Kelainan Kongenital Dalam Kehamilan

KELAINAN KONGENITAL DALAM KEHAMILAN Laporan kasus modul poliklinik obstetri

OLEH:

IMELDA FITRIA BOER Peserta PPDS Obstetri dan Ginekologi

PEMBIMBING:

Dr. Dovy Djanas, Sp.OG (K)

BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RS. Dr. M. DJAMIL PADANG 2012

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS LABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGI FK. UNAND/RS M.DJAMIL PADANG

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Imelda Fitria Boer  Semester

: III patologi II PPDS OBGYN

Telah menyelesaikan laporan kasus kehamilan dengan kelainan kongenital

Pembimbing

dr. Dovy Djanas, SpOG-K

Peserta PPDS

dr. Imelda Fitria Boer 

LAPORAN KASUS Identitas

Nama : Ny. L ( 33 tahun ) MR

: 80 33 11

 Alamat

: Jl. Bakti II Alai Padang

Tanggal

: 2/12/2012

Keluhan Utama

Seorang pasien wanita umur 33 tahun masuk KB IGD RSUP dr. M. Djamil Padang tanggal 1-12/2012 jam 14.00WIB dengan keluhan utama nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang •

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam yang lalu

•

Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 4 jam yang lalu

•

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)

•

Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

•

Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu

•

HPHT : lupa TP : sulit ditentukan

•

Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu.

•

RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).

•

ANC : kontrol kehamilan 2 kali ( 8,9 bulan ) ke poliklinik kebidanan RSUP. Dr. M. Djamil serta ke bidan usia kehamilan 2,4, 5 bulan

•

RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).

•

Riw. menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid tidak teratur 1x28-35 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-).

•

Perut dirasakan lebih besar dari kehamilan sebelumnya

•

Riwayat penggunaan obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan riwayat alergi obat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, kejiwaan dan kelainan kongenital.

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2010 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/ 0 / 1

1. 2010, perempuan,4500 gr, cukup bulan, SC ai PRM,SpOG, di RS swasta, hidup,luka operasi sembuh dalam 7 hari 2. Sekarang Riwayat Kontrasepsi

: (-)

Riwayat Imunisasi

: (-)

Riwayat Pendidikan

: Tamat Sarjana

Riwayat Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Riwayat Kebiasaan

: Merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan fisik PF/

•

•

KU

Kes

Sdg

CmC

TD 120/70

Nd 80

Nf 22

T 37˚C

Status gizi Tinggi badan

: 146 cm

Lila

: 32 cm

BB sblm hamil

: 74 kg

BB saat hamil

: 85 kg

BMI

: 34,68

Mata

: Konjungtiva tdk anemis, sklera tidak ikterik

•

Leher

: Inspeksi : JVP 5 - 2 cmH2O Kelenjar tiroid tidak tampak membesar 

•

Toraks

: Cor dan Pulmo dalam batas normal

•

Abdomen

: Status Obstetrikus

•

Genitalia

: Status Obstetrikus

•

Ekstremitas : Edema -/-, Reflek fisiologis +/+, Reflek Patologis -/Polidaktili pada ekstremitas bawah

Status Obstetrikus Abdomen

Inspeksi :

- Tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm - Sikatrik (+) bekas SC pfanensteil

Pa:

LI

: Teraba FUT 1 jari dibawah prosesus xypodeus Sulit dinilai

L II

: Sulit dinilai

L III

: Sulit dinilai

L IV

: Tidak dilakukan

TFU : 49 cm Perkusi

: Tymphani

 Auskultasi

: BU (+)/N

Genitalia : Inspeksi 

His : (-)

VT

BJA (+) 110-120 kali/menit , reguler 

: V/U tenang

: pembukaan 2-3 cm ketuban + menonjol teraba kepala floating

UPD : promontorium tidak tercapai linea inominata teraba 1/3-1/3 dinding samping panggul lurus os sacrum mudah digerakkan spina ischiadica tidak menonjol os coccygeus mudah digerakkan arcus pubis > 90 UPL

