Ketamina Nuevo

 

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Ketamina D Fletcher 

Resumen. – La ketamina se utiliza en anestesia y analgesia. El interés de este producto en anestesia reside en limitar las consecuencias cardiovasculares cardiovasculares y respiratorias de la inducción anesté-

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sica. Este hecho explica la utilización privilegiada de la ketamina tanto en caso de choque, hipovolemia y taponamiento, como en el período prehospitalario y en el paciente con quemadura quemaduras. s. Este producto también es útil en caso de intervenciones que causan dolor, realizadas en el niño. Sus efectos secundarios psicodislépticos pueden prevenirse mediante la asociación con benzodiazepinas. Como analgésico en el período postoperatorio, la ketamina se utiliza desde hace algunos años  en dosis bajas en el peroperatorio o en asociación con otros analgésicos en el postoperatorio. En ambos casos, su utilización permite la mejora de la analgesia y la reducción de las necesidades de morfínicos. Sin embargo, las modalidades precisas de este tipo de utilización aún deben definirse. En el ámbito del dolor crónico, cuando los morfínicos se muestran insuficientes, insuficientes, se ha propuesto el uso de la ketamina en asociación. La vía espinal no está autorizada en el hombre debido al riesgo de toxicidad neurológica. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia, choque, hipovolemia, período prehospitalario, analgesia preventiva, analgesia equilibrada.

 Intro trodu ducc cció ión n  In La ketamina es un agente anestésico general, cuyas propiedades farmacológicas son tanto originales como complejas. Además, se trata del agente anestésico de elección en determinadas circunstancias clínicas, particularmente en caso de estado de choque, taponamiento o asma aguda grave [63]. Este producto es el único antagonista potente del receptor Nmetil-D-aspartato (NMDA) disponible en clínica. Recientemente, se ha desarrollado un mejor conocimiento de sus mecanismos de acción sobre el sistema nervioso, gracias a una investigación fundamental y clínica en anestesia y en otros dominios como la oncología o el del dolor crónico. Aunque probablemente sea demasiado pronto para realizar un la de análisis investigación completo clínica, de este debería ámbito realizarse muy activo su síntesis y dinámico para orientar al clínico y precisar los futuros ejes de la investigación. De ahora en adelante, es preciso considerar, tal como señalan recientes revistas, la existencia de dos indicaciones de la ketamina: en dosis altas, como anestésico general y en dosis bajas, como analgésico [9, 63, 71].

 Farm  Fa rmac acol olog ogía ía DOS ISÓMEROS

La ketamina es una arilcicloalquilamina hidrosoluble. La forma utilizada en clínica es un racémico que incluye una cantidad similar de dos isómeros. Ambos isómeros poseen propiedades farmacológicas diferentes diferentes que sugieren que una

Dominique Fletcher : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier, hôpital Raymond Poincaré, département d´anesthésie-réanimation chirurgicale, 104, boulevard RaymondPoincaré, 92380 Garches, France.

parte de los efectos de la ketamina se debe a su interacción con los receptores. La ketamina S(+) es cuatro veces más potente que la ketamina R(-). Además, se asocia a una recuperación más rápida y a menos fenómenos alucinatorios. Los efectos cardiovasculares de los dos isómeros también difieren. La inhibición de la recaptación de las catecolaminas parece sobre todo un efecto de la ketamina S(+). Este hecho explica un efecto estimulante cardiovascular más importante con este isómero [26, 29]. No parece que existan diferencias farmacocinéticas notables entre los dos isómeros. Su transformación respectiva no se observa in vivo [26]. FARMACOCINÉTICA

La farmacocinética de la ketamina administrada por vía intravenosa se parece a la farmacocinética del tiopental: molécula de corta duración de acción y muy liposoluble [83]. Está débilmente unida a las proteínas plasmáticas y es cinco veces más liposoluble que el tiopental. Por lo tanto, t anto, después de una inyección intravenosa, las concentraciones intracere brales aumentan de forma muy rápida, ya que la ketamina se distribuye principalmente a los órganos muy vascularizados. La semivida de distribución (de siete a once minutos) rige el efecto anestésico. A continuación, se distribuye en particular en el tejido adiposo. La semivida de eliminación (de una a dos horas) rige los fenómenos tardíos como las alucinaciones del paciente al despertarse. La ketamina puede acumularse en caso de inyecciones repetidas o de administración continua. No obstante, su utilización en administración continua se ha descrito sobre todo en la analgesia postoperatoria en dosis bajas (1 a 2 µg·kg-1·min-1) presentando poco riesgo de acumulación [74]. El volumen aparente de distribución es de 2,5 a 3,5 l·kg-1 y la depuración es de 16 a 18 ml·kg-1·min-1. La semivida de eliminación es más larga en el niño de menos de tres meses, en relación con un metabolismo hepático disminuido. Después

