Kernberg - Trastornos de La Personalidad en Ninos y Adolescentes

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PAULINA F. KERNBERG,

M.D.

AlAN S. WEINER, PH.D.

KAREN K. BARDENSTEIN, lPH.D. Traductora: Dra. Oiga Santa María de Gómez Roch Doctorado en Psicología Clínica, UNAM Psicoanalista, AP M Editor responsable: Psic. Gloria Padilla Sierra Editorial El Manual Moderno

A~ Capítulo 12. Introducción ......................................... ·· .. ·· · ·· · ···· · ·· ··· · · ··· ·· ······ · · ···· · · 201 Identidad ........................................................................................ 201 Mecanismos de defensa ................................................................... 201 Prueba de realidad ........................................................................... 202 Capítulo 13. Trastornos esquizotípicos, paranoides y esquizoides de la personalidad ......................................................................... 203 Definición ...................................................................................... 203 Descripción ...................................................................... ······· ······ · 204 Trastorno esquizotípico de la personalidad ...................................... 205 Trastorno paranoide de la personalidad ........................................... 211 Trastorno esquizoide de la personalidad .......................................... 213 Conclusión ..................................................................................... 216

SECCIÓN VI UIVIAS IESPIEC!AlES 1E !MPLitCACIC»NES PAIRA LA INVESTIGACIÓN Capítulo 14. Temas especiales e implicaciones para la investigación ................. 221 Trastornos de personalidad y cultura .............................................. 221 Trastornos de personalidad y género ............................................... 222 Trastornos de personalidad y divorcio ............................................. 222 Limitaciones del DSM-IV .............................................................. 225 Instrucciones para la investigación ........................................... ······ · 227 Factores que promueven el desarrollo óptimo de la personalidad .................................................................... · 230 Conclusiones .......................................................................... ·· ····· · 231 Referencias ....................................................................................................... 233 Índice ............................................................................................................... 255

Los trastornos de la personalidad en la vida adulta han sido reconocidos como causantes de un impacto profundo y generalizado en el individuo, en la familia y en la sociedad (Rueggy Frances, 1995). La investigación epidemiológica también indica una alta incidencia de los trastornos de personalidad entre los 9 a 19 años de edad (Bernstcin et al., 1993); sin embargo, el desarrollo de estos trastornos en la gente joven no ha recibido la atención que merece. Nuestro propósito es presentar evidencia contundente y precisa de la presencia de los trastornos de personalidad en niños y adolescentes para que se reconozcan y traten sin demora. Estos trastornos se asocian con incremento en suicidios, delincuencia, fracaso académico, disfunción social y abuso de sustancias. También empeora el pronóstico para aquellos pacientes que padecen otras alteraciones de manera concomitante, como trastornos de angustia, afectivos y de la alimentación. Todos los hallazgos clínicos y de investigación acerca de los trastornos de personalidad en los adultos enfatizan sus precursores en el desarrollo temprano. Sin embargo, la existencia de los trastornos de personalidad en niños y adolescentes ha sido cuestionada. En término~. prácticos los trastornos de personalidad requieren un tratamiento más extenso y, pot tanto, más costoso que el que cubren los seguros a terceros. De manera conceptual, persiste una resistencia entendible a creer que el niño en desarrollo pueda tener un trastorno de tal m.agnitud que interfiera en su relación con su medio y con él m.ismo. Debido a este debate en cuestión (P. Kernberg, 1990; Shapiro, 1990), pensamos que es 1noni.ento de enfocarnos más sistemática1nente a este tema. La intención es enfatizar la utilidad de la perspectiva del desarrollo para identificar las características de los trastornos de personalidad y los rasgos patológicos de la personalidad asociados a diferentes etapas del desarrollo. Proporcionaremos evidencia tanto clínica como de investigación para apoyar la identificación confiable de los trastornos de personalidad en niños y en adolescentes. La primera parre empieza con la introducción de la perspectiva del desarrollo de la personalidad y de los trastornos de la personalidad; se reportan hallazgos epidemiológicos XI

