Kop Surat Dinas Grobogan

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN Jl. A Yani 118 Telp / Fax Nome !"#$#%
"'$ P()o*a*i

SURAT KETERANGAN KESEHATAN HEWAN Nomor SKKH :

…………………………………………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Bambang Yulianto dokter hewan yang berwenang di wilayah Kabupaten Grobogan menerangkan bahwa Pada hari ini :………….……tanggal……… :………….……tanggal…………... …... bulan………………Tahun !…

Tela+ memei,-a +e)an *ia)a+ ini  No

Jenis Hewan

Bangsa

Jumlah

Jenis kelamin

Umur

Tanda

Keterangan

"  # $ % &enerangkan bahwa hewan ter'ebut diata'( 'ehat atau 'aat pemerik'aan tidak menun)ukan tanda klini' penyakit hewan menular  Keterangan Nama Pem Pemilik : ……… ………………………………………………………………………………… Nomo Nomorr *+ *+ Pem Pemil ilik ik : ……… …………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… Telep elepon on Pemi Pemili lik k : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …  ,lamat : ………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………… ……………… -eni -eni' ' ,lat ,lat ,ngk ,ngkut ut : ……… …………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… +aerah ,'al : ………………………………………………………………………………… +aerah rah Tu)ua )uan : ………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……… Setelah 'ampai di daerah tu)uan 'egera melaporkan dina' yang membidangi ung'i peternakan dan ke'ehatan hewan Keterangan : : ………………………………………………………………………………… Nama Penerima  Alamat : ………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………… Telepon : …………………………………………………………………………………

Grobogan, Dokter hewan berwenang

drh. Bambang Yulianto,MM. NIP. 19800730 00!0" 1 Temb#$an %th: 1. &ang &ang 'er 'er$a $ang ngk# k#ta tan n . D(na$ %ang memb() memb()ang( ang( *#ng$( *#ng$( peterna peternakan kan )an )an ke$ehatan ke$ehatan hewan 3. Ar$(p