Koding Dan

Koding dan Indeksing June 24, 2010 at 5:51 pm Leave a comment

 A. DEFINISI KODING DAN INDEKSING Bagian Koding dan Indeksing (K/I) adalah salah satau bagian dalam unit rekam medis, yang mempunyai tugas pokok : 1. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter  2. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan mencatat indeks 3. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan menyimpan indeks 4. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi, dan indeks sebab kematian B. FUNGSI KODING DAN INDEKSING 1. Sebagai peneliti dan pengoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan atau operasi 2. Kode penyakit menggunakan International statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10) 3. Kode tindakan menggunakan International Classification of Procedures in Medicine (ICOPIM) 4. Ditetapkan penggunaannya di Indonesia oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia sejak 19 Februari 1996 (Keputusan Dirjen Yanmed No.HK.00.05.1.4.00744 Tentang : Penggunaan Klasifikasi Internasional mengenai Penyakit revisi ke sepuluh International statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10) di rumah sakit 5. Pembuat indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter  International statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision (ICD10) terdiri dari : 1. Volume 1, yang berisi : a. Daftar semua terminology klasifikasi pada Chapter I-XIX dan Chapter XXI-XXII kecuali obat dan bahan kimia lain b. Indeks penyebab luar dari mordibitas dan mortalitas dan semua terminology yang diklasifikasi pada Chapter XX, kecuali obat dan bahan kimia lain c. Daftar setiap bahan yang dikode sebagai keracunan dan klasifikasi efek samping obat pada Chapter XIX dan Chapter XX yang menerangkan keracunan karena kecelakaan, bunuh diri tidak  jelas atau efek samping obat yang diberikan sesuai aturan 2. Volume 2 berisi tata cara penggunaan buku pada volume 1 dan 3 3. Volume 3 berisi indeks yang disusun secara alfabetik (seperti kamus) guna memudahkan pencarian nomor kode International Classification of Procedures in Medicine (ICOPIM) berisi tentang : 1. Volume 1 : a. Procedures for Medical Diagnosis (Prosedur diagnosis medis) b. Laboratory Procedures (Prosedur laboratorium) c. Preventive Procedures (Prosedur pencegahan)

d. Surgical Procedures (Prosedur Operasi) e. Other Therapeutic Procedures (Prosedur terapi lainnya) f. Ancillary Procedures (Prosedur pendukung lainnya) 2. Volume 2 : a. Radiology and Certain Other Applications of Phyics in Medicine (Prosedur radiologi dan pemeriksaan fisik) b. Drugs, Medicaments and Biological Agents (Obat-obatan, proses pengobatan dan penyebab biolgis) C. DESKRIPSI KEGIATAN POKOK 1. Menerima dokumen rekam medis dan kartu kendali dari fungsi Assembling 2. Meneliti dan mengoreksi penulisan kode International statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10) dan International Classification of Procedures in Medicine (ICOPIM) yang tertulis di dokumen rekam medis 3. Dokumen rekam medis yang telah dikoreksi diserahkan ke fungsi penyimpanan 4. Mencatat kelengkapan isi kartu kendali 5. Membuat indeks penyakit dengan cara mengelompokkan kartu kendali yang bernomor kode International statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision (ICD10) sama, kemudian memindahkan ke kartu indeks penyakit 6. Membuat indeks tindakan dan kematian dengan cara yang sama seperti membuat indeks penyakit 7. Membuat indeks dokter yang berisi nama dokter, nomor kode dokter, nama pasien, nomor rekam medis, diagnosis utama, komplikasi, tindakan dan hasil pelayanan 8. Menyimpan indeks masing-masing secara alfabetik (untuk indeks dokter) kode penyakit dan tindakan sesuai International statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10), International Classification of Procedures in Medicine (ICOPIM) 9. Menyediakan indeks bagi yang memerlukan dengan menggunakan catatan penggunaan indeks 10. Kartu kendali yang sudah tidak digunakan, diserahkan ke dungsi penyimpanan untuk digunakan sebagai tracer pada lembar sebaliknya D. FUNGSI-FUNGSI YANG TERKAIT 1. Fungsi Assembling bertanggung jawab terhadap : a. Penerimaan dan penelitian kelengkapan isi dokumen rekam medis dari unit pelayanan b. Penulisan identitas dan ketidaklengkapan dokumen pada kartu kendali c. Penyerahan dokumen rekam medis yang sudah lengkap bersama kartu kendali ke fungsi Koding dan Indeksing 2. Fungsi penympanan (Filing) bertanggung jawab terhadap : a. Penerimaan dokumen rekam medis yang telah lengkap dan dikoreksi dari fungsi Koding dan Indeksing b. Penyimpanan dokumen rekam medis E. INFORMASI YANG DIPERLUKAN MANAJEMEN 1. Daftar penyakit dengan urutan terbanyak (20 besar) menurut jenis kelamin, golongan umur, lama dirawat dan hasil pelayanan 2. Daftar tindakan dengan urutan terbanyak (20 besar) menurut jenis kelamin, golongan umur, lama dirawat dan hasil pelayanan 3. Daftar sebab kematian >Al-Qur'an