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y se examina la nosología del DSM, incluyendo su influencia en la investigación y práctica clínica y cómo se aplica a los trastornos de personalidad en niños y adolescentes. Sigue una discusión de los componentes básicos de la personalidad, como temperamento, identidad, género y mecanismos de defensa. Después, revisamos los métodos de evaluación de los patrones de comportamiento del niño y los hallazgos de su estado mental que reflejan sus rasgos de personalidad -información histórica, entrevistas estructuradas y no estructuradas, pruebas psicológicas y técnicas biológicas. La segunda parte cubre los diferentes tipos de trastornos de personalidad, agrupados en subgrupos de acuerdo al nivel de la organización de la personalidad y que van en rangos de menor a mayor gravedad, desde la organización neurótica, pasando por la limítrofe, hasta llegar a la psicótica. La parte final inicia dirigiéndose a los temas especiales de acuerdo con la relación entre los trastornos de personalidad y las cuestiones de identidad de género, suicidio y abuso de sustancias, y a otros factores sociales como antecedentes culturales y divorcio. Se continúa con los problemas de nomenclatura de los síndomes de la infancia y de la adolescencia en el DSM-IV, y se concluye con una revisión de las indicaciones para llevar a cabo una investigación. La diferencia en extensión entre los diversos capítulos se correlaciona con la experiencia diferencial de los autores al tratar con las diferentes categorías de trastornos de personalidad y también con el estado cambiante del campo investigado. Esperamos que teniendo un marco teórico en común con los trastornos de personalidad de los adultos, se facilite la investigación longitudinal en las áreas de la infancia y la adolescencia y que nuevos datos y categorías se sumen a los resultados de dicha investigación, así como también la evidencia clínica acumulada. Mientras tanto habrá una huella, como la de la Tabla Periódica de los Elementos Químicos. Queremos reconocer a nuestros colegas que apoyaron nuestros esfuerzos y también a aquellos que cuestionaron toda la idea en general, agradeciéndoles sus aportaciones. John Newman vió el principio de nuestro trabajo y organizó los manuscritos iniciales. Gracias a él y a Raquel Reid McFarlane, quien tomó la difícil tarea de transcribir las primeras versiones. Agradecemos de manera especial a Lois Macri, quien entretejió las versiones de los capítulos y negoció la red de comunicaciones con los autores y editores. Mil gracias a Nina Gunzenhauser, quien nos hizo mejores -mucho mejores- con sus comentarios editoriales, y a Cindy Hyden por su apoyo incondicional al guiarnos hasta el final del viaje. Los tres autores esperamos que este libro estimule a otros para perseguir nuevos hallazgos a través de la investigación, basados en los conceptos que se desarrollan dentro de éste, así como el entrenamiento y la práctica clínicos en este campo.

Paulina E Kernberg, M.O., Profesor de Psiquiatría en la Cornell University Medica! College y Director del Child and Adolescent Psychiatry Residency Training Program en The New York Presbyterian Hospital-Westchester Division; es autora de diversas publicaciones y conferencista internacional. También es Training and Supervising Analyst, y miembro de la facultad en el Columbia University Center for Psycoanalytic Research and Training, y Directora del Postgraduate lnstitute for Child and Adolescent Psychiatrists; la Dra. Kernberg recibió el American Academy of Child and Adolcscent Psychiatry's first Psycotherapy Research Award por sus sobresalientes contribuciones a este campo. Alan S. Weiner, PH. D., Psicólogo Clínico en práctica privada, esAssistant Professor of Psychology en Psiquiatría en la Cornell University Medica! Collcge y Assistant Attending Psychologist en The New York Presbyterian Hospital-Westchester Division. Karen K. Bardenstein, PH.D., está afiliada a la Case-Western Reserve University como Instructora clínica en los departamentos de Psicología y Psiquiatría. Practica también psicoterapia en Cleveland Heights, Ohio.

PAULINA F. KERNBERG ALAN S. WEINER KAREN K BARDENSTEIN

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rastornos; d~ ~a person~Hdad en niños; yado~escentes: revi$h)n Históricamente los trastornos de la personalidad han recibido menor atenc1on por parte de clínicos e investigadores que otros trastornos psiquiátricos como la depresión y la esquizofrenia. Sin ernbargo, existe una proporción considerable de adultos -un rango estimado tan elevado como de l O a 11 % de la población estadounidense (Wcissman, 1993), 50% de los cuales reciben tratamiento psicoterapéutico (Merikangas y Weissman, 1986)- que padecen alteraciones atribuibles a uno o más trastornos de la personalidad. Este padecimiento es persistente y difícil de remediar, y cuando se encuentra aunado a otro trastorno psiquiátrico, casi ningün aspecto humano -a nivel individual, familiar o social- queda intacto. De acuerdo con un estudio,

