Kolelitiasis

 

TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN 1 1. Defi Defini nisi si dan dan Epide Epidemi miol olog ogii

Dikenal dengan istilah batu empedu, g allstones, biliary calculus. Kolelitiasis merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi. Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu gambaran klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai yang ringan atau samar bahkan sering kali tanpa gejala (silent stone). Sekitar 10% populasi Amerika Serikat terkena batu empedu, sebanyak 25 juta orang dengan  batu empedu yang diketahui , sebanyak s ebanyak 800.000 kasus baru didiagnosis setiap tahun. Insiden meningkat berdasarkan usia Wanita memiliki kemungkinan 3 kali lebih tinggi untuk terkena  batu empedu dibandingkan dengan laki-laki. Lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun. Beberapa faktor risiko yang sering ditemui pada kejadian kolelitiasis dikenal dengan “4F” ( Fat, Female, Forty, Fertile). Fertile).

1. Pato Patofi fisi siol olog ogii

Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya, batu saluran empedu dapat diklas dik lasifik ifikasik asikan an menjad menjadii 3 katego kategori ri mayor, mayor, yaitu yaitu : 1) batu batu kolest kolestero eroll dimana dimana kompos komposisi isi kolesterol melebihi 70%, 2) batu pigmen coklat yang mengandung ca-bulirubinate sebagai komponen utama dan 3) batu campuran. Patofisiologi batu kolesterol kolesterol  melalui melalui tiga tiga tahap, tahap, yaitu yaitu : Supersa Supersatur turasi, asi, Presip Presipita itasi, si,

Agregasi. Kondisi Kond isi awal yang menyebabkan menyebabkan terbentukn terbentuknya ya batu kolesterol adalah supersaturasi supersaturasi kolesterol dalam empedu. Normalnya, kolesterol yang bersifat tidak larut air akan larut air  setelah berikatan dengan garam empedu dan lecithin (suatu fosfolipid) membentuk suatu micelles.. Supersaturasi dapat terjadi apabila terdapat kelebihan sekresi kolesterol, micelles kolesterol, penurunan sekresi garam empedu, dapat juga karena defisiensi lesitin. Dalam kondisi supersaturasi akan terb terben entu tuk k micelle-micelle micelle-micelle   mult multila ilame mela larr ya yang ng be bers rsifa ifatt tida tidak k stabi stabil, l, da dan n muda mudah h te terj rjad adii

1

 

 presipitasi. Presipitasi adalah terlepasnya kolesterol dari kompleks micelle micelle multilamelar  multilamelar yang tidak stabil dalam bentuk mikrokristal. Presipitasi terjadi karena dominannya faktor-faktor   pronukleasi dibanding faktor-faktor antinukleasi. Yang termasuk faktor-faktor pronukleasi antara lain; mucin, fibronectin, α-globulin, imunoglobulin, dan kalsium. Sedangkan yang temasuk faktor-faktor antinukleasi yaitu; apolipoprotein A-I dan apolipoprotein A-II. Agregasi Agrega si adalah adalah peneba penebalan lan kristal kristal-kr -krista istall kolest kolestero eroll melapi melapisi si suatu suatu nidus nidus sampai sampai terbentuk batu kolesterol dengan ukuran yang signifikan. Nidus adalah benda asing pada kandung empedu yang berpotensi menjadi inti batu. Nidus dapat berasal dari pigmen empedu, mukopr muk oprote otein, in, lendir lendir,, protei protein n lai lain, n, bakter bakteri, i, atau benda benda asing asing lai lain. n. Peneba Penebalan lan ini cukup cukup memaka mem akan n waktu, waktu, maka maka hipomo hipomotili tilitas tas dari dari kandun kandung g empedu empedu adalah adalah faktor faktor penent penentu u yang yang dominan dalam peristiwa agregasi ini. Dengan kondisi hipomotilitas kandung empedu, akan ada waktu yang lebih lama untuk untuk terbentuknya batu dengan dengan besar yang signifikan. Salah satu faktorr yang diduga mempengaru fakto mempengaruhi hi gerakan gerakan kandung kandung empedu empedu adalah terdapatnya terdapatnya protein protein  prokristalisasi pada kandung empedu. Protein ini disekresikan apabila terdapat peradangan  pada kandung empedu, yang juga juga dapat terjadi karena supersaturasi cholesterol pada kandung empedu. Faktor-faktor lain yang dapat dapat mempengaruhi motilitas kandu kandung ng empedu antara lain; lain; kehamilan, pil KB, kehilangan berat badan secara cepat, puasa, dan nutrisi parenteral total. Patofisiologi Batu Pigmen

Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi dan faktor faktor diet. diet. Kelebi Kelebihan han faktor faktor enzim enzim  β-glucoronidase bakteri dan manusia  manusia  (endogen) meme me mega gang ng pe peran ran ku kunc ncii da dalam lam pa pato toge gene nesis sis ba batu tu pi pigm gmen en pa pada da pa pasi sien en di ne nega gara ra timu timur. r. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim Enzim β-glucoronidase  β-glucoronidase bakteri  bakteri berasal bera sal dari kuman e-coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat di hambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.

2. Fakt Faktor or Ri Risi siko ko

a. Jenis Jenis Kela Kelami min n (Fem (Femal ale) e) Frekuen Frek uensi si kejadi kejadian an batu batu empedu empedu dua sampai sampai empat empat kali kali lebih lebih besar besar pada pada wanita wanita dibanding diban dingkan kan pada pria. Wanita dianggap lebih rentan terhadap batu empedu karena  peningkatan sintesis kolesterol dan penekanan produksi asam as am empedu oleh estrogen. Kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, atau penyebab lain dari peningkatan kadar  estrogen sangat meningkatkan tingkat kejadian batu empedu.

2

 

 b. Usia (forty) Batu empedu telah dilaporkan dari usia janin hingga usia lanjut, tetapi rata-rata pasien  berusia 40 hingga 50 tahun. Usia tua menyebabkan meningkatnya sekeresi kolesterol  bilier, menurunya sekresi garam empedu. c. Berat Berat Ba Bada dan n (BM (BMI) I) (Fat) (Fat) Pada orang yang memiliki Body memiliki Body Mass Indeks (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis, hal ini dikarenakan dengan tingginya BMI maka kadar  kolesterol di dalam kandung empedu tinggi dan mengurangi garam empedu serta mengurangi kontraksi / pengosongan kandung empedu. d. Hormon Hormon Seks Seks perem perempua puan n (fert (fertile ile)) Estrogen Estrog en merangsang merangsang reseptor reseptor lipoprotein lipoprotein hepatik hepatik sehingga sehingga meningkatk meningkatkan an uptake uptake kolesterol dari diet dan meningkatkan sekresi kolesterol biliaris. Estrogen alamiah dan sintesis, termasuk kontrasepsi oral, menyebabkan penurunan sekresi garam empedu dan penurunan konversi kolesterol menjadi kolesterol ester. e. Fakt Fakto or gen genet etik ik Sebuah studi epidemiologi menunjukkan bahwa seseorang dengan riwayat keluarga  penderita batu empedu lima kali lebih berisiko untuk mengalami penyakit batu empedu emp edu.. Faktor Faktor genetik genetik berkon berkontrib tribusi usi sebany sebanyak ak 25% terhada terhadap p terjad terjadiny inyaa batu batu empedu. f.

Pola makan Konsumsi makanan yang mengandung lemak terutama lemak hewani beresiko untuk  mender men derita ita koleli kolelitia tiasis. sis. Koleste Kolesterol rol merupa merupakan kan kompon komponen en dari dari lemak. lemak. Jika Jika kadar  kadar  kolesterol yang terdapat dalam cairan empedu melebihi batas normal, maka cairan empedu dapat mengendap dan lama kelamaan menjadi batu. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.

g. Akti Aktivi vita tass fisi fisik k Kurang Kur angnya nya aktivi aktivitas tas fisik fisik berhub berhubung ungan an dengan dengan pening peningkat katan an resiko resiko terjadi terjadinya nya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi. h. Nutrisi Nutrisi intrav intravena ena jangka jangka lama. lama.

3

 

 Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk unt uk berkon berkontra traksi ksi,, karena karena tidak tidak ada makana makanan n / nutrisi nutrisi yang yang melewat melewatii intesti intestinal nal.. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu. Dan beberapa obat juga dapat menjadi pemicu terjadinya kolelitiasis yaitu clofibrate, octreotide, dan ceftriaxone.

4. Mani Manife fest stas asii Klin Klinis is

a.

Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala (asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis, nyeri bilier, nyeri abdomen kronik   berulang ataupun dispepsia, mual (Lesmana et al , 2014). Studi perjalanan penyakit sampai 50 % dari dari semua semua pender penderita ita dengan dengan batu batu kandun kandung g empedu empedu,, tanpa tanpa memper mempertim timban bangka gkan n  jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari 25% dari penderita yang benar-benar  mempunyai mempu nyai batu empedu asimtomatik asimtomatik akan merasakan merasakan gejalanya gejalanya yang membutuhkan membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun.  b. Simtomatik Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas. Rasa nyeri lainny lainnyaa adalah adalah kolik kolik bilier bilier yang yang berlan berlangsu gsung ng lebih lebih dari dari 15 menit, menit, dan kadang kadang baru baru menghilang beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri pasca prandial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60 menit setelah makan,  berakhir setelah setela h beberapa jam dan kemudian pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk  sebaga seb agaii kolik kolik biliar biliaris. is. Mual Mual dan muntah muntah sering sering kali kali berkai berkaitan tan dengan dengan seranga serangan n kolik  kolik   biliaris. c. Komplikasi Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling umum dan sering meyebabkan kedaruratan abdomen, khususnya diantara wanita usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus atau dalam infundibulum. Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri  perut kanan atas yang tajam dan konstan, baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelu seb elumny mnyaa oleh oleh rasa tidak tidak nyaman nyaman di daerah daerah epigas epigastriu trium m post post prandi prandial. al. Nyeri Nyeri ini  bertambah saat saa t inspirasi atau dengan pergerakan dan dapat menjalar ke punggung atau ke ujung skapula. Keluhan ini dapat disertai mual, muntah dan penurunan nafsu makan, yang dapat berlangsung berhari-hari. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia, nyeri tekan pada kanan atas abdomen dan tanda klasik ” Murphy ” Murphy sign” sign” (penderita (penderita berhenti 4

 

 bernafas sewaktu perut kanan atas ditekan). Masa yang dapat dipalpasi ditemukan hanya dalam 20% kasus. Kebanyakan penderita akhirnya akan mengalami kolesistektomi terbuka atau laparoskopik (Garden, 2007). Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolesti kol estitis tis akut akut atau atau kronik kronik.. Bentuk Bentuk akut akut ditand ditandai ai dengan dengan nyeri nyeri hebat hebat mendad mendadak ak pada pada abdomen bagian atas, terutama ditengah epigastrium. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign). Penderita dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan- kiri saat tidur. Nausea dan muntah sering terjadi. Nyeri dapat berlangsung selama  berjam-jam atau dapat kembali terulang.

5. Di Diag agno nosi siss

Diag Diagno nosi siss

ch chol olel elit ithi hiasi asiss

dite ditega gakk kkan an

be berd rdasa asark rkan an

an anam amne nesi sis, s,

pe peme merik riksaa saan n

fisik fisik,,

 pemeriksaan laboratorium darah, dan pemeriksaan radiologi. a. Anamnesis Pada anamnesis anamnesis biasanya didapatkan didapatkan data adanya adanya kolik bilier. bilier. Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah disp di spep epsia sia ya yang ng ka kada dang ng di dise serta rtaii in into toler leran an te terh rhad adap ap ma maka kana nan n be berl rlem emak ak.. Pa Pada da ya yang ng simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau  perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin mungkin berlangsung lebih dari 15 me meni nit, t, da dan n ka kada dang ng ba baru ru me meng nghi hila lang ng be bebe berap rapaa ja jam m ke kemu mudi dian an.. Ti Timb mbul ulny nyaa ny nyeri eri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba. Penyebaran nyeri pada  punggung bagian tengah, skapula, s kapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelisititis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.  b. Pemeriksaan Fisik  Padaa pemerik Pad pemeriksaan saan fisik fisik dapat dapat ditemu ditemukan kan kelain kelainan an berup berupaa pembes pembesaran aran kandun kandung g empedu emp edu atau atau nyeri nyeri tekan, tekan, tetapi tetapi biasan biasanya ya berhub berhubung ungan an dengan dengan kompli komplikas kasii seperti seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandun kan dung g empedu empedu,, atau atau pankre pankreati atitis tis.. Jika Jika tel telah ah terjad terjadii kolesis kolesistit titis is akut akut dapat dapat ditemu ditemuii Murphy’s sign positif.

