Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Ensefalitis

Konsep dasar Asuhan Keperawatan Ensefalitis

I. Riwayat Penyakit A. Keluhan Utama Hal yang sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kejang disertai penurunan tingkat kesadaran. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pada pengkajian klien ensefalitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya sakit kepala dan demam yang merupakan gejala awal yang sering terjadi. Sakit kepala berhubungan dengan ensefalitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi selaput otak. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit. C. Riwayat Penyakit Dahulu Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkan klien mengalami campak, cacar air, herpes, dan bronkopneumenia. Pengakajian pada anak mungkin didapatkan riwayat menderita penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti virus influenza, varisela, adenovirus, coxsachie, ekhovirus, atau parainfluenza, infeksi bakteri, parasit sel satu, cacing, fungus, riketsia. Pengkajian penggunaan obatobat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat kortikosteroid, antibiotik dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotik) dapat meningkatkan kompherensifnya pengkajian. D. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dan lain-lain. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus, E, Coli, dan lain-lain. E. Pengkajian Psikososiospiritual Pengkajian psikologis klien ensefalitis meliputi beberapa penilaian yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon dan pengaruhnya dalam kehidupan

sehari-hari baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, cemas, serta ketidak mampuan untuk untuk melakukan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Pengkajian mengenai mekanisme koping yang secara sadar biasa digunakan klien selama masa setres, meliputi kemampuan klien untuk mendiskusikan masalah kesehatan saat ini yang telah diketahui dan perubahan perilaku akibat setres.

II. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda-Tanda Vital (TTV) Pada klien ensefalitis biasanya didapatkan peningkatan suhu lebih dari normal 39-41. Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses inflamasi dari selaput otak yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Jika disertai peningkatan frekuensi nafas sering berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme umum dan adanya infeksi pada sistem pernafasan sebelum mengalami ensefalitis. Tekanan darah biasanya normal atau meningkat karena tanda-tanda peningkatan TIK. 2) B1 (Breathing) Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi nafas yang sering didapatkan pada klien ensefalitis yang disertai adanya gangguan pada sistem pernafasan. Palpasi biasanya taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan ensefalitis karena akumulasi sekret dari penurunan kesadaran. 3) B2 (Blood) Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovelemik) yang sering terjadi pada klien ensefalitis yang telah mengganggu autoregulasi dari sistem kardiovaskuler. 4) B3 (Brain) Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. · Pengkajian tingkat kesadaran Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien ensefalitis biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma, penilaian GCS

sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk memantau pemberian asuhan. · Pengkajian fungsi serebral Status mental : observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien ensefalitis tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan. · Pengkajian saraf kranial Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf I-XII Saraf I

: biasanya pada klien ensefalitis tidak ada kelainan dan fungsi

penciuman tidak ada kelainan. Saraf II

: tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal. Pemeriksaan

papiledema mungkin didapatkan terutama pada ensefalitis supuratif disertai abses serebri dan efusi subdural yang menyebabkan terjadinya peningkatan TIK. Saraf III, IV dan VI

: pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada klien ensefalitis

yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan. Pada tahap lanjut ensefalitis yang telah mengganggu kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan di dapatkan. Dengan alasan yang tidak diketahui, klien ensefalitis mengeluh mengalami fotofobia atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya. Saraf V

: pada klien ensefalitis didapatkan paralisis pada otot sehingga

mengganggu proses mengunyah. Saraf VII

: persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris

karena adanya paralisis unilateral. Saraf VIII

: tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

Saraf IX dan X

: kemampuan menelan kurang baik, sehingga mengganggu

pemenuhan nutrisi via oral. Saraf XI

: tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

Adanya usaha dari klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk. Saraf XII

: lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada

fasikulasi. Indra pengecapan normal. ·

Pengkajian sistem motorik

Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan, dan koordinasi pada ensefalitis tahap lanjut mengalami perubahan. ·

Pengkajian refleks

Pemeriksaan refleks profunda, pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respon normal. Refleks patologis akan didapatkan pada klien ensefalitis dengan tingkat kesadaran koma. -

Gerakan involunter : tidak ditemukan adanya tremor, tic dan distonia. Pada keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan ensefalitis disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan ensefalitis. Kejang terjadi sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.

