Kep. Men. Kesehatan RI No. 1239_Menkes_SK_XI_2001 Tentang Registrasi Dan Praktik Perawat

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1239/Menkes/SK/XI/2001 TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang Menimbang : bahwa dalam rangka pelaksanaan pelaksanaan otonomi daerah perlu diadakan   pen peny yemp empurna urnaan an Kep Keputu utusan san Men Menteri teri Kes Kesehat ehatan an Nom Nomor  647/Menkes/SK/IV/2000 tentang Registrasi dan Praktik Perawat; Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495 ); 2. Undang Undang - undang undang Nomor 22 22 Tahun Tahun 1999 tentang tentang Pemerintah Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 3. Peraturan Peraturan Pemerintah Pemerintah Nomor Nomor 32 Tahun 1996 tentang tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49 , Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637); 4. Peraturan Pemeri erintah Nomor 25 Tahun 2000 tent entang Kewena Kewenanga ngan n Pemeri Pemerinta ntah h dan Kewena Kewenanga ngan n Propin Propinsi si Sebaga Sebagaii Daerah Daerah Otonom Otonom (Lemba (Lembaran ran Negara Negara Tahun Tahun 2000 Nomor Nomor 54 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan Pengawasan Atas Penyelengg Penyelenggaraan araan Pemerintaha Pemerintahan n Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 41 Tambahan Lembaran  Negara Nomor 4090); 6. Pera Peratu tura ran n Pemer emerin inta tah h Nomor omor 39 Tahu ahun 2001 2001 ten tentang tang PenyelenggaraanDekonsentrasi (Lembaran Negara Tahun 2001  Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4095).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT .

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Keputusan Menteri ini yang dimaksud dengan :

1.

2.

3.

4.

5.

Pera Perawa watt adala adalah h seseo seseora rang ng yang yang tel telah ah lulu luluss pendi pendidi dika kan n pera perawa watt baik baik di dalam maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Sura Suratt Izin Peraw Perawat at selan selanju jutn tnya ya diseb disebut ut SIP SIP adalah adalah bukti bukti tertu tertuli liss pemberi pemberian an kewenangan kewenangan untuk menjalankan menjalankan pekerjaan keperawatan keperawatan di seluruh seluruh wilayah wilayah Indonesia. Surat Surat Izin Izin Kerja Kerja selanj selanjutn utnya ya diseb disebut ut SIK SIK adal adalah ah bukti bukti tertuli tertuliss yang yang diber diberika ikan n kepada kepada perawat perawat untuk melakukan melakukan praktik praktik keperawatan keperawatan di sarana pelayanan pelayanan kesehatan. Sura Suratt Izin Izin Prakt Praktik ik Peraw Perawat at selan selanju jutn tnya ya diseb disebut ut SIPP SIPP adalah adalah bukti bukti tertu tertuli liss yang yang dibe diberik rikan an kepa kepada da pera perawa watt untu untuk k menj menjal alan anka kan n prak prakti tik k peraw perawat at  perorangan/berkelompok  Standa Standarr Profes Profesii adalah adalah pedoma pedoman n yang yang haru haruss diper dipergun gunaka akan n sebaga sebagaii petunj petunjuk  uk  dalam menjalankan profesi secara baik. BAB II PELAPORAN DAN REGISTRASI Pasal 2

(1)

(2) (2)

Pimpin Pimpinan an penyelen penyelengga ggara ra pendidik pendidikan an perawat perawat wajib menyam menyampai paikan kan lapora laporan n secara tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi mengenai peserta didik yang baru lulus, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus pendidikaan keperawatan. Bent Bentuk uk dan isi lapora laporan n dima dimaks ksud ud pada pada ayat ayat (1) (1) seba sebaga gaim iman anaa terc tercan antu tum m dalam formulir I terlampir. Pasal 3

(1) (1)

(2)

(3) (3)

Pera Perawa watt yang yang baru baru lulu luluss meng mengaj ajuk ukan an perm permoh ohon onan an dan dan meng mengir irim imka kan n kelengkapan kelengkapan registrasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Propinsi Propinsi dimana sekolah sekolah berada berada guna memperoleh memperoleh SIP selambat-lam selambat-lambatny batnyaa 1(satu) 1(satu) bulan setelah menerima ijazah pendidikan keperawatan. Kelengk Kelengkapa apan n registr registrasi asi sebag sebagaim aimana ana dimaks dimaksud ud pada pada ayat ayat (1) melipu meliputi ti : a. foto foto kopi kopi Ijaz Ijazah ah pend pendid idik ikan an pera perawa wat. t.  b.  b. sura suratt ket keter eran anga gan n seh sehat at dari dari dokt dokter er.. c. pas pas foto foto ukur ukuran an 4 x 6 cm seba sebany nyak ak 2(du 2(dua) a) lemb lembar. ar. Bent Bentuk uk permoh permohon onan an SIP seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud pada ayat ayat (1) (1) terca tercant ntum um dalam formulir II terlampir. Pasal 4

(1)

(2) (2)

Kepala Kepala Dinas Dinas Keseha Kesehatan tan Propi Propinsi nsi atas atas nama nama Menteri Menteri Keseha Kesehatan tan,, melakuka melakukan n registrasi berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 untuk menerbitkan SIP. SIP sebag sebagaim aiman anaa dima dimaks ksud ud pada pada ayat ayat (1) (1) diter diterbi bitka tkan n oleh oleh Kepala Kepala Dinas Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan, dalam waktu selambat-