 

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de los cuatro años de edad, debido a un volumen de distri bución menor, menor, la semivida de eliminación está acortada con respecto al adulto con una depuración idéntica. Tras la administración intramuscular, intramuscular, la ketamina se absorbe rápidamente con un intervalo de aparición en el plasma de cuatro minutos, una biodisponibilidad del 93 % y una semivida de eliminación eliminación de 155 ± 12 minutos [15]. Tras la administración intrarrectal, frecuentemente utilizada para las sedaciones en el niño, la cinética no se ha identificado claramente. METABOLISMO

Principalmente, el hígado metaboliza la ketamina, en particular por la vía del citocromo P450. Entre sus metabolitos, la norketamina posee entre una tercera y una quinta parte de la potencia anestésica de la ketamina y puede, por lo tanto, contribuir a los efectos prolongados de ésta. Tras la inyección intravenosa, menos del 4 % de la dosis de ketamina se encuentra inalterada en la orina y alrededor del 5 % en las heces [83]. Se observa una inducción enzimática tras la administración repetida de ketamina, que explica parcialmente una posible taquifilaxia. FARMACODINAMIA

La ketamina se diferencia del resto de los agentes anestésicos generales por sus efectos sobre el sistema nervioso central (anestesia disociativa) y sobre todo por sus efectos cardiovasculares utilidad particular y ventilatorios en anestesia-reanimación originales. Este hecho en determinaexplica su das circunstancias clínicas. Un estudio farmacocinético ha evaluado en 100 ng·ml-1 el umbral mínimo analgésico, con una concentración mínima anestésica comprendida entre 600 y 1 000 ng·ml -1. 

Efectos sobre el sistema nervioso central

La ketamina provoca una anestesia de tipo disociativo. Se denomina así porque en el electroencefalograma (EEG) se traduce en una disociación entre los sistemas talamocortical y límbico. El paciente se encuentra en un estado parecido a la catalepsia, sin comunicación con el mundo exterior, manteniendo los ojos abiertos, a veces animados debido a un nistagmo lento. Este estado de anestesia disociativa se acompaña tanto de amnesia como de analgesia intensa. En el hombre, numerosos estudios han determinado la dosis anestésica efectiva 50 (DE50, equivalente de la concen-

 Anestesia

recientes también han puesto de manifiesto la inhibición de los receptores del quisquilato [28]. El receptor NMDA desempeña un papel importante en las activaciones celulares y los fenómenos de memorización. Para la nocicepción, la activación neuronal repetida induce la amplificación de la respuesta celular denominada windup. Este fenómeno se considera como una forma elemental de sensibilización del sistema nervioso, con un incremento de la respuesta neuronal en caso de una estimulación prolongada y rápida a nivel constante. Por lo tanto, la ketamina, como antagonista del receptor NMDA, puede disminuir los efectos de sensibilización central secundarios a la suma de estímulos nociceptivos (wind up) [7, 8, 19, 31]. Numerosos trabajos experimentales han demostrado un efecto neuroprotector de la ketamina sobre el sistema nervioso central en caso de isquemia o traumatismo [5]. Parece que este efecto se observa en modelos de isquemia incompleta o focal y que está ausente en los modelos de isquemia cerebral global y completa [42]. Sin embargo, se han sugerido otros mecanismos para explicar el efecto neuroprotector de la ketamina, en particular, la inhibición de la liberación de catecolaminas durante el período isquémico [42]. Sin embargo, todavía ningún estudio clínico ha demostrado este efecto en el hombre. La acción de la ketamina probablemente no se limita a los receptores del glutamato, aun si se trata del principal mecanismo de acción. La ketamina interfiere con otros neurotransmisores: — inhibición de la recaptación neuronal de las catecolaminas [68]; turnover de la acetilcolina; — modifi ificac cacion iones — mod disminució dismi nución n es dedel la duración duración de la abertura abertura del canal canal unido al receptor colinérgico de tipo nicotínico; — inhibición de los receptores receptores colinérgicos colinérgicos de tipo muscarínico, en particular M1, el más conocido a nivel del sistema nervioso central [21]; — acción agonista agonista de los receptores morfínicos de tipo mu y kappa [35]. La administración subaracnoidea de ketamina produce una analgesia cuyos mecanismos precisos se están discutiendo. Se ha puesto de manifiesto una acción específica sobre la transmisión de las informaciones nociceptivas a nivel de las astas dorsales de la médula espinal. Algunas neuronas de las astas dorsales medulares responden a diversos estímulos nociceptivos y no nociceptivos. Estas neuronas se denominan wide dynamic range neurons (WDR) y ejercen un papel muy importante en el tratamiento de las informaciones nociceptivas, de baja o importante intensidad, a nivel medular.

