Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CHF

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CHF 2.2.1

Pengkajian Keperawata Keperawatan n

Pengka Pen gkajian jian mer merupa upakan kan tah tahap ap awa awall dan lan landasa dasan n pro proses ses kep keperaw erawata atan. n. Dip Diperlu erlukan kan  pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperaw kep erawata atan. n. Keb Keberh erhasi asilan lan pro proses ses kep keperaw erawata atan n san sangat gat ter tergan gantun tung g pad padaa kec kecerm ermatan atan dan ketelitian dalam tahap pengkajian (Lismidar, dkk., 2005). 1. Identitas a.

Identitas klien terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/  bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

 b.

Identi Ide ntitas tas Pen Penang anggun gungjaw gjawab ab terd terdiri iri dar darii : nam nama, a, hub hubung ungan an den dengan gan kli klien, en, pen pendid didika ikan, n,  pekerjaan dan alamat.

2. iwa!at kesehatan a.

Keluhan "tama Klien Kli en utam utamaa kli klien en den dengan gan gag gagal al jan jantun tung g ada adalah lah sesa sesak k na# na#as, as, n! n!eri eri dan kel kelema emahan han saat  berakti$itas.

 b.

iwa!at pen!akit saat ini Pengkajian P% !ang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian  pertan!aan mengenai kelemahan #isik klien secara P&%', P&%', !aitu !aitu :

1(

P : Pro$o Pro$oking king incident, incident, kelem kelemahan ahan #isik terjadi setelah melakukan melakukan akti$ akti$itas itas ringan sampai  berat, sesuai dengan gangguan pada jantung.

2(

& : &ua &ualit! lit! o# pai pain, n, sepe seperti rti apa kel keluha uhan n kel kelema emahan han dal dalam am mel melaku akukan kan akt akti$i i$itas tas !a !ang ng dirasakan atau digambarkan klien. )iasan!a setiap berakti$itas klien merasakan sesak na#as.

*(

 : egion, apakah kelemahan #isik bersi#at lokal atau memengaruhi keseluruhan sistem otot rangka dan apakah disetai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.

+(

% : %e$ %e$erit erit! ! sca scale( le( o# pai pain, n, Kaj Kajii ren rentan tang g kem kemamp ampuan uan kli klien en dal dalam am mel melaku akukan kan akt akti$i i$itas tas sehari-hari. )iasan!a kemampuan klien dalam berakti$itas menurun sesuai derajat gangguan  per#usi !ang dialami organ.

(

' : 'ime, si#at mula timbuln!a, keluhan keluhan kelemahan berakti$itas biasan!a timbul timbul perlahan. ama timbuln!a kelemahan saat berakti$itas biasan!a setiap saat, baik saat istirahat maupun saat berakti$itas.

c.

iwa!at pen!akit dahulu

Pengkajian PD !ang mendukung dikaji dengan menan!akan apakah sebelumn!a klien pernah menderita n!eri dada, hipertensi, iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia. 'an!akan mengenai obat-obatan !ang biasa diminum oleh klien pada masa !ang lalu dan masih rele$an dengan kondisi saat ini. 0bat-obatan ini meliputi obat diuretic, nitrat,  penghambat beta, serta antihipertensi. atat adan!a e#ek samping !ang terjadi di masa lalu. lergi obat dan reaksi alergi !ang timbul. %ering kali klien mena#sirkan suatu alergi sebagai e#ek samping obat. d.

iwa!at pen!akit keluarga Perawat menan!akan tentang pen!akit !ang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga !ang meninggal terutama pada usia produkti#, dan pen!ebab kematiann!a. Pen!akit  jantung iskemik pada orang tua !ang timbuln!a pada usia muda merupakan #aktor resiko utama terjadin!a pen!akit jantung iskemik iske mik pada keturunann!a.

*. Kebutuhan )io-Psiko-%osial-%piritual, meliputi : a.

kti$itas/ istirahat Klien Kli en bia biasan san!a !a men mengel geluh uh men mengal galami ami kel keletih etihan/ an/kele kelelah lahan an ter terus-m us-mener enerus us sep sepanj anjang ang har hari, i, insomnia, n!eri dada pada saat berakti$itas dan dispnea pada saat istirahat.

 b.

