KK ORE.docx

K 52020099960

KARTU KELUARGA No. 5202030310110007

Kepala Keluarga BATUKLIANG Alamat / Dusun RT / RW Kelurahan / Desa BARAT NO

: FITRI INDARUL YANI

Kecamatan

: LENDANG PAOK

Kabupaten Kode Pos Provinsi

: -/: SELEBUNG

NAMA LENGKAP

NIK/No. KTP

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

(1)

(2)

(3)

(4)

1

FITRI INDARUL YANI

5202037112920048

PEREMPUAN

LENDANG PAOK

2

PUTRA JAELANI

5202033112940039

LAKI-LAKI

LENDANG PAOK

3

DEWI PUTRI ANA SARI

5202034507960007

PEREMPUAN

LENDANG PAOK

4

RIO CAHYONO SAPUTRA

5202030108020001

LAKI-LAKI

LENDANG PAOK

5 6 7 8

-

-

-

-

No

Status Perkawinan

Status Hubungan Dalam Keluarga

Tanggal Lahir (5) 31-121992 31-121994 05-071996 01-082002 -

No. Paspor (9)

(10)

(11)

Pendidikan

Jenis Pekerjaan

(6)

(7)

(8)

Islam

SLTA/SEDERAJAT

WIRASWASTA

Islam

SLTP/ SEDERAJAT

PELAJAR/MAHASISWA

Islam

SLTP/ SEDERAJAT

PELAJAR/MAHASISWA

Islam -

BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT -

PELAJAR/MAHASISWA Nama orang Tua

Ayah

No. KITAS/KITAP

(12)

: Lombok Tengah : 83552 : NUSA TENGGARA

Agama

Dokumen Imigrasi

Kewarganegaraa n

(13)

Ibu

(14)

(15)

1

KAWIN

KEPALA KELUARGA

WNI

-

-

MUNAKIM

RUMINI

2 3 4

BELUM KAWIN BELUM KAWIN BELUM KAWIN

FAMILI LAIN FAMILI LAIN FAMILI LAIN

WNI

-

-

MUNAKIM MUNAKIM MUNAKIM

RUMINI RUMINI RUMINI

Dikeluarkan Tanggal LEMBAR

WNI WNI

: 04-10-2011 : I. Kepala Keluarga II. RT III. Desa/ Kelurahan IV. Kecamatan

KEPALA KELUARGA

:

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

FITRI INDARUL YANI Tanda Tangan/ Cap Jempo

HJ. LALE WIDARE, SH NIP : 19560321198603 2 005