Knell (2011) Terapia de Juego Cognitivo-Conductual

Principales enfoques teóricos

Capítulo 17

A muchos les parece que existe incompatibilidad entre la terapia cognitiva, con su énfasis en las intervenciones verbales, y la terapia de juego (TJ), con su acento en el juego. No obstante, a mediados de la década de 1980, Phillips (1985), quien no era clínico sino especialista en desarrollo, propuso la hipótesis de que la inclusión de las técnicas cognitivo-conductuales en intervenciones de juego ofrecía una dirección prometedora en el campo de la terapia de juego. A finales de la década de 1980, otros individuos, como Berg (1982), habían empezado a integrar la terapia cognitiva y las intervenciones de juego, aunque la población a la que Berg se dirigía eran escolares un poco mayores. El primer informe de caso publicado sobre la integración de intervenciones cognitivas y terapia de juego en un niño de edad preescolar fue un trabajo de Knell y Moore (1990) acerca de un niño de cinco años con encopresis. La adaptación de la terapia cognitiva para preescolares ha recibido una atención cada vez mayor en los últimos 10 años. La terapia de juego cognitivo-conductual, según la idea de Knell (Knell, 1993a, 1993b, 1994, 1997, 1998, 1999, 2000, 2003; Knell y Beck, 2000; Knell y Dasari, 2006, 2009; Knell y Moore, 1990; Knell y Ruma, 1996, 2003), fue desarrollada para usarse con niños de dos y medio a seis años e incorpora las terapias cognitivas, las conductuales y las de juego. La terapia de juego cognitivoconductual se basa en la teoría cognitiva de los trastornos emocionales y en los principios cognitivos de la terapia, los cuales son adaptados de forma apropiada para el desarrollo; este tipo de terapia es sensible a los problemas del desarrollo de los niños y hace hincapié en la validación empírica de la eficacia de las intervenciones. Si bien las distorsiones cognitivas en niños muy pequeños pueden ser apropiadas para el desarrollo, aun así son inadaptadas. Por ejemplo, un niño cuyos padres se divorcian poco después de que se portó mal puede creer que él fue la causa de la separación. En la mayoría de los casos los niños incorporan a su pensamiento las experiencias de su vida, y con la ayuda del discurso cotidiano que sostienen con sus padres pueden integrar este aprendizaje en un pensamiento más adaptado (“Mis papás no se estaban llevando bien. Papá no se mudó a causa de mi conducta. Lo hizo porque él y mamá peleaban demasiado.”). Dado que los pensamientos inadaptados pueden ser apropiados para el desarrollo, resulta complicado emplear el concepto de distorsiones cognitivas en el caso de los niños pequeños. Por este motivo es más apropiado denominar a esos pensamientos como inadaptados en lugar de distorsionados. En ocasiones, los niños no vinculan ningún conjunto de creencias o significados con un evento. En esos casos, las cogniciones inadaptadas pueden no estar presentes. Sin embargo, tal vez haya una ausencia de creencias adaptadas que, de estar presentes, facilitarían el afrontamiento. En esos casos el niño puede necesitar ayuda para crear autoafirmaciones funcionales y adaptadas como medio de afrontamiento, no para reemplazar los inadaptados sino para estimular un pensamiento y conducta más adaptados. Por ejemplo, a un niño pequeño puede resultarle difícil afrontar el nacimiento de un hermano. Las creencias inadaptadas (por ejemplo, “Ya no soy el bebé” o “Nadie me quiere”) pueden no estar presentes o tal vez no se expresen verbalmente. Ayudar al niño a afrontar al nuevo hermanito proporcionándole afirmaciones de afrontamiento adaptadas y positivas puede facilitar su funcionamiento. Afirmaciones como “Tenemos un nuevo bebé, pero mamá y papá todavía me quieren” pueden brindar al niño una perspectiva positiva de la experiencia.

Terapia de juego cognitivo-conductual Susan M. Knell

L

a terapia de juego cognitivo-conductual (TJCC) surge de la forma en que Aaron Beck (1964, 1976) concebía a la terapia cognitiva (TC). El modelo cognitivo de los trastornos mentales implica la interacción entre cognición, conducta y fisiología (Beck y Emery, 1985), y sostiene que la conducta es mediada por procesos verbales; la manera en que los individuos interpretan el mundo determina en gran medida cómo se comportan, sienten y entienden las situaciones de la vida (Beck, 1967, 1972, 1976). En la teoría cognitiva, las experiencias emocionales son determinadas por cogniciones que se desarrollaron en parte de experiencias más tempranas. En el curso de los últimos 40 años, la terapia cognitiva ha sido aplicada a una variedad cada vez mayor de poblaciones, que incluyen lo mismo a poblaciones psiquiátricas (como los individuos con depresión, ansiedad y trastornos de personalidad) que a poblaciones no psiquiátricas (como prisioneros y personas con problemas de salud) (Beck, 1995). La terapia cognitiva que se practica con los adultos es inapropiada para emplearse con niños y adolescentes sin ser modificada, ya que se necesita un enfoque más apropiado para el desarrollo. Con el paso del tiempo han surgido adaptaciones de la terapia cognitiva que se utilizan con poblaciones cada vez más jóvenes, por ejemplo, adolescentes (Emery, Bedrosian y Garber, 1983) y niños en edad escolar (Kendall y Braswell, 1985). Sin embargo, muchos creían que la terapia cognitiva no podía ser adaptada para preescolares y escolares muy pequeños. Las tradiciones clínicas sugieren que la terapia con preescolares debe implicar cierto nivel de terapia de juego a fin de involucrar al niño en lo que suele ser una tarea más verbal. Las publicaciones acerca del desarrollo sugieren que los niños en la etapa preoperacional carecen de la complejidad y flexibilidad cognitivas necesarias para beneficiarse de la terapia cognitiva. En el caso de los adultos, esta terapia requiere la capacidad para seguir una secuencia lógica y racional. Supone que los individuos tienen la capacidad para distinguir el pensamiento racional y lógico del pensamiento irracional e ilógico. Un adulto quizá necesite cierta orientación para identificar y etiquetar los pensamientos irracionales e ilógicos, pero una vez que los ha identificado puede entender las incongruencias. Sin embargo, los niños pequeños quizá no entiendan las diferencias y no sean capaces de distinguir entre el pensamiento irracional e ilógico y el pensamiento racional y lógico. Por consiguiente, el uso de la terapia cognitiva con niños pequeños está plagada de dificultades, lo que en buena medida explica por qué la mayoría de las aplicaciones de la terapia cognitiva con los jóvenes se ha concentrado en adolescentes y escolares mayores. El egocentrismo de la etapa preoperacional, los procesos de pensamiento concreto y el pensamiento aparentemente irracional parecen excluir el tipo de capacidades cognitivas necesarias para participar en la terapia cognitiva. 313

