KEGUNAAN TEKNIK KNEE-CHEST KNEE-CHEST POSITION PADA POSITION PADA PRESENTASI BOKONG
I. PENDAHULUAN
Presen Presentas tasii bokong bokong adalah adalah keadaan keadaan di mana mana janin janin terlet terletak ak memanj memanjang ang dengan dengan bagian bagian terend terendahny ahnyaa bokong, bokong, kaki, kaki, atau atau kombin kombinasi asi keduany keduanya. a. Secara Secara epidem epidemiol iologi ogiss pada pada kehami kehamilan lan tungga tunggall didapa didapatka tkan n presen presentas tasii kepala kepala sebesa sebesar r 96,8%, bokong 2,7%, letak lintang lintang 0,3%, majemuk majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi 0,01%. Persalinan Persalinan normal normal dapat terjadi terjadi manakala manakala terpenuhi terpenuhi keadaan-keadaa keadaan-keadaan n terten tertentu tu dari dari faktor faktor persal persalina inan: n: jalan jalan lahir lahir ( passage), passage), janin ( passenger ), ) , dan kekuatan ( power power ). ). Jenis malpresentasi yang paling lazim yaitu letak sungsang. Kelain Kelainan an presen presentas tasii ini sangat sangat mempeng mempengaru aruhi hi peningka peningkatan tan morbid morbidita itass dan mortalitas perinatal.1,2 Posisi Posisi janin janin pada presentasi presentasi bokong ditentukan ditentukan dengan merujuk kepada sakrum sakrum janin sebagai denominator denominator terhadap panggul ibu. Posisi yang mungkin mungkin terjadi pada presentasi bokong, yaitu sakrum anterior (SA), sakrum posterior (SP), sakrum kiri transversus (LST), sakrum kanan transversus (RST), sakrum kiri anterior anterior (LSA), (LSA), sakrum sakrum kiri posterior posterior (LSP), (LSP), sakrum kanan anterior anterior (RSA), dan sakrum kanan posterior (RSP).3
1
Gambar 1. Posisi janin pada letak sungsang dengan sakrum sebagai denominator (dikutip dari kepustakaan 4)
II. KL KLASI ASIFIK FIKAS ASII
Dikenal beberapa jenis letak sungsang sesuai dengan sikap fetus, yaitu:3,5 a.
Pres Presen enta tasi si bokon bokong g mur murni ni Frank (Frank breech) breech) Pada presentasi bokong murni, kedua paha fleksi dan lutut ekstensi pada permukaan anterior tubuh. Akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya dapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan Dengan demiki demikian an pada pemeri pemeriksa ksaan an dalam dalam hanya hanya dapat dapat diraba diraba bokong. bokong. Sekitar Sekitar 60% hingga 65% presentasi presentasi bokong murni lebih sering terjadi terjadi pada persalinan aterm.
b.
Presentasi bokong kaki sempurna (Complete (Complete breech) breech) Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua paha maupun kedua lutut fleksi sehingga kedua kaki berada di samping bokong. Presentasi bokong kaki sempurna sangat jarang terjadi, yaitu sekitar 5%.
c.
Presen Presentas tasii bokong bokong kaki tidak tidak semp sempurn urnaa Incomplete (Incomplete breech) breech) Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, selain bokong bagian terendah juga terdapat kaki atau lutut. Satu atau kedua pinggul fleksi tak sempurna, di mana ekstremitas bawah yang terletak paling bawah dapat diraba satu kaki atau kedua kaki. Terjadi pada 25% hingga 35% presentasi bokong pada bayi prematur.
d.
Pres Presen enta tasi si kaki kaki ( Footling Footling breech) breech)
2
Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki, di mana kedua tungkai ekstensi di bawah level bokong.
