Kewenangan Klinis Perawat Kamar Operasi (Log Book).docx

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected]

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI Identitas : Nama Perawat

:

Unit Kerja

:

Pendidikan Formal

:

STR

Tanggal Terbit

:

Tanggal Berakhir

:

Tanggal Terbit

:

Tanggal Berakhir

:

SIP

Pelatihan yang di ikuti : NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas) RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS 1. Poli Klinik 1. Unit Perawatan Anak 1. Unit Gawat Darurat 1. Umum (Dahlia) 2. Unit OK 2. Penyakit Dalam 2. Unit Perawatan Bayi 3. Unit HCU 3. Anak (Perinatal) 4. Kandungan 3. Unit Perawatan Dewasa 5. VCT dan CST (Boungenvile) 4. Unit Perawatan Dewasa (Kemuning) 5. Unit Perawatan Dewasa (Nusa Indah) 6. Unit Perawatan Kebidanan (Alamanda)

Pernyataan :

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki. Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya

1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena Kompeten atau Kewenangannya

Tidak Bukan

Kuala Kurun, ……………………………2016

(

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

)

2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] PERAWAT KLINIK II OK N O 1 2 3

4

KEGIATAN Melakukan Pengkajian Melakukan Analisis Data Menyusuan rencana asuhan keperawatan Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri

1 1 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4

KEWENANGAN KLINIK Melakukan pengkajian pasien yang akan menjalani operasi, selama operasi dan setelah operasi Melakukan analisa data hasil pengkajian Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada

Menerima pasien pre operasi Membuat resume keparawatan Melakukan reduksi ansietas pada pasien Menghitung balance cairan Melakukan pemantauan hemodinamik selama dan setelah operasi Menilai status cairan Melakukan teknik penyetrilan cairan Memakai topi dan masker operasi Pemakaian APD Melakukan cuci tangan bedah Memakai sarung tangan operasi Memakai jas operasi Memahami lokasi operasi Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

3

DIMIN TA

DIREKOMENDA SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] N O

KEGIATAN 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3

DIMIN TA

KEWENANGAN KLINIK Memberi penyuluhan sebelum operasi Memberi bimbingan rohani pasien Menerima pasien pre operasi Persiapan obat alkes operasi Melakukan verifikasi pasien operasi Menyiapkan meja operasi Menyiapkan set linen operasi Mampu menjadi sirkuler Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi prosedur drapping Melakukan prosedur time out Monitoring pasien selama pembedahan Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi Penanganan pasien meninggal di meja operasi Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap Melakukan serah terima pasien di ruang ICU

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

4

DIREKOMENDA SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] N O

5

KEGIATAN 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2 Melakukan 1 intervensi 2 kolaboratif 3 (atas advis/ 4 standing 5 order)

DIMIN TA

KEWENANGAN KLINIK Observasi pasien pasca anastesi dan pembedahan di RR Melakukan pengelolaan specimen Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium/keluarga Melakukan pembersihan kamar operasi Melakukan pengelolaan instrumen setelah operasi Melakukan sterilisasi kaca Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi Penyusunan set instrumen dan memberi label Melakukan sterilisasi linen Melakukan penanganan alat steril Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi Memberikan oksigen dengan sungkup rebreathing Memberikan oksigen dengan sungkup non rebreathing Memberikan oksigen dengan masker venturi Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie Menyiapkan pasien operasi besar

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

5

DIREKOMENDA SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] N O

6

KEGIATAN

Melakukan evaluasi

6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 1

DIMIN TA

KEWENANGAN KLINIK Menyiapkan pasien operasi khusus Asistensi operasi kecil Om Loop operasi sedang, besar Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT Memasang dower catheter Memasang slang lambung/NGT Memasang infus Memasang syringe pump Operasional alat diathermi, ligasure, torniquet orthopedi Memberi transfusi darah Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial Pengelolaan pasien dengan penyakit menular Melakukan penggantian prosedur invasif Memberikan terapi obat sedatif Menjadi instrumentator pada saat operasi Melakukan evaluasi keperawatan selama dan pasca operasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

6

DIREKOMENDA SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected]

