Kehamilan Dan Perubahan Fisiologis

 

PENGERTIAN DAN PROSES KEHAMILAN Pengertian Kehamilan adalah kondisi dimana seorang wanita memiliki janin yang sedang tumbuh di dalam tubuhnya (yang pada umumnya di dalam rahim). Kehamilan pada manusia berkisar 40 minggu atau 9 bulan, dihitung dari awal periode menstruasi terakhir sampai melahirkan. Kehamilan merupakan suatu proses reproduksi yang perlu perawatan khusus, agar dapat  berlangsung dengan baik kehamilan mengandung kehidupan ibu maupun janin. Resiko

kehamilan ini bersifat dinamis, karena ibu hamil yang pada mulanya normal, secara tiba-tiba dapat menjadi berisiko tinggi. Faktor resiko pada ibu hamil seperti umur terlalu muda atau tua, banyak anak, dan beberapa faktor biologis lainnya adalah keadaan yang secara tidak langsung menambah resiko kesakitan dan kematian pada ibu hamil. Resiko tinggi adalah keadaan yang berbahaya dan mungkin terjadi penyebab penyebab langsung kematian ibu, misalnya  pendarahan melalui jalan lahir, eklamsia, dan dan infeksi. Beberapa faktor resiko y yang ang sekaligus terdapat pada seorang ibu dapat menjadikan kehamilan berisiko tinggi. Proses Kehamilan

Proses kehamilan terjadi karena adanya pertemuan antara sel telur dan sel sperma 1.  Sel telur Saat ovulasi, sel telur berada pada tahapan  pembelahan meiosis II. Sel telur dikelilingi oleh lingkaran proteinaseosa yang disebut sebagai zona  pellucida. Sel granulosa yang menempel pada  permukaan zona pellucida dan dikeluarkan bersama sel telur tetap menempel sebagai cumulus oophorus Sperma yang pada akhirnya mengadakan fertilisasi terlebih dulu harus melalui lapisan disekeliling telur sebelum mengadakan penetrasi ke dalam membran sel telur. Oosit akan bertahan hidup 6 –  6  –  24  24 jam pasca ovulasi.

2.  Sperma Saat koitus dan terjadi ejakulasi, jutaan sperma terdeposit pada vagina bagian atas. Sebagian besar tidak pernah mencapai lokasi fertilisasi. Sperma abnormal jarang dapat berhasil melakukan perjalanan yang panjang ini dan mahka majoritas spermatozoa sehat bahkan mati ditengah jalan.

Majoritas

sperma

keluar

dari

vagina

setelah

 pengenceran cairan semen dan hanya sebagian kecil yang mampu menembus servik dalam hitungan menit 1

 

Sperma tak dapat melewati kanalis servikalis bila mukosa servik dalam keadaan tidak siap. Kesiapan servik biasanya terjadi pada pertengahan siklus ketika kadar estrogen mencapai puncaknya dan kadar progesteron paling rendah. Pada kondisi optimal, sperma memerlukan waktu 2 –  2  –   7 jam untuk bergerak melalui uterus menuju lokasi fertilisasi dalam saluran tuba falopii. Spermatozoa dapat bertahan 24 –  24 –  48  48 jam dalam saluran reproduksi wanita. Sperma yang baru dikeluarkan saat ejakulasi  belum mampu membuahi sel telur. Mereka harus mengalami kapasitasi. Kapasitasi dapat pula di induksi secara in vitro dengan kultur yang sesuai. Selama kapasitasi, selubung glikoprotein yang menempel pada membran sel spermatozoa dilepaskan dan menyebabkan perubahan pada permukaan membran sperma dan mengadakan reorganisasi pada membran sperma tersebut. Kapasitasi sperma memungkinkan terjadinya reaksi akrosom. Enzym proteolytic yang dilepaskan akrosom memungkinkan penetrasi zona pellucida oleh sperma yang bergerak seperti cambuk.Penetrasi zona pelucida memerlukan waktu sekitar 15 menit 3.  Fertilisasi

Penetrasi zona pellucida memungkinkan terjadinya kontak antara spermatozoa dengan membran oosit. membran sel germinal segera mengadakan fusi dan sel sperma berhenti bergerak. Inti sel sperma kemudian masuk kedalam sitoplasma sel telur

Saat fusi antara sel membran sperma dengan sel telur sudah terjadi maka terjadi 3  peristiwa penting pada oosit : : a.  Depolarisasi membran sel telur sehingga terjadi blokade primer terhadap polispermia ( spermatozoa lain tak dapat masuk kedalam sel telur ). Hanya satu  pronukelus pria yang dapat ber fusi dengan pro nukleus wanita dan menjaga keadaan diploid dari zygote.  b.  Reaksi kortikal. Menyebabkan zona pellucida menjadi keras sehingga mencegah sperma lain untuk berikatan dengan zona pellucida. Terjadi blokade sekunder terhadap polispermia.  2

 

c.  Pembelahan meiosis II pada sel telur. Badan polar II terbentuk te rbentuk dan dikeluarkan dari sel telur sehingga memastikan bahwa pronukelus wanita bersifat haploid. Sekali lagi, hal ini akan menjaga agar zygote tetap diploid. Kegagalan untuk menjaga sifat diploid pada hasis konsepsi sering menyebabkan kegagalan proses kehamilan. Setelah berada dalam sel telur, sitoplasma sperma bercampur dengan sitoplasma sel telur dan membran inti (nukleus) sperma pecah. Membran yang baru terbentuk di sekeliling kromatin sperma membentuk pronukelus pria. Membran inti oosit yang  baru juga terbentuk di sekeliling pronukleus wanita.  Sekitar 24 jam  setelah fertilisasi, kromosom memisahkan diri dan terjadilah pembelahan sel pertama. 4.  Implantasi

Setelah fertilisasi, hasil konsepsi harus mengadakan implantasi pada dinding uterus dan memberikan informasi kepada ibu agar mengadakan adaptasi akibat adanya kehamilan. Tanpa adanya kedua hal itu, zygote akan dengan mudah keluar dari uterus bersamaan dengan menstruasi  berikutnya.