>>Asmaul Husna

~Translate

>>Jadwal Sholat

~Log In •

Register 

•

Log in

•

Entries RSS

•

Comments RSS

WordPress.com

~My Facebook  Yuni Athik Kasyanti

Buat Lencana Anda

~My Twitter Error: Twitter did not respond. Please wait a few minutes and refresh this page.

~Let’s to Chat…. yuniathik - Join Now! (LIVEWordPress Chat)

~Afiliasi

Powered by intermediasolo.net Layanan Domain dan Hosting

~Page Rank ‘n Counter

Recent Posts •

 ANALISIS KUALITATIF ADMINISTRATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

•

Peraturan Modifikasi Mortalitas

•

Sertifikat Kematian Perinatal

•

Dasar-Dasar Akuntansi (Akuntansi Perusahaan Dagang)

•

~Wanita Ahli Syurga

•

~Translate Electronic Health Record (Chapter II Preliminary Steps)

•

Filling

•

Koding dan Indeksing

•

Mengatasi Jerawat

•

Usia 19 Tahun Menyabet Gelar Dokter UGM

~Waow….

Crab this BMI widget here

~Top Rated

Top Clicks •

None

http://yuniathik.wordpress.com/2010/06/24/koding-dan-indeksing/

http://awwalul-c--fkm10.web.unair.ac.id/artikel_detail-65334-PENGETAHUANREKAM%20MEDIS%20dan%20SIM%20RUMAH%20SAKIT.html REKAM MEDIS dan SIM RUMAH SAKIT BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan Undang-Undang Dasar   Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Rumah sakit adalah suatu organisasi melalui tenaga medis professional yang terorganisasi serta sarang kedokteran yang permanen menyelenggarakan  pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang diberikan oleh pasien (American Hospital Association: 1974). Rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk  mahasiswa kedokteran perawat di berbagai tenaga profesi kesehatan lainnya diselenggarakan (Wolper dan pena 1987). Rumah Sakit mempunyai fungsi dan tujuan sarana pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan berupa pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan yang mencakup  pelayanan rekam medis dan penunjang medis serta dimanfaatkan untuk   pendidikan, pelatihan, dan penelitian bagi para tenaga kesehatan. Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh Dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yang mana dengan adanya bukti tertulis tersebut maka rekam medis yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan, dengan tujuan sebagai penunjang tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan rekam medis. Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah Dokter  dan Dokter gigi tidak sepenuhnya menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik   perorangan, akibatnya rekam medis dibuat secara tidak lengkap, tidak jelas dan tidak waktu. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI. B. Rumusan Masalah Apa pengertian dari rekam medis?

Bagaimana prosedur dan pengarsipan Rekam Medis di Rumah Sakit? Apa pengertian SIM Rumah Sakit? Bagaimana Prosedur SIM Rumah Sakit? C. Tujuan Untuk mengetahui perlunya pembuatan rekam medis bagi kepentingan Dokter,  pasien, pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan.