Gambar 2. Variasi Presentasi Bokong (dikutip dari kepustakaan 4)
III. INSIDEN
Secara keseluruhan, presentasi bokong terjadi pada 3-4% dari persalinan tunggal, tapi memiliki insiden yang lebih tinggi pada persalinan kembar (25% pada kembar pertama dan 50% pada kembar kedua adalah sungsang).5,6 Pada kehamilan tunggal presentasi bokong dimana berat bayi kurang dari 2500 gram, 40% merupakan letak bokong murni, 10% letak bokong sempurna, dan 50% letak kaki. Sedangkan pada bayi dengan berat lebih dari 2500 gram, 65% merupakan letak bokong murni, 10% letak bokong sempurna, dan 25% letak kaki.3 Insiden presentasi bokong pada persalinan tunggal berdasarkan berat bayi dan usia kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah:3
3
Tabel 1. Insidens presentasi bokong berdasarkan berat bayi dan usia kehamilan(dikutip dari kepustakaan 3) Berat Lahir (g)
Usia Kehamilan (minggu)
Insiden (%)
1000 1000–1499 1500–1999 2000–2499 2500 All weights
28 28–32 32–34 34–36 36
35 25 20 8 2–3 3–4
IV. ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, gemelli, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, dan panggul sempit. Setiap keadaan yang mempengaruhi masuknya kepala janin ke dalam panggul mempunyai peranan dalam etiologi presentasi bokong.5 Penyebab presentasi bokong dapat berasal dari : 6,7,8
4
a. Faktor ibu 1. Keadaan rahim : uterus arkuatus, uterus bikornis, mioma uteri 2. Keadaan plasenta: Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus, plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. 3. Keadaan jalan lahir : Kesempitan panggul, deformitas tulang panggul, dan tumor-tumor pelvis b. Faktor janin 1. Prematuritas 2. Kelainan bentuk kepala seperti hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul
dan dapat
membatasi kemampuan janin untuk mengambil bentuk presentasi kepala 3. Gemelli 4. Hidroamnion atau oligohidromion 5. Tali pusat pendek/lilitan tali pusat
V. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Sebelum usia kehamilan 28 minggu, fetus masih berukuran cukup kecil dalam menempati volume intrauterin sehingga dapat berotasi dari presentasi kepala menjadi presentasi bokon g dan kembali ke semula dengan gerakan relatif. Seiring usia kehamilan dan berat badan janin bertambah, hal tersebut semakin sulit dilakukan oleh janin.7 Pada kehamilan sampai kurang
5
lebih
32 minggu, jumlah
air
ketuban relatif
lebih banyak,
sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.2
VI. DIAGNOSIS
1.
Anamnesis Seorang wanita dengan kehamilan presentasi bokong, khususnya menjelang aterm, akan mengeluh ketidaknyamanan di daerah subkostal dan merasakan gerakan bayi di bagian bawah dari uterus.5
2.
Pemeriksaan fisik a. Palpasi (Pemeriksaan Leopold) Pemeriksaan Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilannya ≥34 minggu. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian – bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak dicurigai bokong. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.2,3,5 b. Auskultasi DJJ terdengar paling jelas pada atau di atas umbilicus dan pada sisi yang sama dengan punggung.4,5 c.
Pemeriksaan dalam Tidak teraba kepala yang keras, rata, dan teratur dengan garis-garis sutura dan fontanella. Bagian terdepannya teraba lunak dan irreguler. Dapat diraba os sakrum, tuber ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak kaki). Anus dan tuber ischiadicum terletak pada satu garis. Kalau
6
pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang yaitu tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan processi spinosi di tengah-tengah tulang tersebut.6 Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki teraba tumit, sudut 90°, dan jari-jarinya rata, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadangkadang sulit membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan tidak mengisap, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan serta jari terasa terisap.5,6 d.
Ultrasonografi (USG) Peranan USG penting dalam diagnosis dan penilaian resiko pada presentasi bokong. Pemeriksaan USG bertujuan untuk mengetahui jenis presentasi bokong, taksiran berat badan janin, konfirmasi letak plasenta, keadaan hiperekstensi kepala dan penilaian volume cairan air ketuban. Dari pemeriksaan USG juga dapat diketahui kehamilan multipel, kelainan kongenital, malformasi skeletal dan jaringan lunak dari fetus.2,3
VII. PENANGANAN SELAMA KEHAMILAN
Tujuan
penanganan
pada
masa
kehamilan
adalah
mencegah
malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala, yaitu knee chest position (posisi dada-lutut) pada ibu, versi luar, dan moksibusi dan/atau akupuntur.2