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Terapia de juego cognitivo-conductual

Principales enfoques teóricos

Por consiguiente, la facilitación del cambio cognitivo en los niños pequeños no sólo es posible sino bastante común. Como se mencionó, la inducción de dicho cambio a menudo tiene lugar en la vida cotidiana normal de las interacciones entre el niño y sus padres. Cuando las situaciones son llevadas a un terapeuta, la evidencia apoya el uso de adaptaciones de la terapia cognitiva, apropiadas para el desarrollo, a fin de facilitar dichos cambios. Bierman (1983) escribió acerca de las técnicas de entrevista, incluyendo el uso de ejemplos concretos y la disminución de preguntas abiertas, como medio para facilitar en el niño pequeño la comprensión de problemas complejos. El cambio cognitivo puede ser comunicado de manera directa mediante el uso del juego (Knell, 1998; Shirk y Russell, 1996). Además, la capacidad del terapeuta para ser flexible, reducir el acento en las verbalizaciones y aumentar el uso de enfoques experienciales puede contribuir a la adaptación exitosa de la terapia cognitiva en niños pequeños.

más jóvenes han cambiado los métodos con que se aplica la terapia cognitiva, pero no sus fundamentos teóricos. Una de las dificultades enfrentadas en el desarrollo de la terapia de juego cognitivo-conductual es encontrar maneras de aplicar la terapia cognitiva sin el énfasis en el lenguaje, que puede resultar demasiado complejo para un niño pequeño. Terapia de juego cognitivo-conductual Knell (1993a, 1993b, 1994, 1997, 1998) sostiene que la terapia cognitiva puede ser modificada para emplearse con niños pequeños si se presenta de una forma que les resulte accesible; por ejemplo, mediante el uso de títeres, animales de peluche, libros y otros juguetes para modelar estrategias cognitivas. Con la aproximación de un modelo de afrontamiento, el modelo (por ejemplo, un títere) puede expresar de manera verbal habilidades de solución de problemas o soluciones a problemas análogos a los enfrentados por el niño.

CONSTRUCTOS BÁSICOS, METAS Y TÉCNICAS

Principios de la terapia de juego cognitivo-conductual Algunos de los principios de la terapia cognitivo-conductual adaptados del trabajo con adultos (Beck y Emery, 1985) se aplican también con niños pequeños. La terapia de juego cognitivo-conductual se basa en el modelo cognitivo del trastorno emocional y su naturaleza es breve, de tiempo limitado, estructurada, directiva, orientada al problema y psicoeducativa. Una buena relación terapéutica es una condición necesaria para que la terapia de juego cognitivo-conductual sea eficaz. Aunque la relación de colaboración es importante y un enfoque más inductivo o socrático resulta fundamental para la terapia cognitivo-conductual, debe ser modificada cuando se pone en práctica con niños pequeños.

La terapia de juego cognitivo-conductual se basa en las teorías conductuales y cognitivas del desarrollo emocional y la psicopatología, así como en las intervenciones derivadas de ellas. Se consideran esas raíces teóricas en lo que concierne a su influencia sobre la terapia de juego cognitivo-conductual. Terapia conductual Las terapias conductuales (TC) para jóvenes fueron desarrolladas en parte para ayudar a los niños y a los padres a trasladar el conocimiento adquirido en la terapia al ambiente natural. Es común enseñar directamente a los padres o a otras personas de importancia en la vida del niño los métodos conductuales para tratarlo. Dichos enfoques han demostrado enorme eficacia en problemas como la desobediencia infantil. Sin embargo, la terapia conductual puede ser puesta en práctica directamente con el niño, y es posible que se requiera una aproximación directa en el caso de los preescolares, en especial si el problema del niño resulta aversivo para los padres (por ejemplo, Knell y Moore, 1990), si la relación del niño con sus padres ha inhibido el desarrollo de su autocontrol (Klonoff, Knell y Janata, 1984; Klonoff y Moore, 1986), o si sobresalen los problemas de control. Si bien la terapia es directa o aplicada mediante otra persona significativa, el terapeuta trata de identificar los factores que refuerzan y mantienen las conductas problemáticas de modo que sea posible modificarlas. Muchas intervenciones se basan en el condicionamiento clásico (por ejemplo, la desensibilización sistemática) y el condicionamiento operante (por ejemplo, el manejo de contingencias). Las intervenciones derivadas de la teoría del aprendizaje social también enfatizan el aprendizaje por observación y los aspectos más cognitivos del comportamiento, lo que proporcionó buena parte del impulso para el desarrollo de la terapia cognitiva.