Zygote yang sedang membelah mengapung dalam tuba falopii ekitar 1 minggu,  berkembang dari tahap 16 sel  melalui tahapan morula yang  padat menjadi tahap blastokis dengan 32  –   64 sel. Tahap  blastokis memiliki rongga  berisi cairan. Blastokis memiliki dua jenis sel embrionik yang telah ber diferensiasi : trofoectoderm   di bagian luar dan inner cell mass di bagian dalam Sel trofoectoderm kelak akan membentuk plasenta  dan inner cell mass akan membentuk janin dan membrane janin. Pada tahapan blastokista ini, hasil konsepsi masuk uterus dan mengadakan implantasi Selama dalam tuba falopii, hasil konsepsi tetap diselubungi zona  pelucida. Setelah 2 hari dalam uterus, blastokista melepaskan diri dari zona pellucida. Setelah 3

 

 peristiwa pelepasan tersebut, sel trofoectoderm  blastokista mulai ber diferensiasi menjadi sel trofoblas. Proses yang simultan ini memungkinkan sel trofoblas berhubungan langsung dengan endometrium. Dalam beberapa jam, endometrium dibawah blastokista akan terkikis dan lisis sehingga substrat-substrat metabolik primer yang dihasilkan akan digunakan untuk kehidupan blastokista. Endometrium yang mengalami perubahan  biokimia dan morfologi yang hebat itu disebut sedang mengadakan proses desidualisasi, suatu proses yang dimulai saat terjadinya implantasi dan menyebar dalam bentuk gelombang konsentris yang berpusat dari tempat implantasi . Endometrium sekitar hasil implantasi akan kembali pulih sehingga seluruh hasil implantasi tertanam dalam endometrium. Bersamaan dengan invasi embrio ke jaringan ibu, sel trofoblas kemudian ber diferensiasi menjadi 2 jenis sel : sel sitotrofoblas  dan sel sinsitiotrofoblas. Sel sinsitiotrofoblas adalah sel berukuran besar dan multinuklear yang berkembang dari lapisan sitotrofoblas. Sel ini aktif mengeluarkan hormon plasenta dan mentrasfer zat z at makanan dari ibu ke janin. Sekelompok sel sitotroblas memiliki sifat invasif , melewati stroma endometrium untuk mencapai pembuluh darah ibu, termasuk arteri spiralis endometrium  Implantasi terjadi sekitar 7  –  10   10 hari setelah ovulasi. Jika hasil konsepsi bertahan hidup lebih dari 14 hari setelah ovulasi, corpus luteum ovarium akan terus menghasilkan progesteron. HCG yang dihasilkan oleh trofoblas yang berkembang dan di sekresi ke dalam aliran darah ibu bekerja menyerupai hormon luteinisasi, yaitu menunjang corpus luteum dengan menghambat proses regresi luteal. Pemeriksaan HCG melalui urine  merupakan salah satu tanda pasti hamil.

TANDA-TANDA KEHAMILAN

Tanda-tanda akan adanya kehamilan dibagi menjadi tiga kategori yaitu 1.  tanda-tanda tidak pasti hamil diantaranya diantaranya : a.  Amenorea Kondisi ini sangat umum dan banyak menduga kehamilan kehamila n ditandai dengan berhentinya siklus menstruasi .Padahal bagi wanita yang mengalami siklus tidak teratur sulit untuk menjadikan kondisi ini sebagai tanda kehamilan . Sedangkan bagi anda yang memiliki siklus menstruasi yang teratur, penting untuk dapat menentukan hari pertama dan terakhir menstruasi. Sehingga dapat ditentukan sebagai tanda kehamilan .  b.  Mual dan Muntah Terjadi pada trimester pertama kehamilan.Kondisi ini dialami pada pagi atau malam hari bahkan lebih terkenal dengan istilah morning sickness . Hanya saja sebagain wanita mengira bahwa tanda mual yang dialaminya disebabkan karena gangguan kesehatan. Untuk membedakannya, mual karena tanda kehamilan sering terjadi pada siang atau malam hari tanpa diketahui penyebabnya . c.  Sering Buang Air Kencing Pada bulan pertama kehamilan, wanita mengalami kondisi buang air kecil yang lebih sering. Pada bulan pertama kehamilan uterus membesar dan juga menekan pada 4

 

kandung kemih. Memasuki trimester kedua , kondisi ini akan hilang dengan sendirinya.Muncul kembali pada trimester akhir kehamilan . d.  Perubahan Bentuk Buah Dada Tanda tidak pasti kehamilan selanjutnya dalah mammae yang membesar. Perubahan  bentuk buah dada ini dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron yang merangsang alveoli payudara. Inilah yang menyebabkan kelenjar montgomery terlihat lebih besar. e.  Striae dan Hiperpigmentasi Kulit Tanda dugaan/ tidak pasti kehamilan selanjutnya adalah adanya perubahan perubahan warna kulit  pada bagian hidung, pipi dan juga dahi.Bahkan pada bagian areola mammae yang menghitam , pada linea alba yang nampak mengalami perubahan warna menjadi lebih hitam. f.  Obstipasi Kondisi ini dikarenakan tonus otot yang menurun yang disebabkan karena terjadinya  pengaruh hormon steroid . g.  Varises Meskipun sering terjadi pada trimester akhir kehamilan . Pada bagian kaki, kaki, betis, fossa  poplitea dan daerah genetalia eksternal. Pada bagian multigravida kadang varises ditemukan pada kehamilan terdahulu, pada bulan kesatu hingga bulan ketiga kehamilan . 2.  Tanda-Tanda Kemungkinan Hamil , diantaranya adalah : a.  Tanda Hegar Mengetahui tanda ini dengan meletakan dua jari pada forniks posterior dan tangan lain yang berada pada bagian dinding perut diatas simpisis pubis. Inilah yang akan terasa  pada korpus uteri yang seakan terpisah dengan serviks. se rviks. Pada kehamilan minggu m inggu ke 6 hingga minggu ke 8, pemeriksaan bimanua dapat diketahui dengan tanda hegar ini .  b.  Tanda Piskacek Selanjutnya tanda pembesaran uterus yang tida merata hingga dapat terlihat menonjol  pada kejurussan uterus yang semakin membesar. Kondisi ini dimana uterus dalam keadaan hamil tumbuh dengan cepat pada tempat implantasinya . c.  Tanda Braxton Hicks Selanjutnya yang berhubungan dengan tanda kehamilan muda, yaitu kira-kira pada minggu ke 20. Sehingga pada minggu ini air ketuban jauh lebih banyak dengan menggoyangkan uterus yang ditekan sehingga janin akan melenting dalam uterus. Kondisi inlah yang diketahui sebagai ballottement. d.  Tanda Chadwick Kondisi ini ditandai dengan adanya perubahan warna. Perubahan warna yang terjadi  pada bagian selaput lendir vulba dan juga vagina yang semakin ungu. e.  Hasil Positif Saat Test Kehamilan Test kehamilan sangat membantu anda dalam mengetahui tanda-tanda yang dialami secara fisik dan psikis merupakan tanda yang berhubungan dengan kehamila atau gangguan keehatan. Test kehamilan yang negatif dan anda belum mendapatkan menstruasi, mungkin anda terlalu cepat menggunakan test kehamilan . Sehinga test kehamilan yang baik dilakukan adalah tujuh hari setelah berhubungan. Anda dapat menunggu kembali beberapa hari, untuk melakukan test ulang. Lakukan test kehamilan dengan menggunakan testpack pada pagi hari. 3.  tanda pasti kehamilan harus dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan bantuan medis, dokter kandungan atau bidan. tanda pasti kehamilan diantaranya adalah : a.  Gerakan Janin 5

