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psicología

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Las terapias cognitivas han tenido un desarrollo impactante en las t'dtimas cuatro décadas. Su crecimiento, manifestado en las llamadas '\res olas", ha sido tan significativo que han tenliinado por convertirse en la frnma de tratamiento psicológico más investigada y aplicada en el nm11do desarrollado. Como sefütla en el prólogo el Doctor Cory New111a11: "la terapia cognitiva se practiea con un lenguaje universal compuesto por esperanza, búsqueda de la objetividad, respeto por los pacientes y por su contexto social y crecimiento personal". Las teorías y los tratamientos cognitivos se han desarrollado en el marco del respeto por la investigacióil empírica de sus resultados y procesos. Enfati'l,all la resolución de problemas y la transmisión de habilidades al paciellte para que éste aprenda a ayudarse a si mismo, con el fin de alca111ar un alivio duradero del sufrimiento humano. En este texto se analiz~111 los tratamientos cognitivos así como su 1-elación con otros temas centrales en la psicoterapia contemporánea, tales como los objeüvos y aplicaciones de los tratamientos psicológicos, la integración de recursos terapéuticos, el reconocimiento de los Etctores comunes de cambio y la reflexión sobre las cttestiones éticas generadas por los nuevos contextos de aplicación de los tratamientos psicológicos.

ISBN 978-950-23-1597-3

J:mudeba www.eudeba.com.ar

9 789502 315973

EDUARDO KEEGAN

ESCRITOS DE

ÍNDICE

PSICOTERAPIA COGNITIVA EDUARDO KEEGAJ.J

PRÓLOGO . •·····• ····• ..•..•••...•.•••.....•. ··••···•··· ..•..•....•,, ............................

11

Cory F. N ewman

¿ PARTEl

1

hrrnODUCClÓN

l. LA PSICOTERAPlA CONJEMPORÁNEA . . .. •. . . . •. . .. . ... ... ... . . . . .. .. . . . .... ... . .. . J 9

2.

LAS APLJCAClONES DE U\ PSICOTERAPlA .......................................... 2 ] 3. MEDICACIÓN Y PSICOTERAPlA ........................................................ 41 4. /\\JTONOMiA Y PSICOTERAPIA ........................................................ 4 3

5.

}USTOYNECESARJO. faCONSENTIMJENTOINFORMADO Ef\l PSICOTERAPIA •..••.••••.•••..·....•.......•.........·...................................

49

en colaboración con GuiHermina Rutsztein

PARTEII INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNJTIVA

1. INTRODUCCIÓN A LA TERAPlA COGNITIVA ....................................... 5 9

.fnudeba

2.

LA TERAPlA COON!TJVA. FUNDAMENTO TEÓRICO, APLICACIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS ..............................................................

61

3. LA TÉCNICA CC.0NJTJVA ..•.•.........•......••...•.....•.••.•..•••••....•.........•••. 75 4. PS!COLOGÍ.'1 POSlTiVA ·•····••·•••···•··•·····••·•·•·•·•··••••·•·•·•···•·••••· •••·•••••· 81 . 5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS ENLA TEORÍAYTIRAPIA COGNm\'\s ::.::. en colaboración con Guido Korman 6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNJTTVA .•.••...•.•••.•.••.•....•..••. 99

PRÓLOGO

Co1) F. Newman* 1

PARTIIIl TERAPIA COGNJTIVA DE LOS TRASIDRNOS MENTALES

1. APLICACIONES DELf'. TERf'.PlA CCXJNJTJW, .•.•...•••••••.••.••••..•.• : •••.•• '.105 2. ATAQUE DE P.Á.NlCO\ TR.~"TOR.NO DE PÁ.hHCO .... : .........•.......... .. u._,} 07 3. EL ABORDAJE COGNITJVO DE LOS TRÁsrORNOS DEL E..'>TADO DE ÁNIMO, EL lNJClO DE UNA NUEVA ER.A EN LA PSJCOTERAPlA ........ 115 4. PERDER LA ESPERANZA ..•.••.·...•.•.••..•.•.••.••••••••.•••.·••·•••.•••..•.•.•....••... 131

5·

ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMJTE ,

6.

CONJR!BUClONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO

DE LA PERSONALlDAD ..•.......•................••.•......... : ........................