BAB II PEMBAHASAN A. Rekam Medis Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara sederhana, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada catatan biasa, sesudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar  didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun

tindakan medis lainnya yang diberikan kepada ses eorang pasien yang datang ke rumah sakit. (Protap RM, 1999: 56) Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar  kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem  penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai  pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi  penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. (Protap RM, 1999: 56) Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis adalah Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau  pemalsuaannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak   berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama pasien dirawat, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh Rekam Medik  sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. (Protap RM, 1999: 57) Berkas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah sakit lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan saksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur Rumah Sakit yang  bersangkutan. (Buku Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya dibuat berdasarkan Permenkes No. 749 a / Menkes / Per / XII / 1998). 1. Isi Rekam Medis Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27). Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28) Data Medik  Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis,  paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan  pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara

manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik  (Permenkes, 1992: 28) Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu : Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat  penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik  laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah  pasien diperiksa. Rekam medik untuk pasien rawat inap Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali  persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh  perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan. Data Umum Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik  adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan  pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28) 2.

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu : Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya  pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10) Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Aspek Medis Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan  pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan  pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si  pemakai. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai  bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan (Dirjen Yankes, 1993: 12) : Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil  bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan  pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan 3.

Sistem dan Bentuk Penyimpanan Rekam Medis Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang ada dalam pengelolaan Rekam Medis. Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis, yaitu (Dirjen Yankes, 1993: 7) : 1) Sentralisasi

Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak kelebihan juga ada kekurangannya (Dirjen Yankes, 1993: 7) : Kelebihan : Mengurangi terjadinya pengganaan dalam pemeliharaan dan penyimpanan Rekam Medis. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangan: Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani Unit Rawat Jalan dan Unit Rawat Inap. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 4 jam 2) Desentralisasi Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik  dengan rekam medis penderita di rawat. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita di rawat disimpan di  bagian pencatatan medis. (Dirjen Yankes, 1993: 8) : Kelebihan : Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekurangannya : Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis. Biaya yang diperlukan untuk perawatan dan ruangan lebih banyak. Secara teori cara sistem sentralisasi lebih baik dari pada cara sistem desentralisasi, tetapi pada pelaksananya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masingmasing rumah sakit. Hal-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut antara lain (Dirjen Yankes, 1993: 8) Karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis. Kemampuan dana Rumah Sakit yang dikelolah oleh Pemerintah Daera h. Sistem penyimpanan adalah sistem yang dipergunakan pada penyimpanan warkat agar kemudahan kerja penyimpanan dapat diciptakan dan penemuan warkat yang sudah disimpan dapat dilakukan dengan cepat bilamana warkat tersebut sewaktu-waktu diperlukan. Sistem penyimpanan pada prinsipnya adalah penyimpanan berdasarkan katatangkap (caption) dari warkat yang disimpan baik berupa huruf maupun angka yang disusun menurut urutan tertentu. Pada dasarnya ada 2 (dua) jenis urutan, yaitu urutan abjad dan urutan angka. Sistem penyimpanan yang berdasarkan urutan abjad adalah sistem mana (sering disebut sistem abjad), sistem geografis,

dan sistem subjek. Sedangkan yang berdasarkan urutan angka adalah sistem numerik, sistem kronologis dan sistem subjek numerik. Pada umumnya sistem penyimpanan yang dapat dipakai sebagai sistem  penyimpanan yang standar adalah sistem abjad, sistem numerik sistem geografis dan sistem subjek (Amsyah, 2008: 71) 4. Alur Rekam Medis dan Staf Rekam Medis Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) : Pasien membeli karcis di loket pendaftaran. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan. Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama  pasien, nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada  pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor  rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk  yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)

5. Kepemilikan Rekam Medis Sesuai praktek Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik Dokter, Dokter  gigi, sarana pelayanan kesehatan. Sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien 6. Pengorganisasian Rekam Medis Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan  Nomor 749/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dan pedoman  pelaksanaanya. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan

Untuk pembinaan, pengendalian dan pengawasan tahap rekam medis di lakukan oleh pemerintah pusat. Konsil Kedokteran Indonesia, Pemerintah daerah, organisasi profesi Pengertian Arsip Arsip adalah setiap catatan (record atau warkat) yang tertulis, tercetak, atau ketikan, dalam bentuk huruf, angka atau gambar, yang mempunyai arti dan tujuan tertentu sebagai bahan komunikasi dan informasi, yang terekam komunikasi dan informasi, yang terekam pada kertas (kartu, formulir), kertas film (slide, filmstrip, mikro film), meja komputer (pita tape, piringan, rekaman, disket), kertas photocopy, dan lain-lain. Sesuai dengan perkembangan kemajuan peralatan data dan informasi yang sudah sampai kepada era komputerisasi, maka arsip masa kini dapat terekam pada kertas, kertas film (celluloid), dan media komputer (disket, pita magnetik dan sebagainya). Karena itu sekarang terdapat 2 (dua) jenis arsip ditinjau dari sudut humum dan  perundang-undangan, yaitu (Depkes, 1971: 43) : Arsip otentik  Arsip otentik adalah arsip yang diatasnya terdapat tanda tangan asli dengan tinta (bukan fotokopy atau film) sebagai tanda keabsahan dari isi arsip bersangkutan, arsip otentik dapat dipergunakan sebagai bukti hukum yang sah. Arsip tidak otentik  Arsip tidak otentik adalah arsip yang diatasnya tidak terdapat tanda tangan asli dengan tinta. Arsip ini dapat berupa fotokopy, film, mikrofilm, keluaran (output atauprint-out) komputer, dan media komputer seperti disket dan sebagainya. Beberapa contoh arsip dapat disebutkan di sini: surat perjanjian, teleks, telegram, faktur, memo, laporan, kartu, formulir, daftar, gambar, foto, peta, kuitansi, cheque,cetak-biru, table, grafik, film, mikrofilm, microfische, side, datadata, akte, hasilfaximile, media komputer (disket, magnetic tape, piringan), dan lain-lain. Menurut Undang-Undang No. 7 tahun 1971, arsip adalah (Depkes, 1971: 43)  Naskah-naskah yang di buat dan diterima oleh Lembaga-lembaga dan Badan badan Pemerintah dalam bentuk corak apa pun, baik dalam keadaan tunggal maupun berkelompok dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pemerintah.  Naskah-naskah yang dibuat dan diterima olah Badan-badan Swasta atau  perorangan, dalam bentuk corak apapun, baik dalam keadaan tunggal maupun  berkelompok, dalam rangka pelaksanaan kehidupan kebangsaan. Pada undang-undang tersebut arsip dibedakan menurut fungsinya menjadi dua golongan, yaitu (Depkes, 1971: 44) Arsip Dinamis Arsip Dinamis adalah arsip yang dipergunakan secara langsung dalam  perencanaan, pelaksanaan, penyelenggaraan kehidupan kebangsaan pada umumnya atau dipergunakan secara langsung dalam penyelenggarakan administrasi negara.

