Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dm Nicnoc

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS

1. Pengka Pengkajia jian n Pengkajian Pengkajian yang dilakukan dilakukan terhadap pasien dibagi dibagi menjadi menjadi dua bagian yaitu: yaitu: Pengkajian Pengkajian  primer ( Primer  Primer assessment ) dan pengkajian skunder ( secondary assessment ). ). Data dapat diperoleh secara primer (klien) dan secara sekunder (keluarga, saksi kejadian/pengirim, tim kesehatan lain). a. Primer Primer asses assessme sment/ nt/pri primer mer surve survey: y: 1) Identitas Identitas (pasien dan keluarga keluarga/penan /penanggun ggung g jaab) meliputi: meliputi: !ama, umur,jen umur,jenis is kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkainan, alamat, dan hubungan  pasien dengan keluarga/pengirim). ") #eluhan #eluhan utama :$iasany :$iasanyaa klien datang datang ke %&D dengan dengan keluhan keluhan poliuri poliuri (serinsan (serinsan yang ceg kencin kencing), g), polipa polipagi gi (sering (sering lapar), lapar), ataupun ataupun polidi polidipsi psi (sering (sering haus). haus). #lien #lien juga juga  biasanya mengeluh sering kesemutan terutama pada bagian ekstremitas ataupun  pandangan kabur. kabur. #lien juga mengalami peningkatan peningkatan kadar gula darah 'asalah keperaatan yang muncul:  P#: iperglikemia •  &P Penglihatan • *)  Airway:  Airway: Pada airay biasanya klien tidak mengalami sumbatan jalan na+as dan tidak terdengar  suara na+as tambahan. 'asalah keperaatan yang muncul:  -)  Breathing : #lien #lien biasan biasanya ya mengal mengalami ami perna+ perna+asan asan #ussma #ussmaul ul dimana dimana klien klien berna+a berna+ass dalam dalam dan cepat. Perna+asan yang dangkal dangkal akan mengakibatkan mengakibatkan  " yang masuk sedikit sehingga akan menurunkan P " dalam darah arteri. elain itu, perna+asan yang cepat juga akan mengakibatkan pengeluaran  "  yang banyak dari dalam tubuh sehingga pada +ase akut juga akan menurunkan P "  dalam darah arteri.Pada klien yang sudah dalam keadaan keadaan koma ketoasidosis, ketoasidosis, perna+asan perna+asan akan berbau seperti aseton dan P darah juga akan meningakat disebabkan oleh penumpukan asam hasil metabolism lipid dalam dara darah h yang ang meng mengha hasi silk lkan an bada badan n keto keton. n. #ead #eadaa aan n ini ini dise disebu butt deng dengan an aisd aisdos osis is respiratorik.00 klien kemungkinan lebih dari "2/menit, dan pada keadaan yang kronis kemungkina kemungkinan n akan dijumpai perna+asan cuping hidung, retraksi dinding dinding dada, dan  pergerakan dada asimetris 'asalah keperaatan yang muncul: Pola na+as tidak e+ekti+ • #erusakan pertukaran gas •

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e

%$ Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 P#: 3sidosis 4) Circulation #lien biasanya mengalami takikardi, hipertensi yang disebabkan karena peningkatan •