·

Pengkajian sistem sensorik Pemeriksaan sensoris pada ensefalitis biasanya didapatkan sensasi raba, nyeri dan

suhu yang normal, tidak ada sensasi abnormal dipermukaan tubuh, sensasi propriosefsi dan diskriminatif normal. Inflamasi pada selaput otak mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah dikenali pada ensefalitis. Tanda tersebut adalah kaku kuduk, yaitu adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesulitan karena adanya spasme otot-otot leher. 5) B4 (Bladder) Pemeriksaan pada sistem kemih biasanya didapatkan penurunan volume urine output, yang berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. 6) B5 (Bowel) Mual sampai muntah karena peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien ensefalitis menurun karena anoreksia dan adanya kejang. 7) B6 (Bone) Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran menurunkan mobilitas klien secara umum. Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak dibantu oleh orang lain. III.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyerri berhubungan dengan proses inflamasi 2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake in adekuat 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/keterbatasan kemampuan 5. Defisist perwatan diri berhubungan dengan kelemahan 6. Distresi spiritual berhubungan dengan penyakit kronis diri/kelemahan. 7. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur perawatan infasif / kebersihan diri

3

RENCANA KEPERAWATAN 3.1 Intervensi Keperawatan

N O 1.

DIAGNOSA

NOC

Nyeri berhubungan Setelah dengan inflamasi

dilakukan

NIC tindakan -

proses keperawatan selama .....x24 jam pasien

dapat

mengontrol

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

nyeri

dengan indikator: - Mengenali faktor penyebab

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

faktor presipitasi -

observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

-

gunakan teknik komunikasiterapeutik untuk mengetahui

- Mengenali onset (lamanya sakit)

pengalaman nyeri pasien

- Menggunakan

kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

metode -

pencegahan - Mencari

bantuan

tenaga -

kesehatan

kesehatan

bantu

pasien dan keluarga untuk

mencari

dan

menemukan dukungan

- Mengenali gejala-gejala nyeri

sebelumnya

evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

- Melaporkan gejala pada tenaga -

- Mencatat

evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

pengalaman

-

nyeri

kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

-

kurangi faktor presipitasi

- Melaporkan

nyeri

sudah -

terkontrol

2. Hipertermi Faktor

Setelah yang keperawatan

pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

dilakukan selama

....x24

ajarkan tentang teknik non farmakologi

-

berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

-

evaluasi keefektifan kontrol nyeri

-

tingkatkan istirahat

- Monitor suhu sesering mungkin - Monitor IWL

-

Penyakit/trauma

normal dengan indicator :

-

Peningkatan

-

Suhu tubuh dalam rentang normal - Monitor tekanan darah, nadi dan RR

metabolisme

-

Nadi dan RR dalam rentang - Monitor penurunan tingkat kesadaran

berlebihan -

-

yang

pasien

-

pengaturan

Aktivitas

tubuh

jam

kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

berhubungan:

-

suhu

tindakan

-

normal -

Pengaruh

- Lakukan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor warna dan suhu kulit

- Monitor WBC, Hb dan Ht

Temperatur kulit sesuai dengan - Monitor input rentang yang diaharapkan

dan output

monitor keabnormalan

elektrolit

anestesi/

-

Tidak ada sakit kepala

- Monitor adanya aritmia

medikasi

-

Tidak ada nyeri otot

- Monitor ketidakseimbangan asam basa

Tidak ada perubahan warna kulit

- Berikan antipiretik

Ketidakmampua -

n/ penurunan

-

Tidak ada tremor

kemampuan

-

Denyut nadi sesuai dengan yang - Selimuti pasien

berkeringat -

Terpapar

- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

diharapkan di -

lingkungan

- Berikan cairan IV

Pernafasan sesuai dengan yang - Kompres pada lipatanpaha dan ketiak diharapkan

- Tingkatkan sirkulasi udara - Berikan pengobatan untuk mencegah pasien menggigil

panas

-

Hidrasi adekuat

-

Dehidrasi

-

Melaporkan kenyamanan suhu

-

Pakaian

yang

tubuh

tidak tepa 3. Ketidak

Setelah

dilakukan

tindakan

MONITOR NUTRISI

seimbangan nutrisi

keperawatan selama .....x24 jam

-

Berat badan pasien dalam batas normal

:

status nutrisi pasien normal dengan

-

Monitor adanya penurunan berat badan

indikator :

-

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

Kurang

dari

kebutuhan. Faktor

yang -

berhubungan: -

-

Ketidakmampua

Intake nutrien normal Intake

makanan

dan

dilakuakn cairan

-

Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan

normal

-

Monitor lingkungan selama makan

-

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam

n menelan

-

Berat badan normal

-

Penyakit kronik

-

Massa tubuh normal

-

Intoleransi

-

Pengukuran biokimia normal

makan -

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

makanan -

-

Kesulitan

Setelah

mengunyah

keperawatan

-

Mual

status nutrisi: intake nutrient pasien -

Monitor makanan kesukaan

-

Muntah

adekuat dengan indikator :

