Kebijakandan Panduan Pelayanan Bedah

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSB. PERMATA SARANA HUSADA NO : 04/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TENTANG KEBIJAKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA Menimbang : a Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSB Permata Sarana Husada, maka diperlukan pengelolaan identifikasi pasien rumah sakit yang bermutu tinggi; b Bahwa agar pengelolaan identifikasi pasien di RSB Permata Sarana Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Direktur RSB Permata Sarana Husada sebagai landasan bagi penyelenggara identifikasi pasien di RSB Permata Sarana Husada; c Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSB Permata Sarana Husada Mengingat : 1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit. 2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tentang Kesehatan. 3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Menetapkan Kesatu

Kedua Ketiga

Keempat

:PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA TENTANG PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT PERMATA SARANA HUSADA :Memberlakukan kebijakan identifikasi pasien RSB Permata Sarana Husada sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. :Dengan dikeluarkannya peraturan Direktur RSB Permata Sarana Husada ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan peraturan Direktur ini maka peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku. :Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan / atau kekeliruan dalam peraturan Direktur RSB Permata Sarana Husada ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana Mestinya.

Di tetapkan : Di Tangerang Selatan Pada tanggal : 1oktober 2015 RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

dr.Novi Gracia, SpOG Direktur RSB PERMATA SARANA HUSADA

LAMPIRAN PERATURAN DIEKTUR RSB PERMATA SARANA HUSADA NOMO : NO : 01/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TANGGAL : 1 OKTOBER 2015 TENTANG : KEBIJAKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR 1

PENDAHULUAN A Salah pasien, prosedur yang tidak tepat dan lokasi operasi yang tidak sesuai serta kekeliruan dalam penggunaan implan / protese maupun peralatan adalah kejadian yang jarang terjadi, akan tetapi akan menjadi masalah yang serius didalam pelayanan kesehatan. Apabila hal ini terjadi dapat sangat merugikan tidak hanya untuk pasien dan keluarganya tapi juga untuk seluruh staf yang terlibat B Kejadian salah pasien, salah prosedur, dan lokasi yang keliru adalah kejadian yang dapat dicegah dan umumnya sebagian besar hal ini terjadi diakibatkan oleh karena kurangnya komunikasi dan tidak tersedianya atau tidak benarnya informasi yang diberikan kepada pasien. Faktor utama yang berperan adalah kurangnya proses pemeriksaan yang telah menjadi standar pelayanan dan staf medis maupun klinis tidak melakukan prosedur ini sesuai standar.

2

TUJUAN Tujuan dari kebijakan ini adalah untuk menjaga keselamatan pasien dengan mencegah terjadinya kejadian salah pasien, salah satu prosedur serta lokasi operasi yang tidak sesuai di RSB Permata Sarana Husada. Kebijakan ini akan menjelaskan langkah-langkah yang diperlukan untuk mencegah terjadinya kesalahan seperti ini. Langkah-langkah tersebut mencakup : A Langkah 1 : melakukan informed consent yang sah telah dipilih B Langkah 2 : melakukan konfirmasi identitas pasien C Langkah 3 : menandai lokasi operasi atau prosedur invasive D Langkah 4 : melakukan suatu tim time out sebelum prosedur operasi dilaksanakan E Langkah 5 : memastikan tersedianya semua dokumen dan gambar diagnostik yang benar dan sesuai

3

RUANG LINGKUP A Kebijakan ini berlaku untuk semua staf medis dan klinis yang terlibat dalam melaksanakan operasi dan prosedur invasif lainnya yang memerlukan persetujuan pasien serta pemberian informasi mengenai segala resiko dimulai dari yang paling minimal sampai yang paling berat. Prosedur ini meliputi segala tindakan yang dilakukan diruang operasi dan ruang lainnya seperti ICU, ruang intervensi radiologi, ruang emergensi, klinik dan bagian rawat jalan.

B Kebijakan ini tidak berlaku untuk prosedur non invasif dan prosedur rutin minor seperti pengambilan darah vena, pemasangan infus, pemasangan NGT atau pemasangan kateter urin.

4

TANGGUNG JAWAB ORGANISASI A Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme implementasi, monitoring dan perbaikan secara keseluruhan mengenai kebijakan ini telah berjalan dengan baik sesuai dengan hak pasien, serta dapat dimengerti dan dijalankan oleh seluruh staf terkait. Direktur mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksanaan, pengawasan dan kepatuhan kepada direktur medis. B Direktur medis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa manajer pelayanan medis, perawatan dan penunjang klinis : 1 Mensosialisasikan kebijakan ini di bagian yang menjadi tanggung jawab mereka. 2 Melakukan implementasi dari kebijakan ini di bagian yang menjadi tanggung jawab mereka. 3 Mengidentifikasi atau mengalokasikan sumber daya yang sesuai agar terpenuhinya kebijakan ini. 4 Memastikan kebijakan ini diinformasikan kepada semua staf. C Kepala unit yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini dalam ruang lingkup pengelolaan mereka dan harus memastikan bahwa : 1 Semua staf baru dan lama telah mendapat informasi mengenai kebijakan ini dan kebijakan lainnya yang terkait, sop-sop dan formulir-formulir yang berhubungan dengan kebijakan ini serta dapat mengimplementasikan kebijakan tersebut. 2 Semua sop-sop tertulis yang mendukung dan memenuhi kebijakan ini wajib diisi oleh seluruh staf medis atau klinis terkait. 3 Tersedianya semua formulir yang berkaitan dengan kebijakan ini di bagian yang mereka kelola D Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini dan harus memastikan 1 Mereka memahami dan mematuhi peraturan ini. 2 Tidak mematuhi kebijakan ini dapat mengakibatkan indisipliner 3 Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan adanya ketidak patuhan

5

PROSES LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR A Langkah 1:Memastikan bahwa informed consent yang sah telah diperoleh ( Lihat kebijakan informed consent ) 1 Lihat kebijakan informed consent. Kebijakan ini wajib dipatuhi

2

Tidak ada prosedur tindakan operasi, medis, anastesi, radiologi dapat dilaksanakan tanpa persetujuan pasien dan atau yang merawatnya

B Langkah 2: Menginformasikan identitas pasien ( Lihat kebijakan identitas pasien ) 1 Konfirmasi identitas pasien akan melewati beberapa tahapan yang berbeda jika pasien pindah dari satu bagian ke bagian lain 2 Konfirmasi identitas pasien harus melalui suatu proses yang interaktif dengan pasien: a Pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap, tempat dan tanggal lahir serta tempat dimana prosedur akan dilaksanakan. Jika hal ini tidak memungkinkan, prosedur ini dapat dilakukan oleh pihak yang bertanggung jawab atas pasien tersebut. b Staf yang melakukan prosedur ini tidak boleh menyebutkan nama pasien, tanggal lahir, lokasi serta sisi dimana prosedur akan dilaksankan dan menanyakan kepada pasien / orang yang bertanggung jawab apakah informasi ini benar c Staf harus memeriksa nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medik kemudian dicocokkan dengan gelang identifikasi, formulir pendaftaran/persetujuan dan atau permintaan atau rencana pengobatan. 3 Jika pasien tidak mampu mengikuti proses verifikasi karena dalam keadaan koma, masalah kompetensi / bahasa, atau pasien merupakan anak-anak, maka orang yang bertanggung jawab terhadap pasien ini yang harus melakukan verifikasi rincian tersebut. Untuk pasien yang termasuk dalam golongan tersebut dan tidak mempunyai orang yang bertanggung jawab maka anggota staf dari ruangan yang mengirim pasien ( misalnya ruangan rawat atau UGD ) yang harus bertindak sebagai perwakilan dari pasien untuk memverifikasi identitas pasien ( lihat kebijakan ID pasien ) 4 Pasien harus memakai gelang identifikasi pasien untuk verifikasi identitas mereka 5 Jika gelang identifikasi pasien hilang maka prosedur tidak dapat dimulai sampai rincian verifikasi dikonfirmasi oleh petugas yang tepat C Langkah 3 : Penandaan lokasi operasi atau prosedur invasive 1 Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh orang yang akan melakukan operasi atau prosedur intervensi, bila staff tersebut berhalangan dapat didelegasikan kepada dokter lain yang akan menjadi asisten dalam prosedur atau intervensi trsebut dan akan hadir pada saat proses “time out” 2 Penandaan lokasi adalah wajib dalam semua kasus dimana dapat terjadi potensial kesalahan yang melibatkan perbedaan kiri/kanan,

3 4 5

6

D

struktur yang multipel (jari tangan, jari kaki atau lesi) atau level (tulang belakang) Penandaan lokasi sebelum pasien dipindahkan ke tempat dimana prosedur akan dilaksanakan dan berlangsung pada saat pasien tersebut bangun dan sadar ( jika memungkinkan) Metode penandaan lokasi dan jenis tanda harus jelas (tidak ambigu) dan digunakan secara konsistensi di seluruh rumah sakit Tanda menunjukkan hal berikut ini: a dekat tempat prosedur atau tempat insisi b Tanda harus dibuat dengan menggunakan marker pen sekali pakai (untuk mengurangi kejadian infeksi nosokomial yaitu infeksi yang didapat dirumah sakit ) yang cukup permanen dan tetap terlihat setelah persiapan kulit selesai dan penutup steril dikenakan penandaan lokasi menggunakan bahan adhesive tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya untuk alat untuk menandai lokasi. c Tanda harus tetap terlihat setelah tindakan asepsis dan antiseptis Pengecualian untuk penandaan lokasi termasuk: a Prosedur dilakukan melalui atau sangat dekat dengan lubang tubuh yang alami. b Prosedur yang tidak membutuhkan perbedaan kanan/kiri seperti midline sterotomies, laparatomy, laparoscopy, atau bila lokasi tidak dapat ditentukan. c Pada kasus organ tunggal (sectio caesaria), pada kasus intervensi dimana tempat pemasangan kateter / alat tidak ditentukan sebelumnya d Pada kasus gigi,tapi nama gigi yang dioperasi harus tetap didokumentasikan dan diberi tanda pada gigi yang dioperasi. Pemberian tanda dilakukan pada foto rontgen gigi atau diagram gigi e Pada bayi prematur dimana tanda dapat menyebabkan tatto yang pemanen f Jika tempatnya jelas (misal luka trauma terbuka, tumor yang besar)tetapi harus diingat jika ada beberapa luka, lesi maupun target tidak jelas maka penandaan lokasi harus dilakukan. g Pada emergency dimana nyawa pasien dalam bahaya pasien langsung masuk ke ruang prosedur ini harus didokumentasikan dalam rekam medik pasien h Pada pasien yang menolak penandaan ini harus didokumentasikan dalam rekam medik pasien gunakan diagram anatomi untuk menandai lokasi yang dimaksud.

Langkah 4: Lakukan suatu final tim time out dalam ruang operasi, area pengobatan atau pemeriksaan. 1 Final ‘tim time-out’ harus dilakukan didalam ruangan dimana prosedur akan dilaksanakan. Ini dilakukan dengan cara fail-safe

2

3

4

5

6

7

8

(yaitu prosedur tidak akan dimulai sampai semua pertanyaan atau kekhawatiran terselesaikan). Semua anggota tim yang melakukan prosedur harus berpartisipasi dalam final ’tim time out‘ dan secara terpisah melakukan verifikasi rincian berikut ini. a Identitas pasien yang benar b Konfirmasi bahwa lokasi dan sisi yang benar ditandai c Prosedur formulir persetujuan akurat d Kesepakatan untuk prosedur yang akan dilaksanakan e Posisi pasien yang benar f Imaging yang relevan (X-rays, scans dsb ) dengan hasil yang diberi label yang benar dan ditampilkan dengan tepat g Keperluan pemberian antibiotik atau cairan untuk tujuan irigasi h Tersedianya prothese/implant yang benar, termasuk jenis, ukuran dan/atau peralatan khusus atau persyaratan (bila diperlukan) Keberhasilan bergantung kepada komunikasi aktif sesama seluruh anggota tim yang melaksankan prosedur. ‘Time-Out’ harus diprakarsai dan diselesaikan oleh ketua tim yang ditunjuk. Ketua Tim adalah Scout / perawat keliling. Ketua Tim bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Time out diselesaikan. Prosedur harus tidak dimulai sampai semua anggota tim puas bahwa proses verifikasi pasien telah selesai dan bahwa verifikasi pasien adalah benar. Seluruh anggota tim yang melaksanakan prosedur berbagi tanggung jawab untuk memastikan bahwa ‘Time-Out’ dijalankan. Ini berarti jika ketua tim gagal memprakarsa ‘Time-Out’ dengan alasan, semua anggota tim bertanggung jawab untuk mengingatkan ketua Tim bahwa itu harus terjadi Bila ditemukan ketidak cocokan atau ketidak sepakatan didalam verifikasi saat ‘Time-out’ atau pada setiap titik perjalanan pasien maka prosedur harus ditunda sampai masalah terselesaikan. Hanya untuk alasan urgensi klinis prosedur dapat dimulai. Pembenaran untuk melakukan prosedur dengan adanya inkonsistensi harus didokumentasikan oleh dokter/procedularist ke dalam rekam medik pasien segera sesudah prosedur selesai dilaksanakan dan formulir laporan kejadian juga harus dilengkapi. Bila langkah verifikasi sebelumnya memuaskan tetapi pada saat ‘Time-Out’ ditemukan inkonsistensi dalam informasi atau ketidaksepakatan dalam verifikasi maka laporan kejadian harus dilengkapi meskipun masalah terselesaikan dengan memuaskan. Jika terjadi ketidaksepakatan dalam situasi emergensi yang ekstrim, ahli bedah/procedularist bertanggung jawab untuk perawatan pasien dan harus menentukan tindakan yang paling sesuai. Proses-proses tersebut harus tidak menghalangi penggunaan kebijaksanaan dokter yang mengobati untuk merubah prosedur

dengan alasan penilaian klinis. Akan tetapi, perubahan yang signifikan harus tetap didokumentasikan dan harus dikomunikasikan dengan seluruh anggota tim yang melaksanakan prosedur serta dicatat dalam rekam medik pasien. E Langkah 5 : Memastikan tersedianya dokumen dan diagnostik imaging yang benar dan tepat. Jika data imaging digunakan untuk konfirmasi lokasi atau prosedur, maka orang yang melaksanakan prosedur dan dokter anastesi harus melihat bahwa : 1 Imaging adalah benar dan diberi label benar 2 Identitas pasien, tempat prosedur dan tanggal imaging yang berhubungan dengan prosedur semuanya sesuai 3 Imaging untuk sisi tubuh yang akan dilakukan tindakan adalah benar, diarahkan dengan benar dan diberi label dengan nama pasien serta tanggal lahirnya. 6

IMPLEMENTASI DAN TRAINING A Semua staf baru yang bekerja dibidang kebijakan ini akan dilatih dalam melaksanakan kebijakan ini B Pelatihan reguler untuk staf yang ada akan diadakan setiap 3 bulan sekali oleh bagian keperawatan C Staf medis akan diminta untuk menghadiri pelatihan kebijakan ini. Jika gagal mereka tidak dapat praktek di rumah sakit.

