Konjungtivitis Vernal

 Konjungtivitis Vernal | 1

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Konjungtiv Konjungtivitis itis adalah peradangan peradangan selaput selaput bening bening yang menutupi bagian  putih mata dan bagian dalam kelopak mata. Peradangan tersebut menyebabkan timb timbul ulny nyaa

berb berbag agai ai maca macam m

geja gejala la,,

sala salah h

satu satuny nyaa

adal adalah ah mata mata mera merah. h.

Konjungtivitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, alergi, atau kontak dengan  benda asing, misalnya kontak lensa. 10 Konjungtivitis alergi merupakan bentuk radang konjungtiva akibat reaksi alergi terhadap noninfeksi, dapat berupa reaksi cepat seperti alergi biasa dan reaksi terlambat terlambat sesudah sesudah beberapa hari kontak kontak seperti pada reaksi terhadap obat,   bakte bakteri, ri, dan toksik toksik.. Merupak Merupakan an reaksi reaksi antibo antibodi di humora humorall terhada terhadap p alergen alergen.. Biasanya dengan riwayat atopi.1 Konjun Konjungti gtivit vitis is alergi alergi biasan biasanya ya mengen mengenai ai kedua kedua mata. mata. Tandan Tandanya, ya, selain selain mata berwarna merah, mata juga akan terasa gatal. Gatal ini juga seringkali dirasa dirasakan kan dihidu dihidung. ng. Produk Produksi si air mata mata juga juga berleb berlebiha ihan n sehing sehingga ga mata mata sangat sangat  berair.10 Konjungtiva banyak sekali mengandung sel dari sistem kekebalan (mast sel) sel) yang yang melepa melepaska skan n senyaw senyawaa kimia kimia (media (mediator tor)) dalam dalam meresp merespon on terhad terhadap ap   ber berba baga gaii rangs rangsan anga gan n (sep (sepert ertii serb serbuk uk sari sari atau atau debu debu tung tungau au). ). Medi Mediato atorr ini ini menyebabkan radang pada mata, yang mungkin sebentar atau bertahan lama. Sekitar

20%

dari ari

oran rang

memi emiliki

tingkat

konjungtivi ivitis

alergi.5

Konjungtivitis alergi yang musiman dan yang berkelanjutan adalah jenis yang yang paling paling sering sering dari dari reaksi reaksi alergi alergi pada pada mata. mata. Konjun Konjungti gtivit vitis is alergi alergi yang yang musiman sering disebabkan oleh serbuk sari pohon atau rumput, oleh karenanya  jenis ini timbul khususnya pada musim semi atau awala musim panas. Serbuk sari gulma bertanggung jawab pada gejala alergi mata merah pada musim panas dan awal musim musim gugur. gugur. Alergi Alergi mata mata merah merah yang yang berkel berkelanj anjutan utan terjad terjadii sepanj sepanjang ang tahun; paling sering disebabkan oleh tungau debu, bulu hewan, dan bulu unggas. 5 Konjungtivitis vernal adalah bentuk konjungtivitis alergi yang lebih serius dimana penyebabnya tidak diketahui. Kondisi paling sering terjadi pada anak  laki-laki, khususnya yang berumur kurang dari 10 tahun yang memiliki eksema, asma, atau alergi musiman. musiman. Konjungtivitis vernal biasanya kambuh kambuh setiap musim  Konjungtivitis Vernal | 2

