Konsep Asuhan Keperawatan Partus Normal

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PARTUS NORMAL

KALA I

Pengkajian 1. Iden Identtita itas :  Nama  Umur  Alamat  Gravida/para 2. Riwa Riwaya yatt keam eamil ilan an seka sekara rang ng : aid aid pert pertam ama a dan dan tera terak kir ir!! AN"! AN"! masala yang dialami selama keamilan seperti perdaraan! kapan mulai k#ntraksi! apaka gerakan $ayi masi terasa! apaka selaput ketu$an suda pe%a& 'ika ya! %airan warnanya apa& (ental/ en%er& (apan (apan pe%anya pe%anya& & Apaka Apaka keluar keluar dara dara

pervagina pervagina& & )er%ak )er%ak atau

dara segar& (apan i$u terakir makan dan minum& Apaka i$u kesulitan $erkemi& *. Riwaya Riwayatt keam keamila ilan n se$elumn se$elumnya ya +. Riwayat Riwayat medis medis saat saat ini seper seperti ti ,iperte ,ipertensi nsi dll dll -. Pemer emerik iksa saan an si sik k:  inta klien untuk meng#s#ngkan kandung kemi Nilai kead keadaan aan umum! umum! suasa suasana na ati! ati! tingk tingkat at kegel kegelis isaa aan! n!  Nilai warna warna k#njun k#njungtiva gtiva!! ke$ersi ke$ersian! an! status status gi0i! gi0i! dan ke$utu ke$utuan an 

%airan tu$u Nilai tanda  tanda vital 34! Nadi! suu! dan perna5asan6! untuk akurasi lakukan lakukan pemeriksaan 34 dan nadi diantara dua





k#ntraksi. Pemeriksaan a$d#men •

enentukan tinggi 5undus

•

(#ntraksi uterus

Palpasi jumla k#ntraksi dalam 17 menit! durasi dan lamanya k#ntraksi 8 ema eman ntau tau •

•

denyu enyutt

jant antung ung

jan janin

n# n#rmal mal

17;/menit6 enentukan presentasi $#k#ng atau kepala6

127 2799

•



enentukan penurunan $agian ter$awa janin

Pemeriksaan dalam 8 •

Nilai pem$ukaan dan penipisan serviks

•

Nilai penurunan $agian ter$awa dan apaka suda masuk r#ngga panggul

•

 'ika $agian $agian ter$awa kepala! kepala! pastikan pastikan petunjuknya. petunjuknya.

Pri#ritas Pri#ritas 4iagn#sa (eperawatan (eperawatan : 1. Gang Ganggu guan an

pertu ertuk karan aran

gas gas

pada pada

jani janin n

$er $eru$u u$ung ngan an

deng dengan an

penurunan suplai < 2 plasenta sekunder aki$at k#ntraksi uterus 2. Nyeri $eru$ungan $eru$ungan dengan k#ntraksi k#ntraksi uterus uterus selama selama persalinan persalinan *. (elela elelaan an $er $eru$u u$unga ngan n dengan dengan pening peningka katan tan ke$u ke$utu tuan an energ energy y aki$at aki$at pening peningka katan tan meta$# meta$#lis lisme me sekund sekunder er aki$at aki$at nyeri nyeri selama selama persalinan +. (uran urang g peng penget eta aua uan n

tent tentan ang g

pr#s pr#ses es pers persal alin inan an $er $eru$ u$un unga gan n

dengan kurangnya in5#rmasi yang dimiliki i$u -. "ema "emas s $eru eru$u $ung ngan an deng dengan an kris krisis is situ situas asi# i#na nall

aki$ aki$at at pr#s pr#ses es

persalinan

Intervensi Asuan (eperawatan : 1. Gangguan Gangguan perti pertikar karan an gas pada pada janin janin $.d penurun penurunan an suplai suplai < 2 plasenta sekunder aki$at k#ntraksi uterus  3ujuan  3ujuan : setela dilakukan dilakukan intervensi keperawatan keperawatan selama pr#ses kelairan tidak terjadi 5etal distress (riteria asil :  4enyut jantung janin n#rmal 127917;/menit6 Nampak ke$iruan ke$iruan pada kulit kulit $ayi   3idak Nampak Intervensi 1. (aji (aji 4'' 4'' tiap tiap *7 *7 meni menitt

Rasi#nal 1. untuk

2. =ar =arank ankan i$u untu untuk k tida idak $er$ar $er$aring ing telent telentan ang g dari 17 menit

le$i le$i

mengetaui

sein seingga gga dapat dapat tind tindak akan an

4''

dilak dilakuk ukan an

deng dengan an

sege segera ra

apa$ila terjadi peningkatan peningkatan

*. "atat kemajuan persalinan +. "atat

4''