13 7

161 ...... 173

DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANClAS •...•.•....•.••.•••...•.••.

7. EL INSOMN1C ......................................................................

EPÍLOGO

EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGl'-l!TIVAS ...•••.•.••••••..•••. 183

- La terapia cognitiva fue fundada a partir de un hallazgo empírico { . . inesperado que llevó a la mvestigadón de nuevas hipótesis. Aaron T. Beck, 1.m psiquiatra con formación psicoanaiítíca, inició a parLi: de ello una nueva línea de investigación clínica. que derivó en el desa- · rrollo de un sistema de psicoterapia -ia terapia cogniuv.'-. Ést1 es uno Je lo.', puntt1S qul' hace tan c~1nrJictl\'1rac1cí . ' ¡,. , ,. ..

ª

\ªd~anre, dando lugar ~1 In que !Limamos h;pcrvcn:~{;~c!1~a~c'il:ap1dos ce,,:1s. _e. ~1:tema ncrt'{(Jsu simpático y el /Jarasimj>ático. . . N8da de esto nos sorprende cu;mdo id, ·t· .. objetivo S' "' .. . . . Cl1tli lCdl1lOS un ¡:>cl1¡;rn . " l "'cup.i1110;; por un pelo de ser arroll d . • nos soq>renderemos de , , ., .. . , ... _ · º'por u1, auto, no >alah .. l ... " .. · cx¡, c1 imenLu todas esws sensaciones. En i1w1s l . .ras, os .ltclljlles' ele '"lI1JC() t l . , ¡¡ an .1J • ··" ¡ 1 ' · • am)1cn . pueden sei' f T .. 1ac Os Crl.1!.\ C C W1Q'UStUI" , e iomenos completamente nonn·1l". 1 .. , ''· , El, . ,J , . ' es Y 1astersona piensa sobre esras sensaciones (las considera signo de q 1e algo no e'tá nada bien): esto es lo que llamamos una mala interpretaci ín catastr6.fica de las sensaciones de activación simpática. A veces el disparador es externo: el paciente ha escuchado q 1e un amigo ha sufrido un infarto. Conmovido por el hecho, comienz: a preocuparse por su salud cardíaca, monitoreando continuamente ;u pulso y su presión arterial. Al ponerse ansioso, su corazón late m is rápido y con más fuerza, con lo que su presión arterial sube. Al notar!), cree que esto confirma sus peores temores, dando lugar a una reaccic n de miedo extremo. · Las personas más vulnerables a esto son bs que tienen una disp1 1sición natural a la ansiedad, algo bastante común en lo que confli yen factores genéticos y de crian::a. Al cabo de varios ataques, los pacientes creen reconocer L s circunstancias que le dan lugar. Si estaban haciendo cinta en el gin nasio dejan esa actívidad física, creyendo que pueden morir de u l at~que cardíaco. Lo mismo puede pasarles si el ataque ocurrió cuar do tenían relaciones sexuales o mientras practicaban un deporte. L l persona empieza a evitqr las situaciones temidas. El problema con esta conducta de evitación es que impide qu ~· el pacieNe cambie de parecer. Si nunca más usa la cinta, seguir i creyendo que correr en ella le ocasionará la muerte. A veces el ataque de pánico queda asociado a ciertas situa c10nes típicas, como subir a un ascensor, tornar un tren o un subte circular por una autopista, túnel o puente, estar en lugares cerra dos o de los que resulta difícil salir. El temor a sufrir un ataque d( pánico en estas situaciones se llama agorafobia. Los pacientes evitan las situaciones temidas o bien se hacer acompafi.ar por alguien que podría atenderlos en caso de sufrir ur ataque de pánico.

110

2. ATAQUE DE PÁNICO, TIZi\STORNCl DE PÁNICO

La ratología se caracteriza por un círculo ..vicioso en el que el paciente teme acercarse a estas situaciones, por lo que sólo lo hace cuando se ve forzado a ello. Al hacerlo, su temor a sufrir un ataque de pánico va in crescendo. Cuando llega a la situación, la ansiedad yiu, (1992) ' Entrenamiento cogmtivo-cona

Desclée De. Brouwer: . T D. ( 1999), Entrenamiento en Relajación Progresiva, y Borkovec, · 27. BernsLem Bilbao, Desclée De Brouwer.