%irkulasi )ias )i asan! an!aa kl klie ien n me memi mili liki ki riw riwa! a!at at hi hipe pert rten ensi, si, in in#ar #ark k mi miok okar ard d ba baru ru// ak akut ut,, ep episo isode de 34 34K  K  sebelumn!a, pen!akit jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, s!ok septic, bengkak   pada kaki, telapak kaki, abdomen.

c.

Integritas ego Klie Kl ien n

men! me n!at atak akan an an ansi siet etas as,,

khaw kh awat atir ir da dan n

taku ta kut. t.

%tre %t ress ss

!an ang g

berh be rhub ubun unga gan n

deng de ngan an

 pen!akit/keprihatinan #inancial pekerjaan/bia!a perawatan medis( d.

5liminasi Klien

men!atakan

penurunan dalam berkemih,

urine klien berwarna

gelap, suka berkemih padamalam hari nokturia(, diare/kontipasi. e.

6akanan/cairan Klien man! man!atakan atakan tidak memp mempun! un!ai ai na#su makan makan,, selalu mual/ mual/munta muntah, h, bertambah bertambahn!a n!a berat berat  badan secara signi#ikan.

#.

7!giene Klien men!atakan merasa letih/lemah, kelelahan !ang dirasakan klien !aitu selama akti$itas  perawatan diri.

g.

 8eurosensori Klien

men!atakan

tubuhn!a

lemah, suka

merasakan

pusing, dan

terkadang

mengalami pingsan. h.

 8!eri/ken!amanan Klien mengeluh n!eri dada, angina akut atau kronis, n!eri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.

i.

Pernapasan Klien men!atakan dispnea saat berakti$itas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal,  batuk

dengan/tanpa

pembentukan

sputum,

riwa!at

pen!akit

kronis,

penggunaan

 bantuanpernapasan.  j.

Keamanan Klien men!atakan mengalami perubahan dalam #ungsi mental, kehilangan kekuatan, tonus otot, kulit lecet.

k.

Interaksi sosial Klien men!atakan sudah jarang mengikuti kegiatan sosial !ang biasa dilakukan.

l.

Pembelajaran/pengajaran Klein men!atakan menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misal : pen!ekat saluran kalsium +. Pemeriksaan 9isik 

a.

Keadaan umum : Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasan!a baik atau composmentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan per#usi sistem sara# pusat.

 b.

'anda-'anda ital : 'D 8adi

: :

espirasi : %uhu c.

:

P

1( )1 breathing( 3ejala-gejala kongesti $ascular pulmonal adalah dipsnea, ortopnea, dispnea nocturnal  pasroksismal, batuk dan edema pulmonal akut, takipnea. dan!a sputum mungkin bersemu darah. 2( )2 )lood(

a( Inspeksi : Inspeksi tentang adan!a parut pada dada, keluhan kelemahan #isik dan adan!a edema ektremitas. "jung jari kebiruan, bibir pucat abu-abu.  b( Palpasi : Den!ut nadi peri#er melemah. 'hrill biasan!a ditemukan. c( uskultasi : 'ekanan darah biasan!a menurun akibat penurunan $olume sekuncup. )un!i  jantung tambahan akibat kelainan katup biasan!a ditemukan apabila gagal jantung adalah kelainan katup. Irama jantung disritmia. )un!i jantung %* 3allop( adalah diagnostik, %+ dapat terjadi. %1 dan %2 mungkin melemah. d( Perkusi : )atas jantung mengalami pergeseran !ang menunjukkan adan!a hipertro#i jantung kardiomegali(. *( )* )rain( Kesadaran klien biasan!a composmentis. %ering ditemukan sianosis peri#er apabila terjadi gangguan per#usi jaringan berat. Pengkajian objekti# klien meliputi wajah meringis, menangis, merintihm meregang dan menggeliat. +( )+  )ladder( Pengukuran $olume output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan. Perawat  perlu memonitor adan!a oliguruia karena merupakan tanda awal dari s!ok kardiogenik. dan!a edema ekstremitas menunjukkan adan!a retensi cairan !ang parah. Penurunan  berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari nokturia(. ( )  )owel( a( 7epatomegali 7epatomegali dan n!eri tekan pada kuadran atas abdomen terjadi akibat pembesaran $ena di hepar. )ila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong masuk ke rongga abdomen, suatu kondisi !ang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat men!ebabkan tekanan pada dia#ragma sehingga klien dapat mengalami distress pernapasan.