-

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

-

Hilang

nafsu -

-

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

makan

-

-

Intake inadekuat -

dilakukan selama

intake kalori

tindakan -

Monitor turgor kulit

.....x24

jam

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

intake protein

konjungtiva

intake lemak

-

Monitor kalori dan intake nutrisi

-

intake karbohidrat

-

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

-

intake vitamn

-

intake mineral

-

intake zat besi

-

intake kalsium

dan cavitas oval -

Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet

MANAJEMEN NUTRISI - Kaji adanya alergi makanan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 4. Hambatan

Setelah

dilakukan

tindakan - tentukan batasan gerakan

mobilitas fisik

keperawatan selama

Batasan

......x24

karakteristik :

melakukan ambulasi

- tentukan level gerakan pasien

berjalan dengan indikator:

- jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan rencana latihan

- mempertahankan berat badan

- monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama

- Postur

tubuh

yang tidak stabil - Keterbatasan kemampuan

jam

pasien

- kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dapat

- melangkah - berjalan lambat

untuk melakukan - berjalan dengan kecepatan sedang ketrampilan motorik kasar - Keterbatasan kemampuan

- berjalan dengan kecepatan lebih cepat - berjalan naik tangga - berjalan menuruni tangga

untuk melakukan - berjalan mendaki

dan menentukan program latihan

gerakan atau aktivitas - lindungi pasien dari trauma selama latihan - bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif - dorong ROM aktif - instruksikan pada pasien atau keluarga tentang ROM pasif dan aktif - bantu pasien untuk mengembangkan rencana latihan

ketrampilan

- berjalan dengan jarak yang dekat

motorik halus - Tidak

(keliling kamar)

- dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh sebelum

ada - berjalan dengan jarak yang sedang

koordinasi

( keluar kamar)

gerakan

- berjalan dengan jarak yang lebih

- Keterbatasan

jauh (mengitari bangsal)

ROM - Kesulitan

Setelah

berbalik

dilakukan

gaya

berjalan

tingkat mobilitas pasien meningkat dengan indikator:

(penurunan

- keseimbangan tubuh

kecepatan

- posisi tubuh

berjalan,

- gerakan otot

kesulitan

- gerakan sendi

memulai berjalan, langkah

sempit

,kaki

diseret,

goyangan

tindakan

keperawatan selama ...x24 jam

- Perubahn

yang

ROM aktif

latihan

berlebihan

pada

posisi lateral) - Penurunan waktu reaksi - Bergerak menyebabkan nafas

menjadi

pendek 5. Defisit

perawatan

Setelah

dilakukan

tindakan -

monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang

diri: Mandi, makan,

keperawatan selama ...x24 jam

mandiri

toileting

pasien dapat melakukan kebersihan -

monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk

Batasan

diri dengan indikator pasien dapat :

kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan

karakteristik : -

-

Mencuci tangan

makan

ketidakmampua -

Menggunakan deodoran

n untuk mandi, -

Membersihkan area perinea

berpakaian,

-

Membersihkan telinga

makan,

-

Menjaga oral hygiene

toileting.

-

Menjaga kebersihan hidung

Faktor

yang

Setelah

dilakukan

-

sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-carae

-

dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki

tindakan

-

dorong untuk

melakukan secara mandiri, tapi beri

bantuan ketika klien tidak mampumelakukanya

berhubungan:

keperawatan selama ....x24 jam -

ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian,

-

kelemahan

pasien dapat melakukan aktivitas

untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak

-

Kerusakan

sehari-hari secara mandiri dengan

mampu untuk melakukanyaberikan aktivitas rutin

kognitif

indikator pasien dapat :

sehari-hari sesuai dengan kemampuannya

-

6.