7

PEMANTAUAN KEPATUHAN DAN EFEKTIFITAS A Mereka harus memahami dan mematuhi kebijakan ini B Tidak mematuhi kebijakan ini dapat mengakibatkan tindakan indisipliner C Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan adanya ketidak patuhan

8

KEBIJAKAN/DOKUMEN TERKAIT A Persetujuan untuk pengobatan B Kebijakan indentifikasi pasien

9

REFERENSI A NSW Health (2007) policy directive: correct patient , correct procedure and correct site. URL:http://health .nws.gov.a.u/policies/ B WA Health (2006) correct patient, correct site and correct procedurepolicy and guidelines for Western Australia Health service (2 nd edition).URL:http://www.health.wa.gov.au/safetyanduality/ C Veteran Health Administration (2004), VHA Directive Ensuring Correct surgery and invasive procedures

D E F G

URL:http://www.va.gov/NCPS/safetyTopics/correctSurg/correctSurgSu mmary.DOC The Joint Commissions (2010)Accreditation Program: CriticalAccess Hospital, Chapter: National Patient safety Goals – Universal protocol.URL: http://www.jointcommission.org Southampton NHS (2007) CorrectSite Marking policy.URL: http://www.suht.nhs.uk/media/pdf/a/m/correct_site_Marking_policy__May_2007_pS.pdf patient Safety Solutions – JCI&WHO (2007) performace of correct procedure at correct body site. URL:http://www.jcipatientsafetyV.ore/fpdf/presskit/PS-Solution4.pdf Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PERA/III/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

LAMPIRAN Lampiran 1 – definisi Istilah Staf klinis

Definisi Termasuk perawat dan petugas medis lainnya (contoh radiografer) yang berpartisipasi dalam memberikan pelayanan dalam berbagai tahap dari operasi atau prosedur.

Prosedur yang benar

Tidak berhubungan dengan masalah teknis bahwa apakah prosedur yang diplih tersebut sesuai dengan kondisi klinis pasien. Namun Prosedur tersebut sesuai dengan prosedur yang telah disetujui pasien dan di lakukan pada tempat yang benar. Tempat yang benar Mengacu kepada operasi pada sisi yang benar pada pasien dan/atau lokasi anatomis yang benar (contoh jari yang benar pada tangan yang benar) Insiden Merupakan kejadian atau situasi yang dapat atau sudah mengacu kepada bahaya yang tidak diinginkan dan tidak perlu (kematian, penyakit, cedera, penderitaan atau kecacatan) kepada seseorang dan atau komplen, kerugian atau kerusakan. Surat persetujuan Merupakan kewajiban legal seorang dokter untuk memberikan pasien informasi yang sesuai mengenai pengobatan atau prosedur intervensi termasuk manfaat atau risiko material dari pasien. Prosedur intervensi Sebuah prosedur yang menyangkut kontak invansif apapun dengan pasien. Contoh : termasuk namun tidak terbatas pada pembedaan, praktek dokter gigi dan beberapa prosedur radiologi. Resiko material Adalah resiko di mana pada situasi tertentu dan dalam kasus tertentu, seseorang yang masuk akal dalam posisi pasien dan telah diperingatkan terhadap risiko tersebut tetap teguh terhadapnya atau jika praktisi medis yang atau seharusnya menyadari tentang pasien tersebut, jika di peringatkan terhadap risiko tersebut tetap teguh terhadapnya. Orang yang melakukan Dapat seorang Dokter Bedah atau proceduralist. prosedur Team prosedur Termasuk semua petugas medis professional yang berpartisipasi dalam pemberian perawatan selama operasi atau prosedur. Penatalaksanaan Termasuk penanganan medis atau pembedahan, perawatan, terapi test atau prosedur. Prosedur dengan tempat Sebuah prosedur yang di lakukan pada area tubuh yang salah dari yang salah pasien atau salah pasien. Hal ini dapat terjadi pada setiap prosedur tetapi lebih sering pada pasien ortopedi, spinal, urologi, dan ophtalmik, THT dan prosedur dental.

SURAT KEPUTUSAN DIREKSI RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA NO : 02/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TENTANG KEBIJAKAN PEMBACAAN ULANG INSTRUKSI LISAN / PER TELEPON DAN HASIL TEST YANG KRITIS RUMAH SAKIT PETUKANGAN Menimbang

:

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSB Permata Sarana Husada, maka diperlukan pengelolaan Pembacaan Ulang Instruksi Lisan / Per Telepon dan Hasil Test yang Kritis rumah sakit yang bermutu tinggi; b. Bahwa agar pengelolaan Pembacaan Ulang Instruksi Lisan / Per Telepon dan Hasil Test yang Kritis di RSB Permata Sarana Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Direktur RSB Permata Sarana Husada sebagai landasan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSB Permata Sarana Husada.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2 Permenkes Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 3 Keputusan Direktur RSB Permata Sarana Husada Nomor 010.01/SK-RSP/IX/15 tentang Struktur Organisasi RSB Permata Sarana Husada.

Menetapkan : Kesatu Kedua Ketiga Keempat

:PERATURAN DIREKTUR RSB PERMATA SARANA HUSADA TENTANG PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN PEMBACAAN ULANG INSTRUKSI LISAN / PER TELEPON DAN HASIL TEST YANG KRITIS RS PETUKANGAN : Memberlakukan kebijakan Pembacaan Ulang Instruksi Lisan / Per Telepon dan Hasil Test yang Kritis RSB Permata Sarana Husada sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. :Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur RSB Permata Sarana Husada ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur maka peraturanperaturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku. :Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Peraturan Direktur ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Di Tangerang Selatan Pada tanggal : 1 oktobr 2015 RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

dr.Novi Gracia, SpOG Direktur RSB Permata Sarana Husada

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA NOMOR : NO : 02/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TANGGAL : 1 OKTOBER 2015 TENTANG : KEBIJAKAN PEMBACAAN ULANG INSTRUKSI LISAN / PER TELEPON DAN HASIL TEST YANG KRITIS 1. PENDAHULUAN A. Komunikasi yang efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, tidak ragu-ragu dan dimengerti oleh penerima instruksi akan mengurangi kesalahankesalahan dan akan meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan secara elektronik, lisan atau tertulis. B. Kesalahan komunikasi yang sering terjadi adalah instruksi tindakan untuk perawatan pasien yang diberikan secara lisan melalui telepon. Kesalahan komunikasi lain yang sering terjadi adalah laporan hasil test yang kritikal, contohnya petugas laboratorium menelpon ruangan untuk melaporkan hasil pemeriksaaan ‘Cito’. 2. TUJUAN A. Tujuan dari kebijakan ini adalah untuk meningkatkan efektifitas komunikasi diantara petugas dengan memastikan bahwa instruksi dan petunjuk yang diberikan secara lisan atau melalui telepon adalah jelas bagi penerima instruksi dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi. Selain itu laporan hasil test suatu pemeriksaan yang dinyatakan ‘kritikal’ harus dilakukan pembacaan ulang. 3. RUANG LINGKUP A. Kebijakan ini berlaku untuk semua staf klinis dan semua bagian. Semua instruksi klinis ( termasuk tapi tidak terbatas pada instruksi pemberian obat, diet, terapi fisik kritikal dan pemeriksaan diagnostik lain termasuk pencitraan elektrokardiogram, tes laboratorium yang membutuhkan respon segera. Hal ini mencakup semua test yang dilaporkan secara verbal atau via telepon. B. Kebijakan ini harus dibaca bersamaan dengan : a. Kebijakan test kritikal dan hasil yang kritikal b. Paduan instruksi lisan / per telepon dari seorang dokter 4. TANGGUNG JAWAB A. Direktur dari RSB Permata Sarana Husada bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme, implementasi, monitoring dan perbaikan secara keseluruhan dari kebijakan ini telah berjalan sesuai dan kebijakan ini yang dijalankan dengan menghormati hak pasien, dapat diakses dan dimengerti oleh seluruh staf terkait. Direktur mendelegasikan tanggung jawab mekanisme, implementasi dan monitoring kebijakan ini kepada direktur medis B. Direktur Medis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Manajer Pelayanan Medis, perawatan dan penunjang medis: 1) Menyebarkan kebijakan ini di bagian yang menjadi tanggung jawab mereka

2) Melakukan implementasi dari kebijakan ini didalam bagian yang menjadi tanggung jawab mereka 3) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai agar terpenuhinya kebijakan ini 4) Memastikan kebijakan ini diinformasikan kepada semua staf C. Kepala unit yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakam ini bertanggung jawab untuk implementasi dari kebijakan ini dalam ruang lingkup pengelolaan mereka dan harus memastikan bahwa: 1) semua staf baru dan lama mempunyai akses dan diinformasikan mengenai kebijakan ini dan kebijakan lainnya yang terkait, sop-sop dan formulirformulir yang ber hubungan dengan kebijakan ini 2) Adanya sop-sop tertulis yang mendukung dan memenuhi kebijakan ini serta dimonitor untuk kepatuhan. 3) Tersedianya semua formulir yang berkaitan dengan kebijakan ini di bagian yang mereka kelola. D. Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini dan harus memastikan: 1) Mereka memahami dan mematuhi kebijakan ini 2) Tidak mematuhi kebijakan ini dapat mengakibatkan tindakan indisipliner 3) Setiap anggota staf dapat mengisi “incident report” bila ditemukan adanya ketidak patuhan. 5. KEBIJAKAN A. Pembacaan ulang 1) Verifikasi pembacaan ulang instruksi yang lengkap dan hasil test yang kritikal oleh petugas yang menerima instruksi secara lisan / per telepon atau hasil test yang kritikal 2) ‘Pembacaan ulang’ berbeda dengan ‘pengulangan kembali’. pada saat pembacaan ulang individu yang menerima instruksi atau hasil test yang mendengarkan informasi yang diberikan, mencatatnya kedalam catatan medik pasien dan kemudian membaca ulang catatan tersebut kepada orang yang memberi informasi dan mengkonfirmasikan bahwa penerima instruksi menerima informasi yang telah dicatat kedalam catatan medik dengan tepat. 3) Penerima “pengulangan kembali” hanya mengulang informasi tanpa mendokumentasikan di dalam bagian tertentu di rekam medis. a. Pada keadaan tertentu pembacaan ulang mungkin tidak dapat dilaksanakan karena penundaan dapat membahayakan pasien, yaitu :  Kegawat daruratan yang jelas, seperti cardiac arrest Pada saat dokter sedang melakukan tindakan steril sehingga penyampaian instruksi tertulis dapat secara langsung mengaruhi perawatan pasien. 4) Dalam keadaan demikian maka petugas yang melaporkan / memberikan instruksi / informasi harus melakukan ‘pengulangan kembali’ B. Proses penerimaan instruksi lisan dan per telepon

1) Penerimaan instruksi akan mencatat instruksi tersebut kedalam formulir yang telah disetujui 2) Penerimaan instruksi akan membaca ulang instruksi tersebut kepada dokter yang memberi instruksi 3) Dokter yang memberi instruksi akan melakukan verifikasi bahwa instruksi yang diberikan telah diterima dan di catat dengan tepat atau melakukan klarifikasi sehingga pembacaan ulang harus dilakukan kembali. 4) Penerima instruksi kemudian mencatat di dokumen “read back” dilakukan sebelum di tanda tangani untuk catatan tertulis atau sebelum sesi selesai untuk tanda tangan secara elektronik. 5) Merujuk pada : paduan untuk instruksi dokter yang diberikan secara lisan atau per telepon. C. Proses penerimaan hasil test yang kritikal 1)Semua bagian yang menghasilkan hasil test yang kritikal akan menyampaikan kepada dokter / bagian yang memberi instruksi semua hasil test yang jauh diatas nilai normal yang menunjukan indikasi yang berbahaya bagi kondisi pasien sehingga memerlukan perhatian segera dari dokter hasil test yang kritikal selalu dilaporkan melalui telepon 2) Individu yang menerima hasil test yang kritikal akan mencatat hasil tersebut kedalam catatan medik. 3) Individu yang menerima hasil tersebut akan melakukan pembacaan ulang kepada individu yang menyampaikan hasil tersebut 4) Pelapor akan melakukan verifikasi bahwa penerima laporan telah menerima dan mencatat hasil dengan tepat atau pelapor akan melakukan klarifikasi dalam hal ini proses pembacaan ulang harus diulang kembali. 5) Individu penerima hasil kemudian melakukan dokumentasi bahwa pembacaan ulang telah dilaksanakan yang menunjukan bahwa pembacaan ulang hasil kepada yang melaporkan telah dilaksanakan 6) Staf dibagian yang melaporkan hasil yang kritikal per telepon juga akan mencatat kedalam buku untuk hasil test yang kritikal kepada siapa dan kapan mereka melaporkan hasil tersebut, untuk itu pada saat menelepon mereka harus menanyakan nama penerima telepon dan mencatat jam saat menelepon 7) Staf rumah sakit diminta untuk melakukan pembacaan ulang setiap melakukan komunikasi hasil test yang kritikal secara lisan termasuk melalui telepon dan staf medis diharapkan untuk menerima pembacaan ulang tersebut 8) Semua hasil test yang dilaporkan per telepon akan dinyatakan sebagai hasil test yang kritikal ( termasuk hasil “cyto” test, laporan “nilai kritikal”, dan hasil pemeriksaan diagnostik lainnya yang memerlukan tanggapan segera ) 9) Merujuk pada : kebijakan test kritikal dan hasil test yang kritikal 6.