 b( noreksia noreksia hilangn!a selera makan( dan mual terjadi akibat pembesaran $ena dan stasis $ena didalam rongga abdomen. ;( );  )one( a( 5ktremitas Pada ujung jari terjadi kebiruan dan pucat. D0: Klien tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis  pada ujung jari dan kuku, tungkai tampak edema, keringat dingin, lemah

urah jantung menurun

Intoleransi akti$itas

liran darah menurun

%uplai nutrisi dan oksigen menurun

Kelemahan

 D%: Klien men!atakan =klien takut dengan keadaan!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan, khawatir, stress berhubungan dengan keprihatinan #inancial> D0: Klien tampak cemas

Kondisi dan prognosis  pen!akit

emas

D%: Klien men!atakan =klien bingung dengan keadaan pen!akitn!a, Kurangn!a in#ormasi/ Kurang klien bertan!a tentang kondisi dan kesalahan persepsi tentang  pengetahuan  pengobatan>  pen!akit gagal jantung mengenai kondisi E D0: dan program  pengobatan

2. umusan Diagnosa a. esiko tinggi penurunan curah jantung !ang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas $entrikel kiri, perubahan #rekuensi, irama, konduksi elektrikal !ang ditandai dengan klien mengeluh =mudah lelah, n!eri dada kiri dan uluhati, sesak na#as, sering terbangun pada malam hari saat tidur>, tekanan darah bisa meningkat hipertensi/ hipotensi(, nadi lemah, terdengar suara gallop $entrikel dan gallop atrium %* clan %+(, keringat dingin, ronchi ?/?, sianosis n!eri dada, edema tungkai ?/?, 5K3: %' depresi 2 dan +, rasio /% 1, ; urine sedikit @*AA B AA cc perhari, na#as cepat.  b. esiko tinggi gangguan pertukaran gas !ang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru akibat sekunderdari perubahan membran kapiler al$eoli dan retensi cairan interstitial !ang ditandai dengan klien mengeluh =na#asn!a sesak dan sering terbangun pada malam hari karena sesak na#as dan batuk-batuk serta dispnea saat berakti$itas>, ujung jari dan kuku tampak kebiruan, ronchi?/?(, na#as cepat tampak tarikan dinding dada, 7t: *+,;, lbumin: 2,;. c. esiko tinggi terhadap kelebihan $olume cairan !ang berhubungan dengan kelebihan cairansistemis, perembesan cairan interstial di sistemis akibat sekunder dari penurunan curah  jantung, gagal jantung kanan !ang ditandai dengan klien men!atakan =bila berjalan terasa  berat, sesak na#as, lebih enak tidur dengan posisi setengah duduk, kencing sedikit>, tungkai tampak bengkak/ edema, jumlah kencing sedikit *AA-AA cc/ hari, tempak bendungan $ena  jugularis, ronchi ?( respirasi na#as cepat, terdengar bun!i jantung %* dan nadi lemah, 7t: *+,;, lbumin: 2,;. d. esiko tinggi gangguan per#usi jaringan !ang berhubungan dengan menurunn!a curah  jantung!ang ditandai dengan klien mengeluh =tangan dan kaki lemas, sulit untuk menelan, n!eri perut>, klien tampak berbaring di tempat tidur, oliguri, tampak edema, perubahan suhu kulit. e.  8!eri !ang berhubungan dengan nekrosis sel !ang ditandai dengan klien mnegeluh =n!eri dada kiri pada saat berakti$itas>, klien tampak meringis kesakitan, wajah tampak tegang dan gelisah, tangan mengepal. #. Intoleransi akti$itas !ang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke  jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung !ang ditandai dengan klien mengeluh =tenagan!a lemah, cepat lelah, sesak na#as, na#su makan menurun>, klien tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis pada ujung jari dan kuku, tungkai tampak edema, keringat dingin, lemah.