 

Gerakan janin di dalam rahim sudah dapat terlihat dengan menggunakan USG. Bahk Bahkan an dokter kandungan atau bidan dapat mengetahui gerakan untuk menentukan kehamilan yang sehat. Selanjutnya adalah janin sudah mulai teraba dengan pemeriksaan lebih lanjut, bidan atau dokter kandungan dapat meraba janin. Bahkan sudah dapat meraba  bagian-bagian janin sehingga dapat megidentifikasi janin sesuai dengan usia kehamilan yang sedang berlangsung.  b.  Detak Jantung Janin Bidan atau dokter kandungan sudah dapat memprediksi detak jantung janin dengan menggunakan stetoskop leanec, alat dopler dan juga alat kardiotokografi sehingga dapat dengan langsung mendengarkan detak jantung janin. Bahkan detak jantung janin dapat dilihat dengan menggunakan ultrasonografi. Bahkan dengan pemeriksaan yang lebih canggih dapat juga menggunakan rontgen dalam melihat kerangka janin.

ADAPTASI FISIOLOGI PADA KEHAMILAN 1. 

Darah & peredaran darah 

a.  Perubahan Volume Darah Dalam keadaan tidak hamil maka 70% dari  berat badan adalah air.   5% diantaranya adalah cairan intravaskular.   70% adalah cairan intraseluler dan   Sisanya adalah cairan interstisial 





Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak  berubah namun namun terjadi peningkatan volume darah dan cairan interstitsial. Peningkatan volume plasma lebih besar   dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga terjadi anemia dan peningkatan kadar protein sehingga kekentalan (viskositas) darah menurun.  b.  Perubahan Vaskular Lokal Perubahan lokal terlihat jelas pada tungkai  bawah dan akibat tekanan yang ditimbulkan dit imbulkan oleh uterus terhadap vena pelvik. Oleh karena 1/3 darah dalam sirkulasi berada dalam tungkai bawah maka peningkatan tekanan terhadap vena akan menyebabkan varises dan edema vulva dan tungkai. Keadaan ini lebih sering terjadi pada siang hari akibat sering berdiri. Keadaan ini cenderung untuk reversibel saat malam dimana pasien berada dalam keadaan berbaring: edema akan direabsorbsi  –   venous return meningkat dan output ginjal meningkat sehingga terjadi nocturnal diuresis. Bila pasien dalam keadaan telentang, tekanan uterus terhadap vena akan juga meningkat sehingga aliran balik ke jantung menurun dan 6

 

terjadi penurunan cardiac output. Suatu contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan vena cava dan menurunkan CO sehingga pasien terengah-engah dan dapat menjadi tidak sadarkan diri. Dapat terjadi sensasi nause dan gejala muntah. Gejala ini disebut SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME harus senantiasa diingat saat melakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien hamil lanjut, dan harus dicegah dengan cara tidak memposisikan  pasien dalam posisi telentang c.  Perubahan Haematologi Perubahan nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin merupakan akibat dari kebutuhan kehamilan yang dipengaruhi oleh peningkatan volume plasma. Terjadi  peningkatan eritrosit sebesar 18% 18% dan terjadi  peningkatan volume plasma sebesar 45%. Dengan demikian maka terjadi penurunan hitungeritrosit per mililiter dari 4.5 juta menjadi 3.8 juta. Dengan semakin  bertambahnya usia kehamilan, volume  plasma semakin menurun dan hitung hitung eritrosit menjadi sedikit meningkat sehingga kadar hematokrit selama kehamilan menurun namun sedikit meningkat menjelang aterm.

Perubahan padadan volume darah total, volume plasma volume sel darah merah selama kehamilan dan pasca  persalinan

Peningkatan volume plasma menyebabkan penurunan kadar haemoglobin. Selama masa kehamilan kadar haemoglobin turun sampai s ampai minggu ke 36. Penurunan ini mulai terlihat pada minggu ke 12 dan nilai minimum terlihat pada minggu ke 32. Terlihat dari data diatas bahwa tidak ada satu nilai normal yang dapat ditemukan selama kehamilan. Fakta ini penting dalam menegakkan diagnosa anemia dalam kehamilan. Pada minggu ke 30, kadar haemoglobin sebesar 10,5g/l adalah normal, namun nilai tersebut pada minggu ke 20 meunjukkan adanya anemia. a nemia. d.  Zat besi Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan akan zat besi dalam proses produksi hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi tidak diberikan, kemungkinan akan terjadi anemia terjadi  anemia defisiensi defisiensi zat zat besi. besi. Kebutuhan zat besi pada paruh kedua kehamilan kirakira 6 – 7 mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak tersedia, janin akan menggunakan cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia pada neonatus jarang terjadi ; akan tetapi defisiensi zat besi berat pada ibu dapat menyebabkan persalinan preterm, abortus, dan  janin mati e.  Jantung curah jantung  –   cardiac output meningkat secara dramatis selama kehamilan. Peningkatan CO dari 4.5 l/menit menjadi 6.0 l/menit. Peningkatan terbesar terjadi pada trimester I dan kenaikan CO lebih lanjut terjadi pada kehamilan 24 minggu. Peningkatan CO menyebabkan meningkatnya frekuensi nadi dan curah sekuncup s ekuncup –   –  stroke  stroke volume  2.  Pernafasan Perubahan fisik pada sistem respirasi terjadi sejak awal kehamilan dan terjadi untuk memperbaiki sistem pertukaran gas selama kehamilan 7