5iskositas darah akibat kadar gula darah yang berlebih. #lien juga tampak pucat, 06 kemungkinan lebih dari " detik, akral dingin yang disebabkan karena ketidake+ekti+an  per+usi jaringan peri+er. #lien juga dapat mengalami sakit kepala akibat aliran darah yang tidak adekuat pada otak da pada keadaan koma ketoasidosis, klien berada dalam keadaan penurunan kasadaran (koma) 'asalah kepreraatan yang muncul: #erusakan per+usi jaringan peri+er  • #erusakan per+usi jaringan cerebral • 7)  Disability #lien biasanya mengalami kelemahan yang disebabkan karena tidak terjadinya metabolime pada sel akibat ketidaktersediaan glukosa pada sel tubuh. #lien juga kemungkinan mengalami penglihatan kabur akibat ketidakadekuatan suplai darah pada mata 'asalah keperaatan yang muncul: #elamahan • &P: Penglihatan • b. Secondary assessment 1)  Exposure : kelemahan 2) Fie !nterention:  'onitor 8#& :   Pruduksi urine : poliuria   !&6 : poli+agia, polidipsi  asil laboratorium : � #adar glukosa serum: diatas 9mg/d, sering diatas 1mg/d � smolalitas serum: diatas *4msm/kg ipernatremi yang disebabkan oleh dehidrasi � #adar potassium: normal hingga tinggi di aal; hipokalemia meningkat �

dengan terapi insulin � #adar $%! dan creatinin: meningkat sebagai hasil dari a"> atau lebih berada di baah  berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh. 4. #erusakan integritas kulit berhubungan dengan in+lamasi antara dermalepidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin pada diabetes mellitus ditandai dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus. 5. ambatan mobilitas +isik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat gangguan neuromuscular pada atro+i otot ditandai dengan penurunan kemampuan dalam  bergerak, keterbatasan rentang gerak. 6. P# syok hipo5olemia 7. &P: 5isual berhubungan dengan perubahan penerimaan, transmisi dan integrasi ditandai dengan distorsi 5isual, adanya perubahan respon terhadap stimulus. 8. 0isiko in+eksi berhubungan dengan gangguan sirkulasi sekunder akibat diabetes mellitus.

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e $'

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 9. 0isiko cidera berhubungan dengan kerusakan +ungsi sensori penglihatan.

3. en!ana Keperawatan a. Prioritas tama 1) #etidake+ekti+an pola napas berhubungan dengan hiper5entilasi ditandai dengan adanya

00 ? 17" kali/menit, adanya penggunaan otot bantu perna+asan, perna+asan cuping hidung, perna+asan cepat dan dalam. ") !yeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan adanya  pengungkapan nyeri pada dada dengan skala 11, klien tampak melindungi area yang sakit, berhatihati saat bergerak, klien tampak gelisah, klien tampak meringis kesakitan, 3! 4! 5! 6!

6D meningkat (?1"/9 mmg), nadi meningkat (?12/mnt). P#: ipoglikemia P# :iperglikemia 0esiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan inter5ensi hipoglikemia. #etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keseimbangan negati+ kalori dalam tubuh akibat glikosuria ditandai dengan adanya ketidakadekuatan asupan makanan, berat badan 1>"> atau lebih berada di baah

 berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh. 7! #erusakan integritas kulit berhubungan dengan in+lamasi antara dermalepidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin pada diabetes mellitus ditandai dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus. 8! ambatan mobilitas +isik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat gangguan neuromuscular pada atro+i otot ditandai dengan penurunan kemampuan dalam  bergerak, keterbatasan rentang gerak. 9! &P: 5isual berhubungan dengan perubahan penerimaan, transmisi dan integrasi ditandai dengan distorsi 5isual, adanya perubahan respon terhadap stimulus. 1"! 0isiko in+eksi berhubungan dengan gangguan sirkulasi sekunder akibat diabetes mellitus. 11! 0isiko cidera berhubungan dengan kerusakan +ungsi sensori penglihatan.

b.  Perencanaan  Diagnosa Keperawatan : 1. #etida$e%e$ti%an po&a napas ber'ubun(an den(an 'iperventi&asi ditandai den(an adanya )) * 16+2" $a&i/menit, adanya pen((unaan otot bantu perna%asan, perna%asan cupin( 'idun(, perna%asan cepat dan da&am. -uuan

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e ()

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @jam diharapkan pola napas klien e+ekti+, dengan kriteria hasil : tatus pernapasan: entilasi +

#edalaman pernapasan normal (skala 4 A no deiation $rom normal range)

+

6idak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 4 A no deiation $rom normal  range)

+

6idak tampak retraksi dinding dada (skala 4 A no deiation $rom normal range)

*anda%tanda ital  

=rekuensi pernapasan dalam batas normal (17"2/mnt) (skala 4 A no deiation $rom

normal range) ntervensi  /onitoring respirasi 1.