(3)

lambat lambatnya nya 1(satu 1(satu)) bulan bulan sejak sejak permoh permohona onan n diteri diterima ma dan berlak berlaku u secara secara nasional Bentuk Bentuk dan dan isi SIP seba sebagai gaiman manaa tercantu tercantum m dalam dalam formuli formulirr III terlamp terlampir. ir. Pasal 5

(1) (1)

Kepal Kepalaa Dina Dinass Kese Keseha hatan tan Propin Propinsi si haru haruss memb membua uatt pemb pembuk ukua uan n regi regist stra rasi si mengenai SIP yang telah diterbitkan. (2) (2) Kepal Kepalaa Dina Dinass Kese Keseha hata tan n Prop Propin insi si meny menyam ampa paik ikan an lapo laporan ran seca secara ra berk berkal alaa kepada kepada Menteri Kesehatan Kesehatan melalui melalui Sekretariat Sekretariat Jenderal Jenderal c.q Kepala Kepala Biro Kepegawaian Departemen Kesehatan mengenai SIP yang telah diterbitkan untuk untuk kemudi kemudian an secara secara berkal berkalaa akan akan diterb diterbitk itkan an dalam dalam buku buku regist registrasi rasi  Nasional. Pasal 6

(1) (2) (2) (3) (4)

(5) (5)

(6)

Perawat Perawat lulu lulusan san luar luar negeri negeri waji wajib b melak melakuka ukan n adapt adaptasi asi untuk untuk melen melengka gkapi pi  persyaratan mendapatkan SIP. Adap Adapta tasi si seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud pada pada ayat ayat (1) (1) dila dilaku kuka kan n pada pada sara sarana na  pendidikan milik pemerintah. Untuk Untuk melaku melakukan kan adapta adaptasi si perawat perawat mengaj mengajuka ukan n permohon permohonan an kepada kepada Kepala Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Permoho Permohonan nan sebag sebagaim aimana ana dimak dimaksud sud pada pada ayat ayat (3) dengan dengan melam melampir pirkan kan : a. foto foto kop kopi Ijaz Ijazah ah yang yang tel telah ah dile dileg galis alisir ir oleh oleh Dire Direk ktur tur Jend Jender eral al Pendidikan Tinggi  b.  b. tran transk skri rip p nilai nilai ujia ujian n yang yang bers bersan angk gkut utan an.. Kepal Kepalaa Dina Dinass Kese Keseha hata tan n Prop Propin insi si berd berdas asark arkan an perm permoh ohon onan an seba sebaga gaim iman anaa dimaks dimaksud ud pada pada ayat ayat (3) menerb menerbitk itkan an rekom rekomend endasi asi untuk untuk melaks melaksana anakan kan adaptasi. Perawat Perawat yang yang telah melaks melaksana anakan kan adapta adaptasi si berlaku berlaku ketent ketentuan uan sebaga sebagaima imana na dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 3 dan Pasal 4. Pasal 7

(1) (2) (2)

SIP berlak berlaku u selama selama 5 (lima) (lima) tahun tahun dan dapa dapatt diperba diperbahar harui ui serta serta merupa merupakan kan dasar untuk memperoleh SIK dan/atau SIPP. Pemb Pembah aharu aruan an SIP SIP seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud pada ayat ayat (1) (1) dila dilaku kuka kan n pada pada Dina Dinass Kese Keseha hata tan n Prop Propin insi si dima dimana na pera perawa watt mela melaks ksan anak akan an asuh asuhan an keperawatan dengan melampirkan : a. SIP SIP yan yang g tel telah ah habi habiss mas masaa ber berla laku kuny nyaa ;  b.  b. sura suratt ket keter eran anga gan n seh sehat at dari dari dokt dokter er;; c. pas pas fot foto o uku ukura ran n 4 X 6 cmse cmseba bany nyak ak 2(du 2(dua) a) lemb lembar. ar. BAB III PERIZINAN Pasal 8

(1) (2) (2) (3)

Perawat Perawat dapat dapat melak melaksan sanaka akan n prakt praktik ik kepe keperawa rawatan tan pada pada sarana sarana pelaya pelayanan nan kesehatan, praktik perorangan dan/atau berkelompok. Peraw Perawat at yang yang melak melaksa sana naka kan n prak prakti tik k kepe kepera rawa wata tan n pada pada sara sarana na pela pelaya yana nan n kesehatan harus memiliki SIK. Perawat Perawat yang yang melakuka melakukan n praktik praktik peroran perorangan gan/be /berkel rkelomp ompok ok harus memil memiliki iki SIPP. Pasal 9

(1) (1)

(2) (2)

(3)

SIK SIK seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud dala dalam m Pasa Pasall 8 ayat ayat (2) (2) dipe dipero role leh h deng dengan an mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Perm Permoh ohon onan an seb sebagai agaima man na dimak imakssud pada pada ayat ayat (1) (1) diaj diaju ukan kan deng dengan an melampirkan : a. foto foto kop kopii ija ijaza zah h pend pendid idik ikan an kep keper eraw awat atan an;;  b.  b. foto foto kopi kopi SIP SIP yang yang masi masih h berl berlak aku; u; c. sura suratt kete ketera rang ngan an seha sehatt dari dari dokt dokter er;; d. pas pas fot foto o uku ukura ran n 4 x 6 cm seba sebany nyak ak 2(du 2(dua) a) lemb lembar; ar; e. sura suratt keter keteran anga gan n dari dari pimpi pimpina nan n saran saranaa pelay pelayan anan an kese keseha hata tan n yang yang menyatakan tanggal mulai bekerja; f. reko rekome men ndasi dasi dar darii Org Organis anisas asii Prof Profes esii Bentuk Bentuk permoh permohon onan an sebag sebagaim aimana ana dima dimaksu ksud d pada pada ayat ayat (1) tercant tercantum um pada pada formulir IV terlampir. Pasal 10