Escenario La terapia de juego cognitivo-conductual se lleva a cabo en un cuarto de juego o consultorio equipado con materiales de juego apropiados. En condiciones ideales, el cuarto debe tener un surtido de juguetes, artículos de arte, títeres, muñecos y otros materiales. Aunque por lo general es suficiente una selección de juguetes, a veces se necesita un juguete específico para tratar a un niño en particular. En ocasiones es posible adaptar los materiales de juego existentes para satisfacer esas necesidades específicas. Otras veces debe llevarse al cuarto de juego un juguete específico porque el niño no puede “simular” o mostrarse flexible en el uso de los juguetes ya existentes. Un ejemplo de esto sería una niña a la que no le gusta usar gafas; a esta niña se le podría pedir que recortara gafas de papel para una muñeca, o, en caso de que le resultara difícil mostrar flexibilidad en el uso de las gafas recortadas de papel, tal vez podría responder mejor a gafas reales de plástico que puedan ajustarse a la muñeca. El tratamiento a veces ocurre fuera del escenario del cuarto de juego o del consultorio. Eso es cierto sobre todo en el caso de niños con ansiedades específicas, como las fobias, en cuyo caso es mejor el tratamiento in vivo. Para esos niños el tratamiento puede tener lugar en un entorno parecido a la situación temida. Por ejemplo, la desensibilización sistemática de los niños con fobia a los elevadores puede efectuarse en un elevador o cerca del mismo (Knell, 1993a, 2000). De igual modo, un niño con un trastorno obsesivo-compulsivo puede ser tratado en un escenario que provoque las obsesiones y compulsiones (March y Mulle, 1998).

Terapia cognitiva La terapia cognitiva se desarrolló como una aproximación estructurada y dirigida a ayudar a los individuos a transformar su conducta mediante el cambio en el pensamiento y las percepciones que le subyacen. Aunque en principio surgió como una terapia para adultos deprimidos, de corto plazo orientada al presente, el tratamiento se dirigió a la modificación del pensamiento y la conducta disfuncional. Las adaptaciones a poblaciones 315

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Terapia de juego cognitivo-conductual

Principales enfoques teóricos

Semejanzas y diferencias La terapia de juego cognitivo-conductual es diferente a otras formas más tradicionales de terapias de juego, aunque incorpora varias de las suposiciones que les subyacen. La terapia de juego cognitivo-conductual se asemeja a otros tipos de terapia de juego en su dependencia de una relación terapéutica positiva, el uso del juego como medio de comunicación entre el terapeuta y el niño y el mensaje que recibe el niño de que la terapia es un lugar seguro. A pesar de esas semejanzas, hay suposiciones inherentes a la terapia de juego cognitivo-conductual que se oponen a las premisas en que se basan las terapias de juego tradicionales. Algunas áreas importantes de diferencia implican el énfasis de la terapia de juego cognitivo-conductual en las metas, la elección de actividades y materiales de juego, el juego como una forma de educación y la importancia de establecer conexiones entre la conducta y los pensamientos del niño. Mientras que en la terapia de juego no directiva el terapeuta es un observador más neutral, el terapeuta de juego cognitivo-conductual ofrece orientación, establece metas y desarrolla intervenciones adecuadas para facilitar la obtención de esas metas. De igual modo, el terapeuta de juego cognitivo-conductual selecciona junto con el niño los materiales y actividades de juego y proporciona al tratamiento un componente psicoeducativo. Por último, la terapia de juego cognitivo-conductual expresa de manera verbal los conflictos y problemas para el niño y utiliza el tiempo y la relación terapéutica para ayudarlo a hacer conexiones entre palabras y conducta (en el trabajo de Knell [1993a] encontrará más detalles concernientes a las semejanzas y diferencias entre varios tipos de terapias de juego).

gradualmente más competentes. La eficacia del modelamiento es aumentada por el uso de modelos de afrontamiento (Bandura y Menlove, 1968; Meichenbaum, 1971). En la terapia de juego cognitivo-conductual se utiliza el modelamiento para mostrarle al niño habilidades de afrontamiento adaptadas. El modelo se comporta de una forma que demuestre el uso de una habilidad positiva de afrontamiento; por ejemplo, puede hablar en voz alta y actuar de manera compatible con la conducta adaptada. En la terapia de juego cognitivo conductual, el modelo suele ser un juguete (un animal de peluche, un títere u otro juguete) que presenta la conducta que el terapeuta desea que el niño aprenda. El modelamiento también puede realizarse de otras formas, por ejemplo, a través de libros, películas o programas de televisión. Aunque se usa con menos frecuencia en la terapia de juego cognitivo-conductual, un método importante de intervención sigue siendo el juego de roles en que el niño practica habilidades con el terapeuta y recibe realimentación continua. El juego de roles por lo regular es más eficaz con niños de edad escolar, aunque es posible utilizarlo por medio de una técnica de modelamiento. En este caso, los modelos intercambian papeles mientras el niño los observa y aprende cuando los ve practicar ciertas habilidades. Por ejemplo, un niño que teme a la separación puede ver a un títere igualmente temeroso mientras “practica” que deja al padre e interactúa con otros. Intervenciones Las técnicas de la terapia cognitivo-conductual que han obtenido apoyo empírico son incorporadas al juego y adaptadas al nivel de desarrollo del niño. En general, la investigación sugiere que lo que más contribuye al afrontamiento del niño es la combinación de intervenciones cognitivas y conductuales (Compton et al., 2004; Velting, Setzer y Albano, 2004). Las publicaciones de los campos conductual y cognitivo dan cuenta de un conjunto amplio de intervenciones. En las siguientes secciones se describen las técnicas más comunes, en el cuadro 17-1 se resumen las intervenciones conductuales junto con algunos ejemplos de cómo se integran dichas técnicas en la terapia de juego, y lo mismo se hace en el cuadro 17-2 con las intervenciones cognitivas.

