Kisi-kisi Daftar Kebijakan Panduan Sop Dari Thers- Akreditasi 2012

1

KISI – KISI DOKUMEN UNTUK AKREDITASI 2012 UNIT Rumah Sakit IGD Kamar Operasi IPI Rawat Jalan Rekam Medis CSSD Farmasi Laboratorium Radiologi Rehabiltasi Medis Gizi Keperawatan Keuangan Umum Administrasi PSDM PPIRS K3 Panitia Farmasi dan Terapi Komite medis

KEBIJAKAN

PEDOMAN PENGORGANISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN

PROGRAM KERJA 2011

LAPORAN PROGRAM KERJA 2011

PROGRAM KERJA 2012

2 BAB SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN 6 Sasaran Keselamatan Pasien

PEDOMAN Keselamatan Pasien

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Identitas Pasien

Pemasangan Gelang Identitas

Surgical Safety Checklist

Komunikasi Efektif

Komunikasi Via Telpon

Rekam Medis

Obat High alert

Pemberian Obat High Alert

Daftar Obat Norum Daftar Elektrolit Konsentrat

Tepat Operasi

Cuci Tangan

Pengajuan Pasien Risiko Jatuh

Hand Hygiene

Pemasangan Gelang Pasien Resiko Jatuh

Daftar Obat Dengan Efek Mengantuk

Risiko Jatuh

Seleksi Pengadaan Penyimpanan Pemesanan/Peresepan Pencatatan (transecribe) Pendistribusian Persiapan (preparing) Penyaluran (dispensing) Pemberian Pendukemntasian Pemantauan (monitoring)

3 BAB

Tata Kelola Kepemimpinan

KEBIJAKAN TKP

PEDOMAN Hospital By Laws Etik Pegawai

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pendelegasian Kewenangan

Pendelegasian Kewenangan

Pembentukan Panitia Etik RS

Pelayanan

Pencanaan Asuhan dan Pelayanan RS dalam Profi RS

Kriteria Pendidikan, Ketrampilam, Pengetahuan dan Pengalaman

Asesmen Kebutuhan Pasien

Orentasi staf

Pengadaan alat dan Obat RS

Dokumen SOTK

Penilaian Kinerja Profesional

Dokumen Kredensial Dokumen Perjanjian Kontrak

Yang dibutuhkan Staf Profesional

Persyaratan Jabatan dan dokumen Pendukung Laporan bulanan Kepala Dewan Pengawas Hasil Inspeksi dan Rekomendasi Dokumen Bukti Proses Penetapan Misi RS Bukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan Tokoh Masyarakat Dokumen Pelaksanaan Surat tugas Profil RS dan Brosur RS Dokumen Pengadaan Fasilitas RS, Obat alat Komite Medis Dala, dokumen Kontrak Terkait Pelayanan Klinis Para Manajer dalam dokumen Kontrak Terkait pelayanan klinis SK Pemilik tentang Restra dan Program kerja SK Direktur dan pejabat lainnya Tim Mutu dan KPRS, program kerja, laporan Penilian kinerja SK Ijin RS Undangan rapat DINKES Rapat – rapat seluruh RS MOU Dokter Audit Kinerja Laporan Indikator Mutu

4 BAB Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

KEBIJAKAN MFK

PEDOMAN Pedoman K3 Pedoman Standar Fasilitas

PANDUAN Panduan K3 Konstruksi Panduan pengelolaan Bahan dan limbah berbahaya Panduan Penanggulangan kebakaran Kewaspadaan bencana dan EvaKuasi Pembelian Alat medis Pemeliharaan alat medis Pemeliharaan alat transportasi Pemeliharaan Non Medis Penarikan Produk atau Peralatan medis Alat pelindung diri Larangan merokok Sistem Utiliti