IMPLEMENTASI

1) Semua staf baru akan dilatih pada saat program pengenalan dan program orientasi 2) Semua staf akan dilatih setahun sekali 7. PENGAWASAN DAN KEPATUHAN 1) Pengawasan dan kepatuhan pelaksanaan kebijakan ini dilakukan melalui audit klinis 8. REFERENSI 1) JCI. (2010) joint Commission International Hospital Accreditation Standards 4th ed. Joint commission resources. 2) General Hospital (2004) Read Back of verbal / telephone orders and critical test results. 3) Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

SURAT KEPUTUSAN DIREKSI RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA NO: 03/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15

TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT BERSALIN PERAMATA SARANA HUSADA Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSB Permata Sarana Husada, maka di perlukan pengelolaan identifikasi pasien rumah sakit yang bermutu tinggi; b. Bahwa agar pengelolaan identifikasi pasien di RSB Permata Sarana Husada dapat terlaksana dengan baik, maka diperlukan panduan untuk pengelolaan identifikasi pasien di RSB Permata Sarana Husada; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu di tetapkan dengan keputusan Direktur RSB Permata Sarana Husada. Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit. c. Keputusan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada Nomor 010.01/SK-RSP/IX/15 tentang Stuktur Organisasi Rumah Sakit Bersali Permata Sarana Husada. Menetapkan Kesatu

Kedua Ketiga

Keempat

: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA TENTANG PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA. : Memberlakukan kebijakan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada sebagai mana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. : Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada ini maka peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak perlu. : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada ini maka diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Tangerang Selatan Pada tanggal : 1 oktober 2015 RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

dr. Novi Gracia, SpOG

Direktur RSB PERMATA SARANA HUSADA

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA NOMOR : 03 /SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TANGGAL : 1 OKTOBER 2015 TENTANG : KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN 1. PENDAHULUAN A. Salah identifikasi pasien didapatkan meningkat sebagai masalah yang luas di antara organisasi pelayanan kesehatan. Kegagalan untuk mengidentifikasi pasien dengan benar merupakan salah satu resiko serius terhadap keselamatan pasien. B. Praktik identifikasi pasien secara intrinsik berhubungan dengan praktik verifikasi. Semua pemberi pelayanan kesehatan harus selalu memeriksa bahwa orang tersebut adalah orang yang memang seharusnya menerima pengobatan tersebut dan mencocokan pengobatan dengan pasien tersebut. C. Kebijakan ini berdasar kepada praktik terbaik dari World Health Organization, Joint Commission Internasional Accreditation Standards dan the National Health Service di united kingdom. 2. TUJUAN Obyektif dari kebijakan ini adalah: A. Memastikan semua pasien teridentifikasi dengan benar setiap saat sebelum melakukan prosedur pengobatan. B. Menyediakan mekanisme yang handal untuk verifikasi identifikasi pasien dengan benar. C. Memastikan pendekatan yang konsisten terhadap identifikasi ke seluruh Rumah Sakit Petukangan. 3. RUANG LINGKUP A. Kebijakan ini diterapkan kepada seluruh pelayanan yang disediakan oleh Rumah Sakit Petukangan sebagaimana kontrak pemberi servis. B. Semua staf klinis (termasuk dokter) harus mematuhi kebijakan ini. 4. TANGGUNG JAWAB ORGANISASI A. Direktur dari Rumah Sakit Petukangan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme tersebut ada pada tempatnya untuk implementasi, pemantauan dan revisi menyeluruh dari kebijakan ini dan kebijakan ini sudah pada tempatnya, dapat diakses dan dimengerti oleh staf terkait. Direktur mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksanaan dan implementasi kepada Direktur Medis. B. Direktur Medis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa semua Manajer: 1) Menyebarkan dan melaksanakan kebijakan tersebut di area tanggung jawab mereka. 2) Memastikan semua staf di dalam lingkup tanggung jawab mereka terinformasi tentang kebijakan ini dan prosedur untuk identifikasi positif pasien. 3) Memastikan semua staf di dalam lingkup tanggung jawab mereka terinformasi tentang kebijakan ini dan prosedur untuk identifikasi positif pasien.

4) Investigasi semua insiden dari pasien identifikasi, memastikan tindakan untuk mencegah terjadi kembali. C. Kepala Unit yang terlibat di dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini sesuai dengan bidang manajemennya dan harus memastikan bahwa: 1) Semua staf baru dan lama mempunyai akses dan mendapatkan informasi mengenai kebijakan ini dan kebijakan ini lain yang relevan, SOP serta formulir yang terkait dengan kebijakan ini. 2) SOP yang tertulis yang mendukung dan mengacu pada kebijakan ini disimpan dan dimonitor untuk menilai kepatuhan. D. Semua staf yang terlibat di dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini dan harus memastikan: 1) Mereka mengerti dan patuh pada kebijakan tersebut; 2) Akan menggunakan kebijakan ini dan berkaitan dengan kebijakan dan SOP Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada lainnya. 3) Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan menghasilkan tindakan indisipliner. 4) Setiap anggota staf dapat mengisi incident report jika katidakpatuhan terjadi atau ditemukan. E. Risk Manager bertanggung jawab untuk mengkaji semua insiden yang berhubungan dengan kesalahan identifikasi pasien, termasuk: 1) Mengidentifikasi setiap kecenderungan yang muncul atau tema dan mengembangkan “action plan” untuk hal ini. 2) Mengidentifikasi resiko kepada organisasi, menginformasikan kepada Quality and Patirnt Safety Committee tentang hal ini. 3) Meninjau semua audit dari kepatuhan terhadap prosedur identifikasi positif dari pasien dan jika dibutuhkan, bersama dengan Direktur untuk mengembangkan rencana tindakan untuk menunjukan area yang teridentifikasi dari ketidakpatuhan dan risiko. 5. PRINSIP A. Gelang identifikasi harus dipakai oleh pasien segera setelah pasien masuk dan dipakai selama pasien dirawat. B. Merupakan tanggung jawab setiap staf yang mencabut gelang identifikasi untuk menggantikannya secepat mungkin dengan informasi yang akurat. C. Merujuk kepada lampiran 2 untuk siapa yang bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi awal pada pasien dan jangka waktunya. D. Dalam setiap kasus, anggota staf yang memberikan pelayanan dalam bentuk apapun harus yakin bahwa identifikasi pasien telah jelas.

6. PROSEDUR UNTUK IDENTIFIKASI POSITIF PASIEN

A. Identifikasi Awal 1) Identifikasi pasien yang akurat dimulai saat kontak pertama pasien dengan pelayanan dan merupakan tanggung jawab bagi semua staf yang terlibat dalam penerimaan pasien, proses klinis dan proses administratif untuk memastikan rincian kontak telah diperoleh dengan benar dan untuk setiap hal atau pernyataan yang tidak akurat sudah ditandai dan diperbaiki / ditangani. 2) Pada penerimaan awal atau kedatangan awal, merupakan suatu hal yang sangat penting untuk mengidentifikasi pasien dengan benar. 3) Untuk mengidentifikasi pasien pada penerimaan awal atau kedatangan awal, lakukan hal dibawah ini: a. Minta pasien untuk memberitahukan anda: b. Nama lengkap pasien c. Tanggal lahir d. Alamat 4) JANGAN menyebutkan nama, tanggal lahir mereka dan kemudian baru menanyakan untuk konfirmasi dari mereka dengan respon ya/tidak. a. Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan namanya (contoh, pasien tidak sadar, bayi, anak-anak yang belum bisa bicara, pasien dengan dysphasia atau masalah gangguan mental), tanyakan informasi tersebut kepada kerabat pasien, atau keluarga yang merawat pasien saat itu. b. Kemudian lakukan cross-check rincian identifikasi pasien yang dikonfirmasi dengan rincian demografik pada rekam medis pasien atau informasi pada formulir penerimaan. 5) Seorang penerjemah harus digunakan jika pasien tidak mengerti bahasa Indonesia dan terdapat masalah komunikasi. Setiap usaha harus dilakukan untuk mengidentifikasi positif pasien. Ketidakmampuan mengidentifikasi pasien secara jelas, baik melalui wali dari pasien atau kerabat yang merawat atau teman, harus dicatat secara jelas di rekam medis pasien. 6) Untuk pasien yang rencana dirawat, gelang identifikasi pasien harus dibuat dan dipakaikan kepada pasien, sesuai identifikasi positif pasien. B. Insiden Mayor Pada situasi insiden mayor, semua pasien yang terlibat akan diidentifikasi seperti pada disaster management plan, sampai batas waktu tertentu dimana identifikasi mereka sudah dikonfirmasi. Pada waktu tersebut pasien diidentifikasi seperti pada prosedur ini. C. Pembuatan Gelang Identifikasi/Identity Band (ID) 1) Tipe gelang identitas yang akan dipakai 2) Gelang Biru digunakan untuk pasien laki-laki dan Gelang Merah Muda digunakan oleh pasien wanita dengan tulisan hitam digunakan untuk identifikasi pasien. 3) Gelang Merah digunakan untuk pasien yang beresiko misalnya, alergi terhadap obat, latex, atau substansi lainnya. 4) Informasi yang akan ditulis di gelang biru, merah muda, dan merah adalah: a. Nama lengkap b. Tanggal lahir

5) Nomor rekam medis 6) Susunan informasi pada gelang identifikasi jika ditulis atau ditempel dengan stiker pasien. PENJAMIN : NO.REG/NO.RM : NAMA : TANGGAL LAHIR: ALAMAT :

7) Semua rincian pada gelang identifikasi harus ditulis hanya dengan tinta warna hitam dan dengan cara ditulis dengan pulpen atau dicetak langsung diatas gelang. 8) Informasi diatas kepala tempat tidur pasien dan atau papan komunikasi harus terdapat nama depan pasien, nama belakang pasien, dan dokter yang merawat (konsultan). D. Pasien dengan nama yang serupa Perhatian harus diberikan jika terdapat pasien dengan nama yang serupa didalam area klinis yang sama. Stiker “ nama serupa” harus ditempel didepan data medis pasien (medical file), daftar obat (medication chart) dan papan tulis. Jika memungkinkan pasien dengan nama yang sama tidak dimasukkan ke dalam unit perawatan yang sama. E. Pemakaian gelang identifikasi 1) Kapanpun memungkinkan, pasien harus ditanyakan mengenai rincian identitas pada gelang dan mengkonfirmasi kebenarannya, atau meminta koreksi sebelum dipakaikan pada pergelangan tangan pasien. 2) Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan, dan gelang identifikasi. Jika pasien tidak mampu, maka orang yang bertanggung jawab atau dua dari pelayan kesehatan harus memverifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien. Rincian ini harus dicocokan dengan rekam medis. 3) Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, dan telah dianggap mempunyai kapasitas yang kurang, harus diidentifikasi. Jika identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasi, pasien tersebut, dan atau pada kerabat pasien atau keluarga, akan diterima sebagai “tidak dikenal pria 1 atau wanita 1” atau “unknow male 1 or female 1” nomor rumah sakit akan dibuat untuk kelompok pasien seperti ini dan mungkin akan digabung pada sistem IT rumah sakit ketika identifikasi positif pasien telah ada. Pasien tersebut akan dirujuk kepada kepolisian sehingga identifikasi positifnya bisa didapatkan. 4) Gelang identifikasi warna biru dan merah mudah menyatakan nama depan pasien, nama belakang pasien, tanggal lahir, dan nomer rekam medis rumah sakit harus dipasangkan pada anggota tubuh yang sesuai. Gelang identifikasi warna merah harus digunakan oleh pasien dengan resiko alergi terhadap obat, latex atau substansi lainnya.

5) Pasien dengan alergi Sebagai bagian dari proses penerimaan pasien, semua pasien harus ditanya oleh klinisi penerima, apakah mereka mempunyai alergi terhadap sesuatu. Alergi dapat termasuk alergi terhadap latex dan komponen materi lain, seperti obat-obatan. Semua alergi harus dengan jelas diidentifikasi pada rekam medis pasien dan pada daftar pemberian obat pasien, dan gelang identifikasi merah harus dipakai kepada pasien. Jika alergi dengan penyebab yang tidak diketahui maka “NIL KNOWN” harus ditulis pada rekam medis pasien dan daftar pemberian obat. Staf diharuskan untuk melihat status alergi setiap pasien pada rekam medis dan/atau pada daftar pemberian obat sebelum memulai prosedur apapun yang dapat menyebabkan reaksi alergi. F. Dimana harus dipasang gelang identifikasi? 1) Pilihan pertama – pergelangan tangan yang dominan. 2) Pilihan kedua – pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak cedera, bengkak atau tidak sesuai. 3) Pilihan ketiga – pergelangan kaki. 4) Untuk pasien dengan arterio-venous shunts/fistula, seperti yang digunakan untuk dialysis renal, gelang identifikasi tidak boleh dipakaikan pada lengan yang terdapat shunt. 5) Gelang identifikasi harus nyaman tapi tidak mudah di buka dan harus dapat dibaca dengan mudah. Setiap gelang identifikasi yang pudar, rusak, atau tidak dapat dibaca harus diganti secepatnya, dan harus ditulis di rekam medis. 6) Anggota staf yang membuat dan memakaikan gelang identifikasi pada pasien harus mencatatnya di rekam medis pasien. G. Siapa yang memasangkan gelang identifikasi kepada pasien (pasien seperti apa yang harus memakai gelang identifikasi) ? Semua pasien rawat inap (termasuk yang menunggu di unit gawat darurat untuk penilaian dan investigasi sebelum keputusan dirawat) HARUS dipakai untuk tujuan keselamatan. Jika perawat yang sedang bertugas pada shift tersebut yakin bahwa hal ini bertentangan dengan kesehatan pasien atau pasien menolak untuk memakainya, keputusan atau keadaan ini harus dicatat dengan jelas pada rekam medis pasien. Daftar berikut menyeluruh atau eksklusif: 1) Semua pasien rawat inap 2) Pasien di Unit Gawat Darurat (dewasa dan anak) a. Pasien yang akan menjelaskan radiologi b. Pasien yang akan menjalankan tes darah c. Pasien yang mempunyai Glasglow Come Scale yang buruk. 3) Saat keputusan untuk masuk rawat inap telah diambil. 4) Saat yang dipertimbangkan sudah sesuai, contoh pasien dengan kebingungan. 5) Pasien yang telah menerima penanganan, darah atau produk darah. 6) Pasien harian yang menerima pananganan atau pengobatan, termasuk produk darah, kemoterapi, kontras IV dan bedah minor.

