KNF 2 Mantap

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

-

Tak tampak kelainan pada intrakranial /basis cranii intact

-

Tampak pembesaran kelenjar getah bening leher kanan atas (diameter =/- 2 cm)

-

Kelenjar parotis dan submandibula baik 

Kesan: -

Tampak masa di parapharyngeal space kanan yang menonjol ke submukosa dinding lateral kanan nasofaring  curiga limfoma

-

Masa tersebut mengobliterasi tuba eustachius kanan dan selanjutnya tampak mastoiditis kanan

-

Tampak pembesaran kelenjar getah bening leher kanan atas (+/- 2 cm)

Diagnosa: Karsinoma Nasofaring, kemungkinan berasal dari fossa Rossenmuller dan menyebar ke daerah kranial. Pasien menjalani kemoradioterapi di Malaysia, dan hasil kemoradioterapi cukup baik. Namun didapatkan efek samping sebagai berikut: -

Sulit menelan

-

Telinga kanan kadang terasa sakit

-

Penurunan berat badan drastis

-

Sering kali lemas dan mual

Hasil foto tidak didapatkan, karena pasien berobat di Malaysia, dan hasil CT Scan tidak ada di Siloam Hospital Lippo Village.

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 54

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Bab 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

DEFINISI

Karsinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis.2  Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral yang secara anatomi termasuk bagian faring . Karsinoma Nasofaring merupakan tumor ganas yang timbul pada epithelial  pelapis ruangan dibelakang hidung (nasofaring). 2

2.2. .2.

EPID EPIDEM EMIIOL OLO OGI dan ETI ETIO OLO LOGI GI

Angka Angka kejadi kejadian an Kanker Kanker Nasofa Nasofarin ring g (KNF) (KNF) di Indone Indonesia sia cukup cukup tinggi tinggi,, yakni yakni 4,7 kasus/tahun kasus/tahun/100. /100.000 000 penduduk penduduk atau diperkirakan diperkirakan 7000 – 8000 kasus per tahun di seluruh Indone Indonesia sia (Surve (Surveii yang yang dilaku dilakukan kan oleh oleh Departe Departemen men Keseha Kesehatan tan pada pada tahun tahun 1980 1980 secara secara “patho “patholog logy y based” based”). ). Santos Santosaa (1988) (1988) mendap mendapatk atkan an jumlah jumlah 716 (8,46% (8,46%)) pender penderita ita KNF   berda berdasar sarkan kan data data patolo patologi gi yang yang dipero diperoleh leh di Labora Laborator torium ium Patolo Patologi gi anatom anatomii FK Unair  Unair  Surabaya (1973 – 1976) diantara 8463 kasus keganasan di Seluruh tubuh. Di Bagian THT Semarang mendapatkan 127 kasus KNF dari tahun 2000 – 2002. Di RSCMJakarta ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS. Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasu kasus, s, Denp Denpas asar ar 15 kasu kasus, s, dan dan di Pada Padang ng dan dan Buki Bukitt ting tinggi gi (197 (19777-19 1979 79). ).

Dala Dalam m

 pengamatan dari pengunjung poliklinik tumor THT RSCM, pasien karsinoma nasofaring dari ras Cina relative sedikit lebih banyak dari suku bangsa lainya. 1,3 Studi epidemiologi KNF dengan berfokus kepada etiologi dan kebiasaan biologi dari  penyakit ini telah dikemukakan hasilnya oleh UICC (International Union against Cancer) dalam dalam sympos symposium ium kanker kanker nasofa nasofarin ring g yg diadak diadakan an di Singap Singapura ura tahun tahun 1964, 1964, dan dari dari [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 2

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

investigas investigasii dalam empat dekade terakhir telah ditemukan ditemukan banyak banyak temuan penting di semua aspek. KNF mempunyai gambaran epidemiologi yg unik, dalam daerah yg jelas, ras, serta agregasi family.1,4 KNF mempunyai daerah distribusi endemic yang tidak seimbang antara berbagai  Negara, maupun yang tersebar dalm 5 benua. Tetapi, insiden KNF lebih rendah dari dari 1/105 di semua area. Insiden tertinggi terpusat pada di Cina bagian selatan (termasuk Hongkong), dan insiden ini tertinggi di provinsi Guangdong pada laki-laki mencapai 20-50/100000 penduduk. Berdas Berdasark arkan an data IARC IARC (Inter (Internat nation ional al Agency Agency for Research Research on Cancer) Cancer) ditemu ditemukan kan sekitar sekitar 80,000 80,000 kasus kasus

tahun tahun 2002

baru baru KNF diseluru diseluruh h dunia, dunia, dan sekitar sekitar 50,000 50,000 kasus kasus

meninggal dengan jumlah penduduk Cina sekitar 40%. Ditemukan pula cukup banyak kasus  pada penduduk local dari Asia Tenggara, Eskimo di Artik dan penduduk di Afrika utara dan timur tengah 1,4,5 Tumor ini lebih sering ditemukan ditemukan pada pria dibanding wanita dengan rasio 2-3:1 dan apa sebabnya belum dapat diungkapkan dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan factor genetic, kebiasaan hidup, pekerjaan dan lain-lain. Distribusi umur pasien dengan KNF  berbeda-beda pada daerah dengan insiden yg bervariasi. Pada daerah dengan insiden rendah insisden KNF meningkat sesuia dengan meningkatnya umur, pada daeraj dengan insiden tingg tinggii KNF meningka meningkatt setela setelah h umur umur 30 tahun, tahun, ;uncak ;uncaknya nya pada pada umur umur 40-59 40-59 tahun tahun dan menurun setelahnya

5

Ras mongol mongoloid oid merupa merupakan kan factor factor domina dominan n timbul timbulnya nya KNF, KNF, sehing sehingga ga kekerap kekerapan an cukup tinggi pada pendduduk CIna bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura, dan Indonesia. Sekalipun termasuk ras Mongoloid, bangsa Korea, Jepang dan Tiongkok sebelah utara tidak banyak yang dijumpai mengidap penyakit ini. Berbagai studi epidemilogik mengenai angka kejadian ini telah dipublikasikan di berbagai jurnal. Salah satunya yang menarik adalah penelitian mengenai angka kejadian Kanker Nasofaring (KNF)  pada para migran dari daratan Tiongkok yang telah bermukim secara turun temurun di China town (pecinan) di San Fransisco Amerika Serikat. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terjadinya Kanker Nasofaring (KNF) antara para migran dari daratan Tiongkok ini dengan  penduduk di sekitarnya yang terdiri atas orang kulit putih (Caucasians), kulit hitam dan Hispanics, di mana kelompok Tionghoa menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi. [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 3

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Sebaliknya Sebaliknya,, apabila apabila orang Tionghoa Tionghoa migran ini dibanding dibandingkan kan dengan dengan para kerabatnya kerabatnya yang masih masih tingga tinggall di darata daratan n Tiongk Tiongkok ok maka maka terdap terdapat at penuru penurunan nan yang yang bermak bermakna na dalam dalam hal terjadinya Kanker Nasofaring (KNF) pada kelompok migran tersebut. Jadi kesimpulan yang dapat ditarik adalah, bahwa kelompok migran masih mengandung gen yang ‘memudahkan’ untuk terjadinya Kanker Nasofaring (KNF), tetapi karena pola makan dan pola hidup selama di perantauan berubah maka faktor yang selama ini dianggap sebagai sebagai pemicu pemicu tidak ada lagi maka kanker ini pun tidak tumbuh. Untuk diketahui bahwa penduduk di provinsi Guang Dong ini hampir setiap hari mengkonsumsi ikan yang diawetkan (diasap, diasin), bahkan konon kabarnya seorang bayi yang baru selesai disapih, sebagai makanan pengganti susu ibu adalah nasi yang dicampur ikan asin ini. Di dalam ikan yang diawetkan dijumpai substansi yang bernama nitrosamine yang terbukti bersifat karsinogen bagi hewan percobaan. 1,4,5 Dijump Dijumpai ai pula pula kenaik kenaikan an angka angka kejadi kejadian an ini pada pada komuni komunitas tas orang orang perahu perahu (boat (boat   peopl people) e) yang yang menggu menggunak nakan an kayu kayu sebaga sebagaii bahan bahan bakar bakar untuk untuk memasa memasak. k. Hal ini tampak  tampak  mencol mencolok ok pada pada saat saat terjad terjadii pelaria pelarian n besar besar besara besaran n orang orang Vietna Vietnam m dari dari negaran negaranya. ya. Bukti Bukti epidemiolog epidemiologik ik lain adalah angka kejadian kanker ini di Singapura. Singapura. Persentase Persentase terbesar terbesar yang dikena dikenaii adalah adalah masyar masyaraka akatt keturu keturunan nan Tiongh Tionghoa oa (18,5/ (18,5/100 100.00 .000 0 pendud penduduk) uk),, disus disusul ul oleh oleh keturunan Melayu (6,5/100.000) dan terakhir adalah keturunan Hindustan (0,5/100.000)

4,5

Prevalensi KNF di Indonesia adalah 3,9 per 100.000 penduduk setiap tahun. Di rumah Sakit H. Adam Malik Medan, Provinsi Sumatera Utara, penderita KNF ditemukan pada lima kelompok suku. Suku yang paling banyak menderita KNF adalah suku Batak yaitu 46,7% dari 30 kasus. 5 Karsin Karsinoma oma nasofa nasofarin ring g secara secara histop histopato atolog logii dapat dapat dibeda dibedakan kan menjad menjadii Karsino Karsinoma ma nasofaring dengan keratinisasi dan karsinoma nasofaring non-keratinisasi, di mana karsinoma nasofa nasofarin ring g non kerati keratinis nisasi asi ada yang yang berdif berdiferen erensis sisasi asi dan tidak tidak berdif berdifere erensi nsisas sasi. i. Pada Pada  penelitian ditemukan bahwa Ca Nasofaring non-keratinisasi merespons pengobatan dan terapi lebih baik dibandingkan Ca Nasofaring keratinisasi. Karsinoma nasofaring non-keratinisasi merupakan yang paling sering terjadi (75% dari kasus KNF yang ada). 1,4,7,8 Diju Dijump mpain ainya ya Epst Epstei ein-B n-Bar arrr Viru Viruss (EBV (EBV), ), pada pada hamp hampir ir semu semuaa kasu kasuss KNF KNF non non keratinisasi telah mengaitkan terjadinya kanker ini dengan keberadaan virus tersebut. Pada 1966, 1966, seorang seorang peneliti peneliti menjumpai menjumpai peningkatan peningkatan titer antibodi terhadap EBV pada KNF serta [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 4

