Kehamilan Gemelli Referat

BAB I PENDAHULUAN

Gemelli adalah kehamilan dengan dua atau lebih janin. Kehamilan ganda bisa dihasilkan dari dua ovum yang dibuahi dua sperma (dizigot) atau hanya dari satu ovum yang dibuahi satu sperma (monozigot). Pada kehamilan kembar monozigot karena berasal dari satu sperma dan satu ovum, maka jenis kelamin dari janin biasanya juga sama. Dan pada kehamilan kembar dizigot, karena berasal dari pembuahan dua ovum oleh dua sperma maka jenis kelamin bisa sama atau berbeda tergantung dari kromosom yang dikandung oleh masing-masing sperma. Diagnosis gemelli dapat ditegakkan dari : riwayat dan pemeriksaan fisik, yaitu riwayat keluarga dengan kehamilan kembar, atau pemakaian obat-obatan pemacu ovulasi; pemeriksaan fisik (usia kehamilan tidak sesuai dengan besar uterus, palpasi bagianbagian janin, detak jantung janin), pemeriksaan ultrasonografi dimana akan terlihat kantung janin lebih dari satu,pemeriksaan radiologi akan terlihat lebih dari satu janin, pemeriksaan tes biokimia akan didapatkan jumlah HCG di plasma dan urine lebih tinggi daripada jumlah pada kehamilan tunggal.1

1

BAB II KEHAMILAN GEMELLI Definisi 1 Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),

triplet

(3

janin),

kuadruplet

(4

janin),

Quintiplet

(5

janin)

dan

seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Epidemiologi 1 Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal

adalah

1:89,

untuk

triplet

1:892,

untuk

kuadruplet

1:893,

dan

seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Factor resiko kehamilan gemelli: -

Usia ibu yang semakin tua

-

Factor keturunan

-

Obat yang menginduksi ovulasi: Profertil, Clomid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua

-

Paritas

Etiologi dan klasifikasi 1 1. Kembar Monozigotik Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut: 2

-

Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

-

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik

-

Apabila

terjadi

sekitar

8

hari

setelah

pembuahan

dimana

amnion

telah

terbentuk,maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. -

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. 2. Kembar Dizigot Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,3

Patofisiologi 1, 2 Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan

kembar

±

2500gram,

triplet

1800gram,

kuadriplet

1400gram.

Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan

korion

maka

bayi

tesebut

adalah

monozigotik.

Bila

selaput

amnion

dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada

kehamilan

kembar

dizigotik

hampir

selalu

berjenis

kelamin

berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis

maternal

lebih

besar

pada 3

kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan

kembar,

dan

rata-rata

kehilangan

darah

dengan

persalinan

vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.1 Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” kehamilan

fisiologis”

kembar dua rata-rata

Sebagaimana meningkat stroke

anemia

diperbandingkan sebagai

volume.

meningkatkan

akibat

perubahan

lebih

nyata.

Kadar

haemoglobin

sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. dengan

dari

Ukuran

yang

kehamilan

peningkatan

tunggal,

denyut

cardiac

jantung

uterus

yang

lebih

besar

anatomis

yang

terjadi

selama

serta

dengan

output

peningkatan

janin

kehamilan.

banyak

Uterus

dan

isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.1 Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.1, 2 Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal

dapat

mengalami

komplikasi

yang

serius,

besar

kemungkinannya

sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal

dengan

segera

kembali

hidramnion

berat,

amniosintesis

perbaikan

bagi

ibu

dan

ke

normal

terapeutik diharapkan

setelah

dapat untuk

persalinan.

dilakukan

Dalam

kasus

untuk

memberikan

memungkinkan

kehamilan

dilanjutkan.1

4

Berbagai

macam

komplikasi-komplikasi

stress

maternal

kehamilan yang

serius

serta

kemungkinan-kemungkinan

hampir

tanpa

kecuali

akan

dari lebih

besar pada kehamilan kembar. Gejala klinis 1 Gejala klinik kehamilan gemelli adalah 1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat. 2. Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan. 3. Kenaikan berat badan ibu berlebihan. 4. Polihidramnion. 5. Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology) 6. Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein) 7. Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin. 8. Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit. Diagnosis 1 Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu : a. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema. b. Gejala klinik Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba 5

dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. c. Pemeriksaan USG Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.1, 6 d. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi. Diagnosis diferensial:4 -

Kehamilan tunggal dengan janin besar

-

Hidramnion

-

Molahidatidosa

-

Kehamilan dengan tumor

Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan

tunggal.

Angka

kematian

perinatal

pada

kehamilan

kembar

cukup

tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko

terjadinya

abortus

pada

salah

satu

fetus

atau

keduanya

tinggi.

Pada

trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.1 1. Ibu a. Anemia b. Hipertensi c. Partus premeturus d. Atonia uteri 6

e. Perdarahan pasca persalinan 2. Bayi a. Hidramnion b. Malpresentasi c. Plasenta previa, solusio plasenta e. Ketuban pecah dini f. Prolapsus funikuli g. Pertumbuhan janin terhambat\ h. Kelainan bawaan i. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi

serta

peningkatan

peningkatan sel

keadaan

ini

tokolitik

yang

darah

merah

berhubungan lebih

volume

plasma

yang

mengakibatkan

kadar

dengan

tinggi

kejadian

dibandingkan

tidak

sebanding

hemoblobin

edema

menjadi

pulmonum

kehamilan

dengan

pada

kembar.

