kolesistitis

1

BAB III LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN Nama

: ES

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 56 tahun

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: Jln. Batur Sari, Gg. Dukuh Sari No.5, Kedonganan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status pernikahan

: Menikah

Tgl. MRS

: 7 Maret 2015

Tgl. pemeriksaan

: 11 Maret 2015

3.2 Anamnesis ANAMNESIS KHUSUS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 29 Januari 2015 dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan hilang timbul,dengan durasi antara ± 15-20 menit, memberat saat makan, nyeri terkadang diarasakan menjalar sampai ke ulu hati dan punggung kanan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Saat nyeri timbul, pasien mengatakan akan semakin nyeri bila disentuh pada daerah nyeri. Pasien awalnya mengabaikan nyeri yang dirasakannya, namun nyeri dirasakan semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit hingga pasien tidak dapat beraktivitas dan bekerja seperti biasanya. Pasien juga mengeluh mual namun tidak muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul. Mual dirasakan bersamaan dengan memberatnya sakit perut yang dirasakan. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari sebelum mauk

2

rumah sakit, demamnya dikatakan hilang dengan obat penurun panas namun timbul kembali. Pasien buang air kecil dengan frekuensi normal (±5 kali sehari), volume ± 0,5 botol air mineral, pancaran normal, berwarna agak kemerahan seperti teh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, namun saat ini sudah tidak dikeluhkan lagi. Riwayat keluar darah, keluar batu saat buang air kecil dan nyeri saat buang air kecil disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak lama, namun memberat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak membaik dengan istirahat dan minum obat batuk, kadang-kadang keluar dahak berwarna kuning, namun pasien lebih sering sulit mengeluarkan dahaknya. Batuk terutama dirasakan malam hari sampai pagi hari. Dahak ± 0,5 kantong plastik. Pasien tidak mengeluh demam sebelumnya. Pasien biasanya makan utama 3 kali sehari dan sering makan daging. Sejak sakit nafsu makan pasien agak berkurang, namun tidak ada penurunan berat badan pada pasien. Pasien tidak nafsu makan karena ketika makan nyeri perutnya memberat. Sejak 10 tahun terakhir pasien juga mengeluh sesak yang hilang timbul, terutama dirasakan saat beraktivitas, namun tidak membaik saat beristirahat. Buang air besar pasien normal, ± 1 kali sehari, volume normal, dengan warna kuning, konsistensi padat. Riwayat susah atau nyeri saat buang air besar, buang air besar dengan keluar darah disangkal oleh pasien. Terkait keluhannya ini pasien sudah 2 kali berobat ke RSUD Badung dan diberikan paracetamol, tramadol dan ciprofluoxacin. Saat mengkonsumsi obat ini dikatakan keluhan menghilang, namun kembali lagi terutama rasa nyeri pada perut. Oleh karena itu pasien memikirkan untuk ke RSUP Sanglah. Saat pemeriksaan pasien masih mengeluh panas badan. Pasien sudah buang air kecil, buang air besar dan kentut. Buang air kecil sudah tidak lagi berwarna seperti teh. Buang air besar juga dikatakan normal. Pasien juga masih merasakan sesak dan batuk, namun tidak keluar dahak. Keluhan mual sudah tidak dirasakan. Setelah operasi pasien juga merasa masih lemas dan harus menggunakan pispot untuk buang air kecil dan buang air besar.

3

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA Pasien mengatakan memiliki riwayat bronkiektasis sejak 10 tahun yang lalu. Terkait penyakitnya ini pasien mengatakan sering batuk sepanjang hari. Batuk dikatakan disertai dengan dahak yang berwarna kekuningan. Batuk dikatakan lebih berat pada pagi hari, dahak juga lebih berat pada pagi hari setelah bangun tidur. Terkait keluhan ini, pasien mengatakan rutin berobat apabila keluhannya dirasakan memberat saja. Pasien mengatakan hanya mengkonsumsi obat batuk pengecer dahak sesekali di rumah. Pasien juga mengatakan memiliki riwayat operasi appendicitis pada tahun 1991 dan pada tahun 2008 menjalani operasi hernia. Pasien dikatakan tidak memiliki riwayat penyekit sistemik lainnya seperti tekanan darah tinggi, kencing manis dan lain sebagainya. Terkait keluhan penyakit sekarang, pasien mengatakan pernah mengalami nyeri pada perutnya, namun tidak separah yang dikeluhkan saat ini. Nyeri yang dirasakan dapat hilang dengan sendirinya sehingga pasien tidak mengobatinya. Keluhan BAK berwarna seperti teh dikatakan pernah terjadi sebelumnya dan hilang tanpa dilakukan pengobatan. RIWAYAT KELUARGA Baik orang tua maupun saudara pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan penyakit yang sama dengan pasien saat ini. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hati, tekanan darah tinggi dan kencing manis pada keluarga disangkal oleh pasien. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istrinya. Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani dan bekerja 4 jam sehari. Konsumsi minuman beralkohol dan merokok disangkal oleh pasien. Konsumsi makanan berlemak dikatakan sering.