SIK hanya berlaku pada 1 (satu) sarana pelayanan kesehatan. Pasal 11

Permoh Permohon onan an SIK sebaga sebagaima imana na dimaks dimaksud ud dalam dalam Pasal Pasal 9, selamb selambat-la at-lamba mbatny tnyaa diajukan dalam waktu 1(satu) bulan setelah diterima bekerja. Pasal 12

(1) (1)

(2)

(3) (3)

SIPP SIPP seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud dala dalam m Pasa Pasall 8 ayat ayat (3) (3) dipe dipero role leh h deng dengan an mengajukan permohonan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. SIPP SIPP hanya hanya diberik diberikan an kepada kepada perawa perawatt yang memil memiliki iki pendid pendidika ikan n ahli madya madya kepera keperawat watan an atau atau memilik memilikii pendid pendidika ikan n keperaw keperawata atan n dengan dengan kompet kompetens ensii lebih tinggi. Perm Permoh ohon onan an seb sebagai agaima man na dimak imakssud pada pada ayat ayat (1) (1) diaj diaju ukan kan deng dengan an melampirkan : a. foto foto kopi kopi ijaza ijazah h ahli ahli madya madya keper keperaw awat atan an,, atau atau ijaza ijazah h pend pendid idik ikan an dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah;   b. b. sura suratt kete ketera rang ngan an peng pengal alam aman an kerja kerja minim minimal al 3(ti 3(tiga ga)) tahu tahun n dari dari  pimpinan sarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya keperawatan; c. foto foto kopi kopi SIP SIP yan yang g mas masih ih berla erlaku ku;;

d. sura suratt ket keter eran anga gan n seh sehat at dari dari dokt dokter er;; e. pas pas fot foto o 4 x 6 cm seba sebany nyak ak 2(du 2(dua) a) lemb lembar ar;; f. reko rekome mend ndas asii dari dari orga organi nisa sasi si prof profes esi; i; (4) Bentuk Bentuk permo permohon honan an sebaga sebagaima imana na dimaks dimaksud ud pada pada ayat (1) seperti seperti terca tercantu ntum m  pada formulir V terlampir; (5) Perawat Perawat yang yang telah telah memiliki memiliki SIPP SIPP dapat dapat melakuka melakukan n praktik praktik berkel berkelomp ompok. ok. (6) Tata Tata cara cara perizi perizinan nan prak praktik tik berkel berkelomp ompok ok sebaga sebagaima imana na dimak dimaksud sud pada pada ayat ayat (5) sesuai ketentuan ketentuan peraturan perundangan-undangan perundangan-undangan yang berlaku. Pasal 13

(1) (1)

Reko Rekome mend ndas asii untu untuk k mend mendap apat atka kan n SIK SIK dan/ dan/ata atau u SIPP SIPP dila dilaku kuka kan n mela melalu luii   pen penil ilaia aian n kema kemamp mpua uan n keil keilmu muan an dan dan kete keteram rampi pilan lan dal dalam am 6bid 6bidan ang g kepera keperawat watan, an, kepatu kepatuhan han terhad terhadap ap kode kode etik etik profesi profesi serta serta kesang kesanggup gupan an malakukan praktik keperawatan. (2) (2) Seti Setiap ap pera perawa watt yang yang mela melaks ksan anak akan an prak prakti tik k kepe kepera rawa wata tan n berk berkew ewaj ajib iban an meni mening ngka katka tkan n kema kemamp mpua uan n keil keilmu muan an dan/ dan/at atau au kete ketera ramp mpil ilan an bida bidang ng keperawatan melalui pendidikan dan/atau pelatihan. Pasal 14

(1) (1) (2) (2)

(3)

SIK dan dan SIPP berl berlak aku u sepanj sepanjan ang g SIP belum belum habis habis masa masa berla berlaku kuny nyaa dan dan selanjutnya dapat diperbaharui kembali. Pemb Pembah aharu aruan an SIK SIK seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud pada pada ayat ayat (1) (1) diaj diajuk ukan an kepada kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dengan melampirkan melampirkan : a. foto foto kopi kopi SIP SIP yan yang g mas masih ih berla erlaku ku;; b. foto ko kopi SIK yang la lama; c. sura suratt kete ketera rang ngan an seha sehatt dari dari dokt dokter er;; d. pas pas fot foto o uku ukura ran n 4 x 6 cm seba sebany nyak ak 2(du 2(dua) a) lemb lembar; ar; e. sura suratt keter keteran anga gan n dari dari pimpi pimpina nan n saran saranaa pelay pelayan anan an kese keseha hata tan n yang yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat; f. reko rekome mend ndas asii dari dari orga organi nisa sasi si prof profes esi. i. Pembah Pembaharu aruan an SIPP SIPP sebaga sebagaima imana na dima dimaksu ksud d pada pada ayat ayat (1) (1) diaj diajuka ukan n kepad kepadaa Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dengan melampirkan : a. foto foto kopi kopi SIP SIP yan yang g mas masih ih berla erlaku ku;; b. foto kopi SIPP yang lama; c. sura suratt kete ketera rang ngan an seha sehatt dari dari dokt dokter er;; d. pas pas fot foto o 4 x 6 cm seba sebaya yak k 2(d 2(dua ua)) lem lemba bar; r; e. reko rekome mend ndas asii dar darii org organ anis isas asii pro profe fesi si.. BAB IV PRAKTIK PERAWAT Pasal 15

Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk :

a.

  b. b.

c.

d.

mela melaks ksan anak akan an asuh asuhan an kepe kepera rawa wata tan n yang yang meli melipu puti ti peng pengka kaji jian an,, pene peneta tapa pan n diagnosa diagnosa keperawatan, keperawatan, perencanaan perencanaan,, melaksanak melaksanakan an tindakan tindakan keperawatan keperawatan dan evaluasi keperawatan; tind tindak akan an keper keperaw awat atan an sebag sebagai aima mana na dimak dimaksu sud d pada pada butir butir a meli melipu puti ti : intervensi keperawatan, observasi keperawatan, pendidikan dan konseling kesehatan; dala dalam m melaks melaksan anak akan an asuha asuhan n keper keperawa awata tan n sebag sebagai aima mana na dimak dimaksu sud d huruf huruf a dan b harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi; pela pelaya yana nan n tind tindak akan an medik medik hanya hanya dapat dapat dilak dilakuk ukan an berda berdasa sark rkan an permi permint ntaan aan tertulis dari dokter.

Pasal 16

Dala Dalam m mela melaks ksan anak akan an kewe kewena nang ngan an seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud dala dalam m Pasa Pasall 15  perawat berkewajiban untuk : a. menghormati hak pasien;  b.  b. meru meruju juk k kasu kasuss yang yang tida tidak k dapa dapatt dita ditang ngan ani; i; c. meny menyim impa pan n raha rahasi siaa sesua esuaii deng dengan an pera peratu tura ran n peru perund ndan angg-un unda dang ngan an yang yang  berlaku; d. memberik rikan inform formaasi; e. memi memint ntaa pers perset etuj ujua uan n tin tinda daka kan n yan yang g aka akan n dil dilak akuk ukan an;; f. mela melaku kuka kan n cat catat atan an pera perawa wata tan n den denga gan n bai baik. k. Pasal 17

Perawat dalam melakukan praktik keperawatan harus sesuai dengan kewenangan yang diberikan, berdasarkan pendidikan dan pengalaman serta dalam memberikan  pelayanan berkewajiban mematuhi standar profesi. Pasal 18

Perawat dalam menjalankan praktik harus membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Pasal 19

Perawat dalam menjalankan menjalankan praktik keperawatan keperawatan harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya,  baik diselenggarakan oleh pemerintah maupun organisasi profesi. Pasal 20

(1) (1)

Dalam Dalam kead keadaan aan darura daruratt yang yang meng mengan ancam cam jiwa sese seseor oran ang/ g/pa pasi sien en,, pera perawat wat   berwen berwenang ang untuk untuk melaku melakukan kan pelaya pelayanan nan keseha kesehatan tan diluar diluar kewena kewenanga ngan n sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15.

(2) (2)

Pelay Pelayan anan an dalam dalam kead keadaa aan n daru darurat rat sebag sebagai aima mana na dimaks dimaksud ud pada ayat ayat (1) (1) ditujukan untuk penyelamatan jiwa. Pasal 21

(1) (2) (2)

Perawat Perawat yang yang menjalan menjalankan kan prakti praktik k perorang perorangan an harus harus mencant mencantumk umkan an SIPP diruang praktiknya. Pera Perawa watt yang yang menj menjal alan anka kan n prak prakti tik k pero eroran rangan gan tid tidak diper iperbo bole leh hkan kan memasang papan praktik. Pasal 22

(1) (1)

Peraw Perawat at yang yang memil memiliki iki SIPP dapat dapat melaku melakuka kan n asuh asuhan an kepera keperawa watan tan dalam dalam  bentuk kunjungan rumah. (2) (2) Peraw Perawat at dala dalam m melak melakuk ukan an asuh asuhan an kepe kepera rawa watan tan dalam dalam bent bentuk uk kunj kunjun unga gan n rumah harus membawa perlengkapan perawatan sesuai kebutuhan. Pasal 23

(1) (1)

(2) (2)

Pera Perawa watt dala dalam m menj menjal alan anka kan n prak prakti tik k pero perora rang ngan an seku sekura rang ng-k -kur uran angn gnya ya memenuhi persyaratan : a. memi memilik likii tempa tempatt prak prakti tik k yang yang mem memen enuh uhii syara syaratt kese keseha hata tan; n;   b. b. memil emilik ikii perl perlen engk gkap apan an untu ntuk tind tindak akan an asuh asuhan an kep keperaw erawat atan an maupun kunjungan rumah; c. memi memili liki ki perl perlen engk gkap apan an admi admini nist stra rasi si yang yang meli melipu puti ti buku buku cata catata tan n kunjungan, formulir catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir  rujukan; Pers Persya yarat ratan an perl perlen engk gkap apan an seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud pada pada ayat ayat (1), (1), sesu sesuai ai dengan dengan standa standarr perlen perlengka gkapan pan asuhan asuhan kepera keperawata watan n yang yang diteta ditetapka pkan n oleh oleh organisasi profesi.