tración mínima de los (no agentes anestésicos dos). Laalveolar DE50 para la hipnosis respuesta verbal)inhalaes de - 1 [ 41 41 ] 0,4 mg·kg aunque se han comunicado valores más elevados (0,7 mg·kg-1) [65]. La DE50 para la anestesia (no res[39,, 62] 62] puesta a un estímulo nociceptivo) es de 0,6 mg·kg -1 [39 y la -1 [3 [33] 3] D95 es de 1,3 mg·kg . El glutamato es el aminoácido neurotransmisor excitante más conocido, en particular a nivel de las estructuras corticales y subcorticales. Además, existen varios receptores possinápticos para el glutamato: receptores del NMDA, del quisquilato y del kainato. Los receptores receptores NMDA están unidos a un canal no selectivo selectivo Na+/K+ voltaje-dependiente, permeable al calcio y en menor grado, al sodio y al potasio. El magnesio inhibe este receptor receptor.. Cinco subunidades que rodean el canal iónico componen este receptor en el centro. La activación del receptor por el glutamato requiere la glicina como coagonista. La ketamina se une al receptor de la fenciclidina e inhibe de forma no

[56] El efecto WDR explica inhibidor sus efectos de laanalgésicos ketamina espinales sobre estas . neuronas La interacción con los morfinomiméticos es compleja y particularmente interesante. Solamente un estudio en el voluntario sano ha demostrado una simple adición de los efectos [73]. Un primer mecanismo sugerido es el efecto de la ketamina sobre los receptores receptores NMDA a nivel central y un efecto sobre los receptores morfínicos. Sin embargo, actualmente se ha sugerido un segundo mecanismo: el papel de los receptores NMDA en los fenómenos de tolerancia tolerancia morfínica morfínica [85]. Algunos trabajos han demostrado que los fenómenos de hiperalgesia y de tolerancia morfínica son objeto de un substrato neurofisiológico común. La acción de la ketamina sobre los receptores NMDA NMDA podría limitar estos fenómenos fenómenos [11, 22, 85]. La ketamina aumenta la presión intracraneal por un aumento del flujo sanguíneo cerebral, secundario a la vasodilatación cerebral y al aumento de la presión arterial [78].

competitiva .laPor glutamato activ activación lo ación tanto, del los efectos receptoranalgésicos receptor NMDA mediante de la ketael mina principalmente están relacionados con sus efectos antagonistas sobre los receptores del NMDA. Estudios más

La administración de ketamina provoca la estimulación del sistema cardiovascular caracterizada por el aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y del gasto cardía-

[51]

2

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Efectos cardiovasculares

 

Ketamina

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co. Los efectos cardiovasculares de la ketamina son el producto resultante de su acción sobre cuatro blancos: el sistema nervioso central, las terminaciones simpáticas, el músculo liso vascular y el miocardio [63]. La mayoría de los efectos estimulantes cardiovasculares de la ketamina se debe a la estimulación de los centros simpáticos con un aumento de las catecolaminas circulantes. Efectivamente, la administración intracerebral de ketamina provoca estimulación cardiovascular [46]. Sin embargo, el efecto directo de la ketamina sobre el músculo liso vascular es un efecto vasodilatador [6]. Este efecto vasodilatador directo sobre el músculo liso vas-