Kerusakan

-

makan

neuromuskular

-

berpakaian

-

toileting

-

mandi

-

hygiene

-

oral hygiene

Distres

Spiritual

faktor

yang

Setelah

-

aktivitas sehari-hari

dilakukan

tindakan

pasien dapat meningkatkan rasa

- mengasingkan

keseimbangan terhadap yang Maha

- kesendirian, atau pengasingan sosial,

-

keperawatan selama ....x24 jam

berhubungan :

diri,

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan

Buka ekspresi pasien terhadap kesendirian dan ketidakberdayaan

-

Beri semangat untuk menggunakan sumber – sumber spiritual

Besar indikator pasien dapat :

-

Siapkan artikel tentang spiritual, sesuai pilihan pasien

- Mampu

-

Tunjuk penasihat spiritual pilihan pasien

-

Gunakan teknik klarifikasi nilai untuk membantu

beristirahat

dengan

tenang - Menyatakan

penerimaan

keputusan moral / etika

pasien mengklarifikasi kepercayaan dan nilai, jika diperlukan

- cemas,

- Mengekspresikan

- kurang

deprivasi,

- Menunjukkan hangat

dan

sekarat diri atau orang lain, - nyeri, perubahan

-

damai

berhubungan dengan Tuhan

sosiokultural/

- kematian

rasa

dan

hubungan terbuka

dengan

-

Fasilitasi pasien dalam meditasi, berdoa atau ritual keagamaan

-

pemuka agama - Mengekspresikan terhadap

arti

positif

situasi

dan

atau ritual keagamaan -

keberadaannya

Yakinkan kepada pasien bahwa perawat dapat mensupport pasien ketika sedang menderita

- Menunjukkan afek positif tanpa

penyakit kronis

ansietas

-

perilaku

lebih

Buka perasaan pasien terhadap rasa sakit dan kematian

-

- Menunjukkan

Dengarkan dengan baik komunikasi pasien dan kembangkan rasa pemanfaatan waktu untuk berdoa

perasaan marah, rasa bersalah dan

lain.

Mampu untuk mendengar perasaan pasien

yang

hidup,

diri atau orang

-

Bantu pasien untuk berekpresi yang sesuai dan bantu mengungkapkan rasa marah dengan cara yang baik

positif - Mengekspresikan terhadap

arti

situasi

positif dan

keberadaannya.

7.

RESIKO INFEKSI Faktor resiko :

etelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama .....x24 jam

KONTROL INFEKSI Intervensi :

-

prosedur infasif

status kekebalan pasien meningkat

-

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien Lain

-

ketidakcukupan

dengan indilaktor:

-

Pertahankan teknik isolasi

pengetahuan

-

tidak didapatkan infeksi berulang

-

Batasi pengunjung bila perlu

untuk

-

tidak didapatkan tumor

-

Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat

menghindari

-

status

paparan patogen

-

-

rspirasi

sesuai

yang

berkunjung dan setelah berkunjung

diharapkan

-

Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

trauma

-

temperatur badan sesuai yang

-

Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

kerusakan

-

diharapkan

-

Gunakan

jaringan dan

-

integritas kulit

peningkatan

-

integritas mukosa

-

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

paparan

-

tidak didapatkan fatigue kronis

-

Berikan terapi antibiotik bila perlu

lingkungan

-

reaksi skintes sesuai paparan

-

Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti

ruptur membran -

universal precaution dan gunakan sarung

tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utuh

WBC absolut dbn

kemerahan, panas, nyeri, tumor

amnion

-

Kaji temperatur tiap 4 jam

-

agen farmasi

-

Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC

-

malnutrisi

Setelah

-

peningkatan

keperawatan selama .....x24 jam -

Istirahat yang adekuat

paparan

psien

Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan

lingkungan

mengontrol

dilakukan

mengetahui infeksi

tindakan -

cara

cara -

dengan

Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial

hati-hati

patogen

indikator:

proses -

Pastikan perawatan aseptik pada IV line

imunosupresi

-

ketidakadekuata

penularan

-

Pastikan teknik perawatan luka yang tepat

n imun buatan

penyakit

-

Berikan antibiotik sesuai autran

tidak

Mendeskripsikan

-

adekuat -

faktor

yang -

Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal

pertahanan

mempengaruhi terhadap proses

-

infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat

sekunder

penularan penyakit

-

Ajarkan klien dan anggota keluarga

(penurunan Hb, -

Mendeskripsikan tindakan yang

mencegah infeks

leukopenia,

dapat

PROTEKSI INFEKSI

penekanan

pencegahan

respon

penyakit

inflamasi) -

Mendeskripsikan

Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku

-

-

-

-

tidak

-

adekuat

pertahanan

-

tubuh

primer

(kulit

tidak

utuh, traumajaringan, penurunan kerja

dialkukan

untuk

proses

penularan

Intervensi : -

Monitor tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan tanda dan gejala -

Monitor hitung granulosit, WBC

infeksi

-

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Mendeskripsikan

-

Batasi pengunjung

penatalaksanaan yang tepat untuk infeks

bagaimana

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

silia,

cairan

tubuh

statis,

perubahan sekresi

PH,

perubahan

per

istaltik) -

penyakit kronis