H. Siapa (pelayan kesehatan professional yang mana) yang memakaikan gelang identifikasi? 1) Perawat dan bidan 2) Petugas kesehatan lainnya 3) Perawat yang sudah lulus di bawah supervisi dari RN atau bidan. 4) Perawat yang ditunjuk, yaitu perawat atau bidan yang memberikan pelayanan kesehatan pada pasien atau pada area klinis non-perawat, pelayan kesehatan professional yang memberikan penanganan pasien akan mendapat tanggung jawab dan akuntabilitas untuk memastikan bahwa setiap pasien mempunyai gelang identifikasi walaupun mereka mendelegasikan tugasnya kepada orang lain. I. Kapan waktu pemakaian gelang 1) Gelang identifikasi harus dipakaikan pada saat penerimaan masuk pasien atau saat pasien memasuki sebuah departemen untuk penanganan atau pengobatan. Termasuk di dalamnya: a. Pasien di Unit Gawat Darurat yang sudah melewati triage dan menerima penanganan atau pengobatan. b. Pasien rawat inap efektif sebagai langkah awal untuk masuk kedalam perawatan inap atau departemen. c. Pasien pada Day Surgery Unit (DSU) 2) Jika pasien tidak termasuk dalam kategori di atas (contoh, masuk sebagai pasien rawat jalan yang akan melakukan pemeriksaan) dan terdapat perhatian terhadap keselamatan pasien, gelang identitas harus dipakai dan dibuka saat pasien meninggalkan departemen. J. Bayi baru lahir dan ibu di unit maternity dan neonatal. 1) Semua bayi baru lahir harus mempunyai dua gelang identifikasi. 2) Sebelum kelahiran, bidan yang membantu proses kelahiran harus melengkapi gelang identifikasi pertama dan konfirmasi dengan ibu atau pendamping saat persalinan sebelum dipakaikan pada lengan bayi segera setelah kelahiran dengan informasi berikut yang ditulis tangan a. Nama lengkap ibu b. Nomor rekam medis ibu c. Tanggal lahir bayi d. Urutan lahir (contoh, kembar I,kembar II) 3) Setelah kelahiran, gelang identifikasi yang kedua harus dipasangkan pada pergelangan kaki dari bayi segera setelah pemeriksaan klinis dan identifikasi dengan informasi yang sama dipasangkan pada pergelangan tangan ibu. Identifikasi pasien ini mempunyai informasi berikut: a. Bayi laki-laki / perempuan dari anma lengkap ibu b. Nomor rekam medis c. Tanggal lahir d. Waktu lahir (ditulis tangan) e. Urutan lahir jika ada 4) Periksa semua gelang identifikasi dengan ibu dan birth partnernya (atau anggota staf professional terdaftar jika dibutuhkan) untuk mengkonfirmasi informasi pada gelang identifikasi sebelum dipakaikan.

5) Untuk bayi di neonatal intensive care, gelang identifikasi harus dipakai di pergelangan kaki bayi, kecuali bayi tersebut sangat prematur dan/atau akses pembuluh darah dibutuhkan. Jika untuk alasan apapun gelang tersebut harus dibuka maka harus segera diganti lokasinya pada pergelangan tangan atau jika tidak memungkinkan fiksasi gelang tersebut di dalam inkubator. Setiap adanya ketidakcocokkan ukuran atau label yang hilang (jika satunya masih terpasang pada bayi) harus diganti pada pemeriksaan pertama. Gelang identitas harus dipasangkan pada pergelangan kaki bayi pada kesempatan paling awal / sesuai kondisi dan terutama pada evakuasi kebakaran atau transportasi. 6) Sebagai tambahan untuk gelang identifikasi, kartu identifikasi juga harus terpasang pada box bayi atau incubator dan harus memuat informasi sebagai berikut: a. Nama bayi b. Nama orang tua c. Dokter obgyn/ dokter anak d. Jenis kelahiran e. Tanggal dan waktu lahir f. Berat lahir g. Gastasi h. Nomor rekam medis i. Nama saudara kandung (jika ada) 7) Bidan/perawat yang merawat bayi harus memeriksa pada setiap shift bahwa gelang identifikasi memuat informasi yang benar dan berada pada tempatnya. Hal ini harus dicatat pada catatan kasus pasien (case note). 8) Pada saat pasien pulang, bidan atau perawat harus melepaskan gelang identifikasi kedua dan pemeriksaan rinci dengan gelang ibu. Gelang identifikasi yang pertama harus ditinggalkan untuk ibu dan melepaskannya di rumah. K. Pasien yang tidak memakai gelang identifikasi. 1) Pasien mungkin enggan atau tidak dapat memakai gelang identifikasi, seperti mereka yang: a. Menolak untuk memakai gelang tersebut b. Gelang tersebut menyebabkan iritasi kulit c. Gelang tersebut terlalu besar d. Pasien tersebut melepaskan gelang identifikasinya. 2) Jika memungkinkan, pasien harus diinformasikan tentang potensi resiko dari tidak memakai gelang identifikasi jika tidak mematuhinya, maka mereka harus membuat surat pernyataan. Hasil diskusi dan alasan pasien tidak memakai gelang identifikasi harus di catat secara jelas pada rekam medis. 3) Jika pasien tetap menolak untuk memakai gelang identifikasi setelah mendapatkan penjelasan, hal ini juga harus dicatat pada rekam medis. Hal ini harus dikomunikasikan kepada semua staf terkait yang terlibat dalam pelayanan medis pasien. Perhatian yang lebih harus diberikan saat memberikan obat atau penanganan pada pasien. Pasien tersebut diharuskan untuk mengidentififkasi diri mereka secara positif sebelum setiap intervensi klinis dilakukan. Tanggung jawab untuk identifikasi yang benar tetap pada staf yang merawat pasien saat itu.

L. Prosedur untuk identifikasi positif 1) Merupakan tanggung jawab dari semua staf untuk mengidentifikasi positif setiap pasien dan memastikan gelang identifikasi terpasang secepat mungkin pada saat penerimaan dan setiap pasien di klinik atau unit gawat darurat yang menjalankan tes, pengobatan atau menerima darah atau produk darah: a. Minta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir mereka. b. Pada penerimaan, pasien mungkin diminta juga untuk menyebutkan alamatnya. c. Periksa hal tersebut dengan gelang identifikasi, maka informasi yang diberikan harus dicocokkan dengan rekam medis. 2) JANGAN menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian meminta konfirmasi atau sangkalan dengan respon ya/tidak, sebagai contoh: JANGAN bertanya pada pasien “apakah anda tuan jones?” pasien mungkin akan salah dengar dan salah menyetujui. 3) JANGAN PERNAH berasumsi bahwa pasien tersebut berada pada tempat tidur yang benar seperti nama yang tertera di atasnya. 4) Gunakan dua macam cara identifikasi pasien sebelum memberikan pengobatan/prosedur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada telah memilih dua cara identifikasi pasien berikut untuk menghasilkan identifikasi positif dari pasien sebelum melakukan pengobatan / prosedur: a. Nama lengkap pasien b. Tanggal lahir pasien c. Nomor rekam medis pasien yang akan digunakan dalam prosedur di bawah ini:  Obat untuk pasien dari rekam medis farmasi  Pasien yang tidak sadar dimana nama dan tanggal lahir tidak diketahui. M. Prosedur yang membutuhkan identifikasi positif dari pasien 1) Identifikasi positif dari pasien harus dilakukan sebelum melaksanakan setiap prosedur: a. Pemberian semua obat b. Tranfusi darah dan produk darah. c. Sebelum pengambilan sampel darah atau cairan tubuh pasien/specimen lain. d. Sebelum memberikan penatalaksanaan atau melakukan prosedur. 2) Daftar ini tidak menyeluruh atau eksklusif. 3) Sebelum melakukan prosedur, klinisi harus mengkonfirmasi, identifikasi dari pasien yang benar dengan menanyakan pasien (jika mungkin) untuk menyebutkan nama lengkap mereka, dan tanggal lahir serta mencocokkan rincian tersebut dengan gelang identifikasi dan rekam medis. 4) Jangan menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien dan kemudian meminta konfirmasi atau sangkalan dengan respon ya/tidak. 5) Jika pasien tidak mampu untuk menyebutkan nama (contoh anak yang belum bisa bicara, dysphasia, ketidakmampuan mengekspresikan atau masalah kapasitas mental, lihat gelang identifikasi, jika mungkin verifikasi informasi tersebut kepada keluaga, saudara atau anggota staf lain yang familiar dengan pasien tersebut.

6) Jika keluarga atau yang merawat tidak ada, dua staf klinis akan melakukan identifikasi positif dan keduanya akan menandatangani daftar dari dokumentasi yang terkait dengan proses yang membutuhkan pemeriksaan identifikasi tersebut. 7) JANGAN MELAKUKAN prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identifikasi (kecuali jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi) sebelum prosedur tersebut dimulai. Setiap klinisi yang mengidentifikasi pasien tanpa gelang identifikasi harus segera menginformasikan kepada perawat (named nurse). N. Mengidentifikasi pasien yang melakukan pencitraan. 1) Merupakan tanggung jawab yang utama bagi operator teknisi alat pencitraan untuk memastikan bahwa pasien benar yang akan dilakukan pemeriksaan sesuai permintaan yang telah dibuat sebelumnya. Paparan tidak boleh dilakukan dahulu sampai identifikasi pasien sudah diverivikasi. 2) Jika rincian pasien yang ditulis pada formulir permintaan tidak lengkap atau belum dilengkapi dengan benar, informasi lebih lanjut harus diperoleh terlebih dahulu sebelum melaksanakan pemeriksaan. Operator harus mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan paparan dengan cara: a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama, dan tanggal lahir. Jangan meminta mereka untuk mengkonfirmasi data yang diharapkan menurut formulir permintaan. b. Memeriksa data pasien dengan gelang identifikasi (kecuali out patient dan pemeriksaan tanpa kontras atau prosedur invasif) c. Mencocokkan data tersebut dengan yang tertulis pada formulir permintaan. Jika data tersebut cocok, lakukan paparan. Jika terdapat lebih dari satu pasien dengan nama yang sama, periksa ulang dengan menanyakan alamat. 3) Jika pasien rawat inap tiba di radiologi tanpa gelang identifikasi, perawat yang menemani harus mengkonfirmasi identitas pasien, jika prosedur tersebut dibutuhkan, pencatatan harus dilengkapi. Jika perawat inap tidak ada, pasien harus dikembalikan ke kamar rawat dan perawat yang bertugas harus diberitahu tentang situasi tersebut dan harus melengkapi formulir laporan insiden. O. Mengidentifikasi pasien di ruang operasi atau / day surgery unit 1) Untuk menjaga keamanan pasien didalam lingkungan ruang operasi, semua pasien yang akan dibawa ke ruang operasi harus mengenakan dua gelang identifikasi (satu disetiap anggota tubuh). Satu gelang identifikasi akan dibuka didalam ruang operasi untuk dilakukan intervensi klinis maka memakai dua gelang identifikasi akan mengurangi resiko salah identifikasi. 2) Jika kedua gelang identifikasi dibuka pada saat pasien berada di ruang operasi, maka gelang harus dipakaikan kembali oleh orang yang membukanya tadi, sebelum pasien meninggalkan area operasi tersebut contoh, ruang anastesi menuju ruang operasi atau dari ruang operasi menuju ruang pemulihan. P. Mengidentifikasi pasien sebelum transfer dan penyerahan pasien selama transfer dan pemulangan 1) Semua standar prosedur operasi dan pedoman yang berhubungan dengan transfer dan pemulangan pasien harus menyertakan prosedur identifikasi pasien. 2) Semua formulir klinis yang berhubungan dengan pasien harus mempunyai label pasien.

Q.

R.

S.

T.

U.

3) Identifikasi pasien harus diketahui selama penyerahan pasien dari satu unit ke unit lainnya. 4) Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri selama transfer dan tidak ada orang yang bertanggung jawab, anggota staf dari lokasi pasien (contoh: rawat inap atau gawat darurat) harus mewakili pasien untuk memverifikasi identifikasi pasien di tempat yang baru. Identifikasi dan pemberian stempel dari specimen. 1) Semua wadah specimen, contoh: tabung tes darah TIDAK BOLEH diberi label sebelum spesimen dimasukkan, kecuali spesimen urin dan fases. Ikuti proses di bawah ini a. Verifikasi nama dan tanggal lahir pasien dengan formulir permintaan lab sebelum mengambil sampel darah atau specimen. b. Setelah specimen diambil, verifikasi rincian label dengan pasien dan dengan formulir permintaan . c. Tempelkan label yang telah diverifikasi di tabung specimen atau wadah bersamaan dengan keberadaan pasien. d. JANGAN MEMBERIKAN LABEL PADA WADAH SPESIMEN SEBELUM MENGUMPULKAN SAMPEL DAN VERIFIKASI IDENTITAS. Pasein tidak dikenal Untuk pasien yang tidak dikenal atau pasien tidak sadar (seperti pasien trauma), identifikasi dapat dilakukan oleh anggota dari tim resusitasi atau staf gawat darurat, sampai identifikasi yang benar dapat didapatkan. Pasien meninggal 1) Semua pasien yang meninggal harus di identifikasi dengan benar dengan satu gelang identifikasi. 2) Pada kasus nama pasien tidak diketahui, contoh: karna kecelakaan lalu lintas, dimana identitas tidak diketahui, gelang identifikasi harus dituliskan TIDAK DIKENAL LAKI-LAKI/WANITA dan nomer rekam medis, jika tersedia. Pengeluaran pasien dari kamar jenazah 1) Semua pasien yang dikeluarkan dari kamar jenazah, harus diidentifikasi oleh keluarga atau orang lain yang bertanggung jawab terhadap pemindahan atau pengeluaran jasad pasien. 2) Sebelum mengeluarkan jasad pasien, petugas kamar jenazah harus memeriksa gelang identifikasi pasien, formulir pemberitahuan kematian dan mencocokkannya dengan kartu identitas/ KTP/SIM/PASPOR. 3) Gelang identifikasi tidak boleh dibuka sampai setelah pasien diidentifikasi dengan benar dan siap untuk dipindahkan 4) Jika pasien masih berada dikamar jenazah gelang identifikasi harus tetap dipasang sampai jasad pasien dikeluarkan dari kamar jenazah Gelang identifikasi yang hilang 1) Merupakan tanggung jawab dari klinisi untuk membuka gelang identifikasi untuk memastikan penggantian gelang identifikasi, mengikuti konfirmasi dari identitas pasien. 2) Jika gelang identifikasi pasien hilang, identifikasi positif dari pasien harus dilakukan secepatnya dan penggantian gelang identifikasi harus dipasang dengan