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

titer antibodi IgG terhadap EBV, capsid antigen dan early antigen. Kenaikan titer ini sejalan   pula pula dengan dengan tinggi tingginya nya stadiu stadium m penyak penyakit. it. Namun Namun virus virus ini juga juga acapkal acapkalii dijump dijumpai ai pada pada  beberapa penyakit keganasan lainnya bahkan dapat pula dijumpai menginfeksi orang normal tanpa menimbulkan manifestasi penyakit. Jadi adanya virus ini tanpa faktor pemicu lain tidak  cukup untuk menimbulkan proses keganasan. 4,7,8 Berbeda halnya dengan jenis kanker kepala dan leher lain, Kanker Nasofaring (KNF)  jarang dihubungkan dengan kebiasaan merokok dan minum alkohol tetapi lebih dikaitkan dengan virus Epstein Barr, predisposisi genetik dan pola makan tertentu. Meskipun demikan tetap ada peneliti yg mencoba mencoba menghubungk menghubungkannya annya dengan dengan merokok, merokok, secara umum resiko terhadap KNF pada perokok 2-6 kali dibandingkan dengan bukan perokok (HSU dkk.2009). ditemukan juga bahwa menurunnya angka kematian KNF di Amerika utara dan Hongkong merupa merupakan kan hasil hasil dari dari mengur mengurang angii frekuen frekuensi si meroko merokok. k. Adanya Adanya hubung hubungan an antara antara faktor  faktor  kebiasaan makan dengan terjadinya KNF dipelajari oleh Ho dkk. Ditemukan kasus KNF dalam jumlah yang tinggi tinggi pada mereka yang gemar mengkonsumsi mengkonsumsi ikan asin yang dimasak  dengan gaya Kanton (Cantonese-style salted fish). Risiko terjadinya KNF sangat berkaitan dengan dengan lamany lamanyaa mereka mereka mengko mengkonsu nsumsi msi makana makanan n ini. ini. Di beberap beberapaa bagian bagian negeri negeri Cina Cina makanan ini mulai digunakan sebagai pengganti air susu ibu pada saat menyapih. 7,8 Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter atau familier dari  pasien KNF dengan keganasan pada organ tubuh lain. Suatu cintoh terkenal di Cina selatan, satu keluarga dengan 49 anggota dari dua generasi didapatkan 9 pasien KNF dan 1 menderita tumor tumor ganas ganas payuda payudara. ra. Secara Secara umum umum didapa didapatka tkan n 10% dari dari pasien pasien karsin karsinoma oma nasofa nasofarin ring g menderita keganasan organ lain.7,8 Penyebab lain yang dicurigai adalah pajanan di tempat kerja seperti formaldehid, debu kayu serta asap kayu bakar. Belakangan ini penelitian dilakukan terhadap pengobatan alami (Chinese herbal medicine=CHB). Hildesheim dkk memperoleh hubungan yang erat antara terjadinya KNF, infeksi EBV dan penggunaan CHB. Beebrapa tanaman dan bahan CHB dapat

menginduksi

aktivasi

dari

virus

EBV

yg

laten.

Seperti

pada

TPA

(Tet (Tetra rade decan canoy oyly lyph phor orbo boll Aceta Acetate te)) yait yaitu u subs substa tans nsii yg ada ada di alam alam dan dan tumb tumbuh uhan an jika jika dikombinasi dengan N-Butyrate yang merupkan produk dari bakteri anaerob yang ditemukan

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 5

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

di nasofaring dapat menginduksi sintesis antigen EBV di tikus, meningkatnya transformasi

cell-mediated immunity dari EBV dan mempromosikan pembentukan KNF ( genesis ).9

2.3.

ANATOMI DAN FISIOLOGI NASOPHARING

 Nasofaring merupakan rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral. Batas batas nasofaring yaitu batas atas (atap) adalah os sphenoid dan sebagian prosessus basilaris,  batas anterior adalah koana dan palatum molle, batas posterior adalah vertebra servikal dan  batas inferior adalah permukaan atas palatum molle dan berhubungan dengan orofaring.4 Batas nasofaring: •

Superior : basis kranii, diliputi oleh mukosa dan fascia

•

Inferior : bidang horizontal yang ditarik dari palatum durum ke posterior, bersifat subjektif karena tergantung dari palatum durum.

•

Anterior : choane, oleh os vomer dibagi atas choane kanan dan kiri.

•

Posterior : - vertebra cervicalis I dan II

•

-

Fascia space = rongga yang berisi jaringan longgar 

-

Mukosa lanjutan dari mukosa atas

Lateral : - mukosa lanjutan dari mukosa atas dan belakang

-

Muara tuba eustachii

-

Fossa rosenmulleri10,11

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 6

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Pada dinding lateral nasofaring lebih kurang 1,5 inci dari bagian belakang konka nasal inferior terdapat muara tuba eustachius. Pada bagian belakang atas muara tuba eustachius terdapat penonjolan tulang yang disebut torus tubarius dan dibelakangnya terdapat suatu lekukan dari fossa Rosenmuller dan tepat diujung atas posteriornya terletak foramen laserum. Pada daerah fossa ini sering terjadi pertumbuhan jaringan limfe yang menyempitkan muara tuba eustachius sehingga mengganggu ventilasi udara telinga tengah.4 Dinding lateral nasofaring merupakan bagian terpenting, dibentuk oleh lamina faringobasilaris dari fasia faringeal dan otot konstriktor faring superior. Fasia ini mengandung  jaringan fibrokartilago yang menutupi foramen ovale, foramen jugularis, kanalis karotis dan kanalis hipoglossus. Struktur ini penting diketahui karena merupakan tempat penyebaran tumor ke intrakranial.

Gambar 1 Anatomi nasofaring

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 7

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Gambar 2 Fossa of Rosenmuller

  Nasofaring berbentuk kerucut dan selalu terbuka pada waktu respirasi karena dindingnya dari tulang, kecuali dasarnya yang dibentuk oleh palatum molle. Nasofaring akan tertutup bila paltum molle melekat ke dinding posterior pada waktu menelan, muntah, mengucapkan kata-kata tertentu. Struktur penting yang ada di Nasopharing 1. Ostium Faringeum tuba auditiva muara dari tuba auditiva 2. Torus tubarius, penonjolan di atas ostium faringeum tuba auditiva yang disebabkan

karena cartilago tuba auditiva 3. Torus levatorius, penonjolan di bawah ostium faringeum tuba auditiva yang

disebabkan karena musculus levator veli palatini. 4. Plica salpingopalatina, lipatan di depan torus tubarius

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 8

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

5. Plica salpingopharingea, lipatan di belakang torus tubarius, merupakan penonjolan

dari musculus salphingopharingeus yang berfungsi untuk membuka ostium faringeum tuba auditiva terutama ketika menguap atau menelan. 6. Recessus Pharingeus disebut juga fossa rossenmuller. Merupakan tempat predileksi

Karsinoma Nasofaring. 7. Tonsila pharingea, terletak di bagian superior nasopharynx. Disebut adenoid jika ada

 pembesaran. Sedangkan jika ada inflammasi disebut adenoiditis. 8. Tonsila tuba, terdapat pada recessus pharingeus. 9. Isthmus pharingeus merupakan suatu penyempitan di antara nasopharing dan

oropharing karena musculus sphincterpalatopharing 10.

Musculus constrictor pharingeus dengan origo yang bernama raf fae pharingei

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 9

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Gambar 3 Nasofaring

Fungsi nasofaring : •

Sebagai jalan udara pada respirasi

•

Jalan udara ke tuba eustachii

•

Resonator 

•

Sebagai drainage sinus paranasal kavum timpani dan hidung

2.4. HISTOLOGI

Mukosa nasofaring dilapisi oleh epitel bersilia repiratory type . Setelah 10 tahun kehidupan, epitel secara lambat laun bertransformasi menjadi epitel

nonkeratinizing squamous , kecuali pada beberapa area (transition zone). Mukosa mengalami invaginasi membentuk kripta. Stroma kaya akan jaringan limfoid dan terkadang dijumpai jaringan limfoid yang reaktif. Epitel permukaan dan kripta [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 10

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

sering diinfiltrasi dengan sel radang limfosit dan terkadang merusak epitel membentuk reticulated pattern . Kelenjar seromucinous dapat juga dijumpai, tetapi tidak sebanyak yang terdapat pada rongga hidung. 13

Gambar 4 Sel epitel transisional, pelapis nasofaring (Dikutip dari : Respiratory system pre lab [cited 2010 Jan 5]. Available from: http://anatomy.iupui.edu/courses/histo_D502)

2.5.

GEJALA DAN TANDA KARSINOMA NASOFARING

Karsinoma nasofaring biasanya dijumpai pada dinding lateral dari nasofaring termasuk fossa rosenmuler. Yang kemudian dapat menyebar ke dalam ataupun keluar  nasofaring ke sisi lateral lainnya dan atau posterosuperior dari dasar tulang tengkorak atau   palatum, rongga hidung atau orofaring. Metastase khususnya ke kelenjar getah bening servikal. Metastase jauh dapat mengenai tulang, paru-paru, mediastinum dan hati (jarang). Gejala yang akan timbul tergantung pada daerah yang terkena1,2. Sekitar separuh pasien memiliki gejala yang beragam, tetapi sekitar 10% asimtomatik. Pembesaran dari kelenjar 