semi semi dan dan hila hilang ng pada pada musi musim m gugu gugurr dan dan musi musim m ding dingin in.. Bany Banyak ak anak anak tida tidak  k  mengalaminya lagi pada umur dewasa muda. 5 Penyebaran konjungtivitis vernal merata di dunia, terdapat sekitar 0,1% hingga 0,5% pasien dengan masalah tersebut. Penyakit ini lebih sering terjadi   pada pada iklim iklim panas panas (misal (misalnya nya di Italia Italia,, Yunani Yunani,, Israel, Israel, dan sebagi sebagian an Amerik Amerikaa Selatan Selatan)) daripa daripada da iklim iklim dingin dingin (seper (seperti ti Amerik Amerikaa Serika Serikat, t, Swedia Swedia,, Rusia Rusia dan Jerman).6 Umumnya Umumnya terdapat riwayat riwayat keluarga keluarga yang bersifat alergi atopik atopik (turunan). (turunan). Kami menemukan bahwa 65% pasien kami yang menderita konjungtivitis vernal memiliki satu atau lebih sanak keluarga setingkat yang memiliki penyakit turunan (misalnya asma, demam rumput, iritasi kulit turunan atau alergi selaput lendir  hidung hidung perman permanen) en).. Penyak Penyakit-p it-peny enyaki akitt turuna turunan n ini umumny umumnyaa ditemu ditemukan kan pada pada  pasien itu sendiri. Dalam koleksi kami, 19 dari 39 pasien memiliki satu atau lebih dari empat penyakit turunan utama. 6 Semua penelitian tentang penyakit ini melaporkan bahwa biasanya kondisi akan memburuk pada musim semi dan musim panas di belahan bumi utara, itulah mengapa dinamakan konjungtivitis ”vernal” (atau musim semi). Di belahan bumi selatan penyakit ini lebih menyerang pada musim gugur dan musim dingin. Akan tetapi, banyak pasien mengalami gejala sepanjang tahun, mungkin disebabkan  berbagai sumber alergi yang silih berganti sepanjang tahun. 6

1.2

Tujuan Penulisan

Tuju Tujuan an penu penuli lisa san n refer referat at ini ini adal adalah ah untu untuk k meng menget etah ahui ui seca secara ra umum umum mengenai mengenai definisi, definisi, etiologi etiologi dan fisiologi fisiologi anatomi, anatomi, patofisiolo patofisiologi gi dan patogenesi patogenesis, s, manifestasi manifestasi klinis, klinis, penegakan penegakan diagnosis, diagnosis, penatalaksanaan penatalaksanaan serta prognosis prognosis dari konjungtivitis vernal.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA  Konjungtivitis Vernal | 3

2.1 2.1

Anat Anatom omii & Fisi Fisiol olog ogii Kon Konju jung ngti tiva va

Konjun Konjungti gtiva va adalah adalah membra membran n mukosa mukosa yang yang transpa transparan ran dan tipis tipis yang yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan   permukaan permukaan anterior anterior sklera sklera (konjungt (konjungtiva iva bulbaris). bulbaris). Konjungtiv Konjungtivaa bersambun bersambungan gan dengan kulit pada tepi kelopak (persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea limbus. 2 Konjungtiv Konjungtivaa mengandun mengandung g kelenjar kelenjar musin musin yang dihasilkan dihasilkan oleh sel goblet. goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu : 

Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar 

digerakkan dari tarsus. 

Konjun Konjungti gtiva va bulbi bulbi menutu menutupi pi sklera sklera dan mudah mudah digera digerakka kkan n dari dari

sklera di bawahnya. 

Konjun Konjungti gtiva va fornis fornises es atau atau fornik fornikss konjun konjungti gtiva va yang yang merupa merupakan kan

tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar dengan  jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak. 1

Gambar 1. Anatomi Konjungtiva 11 Secara histologis, konjungtiva terdiri atas lapisan : 

Lapisan Lapisan epitel epitel konjungti konjungtiva, va, terdiri dari dua hingga hingga lima lapisan sel

epitel silinder bertingkat, superficial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di  Konjungtivitis Vernal | 4

dekat limbus, di atas karankula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri dari sel-sel epitel skuamosa. Sel-sel epitel supercial, mengandung sel-sel goblet bulat atau oval



yang yang mensek mensekresi resi mukus. mukus. Mukus Mukus mendor mendorong ong inti inti sel goblet goblet ke tepi tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata secara merata diseluruh prekornea. Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat daripada sel-sel superficial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen. Stroma konjungtiva, dibagi menjadi :

 

Lapisan adenoid (superficial) Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan dibeberapa tempat dap dapat

meng engand andung ung

stru strukt ktu ur

semac emacam am

foli folik kel

tan tanpa

sen sentru trum

germinativum. Lapisan adenoid tidak berkembang sampai setelah bayi   berumur 2 atau 3 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa konjungtivitis inklus inklusii pada pada neonat neonatus us bersif bersifat at papile papilerr bukan bukan foliku folikuler ler dan mengap mengapaa kemudian menjadi folikuler. 