Metas El establecimiento de metas es una parte importante de la terapia de juego cognitivoconductual; en este caso el terapeuta trabaja con el niño y la familia para establecer metas y ayudar al niño a esforzarse por obtenerlas, además de evaluar de manera continua el avance hacia las metas. Aunque las metas y el avance hacia éstas van en contra de la filosofía básica de la terapia de juego centrada en el cliente (consulte el trabajo de Axline, 1947), son una parte integral de la terapia de juego cognitivo-conductual. La elección que hace el terapeuta cognitivo-conductual de una dirección puede basarse en lo que hace el niño, en el conocimiento de su situación a partir de la entrevista con los padres o de otra fuente. En la terapia de juego cognitivo-conductual, el terapeuta puede introducir temas y ofrecer orientación a partir del conocimiento obtenido de los padres o maestros y no necesariamente del niño. Por ejemplo, el terapeuta de juego cognitivoconductual puede hacer de manera deliberada y sistemática que un títere se comporte de cierto modo y exprese problemas que, según la información, son exhibidos por el niño.

Cuadro 17-1. Ejemplos de intervenciones conductuales en la terapia de juego cognitivo-conductual

Métodos La mayoría de las intervenciones cognitivo-conductuales que se realizan con niños incluyen alguna forma de modelamiento. Esto es cierto sobre todo en el caso de la terapia de juego cognitivo-conductual, en que el modelamiento es un componente crucial. El modelamiento es una manera eficiente y eficaz de aprender, así como de adquirir, fortalecer o debilitar conductas (Bandura, 1977). El modelamiento diseñado para mejorar habilidades a menudo involucra un modelo de afrontamiento. Estos modelos exhiben habilidades que están lejos de ser ideales y luego se vuelven 317

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Reforzamiento positivo

Un títere que tiene miedo de hablar obtiene estampas o calcomanías cada vez que intenta hablar con otro títeres.

Moldeamiento y reforzamiento positivo

El títere que tiene miedo de hablar empieza por hacer sonidos del habla, luego palabras y después empieza a hablar de manera gradual (moldeamiento). A medida que se acerca cada vez más al habla, el títere es alentado y recibe realimentación positiva (reforzamiento positivo) del terapeuta.

Desensibilización sistemática

Un títere que tiene miedo de subir al elevador pasa sistemáticamente por una jerarquía (a partir de las situaciones a las que menos teme) al mismo tiempo que se relaja (que es mutuamente excluyente con la ansiedad).

Terapia de juego cognitivo-conductual

Desvanecimiento del estímulo

Un títere es poco independiente e incapaz de ir a su cama cuando la madre le da las buenas noches, pero se va a la cama sin problemas cuando el padre realiza la rutina de buenas noches. El títere papá se hace cargo de la rutina para ir a la cama a la vez que introduce gradualmente a la mamá en la rutina nocturna.

Extinción o RDO

Un títere que actúa de manera agresiva hacia otros títeres no recibe ninguna atención positiva (extinción), a la vez que se recompensan conductas más adaptadas como jugar de manera adecuada, no molestar a los demás con las manos y usar palabras en lugar de acciones (RDO).

Tiempo fuera

Un títere que lanza los juguetes en el cuarto de juego es puesta en tiempo fuera, lejos de otros títeres amigos

Autosupervisión

El niño marca sentimientos en una escala que va de caras de pocos amigos a caras sonrientes.

Programación de actividades

Se programan eventos y actividades para un niño que tiende a alejarse de los demás.

Principales enfoques teóricos

última, en que en realidad se presentan los estímulos que provocan la ansiedad (Emmelkamp, 1982; King y Ollendick, 1997; Ultee, Griffioen y Schellekens, 1982). Manejo de contingencias es un término general que se refiere a las técnicas que modifican la conducta mediante el control de sus consecuencias. Algunas formas de manejo de contingencias son el reforzamiento positivo, el moldeamiento, el desvanecimiento del estímulo, la extinción y el reforzamiento diferencial de otra conducta. A continuación se hace una breve descripción de esas intervenciones, las cuales pueden emplearse en el escenario de la terapia de juego cognitivo-conductual: Reforzamiento positivo. En este importante componente de buena parte de la terapia de juego cognitivo-conductual se identifica una conducta blanco específica y los reforzadores, y el reforzamiento se hace contingente a la ocurrencia de la conducta blanco. Pueden emplearse reforzadores sociales (como los elogios) o reforzadores materiales (como las estampas o calcomanías). El reforzamiento puede ser directo (por ejemplo, elogiar a un niño por realizar conductas específicas) o puede ser más sutil (por ejemplo, en el caso de un niño con ansiedad por la separación, reforzar una conducta como el juego independiente que a la larga llevará a la conducta deseada, la separación de la figura paterna). El reforzamiento puede ser parte de la terapia de juego cognitivo-conductual, y el terapeuta también puede enseñar a los padres y a otras personas importantes para el niño el uso apropiado de los reforzadores en el ambiente natural. • Moldeamiento. El moldeamiento es una forma de ayudar a un niño a acercarse cada vez más a una meta. Se ofrece reforzamiento positivo por aproximaciones o pasos cada vez más cercanos a la respuesta deseada. Por ejemplo, una niña que siente miedo de dormir en su recámara puede ser moldeada por medio del reforzamiento de pequeños pasos hacia la meta final de dormir en su propia habitación (por ejemplo, dormir en el piso al lado de la cama de los padres, dormir en el piso en el corredor cerca de su cuarto, dormir en el piso en su habitación, dormir en su propia cama). • Desvanecimiento del estímulo. El desvanecimiento del estímulo puede emplearse en el caso de un niño que posee algunas de las habilidades para realizar una conducta pero sólo las exhibe en ciertas circunstancias o con algunas personas. El terapeuta lo ayudará a transferir esas habilidades a escenarios distintos o con personas diferentes desvaneciendo gradualmente la situación o persona ante la cual el niño puede realizar la habilidad. Por ejemplo, un niño que se separa de su padre para ir a la escuela pero se muestra incapaz de separarse de su mamá, al principio puede ser llevado a la escuela por el papá mientras que la mamá se introduce gradualmente en la rutina decreciente. • Extinción y RDO. Algunos niños exhiben comportamientos inadaptados porque han sido o siguen siendo reforzados por realizarlos. Para que las conductas inadaptadas disminuyan debe eliminarse el reforzamiento. Un reforzador común es la atención de los padres. A menudo este es el factor causal que contribuye a la conducta del niño. Si el reforzamiento no se entrega (extinción), las conductas tenderán a disminuir o desaparecer. No obstante, la extinción no enseña conductas nuevas, por lo que suele usarse en conjunto con el reforzamiento, de modo que se refuerza una conducta nueva y más adaptada (RDO) mientras que la conducta inadaptada se somete a extinción.