Jadi arsip Dinamis adalah semua arsip yang masih berada di berbagai kantor, baik  kantor Pemerintah, swasta, atau organisasi kemasyarakatan, karena masih dipergunakan secara langsung dalam perencanaan, pelaksanaan, dan kegiatan administrasi lainnya. Arsip dinamis dalam bahasa Inggris di sebut record. Arsip Statis Arsip Statis adalah arsip yang tidak dipergunakan secara langsung untuk   perencanaan, penyelenggarakan kehidupan kebangsaan pada umumnya maupun untuk penyelnggarakan sehari-hari administrasi negara. Jadi arsip Statis adalah arsip-arsip yang disimpan di Arsip Nasional (ARNAS) yang barasal dari arsip (dinamis) dari berbagai kantor. Arsip statis ini dalam  bahasa Inggris disebut archieve. (amsyah, 2003: 3) Prosedur Penyimpanan Arsip Prosedur penyimpanan adalah langkah-langkah pekerjaan yang dilakukan sehhubungan dengan akan disimpannya suatu warkat. Ada 2(dua) macam  penyimpanan yaitu penyimpanan warkat yang belum selesai proses (File pending) dan penyimpanan warkat yang sudah di proses (FileTetap). Penyimpanan sementara (File pending) File pending file tindak lanjut (follow-up file) adalah file yang digunakan untuk   penyimpanan sementara sebelum suatu warkat selesai di proses. File ini terdiri dari map-map yang diberi label tanggal yang berlaku untuk 3 (tiga) bulan. Setiap  bulan terdiri dari 31 map tanggal, yang meliputi 31 map bulan-bulan yang sedang  berjalan, 31 map bulan berikutnya, dan 31 map bulan berikutnya lagi. Pergantian  bulan ditunjukan dengan pergantian penunjuk (guide) bulan yang jumlahnya 12. Warkat yang dipending sampai waktu tertentu misalnya dapat dimasukan dalam map di bawah bulan dan tanggal yang dikehendaki. Sesudah selesai diproses  barulah warkat yang dipending itu disimpan pada file penyimpanan. File pending  biasanya ditempatkan pada salah satu laci dari almari arsip (filing cabinet) yang dipergunakan. Penyimpanan Tetap (Permanent File) Umumnya kantor-kantor kurang memperhatikan proseur atau langkah-langkah  penyimpanan warkat. Memang pengalaman menunjukan bahwa banyak dokumen atau warkat yang hilang pada prosedur permulaan, sedang kalau sudah sampai ke  penyimpanan, kecepatan penemuan dokumen memegang peranan. Dan kecepatan ini banyak tergantung kepada sistem yang dipergunakan, peralatan dan  petugasfiling. Kalau dirinci secara seksama, maka langkah-langkah atau prosedur penyimpanan adalah sebagaimana disajikan berikut ini (Amsyah, 2008: 5) : Pemeriksaan Langkah ini adalah langkah persiapan menyimpan arsip dengan cara memeriksa setiap lembar arsip untuk memperoleh kepastian bahwa arsip-arsip tersebut sudah “siap untuk disimpan” maka surat tersebut harus dimintakan dulu kejelasannya kepada yang berhak dan kalau terjadi bahwa surat yang belum ditandai sudah disimpan, maka pada kasus ini dapat disebut bahwa arsip tersebut dinyatakan “hilang”.

Mengindeks Mengindeks adalah pekerjaan yang menentukan pada nama atau subjek apa, atau kata tangkap lainnya surat akan disimpan, pada sistem abjad kata tangkapnya adalah nama pengirim yaitu nama badan pada kepala surat untuk jenis surat masuk  dan nama individu untuk jenis surat keluar dengan demikian surat masuk dan surat keluar akan tersimpan pada satu map dengan kata tangkap yang sama. Memberi tanda Langkah ini lazim juga disebut pengkodean, dilakukan secara sederhana yaitu dengan memberi tanda garis atau lingkaran dengan warna yang mencolok pada kata lengkap yang sudah ditentukan pada langkah pekerjaan mengindeks, dengan adanya tanda ini maka surat akan disortir dan disimpan, disamping itu bila suatu saat nanti surat ini dipinjam atau keluar file, petugas akan mudah menyimpan akan kembali surat tersebut berdasarkan tanda (kode) penyimpanan yang sudah ada. Menyortir dahulu Menyortir adalah mengelompokkan warkat-warkat untuk persiapan kelangkah terakhir yaitu penyimpanan. Langkah ini diadakan khusus untuk jumlah volume warkat yang banyak, sehingga untuk memudahkan penyimpanan perlu dikelompokkan terlabih dahulu sesuai dengan pengelompokkan sistem  penyimpanan yang dipergunakan. Tanpa pengelompokan petugas niscaya akan selalu bolak-balik dari laci ke laci pada waktu penyimpanan dokumen, disamping  berkali-kali membuka dan menutup laci yang sangat menyita energi dan tidak  sistematis apalagi dikerjakan dengan berdiri yang sangat melelahkan. Untuk  sistem abjad, pengelompokan didalam sortir dilakukan menurut abjad, untuk  sistem numerik dikelompokan menurut kelompok angka, untuk sistem geografis dikelompokkan menurut nama tempat, dan untuk sistem subjek surat-surat dikelompokan menurut kelompok subjek atau masalah. Menyimpan Langkah terakhir adalah penyimpanan, yaitu menempatkan dokumen atau arsip sesuai dengan sistem penyimpanan dan peralatan yang dipergunakan, sistem  penyimpanan akan menjadi efektif dan efesien bilamana didukung oleh peralatan dan perlengkapan yang memadai dan sesuai ke empat sistem tersebut di atas akan sangat sesuai bilamana mempergunakan almari arsip, sedangkan bila menggunakan order map surat tersebut harus dilubangi terlebih dahulu dengan mempergunakan perforator, dan jika akan menyimpan atau mengambil surat tersebut diikuti melalui lubang-lubang perforatornya. Untuk memudahkan  penemuan kembali surat masuk yang diterima dan surat balasan dalam bentuk  arsip dan surat keluar maka menggunakan penyimpanan moderen, surat masuk  dan surat keluar dari dan untuk satu koresponen disimpan jadi satu dalam map yang sama dan letaknya berdampingan (Amsyah, 2003: 63) 10. Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Dasar hukum rekam medis di Indonesia : Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumkit dimana rumah sakit di wajibkan: a) Mempunyai dan merawat statistic yang up to date  b) Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan No.749a/Menkes/Per/xii/89 tentang rekam medis Ditinjau dari segi hukum : Rekam Medis sebagai alat bukti Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di  pengadilan. Kerahasiaan Rekam Medis Setiap Dokter atau Dokter gigi dalam melaksanakan praktek wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaaan  pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Berdasarkan Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP), rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila dimana oleh hakim majelis di hadapan siding majelis. Dokter dan Dokter gigi bertanggungjawab atas kerahasiaan rekam medis. Sedangkan Kepala Sarana Pelayanan Kesehatan bertanggungjawab menyiapkan rekam medis. Sanksi hukum Dalam pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat di  pidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling  banyak Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggungjawab pidana, Dokter dan Dokter gigi yang tidak membuat rekam medik juga dikenakan sanksi secara pidana, karena Dokter dan Dokter gigi tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan (ingkar janji) dalam hubungan antara Dokter dengan pasien. Sanksi disiplin dan etik  Dokter dan Dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat di kenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI) Dalam peraturan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomer  16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada 3 alternatif sanksi disiplin yaitu : Pemberian peringatan tertulis Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktek  Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelaksanaan di instansi kedokteran atau kedokteran gigi.

Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik  Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG). 11. Kaitan Rekam Medis dengan Manajemen Informasi Kesehatan Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena datadata di rekam medis dapat dipergunakan sebagai : a. Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis.  b. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit c. Masukan untuk menghitung biaya pelayanan d. Bahan untuk statistik kesehatan e. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data. B. SIM RUMAH SAKIT Kesehatan sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum harus diwujudkan melalui berbagai upaya kesehatan dalam rangkaian pembangunan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu didukung oleh suatu sis tem kesehatan nasional. Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung  penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit mempunyai karakteristik  dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan  perangkat keilmuannya masing-masing berinteraksi satu sama lain. Ilmu  pengetahuan dan teknologi kesehatan/kedokteran berkembang sangat pesat yang harus diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang  bermutu, membuat semakin kompleksnya permasalahan dalam rumah sakit. Pada hakekatnya Rumah Sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan  pemulihan kesehatan dan fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf  kesejahteraan masyarakat. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) saat ini merupakan kewajiban bagi masing-masing rumah sakit setelah ditetapkannya UU No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Pada Bab XI Tentang Pencatatan dan Pelaporan, khususnya Pasal 52 (1) disebutkan bahwa “ Setiap Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit”. Sehingga kebutuhan terhadap SIMRS adalah hal yang wajib, dikarenakan  beberapa hal antara lain dukungan penyediaan informasi yang cepat dan akurat, sebagai faktor penunjang kinerja pelayanan rumah sakit, serta transparansi dalam  bidang Keterbukaan Informasi Publik (KIP) seperti yang diatur dalam UU No 14 Tahun 2008. Sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih mengandalkan sistem informasi manajemen rumah sakit yang berbasis pada aplikasi untuk menunjang kegiatan transaksi administratif.