: dapat dilalui 1 tinju dewasa (>10,5 cm)

Kesan : panggul luas

Laboratorium 

Darah Hb

: 11,4 gr/dl

N : 12-14

Ht

: 34%

N: 37-43

Leukosit

: 9.100 /mm3

N: 5000-10000

Trombosit

: 234.000 /mm3

N: 150-400 rb

Eritrosit

: 4,3 jt

N: 4-5 jt

MCH

: 26,5 pg

N : 27-32

MCV

: 78

N: : 80-100

MCHC

: 34

N: 32-36

GDS

: 98 mg/dl

USG Fetomaternal

Hasil USG 

Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala



Aktivitas gerak janin baik



Biometri BPD FL

  

: 72

: 90

HC

HL : 61

: 324

AC: 296

TBA : 2506 gr 

Plasenta tertanam di korpus depan grade II-Iii AFI (single pocket) : 12,5 cm SDAU : 4,58 Tampak sebagian gaster dan usus terdorong ke rongga thorak shg jantung terdesak ke kanan, sesuai gambaran hernia diafragmatik



Pd jantung : four chamber view ditemukan VSD



Kesan : gravid aterm + polihidramnion berat



Janin hidup + hernia diafragmatika + VSD

Diagnosa •

G2P1A0H1 parturien aterm kalaI fs laten + Polihidramnion + bekas SC 1x+obesitas

•

Janin hidup tunggal intra uterine prekep + kelainan kongenital multiple ( VSD + hernia diafragmatika + Susp atresia duedenum )

Sikap •

Kontrol KU,VS, his, DJJ

•

Lapor konsulen

advis

:

•

Ikuti persalinan

•

Informed consen

•

Konsul perinatologi utk intubasi segera setelah lahir 

•

Awasi kemajuan persalinan (pecahkan ketuban Ø 4-5 cm)

Rencana •

Partus pervaginam (trial of scar)

Follow up jam 18.00  A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+) Gerak anak (+) PF/

KU

Kes

Sdg

CmC

TD

Nd

Nf

T

120/70

80

20

37˚C

 Abdomen : His : 2x/40”/K BJA 158x/’

Genitalia : I v/u tenang VT : pembukaan 3-4 cm ketuban (+) menonjol teraba kepala UUK ki mel HI D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion + bekas SC+obesitas Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni ) S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ Nilai 2 jam lagi (20.00) R/ : Partus pervaginam ( trial of scar )

Follow up jam 20.00  A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+) Gerak anak (+) PF/

KU

Kes

Sdg

CmC

TD 110/70

Nd

Nf

T

80

20

37˚C

 Abdomen : His : 2x/45”/K

BJA 154x/’ Genitalia : I v/u tenang VT : pembukaan4-5 cm ketuban+ dipecahkan sisa jernih teraba kepala UUK kimell HI D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion + bekas SC+obesitas Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala uuk ki mel HI + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni ) S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ Nilai 2 jam lagi (22.00) Inj AB skin test R/ : Partus pervaginam ( trial of scar ) Follow up jam 22.00  A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+) Gerak anak (+) PF/

KU

Kes

Sdg

CmC

TD 110/70

Nd 80

Nf 20

T 37˚C

 Abdomen : His : 3x/45”/K BJA 157x/’

Genitalia : I v/u tenang VT : pembukaan5-6 cm ketuban - sisa jernih teraba kepala UUK kimell HI -II D/ : G2P1A0H0 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion berat + bekas SC+obesitas Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni

S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ Nilai 2 jam lagi (00.00) 

Follow up jam 00.00

•

A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+) Gerak anak (+)

PF/

KU

Kes Sdg

TD

CmC

Nd

110/70

Nf

80

T 20

37˚C

 Abdomen : His : 2x/40”/S BJA 159x/’