aman dipergelangan tangan atau anggota tubuh lainnya, orang yang bertugas saat itu harus diinformasikan dan harus melengkapi formulir laporan insiden. 3) Tindakan yang akan dilakukan bila gelang identifikasi bayi hilang: a. Jika satu gelang identifikasi hilang: professional yang terdaftar harus mendapatkan semua dokumen yang terkait dan dengan kehadiran ibu dan perawat lain, gelang duplikat di lengkapi dan dipasangkan pada pergelangan kaki bayi serta tindakan tersebut harus di catat. b. Jika kedua gelang identifikasi hilang : gelang gelang identifikasi dari semua bayi yang berada di yunit tersebut harus di periksa oleh perawat yang bertugas dan perawat neonatal. c. Dokumentasi terkait di dapatkan untuk bayi di dapatkan dengan gelang identifikasi yang hilang dan dengan kehadiran ibu, tindakan berikut dilakukan:  Catatan bayi telah di periksa.  Gelang identifikasi yang baru telah di lengkapi dan di pasang di pergelangan kaki bayi 4) Professional yang terdaftar harus mencatat di dokumen terkait, tanggal waktu dari pemakaian pulang gelang identifikasi dengan tanda tangan perawat setelah mencocokan dengan ibu dan partner (jika ada ). V. Pelepasan gelang identifikasi 1) Gelang identifikasi harus di pakai oleh pasien selama penerimaan dan hanya akan di lepas sebagai bagian dari proses pemulangan formal pasien. 2) Perawat (named nurse) yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saat keberangkatan dari kamar rawat atau departemen, juga bertanggung jawab atas pelepasan gelang identifikasi pasien. Gelang identifikasi dapat di lepas saat semua proses pemulangan seperti penyerahan obat dan penjelasan perawatan selanjutnya telah di berikan kepada pasien, keluarga atau orang yang merawat. 3) Harus ada alasan yang sah untuk melepas gelang identifikasi pasien sebelum pemulangan, contoh : lokasi gelang berada pada tempat yang akan di lakukan prosedur, merupakan tanggung jawab klinisi yang melepaskan gelang tersebut untuk memastikan penggantian gelang identifikasi, untuk konfirmasi identitas pasien. W. Pelaporan kesalahan identifikasi pasien 1) Jika terdapat kesalahan atau misidentifikasi, ambil tindakan yang cepat untuk memastikan keamanan pasien dan mencegah munculnya situasi yang merugikan. Jika informasi di gelang identifikasi tidak benar, maka ralat kesalahan yang ada secepatnya pada demografik pasien di sistem IT. 2) Orang yang menemukan kesalahan tersebut harus menginformasikan kepada perawat yang bertugas dan melengkapi formulir laporan insiden dan insiden diinvestigasi sejalan dengan kebijakan pelaporan insiden RSB Permata Sarana Husada. 3) Merupakan hal yang krusial bahwa setiap kelemahan dari sistem diidentifikasi secara menyeluruh sehingga risiko dapat dikurangi atau dihilangkan. Contoh: a. Stiker pasien yang salah di holdrecord b. Informasi yang salah pada gelang identifikasi c. Tidak adanya gelang identifikasi pada pasien d. Misidentifikasi dari dokumen pada holdrecord

e. Misidentifikasi dari x-rays f. Misidentifikasi dari laporan investigasi g. Misidentifikasi perjanjian h. Pendaftaran ganda di sistem 4) Hal ini akan termasuk insiden yang muncul sebagai hasil dan misidentifikasi atau kesalahan dari identitas, dengan atau tanpa bukti, dan juga kejadian near miss dimana misidentifikasi atau kurangnya identifikasi yang dideteksi sebelum prosedur dilakukan. 7. PELATIHAN DAN IMPEMENTASI 1) Pelatihan prosedur identifikasi pasien harus dimasukkan ke dalam program orientasi unit/ departemen klinis. 2) Identifikasi pasien dengan benar harus dimasukkan ke dalam pelatihan program untuk semua perawat baru. 3) Semua pelayanan kesehatan harus menghadiri in-service dari kebijakan ini paling tidak satu kali dalam satu tahun. Manajer Klinis dan Kepala Bidang di setiap area bertanggung jawab untuk memastikan pelatihan tersebut dilakukan. 4) Untuk obyektif dan target dari pelatihan lihat lampiran 7 8. PEMANTAUAN DAN KEPATUHAN 1) Kepatuhan terhadap kebijakan ini adalah wajib untuk semua staf yang memberikan pelayanan atau pengobatan kepada pasien. 2) Pemantaun dari kepatuhan di tingkat lokal adalah tanggung jawab dari kepala unit. Ketidakpatuhan harus dilaporkan pada Manager on Duty dan rencana tindakan akan dibuat untuk meningkatkan kepatuhan. 3) Audit dari kepatuhan dimasukkan ke dalam program audit klinis dan dilakukan setiap bulan oleh tim Panitia Akreditasi, Keselamatan, Mutu Dan Pengendalian Infeksi. Audit dari kepatuhan akan menjadi bagian dari rencana audit tahunan dan dikirimkan kepada Panitia Akreditasi, Keselamatan, Muti Dan Pengendalian Infeksi. 4) Hasil dari audit akan diberikan kepada Panitia Akreditasi, Keselamatan, Mutu Dan Pengendalian infeksi yang akan mengkaji semua insiden yang berhubungan dengan misidentifikasi pasien setiap 6 bulan sekali. 9. REFERENSI 1) Australian Commission of Safety and quality of Healthcare : Specification for Indentification Band. URL : http://www.health.qov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/EAC2DBC0F547 77B574DEO 0111873/$File/Specs-Pat1D-Band.pdf 2) National Health Service (NHS), National Patient Safety Agency (2007) Safe Patient Identification. URL : http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/alert-anddirective/directive/patient-identifacation/ 3) WHO/JCI (2007) Patient Safety Solution: Patieny identification. URL http://www.ccforpatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf

4) 5)

Policy for identification of patients, Shelffield NHS Primary Care Trust, February 2008 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PERNIII/2011

Lampiran 1 - Definisi/ Daftar istilah

Istilah Pelayan kesehatan

Gelang identifikasi

Definisi Termasuk professional medis, perawat dan petugas kesehatan (radiographer, teknisi laboratorium, fisioterapis, terapis okupasi dan terapis bicara) Nama yang diberikan untuk strip plastik semi permanen yang melampirkan nama, tanggal lahir, nomor rekam medis pasien dan dipakai mengelilingi pergelangan tangan

Named nurse Identifikasi positif

Staff

atau pergelangan kaki pasien untuk tujuan identifikasi Perawat yang dialokasikan untuk merawat pasien tertentu pada suatu sift Identifikasi positif termasuk : 1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir mereka dan identitas lain misalnya alamat. 2. Selalu periksa informasi ini dengan gelang identifikasi, yang harus diucapkan dengan benar. 3. Jangan menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien dan kemudian meminta informasi atau sangkalan dengan respon ya / tidak 4. Jangan bertanya pada pasien “apakah anda tuan jones?” Pasien mungkin akan salah dengar dan salah menyetujui 5. Jangan pernah berasumsi bahwa pasien tersebut berada pada tempat tidur yang benar seperti nama yang tertera diatasnya Staff termasuk : 1. Semua konsultan dan spesialis 2. Semua dokter 3. Perawat 4. Petugas kesehatan professional 5. Semua asisten pelayan kesehatan dan asisten departemen yang terlibat dalam pelayanan pasien 6. Semua teknisi laboratorium 7. Semua radiologis

Lampiran 2- tanggung jawab dan jangka waktu untuk aplikasi gelang identifikasi Kategori pasien Pasien rawat inap Departemen gawat darurat Ruang melahirkan / bayi baru lahir NICU

Kewajiban staf Perawatan bidan yang menerima pasien Perawat yang menerima pasien Bidan yang menangani ibu dan bayi Perawat atau bidan yang

Jangka waktu Segera setelah pasien diterima Segera setelah paisen di terima departemen tersebut Segera setelah kelahiran Segera setelah aman secara

Pasien anak Pasien yang dibawa sudah dalam keadaan meninggal di gawat darurat atau kamar mayat Penggantian gelang identifikasi

menerima bayi Perawat yang menerima pasien Perawat di unit gawat darurat

klinis Segera setelah pasien diterima ke departemen tersebut Segera setelah pasien diterima ke departemen/kamar mayat tersebut

Semua staf klinis yang bertanggung jawab untuk pelepasan atau yang memberikan perawatan kepada pasien

Segera setelah gelang identifikasi dilepas atau tidak mungkin pada kesempatan awal

LAMPIRAN 3- label untuk ditempatkan diinkubator/box bayi

Nama Bayi: Tanggal dan waktu lahir: Nomor rekam medis: Tipe kelahiran: Berat lahir: Gestasi: Nama saudara kandung (jika ada):

Nama orang tua:

Dokter obgyn/ dokter anak: Perawat:

Lampiran 4 – ringkasan identifikasi pasien Pasien masuk ke Rumah Sakit Petukangan

Melalui UGD sebagai pasien UGD atau melalui poliklinik

ke ruang rawat inap sebagai pasien operasi/ pasien rawat umum

Apakah pasien memiliki catatan di medical record (MR)

Ya

Identitas pasien diperiksa berdasarkan data MR. gelang identitas dilengkapi dan berisi nama lengkap, tanggal lahir dan no MR, rincian tersebut diperiksa langsung ke pasien

Tidak

rincian pasien telah ditanyakan melalui formulir admission. Gelang identitas telah dilengkapi, dan diperiksa dengan pasien

Gelang identitas sudah dipasang pada pergelangan tangan pasien, biasanya pada tangan yang dominan, contoh tangan untuk menulis

Gelang identitas pasien telah diperiksa, meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya, sebelum intervensi berikut: 1. Pengambilan sampel darah 2. Transfuse darah dan produk darah 3. Pengambilan sampel cairan tubuh pasien pemberian semua obat 4. Intervensi bedah dan setiap prosedur invasive 5. Transport/ transfer dari pasien 6. X-ray dan prosedur pencitraan 7. Dua professional harus memeriksa identitas dari pasien

Gelang identitas harus diperiksa pada setiap pergantian shift oleh perawat pada shift berikutnya untuk memastikan gelang tersebut terpakai dengan baik dan terbaca. Ganti gelang tersebut jika terdapat perubahan atau kesalahan rincian data. Jangan di coret atau ditimpa

Lepaskan gelang identitas pada saat pasien akan pulang dari ruang gawat atau unit tertentu

Lampiran 5 – informasi untuk staf mengenai identifikasi pasien Mengapa misidentifikasi muncul? Proses identifikasi pasien dengan benar merupakan tantangan pada rumah sakit karena jumlah dari intervensi yang kompleks yang terdapat pada pasien, mulai dari pemberian obat, phlebotomy, sampai prosedur invasive yang kompleks. Intervensi dapat dilakukan di lokasi yang bervariasi dan diberikan oleh tim besar dari staf klinis dan non klinis, yang berkerja secara shift. Kita menangani paisen yang sakit berat yang dapat merasa takut dan bingung. Pasien yang mempunyai hambatan untuk melakukan komunikasi yang baik, tidak selalu mampu untuk menjawab pertanyaan mengenai identitas

Tingkat aktifitas dari pekerja pelayan kesehatan dapat membuat mereka berfikir untuk mengambil jalan pintas, termasuk memeriksa identitas pasien. HATI-HATI!! Penggunaan konvensional dari gelang identifikasi bukan informasi. Beberapa pasien tidak mendapatkan gelang identifikasi saat itu juga. Walaupun gelang identifikasi sudah ada, sangan mudah untuk melakukan protocol untuk identifikasi pasien dengan tidak benar. Satu dari kesalahan utama adalah label. Label ditempatkan pada formulir permintaan, formulir rujukan, daftar pemberian obat atau formulir persetujuan dan dapat menyebabkan konsekuensi bencana bagi pasien. Jika hasilnya menyebabkan bencana bagi pasien, maka mungkin akan berpengaruh besar pada klinisi yang terlibat. Staf klinis harus selalu memastikan bahwa label yang digunakan berhubungan dengan pasien yang benar.

Jadi JANGAN berjalan-jalan dengan label dari beberapa pasien dikantong seragam andaitu adalah resep untuk terjadi bencana !

Apa yang dapat anda lakukan terhadap hal itu? Jangan pernah puas. Misidentifikasi pasien mungkin terjadi pada derajat yang lebih besar atau lebih kecil setiap harinya. Selalu ambil sedikit waktu lebih untuk memuaskan diri bahwa anda telah menangani pasien yang benar untuk intervensi apapun yang akan dilakukan Jangan bergantung pada pasien untuk mengidentifikasi diri mereka sendiri secara benar tanpa gelang identifikasi. Beberapa pasien akan setuju apapun yang anda ucapkan! Gunakan dengan baik label dan gelang identifikasi. Lampiran 6 – yang boleh dan tidak boleh dilakukan Boleh dilakukan Lakukan identifikasi pasien dengan benar pada saat penerimaan. Langkah awal paling penting adalah identifikasi pasien sesegera mungkin saat pasien mulai berinteraksi dengan rumah sakit. Sejauh identifikasi pasien menjasi perhatian, data akan sama baiknya dengan informasi dari pendaftaran Lakukan kepastian bahwa anda mempunyai nama lengkap dari akte lahir pasien. Banyak pasien akan memberikan nama yang mereka

Tidak boleh dilakukan Jangan membaca rincian pasien kepada mereka dan meminta mereka secara pasif setuju dengan anda. Minta pasien untuk menyebutkan data lengkap mereka

Jangan menerima bahwa pasien menunjuk kearah papan nama diatas tempat tidur mereka sebagai tanda bahwa hal yang diucapkan benar.

tau contoh, mary yang dikenal oleh temannya sebagai molly. Hal ini tidak dapat di terima. Lakukan penulisan “dikenal sebagai” pada tempat dibawah nama sesuai akte lahir, yang mana mereka lebih akan merespon bila dipanggil dengan nama dari “dikenal sebagai” Lakukan pemeriksaan ulang dengan pasien bahwa semua data yang ditulis adalah benar.

