Kop Surat

 

 YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

 

 

SURAT TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini menugaskan :  NO NAMA 1. Nova Rahcmayanti, A.Md. Kep 2. Tyara Arumsari, A.Md. Kep

BAGIAN Keperawatan Keperawatan

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9

Kebidanan Administrasi umum Kebidanan Administrasi umum Rekam medis Administrasi umum Kebidanan

Fitria Agustina, AM.Keb Anggun Nurhayani Deba Julianti,AM.Keb Reni Maharani Andika Nur Fauziah, Amd RMIK Aam Dartianah Indri Widiastuti, A.Md. Keb

Untuk mengikuti Lomba Bola Volly dalam rangka Hari Kesehatan hari Selasa, 06 November 2018 bertempat di Gor Sukapura Dadaha Tasikmalaya. Demikian surat ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nasional

Tasikmalaya, 05 November 2018 Direktur,

dr. Wulan Dwi Sakinah

pada

 

 YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

SURAT TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini menugaskan :  NO NAMA 1. Yeti Suryati, SH

BAGIAN Promkes

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9

Administrasi Umum Promkes Promkes Kebidanan Ass. Farmasi Promkes Administrasi Umum Promkes

Tanti Afrillia Rubianti Yastia Fadilawati Nina Anandya Ferbiantree, S.Tr Ananda Putri, Amd. Far Ilham Nurwali Ali Basya Ritonga Choissydin Fabian

Untuk mengikuti Lomba Bola Volly dalam rangka Hari Kesehatan hari Selasa, 06 November 2018 bertempat di Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya. Demikian surat ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nasional

Tasikmalaya, 05 November 2018 Direktur,

dr. Wulan Dwi Sakinah

pada

 

ABSENSI

 NAMA

: dr. Siti Sausan Salma

BULAN

: 21 September  –  20  20 Oktober

Tanggal

Paraf

Tanggal

Paraf

 

 

SURAT KETERANGAN

 Nomor 021/RSIA-K/VIII/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini,  Nama

: Reni Maharani

Jabatan

: Manajer Kepegawaian

Menerangkan bahwa,  Nama

: Denti Maresa

 Nomor Kartu BPJS

: 0001139414286

Karyawati atas nama diatas adalah benar terdaftar sebagai kepesertaan k epesertaan BPJS dari Instansi RSIA dr. Hj. Karmini E.H. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tasikmalaya, 31 Agustus 2018

Reni Maharani

 

 

 Nomor

: 018/RSIA-K/VII/2018

Perihal Lampiran

: Pengajuan Sumpah Rahasia Kedokteran : 2 Halaman

Kepada Yth.  PORMIKI CAB. TASIKMALAYA

di Tempat

Dengan Hormat, Dengan ini kami Pimpinan RSIA dr. Hj. Karmini, EH mengajukan permohonan pengambilan sumpah rahasia kedokteran untuk karyawan/ti RSIA dr. Hj. Karmini, EH yang terlibat dengan dokumen Rekam Medis dengan daftar terlampir. Kami mengajukan pelaksanaan pada minggu ke III (Tiga) di Bulan Juli. Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, kami menunggu konfirmasi lebih lanjut untuk hari dan waktu pelaksanaan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 17 Juli 2018 Direktur

dr. Wulan Dwi Sakinah

 

 

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

 Nomor Perihal Lampiran

: 016/RSIA-K/VII/2018 : Keterangan Kerja :-

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama : dr. Wulan Dwi Sakinah Alamat Jabatan

: Pesantren Condong, Cibereum  –  Tasikmalaya : Direktur

Dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat

: Eneng Yulianti, S.Kep.Ners : Tasikmaya, 15 Juli 1988 : Perempuan : Cikalang Girang RT 002/004 Kel. Kahuripan Kec. Tawang Kota Tasikmalaya