7
1. Knee Chest Position a.
Definisi Knee Chest Position
Secara harfiah knee chest position berarti posisi lutut-dada atau menungging atau biasa juga disebut dengan posisi sujud. Menurut dr. Frizar Irmansyah, SpOG (K) menyatakan bahwa knee chest position adalah posisi sujud yang dapat dilakukan untuk memutar posisi bayi sungsang menjadi posisi yang seharusnya. Knee chest position ini dapat dilakukan pada usia kandungan 7-8 delapan bulan. Durasi untuk melakukan posisi sujud ini dilakukan selama 5-10 menit dua kali dalam sehari.9 Greenhill menyatakan bahwa versi spontan adalah yang diharapkan setelah melakukan Knee Chest Position (KCP) ini. Dilakukan 2-3 kali sehari selama 10-15 menit. Dimana diharapkan bokong janin yang telah turun akan bebas kembali sehingga terjadi versi spontan.Usia kehamilan yang dianjurkan untuk KCP adalah usia kehamilan 30-32 minggu. Kalau 1 minggu tidak berhasil berarti versi luar juga sia-sia.10
Gambar 3. Knee Chest Position (dikutip dari kepustakaan 10) b.
Kegunaan Knee-Chest Position
8
Kondisi melahirkan sungsang (bokong) biasanya terjadi ketika kepala bayi tidak berada pada jalan lahir diusia kehamilan 37 minggu. Janin akan berputar-putar dalam rahim hingga berumur 35-36 minggu. Melahirkan bayi dengan kepala diatas, dapat mempengaruhi proses persalinan.11 Adapun salah satu cara untuk mencegah melahirkan sungsang (bokong) adalah
melakukan knee chest position, dengan posisi perut seakan-akan
menggantung
ke bawah. Dilakukan rutin 2 kali setiap hari pagi dan sore
selama 10 menit. Kegiatan ini sangat mengurangi kemungkinan melahirkan sungsang, aman dan memeberi ruang pada bayi untuk berputar kembali ke posisi normal. Kemungkinan berhasil adalah 92%.11 Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan posisi janin letak bokong pada kehamilan. Penyebab yang umumnya terjadi antara lain panggul sempit, plasenta previa atau lainnya. Usaha yanga dapat dilakukan untuk mengubah posisi janin menjadi kepala di bawah adalah melakukan knee-chest position (posisi lutut-dada), berlututlah seperti dalam posisi sujud, letakan dada pada dasar lantai, bernafaslah dengan rileks, lakukan posisi ini antara 5 sampai 10 menit. Posisi knee-chest dapat dilakukan 1 sampai 2 kali sehari.11 Posisi janin dikatakan sudah mantap (tidak berubah lagi) setelah usia kehamilan 35 minggu. Jadi, bila pada usia kehamilan 32 minngu letaknya sungsang , masih ada kemungkinan berubah karena usia kehamilan belum 35 minggu. Biasanya dokter akan menyarankan ibu melakukan gerakan tertentu yang disebut knee-chest position, yaitu gerakan seperti sujud , salah satu pipi menempel di lantai, kedua lutut menempel di lantai dan bokong dalam posisi menungging. Dilakukan minimal 2 kali sehari, selama 10-15 menit. Gerakan ini bertujuan agar janin berputar sehingga bagian terbawahnya adalah kepala.11 Dalam penelitian B. Kenfack dkk, instruksi yang diberikan kepada perempuan untuk mengasumsikan posisi knee chest selama 15 menit tiga kali sehari selama seminggu, berhasil mengubah presentasi sungsang ke presentasi 9
kepala 61% dari wanita dibandingkan dengan versi spontan 40% pada kelompok kontrol, dengan signifikan secara statistik perbedaannya. Studi ini menunjukkan bahwa menasihati perempuan dengan janin presentasi sungsang antara minggu ke-36 dan ke-37 untuk menggunakan posisi knee chest selama 15 menit tiga kali sehari aman, sederhana dan secara signifikan mengurangi kejadian sungsang saat persalinan.12 Dapat disimpulkan kegunaan dari knee-chest position adalah a. Mencegah melahirkan sungsang/bokong b. Memutar posisi janin sehingga bagian bawahnya adalah kepala.
c.