Lapisan fibrosa (profundus) Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat   pada lempeng tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reksi papiler    pada radang konjungit konjungitiva. iva. Lapisan Lapisan fibrosa fibrosa tersusun tersusun longgar pada  bola mata.



Kelenj Kelenjar ar air mata mata asesor asesorii (kelen (kelenjar jar Krause Krause dan wolfri wolfring) ng),, yang yang

struktur struktur dan fungsinya fungsinya mirip kelenjar kelenjar lakrimal, lakrimal, terletak terletak di dalam stroma. stroma. Sebagian besar kelenjar krause berada di forniks atas, dan sedikit ada di forniks bawah. Kelenjar wolfring terletak ditepi atas tarsus atas. 2

2.2

Definisi

Konjungtivitis vernal adalah peradangan konjungtiva bilateral dan berulang (recurrence) yang khas, dan merupakan suatu reaksi alergi. Penyakit ini juga dikena dikenall sebaga sebagaii “catarr “catarrh h musim musim semi” semi” dan “konj “konjung ungtiv tivitis itis musima musiman” n” atau atau “konjungtivitis musim kemarau”. Sering terdapat pada musim panas di negeri dengan empat musim, atau sepanjang tahun di negeri tropis (panas). 2,7

2.3 2.3

Etio Etiolo logi gi dan dan Pre Predi disp spos osis isii  Konjungtivitis Vernal | 5

Konjun Konjungti gtivit vitis is vernal vernal terjad terjadii akibat akibat reaksi reaksi hipers hipersens ensiti itivit vitas as tipe tipe I yang yang mengenai kedua mata, sering terjadi pada orang dengan riwayat keluarga yang kuat alergi.7,8 Mengenai pasien usia muda 3-25 tahun dan kedua jenis kelamin sama. Bias Biasan anya ya pada pada laki laki-l -lak akii mula mulaii pada pada usia usia diba dibawa wah h 10 tahu tahun. n. Pend Pender erit itaa konjungtiv konjungtivitis itis vernal vernal sering menunjukkan menunjukkan gejala-gejala gejala-gejala alergi terhadap terhadap tepung tepung sari rumput-rumputan. 1 Reaksi hipersentsitivitas memiliki 4 tipe reaksi seperti berikut: Tipe I : Reaksi Anafilaksi Di sini antigen atau alergen bebas akan bereaksi dengan antibodi, dalam hal ini IgE yang terikat pada sel mast  atau sel basofil dengan akibat terlepasnya histamin. Keadaan ini menimbulkan reaksi tipe cepat. Tipe II : reaksi sitotoksik  Di sini antigen terikat pada sel sasaran. Antibodi dalam hal ini IgE dan IgM dengan dengan adanya adanya komple komplemen men akan akan diberik diberikan an dengan dengan antige antigen, n, sehing sehingga ga dapat dapat mengakibatkan hancurnya sel tersebut. Reaksi ini merupakan reaksi yang cepat menurut Smolin (1986), reaksi allografi dan ulkus Mooren merupakan reaksi  jenis ini. Tipe III : reaksi imun kompleks Di sini sini anti antibo bodi di berik berikat atan an deng dengan an anti antige gen n dan dan komp komple leme men n memb memben entu tuk  k  kompleks kompleks imun. Keadaan ini menimbulka menimbulkan n neurotrophichemotac neurotrophichemotactic tic factor  yang dapat menyebabkan terjadinya peradangan atau kerusakan lokal. Pada umumnya terjadi pada pembuluh darah kecil. Pengejawantahannya di kornea dapat berupa keratitis keratitis herpes simpleks, keratitis karena karena bakteri.(st bakteri.(stafiloko afilokok, k, pseudomo pseudomonas) nas) dan  jamur. Reaksi demikian juga terjadi pada keratitis Herpes simpleks. Tipe IV : Reaksi tipe lambat Pada reaksi hipersensitivit hipersensitivitas as tipe I, II dan III yang berperan berperan adalah antibodi antibodi (imunitas humoral), sedangkan pada tipe IV yang berperan adalah limfosit T atau dikenal sebagai imunitas seluler. Limfosit T peka ( sensitized  sensitized T lymphocyte lymphocyte ) bereaksi dengan dengan antigen, antigen, dan menyebabk menyebabkan an terlepasnya terlepasnya mediator (limfokin) (limfokin) yang jumpai   pada pada reaksi reaksi penola penolakan kan pasca pasca kerato keratopla plasti sti,, kerato keratonn- jungti jungtiviti vitiss flikte flikten, n, keratit keratitis is Herpes simpleks dan keratitis diskiformis. 14