Adalah benar karyawan tetap RSIA dr. Hj. Karmini, EH terhitung sejak tanggal 13 April 2012 sampai sekarang dengan posisi sebagai Perawat Ruangan Rawat Inap. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 16 Juli 2018 Direktur

 

  dr. Wulan Dwi Sakinah

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH

Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

 Nomor Perihal Lampiran

: 017/RSIA-K/VII/2018 : Keterangan Kerja :-

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama : dr. Wulan Dwi Sakinah Alamat Jabatan

 – 

:: Pesantren Direktur Condong, Cibereum  Tasikmalaya

Dengan ini menerangkan bahwa :  Nama : Winda Kurnia, Amd. Farm Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 23 Maret 1996 Alamat : Dsn. Cikohkol RT 04 RW 02 Kel. Sukasari Kec. Sukasari Banjarsari  NIK : 3207186303960001 Asal Universitas : STIKES Muhammadiyah Ciamis Program Studi DIII Farmasi Tahun Lulusan : 2017  No. STRTTK : 09960323/STRTTK-32/2017/238953  No. Serkom : Adalah benar karyawati di RSIA dr. Hj. Karmini, EH sebagai Asisten Apoteker di Instalasi Farmasi RSIA dr. Hj. Karmini EH. Atas perhatiannya kami ka mi ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 20 Juli 2018 Direktur

 

 

dr. Wulan Dwi Sakinah

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

 Nomor Perihal Lampiran

: 018/RSIA-K/VII/2018 : Keterangan Kerja :-

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama : dr. Wulan Dwi Sakinah Alamat Jabatan

: Pesantren Condong, Cibereum  –  Tasikmalaya : Direktur

Dengan ini menerangkan bahwa :  Nama : Ananda Putri Yulansari, Amd. Farm Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 19 April 1991 Alamat : Kp. Cikasasah Hilir RT 004 RW 007 Kel. Mekarjaya Kec. Padakembang  NIK : 3206295904910002 Asal Universitas : STIKES Muhammadiyah Ciamis Program Studi DIII Farmasi Tahun Lulusan : 2017  No. STRTTK : 19910419/STRTTK-32/2017/238925  No. Serkom : 2017.5112/UKTTK Adalah benar karyawati di RSIA dr. Hj. Karmini, EH sebagai Asisten Apoteker di Instalasi Farmasi RSIA dr. Hj. Karmini EH. Atas perhatiannya kami ka mi ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 20 Juli 2018 Direktur

 

 

dr. Wulan Dwi Sakinah

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

 Nomor Perihal Lampiran

: 017/RSIA-K/VII/2018 : Keterangan Kerja :-

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama : dr. Wulan Dwi Sakinah Alamat Jabatan

: Pesantren Condong, Cibereum  –  Tasikmalaya : Direktur

Dengan ini menerangkan bahwa :  Nama : Winda Kurnia, Amd. Farm Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 23 Maret 1996 Alamat : Dsn. Cikohkol RT 04 RW 02 Kel. Sukasari Kec. Sukasari Banjarsari  NIK : 3207186303960001 Asal Universitas : STIKES Muhammadiyah Ciamis Program Studi DIII Farmasi Tahun Lulusan : 2017  No. STRTTK : 09960323/STRTTK-32/2017/238953  No. Serkom : Adalah benar karyawati di RSIA dr. Hj. Karmini, EH sebagai Asisten Apoteker di Instalasi Farmasi RSIA dr. Hj. Karmini EH. Atas perhatiannya kami ka mi ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 20 Juli 2018 Direktur

 

 

dr. Wulan Dwi Sakinah

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

 Nomor Perihal Lampiran

: 027/RSIA-K/VIII/2018 : Keterangan Kerja :-

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama : dr. Wulan Dwi Sakinah Alamat Jabatan