4

3.4 PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: sadar baik

GCS

: E4V5M6

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt

Respirasi

: 25 x/mnt

Suhu aksila

: 37,7 °C

Berat badan

: 50 kg kg

Tinggi badan

: 156 cm

BMI

: 18,52 kg/m2

VAS

: 4/10

Status General Mata

: Anemis -/-, Ikterus -/- , Reflek pupil +/+, isokor, diameter 3 mm/3 mm, Edema palpebra -/-

THT Telinga

: Bentuk normal, Sekret tidak ada, tanda radang (-), Pendengaran normal

Hidung

: Bentuk normal, Sekret tidak ada

Tenggorokan

: Tonsil T2/T2, Hiperemis (-), Faring hiperemis (-)

Lidah

: atrofi papil lidah (-)

Mukosa bibir

: sianosis (-)

Kelenjar parotis : tidak ditemukan pembesaran Leher JVP

: PR + 0 cmH2O

Kelenjar getah bening (limfonodi) : Tidak ditemukan pembesaran Kelenjar tiroid Thorax:

: Tidak ditemukan pembesaran

5

Simetris, retraksi (-), spider naevi (-) Jantung Inspeksi

: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas Kanan

Auskultasi

: Parasternal line dekstra

Batas Kiri

: Midclavicular line sinistra ICS V

Batas Atas

: Intercostal space II

: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) dikeempat katup

Paru-paru Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis,

Palpasi

: Vokal fremitus N/N N/N N/N

Perkusi

: Sonor +/+ +/+ +/+

Auskultasi

: Vesikuler +/,+ Ronkhi -/+, Wheezing -/+/ +

-/+

-/-

+/

+/+

-/-

Abdomen Inspeksi

: Terdapat jaringan parut (scar) panjang 4 cm di region parailiac, Distensi (+), Meteorismus (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Palpasi

: Hepar/lien tidak teraba, balottement Ginjal (-) Nyeri tekan pada epigastrium dan perut kanan atas (+) (pasien menyeringai saat dipalpasi pada epigastrium dan perut kanan atas), Murphy sign (+) Nyeri ketok CVA sde

Perkusi

: Undulasi (-), Shifting dullness (-)

Ekstremitas : Akral hangat

+ +

+ +

Edema

-

-

Warna kekuningan (-), Palmar eritema (-), Flapping tremor (-)

6

3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG A. LABORATORIUM Pemeriksaan darah lengkap (30/1/2015) Pemeriksaan WBC % NEU % LYMPH % MONO % EOS % BASO #NEU #LYMPH #MONO #EOS #BASO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV

Hasil 7,88 61,5 24,4 10,4 2,6 1,02 4,85 1,93 0,819 0,205 0,081 5,03 12,9 42,8 85,0 25,6 30,1 14,5 399 5,54

Satuan 103/µL % % % % % 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 106/µL g/dL % fL Pg g/dL % 103/µL fL

Normal 4,10-11,00 47,00-80,00 13,00-40,00 2,00-11,00 0,00-5,00 0,00-2,00 2,50 – 7,50 1,00 – 4,00 0,10 – 1,20 0,00 – 0,50 0,00 – 0,10 4,50 – 5,90 12,00-16,00 41,00-53,00 80,00-100,00 26,00 – 34,00 31,00 – 36,00 11,60-14,80 150,00-440,00 6,80 – 10,00

Remarks

Rendah Rendah Rendah

24

Pemeriksaan darah lengkap (4/2/2015) Pemeriksaan WBC % NEU % LYMPH % MONO % EOS % BASO #NEU #LYMPH #MONO #EOS #BASO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV

Hasil 7,25 46,5 42,5 6,72 2,80 1,47 3,37 3,08 0,487 0,203 0,107 4,37 11,7 37,8 86,4 26,7 30,9 14,8 288 6,29

Satuan 103/µL % % % % % 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 106/µL g/dL % fL Pg g/dL % 103/µL fL

Normal 4,10-11,00 47,00-80,00 13,00-40,00 2,00-11,00 0,00-5,00 0,00-2,00 2,50 – 7,50 1,00 – 4,00 0,10 – 1,20 0,00 – 0,50 0,00 – 0,10 4,50 – 5,90 13,50-17,50 41,00-53,00 80,00-100,00 26,00 – 34,00 31,00 – 36,00 11,60-14,80 150,00-440,00 6,80 – 10,00

Remarks Rendah Tinggi

Tinggi Rendah

Rendah Rendah

Kimia darah (18/10/2012) Pemeriksaan SGOT SGPT

Hasil 89,5 143,4

Satuan U/L U/L

Nilai Rujukan 11,00 -33,00 11,00 – 50,00

Remarks Tinggi Tinggi

BS Acak

112

mg/dL

70,00-140,00

Bun

6

mg/dL

8,00 – 23,00

Rendah

Creatinin

0,99

mg/dL

0,50 – 0,90

Tinggi

Natrium (Na)

125

mmol/L

136-145

Rendah

Kalium

3,82

mmol/L

3,5 – 5,10

Satuan Mg/dL g/dL Mg/dL Mg/dL µg/dL

Nilai Rujukan 0,30 – 1,30 6,40-8,30 0,00 – 0,30 42-98 140,0-199,0

Kimia Klinik (3/2/2015) Pemeriksaan Bilirubin Total Bilirubin indirek Bilirubin direk Alkali phospatase Cholesterol total

Hasil 1,03 7,07 0,81 121 110

Remarks Tinggi Tinggi Rendah

25

HDL Cholesterol LDL Cholesterol Trigliserida Total Protein

24 66 82 3,39

Mg/dL Mg/dL Mg/dL g/dL

40-65 0-100,00 0-150,00 6,40 – 8,30

Rendah

Albumin

3,39

g/dL

3,40 – 4,80

Rendah

Globulin

3,68

µg/dL

3,2-3,7

Natrium

144

mmol/L

136,00 – 145,00

Kalium

3,69

mmol/L

3,5 – 5,10

Rendah

Kimia Klinik dan Analisis Gas Darah (4/2/2015) Pemeriksaan Natrium (Na) Kalium (K) Ph pCO2 pO2 BEecf HCO3SO2c TCO2

Hasil 137 3,3 7,37 53 147 5,3 30,6 99 32,2

Satuan mmol/L mmol/L mmHg mmHg mmol/L mmol/L % mmol/L

Nilai Rujukan 136-145 3,50-5,10 7,35-7,45 35,00-45,00 80,00-100,00 -2 – 2 22,00-26,00 95-100 24,00-30,00

Remarks Rendah Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi

Faal hemostasis (4/2/2015) Parameter Blooding Time Cloting time PPT INR Kontrol PPT APTT

Hasil 1,30 8,00 11,2 0,97 10,2 36

Nilai Rujukan 1,00 – 3,00 5,00 – 15,00 Normal : Perbedaan dengan kontrol < 2 dtk 0,90-1,10 Normal : Perbedaan dengan kontrol < 7 dtk

Kontrol APTT

33,3

Urine Lengkap (30/1/2015) Parameter Specific gravity Ph

Hasil 1,015 5,00

Satuan -

Tanda

Nilai Rujukan Negatif 7,35-7,45

26

Leucocyte Nitrite Protein Glucose Ketone Urobilinogen Bilirubin Eritrocyte Colour Sedimen urine Lekosit Eritrosit Kristal Sel eitel gepeng

25 (+) Neg Neg Norm 15 (+ +) 1 (+) 1 (+) Neg Brown 6-8 4-5

B. ELEKTROKARDIOGRAF

      

Irama Heart rate Axis P-R Interval Gelombang P ST-changes QRS complex

: sinus : 77 kali/menit : normal : 142 ms : tidak memanjang :: Normal

Kesimpulan: normal sinus rhythm

Le/mikroL Md/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Ery/mikroL /lp /lp /lp /lp

Negatif Negatif Negatif Normal Negatif negatif Negatif Negatif p.yellow