Angka

turun,

pemberian kejadian

persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4 Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio

plasenta

disebabkan

permukaan

plasenta

pada

kehamilan

kembar

jelek

sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat

terjadi,

pusat.

(Benirschke,

satu

janin

penyebab adanya

kematian

1983).

Bahaya

koagulopati

yang yang

umum perlu

konsumtif

adalah

saling

membelitnya

dipertimbangkan

berat

yang

dapat

pada

tali

kematian

mengakibatkan

terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.3 Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1: 100 kasus.

7

Perdarahan

postpartum

dalam

persalinan

overdistension uterus, tendesi terjadinya

kembar

disebabkan

oleh

atonia uterus dan berasal dari insersi

plasenta. Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi: 1,2,3 1. Aborsi Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan. 2. Berat Badan Lahir Rendah Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara

umum,

keterbatasan

semakin

pertumbuhan.

besar

jumlah

Beberapa

janin,

peneliti

semakin

telah

besar

membuat

derajat

sanggahan

dari bahwa

pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda. Dalam

kehamilan

ditimbulakan

dari

dizygotik,

plasentasi

perbedaan

yang

tidak

ukuran sama,

yang

dengan

menyolok satu

tempat

biasanya plasenta

menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester plasenta

III, serta

semakin insufisiensi

besar

massa

plasenta

janin relatif.

semakin

bertambahnya

Perbedaan

ukuran

maturasi

dapat

juga

disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik. 3. Durasi Kehamilan. Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum

genap

bulan

merupakan

alasan

utama

untuk

peningkatan

resiko 8

morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan

pengelolaan

kehamilan.

Mulai

umur

kehamilan

24

minggu

pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik. Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi. Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik. Percepatan Pematangan Fungsi Paru -

Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan 9

Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayibayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya

ditunda

sekurang-kurangnya

24

jam

setelah

selesai

pemberian

betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid. -

Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.6

-

Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami “stress” (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.

-

Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan. 10

-

Penelitian-penelitian

yang

dimulai

tahun

1970an,

yang

menindaklanjuti

perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu. -

Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia.

-

Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen

dan

signifikan

diikuti

dengan

perkembangan

psikomotor

yang

abnormal. -

Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multipel pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid.

Tokolitik 1, 2, 3 Tokolitik

berguna

untuk

serviks. Pada pemberian

mengurangi tokolitik,

kontraksi

pasien

harus

uterus

dan

menahan

pembukaan

dirawat di rumah sakit untuk 11

observasi

dan

tirah

baring.

Pemberian

tokolitik

yang

dianjurkan

meliputi5:

a Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg. b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol. Penanganan Persalinan Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum

harus

tersedia

dalam

pertolongan

persalinan

kembar.

Kala

I

diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama

lahir,

presentasi

janin

kedua,

dan

taksiran

berat

janin

harus

segera

ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin

kedua

letak

memanjang,

tindakan

selanjutnya

adalah

melakukan

pecah

ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1 Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps padaletak kepala.1 Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. profilaksis

Sebaiknya untuk

pada

pertolongan

mengantisipasi

persalinan

kemungkinan

kembar

terjadinya

dipasang

infus

perdarahan

post

partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.1 12

Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering

terjadi

pada

persalinan

preterm.

Apabila

kemungkinan-kemungkinan

ini

dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana. Prinsip penanganan kehamilan ganda 1,2 Bayi I • Cek persentasi 1. Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf 2. Bila

persentasi

bokong,

lakukan

pertolongan

sama

dengan

bayi

tunggal

presentasi bokong 3. Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. • Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ • Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts /mt. Bayi II • Segera setelah kelahiran bayi I 1. Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya 2. Bila letak lintang lakukan versi luar 3. Periksa DJJ 4. Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi. • Bila presentasi verteks 1. Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual 2. Ketuban dipecah 3. Periksa DJJ 4. Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat 13

5. Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio) • Bila presentasi bokong 1. Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I 2. Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat 3. Pecahkan ketuban 4. Periksa DJJ 5. Bila gawat, janin lakukan ekstraksi 6. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. • Bila letak lintang 1. Bila ketuban intak, lakukan versi luar 2. Bila gagal lakukan seksio secarea • Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan

lakukan

manajemen

aktif

kala

II.

Untuk

mengurangi

perdarahan

pasca

persalinan. Prognosis 2 Pada kehamilan kembar akan meningkatkan komplikasi baik pada ibu maupun janin.

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC. 2. Wiknjosastro, dkk. 2002. Ilmu Kebidanan. (3rd ed.). Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 3.

Wiknjosastro, dkk. 2000. Ilmu Bedah Obstetri. (1st ed.). Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

4. Pengurus besar IDI. Standard pelayanan medic. Edisi 3. Jakarta. 1998

14