Kerangka Acuan Pokja 3

A. Pendahuluan B. Latar belakang C. Tujuan umum dan tujuan khusus

D. Kegiatan pokok, rincian kegiatan dan waktu kegiatan D.1 Pembuatan / Pengetikan Pedoman Pembuatan Pedoman – Pedoman yang berlaku untuk akreditasi Puskesmas Wonosari 2016. No

PEDOMAN tentang

Bab

1 2 3 4 5 6

PEDOMAN PEDOMAN PEDOMAN PEDOMAN PEDOMAN PEDOMAN

7.6.1.EP1 7.8.1.EP2 8.1 8.2 8.3 8.4

PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS PENDIDIKAN PASIEN PELAYANAN LAB PELAYANAN OBAT PELAYANAN RADIOLOGI PELAYANAN REKAM MEDIS

Jumlah pedoman = 6 pedoman Teknis pelaksanaan = browsing, editing Waktu target selesai 6 pedoman = 1 minggu

Pelaksa na

Waktu

D.2 Pembuatan SOP Pembuatan SOP – SOP yang berlaku di puskesmas Wonosari untuk akreditasi Puskesmas Wonosari 2016 No

SPO tentang

Bab

1 2 3 4 5 6

PROSEDUR PROSEDUR PROSEDUR PROSEDUR PROSEDUR PROSEDUR

7

PROSEDUR PELAYANAN KLINIS

8

PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT DAN RISTI PROSEDUR PPI PROSEDRU PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH/PRODUK DARAH PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN/TINDAK LANJUT KEBUTUHAN DAN KELUHAN PROSEDUR MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU PROSEDUR KESINAMBUNGAN PELAYANAN PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI PROSEDUR PEMBEDAHAN PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK LANJUT PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN PROSEDUR RUJUKAN PROSEDUR PELAYANAN LAB

7.1.1.EP1 7.1.2.EP1 7.2.1.EP1 7.4.1.EP1 7.4.4.EP3 7.5.1.EP1,E P3 7.6.1.EP1 9.2.2.EP1 7.6.2.EP2,E P3 7.6.2.EP5 7.6.3.EP1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

PENDAFTARAN PELAYANAN KLINIS KAJIAN AWAL RENCANA ASUHAN INFORMED CONSENT RUJUKAN

21 22

PROSEDUR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS

23

PROSEDUR KENDALI MUTU LABORATORIUM

24 25

PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB PROSEDUR PELAYANAN OBAT

26

PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN OBAT

27

PROSEDUR PENANGANAN OBAT KADALUWARSA

7.6.5.EP1,E P3 7.6.6.EP1 7.6.6.EP2 7.7.1.EP3 7.7.2.EP5 7.10.1.EP1 7.10.1.EP5

7.10.3 EP3 8.1.2.EP1,E P2,EP5,EP6 8.1.2.EP7 8.1.2.EP10 8.1.4.EP1,E P2 8.1.7.EP1,E P2 8.1.8.EP4 8.2.1.EP2 8.2.2.EP5,E P8 8.2.1.EP4 8.2.2. 8.2.3.EP7

Pelaksa na

Waktu

28

PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

29

PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT TERMASUK KNC PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI PROSEDUR PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK PROSEDUR PENANGANAN BAHAN INFEKSIUS DAN BERBAHAYA PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

PROSEDUR PEMELIHARAAN LINGKUNGAN PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT PROSEDUR KREDENSIAL PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTS KPC,KNC DAN DISIKO PROSEDUR PENYuSUNAN SPO KLINIS PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN KOMUNKASI HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Jumlah pedoman = 40 SOP Teknis pelaksanaan = browsing, editing Waktu target selesai 40 SOP = 3 minggu

8.2.4.EP1,E P3 8.2.5.EP1 8.2.6 8.3.2.EP3 8.3.2.EP4 8.3.8 8.4.2.EP1 8.4.3.EP3,8. 4.4.EP3 8.5.1 8.6.1 8.7 9.1.1.EP6 9.2.2.EP4 9.4.4.EP1