BAB V PEJABAT YANG BERWENANG MENGELUARKAN DAN MENCABUT IZIN KERJA ATAU IZIN PRAKTIK  Pasal 24

(1) (2) (2)

Pejaba Pejabatt yang berwe berwenan nang g mengelu mengeluark arkan an dan menca mencabut but SIK SIK atau SIPP SIPP adalah adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Dalam Dalam hal tidak tidak ada pejab pejabat at sebag sebagai aima mana na dimak dimaksu sud d pada pada ayat ayat (1) (1) Kepala Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dapat menunjuk pejabat lain. Pasal 25

(1)

Permoho Permohonan nan SIK SIK atau atau SIPP SIPP yang yang dise disetuj tujui ui atau atau ditol ditolak ak harus harus disa disampa mpaika ikan n oleh oleh Kepala Kepala Dinas Dinas Keseha Kesehatan tan Kabupa Kabupaten ten/Ko /Kota ta kepada kepada pemoho pemohon n dalam dalam waktu waktu sela selamb mbat at-la -lamb mbat atny nyaa 1(sa 1(satu tu)) bula bulan n seja sejak k tang tangga gall perm permoh ohon onan an diterima.

(2) (2) (3) (3) (4) (5)

Apab Apabil ilaa permoh permohon onan an SIK SIK atau atau SIPP SIPP dise disetu tuju jui, i, Kepal Kepalaa Dinas Dinas Kese Keseha hata tan n Kabupaten/ Kota harus menerbitkan SIKatau SIPP. Apab Apabil ilaa perm permoh ohon onan an SIK SIK atau atau SIPP SIPP dito ditola lak, k, Kepa Kepala la Dina Dinass Kese Keseha hata tan n Kabupaten/ Kota harus memberi alasan penolakan tersebut. Bentuk Bentuk dan isi SIK atau SIPP SIPP yang yang diset disetuju ujuii sebaga sebagaima imana na dima dimaksu ksud d pada pada ayat (2) tercantum dalam formulir VI dan VII terlampir. Bentuk Bentuk surat surat penola penolakan kan SIK atau atau SIPP SIPP sebaga sebagaima imana na di maksud maksud pada pada ayat ayat (3) tercantum dalam dalam formulir VIII dan IX terlampir. Pasal 26

Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten/K Kabupaten/Kota ota menyampaik menyampaikan an laporan laporan secara berkala kepa kepada da Kepa Kepala la Dina Dinass Kese Keseha hata tan n Propi Propins nsii sete setemp mpat at tent tentan ang g pela pelaks ksan anaa aan n  pemberian atau penolakan SIK atau SIPP diwilayahnya dengan tembusan kepada organisasi Profesi setempat. BAB VI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 27

(1) (1) (2) (2) (3) (3) (4)

Pera Perawa watt waji wajib b meng mengum umpu pulk lkan an seju sejuml mlah ah angk angkaa kred kredit it yang yang besa besarn rnya ya ditetapkan oleh organisasi profesi. Angk Angkaa kred kredit it seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud pada pada ayat ayat (1) (1) diku dikump mpul ulka kan n dari dari kegiatan pendidikan dan kegiatan ilmiah lain. Jeni Jeniss dan dan besa besarn rnya ya angk angkaa kred kredit it dari dari masi masing ng-m -mas asin ing g unsu unsurr seba sebaga gaim iman anaa dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh organisasi profesi. Organi Organisas sasii profesi profesi mempuny mempunyai ai kewajib kewajiban an membimb membimbing ing dan dan mendoro mendorong ng para anggotanya untuk dapat mencapai angka kredit yang ditentukan. Pasal 28

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melaporkan perawat yang melakukan   prak prakti tik k dan yan yang g berhe berhent ntii mela melaku kuka kan n prakt praktik ik pada pada sara sarana na pela pelaya yana nan n kesehatannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada organisasi profesi. Pasal 29

(1)

Kepala Kepala Dina Dinass Keseh Kesehatan atan Kabupa Kabupaten ten/Ko /Kota ta dan/a dan/atau tau orga organis nisasi asi yang yang terka terkait it melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap perawat yang menjalankan  praktik keperawatan di wilayahnya. (2) Kegiat Kegiatan an pembina pembinaan an dan pengaw pengawasa asan n sebagai sebagaiman manaa dimaksud dimaksud pada pada ayat (1) (1) dapa dapatt dila dilaku kuka kan n mela melalu luii pema pemant ntau auan an yang yang hasi hasiln lnya ya diba dibaha hass dala dalam m  pertemuan periodik sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 1(satu) tahun. Pasal 30

Perawat Perawat selama selama menjalankan menjalankan praktik perawat wajib mentaati mentaati semua peraturan  perundang-undangan. Pasal 31

(1)

(2) (2)

Perawat Perawat yang yang telah telah menda mendapat patkan kan SIK SIK atau atau SIPP SIPP dilara dilarang ng : a. menj menjal alan anka kan n prak prakti tik k sela selain in keten ketentu tuan an yang yang terc tercan antu tum m dala dalam m izin izin tersebut;  b. melaku melakukan kan perbua perbuatan tan yang yang berte bertenta ntanga ngan n deng dengan an standa standarr profe profesi; si; Bagi Bagi perawa perawatt yang yang membe memberi rika kan n perto pertolo long ngan an dalam dalam kead keadaa aan n daru darurat rat atau menjalankan tugas di daerah terpencil yang tidak ada tenaga kesehatan lain, dikecualikan dari larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) butir a. Pasal 32

(1)

Kepala Kepala Dinas Dinas Kesehata Kesehatan n Kabupate Kabupaten/K n/Kota ota dan/ata dan/atau u organisa organisasi si profesi profesi dapat dapat member memberii pering peringatan atan lisan lisan atau tertuli tertuliss kepada kepada perawa perawatt yang yang melaku melakukan kan  pelanggaran terhadap ketentuan keputusan ini. (2) Peringa Peringatan tan lisan lisan atau tertul tertulis is sebagai sebagaiman manaa dimaksud dimaksud pada pada ayat (1) diber diberika ikan n  paling banyak 3 (tiga) kali dan apabila peringatan tersebut tidak diindahkan, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut SIK atau SIPP tersebut. Pasal 33