g. emas !ang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan, situasi kritis, ancaman, atau perubahan kesehatan !ang ditandai dengan klien men!atakan =klien takut dengan keadaann!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan>, klien tampak cemas. h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan !ang berhubungan dengan kurangn!a pemahaman, kesalahan persepsi tentang hubungan #ungsi jantung, pen!akit, kegagalan !ang ditandai dengan adan!a pertan!aan, pern!ataan masalah, kesalahan persepsi, terulangn!a episode 34K !ang dapat dicegah !ang ditandai dengan klien mengatakan =klien  bingung dengan keadaan pen!akitn!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan>.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CHF 2.2.1

Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan  pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian (Lismidar, dkk., 2005). 1. Identitas a.

Identitas klien terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/  bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

 b.

Identitas Penanggungjawab terdiri dari : nama, hubungan dengan klien, pendidikan,  pekerjaan dan alamat.

2. iwa!at kesehatan a.

Keluhan "tama Klien utama klien dengan gagal jantung adalah sesak na#as, n!eri dan kelemahan saat  berakti$itas.

 b.

iwa!at pen!akit saat ini Pengkajian P% !ang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian  pertan!aan mengenai kelemahan #isik klien secara P&%', !aitu :

1(

P : Pro$oking incident, kelemahan #isik terjadi setelah melakukan akti$itas ringan sampai  berat, sesuai dengan gangguan pada jantung.

2(

& : &ualit! o# pain, seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan akti$itas !ang dirasakan atau digambarkan klien. )iasan!a setiap berakti$itas klien merasakan sesak na#as.

*(

 : egion, apakah kelemahan #isik bersi#at lokal atau memengaruhi keseluruhan sistem otot rangka dan apakah disetai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.

+(

% : %e$erit! scale( o# pain, Kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan akti$itas sehari-hari. )iasan!a kemampuan klien dalam berakti$itas menurun sesuai derajat gangguan  per#usi !ang dialami organ.

(

' : 'ime, si#at mula timbuln!a, keluhan kelemahan berakti$itas biasan!a timbul perlahan. ama timbuln!a kelemahan saat berakti$itas biasan!a setiap saat, baik saat istirahat maupun saat berakti$itas.

c.

iwa!at pen!akit dahulu Pengkajian PD !ang mendukung dikaji dengan menan!akan apakah sebelumn!a klien pernah menderita n!eri dada, hipertensi, iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia. 'an!akan mengenai obat-obatan !ang biasa diminum oleh klien pada masa !ang lalu dan masih rele$an dengan kondisi saat ini. 0bat-obatan ini meliputi obat diuretic, nitrat,  penghambat beta, serta antihipertensi. atat adan!a e#ek samping !ang terjadi di masa lalu. lergi obat dan reaksi alergi !ang timbul. %ering kali klien mena#sirkan suatu alergi sebagai e#ek samping obat.

d.

iwa!at pen!akit keluarga Perawat menan!akan tentang pen!akit !ang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga !ang meninggal terutama pada usia produkti#, dan pen!ebab kematiann!a. Pen!akit  jantung iskemik pada orang tua !ang timbuln!a pada usia muda merupakan #aktor resiko utama terjadin!a pen!akit jantung iskemik pada keturunann!a.

*. Kebutuhan )io-Psiko-%osial-%piritual, meliputi : a.

kti$itas/ istirahat Klien biasan!a mengeluh mengalami keletihan/kelelahan terus-menerus sepanjang hari, insomnia, n!eri dada pada saat berakti$itas dan dispnea pada saat istirahat.

 b.

%irkulasi

)iasan!a klien memiliki riwa!at hipertensi, in#ark miokard baru/ akut, episode 34K  sebelumn!a, pen!akit jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, s!ok septic, bengkak   pada kaki, telapak kaki, abdomen. c.

Integritas ego Klien

men!atakan ansietas,

khawatir dan

takut.

