Klasifikasi Dan Pola Demam

DEFINISI, KLASIFIKASI DAN POLA DEMAM Edi Kurnawan/I11110013 Kurnawan/I11110013 Definisi  International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak  seharus seharusnya nya)) merupa merupakan kan bagian bagian dari dari respon responss pertah pertahana anan n organi organisme sme multise multiselul lular ar ( host ) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host . El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point  dari  pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1) (IL-1).. Sedang Sedangkan kan secara secara klinis klinis o demam adalah peningkatan suhu tubuh 1 C atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan pencatatan.. Sebagai Sebagai respons terhadap terhadap perubah perubahan an  set point  ini, terjadi proses aktif  untuk mencapai  set point yang point  yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan  pelepasan panas dan memproduksi panas.1,2 Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 – 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00 – 18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini. 1,2 Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik  dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran ( Tabel 1).3,4 Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbeda

Tempat  pengukuran Aksila Sublingual Rektal Telinga

Jenis termometer  Air raksa, elektronik Air raksa, elektronik Air raksa, elektronik Emisi infra merah

Rentang; rerata suhu normal ( oC) 34,7 – 37,3; 36,4 35,5 – 37,5; 36,6 36,6 – 37,9; 37 35,7 – 37,5; 36,6

Demam (oC) 37,4 37,6 38 37,6

Suhu rektal normal 0,27 o – 0,38oC (0,5o – 0,7oF) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih 0,55 oC (1oF) lebih rendah dari suhu oral. 5 Untuk kepentingan klinis praktis,  pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapai mencapai 38 oC, suhu oral 37,6 oC, suhu aksila 37,4 oC, atau suhu membran tympani mencapai 37,6 oC.1 Hiperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh melampaui 41,1 oC (106oF).5 Pola demam Interp Interpret retasi asi pola pola demam demam sulit sulit karena karena berbag berbagai ai alasan alasan,, di antara antaranya nya anak anak telah telah mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di tempat tempat yang yang berbed berbeda. a. Akan Akan tetapi tetapi bila bila pola pola demam demam dapat dapat dikena dikenali, li, walaupu walaupun n tidak  tidak   patognomonis untuk infeksi tertentu, informasi ini dapat menjadi petunjuk diagnosis yang  berguna (Tabel 2.).1

Tabel 2. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik 

Pola demam Kontinyu Remitten Intermiten Hektik atau septik Quotidian Double quotidian Relapsing atau periodik Demam rekuren

Penyakit Demam tifoid, malaria falciparum malignan Sebagian besar penyakit virus dan bakteri Malaria, limfoma, endokarditis Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik   Malaria karena P.vivax Kala azar, arthritis gonococcal ,  juvenile rheumathoid arthritis,  beberapa drug fever (contoh karbamazepin) Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis  Familial Mediterranean fever 

Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi: 1,2,6-8 •

Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever  ditandai oleh peningkatan suhu

tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4 oC selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.

Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif) •

Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal

dengan fluktuasi melebihi 0,5 oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2.). Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh  proses infeksi.

Gambar 2. Demam remiten •

Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan  puncaknya pada siang hari ( Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam terbanyak  kedua yang ditemukan di praktek klinis.

Gambar 3. Demam intermiten •

Demam septik  atau hektik  terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan

 perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar. •

Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang

terjadi setiap hari. •

Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12

 jam)

Gambar 4. Demam quotidian •

Undulant fever  menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi

selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal. •

Demam lama ( prolonged fever ) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam

melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas. •

Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu

 penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel. •

Demam bifasik  menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda

(camelback fever pattern, atau saddleback fever ). Poliomielitis merupakan contoh klasik  dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever ,  spirillary rat-bite fever  (Spirillum minus), dan  African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa). •

 Relapsing  fever dan demam periodik : o

Demam periodik  ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular 

atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) ( Gambar 5.)dan brucellosis.

Gambar 5. Pola demam malaria o

 Relapsing fever  adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang

disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia ( Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).

Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing )

o

Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tibatiba berlangsung selama 3 – 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6 oC pada tick-borne  fever  dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 – 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat  pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik  full-blown. Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan

o

Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 – 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis. Demam Pel-Ebstein ( Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887,  pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit  pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif  untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 – 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.

Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein). Klasifikasi demam Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah. 2 Untuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa localizing signs.7 Tabel 3. dan Tabel 4. memperlihatkan tiga kelompok  utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan. 1 Tabel 3. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik  Klasifikasi

Penyebab tersering

Demam dengan localizing signs Demam tanpa localizing signs  Fever of unknown origin

Infeksi saluran nafas atas Infeksi virus, infeksi saluran kemih Infeksi, juvenile idiopathic arthritis

Lama demam pada umumnya