Teknik Knee-Chest Position
Untuk melakukan knee chest position adalah:11 1. Melakukan posisi sujud dengan kedua tangan diletakan dilantai, salah satu sisi muka menempel di lantai, kedua kaki direntangkan selebar bahu, 2. Dada dan bahu sedapat mungkin menempel dilantai, 3. Lipat kedua lutut sehingga paha tegak lurus dengan lantai, dan 4. Pertahankan posisi selama 5-10 menit. Hal ini dapat membantu memperbaiki posisi janin tidak normal menjadi presentasi kepala dan meninngkatkan peredaran darah pada dinding panggul.
2.
Versi Luar
Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala. Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu, sehingga
10
penemuan adanya presentasi bokong mulai umur kehamilan 34 minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar. Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu. Versi luar juga dapat dilakukan sebelum umur kehamilan 34 minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong cukup besar, dan apabila terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkan dengan segera, maka morbiditas karena prematuritasnya masih tinggi. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan penggunaan tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg subkutan). Dianjurkan untuk melakukan versi luar di tempat yang memiliki fasilitas melakukan bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah memberikan konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan lain (bedah sesar), prognosis, dan bagaimana prosedur dilakukan. Pemeriksaan NST (non-stress test ) perlu dilakukan sebelum dan sesudah prosedur dilakukan.2 Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Tingkat keberhasilannya dilaporkan dapat mencapai 66%, yaitu 33%-50% pada nullipara, dan 45%75% pada multipara. Tingkat keberhasilan semakin meningkat pada multiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal, letak lintang, dan oblik. Oleh karena keamanan dan efektivitasnya, dianjurkan agar semua ibu hamil dengan presentasi selain kepala yang memenuhi persyaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat cukup bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelum menawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal.2,7
11
Versi luar kontraindikasi dilakukan pada keadaan post operasi pada uterus (miomektomi, bedah sesar, metroplasty), suspek malformasi kongenital pada janin, kehamilan multipel, terdapat bukti cacat pada janin (intrauterine growth
retardation,
tes
biofisikal abnormal),
perdarahan
antepartum
sebelumnya, plasenta previa, plasentasi anterior (plasenta berada di antara fetus dan dinding abdomen), solusio plasenta, ruptur membran prematur, oligohidramnion, dan semua keadaan kontraindikasi persalinan pervaginam. Selain itu terdapat beberapa kontraindikasi relatif dilakukannya versi sefalik luar, yaitu: keadaan yang menyebabkan terbatasnya penggunaan obat tokolitik (penyakit jantung maternal, diabetes mellitus, gangguan tiroid), preeklampsia, Rh-isoimunisasi, grande multipara, obesitas dan presentasi bokong murni ( Frank breech).7
VIII. MEKANISME PERSALINAN
Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi bokong dengan persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan. Pada presentasi bokong, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan.8 Engagement dan turunnya bokong biasanya terjadi pada salah satu dari diameter obliq pelvis ibu. Begitu pinggul posterior bertemu dasar pelvis, terjadilah putaran paksi dalam untuk membawa pinggul di bawah arkus pubis. Pada
peristiwa
ini,
diameter
bitrochanteric
menempati
diameter
anteroposterior pada pintu bawah panggul.3 Setelah putaran paksi dalam, pinggul anterior dilahirkan, diikuti oleh
12
pinggul posterior, tungkai, dan kaki. Putaran paksi luar berikutnya mengakibatkan punggung berputar kearah anterior dan menghadap ke atas sehingga bahu memasuki diameter oblik panggul. Bahu kemudian turun mencapai dasar panggul, dan terjadi putaran paksi dalam sehingga diamter biakromial terletak anteroposterior dan bersamaan dengan itu bokong berputar 90° ke depan (putaran resusitasi). Kepala memasuki pintu atas panggul dengan sutura sagitalis berada pada diameter transversa panggul dan dalam posisi fleksi. Putaran paksi dalam membawa aspek posterior leher di bawah simpisis, dan kepala kemudian dilahirkan dalam posisi fleksi.3,6
13
Gambar 4 Mekanisme persalinan pada presentasi bokong (dikutip dari kepustakaan 3) .