%tress

!ang

berhubungan

dengan

 pen!akit/keprihatinan #inancial pekerjaan/bia!a perawatan medis( d.

5liminasi Klien

men!atakan

penurunan dalam berkemih,

urine klien berwarna

gelap, suka berkemih padamalam hari nokturia(, diare/kontipasi. e.

6akanan/cairan Klien man!atakan tidak mempun!ai na#su makan, selalu mual/muntah, bertambahn!a berat  badan secara signi#ikan.

#.

7!giene Klien men!atakan merasa letih/lemah, kelelahan !ang dirasakan klien !aitu selama akti$itas  perawatan diri.

g.

 8eurosensori Klien

men!atakan

tubuhn!a

lemah, suka

merasakan

pusing, dan

terkadang

mengalami pingsan. h.

 8!eri/ken!amanan Klien mengeluh n!eri dada, angina akut atau kronis, n!eri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.

i.

Pernapasan Klien men!atakan dispnea saat berakti$itas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal,  batuk

dengan/tanpa

pembentukan

sputum,

riwa!at

pen!akit

kronis,

penggunaan

 bantuanpernapasan.  j.

Keamanan Klien men!atakan mengalami perubahan dalam #ungsi mental, kehilangan kekuatan, tonus otot, kulit lecet.

k.

Interaksi sosial Klien men!atakan sudah jarang mengikuti kegiatan sosial !ang biasa dilakukan.

l.

Pembelajaran/pengajaran

Klein men!atakan menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misal : pen!ekat saluran kalsium +. Pemeriksaan 9isik  a.

Keadaan umum : Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasan!a baik atau composmentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan per#usi sistem sara# pusat.

 b.

'anda-'anda ital : 'D 8adi

: :

espirasi : %uhu c.

:

P

1( )1 breathing( 3ejala-gejala kongesti $ascular pulmonal adalah dipsnea, ortopnea, dispnea nocturnal  pasroksismal, batuk dan edema pulmonal akut, takipnea. dan!a sputum mungkin bersemu darah. 2( )2 )lood( a( Inspeksi : Inspeksi tentang adan!a parut pada dada, keluhan kelemahan #isik dan adan!a edema ektremitas. "jung jari kebiruan, bibir pucat abu-abu.  b( Palpasi : Den!ut nadi peri#er melemah. 'hrill biasan!a ditemukan. c( uskultasi : 'ekanan darah biasan!a menurun akibat penurunan $olume sekuncup. )un!i  jantung tambahan akibat kelainan katup biasan!a ditemukan apabila gagal jantung adalah kelainan katup. Irama jantung disritmia. )un!i jantung %* 3allop( adalah diagnostik, %+ dapat terjadi. %1 dan %2 mungkin melemah. d( Perkusi : )atas jantung mengalami pergeseran !ang menunjukkan adan!a hipertro#i jantung kardiomegali(. *( )* )rain( Kesadaran klien biasan!a composmentis. %ering ditemukan sianosis peri#er apabila terjadi gangguan per#usi jaringan berat. Pengkajian objekti# klien meliputi wajah meringis, menangis, merintihm meregang dan menggeliat. +( )+  )ladder( Pengukuran $olume output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan. Perawat  perlu memonitor adan!a oliguruia karena merupakan tanda awal dari s!ok kardiogenik.

dan!a edema ekstremitas menunjukkan adan!a retensi cairan !ang parah. Penurunan  berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari nokturia(. ( )  )owel( a( 7epatomegali 7epatomegali dan n!eri tekan pada kuadran atas abdomen terjadi akibat pembesaran $ena di hepar. )ila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong masuk ke rongga abdomen, suatu kondisi !ang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat men!ebabkan tekanan pada dia#ragma sehingga klien dapat mengalami distress pernapasan.

 b( noreksia noreksia hilangn!a selera makan( dan mual terjadi akibat pembesaran $ena dan stasis $ena didalam rongga abdomen. ;( );  )one( a( 5ktremitas Pada ujung jari terjadi kebiruan dan pucat. D0: Klien tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis  pada ujung jari dan kuku, tungkai tampak edema, keringat dingin, lemah

urah jantung menurun

Intoleransi akti$itas

liran darah menurun

%uplai nutrisi dan oksigen menurun

Kelemahan

 D%: Klien men!atakan =klien takut dengan keadaan!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan, khawatir, stress berhubungan dengan keprihatinan #inancial> D0: Klien tampak cemas