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 11

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ] getah bening leher atas yang nyeri merupakan gejala yang paling sering dijumpai 5,13. Gejala dini karsinoma nasofaring sulit dikenali oleh karena mirip dengan infeksi saluran nafas atas. Gejala klinik pada stadium dini meliputi gejala hidung dan gejala telinga. Ini terjadi karena tumor masih terbatas pada mukosa nasofaring. Tumor tumbuh mula-mula di fossa R osenmuller di dinding lateral nasofaring dan dapat meluas ke dinding belakang dan atap

nasofaring, menyebabkan permukaan mukosa meninggi. Permukaan tumor biasanya rapuh sehingga pada iritasi ringan dapat tejadi perdarahan. Timbul keluhan pilek berulang dengan ingus yang bercampur  darah. Kadang-kadang dapat dijumpai epistaksis. Tumor juga dapat menyumbat muara tuba eustachius, sehingga pasien mengeluhkan rasa penuh di telinga, rasa   berdenging kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini umumnya unilateral, dan merupakan gejala yang paling dini dari karsinoma nasofaring. Sehingga bila timbul berulang-ulang dengan penyebab yang tidak  diketahui perlu diwaspadai sebagai karsinoma nasofaring6,17. Pada karsinoma nasofaring stadium lanjut gejala klinis lebih jelas sehingga pada umumnya telah dirasakan oleh pasien, hal ini disebabkan karena tumor primer telah meluas ke organ sekitar nasofaring atau mengadakan metastasis regional ke kelenjar getah  bening servikal. Pada stadium ini gejala yang dapat timbul adalah gangguan pada syaraf otak karena  pertumbuhan ke rongga tengkorak dan pembesaran kelenjarleher 5,6,17 . Tumor yang meluas ke rongga tengkorak melalui foramen laserasum dan mengenai grup anterior saraf otak yaitu syaraf otak III, IV dan VI. Perluasan yang paling sering mengenai syaraf otak VI ( paresis abdusen) dengan keluhan  berupa diplopia, bila penderita melirik ke arah sisi yang sakit. Penekanan pada syaraf otak V memberi keluhan berupa hipestesi ( rasa tebal) pada pipi dan wajah. Gejala klinik lanjut berupa ophtalmoplegi bila ketiga syaraf penggerak mata terkena.   Nyeri kepala hebat timbul karena peningkatan tekanan intrakranial6,17 . Metastasis sel-sel tumor melalui kelenjar getah bening mengakibatkantimbulnya pembesaran kelenjar getah

  bening bagian samping ( limfadenopati servikal). Selanjutnya sel-sel kanker dapat mengadakan infiltrasi menembus kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada otot dan sulit digerakkan. Limfadenopati servikal ini merupakan gejala utama yang dikeluhkan oleh pasien 6,17 .

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 12

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Gejala nasofaring yang pokok adalah : 1. Gejala Telinga •

Oklusi Tuba Eustachius Pada umumnya bermula pada fossa Rossenmuller. Pertumbuhan tumor dapat menekan tuba eustachius hingga terjadi oklusi pada muara tuba. Hal ini akan mengakibatkan gejala berupa mendengung (Tinnitus) pada pasien. Gejala ini merupakan tanda awal pada KNF.

•

Oklusi Tuba Eustachius dapat berkembang hingga terjadi Otitis Media.

•

Sering kali pasien datang sudah dalam kondisi pendengaran menurun, dan dengan tes rinne dan webber, biasanya akan ditemukan tuli konduktif 

2. Gejala Hidung •

Epistaksis; dinding tumor biasanya dipenuhi pembuluh darah yang dindingnya rapuh, sehingga iritasi ringan pun dapat menyebabkan dinding pembuluh darah tersebut pecah.

•

Terjadinya penyumbatan pada hidung akibat pertumbuhan tumor dalam nasofaring dan menutupi koana. Gejala menyerupai rinitis kronis.

Gejala telinga dan hidung di atas bukanlah gejala khas untuk Karsinoma Nasofaring, karena dapat ditemukan pada berbagai kasus pada penyakit lain. Namun jika gejala terus terjadi tanpa adanya respons yang baik pada pengobatan, maka perlu dicurigai akan adanya penyebab lain yang ada pada penderita; salah satu di antaranya adalah KNF.

3. Gejala Mata

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 13

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

•

Pada penderita KNF seringkali ditemukan adanya diplopia (penglihatan ganda) akibat perkembangan tumor

melalui

foramen

laseratum

dan

menimbulkan gangguan N. IV dan N. VI. Bila terkena chiasma opticus akan menimbulkan kebutaan.

4. Tumor sign : •

Pembesaran kelenjar limfa pada leher, merupakan tanda penyebaran atau metastase dekat secara limfogen dari karsinoma nasofaring.

5. Cranial sign :

Gejala cranial terjadi bila tumor sudah meluas ke otak dan mencapai saraf-saraf  kranialis. Gejalanya antara lain : •

Sakit kepala yang terus menerus, rasa sakit ini merupakan metastase secara hematogen.

•

Sensitibilitas derah pipi dan hidung berkurang.

•

Kesukaran pada waktu menelan

•

Afoni

•

Sindrom Jugular Jackson atau sindroma reptroparotidean mengenai N. IX, N. X, N. XI, N. XII. Dengan tanda-tanda kelumpuhan pada: o

Lidah

o

Palatum

o

Faring atau laring

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 14

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

o

M. sternocleidomastoideus

o

M. trapezeus 14,15

Pada penderita KNF, sering ditemukan adanya tuli konduktif bersamaan dengan elevasi dan imobilitas dari palatum lunak serta adanya rasa nyeri pada wajah dan   bagian lateral dari leher (akibat gangguan pada nervus trigeminal). Ketiga gejala ini  jika ditemukan bersamaan, maka disebut Trotter’s Triad.

2.6.

PATOFISIOLOGI KARSINOMA NASOFARING

Karsinoma Nasofaring merupakan munculnya keganasan berupa tumor yang berasal dari sel-sel epitel yang menutupi permukaan nasofaring. Tumbuhnya tumor akan dimulai  pada salah satu dinding nasofaring yang kemudian akan menginfiltrasi kelenjar dan jaringan sekitarnya. Lokasi yang paling sering menjadi awal terbentuknya KNF adalah pada Fossa Rossenmuller. Penyebaran ke jaringan dan kjelenjar limfa sekitarnya kemudian terjadi  perlahan, seperti layaknya metastasis lesi karsinoma lainnya. Penyebaran KNF dapat berupa : 1.

Penyebaran ke atas

Tumor meluas ke intrakranial menjalar sepanjang fossa medialis, disebut penjalaran Petrosfenoid, biasanya melalui foramen laserum, kemudian ke sinus kavernosus dan Fossa kranii media dan fossa kranii anterior mengenai saraf-saraf kranialis anterior ( n.I –  n VI).

Kumpulan gejala yang terjadi akibat rusaknya saraf kranialis anterior akibat

metastasis tumor ini disebut Sindrom Petrosfenoid. Yang paling sering terjadi adalah diplopia dan neuralgia trigeminal. 2. Penyebaran ke belakang

Tumor meluas ke belakang secara ekstrakranial menembus fascia pharyngobasilaris yaitu sepanjang fossa posterior (termasuk di dalamnya foramen spinosum, foramen ovale dll) di mana di dalamnya terdapat nervus kranialais IX – XII; disebut penjalaran retroparotidian. Yang terkena adalah grup posterior dari saraf otak yaitu n VII - n XII beserta nervus [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 15

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

simpatikus servikalis. Kumpulan gejala akibat kerusakan pada n IX – n XII disebut sindroma retroparotidean atau disebut juga sindrom Jugular Jackson. Nervus VII dan VIII jarang mengalami gangguan akibat tumor karena letaknya yang tonggi dalam sistem anatomi tubuh, Gejala yang muncul umumnya antara lain: a. Trismus  b. Horner Syndrome ( akibat kelumpuhan nervus simpatikus servikalis) c. Afonia akibat paralisis pita suara d. Gangguan menelan

3. Penyebaran ke kelenjar getah bening Penyebaran ke kelenjar getah bening merupakan salah satu penyebab utama sulitnya menghentikan proses metastasis suatu karsinoma. Pada KNF, penyebaran ke kelenjar getah  bening sangat mudah terjadi akibat banyaknya stroma kelanjar getah bening pada lapisan sub mukosa nasofaring.

Biasanya penyebaran ke kelenjar getah bening diawali pada nodus

limfatik yang terletak di lateral retropharyngeal yaitu Nodus Rouvier. Di dalam kelenjar ini sel tersebut tumbuh dan berkembang biak sehingga kelenjar  menjadi besar dan tampak sebagai benjolan pada leher bagian samping. Benjolan ini dirasakan tanpa nyeri karenanya sering diabaikan oleh pasien. Selanjutnya sel-sel kanker  dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar  menjadi lekat pada otot dan sulit digerakkan. Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Limfadenopati servikalis merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter. Dari hasil penelitian didapati : - gejala-gejala hidung sebanyak 77,5% - gejala-gejala telinga sebanyak 73% - sakit kepala sebanyak 61% - pembesaran kelenjar getah bening sebanyak 60%

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 16

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Dari hasil penelitian lain berdasarkan pemeriksaan fisik didapati : -Gejala yang paling sering didapati adalah pembesaran kelenjar getah bening tanpa nyeri sebanyak 80%. -Kelumpuhan saraf cranial ditemukan pada 25% penderita Penelitian mengenai metastase jauh, didapati : - paru-paru 20% - tulang 20% - hati 10% - ginja1 0,4% - otak 0,4% Gejala akibat metastase jauh: Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering ialah tulang, hati dari paru. Hal ini merupakan stadium akhir dan prognosis sangat buruk. Dalam penelitian lain ditemukan bahwa karsinoma nasofaring dapat mengadakan metastase jauh, yang terbanyak ke paru-paru dan tulang, masing-masing sebanyak 20%, sedangkan ke hati 10%, otak 4%, ginjal 0,4%, tiroid 0,4%. Kira-kira 25% penderita datang   berobat ke dokter sudah-mempunyai pertumbuhan ke intrakranial atau pada foto rontgen terlihat destruksi dasar tengkorak dan hampir 70% metastase kelenjar leher. Karsinoma nasofaring umumnya disebabkan oleh multifaktor. Sampai sekarang  penyebab pastinya belum jelas. Faktor yang berperan untuk terjadinya karsinoma nasofaring ini adalah faktor makanan seperti mengkonsumsi ikan asin, sedikit memakan sayur dan buah segar. Faktor lain adalah non makanan seperti debu, asap rokok, uap zat kimia, asap kayu  bakar dan asap dupa (kemenyan).

2-19

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 17

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ] Faktor genetik juga dapat mempengaruhi terjadinya karsinoma nasofaring 1. Selain itu terbukti juga infeksi virus Epstein Barr juga dihubungkan dengan terjadinya karsinoma nasofaring terutama pada tipe karsinoma nasofaring non-keratinisasi. Hal ini dibuktikan dengan adanya kenaikan titer antigen EBV dalam tubuh penderita Ca Nasofaring non keratinisasi dan kenaikan titer ini pun berbanding lurus dengan stadium Ca nasofaring; di mana semakin berat stadium Ca Nasofaring, ditemukan titer antibodi EBV yang semakin tinggi. Hal ini dapat dibuktikan dengan dijumpai adanya keberadaan protein-protein laten  pada penderita karsinoma nasofaring. Pada penderita ini sel yang terinfeksi oleh EBV akan menghasilkan protein tertentu yang berfungsi untuk proses proliferasi dan mempertahankan kelangsungan virus di dalam sel host. Protein laten ini dapat dipakai sebagai petanda (marker ) dalam mendiagnosa karsinoma nasofaring, yaitu EBNA-1 dan LMP-1, LMP- 2A dan LMP-2B. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya pada 50% serum penderita karsinoma nasofaring LMP-1 sedangkan EBNA-1 dijumpai di dalam serum semua pasien karsinoma nasofaring2. Selain itu dibuktikan oleh hasil penelitian Khrisna dkk (2004) terhadap suku Indian asli bahwa EBV DNA di dalam serum penderita karsinoma nasofaring dapat dipakai sebagai biomarker pada karsinoma nasofaring primer.