$ila

atau perlam$atan 2. jika terlentang maka $erat

ketu$an

 janin! uterus! air ketu$an

pe%a! periksa lagi - menit

akan menekan vena %ava

kemudian

in5eri#r!

dan

#$servasi

perineum teradap pr#laps tali pusat -. (#la$#rasi

pem$erian

#ksigen

al

ini

mengaki$atkan

dapat

turunnya

sirkulasi dara dari i$u ke plasenta *. persalinan lama/dis5ungsi#nal perpanjangan dapat

dengan

5ase

laten

menim$ulkan

masala kelelaan i$u! stres $erat! in5eksi dan em#ragi karena at#nia/ruptur uterus +. peru$aan pada tekanan %airan

amni#tik

dengan

ruptur dan pr#laps tali pusat dapat menurunkan trans5er #ksigen ke janin -. meningkatkan #ksigen i$u yang

tersedia

untuk

am$ilan 5etal

2. Nyeri $.d k#ntraksi uterus selama persalinan  3ujuan : setela di$erikan intervensi keperawatan selama pr#ses kelairan diarapkan i$u mampu mengendalikan nyerinya (riteria ,asil :  =kala nyeri 7  i$u menyatakan menerima rasa nyerinya se$agai pr#ses si#l#gis persalinan Intervensi

Rasi#nal

1. kaji k#ntraksi uterus dan ketidaknyamanan

awitan!

1. untuk kemajuan

mengetaui persalinan

dan

5rekuensi!

durasi!

ketidaknyamanan

yang

intensitas! dan gam$aran

dirasakan i$u 2. nyeri persalinan

$ersi5at

ketidaknyamanan6 2. tentang met#de

pereda

nyeri yang diketaui dialami *. kaji 5akt#r

dan

unik dan $er$eda  $eda tiap

individu.

teradap yang

menurunkan

dapat

t#leransi

teradap nyeri +. dan ilangkan 5akt#r yang

-. lakukan peru$aan p#sisi

nyeri

tergantung

sangat $udaya!

pengalaman terdaulu dan serta dukungan em#si#nal termasuk

meningkatkan nyeri

Resp#n

#rang

yang

diinginkan *. mengidentikasi

jalan

i$u! tetapi ingin di tempat

keluar yang arus dilakukan +. tidak menam$a nyeri klien -. nyeri persalinan $ersi5at

tidur anjurkan untuk miring

sangat individual seingga

ke kiri

p#sisi nyaman tiap individu

sesuai

dengan

keinginan

. Ajarkaan teknik relaksasi

akan $er$eda! miring kiri dianjurkan

karena

memaksimalkan

%ura

 jantung i$u . untuk mengurangi nyeri *. (elelaan $.d peningkatan ke$utuan energy aki$at peningkatan meta$#lisme sekunder aki$at nyeri selama persalinan  3ujuan : setela di$erikan intervensi keperawatan selama pr#ses kelairan diarapkan i$u tidak mengalami keletian (riteria asil :  Nadi:79>7;/menitsaat tidak ada is6  i$u menyatakan masi memiliki %ukup tenaga Intervensi 1. kaji yaitu

tanda



nadi

dara 2. anjurkan

Rasi#nal tanda

dan

vital

tekanan

1. nadi dapat

dan

tekanan

menjadi

dara

indi%at#r

teradap status idrasi dan untuk

relaksasi

dan

istiraat

k#ntraksi *. sarankan

di

antara

energy i$u. 2. mengurangi $ertam$anya

suami

atau

keletian dan mengemat

keluarga

untuk

mendampingi i$u +. saran keluarga

untuk

menawarkan

dan

energy

yang

di$utukan

untuk persalinan *. dukungan em#si#nal kususnya

dari

#rang



mem$erikan minuman atau

#rang yang $erarti $agi i$u

makanan kepada i$u

dapat

mem$erikan

kekuatan dan m#tivasi $agi i$u +. makanan dan asupan %airan yang %ukup akan mem$eri le$i $anyak energy dan men%ega deidrasi yang memperlam$at

k#ntraksi

atau k#ntraksi tidak teratur +. (urangnya pengetauan tentang pr#ses persalinan $eru$ungan dengan kurangnya in5#rmasi yang dimiliki i$u  3ujuan : setela di$erikan intervensi keperawatan selama pr#ses kelairan diarapakan i$u dapat memaami pr#ses persalinan (riteria asil :  i$u menyatakan dapat menerima penjelasan perawat 

i$u k##perati5 

1. kaji tela

Intervensi pengetauan dimiliki

kesiapan

i$u

i$u

yang serta

menerima

in5#rmasi 2. menjelaskan tentang pr#ses

Rasi#nal 1. untuk menge5ekti5kan penjelasan

yang

akan

di$erikan 2. untuk

mem$erikan

in5#rmasi

kepada

persalinan serta apa yang

dengan

arapan

mesti dilakukan #le i$u

peru$aan pengetauan

i$u terjadi tingkat dan

*. menjelaskan

tentang

kemajuan

persalinan!