SPO Penanggulangan, Kebakaran bencana dan Evakuasi Prosedur : Emergency Gangguan Listrik dan air Identifikasi Staf Pengunjung Pedagang dan semua area yang berisiko keamanan Identifikasi fasilitas Fisik Identifikasi B3 Penanganan B3 Penyimpanan B3 Penggunaan B3 Pemasangan Label B3 Pelaporan dan intesvigasi tumpahan, paparan dan insiden lain Pembuangan limbah berbahaya APD Pengadaan alat Medis Pemeliharaan dan Kalibrasi alat Penarikan alat Identifikasi Area berisiko terjadi gangguan air dan Listrik Penggunaan sumber Air, Listrik Identifikasi Ventilasi Identifikasi Gas Medis Identifikasi sistem kunci Pemeliharaan air, Listrik, ventilasi, gas medis, sistem kunci

DOKUMEN IMPLEMENTASI K3 Sertifikat surat Kompetensi Hasil Pemeriksaan fisik Identifikasi/Daftar/Lokasi B3 Buku Pemeliharaan / kalibrasi Surat Edaran, Spanduk Stiker dilarang merokok di lingkungan RS Daftar Inventaris seluruh peralatan medis Berita Acara penarikan alat Medis Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air Minun yang terganggu Program K3 B3, manajemen Emergency, pengamanan Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD, Pelatihan manajemen resiko Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrik Daftar Sumber air dan listrik alternatif Bukti Pemeliharaan air, listrik, ventilasi, gas Medis, sistem kunci

5

6 BAB PENCEGHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KEBIJAKAN PPI Tim PPI

PEDOMAN Pedoman PPIRS

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Hand hygiene

Hand hygiene

Program PPIRS

Pnaduan Sterilisasi

Penghitungan linen

Assemen resiko infeksi

Panduan manajemen Linen dan Laundry

Pembersiahan Cairan tubuh

Sertifikat Pelatihan PPI

Pedoman Pelayanan PPIRS

Panduan kamar Operasi

Pemakaian APD

Laporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi Antibiotik

Pedoman Kamar isolasi

Panduan APD

Pengelolaan peralatan yang Kaduluwarsa

Hasil Pemeriksaan Air

Pembuangan sampah medis , non medis

Peralatan Single Use yang di Reuse

Laporan kultur Kuman, analisa Outbreak

Sanitasi Dapur dan Penyiapan makanan

PPI terkait Dampak Renovasi terhadap Kualitas udara

Ceklist Pemakian alat

Edukasi PPIRS

Penanganan pasien Isolasi

MOU dengan RS Pemilik Incinerator

Pembongkaran Kamar

Penanganan pasien dengan infeksi Airborne

Perbandingan Angka Infeksi dengan RS lain

Identifikasi Risiko Infeksi

Pelatihan cuci Tangan

Pedoman Pengorganisasian PPIRS

Pembuangan Benda Tajam dan jarum Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko tinggi yang renta karena Imunosupresed

7 BAB Kualifikasi dan Pendidikan Staf

KEBIJAKAN KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pedoman SDM

Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Bagi Staf

Kredensial Staf Keperawatan

Program Kerja Penempatan Staf RAB, Orentasi staf pelatihan

(termasuk panduan diklat)

Tindak Lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit Infeksius Merivew Kredensial staf medis

Kredensial Staf profesional kesehatan

Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Staf

Penerimaan Staf

STR, SIK, SIP, Ijasah staf daftar nama staf

Kewenangan klinis Evaluasi Praktek profesional Panduan Standar Fasilitas Penilian Kinerja dokter, perawat dan staf lain

Pengangkatan Staf Penilaian Kinerja

Audit Medis Rapat Komite Medis

Penerimaan Staf ketenagaan

Vertifikasi kredensial Laporan Program kerja

Jadwal MCU staf

8 BAB MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

KEBIJAKAN MKI

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pedoman Perorganisasian Rekam Medis