12,13,15

Hubungan antara karsinoma nasofaring dan infeksi virus Epstein-Barr juga dinyatakan oleh berbagai peneliti dari bagian yang berbeda di dunia ini.

Pada pasien

karsinoma nasofaring dijumpai peninggian titer antibodi anti EBV (EBNA-1) di dalam serum  plasma.1-19 EBNA-1 adalah protein nuklear yang berperan dalam mempertahankan genom virus. Huang dalam penelitiannya, mengemukakan keberadaan EBV DNA dan EBNA di dalam sel penderita karsinoma nasofaring.

12,13,15

Karsinoma nasofaring sangat sulit didiagnosa, hal ini mungkin disebabkan karena letaknya sangat tersembunyi dan juga pada keadaan dini pasien tidak datang untuk berobat. Biasanya pasien baru datang berobat, bila gejala telah mengganggu dan tumor tersebut telah mengadakan infiltrasi serta metastase pada pembuluh limfe sevikal. Hal ini merupakan keadaan lanjut dan biasanya prognosis yang jelek. Pemeriksaan terhadap karsinoma nasofaring dilakukan dengan cara anamnesa penderita dan disertai dengan pemeriksaan nasofaringoskopi, radiologi, histopatologi, immunohistokimia, dan juga pemeriksaan serologi dengan menggunakan tehnik Enzyme Linked Immunosorbent Assay atau disingkat dengan ELISA6. Karena beberapa penelitian telah membuktikan bahwa di dalam serum penderita [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 18

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

karsinoma nasofaring dijumpai EBNA-1 maka sebaiknya pasien yang mempunyai gejala yang mengarah ke karsinoma nasofaring dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan serologi yaitu antibodi anti EBV (EBNA-1). 13,14,15 Tentang pengaruh EBV yang sebagian besar hanya ditemukan pada Ca Nasofaring tipe non-keratinisasi belum dapat dijelaskan hingga saat ini.

Proses perkembangan KNF:

Tumor Confined in Nasopharynx

Distant

 Neurological Symptoms

Regional Lymph  Node Metastasis

Other  Symptoms

Spread of tumor  to nasopharyngeal

 Neurological Symptoms

Hemmorhage in  Nasopharynx

Other  Symptoms

Infection in  Nasopharynx

Other  Symptoms Other  Symptoms

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 19

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Gambar 5 Patogenesis KNF

2.6.1

Virus Epstein-Barr  Group

:

Grup I (dsDNA)

Family

:

Herpesviridae

Subfamily

:

Gammaherpesvirinae

Genus

:

Lymphocryptovirus

Species

:

Human Herpes Virus 4 (HHV-4)

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 20

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Virus Epstein-Barr bereplikasi dalam sel-sel epitel dan menjadi laten dalam limfosit B. Infeksi virus epstein-barr terjadi pada dua tempat utama yaitu sel epitel kelenjar saliva dan sel limfosit. EBV memulai infeksi pada limfosit B dengan cara berikatan dengan reseptor virus, yaitu komponen komplemen C3d (CD21 atau CR2). Glikoprotein (gp350/220) pada kapsul EBV berikatan dengan protein CD21 dipermukaan limfosit B3. Aktivitas ini merupakan rangkaian yang berantai

dimulai dari masuknya EBV

ke dalam DNA limfosit B dan

selanjutnya menyebabkan limfosit B menjadi immortal. Sementara itu, sampai saat ini mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring belum dapat dijelaskan dengan  pasti. Namun demikian, ada dua reseptor yang diduga berperan dalam masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring yaitu CR2 dan PIGR ( Polimeric Immunogloblin Receptor ). Sel yang terinfeksi oleh virus epstein-barr dapat menimbulkan beberapa kemungkinan yaitu : sel menjadi mati bila terinfeksi dengan virus epstein-barr dan virus mengadakan replikasi, atau virus epstein- barr yang menginfeksi sel dapat mengakibatkan kematian virus sehingga sel kembali menjadi normal atau dapat terjadi transformasi sel yaitu interaksi antara sel dan virus sehingga mengakibatkan terjadinya perubahan sifat sel sehingga terjadi transformsi sel menjadi ganas sehingga terbentuk sel kanker. 16 Gen EBV yang diekspresikan pada penderita KNF adalah gen laten, yaitu EBERs, EBNA1, LMP1, LMP2A dan LMP2B. Protein EBNA1 berperan dalam mempertahankan virus pada infeksi laten. Protein transmembran LMP2A dan LMP2B menghambat sinyal tyrosine kinase yang dipercaya dapat menghambat siklus litik virus. Diantara gen-gen tersebut, gen yang paling berperan dalam transformasi sel adalah gen LMP1. Struktur protein LMP1 terdiri atas 368 asam amino yang terbagi menjadi 20 asam amino pada ujung N, 6 segmen protein transmembran (166 asam amino) dan 200 asam amino pada ujung karboksi (C). Protein transmembran LMP1 menjadi perantara untuk sinyal TNF (tumor necrosis

 factor ) dan meningkatkan regulasi sitokin IL-10 yang memproliferasi sel B dan menghambat respon imun lokal.

16

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 21

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Gambar 6 Infeksi EBV

2.6.2 Genetik 

Walaupun karsinoma nasofaring tidak termasuk tumor genetik, tetapi kerentanan terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relative menonjol dan memiliki agregasi familial. Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen) dan gen pengode enzim sitokrom p450 2E1 (CYP2E1) kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap karsinoma nasofaring. Sitokrom p450 2E1 bertanggung jawab atas aktivasi metabolik yang terkait nitrosamine dan karsinogen. Analisa genetik pada populasi endemik berhubungan dengan HLA-A2, HLAB17 dan HLA-Bw26. Dimana orang dengan yang memiliki gen ini memiliki resiko dua kali lebih  besar menderita karsinoma nasofaring. Studi pada orang Cina dengan keluarga menderita karsinoma nasofaring dijumpai adanya kelemahan lokus pada regio HLA. Studi dari kelemahan HLA pada orang-orang Cina menunjukkan bahwa orang-orang dengan HLA

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 22

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

A*0207 atau B*4601 tetapi tidak pada A*0201 memiliki resiko yang meningkat untuk  terkena karsinoma nasofaring.13,14,15,17

2.6.3

Faktor lingkungan Sejumlah besar studi kasus yang dilakukan pada populasi yang berada di berbagai

daerah di asia dan america utara, telah dikonfirmasikan bahwa ikan asin dan makanan lain yang awetkan mengandung sejumlah besar nitrosodimethyamine (NDMA), nitrospurrolidene (NPYR) dan nitrospiperidine (NPIP ) yang mungkin merupakan faktor  karsinogenik karsinoma nasofaring. Selain itu pengkonsumsi alkohol dan perokok juga merupakan salah satu faktor yan diperkirakan menginisiasi terjadinya karsinoma nasofaring. Di mana alkohol dan asap rokok ditemukan mengadung formaldehyde yang diteliti merupakan faktor risiko karsinoma nasofaring dengan cara mengaktifkan kembali infeksi dari EBV.13,14,15,17

2.7

DIAGNOSIS

Jika ditemukan adanya kecurigaan yang mengarah pada suatu karsinoma nasofaring,   protokol dibawah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis pasti serta stadium tumor: 2.7.1. Anamnesis / pemeriksaan fisik  Anamnesis berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien (tanda dan gejala KNF)

2.7.1.1

Pemeriksaan Nasofaring

Pemeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara rinoskopi posterior  (tidak langsung) dan nasofaringoskop (langsung) serta fibernasofaringoskopi15. Jika ditemukan tumor berupa massa yang menonjol pada mukosa dan memiliki permukaan halus,  berrnodul dengan atau tanpa ulserasi pada permukaan atau massa yang menggantung dan infiltratif. Namun terkadang tidak dijumpai lesi pada nasofaring sehingga harus dilakukan  biopsi dan pemeriksaan sitologi.

2.7.1.2 Gejala Klinis

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 23

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Menurut Formula Digby, setiap simptom mempunyai nilai diagnostik dan  berdasarkan jumlah nilai dapat ditentukan ada tidaknya karsinoma nasofaring Tabel 1 Formula Digsby

17

Gejala

Nilai

Massa terlihat pada Nasofaring

25

Gejala khas di hidung

15

Gejala khas pendengaran

15

Sakit kepala unilateral atau bilateral

5

Gangguan neurologik saraf kranial

5

Eksoftalmus

5

Limfadenopati leher 

25

Bila jumlah nilai mencapai 50, diagnosa klinik karsinoma nasofaring dapat dipertangungjawabkan. Sekalipun secara klinik jelas karsinoma nasofaring, namun biopsi tumor primer mutlak dilakukan, selain untuk konfirmasi diagnosis histopatologi, juga menentukan subtipe histopatologi yang erat kaitannya dengan  pengobatan dan prognosis. 17

2.7.1.3 Biopsi nasofaring Diagnosis pasti dari KNF ditentukan dengan diagnosis klinik ditunjang dengan diagnosis histologik atau sitologik. Diagnosis histologik atau sitologik dapat ditegakan bila dikirim suatu material hasil biopsy cucian, hisapan (aspirasi), atau sikatan (brush), biopsy dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hidung atau dari mulut. Biopsi tumor nasofaring umunya dilakukan dengan anestesi topical dengan xylocain 10%. [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 24

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

•

Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsy dimasukan melalui rongga hidung menyelusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsy.

•

Biopsy melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik  keluar dan diklem bersama-sama ujung kateter yang dihdung. Demikian juga kateter yang dari hidung disebelahnya, sehingga palatum

mole tertarik ke

atas. Kemudian dengan kacalaring dilihat daerah nasofaring. biopsy dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukan melalui mulut, masaa tumor akan terlihat lebih jelas. Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan mala dilakukan  pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosis.