peru$aan

yang

terjadi

serta pr#sedur yang akan dilaksanakan

dan

asil

pemeriksaan

psik#m#t#r

dari

i$u

seingga i$u k##perati5  *. mem$erikan

gam$aran

pada i$u tentang persalinan yang

sedang dijalani!

mengurangi %emas dengan

+. mem$erikan

pujian

atas

arapan keadaan psik#l#gis i$u

sikap k##perati5 i$u

tenang

yang

mempengarui

dapat

intensitas

is +. pujian dapat meningkatkan arga

diri

menjadi

serta

dapat

m#tivasi

untuk

melakukannya lagi -. Ansietas $.d krisis situasi#nal aki$at pr#ses persalinan  3ujuan : =etela di$erikan intervensi keperawatan selama pr#ses kelairan diarapkan ke%emasan $erkurang (riteria asil :  tampak rileks  i$u k##perati5 dalam teknik relaksasi dan napas dalam  i$u melap#rkan %emas $erkurang!34 sta$il Intervensi

Rasi#nal

1. $erikan in5#rmasi tentang

1. pendidikan

dapat

peru$aan psik#l#gis dan

menurunkan

si#l#gis pada

persalinan

ansietas dan meningkatkan

sesuai ke$utuan 2. kaji tingkat dan penye$a$

kemajuan persalinan 2. mem$erikan in5#rmasi

ansietas! melairkan

kesiapan

untuk

anak!

latar

stres

dan

dasar!

ansietas

memper$erat

persepsi

$elakang $udaya dan peran

nyeri!

#rang terdekat

penggunaan teknik k#ping dan

mempengarui

menstimulasi

*. pantau 33? sesuai indikasi +. anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan! masala dan rasa takut -. pantau p#la k#ntraksi uterus! lap#rkan dis5ungsi persalinan

pelepasan ald#ster#n yang dapat

meningkatkan

res#spsi natrium dan air *. stres mengakti5kan sistem adren#k#rtikal

ip#sis9

ip#talamik!

yang

meningkatkan retensi dan res#rpsi natrium dan air dan meningkatkan kalium.

eksresi

Res#rpsi

natrium

dan air dapat memper$erat perkem$angan

t#ksemia

intapartal/ipertensi! keilangan

kalium

memper$erat

dapat

penurunan

aktivitas mi#metrik +. stres! rasa takut

dan

ansietas mempunyai yang dalam

e5ek

pada pr#ses

persalinan!

sering

memperlama 5ase pertama karena %adangan

penggunaan gluk#sa

menye$a$kan epine5rin yang

8

kele$ian dilepaskan

dari stimulasi adrenal! yang mengam$at mi#metrial meningkatkan

aktivitas 8

dan kadar

n#repine5rin yang %endrung meningkatkan uterus. -. p#la k#ntraksi

aktivitas ipert#nik

atau ip#t#nik dapat terjadi $ila

stres

menetap

dan

memperpanjang pelepasan katek#lamin

KALA II

Pengkajian : 1. Aktivitas /istiraat 

adanya kelelaan! ketidak mampuan melakukan d#r#ngan sendiri/ relaksasi.



@etargi.



@ingkaran itam di $awa mata.

2. =irkulasi: tekanan dara dapat meningkat -917mm,g diantara k#ntraksi. *. Integritas g# : 

Resp#n em#si#nal dapat meningkat.



4apat merasa keilangan %#ntr#l atau ke$alikannya seperti saat ini klien terli$at mengejan se%ara akti5.

+. leminasi 

(einginan untuk dekasi! disertai tekanan intra a$d#minal dan tekanan uterus.



4apat mengalami ra$as 5ekal saat mengejan.



4istensi kandung kemi mungkin ada ! dengan urine dikeluarkan selama upaya mend#r#ng.

-. Nyeri/ (etidak nyamanan . Perna5asan: peningkatan 5rekuensi perna5asan. B. (eamanan 

4apat merinti/ meringis selama k#ntraksi.



Amnesia diantara k#ntraksi mungkin terliat.



elap#rkan rasa ter$akar/ meregang dari perineum.