Cuadro 17-2. Ejemplos de intervenciones cognitivas en la terapia de juego cognitivo-conductual Registro de pensamientos disfuncionales

El niño hace dibujos en una libreta o registros en una grabadora, tratando de capturar sus pensamientos acerca de situaciones particulares.

Estrategias de cambio cognitivo/Refutar las creencias irracionales

Un títere piensa que a nadie le agrada porque otro se burló de él. El terapeuta hace pasar al títere por el proceso de examinar esta creencia hablando con sus amigos, explorando otras razones por las que le tomaron el pelo y tratando de hacer amistad con otros títeres.

Autoafirmaciones de afrontamiento

Un títere que tiene miedo de meter la cabeza bajo el agua en una piscina dice: “Puedo meter la cabeza”, “Me gustará sentir la cabeza mojada”

Biblioterapia

Un niño cuyos padres se están divorciando lee un libro acerca de otro niño en la misma situación

La desensibilización sistemática (DS) es el proceso de reducción de la ansiedad mediante la sustitución de una respuesta inadaptada por otra adaptada (Ollendick y King, 1998; Wolpe, 1958, 1982), lo cual se logra rompiendo la asociación entre un estímulo particular y la ansiedad o respuesta de temor que éste suele provocar. Se presenta el estímulo, pero se impide que ocurra la ansiedad. Para lograrlo sueñe enseñarse relajación muscular a fin de suscitar un estado de tranquilidad que es incompatible con la ansiedad (Jacobson, 1938). En el caso de los niños, la desensibilización sistemática puede usarse de manera distinta. A los niños mayores se les puede enseñar una técnica modificada de relajación (por ejemplo, Cautela y Groden, 1978), mientras que en los niños más pequeños puede inducirse la relajación por medio de actividades de juego tranquilizantes o la visualización de escenas relajantes (Knell, 2000). Tanto la desensibilización imaginaria como la desensibilización in vivo se utilizan en los niños, aunque puede ser mejor la 319

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Terapia de juego cognitivo-conductual

Principales enfoques teóricos

El tiempo fuera suele utilizarse cuando es necesario alejar al niño de los reforzadores que mantienen las respuestas inadaptadas. Técnicamente, tiempo fuera significa tiempo fuera del reforzamiento, aunque ha llegado a significar que se saca al niño de un ambiente deseable para llevarlo a uno menos atractivo. Aunque se usa con mayor frecuencia en el ambiente natural, el tiempo fuera puede ser empleado en la terapia de juego cuando un niño no sigue las reglas (por ejemplo, cuando viola la regla de “no romper los juguetes”) y debe ser sacado de la situación de la terapia de juego para llevarlo a un sitio neutral sin juguetes. Durante el tiempo fuera el niño no debe tener acceso a los aspectos reforzantes de la terapia (por ejemplo, la atención positiva del terapeuta o los materiales de la terapia de juego). La autosupervisión (AS) se refiere a las observaciones y registro de información por parte de un individuo. Esto puede implicar la supervisión de la actividad o el estado de ánimo y puede proporcionar información importante. Sin embargo, la autosupervisión sólo puede ser utilizada con niños pequeños si se ofrece en forma sencilla, por lo general con señales visuales (como las caras sonrientes). En la programación de actividades se planean tareas específicas que luego son puestas en práctica. Aunque en principio se diseñó para trabajar con adultos deprimidos, la programación de actividades puede utilizarse con niños pequeños, por lo general con cierto nivel de participación de los padres. Las actividades planeadas pueden reducir el tiempo que se pasa en actividades meditabundas o pasivas y pueden ser útiles para niños deprimidos, ansiosos o retraídos. Intervenciones cognitivas. Mientras que el uso de los métodos conductuales en la terapia de juego cognitivo-conductual por lo regular implica una modificación de la actividad, los métodos cognitivos se ocupan de cambios en el pensamiento. Dado que se propone que los pensamientos inadaptados dan lugar a la conducta inadaptada, los cambios en el pensamiento deberían producir cambios en la conducta. El terapeuta ayuda a los niños a identificar, modificar o construir cogniciones. Gracias a este proceso los niños aprenden a identificar pensamientos inadaptados y a sustituirlos por otros más adecuados. El registro de pensamientos disfuncionales puede ayudar a los adultos a supervisar sus pensamientos. Puede alentarse a los niños pequeños a utilizar dispositivos simples de registro (por ejemplo, hacer dibujos en una libreta o emplear una grabadora). A menudo, la supervisión no es hecha por el niño sino por los padres. En el caso de los adultos, las estrategias de cambio cognitivo y la refutación de creencias irracionales (creencias inadaptadas) abordan el problema desde tres frentes: mira la evidencia, explora las alternativas y examina las consecuencias (creencias inadaptadas). Para refutar los pensamientos irracionales se emplean muchas estrategias, como el examen de la evidencia que apoya la creencia, la consideración de múltiples escenarios (por ejemplo, “¿qué pasaría si?”) y el análisis de alternativas (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). La prueba de hipótesis que es inherente a esos métodos hace que resulte difícil emplearlos con los niños. Sobre todo con los niños pequeños, el terapeuta necesita orientar al niño en la generación y prueba de explicaciones alternativas, así como en la modificación de las creencias (Emery, Bedrosian y Garber, 1983). Los individuos de todas las edades pueden usar autoafirmaciones de afrontamiento (positivo) para facilitar el afrontamiento positivo. Muchos niños tienen pensamientos más neutrales (no es que tengan pensamientos negativos sino que carecen de