Pantau 00, irama dan kedalaman pernapasan klien.  (asional : #etidake+ekti+an pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau  penurunan 00, serta perubahan dalam irama dan kedalaman pernapasan

".

Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada pada klien.  (asional : Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada menunjukkan terjadi gangguan ekspansi paru

 /em$asilitasi entilasi 1. $erikan posisi semi+oler pada klien  (asional : Posisi semi+oler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh untuk  inspirasi dan ekspirasi ". Pantau status pernapasan dan oksigen klien  (asional: #elainan status pernapasan dan perubahan saturasi "  dapat menentukan indikasi terapi untuk klien *. $erikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi  (asional : Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan " saat klien mengalami perubahan status respirasi.

2. 0yeri a$ut ber'ubun(an den(an a(en cedera bio&o(i ditandai den(an adanya pen(un($apan nyeri pada dada den(an s$a&a 1+1", $&ien tampa$ me&indun(i area

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e ($

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 yan( sa$it, ber'ati+'ati saat ber(era$, $&ien tampa$ (e&isa', $&ien tampa$ merin(is $esa$itan, - menin($at *12"/8" mm(!, nadi menin($at *1""/mnt!. -uuan : etelah diberikan asuhan keperaatan [email protected] @ jam diharapkan nyeri dapat

 berkurang, dengan kriteria hasil: a.  Pain leel (le5el nyeri): 

#lien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 4 A none)



#lien tidak merintih ataupun menangis (skala 4 A none)



#lien tidak menunjukkan ekspresi ajah terhadap nyeri (skala 4 A none)



#lien tidak tampak berkeringat dingin (skala 4 A none)

% 00 dalam batas normal (17" 2/mnt) (skala 4 A normal ) %  !adi dalam batas normal (712/mnt) (skala 4 A normal ) + 6ekanan darah dalam batas normal (1"/9 mmg) (skala 4 A normal ) b0 Pain control (kontrol nyeri): 

#lien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non +armakologis (skala 4 A consistently demonstrated )



#lien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 4 A consistently demonstrated )



#lien melaporkan nyeri terkontrol (skala 4 A consistently demonstrated )

ntervensi:

 Pain management &mana1emen nyeri): a. akukan pengkajian yang komprehensi+ terhadap nyeri, meliputi lokasi, karasteristik, onset/durasi, +rekuensi, kualitas, intensitas nyeri, serta +aktor+aktor yang dapat memicu nyeri.  (asional: pengkajian berguna untuk mengidenti+ikasi nyeri yang dialami klien meliputi lokasi, karasteristik, durasi, +rekuensi, kualitas, intensitas nyeri serta +aktor +aktor yang dapat memicu nyeri klien sehinggga dapat menentukan inter5ensi yang tepat.  b. bser5asi tandatanda non 5erbal atau isyarat dari ketidaknyamanan.  (asional: dengan mengetahui rasa tidak nyaman klien secara non 5erbal maka dapat membantu mengetahui tingkat dan perkembangan nyeri klien. c. &unakan strategi komunikasi terapeutik dalam mengkaji pengalaman nyeri dan menyampaikan penerimaan terhadap respon klien terhadap nyeri.  (asional: membantu klien dalam menginterpretasikan nyerinya. d. #aji tandatanda 5ital klien.  (asional: peningakatan tekanan darah, respirasi rate, dan denyut nadi umumnya menandakan adanya peningkatan nyeri yang dirasakan.