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provocar contracciones uterinas, pero no durante los dos últimos trimestres [58]. No modifica el tono uterino basal en la parturienta, aunque puede potenciar las contracciones uterinas con dosis superiores a 1 mg·kg -1. La ketamina es útil en la analgesia del trabajo del parto, de forma aislada o en asociación con una anestesia locorregional insuficiente. Dosis de 0,2 a 0,5 mg·kg-1 no producen efecto en la madre ni en el feto [12, 20, 57]. Los estudios estudios posterior posteriores es efectuados efectuados con dosis inferiores (de 0,2 a 1 mg·kg-1) han demostrado que su utilización no modifica la puntuación de Apgar, las pruebas conductuales del recén nacido ni los gases de la sangre del [72]

cular se entra pordebe los canales tanto a la cálcicos inhibición voltaje-dependientes de la corriente cálcica como quea la inhibición de la liberación intracelular del calcio [25]. La acción sobre el miocardio se discute en función de los modelos experimentales y las especies. Algunos estudios señalan un efecto directo inótropo negativo y otros, un efecto positivo [61]. Se ha demostrado la ausencia de efecto inótropo negativo sobre el músculo auricular cardíaco humano in vitro en los límites de las concentraciones observadas en la clínica [27]. [6]

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Efectos sobre la ventilación

La ketamina deprime poco la ventilación aunque a veces se observa apnea tras la inyección intravenosa rápida. La ventilación minuto se mantiene o incluso se aumenta y de esta forma contrasta con los demás agentes anestésicos. Además, la ketamina conserva la actividad de los músculos respiratorios intercostales manteniendo la normalidad de la capacidad residual funcional (CRF) [54]. En este caso, también contrasta con los efectos losconstituye demás agentes anestésicos. mantenimiento de la de CRF una ventaja para El la hematosis, limitando la disminución de la presión alveolar de oxígeno (PaO2) durante la inducción con ketamina [53]. Este hecho se ha demostrado en el niño. En este caso, debido a un volumen de cierre más cercano a la CRF que en el adulto, las consecuencias de la inducción anestésica en los intercambios gaseosos son más importantes: la ketamina aumenta la compliancia toracopulmonar, alarga el tiempo de relajación pasiva espiratoria y aumenta la presión positiva espiratoria intrínseca [75]. Sin embargo, el mantenimiento de la ventilación minuto no significa la ausencia de depresión ventilatoria. La ketamina disminuye tanto la respuesta ventilatoria al CO 2 en el niño [33] como la respuesta a la hipoxia, aunque menos que los barbitúricos [37]. La ketamina conserva la tonicidad de los músculos y de los reflejos faringolaríngeos. Sin embargo, este efecto no garantiza la protección completa de las vías aéreas durante la anestesia, por lo tanto, no dispensa de la intubación traqueal cuando es necesaria ni de una maniobra de Sellick en caso de inducción rápida (crash induction). La ketamina posee un efecto broncodilatador y previene el  broncospasmo experimental [37]. Este efecto esencialmente parece mediado por los efectos simpaticomiméticos y la inhibición de la recaptación de las catecolaminas. 

Efectos musculares

La ketamina a menudo aumenta el tono muscular esquelético. Se ha utilizado en pacientes con miopatía y en pacientes sensibles a la hipertermia maligna. Sin embargo, la ketamina no forma parte de los agentes anestésicos recomendados en caso de hipertermia maligna, debido al aumento de las catecolaminas plasmáticas. La ketamina potencia la acción de los curares [26]. 

Efectos obstétricos

Los efectos de la ketamina sobre el útero dependen de la semana del embarazo. Durante el primer trimestre, puede

cordón umbilical (pH, PCO , PO2)-1 parece . Parasuficiente la inducción de una cesárea, una dosis de 1 2mg·kg y consensuada, pero las dosis de 1,2 o 1,5 a 2 mg·kg-1 siempre aparecen en la literatura de referencia [12, 20, 57]. Debido a su buena tolerancia, la ketamina se considera como un agente anestésico privilegiado en caso de anestesia en la mujer embarazada con problemas hemodinámicos, antecedentes de asma, sufrimiento fetal agudo y antecedentes de hipertermia maligna. Las contraindicaciones son la hipertensión arterial, la toxemia, la epilepsia, las inestabilidades psicológicas, la depleción de catecolaminas (sepsis, cocaína). Dosis superiores a 2 mg·kg-1 pueden provocar hipertonía uterina o depresión fetal. No obstante, su impacto en las pruebas psicomotoras del recién nacido se encuentra entre el de otros anestésicos sistémicos como el pentotal y la anestesia locorregional (peridural, raquianestesia) [38, 39]. 