2.7.1.4

Sitologi dan Histopatologi Klasifikasi WHO tahun 1978 untuk karsinoma nasofaring (1)  Keratinizing 

squamous cell carcinoma ditandai dengan adanya keratin atau intercellular bridge atau keduanya. (2) Non keratinizing squamous cell carcinoma yang ditandai dengan batas sel yang jelas ( pavement cell pattern). (3) Undifferentiated 

carcinoma ditandai oleh pola pertumbuhan syncitial, sel-sel poligonal berukuran  besar atau sel dengan bentuk spindel,anak inti yang menonjol dan stroma dengan infiltrasi sel-sel radang limfosit.

1,2,3,4

Sedangkan klasifikasi WHO tahun 1991

membagi karsinoma nasofaring menjadi  Keratinizing squamous cell carcinoma ,

 Non keratinizing squamous cell carcinoma terdiri atas differentiated  dan undifferentiated  dan Basaloid Carcinoma. 1, 18 Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitu  bersifat radiosensitif. Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif. 18

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 25

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

2.7.1.4.1

Sitologi

Squamous Cell Carcinoma Inti squamous cell carcinoma bentuknya lebih "spindel" dan lebih memanjang dengan khromatin inti yang padat dan tersebar tidak merata. Pleomorfisme dari inti dan membran inti lebih jelas. Selalu terlihat perbedaan (variasi) yang jelas dalam derajat khromasia di antara inti yang berdampingan. Nukleoli bervariasi dalam besar dan jumlahnya. Sitoplasma lebih padat, berwarna biru dan batas sel lebih mudah dikenal. Perbandingan inti, sitoplasma dan nukleolus adalah inti lebih kecil. Keratinisasi merupakan indikasi yang paling dapat dipercaya sebagai tanda adanya diferensiasi ke arah squamous cell . Bila keratinisasi tidak terlihat maka dijumpainya halo pada sitoplasma di sekitar inti dan kondensasi sitoplasma pada  bagian pinggir sel merupakan penuntun yang sangat menolong untuk mengenal lesi tersebut sebagai squamous cell carcinoma. 19

Gambar carcinoma

7

Cytology indicating

smear

metastasis

showing in

the

clusters

of

lymph

keratinizing

node.

(MGG

(*cited from The Internet Journal of Pathology™ ISSN: 1528-8307)

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 26

squamous X

400)

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Undifferentiated Carcinoma Gambaran sitologi yang dapat dijumpai pada undifferentiated carcinoma  berupa kelompokan sel-sel berukuran besar yang tidak berdiferensiasi, inti yang membesar dan khromatin pucat, terdapat anak inti yang besar, sitoplasma sedang, dijumpai latar belakang sel-sel radang limfosit diantara sel-sel epitel 19,20,21. Dijumpai gambaran mikroskopis yang sama dari aspirat yang berasal dari lesi primer dan metastase pada kelenjar getah bening regional

19,20

Gambar 8 Kelompokan sel-sel epitel undifferentiated , dengan latar belakang limfosit. Tampak sitoplasma yang eosinofilik dan anak inti yang prominen (Dikutip dari: Orell, SR, Philips,J. Fine-Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition Elsevier, 2005).

2.7.1.4.2

Histopatologi

 Keratinizing Squamous Cell Carcinoma Pada pemeriksaan histopatologi keratinizing squamous cell carcinoma memiliki kesamaan bentuk dengan yang terdapat pada lokasi lainnya 5,13. Dijumpai adanya diferensiasi dari sel squamous dengan intercellular bridge atau keratinisasi2,6. Tumor tumbuh dalam bentuk pulau-pulau yang dihubungkan dengan stroma yang desmoplastik dengan infiltrasi sel-sel radang limfosit, sel  plasma, neutrofil dan eosinofil yang bervariasi. Sel-sel tumor berbentuk  [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 27

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

 poligonal dan stratified. Batas antar sel jelas dan dipisahkan oleh intercellular 

bridge . Sel-sel pada bagian tengah pulau menunjukkan sitoplasma eosinofilik  yang banyak mengindikasikan keratinisasi. Dijumpai adanya keratin pearls .19,20

Gambar 9 Keratinizing Squamous Cell Carcinoma (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

Gambar 10  Keratinizing Squamous Cell Carcinoma (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 28

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

 Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma Pada pemeriksaan histopatologi non keratinizing squamous cell carcinoma memperlihatkan gambaran stratified dan membentuk pulau-pulau 2,12. Sel-sel menunjukkan batas antar sel yang jelas dan terkadang dijumpai intercellular 

bridge yang samar-samar. Dibandingkan dengan undifferentiated carcinoma ukuran sel lebih kecil, rasio inti sitoplasma lebih kecil, inti lebih hiperkhromatik  dan anak inti tidak menonjol 19,20

Gambar 11 Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma. (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

Undifferentiated Carcinoma Pada pemeriksaan undifferentiated carcinoma memperlihatkan gambaran sinsitial dengan batas sel yang tidak jelas,inti bulat sampai oval dan vesikular, dijumpai anak inti. Selsel tumor sering tampak terlihat tumpang tindih6. Beberapa sel tumor dapat berbentuk  spindel. Dijumpai infiltrat sel radang dalam jumlah banyak, khususnya limfosit, sehingga dikenal juga sebagai lymphoepithelioma. Dapat juga dijumpai sel-sel radang lain, seperti sel  plasma, eosinofil, epitheloid dan multinucleated giant cell (walaupun jarang) 2,12.

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 29

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Terdapat dua bentuk pola pertumbuhan tipe undifferentiated  yaitu tipe  Regauds, yang terdiri dari kumpulan sel-sel epiteloid dengan batas yang jelas yang dikelilingi oleh jaringan ikat fibrous dan sel-sel limfosit. Yang kedua tipe Schmincke , sel-sel epitelial neoplastik  tumbuh difus dan bercampur dengan sel-sel radang. Tipe ini sering dikacaukan dengan large

cell malignant lymphoma.

19,20

Gambar 12 Undifferentiated Carcinoma terdiri dari sel-selyang membentuk sarang-sarang padat ( “Regaud type”). (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

Gambar 13 Undifferentiated Carcinoma terdiri sel-sel yang tumbuh membentuk gambaran syncytial yang difus (Schmincke type). (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 30

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Pemeriksaan yang teliti dari inti sel tumor dapat membedakan antara karsinoma nasofaring dan large cell malignant lymphoma, dimana inti dari karsinoma nasofaring memiliki gambaran vesikular, dengan pinggir inti yang rata dan berjumlah satu, dengan anak  inti yang jelas berwarna eosinophil. Inti dari malignant lymphoma biasanya pinggirnya lebih iregular, khromatin kasar dan anak inti lebih kecil dan berwarna basofilik atau amphofilik. Terkadang undifferentiated  memiliki sel-sel dengan bentuk oval atau spindle.

19,20

 Basaloid Squamous Cell Carcinoma Bentuk mikroskopis lain yang jarang dijumpai adalah basaloid squamous cell 

carcinoma 5,12. Tipe ini memiliki dua komponen yaitu sel-sel basaloid dan sel-sel squamous. Sel-sel basaloid berukuran kecil dengan inti hiperkhromatin dan tidak dijumpai anak inti dan sitoplasma sedikit. Tumbuh dalam pola solid dengan konfigurasi lobular dan pada beberapa kasus dijumpai adanya peripheral palisading. Komponen sel-sel squamous dapat in situ atau invasif. Batas antara komponen basaloid dan squamous jelas.

19,20

Gambar 14 Basaloid Squamous Cell Carcinoma pada nasofaring.Sel-sel basaloid menunjukkan festoonin growth pattern, sel-sel basaloid berselang-seling dengan squamous differentiaton. (Dikutip dari: Barnes L. Eveson JW. Reichart P. Sidrasky D. Pathology and Genetic Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2003).

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 31

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

2.7.1.4.3

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi pada kecurigaan KNF merupakan pemeriksaan penunjang diagnostic yang penting. Dapat dilakukan foto polos, CT Scan ataupun MRI. Saat ini untuk  mendiagnosa secara pasti C.T Scan dan MRI merupakan suatu modalitas utama. Melalui C.T Scan dan MRI dapat dilihat secara jelas ada tidaknya massa dan sejauh apa penyebaran massa tersebut, hingga dapat membantu dalam menentukan stadium dan jenis terapi yang akan dilakukan.

Tujuan utama pemeriksaan radiologik tersebut adalah: •

Memberikan diagnosis yang lebih pasti pada kecurigaan adanya tumor pada daerah nasofaring

•

Menentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebut

•

Mencari dan menetukan luasnya penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya. 12,21

a. Computed Tomography Scan (C. T Scan)

Fig. 1.-Example of early nasopharyngeal carcinoma. There is blunting of left fossa of Rosenmuller and enlargement of levator palatini muscle. Although there is asymmetry of superficial mucosal contours of nasopharynx, the changes can be

Fig. 2.-Tumor has spread through pharyngobasilar  fascia to involve parapharyngeal fat space. Note that normal fat density of this space is partly obliterated and that there is obvious asymmetry of the fossa of Rosenmuller.

quite subtle

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 32

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

3

Pemeriksaan neurologis.

Karena nasofaring berhubungan dekat dengan rongga

tengkorak melalui beberapa foramen, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut KNF ini .14,20

4

Pemeriksaan serologi. Pemeriksaan serologi IgA anti EA (early antigen) dan igA anti VCA (capsid antigen) untuk infeksi virus E-B telah menunjukan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. Tjokro Setiyo dari FK UI Jakarta mendapatkan dari 41 pasien karsinoma nasofaring stadium lanjut (stadium III dan IV) senstivitas IgA VCA adalah 97,5% dan spesifitas 91,8% dengan titer berkisar antara 10 sampai 1280 dengan terbanyak  titer 160. IgA anti EA sensitivitasnya 100% tetapi spesifitasnya

hanya 30,0%,

sehingga pemeriksaan ini hanya digunakan untuk menetukan prognosis pengobatan, titer yang didpat berkisar antara 80 sampai 1280 dan terbanyak 160.

14,20

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 33

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

2.8

DIAGNOSIS BANDING

1.

Hiperplasia adenoid Biasanya terdapat pada anak-anak, jarang pada orang dewasa, pada anak-anak 

hyperplasia ini terjadi karena infeksi berulang. Pada foto polos akan terlihat suatu massa jaringan lunak pada atap nasofaring umumnya berbatas tegas dan umumnya simetris serta struktur-struktur sekitarnya tak tampak tanda- tanda infiltrasi seperti tampak pada karsinoma.