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit adalah sebuah program aplikasi yang dirancang untuk meningkatkan kinerja para : 1.Dokter dan Asisten Dokter  2. Bidan dan Perawat 3.Staff Administrasi dan Personalia 4.Apoteker  5.Logistik  6.TOP Manajerial Sehingga akan mendapatkan berbagai kemudahan selama mereka menjalankan operasional kerja sehari-hari. 1. Pengertian SIM Rumah Sakit Sistem informasi manajemen (SIM) ( bahasa Inggris: management information system, MIS) adalah bagian dari pengendalian internal suatu bisnis yang meliputi  pemanfaatan manusia, dokumen, teknologi, dan prosedur oleh akuntansi manajemenuntuk memecahkan masalah bisnis seperti biaya produk , layanan, atau suatu strategi bisnis. Sistem informasi manajemen dibedakan dengan sistem informasi biasa karena SIM digunakan untuk menganalisis sistem informasi lain yang diterapkan pada aktivitas operasional organisasi. Secara akademis, istilah ini umumnya digunakan untuk merujuk pada kelompok metode manajemen informasi yang bertalian dengan otomasi atau dukungan terhadap pengambilan keputusan manusia, misalnya sistem pendukung keputusan, sistem pakar , dan sistem informasi eksekutif . 2. Tujuan Umum Menyediakan informasi yang dipergunakan di dalam perhitungan harga pokok   jasa, produk, dan tujuan lain yang diinginkan manajemen. Menyediakan informasi yang dipergunakan dalam perencanaan, pengendalian,  pengevaluasian, dan perbaikan berkelanjutan. Menyediakan informasi untuk pengambilan keputusan. Ketiga tujuan tersebut menunjukkan bahwa manajer dan pengguna lainnya  perlu memiliki akses ke informasi akuntansi manajemen dan mengetahui  bagaimana cara menggunakannya. Informasi akuntansi manajemen dapat membantu mereka mengidentifikasi suatu masalah, menyelesaikan masalah, dan mengevaluasi kinerja (informasi akuntansi dibutuhkan dam dipergunakan dalam semua tahap manajemen, termasuk perencanaan, pengendalian dan pengambilan keputusan). 3. Manfaat a. Manfaat Operasional 1. Kecepatan Manfaat yang paling terasa ketika SIMRS tersebut selesai diimplementasikan adalah kecepatan penyelesaian pekerjaan-pekerjaan administrasi. Ketika dengan sistem manual pengerjaaan tagihan kepada mitra/pihak ke-3, misalnya, memakan waktu sampai 1 bulan sejak pasien selesai dilayani, dengan SIMRS hanya memakan waktu 1-2 hari saja. Kecepatan ini tentu saja membuat efektifitas kerja meningkat. Pada awal pemasangan SIM, ketika aliran kerja belum lancar,  peningkatan kecepatan belum terlalu terasa. Namun ketika komitmen seluruh unit

untuk tepat waktu memasukkan data dengan akurasi entri data yang tinggi dipenuhi, maka akan terasa sekali dampak dari SIMRS terhadap kecepatan kerja. 2. Akurasi Hal lain yang juga terasa berubah adalah akurasi data, apabila dulu dengan sistem manual orang harus mencek satu demi satu transaksi, namun sekarang dengan SIMRS hal tersebut cukup dilakukan dengan membandingkan laporan antar unit yang dihasilkan oleh SIM. SIMRS juga dapat mencegah terjadinya duplikasi data untuk transaksi-transaksi tertentu. Misalnya, pasien yang sama diregistrasi 2 kali  pada hari yang sama, maka SIMRS akan menolaknya, SIMRS juga akan memberikan peringatan jika tindakan yang sama untuk pasien yang sama dicatat 2 kali, hal ini menjaga agar user lebih teliti. 3. Integrasi Hal lain yang juga terasa berpengaruh terhadap budaya kerja adalah integrasi data di setiap unit. Bila dengan sistem manual, data pasien harus dimasukkan di setiap unit, maka dengan SIMRS data tersebut cukup sekali dimasukkan di pendaftaran saja. Hal ini jelas mengurangi beban kerja adminstrasi dan menjamin konsistensi data. Ilustrasi pada awal makalah ini merupakan gambaran proses integrasi pada  beberapa unit layanan di rumah sakit. 4. Peningkatan pelayanan Pengaruh SIMRS yang dirasakan oleh pasien adalah semakin cepat dan akuratnya  pelayanan. Sekarang pasien tidak perlu menunggu lama untuk menyelesaikan administrasinya, baik rawat inap ataupun rawat jalan. Hal yang sama juga dirasakan perusahaan pelanggan, dimana tagihan yang dikirim cukup akurat dan detil sehingga memudahkan analisa mereka. 5. Peningkatan Efisiensi Bila sebelumnya, beban pekerjaan lebih ke arah klerikal, sekarang beban  pekerjaan lebih ke arah analisa. Sebagai contoh, jika dahulu konsentrasi bagian  penagihan adalah membuat tagihan, sekarang konsentrasinya lebih kepada umur  tagihan itu sendiri. Selain itu, karena kecepatan dan akurasi data meningkat, maka waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pekerjaan-pekerjaan administrasi  berkurang jauh, sehingga karyawan dapat lebih fokus pada pekerjaan utamanya. Tanpa SIM, perawat harus memasukan data standar asuhan keperawatan secara  berulang-ulang dan sangat memakan waktu, tetapi dengan SIM, perawat hanya tinggal memasukan data diagnosa penyakit pasien, dan komputer yang akan mencetak laporan SAK untuk ditanda-tangani perawat. 6. Kemudahan pelaporan Pekerjaan pelaporan adalah pekerjaan yang menyita waktu namun sangat penting. Dengan adanya SIM, proses pelaporan hanya memakan waktu dalam hitungan menit sehingga kita dapat lebih konsentrasi untuk menganalisa laporan tersebut.  b. Manfaat Manajerial 1. Kecepatan mengambil keputusan Dengan sistem manual, manajer seringkali mengambil keputusan berdasarkan informasi yang mungkin sudah tidak relevan lagi. Belum lagi jika yang dibutuhkan adalah trend berdasarkan selang waktu tertentu (harian/mingguan/dsb), ini mengakibatkan keputusan yang diambil belum tentu