Efecto oftalmológico

La ketamina es el único inyectable que aumenta la [61] presión intraocular (PIO)hipnótico , por ello, este producto debe evitarse en caso de aumento de la PIO. 

Toxicidad

La ketamina administrada por vía intravenosa no presenta ningún efecto tóxico. Las dosis letales 50 en el animal corresponden de hecho a una depresión ventilatoria, en relación con las propiedades anestésicas del producto. La tolerancia venosa es excelente. No existe dolor durante la inyección. Cuando se administra por vía intratecal, se vuelve responsa ble de las lesiones neuronales neuronales con edema, desmielinización desmielinización y degeneración focal [10]. Estos efectos tóxicos son imputables a los conservantes (clorobutanol) asociados a la ketamina intratecal y no a la propia ketamina [52]. Sin embargo, en este estudio, se ha utilizado la concentración al 1 % y todavía debe probarse la inocuidad de las concentraciones al 5 %.

Utilización como anestésico  gene  ge nera rall POSOLOGÍA

Las posologías para la inducción mediante la ketamina se resumen en el cuadro I. Puede observarse que se puede obtener una inducción anestésica por vía rectal en el niño, pero la resorción es poco previsible. Cuando la ketamina se utiliza en premedicación, es necesaria una dosis de 3 a 6 mg·kg -1 por vía oral o de 2 a 3 mg·kg-1 por vía intramuscular, en particular en el niño. MODULACIÓN FFARMACOLÓGICA ARMACOLÓGICA DE LOS EFECTOS ADVERSOS

Numerosos medios pueden limitar o bloquear la estimulación cardiovascular: administración de una dosis baja de tiopental, premedicación con una benzodiazepina [88], administración de un betabloqueante, premedicación con clonidina [55] o dexme3

 

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detomidina. La asociación más sencilla probablemente es la que implica una benzodiazepina como el midazolam. El problema de las alucinaciones y las agitaciones del paciente al despertarse constituye una limitación importante de la utilización de la ketamina. La incidencia varía del 5 al 30 %, es más baja en el niño y el anciano y más importante en los pacientes con trastornos de la personalidad [83]. En este caso, las benzodiazepinas también permiten bloquear este fenómeno, en particular el midazolam, que es más eficaz que el diazepam [79]. La recuperación del paciente en una zona tranquila no modifica la incidencia de las alucinaciones. estos En cambio, una conversación preanestésica explique fenómenos al paciente parece tan eficazque como la [79] prevención farmacológica . INDICACIO INDI CACIONES NES DE LA ANEST ANESTESIA ESIA

La ketamina puede utilizarse en circunstancias clínicas muy variadas aunque, a menudo, otras elecciones son mejores si se consideran los efectos adversos de la ketamina. De este modo, su utilización en cirugía ambulatoria, en obstetricia y en complemento con una anestesia locorregional es posible aunque se desaconseja ya que existen mejores elecciones. 

hemodinámicos también evitar porquelasconserva una ventilación espontánea,sino permitiendo consecuencia deletéreas de la ventilación mecánica durante el taponamiento. En caso de urgencia, constituye una de las soluciones anestésicas para la inducción con el estómago lleno, en particular, en el paciente hipovolémico, de edad avanzada o en estado de choque. Por lo tanto, la ketamina sigue siendo el anestésico intravenoso más utilizado en condiciones desfavorables de realización, como la medicina de guerra y la medicina de catástrofes. Pueden asimilarse a estas circunstancias numerosas situaciones prehospitalarias, prehospitalarias, en particular cuando se trata de pacientes aprisionados en accidentes de la vía pública. Aunque la reciente conferencia de consenso acerca de la analgesia y la sedación prehospitalarias haya recomendado la utilización del etomidato, la ketamina todavía es uno de los agentes anestésicos esenciales en medicina prehospitalaria [16].  Asma aguda grave

La ketamina ejerce una acción relajante sobre los músculos lisos de las vías aéreas [70]. Algunos autores proponen su uti4

Cuadro I. – Dosis de la ketamina.