autoafirmaciones positivas). En el caso de algunos niños que tienen pensamientos negativos, sustituirlos por afirmaciones más neutrales puede ser un paso intermedio (Kendall y Treadwell, 2007). Individuos de todas las edades pueden usar las autoafirmaciones positivas para facilitar el afrontamiento positivo. Convertir los elogios de los padres y otros adultos importantes en autoafirmaciones no es automático. A menudo los niños necesitan aprender cómo tener afirmaciones positivas, de apoyo para el yo que sean lingüística y conceptualmente simples (por ejemplo, “Soy fuerte”, “Puedo hacerlo”). Esas afirmaciones son en parte autorreforzantes (“Estoy haciendo un buen trabajo”) y pueden implicar un elemento de estrategias de afrontamiento (“Puedo pasar frente a ese bravucón con una sonrisa en el rostro”). Además, pueden ayudar a reducir los sentimientos negativos (“Podré dormir en mi propio cuarto cuando esté listo”) y mejorar la prueba de realidad (“No es verdad que haya fantasmas en el ático”) (Schroeder y Gordon, 1991). Si bien técnicamente no es una intervención cognitiva, la biblioterapia se usa cada vez más como un complemento de la terapia. Contiene intervenciones cognitivas fuertes, por lo regular mediante el modelamiento. En la mayoría de las historias usadas con los niños pequeños, un modelo afronta una situación similar, muestra reacciones y resuelve el problema de la situación. Los niños muchas veces responden a dichas historias con una mayor comprensión de que otros han pasado por situaciones como las que ellos confrontan y con ideas acerca de cómo aproximarse al problema. En resumen, las intervenciones cognitivas son utilizadas con niños pequeños para ayudarlos a modificar sus pensamientos y a aprender habilidades de afrontamiento más adaptadas. Para que las intervenciones cognitivas sean de utilidad para los niños pequeños, deben ser relativamente sencillas, concretas y sin complejidad verbal. Con este grupo de edad son particularmente útiles las autoafirmaciones de afrontamiento y la biblioterapia. PODERES TERAPÉUTICOS DEL JUEGO QUE SUBYACEN AL MODELO

Se ha escrito mucho acerca de los poderes terapéuticos del juego (por ejemplo, Schaefer y Drewes, 2009), y recientemente ha aumentado el interés por las características del juego que lo hacen un agente de cambio (por ejemplo, Russ, 2004). En una revisión de trabajos publicados, Schaefer (1999) identificó 25 factores seleccionados que él creía contribuyen al papel del juego en el cambio. La mayor parte de esos factores parece cumplir una función en la terapia de juego cognitivo-conductual; por ejemplo, la autoexpresión y la abreacción son importantes en los componentes espontáneos, no estructurados de la terapia. Para los componentes más estructurados son particularmente relevantes aquellos factores que son inherentes al componente psicoeducativo de la terapia de juego cognitivo-conductual: enseñanza directa e indirecta, inoculación del estrés, solución creativa de problemas y ensayo conductual. Rol del terapeuta El papel del terapeuta de juego cognitivo-conductual es involucrar al niño en el tratamiento por medio del juego. Los problemas del pequeño pueden ser abordados directamente en lugar de hacerlo a través de uno de los padres. La tarea del terapeuta es escuchar, con oídos y ojos, para oír y ver lo que el niño comunica a través de su juego. Además, el terapeuta de juego cognitivo-conductual proporciona estrategias apropiadas para desarrollar pensamientos y conductas más 321

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Terapia de juego cognitivo-conductual

Principales enfoques teóricos

adaptados. Dichas habilidades de afrontamiento son modeladas por medio de juguetes y títeres, lo cual requiere que el terapeuta se sienta cómodo con los juguetes.

había sucedido y de los resultados (por ejemplo, “Ahora tenemos aspersores en todos los cuartos”; “Nuestra casa nueva es más segura que la vieja”). Los personajes también recibieron estampas o calcomanías por sus esfuerzos por dormir en sus camas (como las que los padres de Kelly le daban en su casa), y durante las sesiones, la terapeuta, la mamá y Kelly practicaron las habilidades de separarse de la madre y sentirse segura usando autoafirmaciones positivas y otras técnicas de afrontamiento.