c. Peme Pemeri riks ksaan aan Penu Penunj njan ang g

5

 

Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut. Ultrasonog Ultraso nografi rafi merupa merupakan kan pencit pencitraan raan piliha pilihan n pertam pertamaa untuk untuk mendia mendiagno gnosis sis batu batu kandung empedu dengan sensitivitas tinggi melebihi 95%, sedangkan untuk deteksi batu saluran empedu sesitivitasnya relatif rendah berkisar antara 18 – 74%. Ultrasonografi da dapa patt mend mendet etek eksi si ba batu tu ka kand ndun ung g empe empedu du da dan n pe pele leba bara ran n sa salu lura ran n empe empedu du.. Deng Dengan an ultrasonografi juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem karena peradangan maupun sebab lain. Batu duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus.selain itu, punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. Kriteria untuk diagnosis kolelitiasis mencakup terdapatnya gambaran hiperechoid yang merupakan batunya dan gambaran accoustic shadow yang berada di bawah batu tersebut, dapat juga terlihat adanya gambaran penebalan dari dinding kandung empedu yang bila lebih dari 5mm merupakan indikasi adanya cholecystitis (penebalan dari dinding kandung empedu bisa juga karena fibrosis dari kandung empedu tapi pada kasus ini volume dari kandung empedu juga ikut berkurang). USG dapat juga mendeteksi batu yang berada pada duktus dengan terlihat adanya gambaran dilatasi duktus.

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena 10-15 % ba batu tu ka kand ndun ung g empe empedu du ya yang ng be bersi rsifat fat rasio rasioop opak ak.. Kada Kadang ng ka kand ndun ung g empe empedu du ya yang ng mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat pada foto polos. Pada  peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlih kadang terlihat at sebaga sebagaii massa massa jaringa jaringan n lunak lunak di kuadra kuadran n kanan kanan atas atas yang yang meneka menekan n gambaran udara dalam usu besar, di fleksura hepatika. 6

 

Untuk penderita penderita tertentu, tertentu, kolesistogr kolesistografi afi dengan dengan kontras kontras yang diberikan diberikan per oral cu cuku kup p ba baik ik ka kare rena na re rela lati tiff murah murah,, se sede derh rhan ana, a, da dan n cu cuku kup p akur akurat at un untu tuk k meli melihat hat ba batu tu radiolusen radiol usen sehingga sehingga dapat dihitung dihitung jumlah jumlah dan ukuran ukuran batu. Pemeriksaan Pemeriksaan kolesistorafi kolesistorafi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. CT-scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung empedu. Cara ini berguna untuk mendiagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan 70 – 90 %. Foto rontgen dengan kolangiopankreatikografi endoskopi retrograde di papila Vater  (ERC (ERCP) P) atau atau mela melalui lui ko kolo long ngio iogr graf afii tr tran ansh shep epat atik ik pe perk rkut utan an (PTC (PTC)) be berg rgun unan an un untu tuk  k   pemeriksaan batu di duktus koledokus. Indikasinya ialah batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi dan kolesistografi oral, misalnya karena batu kecil.

6. Different Differential ial Diagnosis Manifestasi klinis Kolesistitis

Pemeriksaan penunjang

Dema Demam, m, Nyer Nyerii peru perutt ka kana nan n atas atas yg Leuk Leukos osit itos osis is,, taja tajam m

dan

konst onstaan,

bi bili liru rubi bin n

seru serum m

sedi sediki kitt

sebe sebelu lumn mnya ya me meni ning ngka katt ( 2cm

-

Pasien dengan kandung empedu yang kalsifikasi yang resikko tinggi keganasan

-

Pasien dengan cedera medula spinalis yang berefek ke perut

Penatalaksanaan Non bedah -

Disolusi Medis

8

 

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat. Pada manusia, penggunaan  jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada kandung empedu. Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi. Dosis lazim yang digunakan ialah 8-10 mg/kgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat disolusi. Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang yan g terdap terdapat at ial ialah ah kecil kecil dan murni murni batu batu koleste kolesterol rol.. Disolus Disolusii medis medis sebelu sebelumny mnyaa harus harus memenuhi memen uhi kreiteria kreiteria terapi non-operatif non-operatif diantaranya diantaranya batu kolesterol kolesterol diameternya