2.

12,14

Angiofibroma juvenilis Biasanya ditemui pada usia relatif muda dengan gejala-gejala menyerupai

KNF. Tumor ini kaya akan pembuluh darah dan biasnya tidak infiltrative. Pada foto   polos akan didapat suatu massa pada atap nasofaring yang berbatas tegas. Proses dapat meluas seperrti pada penyebaran karsinoma, walaupun jarang menimbulkan destruksi tulang hanya erosi saja karena penekanan tumor. Biasanya ada   pelengkungan ke arah depan dari dinding belakang sinus maksilarisyang dikenal sebagai antral sign. Karena tumor ini kaya akan vaskular maka arteriografi karotis eksterna sangat diperlukan sebab gambaranya sangat karakteristik. Kadang-kadang sulit pula membedakan angiofibroma juvenils dengan polip hidung pada foto  polos.14,18

3.

Tumor sinus sphenooidalis Tumor ganas primer sinus sphenoidalis adalah sangat jarang dan biasanya

tumor sudah sampai stadium agak lanjut waktu pasien dating untuk pemeriksaan  pertama.14,18,19

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 34

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

4.

Neurofibroma Kelompok tumor ini sering timbul pada ruang faring lateral sehingga

menyerupai keganasan dinding lateral nasofaring. Secara C.T. Scan, pendesakan ruang para faring ke arah medial dapat membantu mebedakan kelompok tumor ini dengan KNF.14,19

5.

Tumor kelenjar parotis Tumor kelenjar parotis terutama yang berasal dari lobus yang terletak agak 

dalam mengenai ruang parafaring dan menonjol ke arah lumen nasofaring. Pada sebagian besar kasus terlihat pendesakan ruang parafaring ke arah medial yang tampak pada pemeriksaan C.T.Scan. 12,14,18,19

6.

Chordoma Walaupun tanda utama chordoma adalah destruksi tulang, tetapi mengingat

KNF pun sering menimbulkan destruksi tulang, maka sering timbul kesulitan untuk  membedakannya. Dengan foto polos, dapat dilihat kalsifikasi atau destruksi terutama di daerah clivus. CT dapat membantu melihat apakah ada pembesaran kelenjar  cervikal bagian atas karena chordoma umumnya tidak memperlihatkan kelainan pada kelenjar tersebut sedangkan KNF sering bermetastasis ke kelenjar getah bening. 12,14,19

7.

Meningioma basis kranii Walaupun tumor ini agak jarang tetapi gambarannya kadang-kadang

meyerupai KNF dengan tanda-tanda sklerotik pada daerah basis kranii. Ganbaran CT meningioma cukup karakteristik yaitu sedikit hiperdense sebelum penyuntikan zat

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 35

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

kontras dan akan menjadi sangat hiperdense setelah pemberian zat kontras intravena. Pemeriksaan arteiografi juga sangat membantu diagnosis tumor ini. 12,14,19

2.9.

STADIUM

Penentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara UICC (Union Internationale Contre Cancer) pada tahun 1992 adalah sebagai berikut :

T = Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya . T0 : Tidak tampak tumor  T1 : Tumor terbatas pada 1 lokasi di nasofaring T2 : Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga nasofaring T3 : Tumor meluas ke kavum nasi dan / atau orofaring T4 : Tumor meluas ke tengkorak dan / sudah mengenai saraf otak 

 N = Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional   N0 : Tidak ada pembesaran kelenjar   N1 : Terdapat pembesaran kelenjar homolateral yang masih dapat digerakkan  N2 : Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral / bilateral yang masih dapat digerakkan  N3 :Terdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral atau bilateral, yang sudah melekat pada jaringan sekitar.

M = Metastase, menggambarkan metastase jauh M0 : Tidak ada metastase jauh M1 : Terdapat metastase jauh.2,3,9-13

Berdasarkan TNM tersebut di atas, stadium penyakit dapat ditentukan : Stadium I

: T1 N0 M0

Stadium II

: T2 N0 M0

Stadium III

: T3 N0 M0 T1,T2,T3 N1 M0

Stadium IV

: T4 N0,N1 M0

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 36

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Tiap T, N2,N3 M0 Tiap T, Tiap N, M12

Menurut American Joint Committee Cancer tahun 1988, tumor staging dari nasofaring diklasifikasikan sebagai berikut : Tis

: Carcinoma in situ

T1

: Tumor yang terdapat pada satu sisi dari nasofaring atau tumor yang tak dapat

dilihat, tetapi hanya dapat diketahui dari hasil biopsi. T2

: Tumor yang menyerang dua tempat, yaitu dinding postero-superior dan

dindinglateral. T3

: Perluasan tumor sampai ke dalam rongga hidung atau orofaring.

T4

: Tumor yang menjalar ke tengkorak kepala atau menyerang saraf cranial (atau

keduanya).12,13,14,16

2.10.

PROGNOSIS

Ditemukan bahwa karsinoma nasofaring tipe 1 (karsinoma sel skuamosa) memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma nasofaring tipe 2 dan 3. Hal ini terjadi karena pada karsinoma nasofaring tipe 1, mestastasis lebih mudah terjadi. Secara keseluruhan, angka bertahan hidup 5 tahun adalah 45 %. Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti : •

Stadium yang lebih lanjut.

•

Usia lebih dari 40 tahun

•

Laki-laki dari pada perempuan

•

Ras Cina dari pada ras kulit putih

•

Adanya pembesaran kelenjar leher 

•

Adanya kelumpuhan saraf otak adanya kerusakan tulang tengkorak 

•

Adanya metastasis jauh12,16

2.11.

KOMPLIKASI

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 37

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Metastasis ke kelenjar limfa dan jaringan sekitar merupakan suatu komplikasi yang selalu terjadi. Pada KNF, sering kali terjadi komplikasi ke arah nervus kranialis yang  bermanifestasi dalam bentuk : 1. Petrosphenoid sindrom Tumor tumbuh ke atas ke dasar tengkorak lewat foramen laserum sampai sinus kavernosus menekan saraf N. III, N. IV, N.VI juga menekan N.II. yang memberikan kelainan : •

 Neuralgia trigeminus ( N. V ) : Trigeminal neuralgia merupakan suatu nyeri  pada wajah sesisi yang ditandai dengan rasa seperti terkena aliran listrik yang terbatas pada daerah distribusi dari nervus trigeminus.

•

Ptosis palpebra ( N. III )

•

Ophthalmoplegia ( N. III, N. IV, N. VI )20

2. Retroparidean sindrom Tumor tumbuh ke depan kearah rongga hidung kemudian dapat menginfiltrasi ke sekitarnya. Tumor ke samping dan belakang menuju ke arah daerah parapharing dan retropharing dimana ada kelenjar getah bening. Tumor ini menekan saraf N. IX, N. X,  N. XI, N. XII dengan manifestasi gejala : •

 N. IX : kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior serta gangguan pengecapan pada sepertiga belakang lidah

•

 N. X : hiper / hipoanestesi mukosa palatum mole, faring dan laring disertai gangguan respirasi dan saliva

•

 N XI : kelumpuhan / atrofi oto trapezius , otot SCM serta hemiparese palatum mole

•

 N. XII : hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah.

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 38

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

•

Sindrom horner : kelumpuhan N. simpaticus servicalis, berupa penyempitan fisura palpebralis, onoftalmus dan miosis. 20

3. Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah tulang, hati dan paru. Hal ini merupakan hasil akhir dan prognosis yang buruk. Dalam penelitian lain ditemukan bahwa karsinoma nasofaring dapat mengadakan metastase jauh, ke paru paru dan tulang, masing-masing 20 %, sedangkan ke hati 10 %, otak 4 %, ginjal 0.4 %, dan tiroid 0.4 %.

11,12,17

2.12. PENATALAKSANAAN

2.12.1.

Radioterapi  

Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan karsinoma nasofaring. Penatalaksanaan pertama untuk karsinoma nasofaring adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi. Sampai saaat ini pengobatan pilihan terhadap tumor ganas nasofaring adalah radiasi, karena kebanyakan tumor ini tipe anaplastik yang bersifat radiosensitif.

Radioterapi dilakukan

dengan radiasi eksterna, dapat menggunakan pesawat kobal (Co60 ) atau dengan akselerator  linier ( linier Accelerator atau linac). Radiasi pada jaringan dapat menimbulkan ionisasi air  dan elektrolit dari cairan tubuh baik intra maupun ekstra seluler, sehingga timbul ion H+ dan OH- yang sangat reaktif. Ion itu dapat bereaksi dengan molekul DNA dalam kromosom, sehingga dapat terjadi : 1. Rantai ganda DNA pecah 2. Perubahan cross-linkage dalam rantai DNA 3. Perubahan base yang menyebabkan degenerasi atau kematian sel. Dosis lethal dan kemampuan reparasi kerusakan pada sel-sel kanker lebih rendah dari sel-sel normal, sehingga akibat radiasi sel-sel kanker lebih banyak yang mati dan yang tetap rusak dibandingkan dengan sel-sel normal. Sel-sel yang masih tahan hidup akan mengadakan reparasi kerusakan DNA-nya sendiri-sendiri. Kemampuan reparasi DNA sel normal lebih baik dan lebih cepat dari [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 39

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

sel kanker. Keadaan ini dipakai sebagai dasar untuk radioterapi pada kanker. Radiasi ini ditujukan pada kanker primer didaerah nasofaring dan ruang parafaringeal serta pada daerah aliran getah bening leher atas, bawah seerta klasikula. Radiasi daerah getah  bening ini tetap dilakukan sebagai tindakan preventif sekalipun tidak dijumpai pembesaran kelenjar. Metode brakhiterapi, yakni dengan memasukkan sumber radiasi kedalam rongga nasofaring saat ini banyak digunakan guna memberikan dosis maksimal pada tumor primer  tetapi tidak menimbulkan cidera yang serius pada jaringan sehat disekitarnya. Kombinasi ini diberikan pada kasus-kasus yang telah memeperoleh dosis radiasi eksterna maksimum tetapi masih

dijumpai

sisa

jaringan

kanker

atau

pada

kasus

kambuh

lokal.