Sebe Sebelu lum m Kepu Keputu tusa san n penc pencab abut utan an SIK SIK atau atau SIPP SIPP dite diteta tapk pkan an,, Kepa Kepala la Dina Dinass Kesehatan Kabupaten/Kota terlebih dahulu mendengar pertimbangan dari Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan (MDTK) atau Majelis Pembinaan dan Pengawasan Etika Pelayanan Medis (MP2EPM ) sesuai peraturan perundang-undangan yang  berlaku. Pasal 34

(1) (1)

(2) (2) (3)

(4) (4) (5)

Keput Keputus usan an pencab pencabut utan an SIK SIK atau atau SIPP disam disampa paik ikan an kepa kepada da Perawa Perawatt yang yang   bersa bersangk ngkuta utan n dalam dalam waktu waktu selamb selambat-l at-lamb ambatn atnya ya 14 (empat (empat belas) belas) hari hari terhitung sejak keputusan ditetapkan. Dalam Dalam Keput Keputus usan an seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud pada pada ayat ayat (1) diseb disebut utka kan n lama lama  pencabutan SIK atau SIPP. Terhad Terhadap ap keputus keputusan an pencab pencabuta utan n SIK atau SIPP SIPP sebagai sebagaiman manaa dimaksud dimaksud pada pada ayat (1) dapat diajukan diajukan keberatan keberatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Propinsi Propinsi dalam dalam waktu waktu 14 (empat (empat belas) belas) hari hari setelah setelah keputu keputusan san diteri diterima, ma, apabil apabilaa dala dalam m wakt waktu u 14 (emp (empat at bela belas) s) hari hari tida tidak k diaj diajuk ukan an kebe kebera rata tan, n, maka maka kepu keputu tusa san n penc pencab abut utan an SIK SIK atu SIPP SIPP terse tersebu butt diny dinyat atak akan an memp mempun unya yaii kekuatan hukum tetap. Kepa Kepala la Dina Dinass Kese Keseha hata tan n Prop Propin insi si memu memutu tusk skan an di ting tingka katt pert pertam amaa dan dan terakhir semua keberatan mengenai pencabutan SIK atau SIPP. Sebelu Sebelum m prosed prosedur ur keber keberata atan n sebaga sebagaima imana na dimak dimaksud sud pada pada ayat ayat (3) dite ditempu mpuh h Pengadilan Tata Usaha Negara tidak berwenang mengadili sengketa tersebut

sesuai sesuai dengan dengan maksud maksud Pasal Pasal 48 Undang Undang-Un -Undan dang g Nomor Nomor 5 Tahun Tahun 1986 1986 tentang Pengadilan Pengadilan Tata Usaha Usaha Negara. Pasal 35

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melaporkan setiap setiap pencabutan SIK atau SIPP kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat dengan tembusan kepada organisasi profesi setempat. Pasal 36

(1)

Dalam k ea eadaan l ua uar biasa u nt ntuk k ep epentingan N as asional M en enteri Kesehatan Kesehatan dan/atau dan/atau atas rekomendas rekomendasii organisasi organisasi profesi profesi dapat mencabut mencabut untuk untuk seme sementa ntara ra SIK SIK atau atau SIPP SIPP perawa perawatt yang yang melan melangga ggarr ketent ketentuan uan  peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Pencabutan iz izin se sementara se sebagaimana di dimaksud pa pada ay ayat (1 ( 1) selanjutnya diproses sesuai dengan ketentuan keputusan ini. BAB VII SANKSI Pasal 37

(1)

(2)

Perawat Perawat yang yang melan melangga ggarr ketent ketentuan uan seba sebagai gaiman manaa dimaks dimaksud ud dala dalam m Pasal Pasal 15 15 dan/atau Pasal 31 ayat (1)dikenakan sanksi administratif sebagai berikut : a. untuk untuk pelang pelanggar garan an ringan ringan,, penc pencabu abutan tan izin izin selam selama-la a-laman manya ya 3 (tiga) (tiga)  bulan.   b. b. untu untuk k pela pelang ngga gara ran n seda sedang ng,, penc pencab abut utan an izin izin sela selama ma-l -lam aman anya ya 6 (enam) bulan. c. untu untuk k pelan pelangg ggar aran an bera berat, t, penc pencab abut utan an izin izin sela selama ma-la -lama many nyaa 1 (sat (satu) u) tahun. Penetapan Penetapan pelanggaran pelanggaran sebagaiman sebagaimanaa dimaksud dimaksud pada ayat (1) didasarkan didasarkan atas motif pelanggaran pelanggaran serta situasi setempat. Pasal 38

Terhadap perawat yang sengaja : a. mela melaku kuka kan n prak prakti tik k kep keperaw erawat atan an tanp tanpaa mend mendap apat at penga engak kuan uan/ad /adapta aptasi si sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6; dan/atau   b. b. mela melaku kuka kan n prak prakti tik k kepe keperaw rawata atan n tanpa tanpa izin izin sebag sebagai aima mana na dimak dimaksu sud d dalam dalam Pasal 8 ; c. mela melaku kuka kan n prak raktik tik kep keperaw erawat atan an yang yang tid tidak sesu sesuai ai den dengan gan kete keten ntuan tuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16; dan/atau d. tidak tidak mela melaksa ksanak nakan an kewa kewajib jiban an seba sebagai gaiman manaa dimak dimaksud sud dalam dalam Pasa Pasall 17. 17. dipidana sesuai ketentuan Pasal 35 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