IX. PENANGANAN SELAMA PERSALINAN
Jenis persalinan pada presentasi bokong ada 2, yaitu pervaginam dan Sectio Caesarea.13 a) Persalinan Pervaginam
Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala sehingga perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai13: 1.
Keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu.
2.
Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan
3.
Persiapan tenaga penolong persalinan: dokter ahli obstetri ginekologi sebagai asisten penolong persalinan, dokter ahli anak dan dokter ahli anestesi.
Kriteria yang tepat untuk memungkinkan tindakan persalinan dan kelahiran pervaginam pada letak sungsang yaitu: 3,8
14
1. Kriteria fetus a. Letak bokong murni atau bokong kaki sempurna b. Usia kehamilan ≥ 34 minggu c. Taksiran berat janin 2000-3500 gram d. Kepala janin harus fleksi 2. Kriteria maternal a.
Informed Consent
b. Pelvis ibu harus cukup besar, seperti dinilai dengan pelvimetri sinar-X atau diuji melalui kelahiran sebelumnya dengan bayi yang cukup besar c. Tidak ada indikasi lain terhadap ibu atau janin untuk seksio sesarea 3. Keadaan khusus a. Presentasi dalam persalinan tahap lanjut tanpa keadaan yang berbahaya baik bagi ibu atau janin b. Janin previable c. Kelainan kongenital yang mengancam kematian pada janin
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu13:
a.
Persalinan spontan (spontaneous breech delivery).
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri, tanpa tarikan ataupun manipulasi selain menyangga bayi.
15
Teknik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan Bracht)12 : 1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm. 2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan. 3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari jari lain berada pada punggung janin
Gambar 5 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht (dikutip dari kepustakaan 13)
4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu (gerak hiperlordosis ) sampai kedua kaki anak lahir. 5.
Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin
16
Gambar 6. Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht (dikutip dari kepustakaan 13)
6.
Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit ke arah kiri atau ke arah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.
7.
Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
8.
Pada
saat
melahirkan
kepala,
asisten
melakukan
tekanan
suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin. 9.
Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan
seperti
pada persalinan spontan
pervaginam pada
presentasi belakang kepala.
b. Manual aid ( partial breech axtraction; assisted breech delivery ).
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Terdiri dari 3 tahapan13: 1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada Frank breech). 2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong. 3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.
17
a. Persalinan Bahu Dan Lengan Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:8,13 1. Lovset. Dasar pemikiran Lovset adalah bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir di bawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawah scapula depan terlihat di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oleh dua tangan sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfisis).2
Gambar 7. Pertolongan persalinan sungsang dengan Lovset’s manuever (dikutip dari kepustakaan 13)
18
2. Klasik (Deventer) Cara klasik terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkit ke atas atau berada di belakang leher janin. Pada dasarnya, lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan dilahirkan dengan lengan kanan penolong; kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, badan ditarik ke bawah sampai ujung bawah scapula depan kelihatan di bawah simfisis. Kedua kaki dipegang dengan tangan bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik ke atas, sehingga perut janin ke arah perut ibu. Tangan yang lain menulusuri punggung janin menuju ke lengan belakang sampai fossa cubiti, dua jari tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan bimbingan jari-jari tersebut. Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan di bawah simfisis. Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul. 2
Gambar 8. .Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK (dikutip dari kepustakaan 13)
19
Gambar 9. .Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara klasik (dikutip dari kepustakaan 13)
3. Mueller Dipilih bila bahu tersangkut di pintu bawah panggul. Dengan kedua tangan pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke bawah sampai bahu depan berada di bawah simfisis, kemudian lengan depan dilahirkan. Cara melahirkan bahu dan lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas, lalu bahu-lengan belakang dikait menyapu kepala.2,8,12
Gambar 10 .(Kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan. (Kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong). (dikutip dari kepustakaan 5)
b. Persalinan Kepala
20
Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara : 1.
Cara Mauriceau ( Viet – Smellie) Badan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan kiri
penolong. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina. Kegunaan jari dalam mulut untuk mempertahankan fleksi kepala. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kanan dan kiri leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan, sampai batas rambut di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas, sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir melewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.2,8,13
Gambar 11. Teknik Mauriceau (dikutip dari kepustakaan 5)
2.