sesuai dengan kondisi nyata. Namun dengan SIM, informasi yang disajikan  bersifat real time, bahkan kita dapat membuat tabulasi dar 

Daftar Referensi atau Buku Buku Rekam Medis •

Manajemen Administrasi Rumah Sakit ,Edisi Kedua, Karangan Tjandra Yoga Aditama, 2007, Penerbit Universitas Indonesia

•

Statistik Rumah Sakit ( dari sensus pasien dan Grafik Barber Johnson hingga statistik kematian dan otopsi ), Karangan Rano Indradi Sudra, 2010, Penerbit Graha Ilmu

•

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang terintegrasi ,Karangan Ery Rustiyanto, 2010, Penerbit Gosyen Publishing

•

Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Karangan Ery Rustiyanto, 2009, Penerbit Graha Ilmu

•

Statistik Rumah Sakit untuk Pengambilan Keputusan, Karangan Ery Rustiyanto, 2010, Penerbit Graha Ilmu

•

Termonologi Medis Pengenalan Istilah Medis, Karangan Nuryati,M.PH, 2011

•

Manajemen Unit Kerja Rekam Medis, Karangan Savitri Citra Budi M.PH, 2011

•

Manajemen Filling Dokumen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, KaranganEry Rustiyanto, Warih Ambar Rahayu, Poltekes Permata Indonesia

•

Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit  (1991) dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit  di Indonesia (1994,1997), Editor Gemala R. Hatta, 2008, Penerbit Universitas Indonesia

KODING, INDEXING, PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS KODING Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut :

 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis  Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode  Tenaga kesehatan lainnya

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggungjawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Koding ini harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10

INDEX Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat :

 Indeks Pasien

Indeks Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang

pernah brobat di rumah sakit. Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita.  Indeks Penyakit (Diagnosis) dan operasi

Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit  Indeks Dokter 

Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan

INDEKS KEMATIAN Informasi yang tetap dalam indeks kematian  Nama penderita  Nomor rekam medis  Jenis kelamin  Umur   Kematian : kurang dari sejam post operasi  Dokter yang merawat  Hari perawatan  Wilayah

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS Suatu kegiatan yang dilakukan petugas untuk memasukkan/menyimpan kembali berkas rekam medis pasien rawat jalan atau rawat inap.  Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :

 Sentralisasi

Sentralisasi ini diartikan menyimpan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat

 Desentralisasi

Dengan desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan medik.

http://henrydunan.blogspot.com/2010/07/koding-koding-adalah-pemberian.html