 

Volume dan kapasitas paru Pada fisiologi  pernafasan dikenal 4 “volume” paru dan 4 “kapasitas” paru.  paru.  “Volume” paru terdiri dari dari :  :    Tidal volume  : volume udara yang di inspirasi dan di ekspirasi pada tiap kali  pernafasan    Inspiratory reserve volume: volume: jumlah maksimum udara yang dapat di inspirasi dalam situasi tidal volume normal    Expiratory reserve volume : volume : jumlah maksimum udara yang dapat di ekspirasi dari  posisi istirahat ekspirasi-akhir    Residual volume: volume volume: volume udara yang tersisa dalam paru setelah ekspirasi maksimal Frekuensi pernafasan tidak berubah dan elevasi diafragma menurunkan volume paru saat istirahat namun terdapat peningkatan “tidal volume” sebesar 40% serta terjadi kenaikan “minute ventilation “ dari 7.25 liter menjadi 10.5 liter.  liter.   







3.  Pencernaan  Perubahan pada traktus gastro intestinal terutama disebabkan oleh relaksasi otot  polos. Keadaan ini dipicu oleh tingginya kadar Progesteron selama kehamilan   Relaksasi sfingter oesophageus 

 



 



 



 



4. 

menyebabkan regurgitasi asam lambung sehingga menyebabkan keluhan panas didada ( heartburn ) Sekresi dan motilitas lambung menurun sehingga pengosongan lambung terhambar, keadaan ini menyebabkan  pencernaan semakin efisien namun menyebabkan rasa mual Motilitas usus halus menurun sehingga absorbsi akan berlangsung lebih lama Motilitas usus besar menurun sehingga absorbsi lebih lama namun menyebabkan obstipasi Pertumbuhan janin dan uterus meningkatkan ras haus dan selera makan

Perkemihan 

Keluhan sering buang air kecil merupakan keluhan yang sering terjadi pada awal kehamilan dan berulang lagi pada akhir kehamilan. Hal ini disebabkan oleh  perubahan anatomi dan merupakan hal yang wajar selama kehamilan   Pada kehamilan dini : uterus membesar meski masih dalam panggul sehingga menimbulkan tekanan pada kandung 

kemih air dankecil akibatnya adalah pasien sering  buang 8

 

 



Pada pertengahan kehamilan : uterus sudah keluar dari panggul sehingga proses miksi berlangsung normal

 

Pada akhir kehamilan: Terjadi desensus kepala kedalam panggul sehingga keluhan sering bang air kecil terulang kembali. Perubahan anatomis pada ginjal dan ureter terlihat nyata. Terjadi hidronefrosis dan hidroureter ringan. Keadaan ini disebabkan oleh penurunan tonus otot polos akibat hormon progesteron yang diperberat oleh tekanan mekanis dari uterus pada pintu panggul 

5.  Sistem reproduksi  a.  Vulva dan vagina  

Pengaruh hormon estrogen, vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh

darah sehingga nampak semakin merah dan kebiru-biruan disebut Chadwick. Hormon kehamilan

mempersiapkan

vagina

supaya

distensi

selama

persalinan

dengan

memproduksi mukosa vagina yang tebal, jaringan ikat longgar, hipertropi otot polos dan  pemanjangan vagina. Sel-sel vagina vagina yang kaya glikogen glikogen terjadi akibat stimulasi estrogen. Sel-sel yang tinggal membentuk rabas vagina yang kental dan berwarna keputihan yang disebut leukore, selama masa hamil pH sekresi vagina menjadi lebih asam. Keasaman  berubah dari dari 4 menjadi 6,5. Peningkatan pH membuat wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi vagina, khususnya jamur. Leukore adalah rabas mukoit berwarrna keabuan dan  berbau tidak enak.  b.  Serviks uteri 

Serviks uteri terbagi menjadi dua bagian yaitu pars supravaginal  dan pars vaginal. Pars vaginaldisebut juga porsio, terdiri dari bibir depan dan bibir belakang

 porsio. Pada trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi kurang kuat terbungkus. Hal ini terjadi akibat penurunan konsentrasi kolagen secara keseluruhan. Dengan sel-sel otot polos dan jaringan elastis, serabut kolagen bersatu dengan arah  paralel terhadap sesamanya sehingga serviks se rviks menjadi lunak pada dinding kondisi tidak hamil, tetapi tetap mampu mempertahankan kehamilan. Pada saat kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari konsentrasi kolagen. Konsentrasinya menurun secara nyata dari keadaan yang relatif (dilusi) dalam keadaan menyebar (dispresi) dan termodel menjadi serat. Dipresi meningkat oleh peningkatan rasio dekorin terhadap kolagen. Karena serabut terdispresi, konsentrasi air meningkat seperti juga halnya asam hialuronat dan glikosaminoglikan. Asam hialuronat disekresikan oleh fibroblas dan memiliki afinitas yang tinggi terhadap molekul air. Penurunan konsentrasi kolagen lebih lanjut ini secara klinis terbukti dengan melunaknya serviks.   c.  Uterus 

Pada minggu pertama kehamilan uterus masih seperti bentuk aslinya seperti buah alpukat. Seiring dengan perkembangan kehamilan, daerah fundus dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu. Panjang uterus akan bertambah lebih cepat dibandingkan lebarnya sehingga akan berbentuk oval. 9

 

Ismus uteri pada minggu pertama mengadakan hipertropi seperti korpus uteri yang mengakibatkan ismus menjadi lebih panjang dan lunak yang dikenal dengan tanda ta nda hegar.  d.  Ovarium 

Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum gravididatum, korpus luteum gravididatis berdiameter kira-kira 3 cm, kemudian korpus luteum mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan  progesteron. Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan kematangan folikel  baru ditunda, hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan  berperan sebagai penghasil progesteron dalam jumlah yang relatif minimal dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung korpus luteum gravidarum akan meneruskan fungsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada umur 16 minggu.  6.  Sistem payudara