Pasal 39

Pimpin Pimpinan an sarana sarana pelaya pelayanan nan keseha kesehatan tan yang yang tidak tidak melapo melaporka rkan n perawat perawat yang yang   berpra berprakti ktik k sebaga sebagaima imana na dimaks dimaksud ud dalam dalam Pasal Pasal 28 dan/ata dan/atau u mempek mempekerja erjakan kan   perawa perawatt tanpa tanpa izin izin dikena dikenakan kan sanks sanksii admini administr stratif atif sesuai sesuai dengan dengan ketent ketentuan uan  peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 40

(1) (1)

(2) (2)

Peraw Perawat at yang yang tela telah h memil memilik ikii SIP, SIP, SIK SIK dan SIP SIPP P berda berdasa sark rkan an Kepu Keputu tusa san n Menteri Kesehatan Nomor 647/Menkes/SK/IV/2000 tentang Registrasi dan Praktik Praktik Perawat, dianggap dianggap telah memiliki memiliki SIP, SIK dan SIPP berdasarkan berdasarkan ketentuan ini. SIP, SIP, SIK dan dan SIPP SIPP sebag sebagai aima mana na dima dimaks ksud ud pada pada ayat ayat (1) (1) berla berlaku ku 5(li 5(lima ma)) tahun sejak ditetapkan Keputusan ini. Pasal 41

(1) (1)

(2) (3) (4) (4)

(5) (5)

(6) (6)

Pera Perawa watt yang yang saa saatt ini ini tela telah h mela melaku kuka kan n prak prakti tik k pera perawa watt pada pada sar saran anaa  pelayanan kesehatan yang belum memiliki memiliki SIP, SIK dan SIPP berdasarkan berdasarkan Keputu Keputusan san Menteri Menteri Keseha Kesehatan tan Nomor Nomor 647/Me 647/Menke nkes/S s/SK/I K/IV/2 V/2000 000,, wajib wajib memiliki SIP , SIK dan SIPP. SIP dapat dapat diperol diperoleh eh secara secara kolekti kolektiff dengan dengan mengaju mengajukan kan permoh permohona onan n kepada kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat. SIK dapat diperoleh diperoleh secara kolektif kolektif dengan dengan mengajukan mengajukan permohonan permohonan kepada kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Perm Permoh ohon onan an mend mendap apat atka kan n SIP SIP seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud pada pada ayat ayat (2) (2) diperoleh dengan melampirkan : a. foto foto kop kopii ija ijaza zah h pend pendid idik ikan an kep keper eraw awat atan an;;  b.  b. sura suratt ket keter eran anga gan n seh sehat at dari dari dokt dokter er;; c. pas pas fot foto o 4 x 6 cm seba sebany nyak ak 2(du 2(dua) a) lemb lembar ar.. Perm Permoh ohon onan an mend mendap apat atka kan n SIK SIK seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud pada pada ayat ayat (3) (3) dilengkapi dengan : a. foto foto kop kopii ija ijaza zah h pend pendid idik ikan an kep keper eraw awat atan an;; b. foto kopi SIP; c. sura suratt kete ketera rang ngan an seha sehatt dari dari dokt dokter er;; d. sura suratt keter keteran anga gan n dari dari pimpi pimpina nan n sarana sarana kese keseha hata tan n yang yang menya menyata taka kan n masih bekerja sebagai perawat pada institusi bersangkutan; e. pas pas fot foto o 4 x 6 cm seba sebany nyak ak 2(du 2(dua) a) lemb lembar ar.. Pera Perawa watt yang yang saat saat ini ini tida tidak k berp berpra rakt ktik ik dapa dapatt memp memper erol oleh eh SIP SIP deng dengan an mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dengan melampirkan : a. foto foto kopi kopi ijaz ijazah ah kep keperaw erawat atan an;;  b.  b. sura suratt ket keter eran anga gan n seh sehat at dari dari dokt dokter er;;

c.

pas pas fot foto o 4 x 6 cm seba sebany nyak ak 2(du 2(dua) a) lemb lembar ar.. BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 42

Dengan Dengan berlak berlakuny unyaa Keputu Keputusan san ini, ini, maka maka Keputu Keputusan san Menteri Menteri Keseha Kesehatan tan No. 647/Menkes/SK/IV/2000 tentang Registrasi dan Praktik Perawat dinyatakan tidak   berlaku lagi. Pasal 43

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan keputusan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta   pada tanggal 22 November 2001

MENTERI KESEHATAN R.I

Dr. ACHMAD SUJUDI

Formulir I  Nomor : Lampiran : Perihal : Laporan Lulusan Pendidikan Perawat

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi…………………… di ………………………………. Bersama ini kami laporkan lulusan pendidikan perawat sebagai  berikut:   No. Nama Lulusan L/P Tempat dan Tgl. Lahir  Lulus Alamat Keterangan

……………………………, …… 200.. Pimpinan……………..

(……………………………………………) (Nama) Tembusan : 1. Kapusdiknakes Depkes RI 2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes RI

16 Formulir II Perihal : Permohonan Surat Izin Perawat (SIP) Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.............................

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,  Nama Lengkap : ............................................ ................................................................... ............................. ...... Alamat : ............................................. .................................................................... ............................ ..... Tempat, tanggal lahir : ............................................. .................................................................... ............................ ..... Jenis kelamin : ............................................. ..................................................................... ............................ .... Tahun Lulusan : ................................................ ....................................................................... ......................... .. Dengan ini mengajukan permohonan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Perawat. Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. foto kopi kopi Ijasah pendidikan keperawatan; keperawatan;  b. surat keterangan sehat dari dokter; c. pas foto ukuran ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar; Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.....................,.................................... yang memohon,

........................................