Rol de los padres La inclusión de los padres o de otros adultos importantes en el tratamiento del niño es una consideración fundamental y debe ser determinada caso por caso. La evaluación inicial suele realizarse con los padres a fin de obtener la comprensión más completa posible acerca del niño y sus problemas. Después de entrevistar a los padres, se ve al niño para una evaluación, y una vez que esto se realiza, el terapeuta por lo general se reúne con los padres para presentarles los hallazgos de la evaluación y trabajar en un plan de tratamiento específico. El plan de tratamiento involucra principalmente el uso de la terapia de juego cognitivo-conductual con el niño, el trabajo con los padres o una combinación de ambos. Dichas decisiones por lo regular se toman con base en la evaluación de la naturaleza del problema y el mejor método para intervenir. Las consideraciones incluyen el hecho de si los padres necesitarán ayuda para modificar sus interacciones con el niño y si éste necesitará ayuda para llevar a cabo un programa de tratamiento fuera de la terapia. Aunque el trabajo principal es con el niño por medio de la terapia de juego cognitivo-conductual, también es importante reunirse de manera periódica con los padres. Durante esas sesiones, el terapeuta obtiene información acerca del niño, continúa la supervisión de la interacción de los padres con el niño, trabaja en áreas de preocupación y ayuda a los padres a poner en práctica estrategias apropiadas de manejo del niño en casa. El terapeuta puede brindar apoyo a los padres, lo cual puede incluir información relacionada con temas específicos (por ejemplo, problemas del desarrollo en diversas edades, información específica de diagnóstico).

Caso 2: Isabella Isabella era una niña de seis años que recientemente se había mudado a una nueva comunidad con su familia. Los padres la describían como una niña tímida a quien le resultaba difícil hacer amigos. Poco antes una niña, Ann, se había hecho su amiga, pero era sumamente mandona y con frecuencia le gritaba a Isabella: “Si no haces esto, no seré tu amiga”. La terapia de juego cognitivo-conductual con Isabella empezó cuando la terapeuta organizó un grupo de amigos. La terapeuta modeló un grupo de amigos que jugaban y hablaban acerca de la amistad y de lo que eso implicaba. Mientras interactuaban, la terapeuta hacía que un títere (un burro mandón) intentara ordenar lo que harían y quién tomaría el siguiente turno. La terapeuta hizo que otro le dijera al burro que no era justo ser tan mandón. Varios títeres modelaron conducta asertiva, de manera verbal y no verbal. A Isabella le resultó fácil involucrarse en el juego. Sin embargo, en las primeras etapas de la terapia nunca asumió un personaje que se “enfrentara” al burro mandón. La terapeuta modeló conducta asertiva a través de varios títeres mientras Isabella observaba y escuchaba con atención. Conforme avanzó la terapia, Isabella pedía que el terapeuta “le respondiera al burro mandón” (a través de un títere). APLICACIONES CLÍNICAS

La terapia de juego cognitivo-conductual se ha usado con éxito en diversas poblaciones de pacientes, incluyendo a niños con diagnósticos como mutismo selectivo (Knell, 1993a, 1993b), encopresis (Knell, 1993a; Knell y Moore, 1990), ansiedad de separación (Knell, 1998, 1999) y fobias (Knell, 1993a, 2000). También se ha utilizado en niños que han experimentado eventos traumáticos como el divorcio (Knell, 1993a) y el abuso sexual (Knell y Ruma, 1996; Ruma, 1993). Otras poblaciones que podrían beneficiarse de la terapia de juego cognitivo-conductual incluyen a niños con problemas de control, niños ansiosos y deprimidos y niños que han sufrido eventos traumáticos como el maltrato. Además, la terapia de juego cognitivo-conductual podría ser útil para niños que necesitan aprender habilidades de afrontamiento más adaptadas o para quienes es importante su participación directa en el tratamiento. Para otros niños puede ser mejor el tratamiento indirecto por medio de los padres. En esos casos, se enseña a los padres las habilidades de manejo infantil que le permitirán adquirir un estilo de crianza más adecuado para ese niño en particular. Los niños con mayor probabilidad de beneficiarse de que sean los padres quienes pongan en práctica este método son aquéllos cuyos progenitores exhiben claras deficiencias en la crianza o los niños que muestran desobediencia o trastornos en los hábitos, por ejemplo, dificultades a la hora de dormir. Además, los niños que provienen de familias con psicopatologías importantes pueden beneficiarse de la combinación de la terapia de juego cognitivo-conductual con terapia familiar o terapia individual para uno o ambos padres.

CASO ILUSTRATIVO

Caso 1: Kelly Kelly era una niña de cuatro años que estaba en su casa con su mamá y tres hermanos cuando su casa se incendió; la causa del siniestro fue un calentador eléctrico que emitió ruidos desde las paredes antes de que la familia se percatara de lo que estaba sucediendo. La madre y los niños pudieron salir sanos y salvos, pero la casa se incendió hasta los cimientos antes de que pudiera apagarse el fuego. La familia vio desde el hogar de un vecino que su casa se quemaba y los intentos de los bomberos por salvarla. En los meses siguientes pasaron muchas horas en su casa mientras era reconstruida. Kelly se negaba a hablar y no quiso entrar en la casa hasta que fue reparada. También se negaba a separarse de sus padres, los ruidos le daban miedo y no dormía sola por la noche. Durante la terapia su juego giraba alrededor de personajes en una casa, bomberos y animales que hacían ruidos extraños que nadie podía entender. Cuando los personajes trataban de encontrar la fuente de esos ruidos, los animales se ocultaban. Además, en su juego ocurrían al azar cosas atemorizantes (por ejemplo, podían caer bañeras del cielo). La niña repetía esto de manera continua. Durante el juego, la terapeuta se hizo cargo de los personajes que establecían la conexión entre los ruidos de los animales y los ruidos que ocurrieron antes del incendio en su casa. A petición de la terapeuta, la mamá trajo fotografías de la casa quemada y de la casa reconstruida, las cuales fueron usadas en las sesiones de juego para ayudar a la niña a hablar de lo que 323

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Terapia de juego cognitivo-conductual