Identifikasi Komunitas dan Populasi yang menjadi perhatian RS

Pemberian Informasi

Program Kerja PKRS

Pedoman pengorganisasian PKRS

Komunikasi Efektif dalam Pemberian informasi dan Edukasi

Pelaporan Data Cakupan RS

Produk PKRS

Pedoman pelayanan PKRS

Penyimpanan/Retensi Berkas RM

Bahan materi Edukasi

Pedoman pelayanan Rekam Medis

Perlindungan RM dari Kehilangan Program kerja Edukasi dan Kerusakan Perlindungan RM dan Akses penggunaan tidak sah

Program kerja Rekam medis Daftar simbol dan singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan Data Cakupan rekam medis Sertifikat pelatihan manajemen Informasi Dokumen Informasi lengkap RS

9 BAB MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

KEBIJAKAN MPO

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pedoman pelayanan Farmasi

Pengelolaan Obat emergengsi

Penggunaan Obat di RS

Program Pelatihan teknik Aseptik

Pedoman Pengorganisasian

Penarikan obat

Cara Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

Daftar stok obat di RS

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk Nutrisi

Rekam Medis

Cara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan

Laporan Narkotik, psikotropik

Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Ijasah, Sertifikat pelatihan, surat Ijin kerja

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Formularium

Peresepan , pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di RS

MOU dengan pihak luar

Prosedur yang mengatur Tindakan yang terkait dengan penulisan Resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Form Usulan obat baru, daftar obat baru

Mengidentifikasi Efek yang tidak diharapkan pasien dan yang harus dilaporkan ke RS

Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS

Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan yang tidak terbaca

Berita acara pemusnahan Obat Kadaluwarsa, obat Kaduluwarsa

Penanganan obat Kadaluwarsa

Lihat Resep/ EPO

Pemusnahan obat

Laporan IKP/KTD

Waktu pemberian obat

Laporan KNC

PIO dan Konseling

10 BAB PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

KEBIJAKAN PAB

PEDOMAN Pedoman Pengorganisasian OK Pedomanan pelayanan OK

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Sedasi

Asesmen Presedasi

Rekam medis

Panduan Bedah

Pemberian Sedasi Ringan, Modern,Dalam

Form Pemberian Edukasi

Panduan pembuatan laporan operasi Anestasi

Monitoring selama anestesi

Kriteria Pemindahahn Ruangan Paska Operasi

Asesmen Praanestesi

Form Monitoring pasca Anestesi

Asesmen Pra anestesi dan Pra Induksi Manajemen Nyeri

Monitoring selama Pasca anestesi Pelayanan Bedah

11 BAB PELAYANAN PASIEN

KEBIJAKAN PP

PEDOMAN

PANDUAN

Pelayanan kedokteran dan

Komunikasi Lisan dan tertulis

Pelayanan Penyelamatan

Pelayanan kasus emergengsi

Pedoman Radiologi

Pelayanan Resusitasi

SPO Penanganan penggunaan pemberian darah dan komponen darah Pasien berisiko tinggi yang memuat pasien dengan perawatan Pasien hidup dasar atau koma

DOKUMEN IMPLEMENTASI Rekam medis Form Pemeriksaan Penunjang Sertifikat Penangan pasien Risiko tinggi

12 Pedoman transfusi Darah Pedoman Gizi Pedoman Rekam Medis

Penanganan, penggunaan, pemberian darah dan kompenen darah Pasien Risiko Tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau imumo Pasien risikosuppressed tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (Restraint) Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan panduan Pasien dengankemoterapi Tindakan pasien tentang atau pelayanan

Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau Imuno suppressed Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks Pasien Risiko tinggi yang memeuat pasien penggunaan alat Pengikat Pasien yang rentan, lanjut usia dengan Kasus Emergengsi Resusitasi Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis Persiapan Gizi Penyimpanan Gizi Pendistribusian Gizi Penyapaan Gizi Pelayanan tahap terminal