(aki dapat gemetar selama upaya mend#r#ng.



(#ntraksi uterus kuat terjadi 1!-  2 mnt masing9masing dan $erakir 79C7 dtk.



4apat

melawan

k#ntraksi

!

kususnya

$ila

tidak

$erpartisipasi dalam kelas kelairan anak. >. =e;ualitas 

=ervik dilatasi penu 17 %m6 dan pen#nj#lan 177D.



Peningkatan penampakan perdaraan vagina.



Pen#nj#lan re%tal/ perineal dengan turunnya janin.



em$rane mungkin rupture pada saat ini $ila masi utu.



Peningkatan pengeluaran %airan amni#n selama k#ntraksi.

Pri#ritas diagn#sa (eperawatan 1. Nyeri akut $eru$ungan dengan tekanan mekanik pada $agian presentasi ! dilatasi/ peregangan jaringan ! k#mpresi sara5! p#la k#ntraksi semakin intense 2. Peru$aan %ura jantung $eru$ungan dengan Euktuasi pada aliran $alik vena! peru$aan pada taanan vaskuler sistemik. *. Risik# teradap kerusakan integritas kulit / jaringan $/d pen%etusan persalinan! p#la k#traksi ipert#nik! janin $esar. +. Resik# teradap kerusakan pertukaran gas pada janin $eru$ungan dengan k#mpresi mekanis kepala/tali pusat! penurunan per5usi plasenta! persalinan yang lama! iperventilasi maternal.

Intervensi (eperawatan : 1. Nyeri akut $eru$ungan dengan tekanan mekanik pada $agian presentasi ! dilatasi/ peregangan

jaringan ! k#mpresi sara5! p#la

k#ntraksi semakin intense  3ujuan : =etela di$erikan askep selama pr#ses kelairan diarapkan klien dapat meng#ntr#l rasa nyeri

kriteria asil :  engungkapkan penurunan nyeri  enggunakan tenik yang tepat untuk mempertaan kan 

%#ntr#l nyeri Istiraat diantara k#ntraksi

Intervensi

rasi#nal

1. Identikasi derajat ketidak

1. engklarikasi

ke$utuan

nyamanan dan sum$ernya 2. )eri tindakan kenyamanan

memungkinkan

intervensi

seperti : perawatan mulut! perawatan

/

masase

yang tepat 2. eningkatkan kenyamanan psik#l#gis

dan

sik!

perineal! linen yang $ersi

memungkinkan klien 5#kus

dan

pada

persalinan!

menurunkan

ke$utuan

kering!

lingkungan

yang sejuk! kain yang sejuk dan

lem$a$

pada waja

dan leer !k#mpres angat pada perineum! a$d#men atau punggung *. Pantau dan %atat aktivitas uterus k#ntraksi +. )erikan

pada

setiap

tentangkemajuan

dukungan

$eru$ungan

k#ntraksi a$n#rmal +. In5#rmasi tentang perkiraan menguatkan

dan

upaya yang tela dilakukan

yang

$erarti -. P#sisi yang tepat dengan

dengan

persalinan -. )antu i$u untuk memili #ptimal

k#ntinu!

mem$antu identikasi p#la

kelairan

in5#rmasi

p#sisi

analgesia dan anastesi *. em$erikan in5#rmasi

relaksasi

memudakan

kemajuan persalinan

untuk

mengejan 2. Peru$aan %ura jantung $eru$ungan dengan Euktuasi pada aliran $alik vena! peru$aan pada taanan vaskuler sistemik

 3ujuan : =etela di$erikan askep selama pr#ses kelairan diarapkan tidak terjadi peru$aan %ura jantung dan peru$aan taanan vaskuler sistemik (riteria asil :   3anda9 tanda vital dalam $atas n#rmal  4jj dan varia$ilitas dalam $atas n#rmal Intervensi

Rasi#nal

1. Pantau 34 dan nadi setiap -91-

mnt!

peratikan

dan

k#nsentrasi

 jumla aluaran

urine!