Lakukan pemeriksaan ulang dengan pasien bahwa semua data yang ditulis pada gelang identifikasi adalah benar

Lakukan pemeriksaan secara regular mengenai kebenaran informasi dari gelang identifikasi. Gantikan setiap gelang, jika beberapa bagian dari data pasien tersebut salah. Lakukan selalu pemeriksaan rincian dari pasien walaupun anda berfikir anda telah mengenalnya dengan baik. Seseorang mungkin menulis obat yang salah pada kaki tempat tidur. Lakukan pemeriksaan ulang secara verbal dan fisik bahwa data dari pasien cocok dengan data pada formulir permintaan yang telah dilengkapi, terutama jika anggota lain dari pelayanan kesehatan telah melengkapi formulir tersebut Lakukan perhatian pada pasien rawat jalan. Beberapa pasien akan mengaku sebagai orang lain hanya untuk melompati urutan antrian! Maka jika ada mary ann smith (dan rincian demografik yang lengkap), pastikan bahwa benar mary ann smith (dan rincian demografi yang lengkap) yang masuk untuk menemui konsultan Lakukan penempelan label pada sampel yang diambil dari pasien segera setelah sampel

Bicara pada pasien dan periksa Jangan mengambil darah dari pasien tanpa memeriksa rincian pasien pada formulir permintaan yang sudah dilengkapi. Jangan menempel label pada botol sampel sebelum anda mengambil darah. Perhatian anda akan terbagi sebelum anda menyelesaikan tugas tersebut. Jangan melakukan dua tugas sekaligus dalam waktu yang sama contoh, mengambil darah dari beberapa pasien dan menempelkan label setelah semuanya selesai atau mengisi formulir permintaan untuk beberapa pasien dalam waktu bersamaan Jangan melakukan tugas jauh dari pasien. Coba untuk mengisi formulir permintaan dan selesaikan tugas di samping tempat tidur pasien Jangan mencetak label addressograph berlebihan dari yang dibutuhkan

dimasukkan kedalam wadah, meninggalkan tempat tidur pasien

sebelum

PENTING Periksa registrasi ganda pasien Pasien dapat memberikan nama dan alamat yang berbeda lebih dari satu

Lampiran 7 – obyektif dan target pelatihan Tujuan dari pelatihan /program komunikasi

Grup target Metodologi Komunikasi atau penyampaian traning Pengukuran Keberhasilan: hasil Belajar dan / atau tujuan Penilaian efektifitas Tanggal mulai & penyelesaian pelatihan/ communication

Untuk memastikan semua staf di RS Petukangan mengetahui tentang kebijakan identifikasi pasien Semau staf yang telibat dalam proses pelayanan pasien Pelatihan internal komunikasi verbal Ahli internal (nursing education team, staf senior yang berpengalaman) Memastikan 100 % kepatuhan terhadap kebijakan melalui audit 2 tahun sekali

Mengurangi jumlah insiden identifikasi pasien rencana Mulai :

Lampiran 8 – audit tools Audit tool untuk pengetahuan staf tentang gelang identifikasi pasien

(semua staf setidaknya setahun sekali sejalan dengan spesifikasi kalender auditnya harus

melengkapi audit tool ini ) formulir ini harus dilengkapi dan dikembalikan kepada anggota staf yang melakukan audit di area kerja anda 1 Informasi apa yang dimasukkan ke gelang identifikasi? (lingkari satu atau lebih) a. Nama pasien b. Tanggal lahir c. Nomor rekam medis 2 Seberapa sering gelang identifikasi pasien diperiksa? a. Setiap hari b. Setiap minggu c. Setiap bulan d. Tidak diperiksa e. Tidak tahu f. Lainnya 3 Apakah dua dari identitas pasien yang digunakan untuk identifikasi positif pasien? 4 Bagaimana anda melakukan identifikasi positif pada pasien? 5 Kapan anda melakukan identifikasi positif pada pasien? 6 Apa yang terjadi jika kesalahan di temukan contoh, nama pada gelang hilang atau tidak dapat dibaca atau tidak lengkap? 7 Apa yang terjadi bila pasien menolak atau tidak dapat memakai gelang identifikasi? 8 Apa yang terjadi jika muncul kesalahan ?

SURAT KEPUTUSAN DIREKSI RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA NO : 04/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TENTANG

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA Menimbang

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada, maka diperlukan pengelolaan penerapan sasaran keselamatan pasien rumah sakit yang bermutu tinggi. b. Bahwa agar pengelolaan penerapan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada sebagai landasan bagi penyelenggaran penerapan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada.

Mengingat

: a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. c. Keputusan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada Nomor tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada

Mentapkan Kesatu

Kedua Ketiga Keempat

: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA TENTANG PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA. : Memberlakukan kebijakan penerapan sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. : Dengan dikeluarkannya peraturan Direktur ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan peraturan ini maka peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam peraturan ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Di Tangerang Selatan Pada Tanggal : 1 Oktober 2015 RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

dr. Novi Gracia, SpOG Direktur RSB Permata Sarana Husada

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA SARANA HUSADA

NOMOR : 04/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TANGGAL : 1 OKTOBER 2015 TENTANG : KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. LATAR BELAKANG Keselamatan pasien merupakan bagian tak terpisahkan dalam proses pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keselamatan pasien merupakan salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit. Dan sebagaimana untuk diterapkan sejak 1 Januari 2014 diseluruh rumah sakit yang terakreditasi oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Depkes sebagai standar nasional untuk rumah sakit. Untuk itu, maka Rumah Sakit BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA perlu mengeluarkan kebijakan tentang penerapan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA A. TUJUAN 1) Tujuan Umum Tujuan dari sasaran keselamatan pasien adalah untuk mempromosikan dan menerapkan perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien 2) Tujuan Khusus a. Mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), termasuk menekan Centinel Event b. Mengurangi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss c. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSB PERMATA SARANA HUSADA Meningkatnya akuntabilitas RSB PERMATA SARANA HUSADA mata masyarakat d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 2. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR A. Kapan saja dilakukan identifikasi pasien? Identifikasi pasien dilakukan pada semua kegiatan sebagai berikut : 1) Sebelum pemberian obat baik per oral intravena, intramuscular, ataupun rute pemberian obat lain. 2) Sebelum pemberian darah produk darah 3) Sebelum pengambilan darah atau specimen lain untuk pemeriksaan klinis 4) Sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya terhadap pasien B. Bagaimana cara melakukan identifikasi pasien? 1) Identifikasi pasien dengan benar dilakukan sedikitnya dua cara identifikasi pasien, yaitu : Nama Lengkap Pasien Dan Nomor Rekam Medik Pasien. ATAU Nama Lengkap Pasien dan Tanggal Lahir Pasien 2) Identifikasi pasien dilakukan dengan cara : 3) Pasien Rawat Inap dan ODS (One Day Surgery) dengan menanyakan Nama Lengkap Pasien dan kemudian mencocokan Nama Lengkap Dan Nomor Rekam Medik pada gelang identitas pasien dengan Nama Lengkap dan

Nomor Rekam Medik pada buku rekam medic/formulir pemberian obat/formulir transfusi 4) Pasien Unit Gawat Darurat (UGD), rawat jalan dan penunjang medik lainnya dengan menanyakan Nama Lengkap Pasien dan kemudian mencocokan Nama Lengkap dan Nomor Rekam Medik pada kartu pasien dengan Nama Lengkap dan Nomor Rekam Medik pada buku rekam medic/formulir pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan radiologi 5) Bila kartu pasien tidak tersedia, maka identifikasi pasien dilakukan dengan cara menanyakan Nama Lengkap Pasien Dan Tanggal Lahir Pasien Medik pada buku rekam medik/formulir pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan radiologi 6) Bila pasien tidak mampu menyebutkan nama lengkap karena umur dan kondisinya, maka keluarga yang mendampingi dapat menyebutkan nama pasien tersebut 7) Identifikasi pasien dengan benar, tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien dan atau nomor tempat tidur pasien 8) Identifikasi pasien koma tanpa identitas dilakukan dengan cara : a. Penentuan identitasnya menggunakan symbol Tn/Mr, X atau Mrs/Ny, X dan bila jumlah pasiennya lebih dari satu orang maka menggunakan symbol Tn.X1, Tn.X2, Tn.X3, dan seterusnya atau Ny.X1, Ny.X2, Ny.X3 dan seterusnya b. Bila pasien sudah sadar kembali dan atau pasien sudah bisa diidentifikasikan identitasnya, maka penggunaan symbol tersebut langsung segera diganti dengan identitas asli C. Siapa saja yang berhak melakukan identifikasi pasien? Identifikasi dilakukan oleh seluruh petugas di RSB PERMATA SARANA HUSADA yang karena tanggung jawabnya harus melakukan hal-hal seperti pada poin diatas, misalnya dokter, perawat, petugas farmasi, petugas Radiologi,dll 3. MENINGKATKAN EFEKTIFITAS KOMUNIKASI VERBAL Dalam penanganan pasien, komunikasi antara pembeli pelayanan dapat dilakukan baik tertulis maupun verbal. Komunikasi verbal berisiko terjadi kesalahan yang membahayakan pasien. Untuk itu RSB PERMATA SARANA HUSADA kebijakan komunikasi verbal dalam kaitannya dengan penanganan pasien. A. Komunikasi verbal yang dimaksud adalah : 1) Komunikasi via telepon maupun secara langsung 2) Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan,diit,dll) 3) Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun penunjang: laboratorium, radiologi, imaging dll) B. Persyaratan komnukisai verbal 1) Pemberi informasi mengucapkan secara jelas 2) Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan diformulir yang ditujukan untuk penulisan tersebut 3) Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi tadi

4) Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran hasil pembacaan ulang 5) Di formulir pencatat di tulis identitas pemberi informasi, penerima informasi dan waktu (tanggal & jam), kemudian dimintakan tanda tangan dari pemberi informasi saat dia datang C. Komunikasi efektif pada situasi dimana proses pembacaan ulang tidak memungkinkan untuk dilakukan setelah menulis, misalnya dalam keadaan emergency atau sedang melakukan tindakan steril, maka penerima instruksi melakukan pengulangan instruksi sebelum menulisakan, sedangkan penulisan dilakukan setelah keadaan emergency berlalu, atau petugas bantuan telah datang 4. MENINGKATKAN KEAMANAN “ ELEKTROLIT TERKONSENTRASI” A. Kewaspadaan penyimpanan dan pemakaian elektrolit terkonsentrasi harus ditingkatkan B. Yang termasuk elektrolit terkonsentrasi adalah akalium chloride (2mEq/ml atau lebih pekat), Kalium fosfat, Natrium chloride (lebih pekat dari 0,9%) dan Magnesium sulfat (50% atau lebih pekat) C. Kalium chloride(2 mEq/ml atau lebih pekat) tidak boleh disimpan sebagai stok di unit-unit pelayanan pasien kecuali di unit kamar operasi dan unit-unit perawatan intensif (HCU, NICU). Di unit-unit tersebut Kalium Chlorida disimpan ditempat penyimpanan khusus, tidak bercampur dengan oabt-obatan lain dan diberi label dengan jelas “KALIUM CHLORIDA TERKONSENTRASI. HARUS DIENCERKAN” D. Kalium fosfat tidak boleh di simpan sebagai tock di unit-unit pelayanan pasien E. Natrium chloride (lebih pekat dari 0,9%) tidak boleh disimpan sebagai stock di unit-unit pelayanan, pasien kecuali di Unit Gawat Darurat dan unit-unit perawatan intensif (HCU). Di unit-unit tersebut Natrium chloride (lebih pekat dari 0,9%) disimpan ditempat penyimpanan khusus, tidak bercampur dengan obat-obatan lain, diberi label dengan jelas “NATRIUM CHLORIDA TERKONSENTRASI. HARUS DIENCERKAN F. Magnesium Sulfat (50% atau lebih pekat) tidak boleh disimpan sebagai stock di unit-unit pelayanan pasien kecuali Unit Kamar Operasi, Unit Kamar Bersalin, Unit Gawat Darurat dan unit-unit perawat intensif (HCU). Di unit-unit tersebut Magnesium Sulfat (50% atau lebih pekat) disimpan di tempat penyimpanan khusus, tidak bercampur dengan obat-obatan lain, diberi label dengan jelas “MAGNESIUM SULFAT TERKONSENTRASI. HARUS DIENCERKAN” G. Elektolit terkonsentrasi harus dalam kemasan asli dan disimpan dalam lemari yang selalu dalam keadaan terkunci, kecuali saat pengambilan larutan. Kunci dipegang oleh perawat penannggung jawab ruangan /shift 5. MEMASTIKAN TEPAT SISI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN PADA PEMBEDAHAN A. Penandaan lokasi pembedahan dilakukan oleh dokter operator DENGAN MELIBATKAN PASIEN sebelum pasien masuk ke kamar operasi atau ruang

B. C.

D. E. F. G.

tindakan di bagian rawat jalan. Kecuali dalam keadaan darurat, penandaan dilakukan di ruang persiapan pasien di kamar operasi Penandaan menggunakan penanda berupa lingkaran pada lokasi operasi Penandaan MUTLAK HARUS dilakukan pada operasi-operasi sebagai berikut : 1) Organ Bilateral (Ada kanan/kiri) 2) Ekstrenitas 3) Jari tangan dan kaki 4) Level multiple (tulang belakang) Seluruh dokumen yang diperlukan dalam pembedahan harus tersedia bersama pasien saat pasien masuk ke ruang persiapan pasien. Dokumen pemeriksaan penunjang rontgen harus mencantumkan sisi Seluruh perlengkapan dan peralatan yang berkaitan dengan operasi dicek oleh dokter operator utama dan didokumentasikan oleh perawat bedah Ketidaklengkapan dokumen dan / atau perlengkapan / peralatan berakibat pada penundaan tindakan Prosedur Time Out 1) Dilaksanakan untuk semua tindakan pembedahan di kamar operasi dan ruang tindakan di bagian rawat jalan, sebelum insisi dilakukan kepada pasien 2) Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh koordinator ruang operasi (perawat sirkuler) dan harus diikuti secara aktif oleh semua anggota tim pembedahan 3) Berisi konfirmasi kebenaran identitas pasien, prosedur pembedahan dan lokasi pembedahan 4) Prosedur dinyatakan lengkap setelah semua elemen diatas selesai dikonfirmasi dan semua anggota tim memberikan persetujuan secara individual 5) Hasil pengecekan didokumentasikan di dalam check list

6. MENGURANGI RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN A. Kapan saja cuci tangan dilakukan? Cuci tangan dilakukan ketika : 1) Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien 2) Sebelum menangani alat invasif untuk pasien, baik memakai sarung tangan maupun tidak 3) Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eksresi tubuh, membran mukosa, kulit yang tidak utuh atau pembalut luka 4) Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi ke bagian tubuh pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama 5) Setelah kontak dengan benda-benda (termasuk peralatan medis) dan permukaan di lingkungan sekitar pasien 6) Setelah melepaskan sarung tangan sterile dan non-sterile B. Bagaimana cara mencuci tangan? 1) Cuci tangan menggunakan sabun dan air dilakukan ketika : a. Tangan terlihat kotor, atau b. Terkena darah/cairan tubuh lainnya, atau c. Setelah dari kamar mandi

2) Cuci tangan menggunakan alcohol-based handrub dilakukan untuk situasi-situasi tangan tidak terlihat kotor 3) Sebelum menangani obat-obatan dan menyiapkan makanan dilakukan cuci tangan menggunakan alcohol-based handrub atau cuci tangan dengan air 4) Sabun dan alcohol-based handrub tidak boleh digunakan secara bersamaan 5) Teknik cuci tangan menggunakan air dan sabun serta cuci tangan menggunakan alcohol-based handrub sesuai dengan ketentuan dari WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care : 2009 C. Siapa yang harus melakukan cuci tangan? Cuci tangan dilakukan oleh seluruh petugas di RSB PERMATA SARANA HUSADA 7. MENGURANGI RESIKO PASIEN JATUH (lihat juga SK Direktur Pengkajian Pasien) A. Seluruh pasien mendapatkan pengkajian resiko jatuh ketika pertama datang ke unit rawat jalan, UGD atau masuk keruang perawatan. B. Pengkajian resiko jatuh akan diulang apabila : 1) Pasien jatuh 2) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya) 3) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain C. Obat-obatan yang dapat meningkatkan resiko pasien jatuh adalah obat-obatan yang memberikan efek pusing, mengantuk, pandangan kabur, gangguan keseimbangan dan lain-lain. Obat-obatan tersebut meliputi namun tidak terbatas pada : sedatives, hypnotics, barbiturates, phenothiazines, antidepressants, laxatives, diuretics, narcotics D. Pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh perawat menggunakan Skala Penilaian Resiko Jatuh seperti tercantum pada lampiran E. Pengkajian resiko didokumentasikan di formulir pengkajian keperawatan atau formulir rawat jalan atau formulir medik IGD F. Pengkajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat resiko jatuh dari pasien seperti yang tercantum pada lampiran

SURAT KEPUTUSAN DIREKSI RUMAH BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

NO : 05/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TENTANG PEDOMAN OBAT-OBATAN KEWASPADAAN TINGGI RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada, maka diperlukan Pengelolaan obatobatan kewaspadaan tinggi rumah sakit yang bermutu tinggi. b. Bahwa agar pengelolaan obat-obatan kewaspadaan tinggi di Rumah Sakit PBersalin Permata Sarana Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada sebagi landasan bagi penyelenggaraan pengelolaan obat-obatan kewaspadaan tinggi di Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada.