17 Formulir III

KOP DINAS KESEHATAN PROPINSI

SURAT IZIN PERAWAT (SIP)  No. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia  Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi Dan Praktik  Perawat, bahwa kepada :   Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Lulusan : Dinyatakan telah terdaftar sebagai Perawat pada Dinas Kesehatan Propinsi............................dengan Propinsi............................dengan Nomor Registrasi …………………. dan diberi kewenangan untuk melakukan praktik keperawatan keperawatan di seluruh Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. SIP berlaku sampai dengan tanggal …………………………..

……………………., ………… 200.. An. Menteri Kesehatan RI

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi……………………………

(………………………………….)

Pas Foto 18 Formulir IV Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota*)……………………… ………………………………………………… di …………………………………… Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :   Nama Lengkap : ……………………………………... Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………... Jenis Kelamin : ……………………………………... Lulusan : ……………………………………... Tahun Lulusan : ……………………………………...   Nomor SIP : ……………………………………... Tempat Bekerja : ……………………………………... Alamat Rumah : ……………………………………... …………………………………….. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Kerja (SIK) pada …………………………………… sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi Dan Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. foto kopi SIP yang masih berlaku;  b. surat keterangan sehat dari dokter; c. pas foto 4 x 6 cm sebanyak sebanyak 2 (dua) lembar; d. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan pelayanan kesehatan; e. rekomendasi dari organisasi profesi. Demikian atas perhatiannnya kami ucapkan terima kasih. …………………………, …………. Yang Memohon

(……………………………………) *) Coret yang tidak perlu

19 Formulir V

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik  Perawat (SIPP) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota*)……………………… ………………………………………………… di …………………………………… Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :   Nama Lengkap :………………………………………... Tempat/Tgl. Lahir :………………………………………... Jenis Kelamin :………………………………………... Lulusan :………………………………………... Tahun Lulusan :………………………………………...   Nomor SIP :………………………………………... Tempat Bekerja :………………………………………... Alamat Rumah :………………………………………... ………………………………………... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP) pada …………………………………… sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. foto kopi kopi ijazah ahli madya madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah;  b. surat keterangan pengalaman pengalaman kerja minimal 3(tiga) tahun dari  pimpinan sarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya keperawatan; c. foto kopi SIP yang masih berlaku; d. surat keterangan sehat dari dokter; e. pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar; f. rekomendasi dari dari organisasi profesi. Demikian atas perhatiannnya kami ucapkan terima kasih. …………………………, ……………. Yang Memohon

(…………………………………… ) *) Coret yang tidak perlu

20

Formulir IV

KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA..........

SURAT IZIN KERJA KERJA (SIK) (SIK) PERAWAT  Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota *)..................................... *)..................................... memberikan izin kerja pada :  ______________________________  (Nama)

Tempat/tanggal lahir : ............................................ ...................................................... .......... Alamat : ........................................... ...................................................... ........... Untuk bekerja sebagai perawat di : .............................................. ...................................................... ........

Surat Izin Kerjas (SIK) ini berlaku sampai dengan tanggal .......................

Dikeluarkan di …………………………. Pada tanggal …………………………. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA………………………

(…………………………………………) Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Propinsi 2. Organisasi Profesi PPNI 3. Pertinggal

*) Coret yang tidak perlu

Pas foto

21 Formulir VII KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA.............

SURAT IZIN PRAKTIK PRAKTIK PERAWAT (SIPP)  Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota *)…..................................... *)…..................................... memberikan izin praktik   pada :  ______________________________ 

(Nama)

Tempat/tanggal lahir : ............................................ ...................................................... .......... Alamat : ........................................... ...................................................... ........... Alamat tempat praktik perawat : ............................................ ...................................................... .......... Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal .......................

Dikeluarkan di …………………………. Pada tanggal …………………………. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA……………

(…………………………………………) Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Propinsi 2. Organisasi Profesi PPNI 3. Pertinggal

*) Coret yang tidak perlu

Pas foto

22 Formulir VIII Perihal : Penolakan Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat Kepada Yth,

………………………………………………… di ………………………………. Sehubungan denagan surat permohonan Saudara Nomor…………….. tanggal…………. Perihal Surat Izin Kerja (SIK) Perawat, setelah dilakukan penilaian atas permohonan tersebut, diberitahukan bahwa  permohonan Saudara tidak dapat disetujui karena : 1. ………………………………….. 2. ………………………………….. 3. …………………………………..

Demikian untuk dimaklumi.

………………………………,… ………….200… KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA *)…………………………

(…………………………………)  NIP.

Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Propinsi 2. Organisasi Profesi (PPNI) 3. Pertinggal *) Coret yang tidak perlu

23 Formulir IX Perihal : Penolakan Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth, ………………………………………………… di ……………………………….

Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Nomor…………….. tanggal…………. Perihal Surat Izin Praktik Perawat (SIPP), setelah dilakukan penilaian atas permohonan tersebut, diberitahukan bahwa  permohonan Saudara tidak dapat disetujui karena : 1. ………………………………….. 2. ………………………………….. 3. …………………………………..

Demikian untuk dimaklumi.

………………………………,… ………….200… KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA *)…………………………

(…………………………………)  NIP.

Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Propinsi 2. Organisasi Profesi (PPNI) 3. Pertinggal *) Coret yang tidak perlu