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e ((

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 e. #ontrol +aktor lingkungan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan, seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.  (asional: membantu memodi+ikasi dan menghindari +aktor+aktor yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan klien. +. 3jarkan prinsipprinsip manajemen nyeri non +armakologi, (mis: teknik terapi musik, distraksi, guided imagery, masase dll).  (asional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien, serta membantu klien untuk mengontrol nyerinya. g. #olaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.  (asional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien. 3. P#: ipo(&i$emia -uuan:

etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @ jam diharapkan peraat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemia dengan kriteria hasil : 1. &lukosa Darah Puasa : ? Bmg/dl (normal 9Cmg/d) ". Pasien dapat berorientasi kembali pada lingkungan. ntervensi

1. Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obatobat hipoglikemi  (asional: %ntuk mengidenti+ikasi kondisi pasien dan mengukur tingkat keberhasilan terapi yang akan diberikan selanjutnya. ". Pantau tanda dan gejala hipoglikemia (kadar gula darah kurang dari Bmg/d, kulit dingin lembab dan pucat, takikardi, gelisah, tidak sadar, bingung, dan lainlain.  (asional: ipoglikemia atau kadar glukosa darah yang kurang dapat disebabkan oleh insulin yang berlebihan, pemasukan makanan yang tidak adekuat atau akti5itas +isik yang berlebihan. #adar glukosa darah yang tibatiba berkurang, akan merangsang sistem sara+ simpatis untuk mengeluarkan adrenalin dan pasien menjadi berkeringat, kulit dingin, takikardi dan gelisah. *. #olaborasi pemberian glukagon hidroklorida subkutan atau glukosa -> dalam air I sesuai protokol.  (asional: &lukagon menyebabkan glikogenolisis dalam hepar dan dapat menyimpan glikogen secara adekuat jika pasien dalam kondisi kritis. 6erapi I merupakan satu satunya cara pemberian gluosa bila diperlukan segera. -. Periksa kadar glukosa darah setelah 1 jam pemberian terapi glukosa.  (asional:  Pemantauan yang teratur dapat mendeteksi tandatanda dini kadar gula darah tinggi atau rendah.

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e (*

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 4. Pantau tandatanda 5ital  (asional: 'elalui tandatanda 5ital peraat dapat mengidenti+ikasi kondisi pasien. 4. P#: iper(&i$emia -uuan:

etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @. jam diharapkan peraat dapat meminimalkan kejadian episode hiperglikemia dengan kriteria hasil : &lukosa darah seaktu: dalam batas normal 1-17mg/d ntervensi 1. akukan pemantauan terhadap kadar gukosa darah.  (asional : Pemantauan cermat memungkinkan deteksi dini hiperglikemia dan untuk  menentukan inter5ensi selanjutnya sesuai dengan kadar glukosa darah terakhir pasien aat penanganan hipoglikemia dengan pemberian glukosa dapat menimbulkan reaksi hiperglikemia bila glukosa diberikan dengan tidak tepat, mengingat pasien sendiri aalnya merupakan penderita hiperglikemia. ". akukan pemantauan status neurologi setiap jam.  (asional : #adar glukosa yang ber+luktuasi, asidosis dan keadaan cairan dapat  berakibat pada +ungsi neurologis. *. Pantau tanda dan gejala diabetik ketoasidosis : kadar gula darah lebih dari *mg/dl, sakit kepala, perna+asan kussmaul, anoreksia, mual dan muntah, takikardi, dan lain lain).  (asional : Diabetik ketoasidosis merupakan komplikasi yang ditimbulkan akibat cadangan lemak dipecah karena tubuh sangat kekurang glukosa untuk metabolisme sel, sehingga pemantauan tanda dan gejala ini akan mengindikasikan tingkat keparahan kondisi pasien dan menjadi acuan dalam pemberian inte5ensi selanjutnya. -. Pantau keadaan jantung dan sirkulasi dan e5aluasi tentang : +rekuensi dan irama  jantung, arna kulit, 06, nadi peri+er)  (asional : Dehidrasi berat akibat hiperglikemia dapat menyebabkan penurunan curah  jantung dan terjadi 5asokontriksi sebagai kompensasi tubuh, irama jantung yang tidak   beraturan dapat disebabkan oleh ketidak seimbangan kalium. 4. Persiapkan kolaborasi pemberian insulin melalui I sesuai indikasi dan protokol  pemberian.