Mengingat

: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 035 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan kefarmasian di Apotek. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 4. Keputusan Direktur Rumah Sakit Petukangan Nomor : 010.01/SKRSP/IX/15 tentang struktur organisasi Rumah Sakit Petukangan

Menetapkan Kesatu

: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN OBATOBATAN KEWASPADAAN TINGGI RS PETUKANGAN. Kedua : Memberlakukan pedoman obat-obatan Kewaspadaan Tinggi RS Bersalin Permata Sarana Husada tercantum dalam lampiran keputusan ini. Ketiga : Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur ini maka peraturanperaturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku. Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam peraturan Direktur ini maka diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan : di Tangerang Selatan Pada Tanggal : 1 Oktober 2015 RUMAH SAKIT PETUKANGAN

dr. Novi Gracia, SpOG. Direktur RS Bersalin Permata Sarana Husada

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETUKANGAN

NOMOR : 05/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TANGGAL : 1 OKTOBER 2015 TENTANG : PEDOMAN OBAT-OBATAN KEWASPADAAN TINGGI 1. DEFINISI A. Obat-obatan kewaspadaan tinggi adalah obat-obatan yang memiliki resiko tinggi karena dapat membahayakan pasien secara signifikan apabila salah penggunaannya. Walaupun kesalahan mungkin tidak lebih sering pada obat-obatan ini, tetapi akibat dari kesalahannya jelas sangat berbahaya bagi psaien. B. Obat-obatan kewaspadaan tinggi memiliki resiko lebih tinggi dalam menyebabkan cedera,apakah akibat dari jarak pengobatan yang pendek atau akibat dari tingginya insiden yang dilaporkan. C. Metode-metode untuk mengurangi kesalahan termasuk strategi memperbaiki akses dalam memperoleh informasi mengenai obat-obatan ini : 1) Membatasi akses pada obat-obatan dengan kewaspadaan tinggi. 2) Menggunakan label tambahan dan peringatan otomatis. 3) Membuat standar pemesanan, penyimpanan, persiapan, dan pemberian produkproduk ini. TUJUAN A. Tujuan dari kebijakan ini adalah untuk membuat standar praktek pengamanan obat-obatan dan untuk memberikan standar minimum untuk obat-obatan dengan kewaspadaan tinggi pada RS Bersalin Permata Sarana Husada. B. Untuk memaksimalkan keamanan dari proses semua obat-obatan yang berhubungan dengan obat-obatan ini, setiap obat dengan kewaspadaan tinggi memiliki praktek pengamanan obat yang spesifik yang diperlukan pada saat diberikan. Tidak semua praktik pengamanan obat-obatan diperlukan untuk setiap obat dengan kewaspadaan tinggi. 3. RUANG LINGKUP Kebijakan ini berlaku untuk seluruh staf yang terlibat dalam penyimpanan, pengeluaran, dan pemberian obat dengan kewaspadaan tinggi. 4. JAWAB ORGANISASI A. Direktur utama bertanggung jawab dalam memastikan bahwa mekanisme implementasi, pemantauan dan perbaikan dari kebijakan ini secara keseluruhan berjalan dengan baik dan kebijakan-kebijakan ini menghormati hak-hak pasien, dilaksanakan, serta dapat diakses dan dipahami oleh seluruh staf terkait. Direktur utama mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksanaan, pengawasan, dan kepatuhan kepada direktur medis. B. Direktur medis bertanggung jawab dalam memastikan bahwa seluruh Manajer pelayanan : 1) Menyebarkan kebjakan ini di area yang menjadi tanggung jawab mereka. 2) Mengimplemntasikan kebijakan ini di area yang menjadi tanggung jawab mereka.

C.

D.

E. F.

3) Mengidentifikasikan dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai untuk memenuhi kebijakan ini 4) Memastikan bahwa semua staf yang berada di bawah pengawasan mereka sudah mengikuti pelatihan setiap tahunnya 5) Memastikan bahwa seluruh staf yang berada di bawah pengawasan mereka sudah diberitahukan mengenai kebijakan ini. Kepala bidang bertanggung jawab dalam memastikan bahwa : 1) Seluruh staf memiliki akses dalam memperoleh informasi mengenai kebijakan ini dan prosedur yang berhubungan dengan kebijakan ini 2) Seluruh anggota staf mematuhi prinsip dari kebijakan ini 3) Seluruh staf harus mengenal praktik-praktik yang mengacu pada kebijakan Seluruh staf yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini dan harus memastikan : 1) Mereka memahami dan melaksanakan kebijakan ini 2) Akan menggunakan kebijakan ini dalam hubungannya dengan seluruh kebijakan dan SPO RS Bersalin Permata Sarana Husada 3) Tidak memtuhi kebijakan ini akan mengakibatkan tindakan indisipliner 4) Setiap anggota staf dapat mengisi laporan insiden apabila melihat ketidakpatuhan terjadi. Tanggung jawab staf medis, memastikan kepatuhan terhadap kebijakan ini Tanggung jawab panitia Farmasi dan Terapi 1) Panitia Farmasi Dan Terapi bertanggung jawab dalam memastikan bahwa kebijakan ini dipatuhi dengan saran dan pedoman dari kementerian kesehatan dan badan internasional 2) Komite obat dan terapetik dan tranfusi darah akan memastikan untuk : a. dan mengimplementasikan kebijakan manajemen dan penggunaan obatobatan di dalam organisasi b. Meninjau kebijakan pada saat menerima perubahan saran atau pedoman dari kementerian kesehatan atau badan-badan lainnya c. Mengembangkan dan mengimplementasikan seluruh SOP terkait yang mendukung kebijakan ini

DAFTAR OBAT DENGAN KEWASPADAAN TINGI A. Cairan elektrolit dengan konsentrasi : Potasium IV dan NaCl 3% B. Narkotika : Infuse, termasuk rute epidural dan spinal dan fentanyl patches C. Psikotropika D. Heparin E. Insulin F. Lasa TATA LAKSANA A. Penyimpanan Dan Pemberian Label Obat-obatan Dengan Kewaspadaan Tinggi B. Obat-obatan dengan kewaspadaan tinggi diberikan label dengan stiker bertuliskan “HIGH ALERT” C. Penyimpanan farmasi :

1) Obat dengan kewaspadaan tinggi akan disimpan di lemari obat, kecuali untuk obat-obatan narkotik dan potassium IV yang akan disimpan dalam lemari berkunci ganda dan dicatat dalam buku obat-obat yang dikendalikan 2) Obat dengan kewaspadaan tinggi akan ditempatkan di kotak dengan label stiker diatasnya yang bertuliskan “HIGH ALERT” D. Penyimpanan di unit perawatan kritis dan unit ruang rawat inap 1) Penyimpanan obat-obatan dengan kewaspadaan tinggi akan disimpan diruangan utilitas yang bersih dalam lemari yang terkunci tunggal, kecuali utnuk oabat-obatan narkotik dan potassium IV (KCl) yang akan di impan di dalam lemari berkunci ganda dan dicatat dalm buku obat-obat yang dikendalikan 2) Sodium Chloride (NaCl) 3% disimpan didalam lemari obat yang terkunci tunggal dan terpisah dari cairan IV lainnya. 3) Obat dengan kewaspadaan tinggi akan disimpan di kotak dan diberikan label stiker bertuliskan “HIGH ALERT” E. Pengeluaran Obat-obatan dengan kewaspadaan tinggi 1) Potassium IV dan NaCl 3 % hanya akan dikeluarkan oleh farmasi keruang rawat inap, pada saat diminta oleh dokter untuk pasien 2) Potassium IV diserahkan dengan menggunakan label Concentrate KCl harus diencerkan sebelum di gunakan 3) Narkotik dapat dikeluarkan oleh farmasi sebagai stok lantai ke ruang rawat inap dan unit-unit PELATIHAN A. Seluruh staf yang terlibat dengan ruang lingkup kebijakan ini akan mendapatkan pelatihan mengenai kebijakan ini, Seluruh staf baru dalam ruang lingkup kebijakan ini akan mendapatkan pelatihan pada masa orientasi di masing-masing unit/departemen mereka B. Pelatihan setahun sekali akan diberikan kepada seluruh staf didalam ruang lingkup kebijakan ini. MONITORING DAN KEPATUHAN A. Kepatuhan pada kebijakan ini adalah wajib B. Pemantauan terhadap kebijakan ini akan dilakukan melalui audit dan melalui sistem laporan insiden, yang akan dilaporkan panitia Farmasi dan Terapi 9. A. B. C. D.

KEBIJAKAN – KEBIJAKAN DOKUMEN – DOKUMEN Kebijakan Penyimpanan Obat Kebijakan Pemberian Obat Kebijakan Pencatatan obat yang dikendalikan Guidelines : Potasium IV

REFERENSI A. Joint Commission International (2008) High-Alert Medications Strategies for improving safety. Joint Commission Resources: USA B. Kaiser Permanente: High Alert Medication

C. John Dempsey Hospital (2010) – Policy High Alert Medication D. Wisconsin Patient Safety Institute: Model high-alert medication policy and procedure.

SURAT KEPUTUSAN DIREKSI RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA NO : 06/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TENTANG

KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada, maka diperlukan pengelolaan kebersihan Tangan rumah sakit yang bermutu tinggi dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada sebagai landasan bagi penyelenggaraan Kebersihan Tangan di Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada. b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b , perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada.

Mengingat

: 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tentang Kesehatan. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 4. Keputusan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada Nomor 010.01/SK-RSP/IX/15 tentang Struktur Organisasi Rumah sakit bersalin Permata Sarana Husada.

Menetapkan Kesatu

Kedua Ketiga

Keempat

:PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA TENTANG PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN DIRI RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA :Memberlakukan Kebijakan Kebersihan Tangan Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. :Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada Petukangan, maka peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku. :Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Tangerang Selatan Pada Tanggal : 1 Oktober 2015 RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

dr. Novi Gracia, SpoG

Direktur RSB Permata Sarana Husada

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETUKANGAN NOMOR : NO : 06/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TANGGAL : 1 OKTOBER 2015 TENTANG : KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN 1. PENDAHULUAN A. Kebersihan tangan adalah satu-satunya cara yang paling efektif dan sederhana untuk mencegah infeksi Healthcare Aquaired Infections ( HAI). B. Kebersihan tangan harus dilakukan pada saat yang tepat dan menggunakan teknik yang benar. C. Tangan para petugas kesehatan adalah media yang paling umum untuk perpindahan mikroorganisme dari satu pasien ke pasien yang lainnya, dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya pada pasien yang sama, dan dari lingkungan yang tercemar ke pasien. D. Flora normal pada kulit merupaka mikroorganisme penghuni kulit kita, dan biasa menjadi penyebab infeksi silang jika anggota tim kesehatan gagal untuk mengatasi pencemaran tangan mereka. E. Mikroorganisme sementara biasa hadir pada permukaan kulit dan dapat berupa virus atau bakteri. Mikroorganisme tersebut disebut sementara karena biasa menularkan melalui cara kontak langsung dengan peralatan, lingkungan atau individu. Mikroorganisme tersebut tidak seperti mikroorganisme penghuni yang lebih mudah dibersihkan dengan pembersih tangan yang akan mengurangi resiko penularan. F. Mencuci tangan dengan efektif menggunakan sabun cair akan menghilangkan mikroorganisme transient dan membuat tangan bersih. Penggunaan cairan antiseptik akan menghilangkan mikroorganisme transient dan mengurangi mikroorganisme resident sebelum prosedur asepsis dan selama isolasi. Pembersih tangan yang berbahan dasar alcohol merupakan salah satu alternative yang praktis dan diterima sebagai pencuci tangan di antara pasien, prosedur dan lingkungan. Namun demikian alcohol tidak efektif dalam membersihkan debu, material organik atau spora seperti Clostridium Difficile 2. TUJUAN A. Kebijakan ini bertujuan menjamin semua staf klinis maupun non klinis yang bekerja di Rumah Sakit Petukangan terbiasa dalam mempraktekkan teknik kebersihan tangan yang baik. Semua anggota staff yang bekerja di area klinik juga harus memenuhi 5 momen kebersihan tangan. Hal ini penting untuk menjamin lingkungan yang aman bagi pasien, pemberi pelayanan, public dan staf dalam rangka upaya pencegahan dan pengendalian penyebaran infeksi. B. Prinsip-prinsip kunci dan tujuan dari kebijakan iuni adalah mencapai dan mempertahankan minimum 90% kesesuaian audit kebersihan tangan ( kesempatan, dan teknik ) C. Mengurangi angka Hospital Acquired infection D. Menjamin semua staff mendapatkan training kebersihan tangan sebagai bagian dari training wajib dan induksi pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit Petukangan.