  perkembangan teknologi pada dasawarsa terakhir telah memungkinkan pemberian radiasi yang sangat terbatas pada daerah nasofaring dengan menimbulkan efek samping sesedikit mungkin. Metode yang disebut sebagai IMRT ( Intersified Modulated Radiotion Therapy ) telah digunakan dibeberapa negara maju. Prinsip Pengobatan Radiasi, inti sel dan plasma sel terdiri dari (1) RNA “Ribose  Nucleic Acid“ dan (2) DNA “ Desoxy Ribose Nucleic Acid “. DNA terutama terdapat paa khromosom “ ionizing radiation “ menghambat metabolisme DNA dan menghentikan aktifitas enzim nukleus. Akibatnya pada inti sel terjadi khromatolisis dan plasma sel menjadi granuar serta timbul vakuola-vakuola yang kahirnya berakibat sel akan mati dan menghilang. Pada suatu keganasan ditandai oleh mitosis sel yang berlebihan ; stadium profase mitosis merupakan stadium yang paling rentan terhadap radiasi. Daerah nasofaring dan sekitarnya yang meliputi fosa serebri media, koane dan daerah parafaring sepertiga leher bagian atas. Daerah-daerah lainnya yang dilindungi dengan blok timah. Arah penyinaran dari lateral kanan dan kiri, kecuali bila ada penyerangan kerongga hidung dan sinus paranasal maka perlu   penambahan lapangan radiasi dari depan. Pada penderita dengan stadium yang masih terbataas (T1,T2), maka luas lapangan radiasi harus diperkecil setelah dosis radiasi mencapai 4000 rad , terutama dari atas dan belakang untuk menghindari bagian susunan saraf pusat . Dengan lapangan radiasi yang terbatas ini, radiasi dilanjutkan sampai mencapai dosis seluruh antara 6000- 7000 rad . pada penderita dengan stadium T3 dan T4, luas lapangan radiasi tetap dipertahankan sampai dosis 6000 rad. Lapangan diperkecil bila dosis akan ditingkatkan lagi sampai

sekitar

7000

rad.

Daerah penyinaran kelenjar leher sampai fosa supraklavikula. Apabila tidak ada metastasis [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 40

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

kelenjar leher, maka radiasi daerah leher ini bersifat profilaktik dengan dosis 4000 rad, sedangkan bila ada metastasis diberikan dosis yang sama dengan dosis daerah tumor primer  yaitu 6000 rad, atau lebih. Untuk menghindari gangguan penyinaran terhadap medulla spinalis, laring dan esofagus, maka radiasi daerah leher dan supraklavikula ini, sebaiknya diberikan dari arah depan dengan memakai blok timah didaerah leher tengah. Hasil pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons terhadap penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. Makin lanjut stadium tumor, makin berkurang responsnya. Untuk stadium I dan II, diperoleh respons komplit 80% - 100% dengan terapi radiasi. Sedangkan stadium III dan IV, ditemukan angka kegagalan respons lokal dan metastasis jauh yang tinggi, yaitu 50% - 80%. Angka ketahanan hidup penderita karsinoma nasofaring tergantung beberapa faktor, diantaranya yang terpenting adalah stadium  penyakit.22 2.12.1.1

Persiapan / perencanaan sebelum radioterapi

Sebelum

diberi terapi radiasi, dibuat penentuan

stadium

klinik,

diagnosis

histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. Penderita juga dipersiapkan secara mental dan fisik. Pada penderita, bila perlu juga keluarganya diberikan  penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan.

Pemeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. Penderita dengan keadaan umum yang buruk, gizi kurang atau demam tidak diperbolehkan untuk  radiasi, kecuali pada keadaan yang mengancam hidup penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. Sebagai tolok ukur, kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr%,  jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3 dan trombosit 100.000 per uL.

2.12.1.2

Penentuan batas-batas lapangan radiasi

Tindakan ini merupakan salah satu langkah yang terpenting untuk menjamin  berhasilnya suatu radioterapi. Lapangan penyinaran meliputi daerah tumor primer  dan sekitarnya / potensi penjalaran perkontinuitatum serta kelenjar-kelenjar getah  bening regional.3,12 [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 41

22

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Untuk tumor stadium I dan II, daerah-daerah dibawah ini harus disinari : 1. Seluruh nasofaring 2. Seluruh sfenoid dan basis oksiput 3. Sinus kavernosus 4. Basis kranii, minimal luasnya 7 cm2 meliputi foramen ovale, kanalis karotikus dan foramen jugularis lateral. 5. Setengah belakang kavum nasi 6. Sinus etmoid posterior  7. 1/3 posterior orbit 8. 1/3 posterior sinus maksila 9. Fossa pterygoidea 10. Dinding lateral dan posterior faring setinggi fossa midtonsilar  11. Kelenjar retrofaringeal 12. Kelenjar servikalis bilateral termasuk jugular posterior, spinal aksesori dan supraklavikular.22 Apabila ada perluasan ke kavum nasi atau orofaring ( T3 ) seluruh kavum nasi dan orofaring harus dimasukkan dalam lapangan radiasi. Apabila perluasan melalui dasar  tengkorak sudah mencapai rongga kranial, batas atas dari lapangan radiasi terletak di atas fossa pituitary. Apabila penyebaran tumor sampai pada sinus etmoid dan maksila atau orbit, seluruh sinus atau orbit harus disinari. Kelenjar limfe sub mental dan oksipital secara rutin tidak termasuk, kecuali apabila ditemukan limfadenopati servikal yang masif atau apabila ada metastase ke kelenjar sub maksila.3 Secara garis besar, batas-batas lapangan penyinaran adalah : - Batas atas : meliputi basis kranii, sella tursika masuk dalam lapangan radiasi. - Batas depan : terletak dibelakang bola mata dan koana - Batas belakang : tepat dibelakang meatus akustikus eksterna, kecuali bila terdapat  pembesaran kelenjar maka batas belakang harus terletak 1 cm di belakang kelenjar  yang teraba. - Batas bawah : terletak pada tepi atas kartilago tiroidea, batas ini berubah bila didapatkan pembesaran kelenjar leher, yaitu 1 cm lebih rendah dari kelenjar yang teraba. Lapangan ini mendapat radiasi dari kiri dan kanan penderita.3,12 Pada [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 42

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

 penderita dengan kelenjar leher yang sangat besar sehingga metode radiasi di atas tidak dapat dilakukan, maka radiasi diberikan dengan lapangan depan dan belakang. Batas atas mencakup seluruh basis kranii. Batas bawah adalah tepi bawah klavikula,  batas kiri dan kanan adalah 2/3 distal klavikula atau mengikuti besarnya kelenjar.12 Kelenjar supra klavikula serta leher bagian bawah mendapat radiasi dari lapangan depan, batas atas lapangan radiasi ini berimpit dengan batas bawah lapangan radiasi untuk tumor primer. 22

2.12.1.3

Sinar dan radioisotop yang digunakan

1. Sinar Alfa Sinar alfa ialah sinar korpuskuler atau partikel dari inti atom. Inti atom terdiri dari proton dan neutron. Sinar ini tidak dapat menembus kulit dan tidak   banyak dipakai dalam radioterapi.

2. Sinar Beta Sinar beta ialah sinar elektron. Sinar ini dipancarkan oleh zat radioaktif yang mempunyai energi rendah. Daya tembusnya pada kulit terbatas, 3-5 mm. Digunakan untuk terapi lesi yang superfisial. 3. Sinar Gamma Sinar gamma ialah sinar elektromagnetik atau foton. Sinar ini dapat menembus tubuh. Daya tembusnya tergantung dari besar energi yang menimbulkan sinar itu. Makin tinggi energinya atau makin tinggi voltagenya, makin besar daya tembusnya dan makin dalam letak dosis maksimalnya. 22

Radioisotop 1. Caecium137 ! sinar gamma 2. Cobalt60 ! sinar gamma 3. Radium226 ! sinar alfa, beta, gamma. 22

2.12.1.4

3 cara utama pemberian radioterapi

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 43

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

1.

Radiasi Eksterna / Teleterapi

Sumber sinar berupa aparat sinar-X atau radioisotop yang ditempatkan di luar  tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi. Besar energi yang diserap oleh suatu tumor tergantung dari : a. Besarnya energi yang dipancarkan oleh sumber energi  b. Jarak antara sumber energi dan tumor  c. Kepadatan massa tumor. Teleterapi umumnya diberikan secara fraksional dengan dosis 150-250 rad  per kali, dalam 2-3 seri. Diantara seri 1-2 atau 2-3 diberi istirahat 1-2 minggu untuk pemulihan keadaan penderita sehingga radioterapi memerlukan waktu 4-6 minggu. 22

2.

Radiasi Interna / Brachiterapi

Sumber energi ditaruh di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam rongga tubuh.

Ada beberapa jenis radiasi interna : a. Interstitial Radioisotop yang berupa jarum ditusukkan ke dalam tumor, misalnya  jarum radium atau jarum irridium.  b. Intracavitair  Pemberian radiasi dapat dilakukan dengan : - After loading Suatu aplikator kosong dimasukkan ke dalam rongga tubuh ke tempat tumor. Setelah aplikator letaknya tepat, baru dimasukkan radioisotop ke dalam aplikator itu. - Instalasi Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubuh, misal :  pleura atau peritoneum.

3.

Intravena

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 44

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I131 yang disuntikkan IV akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid. 22

2.12.1.5

Tujuan Radioterapi

1. Radiasi Kuratif  Diberikan kepada semua tingkatan penyakit, kecuali pada penderita dengan metastasis jauh. Sasaran radiasi adalah tumor primer, KGB leher  dan supra klavikular. Dosis total radiasi yang diberikan adalah 6600-7000 rad dengan fraksi 200 rad, 5 x pemberian per minggu. Setelah dosis 4000 rad medulla spinalis di blok dan setelah 5000 rad lapangan penyinaran supraklavikular dikeluarkan. 22

2. Radiasi Paliatif  Diberikan untuk metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan lokal. Dosis radiasi untuk metastasis tulang 3000 rad dengan fraksi 300 rad, 5 x  per minggu. Untuk kekambuhan lokal, lapangan radiasi terbatas pada daerah kambuh.22 Bagian Radiologi FK UI / RSCM memberikan dosis per fraksi 200 cGy yang diberikan 5 x dalam seminggu untuk tumor primer maupun kelenjar. Setelah dosis mencapai 4000 cGy penderita mendapat istirahat selama 2-3 minggu, pada akhir istirahat dilakukan   penilaian respon terhadap tumor untuk kemungkinan mengecilkan lapangan radiasi dan  penilaian ada tidaknya metastasis jauh yang manifes. Setelah itu radiasi dilanjutkan 10-13 x 200 cGy lagi untuk tumor primer sehingga dosis total adalah 6000-6600 cGy. Bila tidak  didapatkan pembesaran kelenjar regional maka radiasi efektif pada kelenjar leher dan supraklavikular cukup sampai 4000 cGy. 22 Di bagian Radiologi FK USU / RS.Dr. Pirngadi Medan, radiasi diberikan secara  bertahap dengan dosis 200 cGy dosis tumor 5 x per minggu untuk tumor primer dan KGB leher sampai mencapai dosis total 6000 cGy, dengan menggunakan pesawat megavoltage dan menggunakan radioisotop Cobalt60. 22

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 45

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

2.12.1.6

Respon radiasi

Setelah diberikan radiasi, maka dilakukan evaluasi berupa respon terhadap radiasi. Respon dinilai dari pengecilan kelenjar getah bening leher dan pengecilan tumor primer di nasofaring. Penilaian respon radiasi berdasarkan kriteria WHO : - Complete Response : menghilangkan seluruh kelenjar getah bening yang besar. - Partial Response : pengecilan kelenjar getah bening sampai 50% atau lebih. - No Change : ukuran kelenjar getah bening yang menetap. - Progressive Disease : ukuran kelenjar getah bening membesar 25% atau lebih.