Program penanganan Pasien Resiko Tinggi

13 BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO Pengunaan Alat laboratorium Penyediaan Reagensia Penyimpanan Reagensia Distribusi Reagensia Pengetesan Reagensia Penerimaan Spesimen Identifikasi Spesimen Pengambilan Spesimen Pengiriman Spesimen Pembuangan Spesimen Pengawetan Spisimen Pencatatan Spesimen Kontrol mutu Penggunaan APD Radiologi Penanganan Bahan Infeksi Radiologi Pembuangan Bahan infeksi Radiologi Identifikasi Risiko keselamatan Radiologi Pelaporan Hasil Radiologi Pengadaan peralatan Radiologi Pemeliharaan alat Radiologi Penggunaan alat Radiologi Penyediaan X Ray Penyimpanan X Ray Distribusi X Ray Pemeliharaan X Ray Penyimpanan X Ray Kontrol Mutu Radiologi

DOKUMEN IMPLEMENTASI

14 BAB PELAYANAN PASIEN

KEBIJAKAN

PEDOMAN

AP

Pedoman pengorganisasian

Asesmen Gizi

Asesmen Gizi

Formulir Asesmen di Rekam Medis

Pedoman pelayanan

Asesmen Nyeri

Asesmen Nyeri

Pelatihan dan sertifikat Staf

Pedoman pengorganisasian

Asesmen Risiko Jatuh

Asesmen Risiko Jatuh

Program Kerja Lab, B3, K3 Lab

Pedomanan pelayaan

Asesmen Individual

Asesmen Induvidual

Program Kerja Radiologi

Asesmen Pasien Tahap terminal

Asesmen Pasien Tahap terminal

Penetapan hasil kritis dan ambang Nilai Kritis

Asesmen Rencanan pemulangan pasien

Asesmen Rencanan pemulangan pasien

Daftar Inventaris alat

Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatan dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien

Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatan dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien

Bukti Kalibrasi alat

Radiologi

PANDUAN

Asesmen Medis Asesmen keperawatan Asesmen Rawat Jalan Asesmen Rawat Inap Asesmen Pasien Emergengsi Asesmen sebelum tindakan anestesi Bedah Asesmen kebutuhan khusus

SPO

Penggunaan APD Lab Penanganan Bahan Infeksi Pembuangan Bahahn infeksi Identifikasi risiko keselamatan Pelaporan hasil Pelaporan hasil test diagnostik yang krisis Pengadaan peralatan laboratorium Pemeliharaan alat laboratorium

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Daftar Reagensia Penerapan Rentang Nilai rujukan MOU LABORATORIUM LUAR Daftar nama dokter ahli Jadwal Dokter Ahli

15 BAB AKSES KE PELAYANAN DAN KOMUNITAS PELAYANAN

KEBIJAKAN APK

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Skrining pasien

Skrining triage pasien

Rekam Medis

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat Inap

Pendaftaran pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat inap

Ceklist kriteria tranfer pasien

Identifikasi Pasien

Pemasangan Gelang identitas

Sertifikat pelatihan skrining triage

Penundaan pelayanan dan pengelolaan Transfer didalam atau ke luar RS Rencanan pemulangan pasien

Penundaan pelayanan dan pengobatan

Sertifikat pelatihan tranfer pasien

Tranfer di dalam atau keluar RS

MOU RS Rujukan

Rencana pemulangan pasien

Buku pemeliharaan transportasi RS

Standar pelayanan kedokteran

Pemberian informasi pelayanan (jenis, hasil, biaya) Mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien Pemeliharaan Transportasi RS

Program Diklat pelatihan skrining Triage

Informasi pelayanan Hambatan di populasi pasien Transportasi RS Triage Pelayanan unit Intensif Rujukan ke dalam atau ke luar RS Kriteria Pindah atau masuk unit Intensif/khusus

Program Diklat pelatihan tranfer pasien Cek list dischange planing

16 BAB MILLINIUM DIVELOPMEN GOULS

KEBIJAKAN MDGS

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pedoman pengorganisasian Ponek