Adulto

Niño mayor

Niño pequeño (menor de tres meses)

Anestesia intravenosa

2-3 mg·kg-1

2-3 mg·kg-1

1-2 mg·kg-1

Anestesia intramuscular

5-10 mg·kg-1

5-10 mg·kg-1

5-10 mg·kg-1

–

8-10 mg·kg-1

8-10 mg·kg-1

Anestesia intrarrectal Anestesia intr in trav aven enos osaa en el ad adul ulto to

Bolo peroperatorio 0, 0,1-0,3 mg mg·kg-1 Perf Pe rfus usió iónn pos posto tope pera rato tori riaa 0,1 0,1-0 -0,2 ,2 µg µg·k ·kgg-1· 1·mi minn-1 Anal An alge gesi siaa con contr trol olad adaa por por el pa paci cien ente te bo bolo lo de 1 mg mg

lización como tratamiento complementario en caso de asma grave [69] aunque otros autores no observan beneficios clínicos con su utilización [42]. En caso de asma grave que requiera ventilación artificial, la ketamina está indicada para la intubación.

Estado de choque, anestesia de urgencia

Una de las principales indicaciones de la ketamina es la anestesia durante el choque hemorrágico debido a sus efectos cardiovasculares estimulantes. Sin embargo, en los pacientes en estado de choque prolongado, los efectos simpaticomiméticos indirectos pueden ser insuficientes para contrarrestar los efectos vasodilatadores de la ketamina, pudiendo producirse una disminución de la presión arterial. Se ha demostrado que la supervivencia de animales hipovolémicos cuya anestesia se había realizado con ketamina era más importante en comparación con otros agentes anestésicos [50]. En algunos modelos, se constata el mantenimiento [43] o no [82] de la perfusión de los órganos nobles. La cuestión consiste en saber si la ketamina se acompaña o no de un aumento de las catecolaminas circulantes en pacientes gravemente hipovolémicos y si este aumento es beneficioso en términos de hemodinámica y de equilibrio acidobásico. De todas formas, la ketamina sigue siendo el anestésico más utilizado por numerosos equipos en caso de choque hemorrágico. En este caso, la dosis debe reducirse (0,5 a 1,5 mg·kg -1) [81]. También el agente anestésico de elección en numerosos estados de choque, en particular, en el taponamiento pericárdico. En esta situación, está indicada no sólo por sus efectos

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 Anestesia

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Terreno alérgico

La ketamina no es liberadora de histamina y las reacciones alérgicas son excepcionales. Por lo tanto, su utilización en el paciente alérgico es posible incluso si otros productos de inducción como el propofol son objeto de una mejor tolerancia. 

 Anestesia  Anest esia pediát pediátrica rica

La ketamina conserva un campo de aplicación importante en la anestesia pediátrica debido a sus propiedades sedantes, analgésicas y anestésicas, al mantenimiento de la ventilación espontánea y a la posibilidad de su administración por vía oral, intramuscular o rectal. Está particularmente indicada en los procedimientos de corta duración como las técnicas de diagnóstico por imágenes (tomografía computadorizada [TC], resonancia magnética [RM]), la radioterapia, el cateterismo cardíaco, la endoscopia, las reducciones ortopédicas, intervenciones quirúrgicas menores en oftalmología (crioterapia en los prematuros) y en cirugía otorrinolaringológica o como premedicación en niños poco cooperadores [32]. La ketamina induce hipoxemia en caso de tetralogía de Fallot [34] debido a su acción sobre las resistencias arteriales pulmonares. 

Pacientes con quemaduras

La utilización de ketamina en los pacientes con grandes quemaduras es interesante ya que estos pacientes requieren una analgesia potente y a menudo están en estado hipovolémico hipovolémico.. También conserva la ventilación espontánea y puede administrarse por vía intramuscular [17]. Sin embargo, mientras que puede recomendarse en la fase inicial del tratamiento de un paciente gravemente quemado, particularmente en la fase prehospitalaria, se desaconseja su utilización iterativa en los baños y las curas de las quemaduras, debido a la taquifilaxia y a los efectos secundarios que presentan los pacientes al despertarse. 