Payudara akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan asi. Estrogen menimbulkan hipertropi sistem saluran, sedangkan progesteron  payudara. Somatomamotropin  mempengaruhi

menambah pertumbuhan

sel-sel sel-sel

asinus asinus

pada dan

menimbulkan perubahan dalam sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasein. Dengan demikian payudara dipersiapkan untuk laktasi. Disamping itu perubahan progesteron dan somatomamotropin  terbentuk lemak disekitar alveolus-alveolus, sehingga payudara

menjadi besar. Papila mamae akan membesar, lebih tegang dan tambah lebih hitam, seperti seluruh areola mamae karna hiperpigmentasi. Lemak yang muncul di areola primer disebut lemak tuberkel montgomery. Grandula montgomery tampak lebih jelas j elas menonjol dipermukaan areola mamae. Rasa penuh peningkatan sensifitas, rasa geli dan rasa berat dipayudara mulai timbul sejak minggu ke-6 gestasi. Perubahan payudara pa yudara ini adalah tanda mungkin hamil. Sensifitas payudara bervariasi dari rasa geli ringan sampai nyeri tajam. Peningkatan suplai darah membuat pembuluh darah dibawah kulit berdilatasi. Pembuluh darah yang sebelumnya tidak terlihat, sekarang terlihat, seringkali tampak sebagai jalinan  jaringan biru dibawah permukaan kulit. kulit.  PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU HAMIL Anamnesa/ Wawancara Pada Ibu Hamil

Selamat anda sudah masuk pada tahap pembelajaran praktikum pemeriksaan pemeriksa an fisik pada ibu hamil. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik pada ibu hamil, anda akan mempelajari tentang anamnesis atau wawancara pada ibu hamil. Selamat belajar A.  Pengertian: 10

 

Anamnesis/ wawancara adalah pertanyaan terarah yang ditujukan kepada ibu hamil, untuk mengetahui keadaan ibu dan factor fa ctor resiko yang dimilikinya. B.  Tujuan: Tujuan melakukan wawancara/ anamnesa pada ibu hamil: mengidentifikasi informasi untuk menentukan risiko yang terkait dengan ibu hamil. Hal- hal yang perlu dianamnesa/ diwawancara pada ibu hamil antara lain (Chapman & Durham, 2010; Pilliterie, 2003; Perry, et all, 2010; Reeder, Griffin, Martin, Marti n, 2011; Kinzie & Gomez, 2004, NHS, 2008): Mengidentifikasi informasi yang diperlukan untuk menentukan risiko tertentu 1.   berdasarkan karakteristik sosiodemografi Yang perlu anda tanyakan pada ibu hamil antara lain umur, gravida (kehamilan)/ para (bersalin) ke berapa, alamat, ras/ etnis/ suku asal. Agama ibu, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan. Umur perlu ditanyakan pada ibu hamil karena umur sebelum 20 tahun dan lebih 35 tahun merupakan umur yang berisiko tinggi untuk hamil/ bereproduksi. Status gravid/ status kehamilan perlu ditanyakan pada ibu hamil karena ibu hamil pertama (primigravida) dengan ibu hamil yang kedua atau lebih (multipara) akan berbeda kebutuhan informasi dan penanganannya. Alamat pun perlu ditanyakan karena lokasi tempat tinggal akan mempengaruhi lingkungan yang terkait dengan kesehatan ibu hamil. Ras/ etnis/ suku asal ibu perlu dikaji karena umumnya setiap daerah memiliki budaya yang berkaitan dengan perawatan ibu hamil. Agama ibu dikaji karena ada beberapa agama yang memiliki aturan tentang kehamilan atau perawatan

2. 

3. 

4. 

5. 

 bayi. Status perkawinan perkawinan perlu dikaji karena jika ibu hamil tanpa menikah maka akan mempengaruhi penerimaan terhadap kehamilannya. Pekerjaan ibu perlu dikaji karena jika ibu hamil merupakan pekerja fisik berat maka akan banyak mempengaruhi pertumbuhan janin. Pendidikan ibu perlu dikaji karena akan menentukan bagaimana anda sebagai perawat akan memberikan informasi kesehatan k esehatan terkait kehamilannya. Pertanyaan- pertanyaan tersebut untuk menentukan risiko yang berdasar karakteristik sosiodemografi Riwayat kesehatan masa lalu dan yang sekarang Riwayat kesehatan masa lalu dan sekarang pada ibu hamil perlu dikaji. Apakah riwayat kesehatannya itu akan mempengaruhi kesehatan ibu dan janinnya. Misalnya ibu yang memiliki kebiasaan merokok, harus segera diinformasikan untuk menghentikan merokoknya. Penggunaan obat medis Riwayat penggunaan obat, operasi termasuk penerimaan transfusi darah, alergi, imunisasi perlu dikaji. Apakah obat- obat tersebut masih digunakan atau memiliki efek samping hingga saat ini. Riwayat pengobatan/ penyakit keluarga Hal ini perlu dikaji karena ada beberapa penyakit yang diturunkan secara genetic seperti thalasemia dan lain-lain. Hasil pengkajian ini akan meminimalkan risiko terjadinya kelainan genetik Reproduksi System reproduksi ibu perlu dikaji karena akan mengetahui secara rinci tentang siklus menstruasi ibu, kehamilan masa lalu dan bayi yang dilahirkan, gangguan ginekologi, kontrasepsi yang pernah digunakan, riwayat infeksi menular seksual, se ksual, dan  praktik seksual yang aman. Siklus menstruasi akan berpengaruh terhadap taksiran  persalinan (TP). Cara mengetahui TP yaitu dengan cara tanggal HPHT HPHT + siklus siklus 26

hari 5 11

bulan +9 atau -3

 

27 28

6 7

+9 atau -3 +9 atau -3 

29

8

+9 atau -3 

30

9

+9 atau -3 

31

10

+9 atau -3 

Contoh soal Siklus 28 HPHT = TP

=

Siklus 30 HPHT

=

TP

=

17 + 02 +2017 07+ 09  + 24 - 11- 2017

17 + 02 +2017 09+ 09  + 26 - 11- 2017

Status obstetri G = Gravida P A P I H A M K

= Melahirkan berapa kali = Melahirkan aterm = Prematur = Imatur = Hidup = Abortus = Mola hidatidosa = Kehamilan ektopik terganggu

Contoh seorang wanita hamil ke 3, pernah melahirkan 1 kali aterm, kemudian meninggal dan abortus 1 kali Maka status obstetrinya adalah G3P2000 A100 6. 