Cara Prague terbalik
21
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan di atas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi ke atas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.12
Gambar 12 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik (dikutip dari kepustakaan 5) .
c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction).
Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong Jenis ekstraksi total yaitu12: 1. Ekstraksi Bokong Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul. Tekniknya : a.
Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi ke bawah.
22
Gambar 13. Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar. (dikutip dari kepustakaan 5)
b.
Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong.
c.
Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.13
2. Ekstraksi Kaki Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil janin dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina.
23
Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara Femuro-Pelviks, kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual.2,8,13 b) Persalinan Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam , memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru dikemudian hari.7 Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan pervaginam atau perabdominam kadang-kadang sukar. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per abdominam, misalnya:2,3,7 1.
Kriteria janin a.
Taksiran berat janin ≥ 3500 gram
b. Defleksi kepala janin c. Prematuritas d. Presentasi kaki e. Bagian terendah janin belum engage f.
gawat janin
2. Kriteria maternal a.
Primigravida tua
24
b. Riwayat persalinan yang buruk c. Adanya kesempitan panggul d. Kelainan pada rahim
X. PROGNOSIS
a.
Ibu Bila terjadi persalinan spontan, prognosis ibu adalah baik. Laserasi
traktus genitalis dan perdarahan dapat disebabkan oleh persalinan yang terlalu cepat dan dipaksakan melalui panggul yang terlampau kecil atau melalui bagian-bagian lunak yang belum cukup terbuka.5 b.
Janin Mortalitas kasar janin berkisar antara 10-20%. Sebab utama kematian
janin adalah prematuritas (30% dibanding 10% pada presentasi kepala). Kelainan kongenital dua kali lebih sering pada presentasi bokong dibanding presentasi kepala dan mempunyai andil dalam kematian janin.7 Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan letak kepala. Eastman melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 1214%. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan intrakranial.8,13
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Fischer, R. Breech Presentation. [online]. 9 July 2012. [cited 1 Maret 2013].
Available at: http://emedicine.medscape.com/article/262159-overview#showall 2. Prawirohardjo S. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008. p: 581-97. 3. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, and Laufer N. Breech Presentation. In: Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th Edition. United State: The McGraw-Hill Companies. 2007. 4. Hamilton D-Fairley. Abnormal labour. In: Lecture Notes Obstetrics and Gynaecology, 2nd Edition. London: Blackwell Publishing Ltd. 2004. p: 177-80. 5. Cunningham, F.Gary dkk. Presentasi Bokong dan Pelahiran Sungsang . Dalam : Obstetri Williams Volume 1 Edisi 21. Jakarta : EGC. p: 559-85. 6. Mochtar R. editor: Delfi Lutan. Letak sungsang . Dalam: Sinopsis Obstetri Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2002. p: 243-50.
26
7. Pernoll ML, M.D. Nonvertex Presentations, Shoulder Dystocia, And Cord Accidents. In: Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology 10th edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. p: 404-17. 8. Cunningham FG, et all. Breech Presentation. In: Williams Obstetrics 22nd edition. United states of America; Mc.Graw Hill Company Inc. 2005. 9. Irmansyah Frizar, SpOG(K), dr. 2010
http://parentsguide.co.id . Mencegah
Melahirkan Sungsang : Jakarta 10. Sharon Muza, Certified Birth Doula, Birth Doula Trainer, Lamaze Certified Childbirth Educator, New Moon Birth, http://
[email protected] 11. Retnowati
Tanti,
dr.
2008
http://tentangbunda.com.
Olahraga
Sebelum
Melahirkan. : Jakarta
12. B. Kenfack, et all. Reseach Article Does the Advice to Assume the Knee-chest Position at the 36 th to 37 th Weeks of Gestation Reduce the Incidence of Breech Presentation at Delivery? Ashdin Publishing Clinics in Mother and Child Healt Vol 9 (2012) 13. Saifuddin, Abdul Bari dan Rachimhadhi. Presentasi bokong. Dalam: Ilmu Bedah Kebidanan Edisi Pertama Cetakan Kedelapan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010.
27
28