D.3 Pembuatan Berkas / arsip Pembuatan berkas – berkas / arsip - arsip yang berlaku di puskesmas Wonosari untuk akreditasi Puskesmas Wonosari 2016 No

REKAMAN/ARSIP

Bab

1

Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, papan pengumuman,dsb) Pola Ketenagaan Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan dampak terhadap lingkungan Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan pasien, analisis dan tindak lanjut Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien Bukti evaluasi thd pemberian informasi kepada pasien dan tindak lanjutnya Bukti kerjasama rujukan Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor oleh staf yang kompeten Bukti umpan balik rujukan Bukti pelatihan kegawat daruratan

7.1.4.EP3

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan informed consent Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan informed consent Hasil identifikasi hambatan Bahasa, budaya, kebiasaan, dan kendala fisik Bukti analisis dan tindak lanjut untuk mengatasi kendala fisik, budaya, Bahasa dsb Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis, analisis, dan tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak lanjutnya Bukti monitoring dan evaluasi ketersedian reagen dalam pelayanan lab dan tindak lanjutnya Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan lab Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang menyimpang Bukti pelaksanaan PMI dan PME Bukti program pelaksanaan manajemen risiko

7.1.3.EP4 8.5.1.EP1 7.1.1.EP5,E P6 7.1.3.EP1,E P3 7.10.2.EP3 7.1.4.EP4 7.5.4.EP1,E P2 7.10.1.EP4 7.2.3.EP2,E P4 7.4.1.EP4,E P5 7.4.4.EP3,E P4 7.4.4.EP5 7.1.5.EP1 7.1.5.EP2 7.6.4 7.6.5.EP1, EP3,EP4 8.1.5.EP4

8.1.7 EP2,EP3 8.1.7.EP4 8.1.7.EP7 8.1.8.EP1,E

Pelaksa na

Waktu

23 24 25 26 27 28 29 30 31

32 33 34 35 36

37

lab, analisis dan tindak lanjut Bukti pelaporan insidens laboratorium Bukti pelaksanaan program orientasi Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru, bahan berbahaya, alat baru Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas Kesehatan Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC, dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut Bukti Pelaksanaan pemberian informasi obat pada pasien Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan pada pasien Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi Bukti pelaksanaan program pengamanan thd risiko radiasi Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur dan praktik keselamatan petugas radiologi, prosedur baru, bahan berbahaya Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil radiologi Daftar inventaris pealatan radiologi Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing peralatan radiologi Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak lanjut peralatan radiologi Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi Pelabelan perbekalan radiologi Hasil montoring pelaksanaan prosedur pemeriksaan radiologi Bukti pelaksanaan program mutu radiologi

Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi Kelengkapan isi rekam medis Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi rekam medis Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan system utilitas (listrik, air, ventilasi, dsb Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran Bukti jadual dan pelaksanaan program pemeliharaan dan perbaikan peralatan klinis Bukti pelaksanaan perbaikan alat/penggantian

P5 8.1.8.EP3 8.1.8.EP6 8.1.8.EP7 8.2.2.EP6 8.2.2.EP4

8.2.3.EP1 8.2.3.EP4 8.2.4.EP1, EP2, EP3, EP4 8.2.6.EP3 8.3.2.EP1 8.3.2.EP6,E P7 8.3.4.EP2 8.3.5.EP2, 8.3.5.EP3 8.3.5.EP4.E P5 8.3.5.EP3 8.3.6.EP5 8.3.7.EP3 8.3.7.EP5 8.3.8.EP1,E P2,EP3,EP4, EP5 8.3.7.EP6 8.4.4.EP1 8.4.4.EP2 8.5.1.EP2 8.5.1.EP3 8.5.1.EP4,E P5 8.6.2.EP1,E P2,EP3 8.6.2.EP4

38 39 40 41 42 43 44 45

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

57 58 59

alat rusak Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan berbahaya dan limbah berbahaya Bukti pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan puskesmas (termasuk pendidikan/pelatihan) Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensai tenaga klinis Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga kesehatan yang berwenang tidak tersedia, evaluasi, dan tindak lanjutnya Bukti pengumpulan data kinerja/mutu klinis, analisis, dan pelaporan