7. 

8. 

9. 

Perawatan diri, gaya keselamatan Hal ini perlu dikajihidup, untukdan mengetahui frekuensi ibu melakukan pemeliharaan kesehatan seperti pemeriksaan gigi, pola tidur, manajemen stress, penggunaan alcohol, tembakau/ rokok, penyalahgunaan narkoba. Selain itu juga dapat diidentifikasi praktik/ ritual- ritual kesehatan yang biasa dilaksanakan selama ini yang dapat mempengaruhi kehamilan dan janinnya. Psikososial Psikososial perlu dikaji untuk mengetahui kesehatan psikologis dan emosional masa lalu dan sekarang. Kesehatan mental perlu dikaji untuk mengidentifikasi sumber dukungan emosional dan social dalam keluarga. keluar ga. Budaya Budaya dikaji untuk mengidentifikasi praktik- praktik budaya dan keyakinan/ nilainilai nilai yang mempengaruhi kesehatan ibu Lingkungan Lingkungan dikaji untuk mengidentifikasi paparan lingkungan masa lalu dan sekarang. Apakah dipengaruhi oleh tempat tinggal atau pekerjaan ibu. 12

 

Setelah anda melakukan anamnesa pada ibu hamil, anda dapat melanjutkan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu hamil. Pemeriksaan fisik pada ibu hamil, tidak hanya han ya terbatas pada pemeriksaan Leopold, tetapi masih banyak yang perlu dilakukan pada ibu hamil untuk mengetahui kondisi fisik dan psikologis ibu. a.  Pengertian Pemeriksaan fisik ibu hamil dilakukan pada ibu hamil untuk mengidentifikasi kesehatan ibu hamil dan janin.  b.  Indikasi Dilakukan pada ibu hamil mulai dari trimester I sampai trimester III. Khusus untuk  pemeriksaan Leopold hanya ha nya dilakukan setelah ibu masuk usia kehamilan trimester trimeste r II dan III. c.  Tujuan Untuk mengetahui kesehatan ibu hamil dan janin d.  Petugas Instruktur/ dosen/ mahasiswa perawat e.  Fase pra interaksi (fase sebelum berinteraksi dengan klien) a.  Validasi perlunya prosedur pada status medis b.  Validasi perencanaan keperawatan klien f.  Fase orientasi a.  Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik b.  Rumuskan kontraks tindakan bersama, meliputi

waktu, tempat, aktivitas/ tindakan,

tahapan prosedur c.  Dukung privacy klien d.  Bila memungkinkan ajak klien bekerja sama dalam prosedur ini   IV) pada e.  Menjelaskan seluruh prosedur dan tujuan pemeriksaan fisik (Leopold I  –  IV) klien g.  Prosedur Untuk melakukan prosedur ini, ada beberapa prinsip yang harus diperhatikan antara lain: a.  Biasakan cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan fisik  pada ibu hamil  b.  Pada saat pemeriksaan Leopold maka posisi pemeriksaannya adalah ibu dianjurkan tidur terlentang dengan menaruh handuk/ bantal kecil yang disimpan dipunggung// di atas bokong ibu untuk mencegah hipotensi ortostatik. dipunggung C.  Alat Dan Bahan

Alat dan bahan yang perlu disiapkan antara lain (Chapman & Durham, 2010; Pilliterie, 2003; Perry, et all, 2010; Reeder, Griffin, Martin, 2011; Kinzie & Gomez, 2004, NHS, 2008): Catatan keperawatan 1.  Alat untuk mencatat 2.  Stetoskop mono aural (laenec)/ dopler 3.  Thermometer raksa 4.  Pita ukur (meteran) 5.  6.  Stetoskop Spigmomanometer 7.  8. 

Hammer reflex

13

 

9.  10.  11.  12.  13. 

Alat perineal hygiene: kom tutup berisi kapas lembap dalam tempatnya, bengkok, sarung tangan, perlak & pengalas Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Penlight Alat tenun/ selimut Jam detik

D.  Prosedur Praktikum

Baiklah mari kita lihat dan lakukan prosedur pemeriksaan fisik ibu hamil ini (Chapman & Durham, 2010; Pilliterie, 2003; Perry, et all, 2010; Reeder, Griffin, Martin, 2011; Kinzie & Gomez, 2004, NHS, 2008): 1.  Lakukan pemeriksaan keadaan umum & kesadaran klien. Apakah keadaan umum baik atau sakit, kesadaran compos mentis/ penuh atau mengalami penurunan kesadaran 2.  Periksa tanda- tanda vital (TTV) meliputi tekanan darah, respirasi, nadi dan suhu serta ukur berat badan ibu hamil dan tinggi badan ibu hamil 3.  Pemeriksaan TTV tersebut menggunakan alat seperti spigmomanometer, stetoskop, termometer, dan jam detik

4. 

Kaji kesimetrisan kepala, rambut Lihat apakah ada benjolan pada kepala ibu, apakah rambut ibu mudah dicabut. 5.  Kaji konjungtiva, sklera Lihat apakah konjungtiva ibu anemis (pucat) atau tidak, sklera apakah ikterik / kuning atau tidak 6.  Kaji hidung, penciuman Apakah hidung ibu ada massa, benjolan, apakah fungsi penciuman baik atau tidak 7.  Kaji bibir, gigi Apakah membran mukosa bibir lembap atau kering, gigi apakah utuh atau ada karies/  bolong Kaji telinga, mastoid Apakah ada massa pada telinga, tulang mastoid ditekan apakah mengalami m engalami nyeri tekan th yroid 9.  Kaji adanya pembesaran KGB, thyroid Apakah ibu hamil mengalami pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB) atau kelenjar kelenja r thyroid 10. Auskultasi Auskultasi jantung paru Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop pada Intracostae (ICS) II kanan, II kiri, IV kiri. Auskultasi suara paru dengan menggunakan stetoskop pada paru kiri dan kananmulai ICS II kanan dan kiri, bandingkan apakah ada perbedaan suara antara paru kanan dan paru kiri Inspeksi kesimetrisan payudara, payudara, areola mamae & penonjolan puting susu 11. Inspeksi Kaji apakah payudara kiri dan kanan simetris atau tidak, areola mamae apakah hitam atau tidak, apakah puting susu menonjol keluar atau tidak. Jika puting susu ibu hamil menonjol ke dalam atau datar (inverted) maka anda dianjurkan untuk mengajarkan ibu

8. 