tes

teradap al$uminuria 2. Anjurkan klien untuk inalai

dan

eksalasi

selama

upaya

mengejan

menggunakan tenik gl#ttis ter$ukaan *. Pantau 4'' setela setiap k#ntraksi

atau

mengejan +. Anjurkan p#sisi

upaya

klien

memili

persalinan

1. Peningkatan %ura jantung *79-7D

mempengarui

k#ntraksi uterus 2. ?alsava manuver yang lama dan

$erulang terjadi

$ila

pasien menaan na5as saat mend#r#ng teradap gl#ttis yang

tertutup.yang

mengganggu

aliran

dapat $alik

vena *. endeteksi $radikardi pada  janin dan ip#ksia +. P#sisi persalinan yang $aik mempertaankan

aliran

yang

$alik vena dan men%ega

meng#ptimalkan sirkulasi -. Atur in5us intra vena sesuai

ip#tensi -. 'alur I? arus tersedia pada

indikasi! pantau pem$rian

kasus

#ksit#sin

memper$aiki ip#tensi atau

dan

turunkan

ke%epatan $ila perlu

menaikkan

perlunya

#$at

kedaruratan *. Risik# teradap kerusakan integritas kulit / jaringan $/d pen%etusan persalinan! p#la k#traksi ipert#nik! janin $esar  3ujuan : setela di$erikan askep selama pr#ses kelairan diarapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan (riteria asil :  77 ml untuk kelairan sesaria

*. Integritas g# 

Reaksi em#si#nal $ervariasi dan dapat $eru$a9u$a misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan! tidak $erminat kelelaan6! atau ke%ewa



4apat mengekspresikan masala atau meminta maa5 untuk perilaku

intrapartum

atau

keilangan

k#ntr#l!

dapat

mengekspresikan rasa takut mengenai k#ndisi $ayi $aru lair dan perawatan segera pada ne#natal. +. leminasi 

,em#r#id sering ada dan men#nj#l



(andung kemi mungkin tera$a di atas simpisis pu$is atau kateter urinarius mungkin dipasang



4iuresis

dapat

terjadi

$ila

tekanan

$agian

presentasi

mengam$at aliran urinarius dan atau %airan I? di$erikan selama persalinan dan kelairan. -. akanan / "airan 4apat mengelu aus! lapar! mual . Neur#sens#ri ,iperreEeksia

mungkin

ada

menunjukkan

terjadinya

dan

menetapnya ipertensi! kususnya pada pasien dengan dia$etes mellitus! remaja! atau pasien primipara6 B. Nyeri / (etidaknyamanan Pasien

melap#rkan

ketidaknyamanan

dari

$er$agai

sum$er

misalnya setela nyeri! trauma jaringan / per$aikan episi#t#mi!

kandung kemi penu! atau perasaan dingin / #t#t trem#r dengan Hmenggigil >. (eamanan 

Pada awalnya suu tu$u meningkat sedikit deidrasi6



Per$aikan episi#t#mi utu dengan tepi jaringan merapat

C. =eksualitas 

Fundus keras $erk#ntraksi! pada garis tenga dan terletak setinggi um$ilikus



4rainase vagina atau l#kia jumlanya sedang! mera gelap dengan anya $e$erapa $ekuan ke%il



Perineum $e$as dari kemeraan! edema! ekim#sis! atau ra$as



=triae mungkin ada pada a$d#men! paa! dan payudara



Payudara lunak dengan puting tegang

17.Penyuluan / Pem$elajaran "atat #$at9#$atan yang di$erikan! termasuk waktu dan jumla 11.Pemeriksaan 4iagn#stik ,em#gl#$in / ,emat#krit ,$/,t6! jumla dara lengkap! urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan sik.

Pri#ritas 4iagn#sa (eperawatan : 1. (ekurangan v#lume %airan $/d kelelaan / kegagalan mi#metri dari mekanisme #me#statik misal : sirkulasi uter#plasental $erlanjut! vas#k#ntriksi tidak k#mplet! ketidakadekuatan perpindaan %airan! e5ek  e5ek ipertensi saat keamilan6 2. Nyeri akut $/d trauma mekanis / edema jaringan! kelelaan sik dan psik#l#gis! ansietas *. Peru$aan

pr#ses

keluarga

perkem$angan angg#ta keluarga

$/d

transisi

/

peningkatan

Intervensi (eperawatan 1. (ekurangan v#lume %airan $/d kelelaan / kegagalan mi#metri dari mekanisme #me#statik misal : sirkulasi uter#plasental $erlanjut! vas#k#ntriksi tidak k#mplet! ketidakadekuatan perpindaan %airan! e5ek  e5ek ipertensi saat keamilan6  3ujuan : =etela di$erikan askep selama Pr#ses persalinan diarapkan tidak terjadi kekurangan v#lume %airan (riteria ,asil : 

 33? dalam $atas n#rmal



(#ntraksi uterus kuat! aliran l#kea sedang! tidak ada $ekuan



enunjukkan per$aikan episi#t#mi! luka kering! dan utu

Intervensi 1. 3empatkan pasien

pada

p#sisi rekum$en

sere$ral

2. "atat l#kasi dan k#nsistensi 5undus setiap 1- menit *.