2.12.1.7

Komplikasi radioterapi

a) Komplikasi dini Biasanya terjadi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi, seperti : -

Xerostomia - Mual-muntah

-

Mukositis (nyeri telan, mulut kering, dan hilangnya cita rasa) kadang diperparah dengan infeksi jamur pada mukosa lidah dan palatum

-

Anoreksia

-

Xerostamia (kekeringan mukosa mulut akibat disfungsi kelenjar   parotis yang terkena radiasi)

-

Eritema

 b) Komplikasi lanjut Biasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi, seperti : -

Kontraktur  

-

Penurunan pendengaran

-

Gangguan pertumbuhan

Untuk menghindari efek samping semaksimal mungkin maka sebelum dan selama  pengobatan, bahkan setelah selesai terapi, pasien akan selalu diawasi oleh dokter. Perawatan sebelum radiasi adalah dengan membenahi gigi geligi, memberikan informasi kepada pasien mengenai metode pembersihan ruang mulut dan gigi secara benar. Untuk mengurangi keluhan penderita juga dapat diberikan obat kumur yang mengandung adstringens, misalnya [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 46

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

  bactidol, efisol, gargarisma diberikan 3-4 kali sehari. Bila tampak tanda-tanda moniliasis diberikan antimikotik misalnya funfilin. Pemberian obat-obatan yang mengandung anestesi local seperti FG troches bias mengurangi keluhan nyeri telan. Untuk keluhan umum nausea, anorexia dan sebagainya bisa diberikan obat-obatan simptomatik terhadap keluhan tersebut. 22 2.12.2.

Kemoterapi  

Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh.14,15,18,23

2.12.2.1

Indikasi Kemoterapi

Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata : -

kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif 

-

kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis.

-

 pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh). 15,18,23

2.12.2.2

Kemoterapi berdasarkan waktu pemberiannya

Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas kepala leher  dibagi menjadi 1. neoadjuvant  atau induction chemotherapy ( yaitu pemberian kemoterapi mendahului  pembedahan dan radiasi) 2. concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy (diberikan

bersamaan dengan penyinaran atau operasi) 3.  post definitive chemotherapy (sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi )14,16,23

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 47

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

2.12.2.3

Efek Samping Kemoterapi

Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan Sel pada traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sum-sum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran cerna. Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan rambut. Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sum-sum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih dari pada sel kanker 23 Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping  pemberian kemoterapi.23 Kemoradioterapi kombinasi adalah pemberian kemoterapi bersamaan dengan radioterapi dalam rangka mengontrol tumor secara lokoregional dan meningkatkan  survival  pasien dengan cara mengatasi sel kanker secara sistemik lewat mikrosirkulasi. 22,23 2.12.2.4

Manfaat Kemoradioterapi

Manfaat pemberian keoterapi adjuvan antara lain : 1. Mengecilkan massa tumor, karena dengan mengecilkan tumor akan memberikan hasil terapi radiasi lebih efektif. Telah diketahui bahwa pusat tumor terisi sel hipoksik dan radioterapi konvensional tidak efektif jika tidak terdapat oksigen. Pengurangan massa tumor akan menyebabkan pula berkurangnya jumlah sel hipoksia. 2. Mengontrol metastasis jauh dan mengontrol mikrometastase. 3. Modifikasi melekul DNA oleh kemoterapi menyebabkan sel lebih sensitif terhadap

radiasi yang diberikan (radiosensitiser).

22,23

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 48

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

Terapi kombinasi ini selain bisa mengontrol sel tumor yang radioresisten, memiliki manfaat juga untuk menghambat pertumbuhan kembali sel tumor yang sudah sempat terpapar  radiasi.20,22,23 Kemoterapi neoajuvan dimaksudkan untuk mengurangi besarnya tumor sebelum radioterapi. Pemberian kemoterapi neoadjuvan didasari atas pertimbangan vascular bed  tumor masih intak sehingga pencapaian obat menuju massa tumor masih baik. Disamping itu, kemoterapi yang diberikan sejak dini dapat memberantas mikrometastasis sistemik seawal mungkin. Kemoterapi neoadjuvan pada keganasan kepala leher stadium II – IV dilaporkan overall response rate sebesar 80 %- 90 % dan CR ( Complete Response ) sekitar 50%. Kemoterapi neoadjuvan yang diberikan sebelum terapi definitif berupa radiasi dapat mempertahankan fungsi organ pada tempat tumbuhnya tumor ( organ preservation ). 20,22,23 Secara sinergi agen kemoterapi seperti Cisplatin mampu menghalangi perbaikan kerusakan DNA akibat induksi radiasi. Sedangkan Hidroksiurea dan Paclitaxel dapat memperpanjang durasi sel dalam keadaan fase sensitif terhadap radiasi. 20,22,23 Kemoterapi yang diberikan secara bersamaan dengan radioterapi (concurrent or 

concomitant chemoradiotherapy ) dimaksud untuk mempertinggi manfaat radioterapi. Dengan cara ini diharapkan dapat membunuh sel kanker yang sensitif terhadap kemoterapi dan mengubah sel kanker yang radioresisten menjadi lebih sensitif terhadap radiasi. Keuntungan kemoradioterapi adalah keduanya bekerja sinergistik yaitu mencegah resistensi, membunuh subpopulasi sel kanker yang hipoksik dan menghambat recovery DNA pada sel kanker yang sublethal.

2.12.2.5

20,22,23

Kelemahan Kemoradioterapi

Kelemahan cara ini adalah meningkatkan efek samping antara lain mukositis, leukopeni dan infeksi berat. Efek samping yang terjadi dapat menyebabkan penundaan sementara radioterapi. Toksisitas Kemoradioterapi dapat begitu besar sehingga berakibat fatal. 22,23 Beberapa literatur menyatakan bahwa pemberian kemoterapi secara bersamaan dengan radiasi dengan syarat dosis radiasi tidak terlalu berat dan jadwal pemberian tidak  [Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 49

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

diperpanjang, maka sebaiknya gunakan regimen kemoterapi yang sederhana sesuai jadwal  pemberian.22,23 Untuk mengurangi efek samping dari kemoradioterapi diberikan kemoterapi tunggal (  single agent chemotherapy) dosis rendah dengan tujuan khusus untuk meningkatkan sensitivitas sel kanker terhadap radioterapi (radiosensitizer). Sitostatika yang sering digunakan adalah Cisplatin, 5-Fluorouracil dan MTX dengan response rate 15%-47%. 22,23 2.12.3.

Operasi 

Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi  paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.

2.12.4.

Imunoterapi  

Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi, yaitu dengan mengambil sampel darah tepi dari penderita, yang kemudian melalui suatu proses imunohistokimia, dibuat suatu vaksin yang kemudian diinjeksikan kembali ke tubuh pasien di mana diharapkan melalui injeksi vaksin tersebut, tubuh akan memberikan reaksi imunitas   baru terhadap EBV. Namun teknik ini masih dalam pen elitian sehingga belum dapat digunakan dalam terapi kanker nasofaring. 2.13.

•

PENCEGAHAN

Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya.

•

Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab.

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 50

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

•

Melakukan tes serologik IgA anti VCA dan IgA anti EA secara massal di masa yang akan datang bermanfaat dalam menemukan karsinoma nasofaring secara lebih dini.

BAB 3 PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 51

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]



Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas nomor satu yang mematikan dan menempati urutan ke 10 dari seluruh tumor ganas di tubuh.



Banyak faktor yang diduga berhubungan dengan KNF, yaitu (1)Adanya infeksi EBV, (2) Faktor lingkungan (3) Genetik 



Karsinoma nasofaring banyak ditemukan pada ras mongoloid, termasuk di Indonesia

3.2 SARAN



Deteksi awal yang cermat terhadap gejala karsinoma nasofaring sangatlah diperlukan walaupun sulit, karena seringkalai penderita KNF terdeteksi pada stadium lanjut.

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 52

[Karsinoma Nasofaring] [2010 ]

CONTOH KASUS

  Nama pasien

: Mr Hendry Sumarpo Tan

Usia

: 40 tahun

Dokter

: dr. Reno Hardoyo Kelan Sp THT-KL

April 2010 datang dengan keluhan sebagai berikut : 1. Diplopia 2. Telinga kanan pendengaran menurun 3. Sering kesemutan pada daerah wajah Gejala sudah berlangsung lebih dari 1 bulan. Dilakukan pemeriksaan pendengaran dengan menggunakan tes Rinne dan tes Webber. Didapatkan hasil sebagai berikut : -

Tes Rinne ( + )

-

Tes Webber didapatkan lateralisasi ke arah telinga kanan.

Lalu dilakukan pemeriksaan penunjang radiologi ( CT Scan) dengan dan tanpa kontras, hasilnya dilaporkan sebagai berikut: -

Tampak masa di parapharyngeal space kanan yang menonjol ke mukosa dinding lateral kanan nasofaring ( berdiameter +/- 2 cm). Masa tersebut mengobliterasi tuba eustachius kanan, dan selanjutnya tampak mastoiditis kanan.

-

Fossa Rossenmulleri dan Torus Tubarius kanan terdistorsi ringan

-

Tidak tampak infiltrasi masa ke intrakranial

-

Parasellar dan daerah fossa media baik 

-

Choana dan Cavum Nasi baik, dinding-dinding sinus paranasal baik 

[Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT periode 23 Agustus 2010 – 25 September 2010] Page 53