14

 

teknik hoffman yaitu teknik menekan areola mamae ke arah luar pada seluruh sel uruh lingkaran  puting susu. Hal ini dimaksudkan agar puting susu ibu hamil dapat keluar Palpasi seluruh area mamae & kaji pengeluaran kolostrum 12. Palpasi Anda harus mengkaji, area mamae diraba dengan menekan seluruh kuadran/ sisi. Payudara kiri dan kanan harus dikaji. Kaji adanya pengeluaran ASI/ kolostrum. Namun sebelum anda mengkaji pengeluaran kolostrum/ ASI anda harus menanyakan pada klien apakah ibu pernah mengalami keguguran atau tidak, apakah ibu pernah mengalami persalinan prematur atau tidak. Jika ibu pernah mengalami keguguran atau  persalinan prematur, maka anda tidak dianjurkan untuk banyak memanipulasi/ melakukan pemeriksaan pada puting susu ibu. Hal ini dapat menyebabkan ibu mengeluarkan hormon oksitosin sehingga dapat merangsang kontraksi uterus dan keguguran atau persalinan prematur. 13. Lakukan Lakukan inspeksi abdomen Lihat abdomen ibu hamil, lihat apakah terdapat linea nigra, ni gra, striae gravidarum. Jika ibu hamil sudah masuk ke trimester II atau III, maka anda dapat melanjutkan pemeriksaan leopold

Lakukan 14. Lakukan

manuver leopold 1 Sebelum anda melakukan pemeriksaan Leopold, anjurkan ibu untuk BAK, agar ibu merasa nyaman saat dilakukan pemeriksaan. Kemudian posisikan ibu supine/ terlentang dengan satu bantal di bawah kepala & dengan posisi lutut fleksi/ menekuk. Tempatkan gulungan handuk kecil di bawah pinggang kanan atau kiri klien untuk memindahkan uterus jauh dari pembuluh darah mayor (untuk mencegah terjadinya sindrom hipotensi akibat supine/ terlentang). Jika menggunakan tangan kanan, berdiri di sebelah kanan klien, lihat wajah klien. 15

 

Leopold I bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang terdapat pada fundus uterus ibu hamil dan tinggi fundus uteri (TFU). Bagian janin yang terdapat di fundus Jika pada saat mempalpasi anda merasakan bulat, keras, mudah digerakkan, maka  bagian itu adalah kepala janin. Jika anda merasakan lembut, agak melenting, maka  bagian itu adalah bokong janin. Jika bagian fundus itu teraba memanjang dan keras maka bagian itu adalah punggung janin. Jika bagian fundus itu teraba bagian- bagian kecil, maka bagian itu adalah extremitas janin.

Tinggi Fundus Uteri (TFU) a.  teknik TFU Mc. Donald  Untuk mengetahui Tinggi Fundus Uteri (TFU), anda harus pastikan apakah ibu hamil sudah memasuki trimester II atau III atau belum. Jika sudah memasuki trimester II atau III, maka anda harus menentukan TFU

Cara pengukurannya dengan menggunakan metline (pita ukur) dari tepi atas symfisis pubis menuju puncak tertinggi rahim. Ikuti langkahnya berikut ini: 1)  Posisikan ibu hamil berbaring dengan kaki meempel di tempat tidur . 2)  Lalu menentukan bagian fundus dengan bantuan tangan kanan dan kiri. 3)  Setelah diketahui posisi dari fundus, lakukan pengukuran dimulai dari tepi symfisis sampai dengan fundus dengan posisi meteran terbalik. 4)  Posisikan angka nol berada di atasa simfisis. 5)  Setelah diposisikan secara tepat, balikan meteran lalu baca hasil  pengukurannya. Untuk mengetahui teknik TFU Mc. Donald, harus memperhatikan beberapa prinsip sebagai berikut : 1)  Harus menggunakan alat ukur metline atau meteran yang tidak elastis.

16

 

2)  Dilakukan dengan keadaan kandung kemih yang kosong. Karena kandung kemih yang penuh dapat memperbesar hasil pengukuran tinggi fundus uteri. 3)  Dilakukan dengan posisi ibu hamil setengah duduk agar ibu hamil terhindar dari gangguan peredaran darah balik yang dapat berpengaruh pada ibu maupun  janin. 4)  Ibu hamil dilarang untuk berbaring terlentang karena dapat terjadi pengurangan oksigen ke otak yang dapat menyebabkan ibu hamil jatuh pingsan. 5)  Mengukur TFU harus dimulai dari usia kehamilan 22 minggu Rumus Berikut rumus perhitungan Tinggi Fundus Uterus atau TFU Menurut MC Donald. dapat dikalkulasi sebagai berikut : 1)  Ukuran Tinggi Fundus (cm) x 2/7 = ( durasi kehammilan dalam bulan ) 2)  Tinggi Fundus (cm) x 8/7 = ( durasi kehamilan dalam minggu ) Tinggi Fundus uteri dalam sintimeter (cm), ( cm), yang normal harus sama dengan umur kehamilan dalam minggu yang ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir. Misalnya, jika umur kehamilannya 33 minggu, tinggu fundus uteri harus 33 cm. Jika hasil pengukuran berbeda 1-2 cm, masih dapat ditoleransi, tetapi jika deviasi lebih kecil 2 cm dari umur kehamilan, kemungkinan ada gangguan pertumbuhan  janin. Sedangkan bila deviasi lebih besar dari 2 cm, kemingkinan terjadi bayi kembar, polihidramnion, atau janin besar.

b.  Memakai ukuran jari Berikut ini adalah tabel TFU

Umur Kehamilan

Tinggi Fundus Uteri

12 minggu

3 jari di atas simpisis

16 minggu

½ simpisis-pusat

20 minggu

3 jari di bawah pusat

24 minggu

Setinggi pusat

17

 

Lakukan 15. Lakukan

28 minggu

1/3 di atas pusat

34 minggu

½ pusat-prosessus xifoideus

36 minggu

Setinggi prosessus xifoideus

40 minggu

2 jari di bawah prosessus xifoideus

manuver leopold 2

Leopold II bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang terdapat pada bagian kanan dan kiri uterus ibu hamil. Jika pada saat mempalpasi anda merasakan bulat, keras, mudah digerakkan, maka bagian itu adalah kepala janin. Jika anda merasakan lembut, agak melenting, maka bagian itu adalah bokong janin. Jika bagian kanan atau kiri uterus itu teraba memanjang dan keras maka bagian itu adalah punggung janin. Jika bagian kanan atau kiri itu teraba bagian- bagian kecil, maka bagian itu adalah extremitas janin. ja nin.