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e (+

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012  (asional : Pemberian insulin sesuai dengan indikasi dapat membantu dalam meningkatkan penyimpanan glukosa dalam sel sehingga tubuh metabolisme tubuh akan pulih kembali.

5. )esi$o $etida$stabi&an $adar (&u$osa dara' ber'ubun(an den(an intervensi 'ipo(&i$emia. -uuan:

etelah diberikan asuhan keperaatan selama 12 "- jam diharapkan kadar glukosa darah  pasien pasca terapi stabil dengan kriteria hasil : 1. 6idak terjadi penurunan atau peningkatan kadar glukosa darah yang drastis/terkontrol (normal &D 1-17mg/dl). ntervensi

1. akukan pemantauan terhadap kadar gula darah * menit setelah I glukosa terakhir  dan diteruskan setiap " jam sekali.  (asional : Pemantauan cermat memungkinkan deteksi untuk hiperglikemia dan hipoglikemia pasca terapi. ". akukan pemberian terapi dengan tepat sesuai dengan indikasi, dosis, aktu yang telah ditentukan.  (asional : Pemberian terapi glokosa pada hipoglikemia dengan tepat baik dari tujuan, dosis, dan aktu pemberian akan dapat mencegah kemungkinan ketidakstabilan kadar  glukosa darah. *. $eritahu keluarga halhal yang harus dilakukan dan dihindari selama penanganan hipoglikemia diberikan.  (asional : aat penatalaksanaan dalam pemberian glukosa kebutuhan glukosa pasien sudah dihitung dan disesuaikan pemenuhannya dengan glukosa I, penambahan karbohidrat yang banyak selama terapi dan penambahan glukosa oral diluar instruksi dapat menimbulkan kelebihan kadar glukosa darah pasien.

6. #etida$seimban(an nutrisi $uran( dari $ebutu'an tubu' ber'ubun(an den(an $eseimban(an ne(ati% $a&ori da&am tubu' a$ibat (&i$osuria ditandai den(an adanya

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e (,

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 $etida$ade$uatan asupan ma$anan, berat badan 1"+2" atau &ebi' berada di baa' berat badan idea& untu$ tin((i dan $eran($a tubu'. -uuan: etelah diberikan asuhan keperaatan *2"- jam diharapkan pemenuhan nutrisi adekuat,

dengan kriteria hasil: tatus nutrisi:  'asukan nutrisi adekuat (skala 4 A o deiation $rom normal range)  3eparahan ausea dan omitting   =rekuensi nausea (skala 4 A none)  Intensitas nausea (skala 4 A none)  =rekuensi 5omitting (skala 4 A none)  Intensitas 5omitting (skala 4 A none) % 6idak terdapat darah dalam emesis (skala 4 A none) tatus nutrisi : hitung bio,imia  erum albumin dalam batas normal (*,--,9 gr/d) (skala 4A o deiation  $rom normal range) ntervensi: *erapi nutrisi: 1. #aji status nutrisi klien 0asional: pengkajian penting untuk mengetahui status nutrisi klien dapat menentukan inter5ensi yang tepat. ". Eaga kebersihan mulut, ajarkan oral higiene pada klien/keluarga. 0asional: menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan na+su makan. *. #olaborasi pemberian nutrisi secara parenteral 0asional: pemberian nutrisi secara parenteral dilakukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien sampai klien selesai untuk dilakukan puasa. -. #olaborasi dengan ahli gi