2.4 2.4

Mani anifestas stasii Klinis nis  Konjungtivitis Vernal | 6

Gejala yang mendasar adalah rasa gatal, manifestasi lain yang menyertai melipu meliputi ti mata mata berair, berair, sensit sensitif if pada pada cahaya cahaya,, rasa rasa pedih pedih terbaka terbakar, r, dan perasa perasaan an seolah ada benda asing yang masuk. Penyakit ini cukup menyusahkan, muncul  berulang, dan sangat membebani aktivitas penderita sehingga menyebabkan ia tidak dapat beraktivitas normal.6

Terdapat dua bentuk klinik, yaitu : •

Bentuk palpebra, terutama mengenai konjungtiva tarsal superior.

Terdapat pertumbuhan papil yang besar ( cobble stone ) yang diliputi sekret yang yang mukoid mukoid.. Konju Konjungt ngtiva iva tarsal tarsal bawah bawah hiperem hiperemii dan edema, edema, dengan dengan kelainan kornea lebih berat dibanding bentuk limbal. Secara klinik papil  besar ini tampak sebagai tonjolan bersegi banyak dengan permukaan yang rata dan dengan kapiler ditengahnya.

Gambar 2. Konjungtivitis vernal bentuk palpebral 12

•

Bentuk limbal, hipertrofi papil pada limbus superior yang dapat

memben membentuk tuk jaringa jaringan n hiperp hiperplas lastik tik gelati gelatin, n, dengan dengan Trant Trantas as dot  yang merupakan degenerasi epitel kornea atau eosinofil di bagian epitel limbus kornea, terbentuknya pannus, dengan sedikit eosinofil. 1

 Konjungtivitis Vernal | 7

Gambar 3. Konjungtivitis vernal bentuk limbal 13

2.5

Patofisiologi

Pada bentuk palpebral, jaringan epitel membesar pada beberapa area dan menular menular ke area lainnya. lainnya. Kadangkala, Kadangkala, eosinofil eosinofil (warna kemerahan) kemerahan) tampak kuat di antara sel-sel jaringan epitel. Perubahan yang menonjol dan parah terjadi pada substansi propria (jaringan urat). Pada tahap awal jaringan terinfiltrasi dengan limfos limfosit, it, sel plasma plasma,, eosino eosinofil, fil, dan basofi basofil. l. Sejala Sejalan n dengan dengan perkem perkemban bangan gan   penyakit, semakin banyak sel yang berakumulasi dan kolagen baru terbentuk, sehingga menghasilkan bongkol-bongkol besar pada jaringan yang timbul dari lempeng lempeng tarsal. tarsal. Terkait Terkait dengan dengan perubahan-p perubahan-perubah erubahan an tersebut tersebut adalah adanya   pembentuk pembentukan an pembuluh pembuluh darah baru dalam jumlah yang banyak. Peningkatan Peningkatan  jumlah kolagen berlangsung cepat dan menyolok. 6 Pada

bentuk

limbal

terdapat

perubahan

yang

sama,

yaitu:

 perkembangbiakan jaringan ikat, peningkatan jumlah kolagen, dan infiltrasi sel   plasma, limfosit, eosinofil dan basofil ke dalam stroma. Penggunaan jaringan yang dilapisi plastik yang ditampilkan melalui mikroskopi cahaya dan elektron dapat memungkinkan beberapa observasi tambahan. Basofil sebagai ciri tetap dari   penya penyakit kit ini, ini, tampak tampak dalam dalam jaringa jaringan n epitel epitel sebaga sebagaima imana na juga juga pada pada subst substans ansii   pro propr pria ia.. Wa Walau laupu pun n seba sebagi gian an besa besarr sel sel meru merupa paka kan n komp kompon onen en norm normal al dari dari substansi propia, namun tidak terdapat jaringan epitel konjungtiva normal. 6 Walaup Walaupun un karakt karakteris eristik tik klinis klinis dan patolo patologi gi konjun konjungti gtivit vitis is vernal vernal telah telah digambarkan secara luas, namun patogenesis spesifik masih belum dikenali. 6