16. Lakukan Lakukan

manuver leopold 3 Leopold III bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang terdapat pada bagian  presentasi/ bawah uterus ibu hamil Jika pada saat mempalpasi anda merasakan bulat, keras, mudah digerakkan, maka  bagian itu adalah kepala janin. Jika anda merasakan lembut, agak melenting, maka  bagian itu adalah bokong bokong janin. janin. Jika bagian kanan atau kiri uterus itu teraba memanjang dan keras maka bagian itu adalah punggung janin. Jika bagian kanan atau at au kiri itu teraba  bagian- bagian kecil, maka bagian itu i tu adalah extremitas janin. Jika saat anda palpasi hasilnya adalah kepala, maka goyangkan bagian kepala janin tersebut, apakah kepala masih atau terfiksasi. J ika kepala Jika masih dapat digoyangkan tangan maka goyang anda tidak perlu melakukan pemeriksaan Leopold IV. dengan Namun jika anda saat melakukan palpasi anda merasakan bahwa kepala tidak dapat digoyangkan maka anda lanjutkan pemeriksaan ke Leopold IV.

18

 

Lakukan 17. Lakukan

manuver leopold 4 Leopold IV bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kepala masuk ke dalam pintu atas  panggul (PAP). Cara pemeriksaannya adalah Tempatkan jari-jari jari -jari tangan anda dengan tertutup di sebelah kiri dan kanan pada segmen bawah rahim kemudian tentukan letak dari bagian presentasi tersebut (konvergen/ divergen)

Auskultasi 18. Auskultasi

DJJ Anda dapat menggunakan dopler atau monoaural untuk mengauskultasi Denyut Jantung Janin (DJJ). Jika anda menggunakan monoaural maka pastikan bagian yang menempel telinga anda adalah bagian yang datar, dan yang menempel pada bagian  perut ibu adalah yang berlubang. Jika anda menggunakan dopler, maka anda harus mengoleskan jelli pada permukaan area yang akan diauskultasi. Cara menentukan punctum maksimum (pusat terdengarnya DJJ) maka pastikan dimana  posisi punggung dan kepala janin. Tentukan pusar/ pusat ibu. Jika punggung janin ja nin  berada pada uterus kiri ibu dan kepala janin berada di fundus maka tarik garis lurus dari  pusat ke arah ketiak kiri ibu, hitung 3 jari dari arah pusar ke arah ketiak kiri, kemudian tempelkan monoaural atau dopler. Hitung DJJ selama 1 menit penuh. Jika punggung janin berada pada uterus kanan ibu dan kepala janin berada di fundus maka tarik garis lurus dari pusat ke arah ketiak kanan ibu, hitung 3 jari dari arah pusar ke arah ketiak kanan, kemudian tempelkan monoaural atau dopler. Hitung DJJ selama 1 menit penuh. Jika punggung janin berada pada uterus kanan ibu dan kepala janin berada di simfisis  pubis maka tarik garis lurus dari pusat ke arah selangkangan/ SIAS (Supra Iliaka Anterior Posterior) kanan ibu, hitung 3 jari dari arah ara h pusar ke arah selangkangan/ SIAS (Supra Iliaka Anterior Posterior) kanan, kemudian tempelkan monoaural atau dopler. Hitung DJJ selama 1 menit penuh. Jika punggung janin berada pada uterus kiri ibu dan kepala janin berada di simfisis  pubis maka tarik garis lurus dari pusat ke arah selangkangan/ SIAS (Supra Iliaka Anterior Posterior) kiri ibu, hitung 3 jari dari arah pusar ke arah selangkangan/ SIAS (Supra Iliaka Anterior Posterior) kiri, kemudian tempelkan monoaural atau dopler. Hitung DJJ selama 1 menit penuh.

19

 

 Nilai frekuensi, keteraturan, kekuatan, detak jantung Anda kaji berapakah frekuensi DJJ, keteraturan, kekuatan, detak jantung janin Kaji kebersihan perineum 19. Kaji Anjurkan ibu untuk membuka pakaian bawah dan pakaian dalamnya. dal amnya. Kaji adanya perdarahan/ pengeluaran pervaginam, hemoroid, varises, leukorhea, luka  parut, massa, cairan Anda harus mengkaji apakah ibu mengalami perdarahan  pervaginam, apakah ada hemoroid, apakah ada varises pada vagina/ vulva, apakah ada keputihan/ leukorhea/ apakah ada luka/ jaringan parut, apakah ada massa di vulva. Kaji ada/ tidaknya edema Anda kaji apakah ada edema pada kedua tungkai/ kaki ibu hamil dengan cara menekan area di atas mata kaki/ maleolus. Lihat apakah saat ditekan ada cekungan atau tidak  pada permukaan yang ditekan. Jika terdapat cekungan cekungan maka ibu mengalami edema 20.  Kaji adanya varises Anda kaji apakah ada varises didaerah kaki atau belakang lutut ibu. 21. Lakukan Lakukan reflex patella Lakukan pemeriksaan reflex patella pada kedua lutut ibu

Setelah 22. Setelah

selesai, rapikan alat dan ibu Lakukan evaluasi: Evaluasi respon klien setelah dilakukan pemeriksaan, Rencanakan 23. Lakukan tindakan yang akan datang, Kontrak waktu yang akan datang Lakukan dokumentasi hasil pemeriksaan dengan mencatat semua tindakan dan respon 24. Lakukan klien, Mencatat jelas, ditandatangani dan nama jelas, Tulisan salah, dicoret, kemudian diparaf, Catatan dibuat dengan ballpoint/ tinta.

20