Genitalia : I v/u tenang VT : pembukaan5-6 cm ketuban - sisa jernih teraba kepala UUK kimell HI -II D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion + bekas SC+obesitas + inertia uteri sekunder  Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ lapor konsulen →advice drip akselerasi

R/ : partus pervaginam (trial of scar) 00.05 Dimulai drip akselerasi dg 5 IU oksitosin dalam RL 500 cc, dimulai dg 10 tetes/menit dinaikkan 5 tetes/ menit tiap 30 menit hingga his adekuat atau maksimal 60 tetes / menit

Follow up jam 06.00 06.00 Selesai dilakukan drip akselerasi  A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+) Gerak anak (+) PF/

KU

Kes

Sdg

CmC

TD 120/70

 Abdomen : His : 3x/45”/K BJA 158x/’

Nd

Nf

T

90

20

37˚C

Genitalia : I v/u tenang VT : pembukaan 8-9 cm, caput + ukuran 9x9x0,5cm ketuban - sisa jernih teraba kepala UUK kimell HI -II D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion + bekas SC+obesitas selesai drip kolf I Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ lanjut drip kolf ke II R/ : Drip akselerasi kolf II

06.00 Dimulai drip akselerasi kolf ke II dg 10 IU oksitosin dalm 500 cc RL dengan tetesan 20 tetes/ menit

Follow up jam 07.00  A/ : Pasien kesakitan dan ingin mengedan Gerak anak (+) PF/

KU

Kes

Sdg

CmC

TD

Nd

110/80

92

Nf 20

T 37˚C

 Abdomen : His : 3x/45”/K BJA 155x/’

Genitalia : I v/u tenang VT : pembukaan lengkap, caput + ukuran 9x10x1cm ketuban - sisa jernih teraba kepala UUK kimell HI  –II D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala II+ bekas SC+polihidramnion + obesitas Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ Pimpin mengedan sambil miring kiri Nilai 1 jam lagi

R/ partus pervaginam (trial of scar) Follow up jam 08.00  A/ : Pasien kesakitan dan ingin mengedan Gerak anak (+) PF/

KU

Kes

Sdg

CmC

TD 110/70

Nd

Nf

T

92

20

37˚C

 Abdomen : His : 3x/45”/K BJA 159x/’

Genitalia : I : v/u tenang VT : pembukaan lengkap, caput + ukuran 9x10x1,5 cm ketuban( -), sisa jernih teraba kepala UUK kimell HI  –II D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala II+ bekas SC +polihidramnion +obesitas+ failure of descent ec susp CPD Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ informed consent Konsul anestesi, Bedah anak, lapor OK Siapkan crossmatch R/ SC CITO

Pukul 10.15 : Dilakukan SCTPP Pukul 10.20

Lahir seorang bayi perempuan dengan BB

: 2860 gr 

PB

: 48 cm

 A/S

: 3/1

Plasenta lahir dengan sedikit tarikan ringan pada tali pusat, lengkap 1 buah berat ±500 gram, ukuran 18x 22 x 4 cm. Panjang tali pusat ± 70 cm, insersi paracentralis. Dilakukan insersi IUD Perdarahan selama tindakan ± 250 cc

Diagnosa

P2A0H2 Post SCTPP ai failure of descent + bekas SC + akseptor IUD Ibu-anak dlm perawatan Sikap

 Awasi pasca tindakan

Gambar rontgen bayi

Hasil rontgen 

Pulmo : tampak gambaran udara usus di rongga thorak sisi kiri dan kanan bawah yang menyambung dengan udara usus intraabdomen disertai kaustrakaustra yang mendorong jantung ke arah kanan atas. Tampak pula area hiperlusen avaskuler di hemithorax kanan atas sampai tengah serta gambaran paru kanan kolaps. Tampak pula gambaran udara bebas di intraperitoneal sisi kanan yang mendorong hepar ke medial.



Jantung

: sulit dinilai karena terdorong dan tertarik



Ks/ hernia diafragmatika dengan pneumothorax dextra dan pneumoperitoneal