Kewenangan Klinis Dokter Ortopedi

 

 KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SARAF

Dokter yang mengajukan : ............................................................................................................................................................ Lulusan : Tahun : ............................................................................

............................................................................

Petunjuk Untuk Dokter : 1.  Tuliskan angka pada kewenangan yang diajukan ketentuan sebagai berikut :

 



 



 



kolom dengan

Angka 1 : diajukan kompetensi penuh

karena

Angka 2 supervisi.

dengan

:

diajukan

Untuk Tim Kredensial : 1.  Lakukan telaah pada setiap kategori kewenangan klinis yang diajukan dan diberikan tanda “V” pada kolom rekomendasi dengan ketentuan sebagai  berikut :   Angka 1 : disetujui karena kompetensi penuh 

Angka 3 : tidak diajukan karena kurang keahlian

 

Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan fasilitas 2.  Tulis ”x” pada kewenangan klinis yang tidak diajukan. 3.  Berkas ditandatangani. 

  Angka 2 : disetujui dengan supervisi.   Angka 3 : tidak disetujui karena

 

kurang keahlian

  Angka 4 : tidak disetujui karena



keterbatasan fasilitas 2.  Berkas ditandatangani oleh seluruh tim kredensial

BAGIAN 1 No.

Rincian kewenangan klinik

Diagnosis 1. Abses Cerebri 2. ALS 3. Bells Palsy 4. Carpal Tunnel Syndrome 5. Chorea 6. Demensia 7. Dystonia 8. Ensefalopati Hepatik, uremikum 9 HNP Lumbo Sakral dan Servikal 10. Meningoensefalitis

Diajukan

Rekomendasi 1 2 3 4

 

11.

Myasthenia Gravis

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Kolumna Vertebralis 1. Fraktur Vertebra Servikal 2. Fraktur Vertebra Torakolumbal Tumor Tulang Jinak Primer

1. 2. 3.

Osteochondroma Aneurysmal Bone Cyst (ABC) dan Simple Bone Cyst (SBC) Giant Cell Tumors

Tumor Tulang Primer Ganas 1. Osteosarkoma 2. Kondrosarkoma Infeksi 1. Spondylitis 2. Osteomyelitis Kronis

Bagian 2 Tanggal

Yang Mengajukan

Tanda Tangan

 

.............................

........................................................................

.............................................

Tanggal

Tim Kredensial

Tandatangan

.............................

1.  ......................................................

1.  .............................

2.  ......................................................

2.  .............................

3.  ......................................................

3.  .............................

Bagian 3 Disetujui sebagaimana permintaan

Disetujui dengan modifikasi

Tidak disetujui

Keterangan / catatan Tanggal

Ketua Subkomite Kredensial

Mengetahui Ketua Komite Medik

.............................

...........................................................

...........................................................