146

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EsrnrTos llE PsrcoTERAl'JA CocJNrTrw.

Los pacientes con trastomolímite suelen generar un impactu nuy negativo en su comunicación sin percatarse de ello. El terapeuta l ebe ayudar al paciente a cobrar conciencia del modo en que se cornu¡ Lica Y ayudar a modificarlo, Esto involucra, por ejemplo, transforma 1 las acusaciones en pedidos, regular el monto de lo que se dice a otra pe sona, apelar más a afirmaciones donde el sujeto es "yo" y no "vos/ ú", modular el tono de voz, no dar por sentado Lo que el otro quiere d( cir. Las habilidades de respuesta racional, o de visión alternativa e~ la misma situación, son, probablemente, la marca en el orillo de la ter~ pía 2 cognitiva estándar. " E) objetivo básico es que e} paciente trate a sus pensamientos como hipótesis, no como certezas, y reflexi"one sobre las evidencias que sostendrían su valor de verdad. Los pacientes con tastorno límite son ganados por facilidad por el razonamiento emocirn al,' por un sesgo negativo en su visión de la cosas, o por un pensamie: LlO . dicotómico del tipo todo o nada. Terapeuta y pacien~e examinan e~ :us pensamientos y evalúan su credibilidad a la luz de la evidencia. Esto puede hacerse por medio de diversos recursos, pero el n .á~ común es el Registro Diario de Pensamientos Automáticos. 29 La tarea entre sesiones es un elemenro de enorme importanc la, ya que permite someter a prueba las ideas discutidas en se~ión 0 ex¡ erirnentai con nuevos rnoJos de comunicarse o componarse, ya no :n el marco relativamente artificial de la psicoterapia, sino en el mun Jo real del paciente. 1ódas estas técnicas deben ser aplicadas una vez que hemos re 8 .i-

zad~) una adecuada conceptualización del caso.30 Esto representa nu 1 stra hoja de ruta en el tratamiento, aquello que nos dice qué ocun e, cómo ha llegado a ocurrir y cómo podríamos modificarlo. Este eleme 1• to es partic~1larmente importante en la terapia centrada en los esqu :mas. Entre las técnicas que aplica este abordaje podernos encontrar: • La identificación del esquema. • La modificación del esquema,

28. Beck (1995), 29. Ídem. .10. Beck ( 1996).

5, i\JUU'iAJE ClX.;NITIVOllEL Ti\ASTlll\Nll LÍMITE

llEL/\ l'EHSUNALll\Al)

• Las técnicas de.imaginería. • Las técnicas basad11s en el canal sensorial. • Los en:;ayos conducruales. Parn identificar un esqucm:1, los terapeutas examman el prohlema que nae al paciente a la consulta, el tipo Je crisis que emerge durante J tratamiento v una rev1s1ón detallada de las experienuas negativa:, más importantes en la v1Ja del paciente. - La modificación del esquema es una tarea compleja, peru central en este tratamiento. Una Jescripción en detalle del proceso refleja no menos de quince pasos, vmios de los cuales se subdividen, a su vez, en varios procesos. Los recursos que empleamos para la modificación son múltiples y ligados, como explicamos anteriormente, al canal sensorial predq¡ninante en la formac1(m del esquema disfuncional. Una vez alcanzada una reformulación del contenido del esquema, esto debe plasmarse en un nuevo modo de comportarse, algo T sobre lo cual el paciente no siempre1Se siente seguro. Para ello es útil plantear ensayos conductuales, esto es, experimentos que involucran comportarse de un modo nuevo, congruente con el contenido del esquema reformulado. Así, un paciente que ya no se ve tan incompetente ni dependiente podrá poner a prueba esa nueva visión de sí mismo re3[j. zando alguna tare3 por sí solo, lo que dará lugar a resultados novedosos, lo que scr8 información nueva a ser procesada por el esquema modificado.

La terapia dialéctica,conductual Este abordaje fue desarrollado principalmente por Marsha Linehan' 1 en la Universidad de Washington, Se define como una intervención de tipo conductual de última generación, )', en tanw 3L Linehm (1993a). Linehan, M. (20tY\), Manual ele tratwnicnw Je lus traswnws dc

j)er:wna~idad lhnit~. Buenn~

Aires. I