 Anestesia  Anest esia en los l os países p aíses en vías v ías de desarro d esarrollo llo

La ketamina todavía es el producto de elección para inducir la anestesia en los países en vías de desarrollo [2, 30]. Sus efectos estimulantes tante depresión cardiovasculares de la ventilacióny permiten su ausencia efectuar de imporuna anestesia (o una simple analgesia) en ventilación espontánea, o incluso sin aporte de oxígeno [60].

 

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CONTRAINDICACIONES

La ketamina está contraindicada en caso de enfermedad psiquiátrica, insuficiencia coronaria inestable, insuficiencia cardíaca, hipertensión intracraneal, tirotoxicosis, lesión del globo ocular o hipertensión intraocular [83]. UTILIZACIÓN COMO COMO SEDANTE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

En los productos utilizados como sedantes en la unidad de cuidados intensivos, la ketamina posee la ventaja de mante[59]

ner laresulta estabilidad hemodinámica . No su utilización aún es menos frecuente queobstante, las benzodiazepinas, los morfínicos y el propofol [59].

Utilización como analgésico VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Las vías oral, rectal, o incluso intranasal sobre todo se han estudiado para la premedicación. Algunos trabajos experimentales han sugerido que la vía oral podría ser interesante [74]. La vía intramuscular se ha utilizado en el período postpost-1 operatorio en dosis de 0,5 a 1 mg·kg , con una analgesia que se inicia rápidamente (cinco minutos) y se mantiene entre 30 minutos y dos horas. En lo que concierne a las vías raquídeas, las incertidumbres acerca de la toxicidad medular obligan a limitar esta administración a los protocolos de investigación clínica [68, 71].

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de 1 mg de ketamina y 1 mg de morfina, la analgesia es mejor.. Las dosis de morfina utilizadas se reducen del 50 % y mejor presentan menos efectos secundarios digestivos como las náuseas y los vómitos [47]. La ketamina también se ha utilizado en perfusión continua en el postoperatorio [3, 45, 76]. Dosis de 1 a 2 µg·kg-1·min-1 administradas durante tres días después de la intervención y que siguen a una dosis de ataque peroperatoria parecen permitir la disminución de la intensidad del dolor postoperatorio y de la hipersensibilidad pericicatrizal [76] durante los siete días postoperatorios. No obstante, esta eficacia no se ha demostrado con otro estudio [43]. ADMINISTRACIÓN PEROPERA PEROPERATORIA TORIA

La cirugía induce la sensibilización del sistema nervioso. El concepto de analgesia preventiva propone que un producto pueda ejercer una acción analgésica más allá del efecto farmacológico, gracias a la limitación de esta sensibilización. Se discute igualmente la importancia del momento de administración. No obstante, la mayoría de los resultados clínicos sobre la evaluación del efecto preventivo de los anestésicos locales o de los morfínicos son negativos. La ketamina y su acción antagonista NMDA están bien posicionadas para este efecto preventivo, ya que el receptor NMDA está en el centro de los fenómenos fenómenos de sensibilización del sistema nervioso [86]. El efecto analgésico prolongado de dosis únicas peroperatorias de ketamina intravenosa se ha observado en cirugía ortopédica [54], visceral [1, 4, 24, 66, 80] , ambulatoria [77] o por vía peridural [13, 14, 87]. No obstante, algunos estu[1, 18]

[44]

diosloson negativos ketamina o elmg·kg dextrometorfano Por tanto, parececon queladosis bajas (0,15 ) pueden dis-. minuir tanto el dolor postoperatorio como el consumo de morfina. Cuando la comparación se realiza correctamente, la administración preoperatoria no parece más eficaz que la administración al final de la intervención [54]. En resumen, la administración de dosis bajas de ketamina (< 0,5 mg·kg-1) en peroperatorio no induce ningún efecto secundario y permite la mejora significativa de la analgesia postoperatoria. -1