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja/mutu klinis, dan tindak lanjutnya Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, dan KNC Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis, analisis, dan tindak lanjut (bukti pelaksanaan FMEA) Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjut Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu (mulai dari penetapan area prioritas, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi) Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu dan keselamatan pasien Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan

8.5.2.EP1,E P2,EP3 8.5.3.EP3,

8.5.3.EP4 8.7.1.EP1,E P2,EP3 8.7.2.EP1,E P2,EP3 8.7.3.EP4 8.7.4.EP2,E P3 9.1.1.EP3 9.3.3.EP1,E P2,EP3 9.4.2.EP1,E P2 9.1.1.EP4 9.1.1.EP5 9.1.1.EP7 9.1.1.EP8,E P9,EP10 9.1.2.EP1,E P3 9.1.2.EP2 9.4.2.EP5 9.1.3.EP2 9.4.2.EP6 9.1.3.EP3 9.4.2.EP8 9.2.1.EP2 9.2.1.EP4,E P5,EP6,EP7

9.2.2.EP1 9.4.3. 9.4.4.EP2

60 61

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah Berkas = 61 Berkas Teknis pelaksanaan = browsing, editing Waktu target selesai pembuatan 61 Berkas = 8 minggu

9.4.4.EP3

9.4.4.EP4

D.4 Pembuatan Kebijakan Pembuatan kebijakan – kebijakan yang berlaku di puskesmas Wonosari untuk akreditasi Puskesmas Wonosari 2016 No

Kebijakantentang

Bab

1

Indikator dan standar kinerja

2

Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan non klinis), termasuk PolaKetenagaan, persyaratan kompetensi dsb Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran, kajian, perencanaan asuhan, pengulangan yang tidak perlu, dst)

7.6.4.EP1 9.1.1.EP2 8.7

3

4

Kebijakan Rujukan

5 6

Jenis pemeriksaan laboratorium Pelayanan laboratorium

7

Pelayanan obat

8 9 10 11 12 13

Pelaporan kesalahan pemberian obat Pelayananradiodiagnostik (kalauada) Pelayanan informasi rekam medis Pengelolaan bahan berbahaya Pembuangan limbah berbahaya Penanggungjawab keamanan lingkungan puskesmas Pengelolaan peralatan medis Penanggungjawab peralatan Kebijakan mutu dan keselamatan pasien (termasuk penerapan prioritas, penetapan indicator mutu dan keselamatan pasien, penanggung jawab mutu pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis, penyampain informasi perbaikan dsb) Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

14 15 16

17

Jumlah Kebijakan = 17 Kebijakan

7.1. 7.2. 7.3. 7.4.1 7.5.2. 7.10 8.1.1.EP1 8.1.2.EP1 8.1.3.EP1 8.1.5.EP1. 8.1.6.EP1. 8.1.7.EP2. 8.1.8.EP.1 8.2.1.EP3 8.2.2.EP1 sd EP 9 8.2.3.EP 1 sd 8 8.2.4.EP3 8.2.6.EP2 8.2.5. 8.3 8.4 8.5.2.EP1 8.5.2.EP2 8.5.3.EP2 8.6.1.EP1 8.6.2.EP2 9.1 9.2 9.3 9.4

9.4.2.EP4

Pelaksa na

Waktu

Teknis pelaksanaan = browsing, editing Waktu target selesai pembuatan 17 kebijakan = 3 minggu

No

KERANGKA ACUAN tentang

Bab

1

7.2.3.EP2

3

Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat (triase) Kerangka acuan program keselamatan laboratorium Kerangka acuan program keselamatan pasien

No

RENCANA

Bab

1

RENCANA PENGENDALIAN BAHAN DAN LIMBAH BERBAHAYA RENCANA JIKA TERJADI BENCANA (DISASTER PLAN) RENCANA JIKA TERJADI KEBAKARAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN RENCANA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

8.5

2

2 3 4 5

E. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan F.

Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pelaksa na

Waktu

Pelaksa na

Waktu

8.1.8.EP1 9.1.1.EP1

8.5 8.5 8.5 9.2.1