Principales enfoques teóricos

APOYO EMPÍRICO

CONCLUSIÓN

La terapia de juego cognitivo-conductual es un modelo integrado de psicoterapia que se basa en el desarrollo. Incorpora técnicas con apoyo empírico, como el modelamiento. La investigación sugiere que el aprendizaje a través del modelamiento es una forma eficaz de adquirir, fortalecer o debilitar conductas, y por consiguiente una manera eficiente y eficaz de adquirir conductas y habilidades (Bandura, 1977). En la terapia de juego cognitivo-conductual se utilizan también otras intervenciones bien documentadas, como la desensibilización sistemática (Wolpe, 1958, 1982). El uso de la terapia cognitiva con adultos está bien establecido y ha recibido apoyo empírico para una variedad de diagnósticos. Estudios controlados han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión mayor (el trabajo de Dobson, 1989, presenta un metaanálisis), trastorno de ansiedad generalizada (Barlow, Craske, Cerney y Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick y Wright, 1992; Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton y Gelder, 1992), y fobia social (Gelernter et al., 1991; Heimberg et al., 1990), por mencionar sólo algunos. La terapia de juego cognitivo-conductual adapta técnicas que han recibido apoyo empírico para utilizarlas en niños pequeños por medio del juego adecuado a su nivel de desarrollo. Todavía está por demostrar la eficacia de dichas adaptaciones de la terapia cognitivo-conductual. La validación empírica de la terapia cognitivo-conductual con adultos no necesariamente significa que dicho tratamiento es más eficaz con los niños. Recientemente se sometió a estudio empírico la cuestión de la eficacia de la terapia de juego cognitivo-conductual. Un estudio realizado por Pearson en 2007 encontró que los profesores informaron de un incremento significativo en la esperanza y la competencia social, así como una disminución en los síntomas de ansiedad y retraimiento en el grupo de intervención de juego cognitivo-conductual que en un grupo control similar de niños preescolares sin juego. Los niños en el grupo de intervención con juego cognitivo-conductual fueron tratados de manera individual durante tres sesiones que incluían intervenciones cognitivo-conductuales, aunque técnicamente eso no era una terapia de juego cognitivo-conductual. Sin embargo, este estudio es el primero que brinda apoyo empírico a las intervenciones con la terapia de juego cognitivo-conductual. Se necesitan más estudios semejantes para establecer la eficacia de esta forma de terapia.

La terapia de juego cognitivo-conductual es apropiada para niños preescolares y de edad escolar. Hace hincapié en la participación del niño en la terapia y aborda problemas de control, dominio y responsabilidad para la modificación de la propia conducta. Se ayuda al niño a convertirse en un participante activo del cambio (Knell, 1993a). El terapeuta facilita la participación del niño en la terapia mediante la presentación de intervenciones apropiadas para su nivel de desarrollo. En la terapia de juego cognitivoconductual pueden incorporarse muchas intervenciones conductuales y cognitivas. La terapia de juego cognitivo-conductual proporciona actividades estructuradas, dirigidas a metas, a la vez que permite que el niño traiga material de manera espontánea a la sesión. El equilibrio entre las actividades generadas espontáneamente y las actividades más estructuradas es una cuestión delicada, ya que ambas son cruciales para el éxito de la terapia de juego cognitivo-conductual. Sin el material espontáneo se pierde una fuente importante de información clínica. De igual modo, si no estuvieran presentes la estructura y dirección de la terapia de juego cognitivo-conductual sería imposible ayudar al niño a desarrollar habilidades de afrontamiento más adaptadas. REFERENCIAS Axline, V. (1947) Play therapy. New York, NY: Houghton Miffl in. Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Bandura, A., & Menlove, F. L. (1968). Factors determining vicarious extinction of avoidance behavior through symbolic modeling. Journal of Personality and Social Psychology, 8, 99–108. Barlow, D., Craske, M., Cerney, J. A., & Klosko, J. S. (1989). Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261–268. Beck, A. T. (1964). Thinking and depression. Part 2: Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, 561–571. Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York, NY: Harper & Row. Beck, A. T. (1972). Depression: Causes and treatment. Philadelphia, PA: University of Pennsylvania Press. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York, NY: International Universities Press. Beck, A. T., & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York, NY: Basic Books. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York, NY: Guilford Press. Beck, A. T., Sokol, L., Clark, D. A., Berchick., R. J., & Wright, F. D. (1992). A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 778–783. Beck, J. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York, NY: Guilford Press. Berg, B. (1982). The changing family game: A problem-solving program for children of divorce. Dayton, OH: Cognitive-Behavioral Resources. Bierman, K. L. (1983). Cognitive development and clinical interviews with children. In B. B. Lahey & A. Kazdin (Eds.), Advances in clinical child psychology (Vol. 6, pp. 217–250). New York, NY: Plenum Press. Cautela, J. R., & Groden, J. (1978). Relaxation: A comprehensive manual for adults, children, and children with special needs. Champaign, IL: Research Press. Clark, D. M, Salkovskis, P. M., Hackmann, A., Middleton, H., & Gelder, M. (1992).

DIFICULTADES PARA PONER EN PRÁCTICA EL MODELO

El terapeuta de juego cognitivo-conductual enfrenta varias dificultades, de las cuales la mayor puede ser la necesidad de equilibrar los aspectos estructurados y los no estructurados de la terapia de juego cognitivo-conductual. El proceso de cambio tiene lugar en los dos componentes (estructurados y no estructurados) de la sesión (Knell, 1993a, 1999), y se considera fundamental el equilibrio entre ambos. (En los trabajos de Knell [2009], y Knell y Dasari, 2009, encontrará una comparación del juego estructurado y el juego no estructurado en la terapia de juego cognitivo-conductual.) Dada la importancia de ambos, el terapeuta enfrenta el reto de equilibrar la sesión, tratando de obtener el material espontáneo que resulta del juego no estructurado con el modelamiento dirigido a metas de habilidades más adaptadas que es inherente al juego estructurado. 325

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Terapia de juego cognitivo-conductual

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