Kepolisian Negara Republik Indonesia

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESORT KOTA BANDUNG BARAT SEKTOR KOTA SUKASARI Jl. Gegerkalong Hilir No. 155 Kota Bandung

Model : C Bulan : April Tahun : 2010

SURAT TANDA BUKTI LAPOR  KEHILANGAN SURAT-SURAT / BARANG-BARANG No. Pol. : BK/ / II / 2010 / SEKTA

------Pada hari ini, Selasa Tanggal 06 April 2010, sekitar pukul 09.00 WIB telah datang ke Polsekta Sukasari- Polresta Bandung Barat, seorang Laki-laki / Perempuan Berkewarganegaraan Indonesia yang mengaku bernama : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nama Tempat / Tgl. Lahir Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat

: MUHAMAD FITRIADIATANSYAH : Praya 16 Mei 1988 : Islam : Mahasiswa : Indonesia : Jl. Gegerkalong Girang No. 53B Gg. Cempaka RT 02/ RW 06 Bandung

MELAPORKAN BAHWA TELAH KEHILANGAN SURAT-SURAT / BARANG BERUPA:

-

1 (satu) Buah KTP yang didapat dari Kec.Jonggat An Pelapor  1 (satu) Buah KTM dengan No. 0611022 06110 22 yang dikelua dikeluarka rkan n dari UPI Bdg An Pelapor  Pela por  1 (satu) Buah kartu ATM dari Bank BNI Cabang UP I An Pelapor  Uang tunai Rp 425.000 dan HP Merk NOKIA 6233 dengan No SIM Card : 085793033739 1 (satu) Buah SIM C yang di dapat dari Polres DOMPU An Pelapor  1 (satu) Buah kartu ASKES An Pelapor  1 (satu) Buah STNK yang asli a sli dari kendaraan R 2 Merk Yamaha No. N o. Pol. D-6850-EE D-6850-EE Tahun 2005 Warna Merah N oka.MH34ST1105K915746 Nosin.4ST-1282124 Nosin.4ST-1282124 No N o BPKB.5753076-H BPKB.5753076-H An. IPEN SUHERMAN Alamat: Gg. Talibin RT02/RW01 Andir Bandung

-----Diketahui hilang pada hari Rabu Ta nggal 24 Februari 2010 sekitar pukul pu kul 05.00 WIB, Disekitar : Jl. Gegerkalong Gegerka long Girang Kota Bandung .-----------------.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Sesuai laporan / Pengaduan , No.Pol.: BK/ / II / 2010 / Sekta, Tanggal, Tanggal, 24 Februari 2010. 2010. Surat Tanda Bukti Lapor ini berlaku sampai tanggal : 16 Mei 2010 Catatan

: Barang siapa dengan sengaja sengaj a memberikan keter angan palsu maka diancam dianc am dengan Hukuman selama-lamanya 7 (tujuh) tahun penjara, karena melanggar Pasal 242 ayat (1) KUH Pidana

-----Demikian Surat Bukti Lapor ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, sampai dengan batas waktu yang tercantum dalam Surat Kehilangan ini guna mengurus kemba li Surat-surat/ Surat-surat/ Barang yang hilang.--------------hilang.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TANDA TANGAN PELAPOR

M. FITRIADIATANSYAH

Bandung, 02 Mei 2010 KA SPK I

DADI. K. AIPTU NRP : 65090184