: Pesantren Condong, Cibereum  –  Tasikmalaya : Direktur

Dengan ini menerangkan bahwa :  Nama : Andika Nur Fauziah Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30 Juni 1996 Alamat : Perum Abdi Negara B-26 RT/RW 001/015 Mangkubumi Kota Tasikmalaya  NIK : 3278087006960003 Asal Universitas : Poltekes Kemenkes Tasikmalaya Program Studi DIII Rekam Medis Tahun Lulusan : 2017  No. STRTTK : 131052117-2185090 Adalah benar karyawati di RSIA dr. Hj. Karmini, EH sebagai Staf Rekam Medis RSIA dr. Hj. Karmini EH. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 06 Agustus 2018 Direktur

 

  dr. Wulan Dwi Sakinah

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

FORM PERMINTAAN BARANG NAMA BAGIAN TANGGAL NO

:………………………………………………………………………………………………….  :…………………………………………………………………………………………………. 

NAMA BARANG

JUMLAH

KETERANGAN

 

 

Tasikmalaya,…………………………………………… 

Disetujui Oleh

Bagian,

…………………………. 

…………………………………. 

Direktur,

dr. Wulan Dwi Sakinah

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113 Nomor Perihal Lampiran

: 48/RSIA-K/YMM/V/2018 : Permohonan Narasumber Pelatihan :-

Kepada Yth. Kepala Dinas Pemadam Kebakaran Di Kota Tasikmalaya

Dengan Hormat,

Salam sejahtera kami sampaikan semoga Bapak/Ibu berada dalam keadaan sehat wal afiat, sehingga selalu diberikan kelancaran dalam menjalankan tugas dan aktifitas sehari-hari. Dengan ini kami Pimpinan RSIA dr.Hj. Karmini EH bermaksud akan mengadakan Pelatihan Penanggulangan Bencana Kebakaran di Rumah Sakit, untuk itu kami memohon narasumber dari Dinas Pemadam Kebakaran K ebakaran agar bias memenuhi hal tersebut. Adapun salah satu materi yang diperlukan diantaranya : Penangulangan Bencana   Manajemen Logistik dan sumber Daya Bencana   Simulasi kebakaran   Mengenai waktu penyelengaraan kami menunggu konfirmasi k onfirmasi selanjutnya. Sebagai contact person yang kami tunjuk adalah Sdri Reni Maharani di no Hp. 082118730053 Demikian surat ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terim kasih.

Tasikmalaya, 24 Mei 2108 Direktur

 

 

Dr. Wulan Dwi Sakinah

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor

: 49/RSIA-K/YMM/V/2018

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan : Nama : Harkat Gunarti, S.Tr.KG Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 7 Mei 1995 Alamat : Ds. Cisalam RT 02 RW 01 Desa Pasirpanjang Kec. Manonjaya Kabupaten Tasikmalaya Bahwa nama tersebut diatas pernah bekerja di RSIA dr. Hj. Karmini EH sebagai Perawat Gigi terhitung mulai tanggal 01 November 2017 sampai dengan 31 Mei 2018 dan bekerja dengan Prestasi Baik.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 31 Mei 2018 Direktur,

dr. Wulan Dwi Sakinah

 

 

YAYASAN MANGKUBUMI

RSB dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor

: 49/RSB/VI/2006

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan : Nama : Nandang Risnandar Tempat tanggal lahir : Padeglang, 12 Oktober 1974 Alamat : Jl. Petir RT 003 RW 008 Cikalang, Kec. Tawang Kota Tasikmalaya Bahwa nama tersebut diatas pernah bekerja di RSB dr. Hj. Karmini EH di Bagian Umum terhitung mulai tanggal 02 Februari 1999 sampai dengan 12 Juli 2006 dan bekerja dengan Prestasi Baik. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 12 Juli 2006 Direktur,

dr. Emi Demiyanti

 

 

YAYASAN MANGKUBUMI

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

ACARA HARI/TANGGAL TEMPAT NO

DAFTAR HADIR : …………………………………………  : ………………………………………..  : ………………………………………..  NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

 

 