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Los trastornos de la personalidad se han relacionado con crimen, abuso de sustancias, discapacidades, incremento en la necesidad de atención médica, intentos de suicidio, conductas autodestructivas, violaciones a la ley, recuperación lenta del Eje 1 y de ·enfermedades médicas, institucionalización, bajo rendimiento, desempleo, perturbación familiar, abuso infantil y negligencia, indigencia, ilegitimidad, pobreza, enfermedades de trarísmisión sexual, trastornos médicos y psiquiátricos diagnosticados y tratados erróneamente, demandas por negligencia médica, recaídas médicas y reincidencias legales, insatisfacción con el entorno del tratamiento psiquiátrico y desorganización del mismo, dependencia del apoyo público. La magnitud de la perturbación social causada por estas enfermedades mentales es desproporcionada con relación a la escasa atención que se recibe de la opinión pública, de los fondos gubernamentales para la investigación, en educación universitaria médica y hasta en el entrenamiento de la residencia de psiquiatría. (Ruegg y Francis, 1995).

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Aun menos atención se ha puesto al desarrollo de trastornos de personalidad en niños y adolescentes. De hecho, la mayoría de los estudios epidemiológicos de trastornos mentales en niños y adolescentes no buscan, por lo común, la presencia de un trastorno de la personalidad (véase, p. ej., Cohen et al., 1993; Kashani et al., 1989). Irónica-

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mente, algunos investigadores y clínicos quizá eviten hacer un diagnóstico de trastorno de personalidad precisamente por el escaso fundamento empírico. Sin embargo, cuando los trastornos de la personalidad se buscan en niños y adolescentes, su incidencia puede resultar considerable. Por ejemplo, H. Golombek y colaboradores (1986) encontraron que 46% de los niños de U años de edad valorados por ellos, cumplieron el criterio para el diagnóstico del Eje II del DS_M-llI. Otro estudio (D. Bernstein et al., 1993) aplicó el criterio del DSM-III-R longitudinalmente; en éste valoraron a 733 jóvenes de familias elegidas al azar, en un rango de 9 a 19 años. Cuando el grupo tenía una edad media de 16.3 (rango de 11 a 21), 31.2% cumplió el criterio de trastorno moderado de personalidad y 17.2% fue ubicado en un nivel grave. La prevalencia de trastornos moderados y graves de personalidad alcanzó un pico a los 12 años en los niños y a los 13 años en las niñas. En otros estudios, reportes ele casos individuales ta1nbién demostraron que algunos trastornos de personalidad, como el narcisista, pueden mantenerse relativamente estables a lo largo del tiempo y de situaciones en el transcurso de la edad escolar (Egan y Kcrnberg, 1984) y mostrar continuidad entre la edad preescolar y la adolescencia tardía (Broussard, 1983). Cada vez es más frecuente que se describan patrones de personalidad duraderos que hacen su aparición al final de la edad preescolar. Éstos incluyen patrones de agresividad, estrategias de afrontamiento inflexibles y apego inseguro que llevan a conductas persistentes en la infancia y a características relacionadas con trastornos subsecuentes, tales como depresión, abuso de sustancias, y comportamiento antisocial y criminal (National Advisory Mental Health Council, 1995). El impacto de un trastorno de personalidad en el funcionamiento puede ser tan intenso para una persona joven como para una adulta. Por ejemplo, es más factible que el suicidio ocurra en adolescentes diagnosticados con un trastorno de personalidad impulsivo/dramático o de evitación/dependencia (Brent et al., 1994), y el comportamiento suicida será más grave en adolescentes tardíos y en jóvenes adultos que tienen tanto un trastorno limítrofe de personalidad como uno depresivo mayor (Friedman et al., 1982).

Así como clínicos y académicos se han interesado en la personalidad y sus variaciones, es comprensible que su atención se haya enfocado más en trastornos del Eje I que en trastornos de personalidad. Una razón puede ser que el impacto ele los trastornos de la personalidad es menos evidente. La esquizofrenia crónica y los trastornos afectivos están definidos por manifestaciones y conductas que fácilmente pueden ser observadas, descritas y medidas: es más fácil preguntar acerca de una alucinación que sobre patrones de conducta que indican la presencia de perturbaciones de identidad. Dado que los trastornos de personalidad implican aspectos más allá del funcionamiento del individuo, es más complicado alcanzar un consenso acerca del criterio de su incidencia. Por ejemplo, dos proyectos longitudinales que examinaban a individuos de la comunidad y usaban instrumentos de medición respetables, pero con criterios diferentes, aportaron panoramas muy distintos de la prevalencia de los trastornos de

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