2.6 2.6

Peme Pemeri riks ksaa aan n Penu Penunj njan ang g  Konjungtivitis Vernal | 8

Pada eksudat konjungtiva yang dipulas dengan Giemsa terdapat banyak  eosinofil eosinofil dan granula granula eosinofilik eosinofilik bebas.9 Pada pemeriksaan pemeriksaan darah ditemukan ditemukan eosinofilia dan peningkatan kadar serum IgE. 3 Pada konjungtivitis vernal, terdapat sebagian besar sel yang secara rutin tampak dalam jaringan epitel. Pengawetan yang lebih baik adalah menggunakan glutara glutaralde ldehyd hyde, e, lapisa lapisan n plasti plastik, k, dan ditamp ditampilk ilkan an pada pada media media sehing sehingga ga dapat dapat memungkinkan untuk menghitung menghitung jumlah sel ukuran 1 µ berdasarkan jenis dan lokasi lokasinya nya.. Jumlah Jumlah rata-ra rata-rata ta sel per kubik kubik milime milimeter ter tidak tidak melamp melampaui aui jumlah jumlah normal. Diperkirakan bahwa peradangan sel secara maksimum seringkali berada dalam kondisi konjungtiva normal. Jadi, untuk mengakomodasi lebih banyak sel dalam proses peradangan konjungtivitis vernal, maka jaringan akan membesar  dengan cara peningkatan jumlah kolagen dan pembuluh darah. Jari Jaring ngan an tars tarsal al atas atas yang yang abno abnorm rmal al dite ditemu muka kan n dari dari empa empatt pasi pasien en konjungtivitis vernal yang terkontaminasi dengan zat imun, yaitu: dua dari empat  pasien mengandung spesimen IgA-, IgG-, dan IgE- secara berlebih yang akhirnya membentuk sel plasma. Sel-sel tersebut tidak ditemukan pada konjungtiva normal dari dua pasien lainnya. Kandungan IgE pada air mata yang diambil dari sampel serum 11 pasien konjungtivitis vernal dan 10 subjek kontrol telah menemukan bahwa terdapat korelasi yang signifikan antara air mata dengan level kandungan serum pada kedua mata. Kandungan IgE pada air mata diperkirakan muncul dari serum kedua mata, kandungan IgE dalam serum (1031ng/ml) dan pada air mata (130ng/ml) dari dari pasi pasien en konj konjun ungt gtiv iviti itiss vern vernal al mele melebi bihi hi kand kandun unga gan n IgE IgE dala dalam m seru serum m (201ng/ml) dan pada air mata (61ng/ml) dari orang normal. Butiran antibodi IgE secara spesifik ditemukan pada air mata lebih banyak daripada butiran antibodi  pada serum. Selain itu, terdapat 18 dari 30 pasien yang memiliki level antibodi IgG yang signifikan yang menjadi butiran pada air matanya. Orang normal tidak  memi memili liki ki jeni jeniss anti antibo bodi di ini ini pada pada air air mata matany nyaa maup maupun un seru serumn mnya ya.. Hasi Hasill  pengamatan ini menyimpulkan bahwa baik IgE- dan IgG- akan menjadi perantara mekanisme imun yang terlibat dalam patogenesis konjungtivitis vernal, dimana sist sistes esis is loka lokall anti antibo bodi di terj terjad adii pada pada jari jaring ngan an perm permuk ukaan aan mata mata.. Kond Kondis isii ini ini ditemu ditemukan kan negati negatiff pada pada orangorang-ora orang ng yang yang memili memiliki ki alergi alergi udara, udara, tetapi tetapi pada pada

 Konjungtivitis Vernal | 9

 penderita konjungtivitis vernal lebih banyak berhubungan dengan antibodi IgG dan mekanisme lainnya daripada antibodi IgE. Kandun Kandungan gan histam histamin in pada pada air mata mata dari dari sembil sembilan an pasien pasien konjun konjungti gtivit vitis is vernal (38ng/ml) (38ng/ml) secara signifikan signifikan lebih tinggi daripada kandungan kandungan histamin air  mata mata pada pada 13 oran orang g norm normal al (10n (10ng/ g/ml ml,, P< P