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113 SURAT KETERANGAN

 Nomor

: 020/RSIA-K/VII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa, dr. H. Polar Silumi, Sp.OG cuti mengikuti seminar POGI terhitung mulai tanggal 17  –  21  21 juli 2018. Demikian surat keterangan ini kami buat b uat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 16 Juli 2018 Direktur

dr. Wulan Dwi Sakinah

 

 

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113 SURAT KETERANGAN

 Nomor

Yang

bertanda

tangan

: 021/RSIA-K/VII/2018

di

bawah

ini

menerangkan

bahwa

karyawati

atas nama : Nella Mayasari, AMD telah meninggal dunia pada hari Sabtu Jam 18.40 WIB tanggal 21 April 2018. Nama tersebut pada waktu meninggal masih aktif bekerja di RSIA dr. Hj. Karmini EH sebagai Staf Akuntan. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20 Juli 2018

 

 

Direktur

dr. Wulan Dwi Sakinah

Kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: Sabila Nur Hafiyyan

Alamat

: Jl. Mayor elang subandar No. 25 RT 006 RW 003 Kelurahan Nagarasari Kecamatan Cipedes Kota Tasikmalaya

Nama

: Muhammad Irham Anshari

Alamat

: Jl. Mayor elang subandar No. 25 RT 006 RW 003 Kelurahan Nagarasari Kecamatan Cipedes Kota Tasikmalaya

 

Adalah ahli waris dari Ibu Nella Mayasari yang bekerja di RSIA dr. Hj. Karmini EH sesuai surat keterangan ahli waris dari kelurahan Nagarasari Kecamatan Cipedes dan untuk pengurusan klaim JKM BPJS Ketenagakerjaan Ket enagakerjaan dikuasa kepada : Nama

: Sabila Nur Hafiyyan

No. KTP

: 3278024512980002

Tasikmalaya, 23 Juli 2018

Sabila Nur Hafiyyan

Muhammad Irham Anshari

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH

Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113

 Nomor Lampiran Perihal

: 022/RSIA-K/VII/2018 : : Permohonan Pengesahan Meter Air dan Peninjauan Lapangan

Kepada Yth. Kepala Cabang Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat Wilayah VI Tasikmalaya di TEMPAT Dengan Hormat, Guna Memenuhi kelengkapan izin pemakaian air tanah dengan ini kami sampaikan permohonan  peninjauan lapangan pemasangan meter air pada lokasi sumur pengambilan air tanag kami :  Nama Pemohon

: RSIA dr. Hj. Karmini E.H

 

Alamat Kantor Jenis Usaha Lokasi Sumur Peruntukan Air

: Jl. Rumah Sakit No. 56, Tawang, Kota Tasikmalaya : Jasa Kesehatan : Jl. Rumah Sakit No. 56, Tawang, Kota Tasikmalaya : Penunjang Operasional Rumah Sakit

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Tasikmalaya, 25 Juli 2018 Direktur RSIA dr. Hj. Karmini EH

dr. Wulan Dwi Sakinah

SURAT KETERANGAN

 Nomor

Yang

bertanda

tangan

: 021/RSIA-K/VII/2018

di

bawah

ini

menerangkan

bahwa

karyawati

atas nama : Nella Mayasari, AMD telah meninggal dunia pada hari Sabtu Jam 18.40 WIB tanggal 21 April 2018. Nama tersebut pada waktu meninggal masih aktif bekerja di RSIA dr. Hj. Karmini EH sebagai Staf Akuntan.

 

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk un tuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20 Juli 2018 Direktur

dr. Wulan Dwi Sakinah

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA Jl. Rumah Sakit 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya RSIA dr.Umum Hj.No.KARMINI, EH 46113

PERENCANAAN PENGAJUAN KEGIATAN BAGIAN :………………………………………  BULAN :………………………………………  NO

URAIAN

JUMLAH

KETERANGAN

 

 

Tasikmalaya,…………………………………………… 

Disetujui,

Yang Mengajukan

Direktur,

dr. Wulan Dwi Sakinah

 

……………………………………………..