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos hemodinámicos y ventilatorios de las dosis bajas de ketamina son muy limitados. De este modo, en algunos estudios, la ketamina ha provocado más bien la disminución de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial, probablemente de manera indirecta debido a la disminución del dolor. Sus efectos sedantes también son moderados y, en cualquier caso, inferiores a los obtenidos con los morfínicos [71]. La ketamina, al disminuir el consumo morfínico, también parece capaz de reducir tanto la incidencia de las náuseas y los vómitos postoperatorios como la incidencia de las retenciones urinarias [71]. Pocos estudios han evaluado los efectos de las dosis bajas de ketamina sobre las funciones cognitivas y, desafortunadamente, sólo se han realizado en el voluntario sano. Parece claro que los efectos neuropsíquicos dependen de -1 despreciables las dosis. son lasque dosis inferiores a 2,5Éstas µg·kg ·min-1. Convienecuando destacar esteson problema no está completamente resuelto y que el 6 % de los pacientes de dos estudios han presentado efectos neuropsíquicos suficientemente importantes como para requerir la administración de benzodiazepinas y la interrupción del estudio [84, 85]. Aún falta mucha información concerniente a los efectos sobre la memoria y, de forma más global, sobre la aptitud en la calle, información necesaria antes de considerar su utilización en cirugía ambulatoria.

ANALGESIA POSTOPERA POSTOPERATORIA TORIA

Aunque la ketamina en dosis bajas sea un analgésico poco potente utilizado de forma aislada, numerosos estudios tienden a demostrar que se trata de un adyuvante interesante en asociación con los morfinomimé morfinomiméticos, ticos, los anestésicos locales o, incluso los analgésicos menores [48, 71]. De este modo, se ha podido asociar este producto directamente en la jeringuilla de analgesia controlada por el paciente [47]. En este tipo de utilización, que permite la administración en cada demanda

UTILIZACIÓ UTILI ZACIÓN N AL MARGE MARGEN N DEL DOLOR QUIRÚR QUIRÚRGICO GICO

Aunque los datos clínicos aún son parciales, conviene citar varias utilizaciones de la ketamina potencialmente interesantes. Se ha descrito un efecto analgésico adyuvante de la ketamina administrada por vía oral en los pacientes con cáncer, con una disminución significativa del consumo morfínico y de la somnolencia [49]. Se ha observado un efecto analgésico prolongado de la ketamina administrada por vía intramuscular en pacientes que presentan dolor neuropático trigémino [62]. Finalmente, en algunos casos de dolor canceroso resistente a los morfínicos, parece que ha sido muy eficaz [23].

Conclusión La ketamina es un agente anestésico polivalente y seguro, de acción rápida, cuyas propiedades farmacológicas hacen que se considere como un agente de elección en la anestesia del paciente en estado de choque y en la anestesia en condiciones ambientales difíciles. El conocimiento de la compleja farmacología de la ketamina y, sobre todo, de la adaptación de sus efectos mediante otros fármacos permite mejorar su utilización y limitar sus efectos secundarios adversos. Aunque otros agentes anestésicos aventajan a la ketamina en numerosas indicaciones, es un fármaco indispensable en la anestesia-reanimación. Su utilización en dosis bajas como analgésico experimenta un restablecimiento de su interés.

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Puntos importantes  • La ketamina es un agente anestésico en dosis altas y un analgésico en dosis bajas. • La ketamina es un agente anestésico indicado en caso de de inducción rápida. • La ketamina es un agente anestésico indicado indicado en los estados de choque, el taponamiento y el asma aguda grave. • La ketamina está particularmente particularmente indicada en las anestesias en condiciones ambientales ambientales difíciles. • Los efectos cardiocirculatorios cardiocirculatorios de la ketamina son la resultante resultante de una acción simpaticomimética simpaticomimética central, una inhibición de la recaptación de las catecolaminas, un posible efecto inótropo positivo y un efecto vasodilatador directo. • La ketamina deprime poco la ventilación ventilación y mantiene la la capacidad residual residual funcional y la la hematosis. • Los efectos secundarios adversos neuropsíquicos (alucinaciones, delirios, agitación) pueden prevenirse prevenirse mediante la administración de benzodiazepinas o clonidina. • La ausencia de neurotoxicidad neurotoxicidad medular no está definitivamente probada. • En dosis bajas, la ketamina es un analgésico analgésico adyuvante que disminuye el consumo consumo morfínico y parece disminuir disminuir los efectos  secundarios de los morfínicos. • La ketamina puede utilizarse en caso de dolores crónicos, crónicos, particularmente, los resistentes a los morfinomiméticos. morfinomiméticos.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fletcher D. Kétamine. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-305-B-30, 2002, 8 p.

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