Pelaksanaan kesehatan Maternal dan neonatus

Rawat gabung

Rencana strategi MGDS

Pedomanan pelayanan Ponek

Penyelenggaran Ponek 24 jam di RS

Ponek 24 jam

Rencana kerja dan anggaran MGDS

TIM PONEK

Pedoman HIV

Rawat gabung ibu dan bayi

Inisiasi menyusun dini dan asi eklusif

Pelatihan tim ponek/HIV/DOTS

TIM HIV

Pedoman TB

Inisiasi menyusui dini dan ASI Eksklusif

Metode kangguru

Pelatihan tim ponek HIV/DOTS unit terkait

Perawatan metode kangguru pada BBLR

Rujukan ponek HIV TB

Laporan kegiatan ponek TB HIV

Rumah Sakit sayang ibu bayi

Penerimaan pasien TB

Sertifikasi pelatihan ponek/HIV/DOTS

Skrining HIV

Pembentukan jejaring internal dan Eksternal RS

Muo Rujukan dengan RS rujukan

Manaterial pelayanan TB dengan strategi DOTS

Penyediaan obat anti TB

Program sayang ibu dan bayi

Pelaksanaan rujukan di Rumah Sakit

Pencatatan pasien mangkir

TIM DOTS

17 BAB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN PMKP

PEDOMAN Pedoman PMKP

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

5 Area prioritas

Pelatihan PMKP

Program PMKP

Proses validasi internal

Pengkajian asesmen pasien risiko

Indikator KPRS

Sentinel

Peningkatan mutu RS

RCA

KNC

Keselamatan pasien

Form laporan IKP

Upaya peningkatan mutu pelayanan RS

Bukti penyediaan alat untuk meningkatkan mutu Buku orentasi karyawan baru Laporan KTD

18 BAB PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

KEBIJAKAN PPK

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pengorganisaian PKRS

Teknik komunikasi yang efektif

Pemberian edukasi dan informasi

Form pemberian edukasi

Pedoman pelayanan PKRS

Asesmen pasien kebutuhan edukasi Cara penyampaian informasi dan edukasi yang efektif

Verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi Asesmen kebutuhan Edukasi pasien dan keluarga

Buku registrasi edukasi

Verifikasi pasien memahamu edukasi Bahan meteri edukasi

SPO Pemberian edukasi dan informasi

MOU UPK di komunitas

1. berkaitan dengan proses penyakit

SK Dir panitia PKRS

Panduan rekam medis

2. berkaitan dengan obat

Program PKRS

3. berkaitan dengan peralatan medis yang digunakan 4. berkaitan dengan diet dan nutrisi

Bahan materi edukasi

5. berkaitan dengan manajemen nyeri 6. berkaitan dengan teknik rehabiltasi

Rekam medis tentang asesmen pasien

19 BAB HAK PASIEN DAN KELUARGA

KEBIJAKAN HPK

PEDOMAN Pengorganisasian

Pedoman informed consent

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Perlindungan kebutuhan privaci Perlindungan harta Perlindungan kekerasan fisik Hak Second Opinion Hak bantuan hidup dasar

Melindungi kebutuhan privasi pasien

Rekam Medis

Melindungai harta pasien Melindungi terhadap kekerasan fisik Mencari sccond opinion Memberi bantuan hidup dasar

Hak menolak resusitasi Hak pelayanan kerohanian Menanggapi keluhan Persetujuan tindakan kedokteran Asesmen dan manajemen nyeri Pelayanan tahap terminal Penyelesaian keluhan pasien dan keluarga Pemberian informasi pelayanana dan pengambilan keputusan Penolakan pengobatan

Penolaksan resusitasi Pemberian pelayanan kerohanian Menanggapi keluhan Meminta persetujuan tindakan kedokteran

Hak dan kewajiban pasien Form permintaan bimbingan rohani Form pemberian edukasi Form persetujuan, penolakan tindkan atau pengobatan Form penolakan resusitasi Survey kepuasan pasien Form pengkajian nyeri Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga

Perlindungan terhadap kelompok berisiko Perlindungan kerahasian informasi Penolakan pengobatan Pengkajian nyeri Manajemen nyeri Pelayanan tahap terminal Pemberian informasi pelayanan (jenis,hasil ,biaya)