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

7

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] REKOMENDASI MITRA BESTARI Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal : Catatan :

Daftar Mitra Bestari : No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal : Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

(

)

Ketua Sub Komite Kredensial

(

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

)

8

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected]

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PERAWAT KLINIK III OK Identitas : Nama Perawat

:

Unit Kerja

:

Pendidikan Formal

:

STR

Tanggal Terbit

:

Tanggal Berakhir

:

Tanggal Terbit

:

Tanggal Berakhir

:

SIP

Pelatihan yang diikuti : NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas) RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS 1. Poli Klinik 1. Unit Perawatan Anak 1. Unit Gawat Darurat 1. Umum (Dahlia) 2. Unit OK 2. Penyakit Dalam 2. Unit Perawatan Bayi 3. Unit HCU 3. Anak (Perinatal) 4. Kandungan 3. Unit Perawatan Dewasa 5. VCT dan CST (Boungenvile) 4. Unit Perawatan Dewasa (Kemuning) 5. Unit Perawatan Dewasa (Nusa Indah) 6. Unit Perawatan Kebidanan (Alamanda)

Pernyataan :

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

9

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki. Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya

1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena Kompeten atau Kewenangannya

Tidak Bukan

Kuala Kurun, ……………………………2016

(

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

)

10

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected]

PERAWAT KLINIK III OK N O 1

KEGIATAN Melakukan Pengkajian

1

2

Melakukan Analisis Data

3

Menyusuan rencana asuhan keperawatan Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri

2 1 2 1

4

5

6

1 2 3 4 5 6 Melakukan 1 intervensi 2 kolaboratif 3 (atas advis/ 4 standing 5 order) 6 7 Melakukan 1 evaluasi

KEWENANGAN KLINIK Melakukan pengkajian pasien yang akan menjalani operasi, selama operasi dan setelah operasi secara spesifik Menerima konsultasi pengkajian dari PK II Melakukan analisis data hasil pengkajian keperawatan Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PK I dan PK II Melakukan penilaian persistem tubuh sebelum pasien dioperasi Melakukan konseling pada pasien Memberikan motivasi spiritual Memimpin time out Memastikan sisi operasi/lokasi operasi yang tepat Melakukan intervensi kolaboratif PK II Asistensi operasi sedang Asistensi operasi besar Asistensi operasi khusus Mengoperasikan peralatan medis khusus Membimbing PK II Menerima konsultasi dari PK II Melakukan evaluasi keperawatan selama dan pasca operasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

11

DIMIN TA

DIREKOMENDA SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected]

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

12

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] REKOMENDASI MITRA BESTARI Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal : Catatan :

Daftar Mitra Bestari : No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal : Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

(

)

Ketua Sub Komite Kredensial

(

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

)

13

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected]

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PERAWAT KLINIK IV OK Identitas : Nama Perawat

:

Unit Kerja

:

Pendidikan Formal

:

STR

Tanggal Terbit

:

Tanggal Berakhir

:

Tanggal Terbit

:

Tanggal Berakhir

:

SIP

Pelatihan yang diikuti : NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas) RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS 1. Poli Klinik 1. Unit Perawatan Anak 1. Unit Gawat Darurat 1. Umum (Dahlia) 2. Unit OK 2. Penyakit Dalam 2. Unit Perawatan Bayi 3. Unit HCU 3. Anak (Perinatal) 4. Kandungan 3. Unit Perawatan Dewasa 5. VCT dan CST (Boungenvile) 4. Unit Perawatan Dewasa (Kemuning) 5. Unit Perawatan Dewasa (Nusa Indah) 6. Unit Perawatan Kebidanan (Alamanda)

Pernyataan :

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

14

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki. Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya

1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena Kompeten atau Kewenangannya

Tidak Bukan

Kuala Kurun, ……………………………2016

(

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

)

15

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] PERAWAT KLINIK IV OK N O 1 2 3

4

5

6

KEGIATAN Melakukan Pengkajian Melakukan Analisis Data Menyusuan rencana asuhan keperawatan Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri

KEWENANGAN KLINIK 1 Menerima konsultasi pengkajian lanjutan pada kondisi khusus dan kompleks 1 Menerima konsultasi analisis data dan diagnosa keperawatan lanjutan pada kondisi khusus dan kompleks 1 Menerima konsultasi rencana asuhan keperawatan khusus dan kompleks

1 Melakukan intervensi keperawatan mandiri PK III 2 Mengelola asuhan keperawatan perioperatif pada semua sistem tubuh 3 menerima konsultasi intervensi mandiri pada asuhan keperawatan perioperatif pada semua sistem tubuh 4 melakukan bimbingan pada PK III 5 melakukan konseling pra dan pasca operasi 6 melakukan penelitian 7 melakukan edukasi pada pasien dan keluarga dengan kondisi khusus dan subspesialistik 1 melakukan intervensi spesifik secara kolaboratif PK III 2 menjadi asistensi operasi khusus atau kompleks 3 mengoperasikan peralatan operasi khusus

Melakukan intervensi kolaboratif (atas advis/ standing order) Melakukan 1 menerima konsultasi evaluasi asuhan keperawatan khusus dan kompleks evaluasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

16

DIMIN TA

DIREKOMENDA SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected]

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

17

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] REKOMENDASI MITRA BESTARI Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal : Catatan :

Daftar Mitra Bestari : No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal : Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

(

)

Ketua Sub Komite Kredensial

(

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

)

18

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected]

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PERAWAT KLINIK V OK Identitas : Nama Perawat

:

Unit Kerja

:

Pendidikan Formal

:

STR

Tanggal Terbit

:

Tanggal Berakhir

:

Tanggal Terbit

:

Tanggal Berakhir

:

SIP

Pelatihan yang diikuti : NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas) RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS 1. Poli Klinik 1. Unit Perawatan Anak 1. Unit Gawat Darurat 1. Umum (Dahlia) 2. Unit OK 2. Penyakit Dalam 2. Unit Perawatan Bayi 3. Unit HCU 3. Anak (Perinatal) 4. Kandungan 3. Unit Perawatan Dewasa 5. VCT dan CST (Boungenvile) 4. Unit Perawatan Dewasa (Kemuning) 5. Unit Perawatan Dewasa (Nusa Indah) 6. Unit Perawatan Kebidanan (Alamanda)

Pernyataan :

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

19

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya

1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena Kompeten atau Kewenangannya

Tidak Bukan

Kuala Kurun, ……………………………2016

(

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

)

20

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] PERAWAT KLINIK V OK N O 1

KEGIATAN Melakukan Pengkajian

2

Melakukan Analisis Data

3

Menyusuan rencana asuhan keperawatan Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri

4

5

6

2

KEWENANGAN KLINIK Menerima konsultasi pengkajian lanjutan sub spesialistik Melakukan review data pengkajian lanjutan yang adadan melengkapi data yang diperlukan Menerima konsultasi analisis data lanjutan sub spesialistik Merumuskan asuhan keperawatan sub spesialistik Menerima konsultasi dalam menentukan intervensi mandiri dan kolaboratif sub spesialistik Menyusun rencana asuhan keperawatan sub spesialistik

1 2 3 4 5 6 1 2 3

Melakukan intervensi keperawatan mandiri pada PK IV Melakukan intervensi mandiri sub spesialistik Melakukan bimbingan pada perawat PK IV Menerima konseling pada pasien dan keluarga Berperan sebagai konsultan dibidangnya Berperan sebagai peneliti Melakukan intervensi kolaboratif PK IV Asistensi operasi sub spesialistik Melakukan kolaborasi dengan profesi lain

1 2 1 2 1

Melakukan intervensi kolaboratif (atas advis/ standing order) Melakukan 1 Menerima konsultasi evaluasi asuhan keperawatan sub spesialistik evaluasi 2 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan spesialistik

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

21

DIMIN TA

DIREKOMENDA SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected]

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

22

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390 email:[email protected] REKOMENDASI MITRA BESTARI Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal : Catatan :

Daftar Mitra Bestari : No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal : Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

(

)

Ketua Sub Komite Kredensial

(

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

)

23