Kondisi dan prognosis  pen!akit

emas

D%: Klien men!atakan =klien bingung dengan keadaan pen!akitn!a, Kurangn!a in#ormasi/ Kurang klien bertan!a tentang kondisi dan kesalahan persepsi tentang  pengetahuan  pengobatan>  pen!akit gagal jantung mengenai kondisi E D0: dan program  pengobatan

2. umusan Diagnosa a. esiko tinggi penurunan curah jantung !ang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas $entrikel kiri, perubahan #rekuensi, irama, konduksi elektrikal !ang ditandai dengan klien mengeluh =mudah lelah, n!eri dada kiri dan uluhati, sesak na#as, sering terbangun pada malam hari saat tidur>, tekanan darah bisa meningkat hipertensi/ hipotensi(, nadi lemah, terdengar suara gallop $entrikel dan gallop atrium %* clan %+(, keringat dingin, ronchi ?/?, sianosis n!eri dada, edema tungkai ?/?, 5K3: %' depresi 2 dan +, rasio /% 1, ; urine sedikit @*AA B AA cc perhari, na#as cepat.  b. esiko tinggi gangguan pertukaran gas !ang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru akibat sekunderdari perubahan membran kapiler al$eoli dan retensi cairan interstitial !ang ditandai dengan klien mengeluh =na#asn!a sesak dan sering terbangun pada malam hari karena sesak na#as dan batuk-batuk serta dispnea saat berakti$itas>, ujung jari dan kuku tampak kebiruan, ronchi?/?(, na#as cepat tampak tarikan dinding dada, 7t: *+,;, lbumin: 2,;. c. esiko tinggi terhadap kelebihan $olume cairan !ang berhubungan dengan kelebihan cairansistemis, perembesan cairan interstial di sistemis akibat sekunder dari penurunan curah  jantung, gagal jantung kanan !ang ditandai dengan klien men!atakan =bila berjalan terasa  berat, sesak na#as, lebih enak tidur dengan posisi setengah duduk, kencing sedikit>, tungkai tampak bengkak/ edema, jumlah kencing sedikit *AA-AA cc/ hari, tempak bendungan $ena  jugularis, ronchi ?( respirasi na#as cepat, terdengar bun!i jantung %* dan nadi lemah, 7t: *+,;, lbumin: 2,;. d. esiko tinggi gangguan per#usi jaringan !ang berhubungan dengan menurunn!a curah  jantung!ang ditandai dengan klien mengeluh =tangan dan kaki lemas, sulit untuk menelan, n!eri perut>, klien tampak berbaring di tempat tidur, oliguri, tampak edema, perubahan suhu kulit. e.  8!eri !ang berhubungan dengan nekrosis sel !ang ditandai dengan klien mnegeluh =n!eri dada kiri pada saat berakti$itas>, klien tampak meringis kesakitan, wajah tampak tegang dan gelisah, tangan mengepal. #. Intoleransi akti$itas !ang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke  jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung !ang ditandai dengan klien mengeluh =tenagan!a lemah, cepat lelah, sesak na#as, na#su makan menurun>, klien tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis pada ujung jari dan kuku, tungkai tampak edema, keringat dingin, lemah.

g. emas !ang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan, situasi kritis, ancaman, atau perubahan kesehatan !ang ditandai dengan klien men!atakan =klien takut dengan keadaann!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan>, klien tampak cemas. h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan !ang berhubungan dengan kurangn!a pemahaman, kesalahan persepsi tentang hubungan #ungsi jantung, pen!akit, kegagalan !ang ditandai dengan adan!a pertan!aan, pern!ataan masalah, kesalahan persepsi, terulangn!a episode 34K !ang dapat dicegah !ang ditandai dengan klien mengatakan =klien  bingung dengan keadaan pen!akitn!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan>.