3. RUANG LINGKUP Kebijakan ini berlaku untuk semua staf klinis dan non klinis termasuk staf outsorcing yang bekerja di rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada. 4. TANGGUNG JAWAB ORGANISASI A. Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada bertanggung jawab untuk menjamin bahwa mekanisme telah tersedia untuk keseluruhan pelaksanaan, pengawasan, dan peninjauan kebijakan ini. Direktur mendelegasian seluruh tanggung jawab pelaksanaan dan implementasi kepada Direktur Medis. B. Direktur Medis Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada bertanggung jawab untuk menjamin bahwa semua Manager: 1) Menyebarluaskan kebijakan di area tanggung jawabnya. 2) Menerapkan kebijakan ini dalam area tanggung jawabnya. 3) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber-sumber agar sesuai dengan kebijakan. 4) Menjamin semua staf diinformasikan mengenai kebijakan ini. 5) Menjamin semua staf di bawah pengawasan mereka telah mendapat pelatihan sesuai kebutuhan kebijakan ini. C. Kepala unit bertanggung jawab dalam pelaksanaan kebijakan dalam pengelolaan di lingkungan mereka dan harus memastikan bahwa : 1) Semua staf baru maupun yang lama mempunyai akses ke Kebijakan Kebersihan Tangan dari Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada. 2) Tersedia SPO tertulis yang mendukung pengawasan dan kepatuhan terhadap kebijakan cuci tangan. 3) Semua suplai ( sabun antiseptic, kertas tissue, dsb ) yang diperlukan untuk mencuci tangan tersedia dan dig anti bila sudah habis di tempatnya. 4) Menjamin semua staf termasuk staf outsourcing (kontraktor) pelayanan terbiasa dengan kebijakan ini 5) Menjamin bahwa staff dijadwalkan untuk mengikuti training, termasuk training tentang hygiene tangan D. Semua staf bertanggung jawab untuk melaksanakan kebijakan dan harus menjamin : 1) Semua mengerti dan melakukan cuci tangan sesuai dengan SPO 2) Semua staff bertanggung jawab atas kebersihan tangannya dan menganjurkan petugas kesehatan lainnya melakukan hal yang sama. 3) Menasehati pasien dan pengunjung untuk ikut serta melakukan tindakan pencegahan pengendalian infeksi antara lain dengan cara cuci tangan. 4) Menjamin suplai cairan pembersih tangan dan material lainnya, seperti kertas tissue selalu tersedia, termasuk untuk pengunjung. 5) Melaporkan ke Kepala Bidang ketika ada kekurangan pengetahuan atau faktor-faktor lain yang berhubungan dengan kebersihan tangan, terutama yang meliputi fasilitas / peralatan atau insiden-insiden yang menyebabkan kontaminasi silang. 6) Semua staf harus hadir dalam pelatihan / edukasi pengendalian infeksi.

E. Unit hospitality : Semua suplai pencuci tangan di area publik disediakan oleh RS Bersalin Permata Sarana Husada dan segera diganti bila sudah habis. F. Farmasi 1) Farmasi bertanggung jawab dalam pengadaan sabun, sabun antiseptik, pencuci tangan yang mengandung alkohol, berdasarkan nama yang telah direkomendasi oleh Komite Pengendalian Infeksi. 2) Farmasi bertanggung jawab mensuplai barang-barang tersebut ke ruang rawat inap. G. Komite Pengendalian Infeksi Komite Pengendalian Infeksi bertanggung jawab untuk : 1) Menjamin bahwa kebijakan ini sesuai dengan nasihat dan panduan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan lembaga internasional. 2) Tinjau ulang kebijakan jika menerima perubahan nasihat atau panduan dari Departemen Kesehatan dan lembaga lainnya. 3) Mengembangkan dan melaksanakan semua SPO yang mendukung kebijakan ini. H. Infection Prevention & Control Nurse (ICN) 1) Menyediakan fasilitas cuci tangan & alcohol handrub pada tempat yang mudah diakses ( at the point of care ). 2) Melakukan perbaikan kepatuhan hygiene tangan menjadi prioritas utama organisasi. 3) Mengadopsi program multimodal hygiene tangan WHO yang meliputi perubahan sistem, training & edukasi, evaluasi & umpan balik, peringatan di area kerja dan iklim yangb aman serta melaksanakan program tersebut demi mencapai perbaikan kepatuhan hygiene tangan. 5. MENCUCI TANGAN A. Prinsip-prinsip : 1) Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan 2) Kedua tangan harus harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan. 3) Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan pembersih tangan yang mengandung alcohol, sabun cair atau cairan antiseptic. Pilihan cairan tergantung aktivitas yang dilakukan. 4) Semua staf harus sesuai kebijakan dan panduan mencuci tangan; semua jam tangan dan perhiasaan harus dilepaskan saat cuci tangan 5) Kuku harus dipotong pendek (0,5 cm). kuku palsu dan pewarna kuku tidak boleh dipakai saat kontak langsung dengan pasien. 6) Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester kedap air.

B. Teknik ( lihat diagram di bawah ini ) 1) Teknik mencuci tangan yang efektif terdiri atas 3 tahap : persiapan, pencucian, dan pengeringan (harus dalam waktu 40-60 detik)

2) Basahilah kedua tangan dibawah air mengalir sebelum menggunakan sabun cair atau sediaan antimikroba 3) Gunakan sabun secukupnya sampai mengenai seluruh permukaan tangan. 4) Telapak tangan kanan menggosok punggung tangan kiri dan sela-sela jari dan sebaliknya. 5) Gosokkan telapak tangan yang satu dengan telapak tangan lainnya dan sela-sela jari dari kedua telapak tangan. 6) Gosok punggung jari-jari ke telapak tangan dengan saling berlawanan dan jari-jari saling bertautan 7) Gosok dengan memutar ibu jari tangan kiri dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya. 8) Gosok dengan memutar ke depan dan kebelakang dengan posisi jari-jari tangan kanan terkunci pada telapak tangan kiri dan sebaliknya. 9) Cuci kedua tangan di bawah air mengalir 10) Keringkan kedua tangan dengan tissue sekali pakai. 11) Gunakan siku atau bekas tissue lap tangan untuk menutup kran. 12) Tangan harus digosok bersama-sama selama minimum 40-60 detik, dengan perhatian ujung-ujung jari, kedua ibu jari, dan di sela-sela jari.

C. Alcohol Hand Rub ( lihat diagram di bawah ini ) 1) Bila menggunakan pencuci tangan yang mengandung alcohol, maka tangan harus bersih dari debu dan material organic. Kedua tangan harus digosok bersama-sama selama minimum 20-30 detik,perhatikan khususnya ujung-ujung jari tangan, kedua ibu jari, dan area di antara jari-jari dan sampai cairan sudah menguap dan kedua tangan dibiarkan mongering sendiri. 2) Basahi alcohol handrub secukupnya sampai mengenai seluruh permukaan kedua tangan. 3) Telapak tangan kanan menggosok punggung tangan kid dan sela-sela jari dan sebaliknya 4) Gosokkan telapak tangan yang satu dengan telapak tangan lainnya dan sela-sela jari dari kedua telapak tangan.

5) Gosok punggung jari-jari ke telapak tangan dengan saling berlawanan dan jarijari saling bertautan. 6) Gosok dengan memutar ibu jari tangan kiri dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya. 7) Gosok dengan memutar kedepan dan kebelakang dengan posisi jari-jari tangan kanan terkunci pada telapak tangan kiri dan sebaliknya. 8) Biarkan tangan mengering sendiri.

6. KESEMPATAN CUCI TANGAN A. Hal ini berdasarkan 5 momen untuk kebersihan tangan dari WHO, semua petugas kesehatan harus memperhatikan kebersihan tangan dalam semua aktivitas, ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Petukangan. B. Lima kesempatan / momen untuk kebersihan tangan dari WHO terlampir di sini. Kebersihan tangan harus dilakukan sebagai berikut : ( liat diagram di bawah ini ) 1) Sebelum menyentuh pasien 2) Sebelum melakukan tindakan bersih/aseptik 3) Sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien yang beresiko 4) Sesudah menyentuh pasien 5) Sesudah menyentuh benda-benda di sekeliling pasien

C. Indikasi Kebersihan tangan 1) Cuci tangan dengan sabun dan air jika tangan tampak kotor 2) Cuci tangan dengan sabun desinfektan dan air jika tangan terkena darah atau cairan tubuh lainnya 3) Jika tangan tidak tampak kotor, gunakan alcohol hand rub untuk dekontaminasi tangan secara rutin pada keadaan dibawah ini: a. Sebelum dan sesudah menyentuh pasien Misalnya menjabat tangan, menolong memindahkan posisi pasien, memandikan pasien, mengukur tanda-tanda vital pasien : suhu,, tensi, pernafasan, denyut jantung, memakai dan melepas sarung tangan. b. Sebelum menangani alat invasif saat perawatan / tindakan pada pasien. Misalnya : Perawat mulut dan gigi, menyisap slym pasien, perawatan luka. c. Mengganti balutan, memberikan injeksi subcutan, memasang infus, membuka aliran infuse, menyiapkan makanan, menyiapkan obat, menyiapkan alat ganti balutan, sebelum menyiapkan semua alat-alat invasif untuk perawatan/ tindakan pada pasien, sebelum tangan berpindah ari area tubuh yang terkontaminasi ke area tubuh yang bersih

d. Sesudah kontak dengan cairan tubuh, membran mukosa, kulit yang tidak utuh atau mengganti balutan e. Misalnya : Perawat mulut dan gigi, menghisap slym pasien, perawatan luka, mengganti balutan, memberikan injeksi subcutan, mengambil sampel specimen, cairan apapun, membuka aliran infus, memasang dan melepas slang endotracheal, mengeluarkan urine dari kantong urine, membersihkan urine, faeces, dan muntahan, menangani sampah (pembalut, napkin, pembalut inkontinensia), membersihkan material atau area yang terkontaminasi dan tampak kotor ( kamar kecil/ kamar mandi, dirty room, instrument medik ) f. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien dan benda –benda di sekitar pasien. Misalnya : mengganti linen tempat tidur, menghitung atau mengatur tetsan infuse, membenarkan posisi selang infus, memegang pagar tempat tidur, meja makan pasien, meja bedsite pasien, nurse call, selimut pasien. g. Sebelum tangan berpindah dari area tubuh yang terkontaminasi ke area tubuh yang bersih. h. Sebelum menangani obat atau persiapan makan pasien. i. Sesudah melepas sarung tangan steril maupun non steril. j. Sabun dan alcohol tidak diperbolehkan digunakan bersamaan. k. Jika ada pasien dengan clostridium difficile-associated diare, maka lakukan cuci tangan dengan sabun dan air. l. Di klinik gigi, kebersihan tangan harus dilakukan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan area kerja. Hal ini meliputi kursi, lampu, peralatan, tempat duduk tanpa sandaran dan meja / siku. 7.

CUCI TANGAN PEMBEDAHAN A. Lakukan cuci tangan antisepsis pembedahan dengan menggunakan sabun antimicrobial atau alcohol handrub. Tetapi lebih dianjurkan menggunakan produk yang mempunyai daya aktif lebih panjang seperti chlorhexidine 4%. B. Jika melakukan cuci tangan antisepsis pembedahan menggunakan sabun antimicrobial, sikat tangan dan lengan dibawah siku selam 2-5 menit. C. Tidak dianjurkan penggunaan kombinasi cuci tangan pembedahan dengan sikat dan alcohol handrub secara berurutan. D. Jika cuci tangan pembedahan menggunakan alcohol handrub, gunakan secukupnya agar tangan dan lengan dibawah siku tetap basah. Tehnik yang digunakan untuk ackohol handrub seperti dalam lampiran 4. E. Sesudah menggunakan alcohol handrub biarkan tangan kering sendiri sebelum menggunakan sarung tangan steril.

8. AGEN-AGEN PENCUCI TANGAN Ada 3 tipe agen yang dapat digunakan untuk menyingkirkan mikroorganisme dari tangan : sabun, pembersih tangan yang mengandung alcohol ( alcohol handrub ) dan cairan antiseptic A. Sabun Akan menyingkirkan mikroorganisme transien secara mekanik, tetapi sedikit efeknya terhadap mikroorganisme residen. Namun demikian, mencuci tangan dengan sabun secara keseluruhan penting untuk mencegah infeksi silang selama kontak social. Ini

dapat dilakukan sebelum melakukan tugas-tugas rutin di unit perawatan dan setelah setiap kontak dengan pasien. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merekomendasi penggunaan sabun cair dalam container dengan dosis terukur. B. Cairan Antiseptik 1) Akan menyingkirkan mikroorganisme transien dan mengurangi mikroorganisme residen. Sediaan yang menggandung bahan dasar Chlorhexidine terbukti lebih efektif dibandingkan dengan cairan berbahan dasar iodine karena ini mengandung efek residu yang mempengaruhi waktu kesempatan hidup dari banyak mikroorganisme pada permukaan tangan. 2) Agen antimikroba harus digunakan dalam situasi-situasi yang membutuhkan pengurangan mikroba residen, misalnya di ruang operasi atau unit-unit yang serupa, ketika menjumpai pasien di ruang isolasi, selama wabah infeksi dan sebelum melakukan prosedur invasive. C. Pencuci Tangan Berbahan Dasar Alkohol Dapat digunakan dengan cepat tanpa perlu air. Namun demikian tidak efektif menyingkirkan kotoran tanah / spora dan hanya boleh digunakan jika tangan tampak bersih. Pencuci tangan berbahan dasar alcohol tidak boleh digunakan pada pasien yang teridentifikasi / dicurigai positif terdapat bakteri Clostridium difficule. 9. AGEN-AGEN PENGERING TANGAN Di area klinik kertas tissue harus tergantung di dinding untuk mengeringkan tangan. Kertas tissue yang berdaya serap tinggi akan menyingkirkan beberapa organism transien yang masih tertinggal setelah selesai cuci tangan. Penggunaan pengering tangan yang panas tidak boleh digunakan di area klinik karena akan menyebarkan bakteri di udara oleh udara lingkungan sekitar yang bersirkulasi kembali. 10. KEBERSIHAN TANGAN PASIEN / PENGUNJUNG Semua pasien / pengunjung harus dianjurkan memperoleh standar kebersihan tangan yang baik untuk mencegah penularan infeksi. Staf harus menjamin bahwa pasien / pengunjung ditawarkan kesempata mencuci tangan pada saat yang tepat. 11. PENGAWASAN DAN PENGONTROLAN Pengontrolan kebersihan tangan berfokus pada pemenuhan A. Teknik kebersihan tangan B. Kesempatan membersihkan tangan berdasarkan “ 5 momen kebersihan tangan “ C. Kebersihan tangan ini menjadi quality indicator dari infection prevention and control D. Kesesuaian dengan kesempatan dan teknik kebersihan tangan akan diaudit setiap bulan. Semua unit ikut aktif melakukan audit sendiri di unitnya. Hasil audit disampaikan ke Departement Quality dan Infection Control Nurse. E. Hasil dari audit akan dipresentasikan ke Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan manajemen. F. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi akan melakukan pengawasan dan mengawasi kemajuan. 12. PENGELOLAAN KINERJA – ESKALASI A. Audit Kesempatan kebersihan tangan

Pencapaian 90% atau lebih, diperlukan pada setiap Audit Kesempatan Membersihkan Tangan. Jika target 90% tidak terpenuhi, maka lakukan analisa akar masalah, rencana tindak lanjut dan laksanakan rencana tersebut untuk selanjutnya di evaluasi kembali B. Teknik Kebersihan Tangan 1) Pencapaian 90% atau lebih, diperlukan bagi semua kelompok staf untuk semua tahapan proses membersihkan tangan (mencuci tangan dan penggunaan alcohol). Semua staf yang mengalami kontak langsung dengan pasien atau benda-benda di sekitar pasien harus menggunakan teknik yang benar. 2) Dokter , kepala bidang / perawat senior, perawat bagian Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan staf penunjang medis dan staf lainnya akan melakukan tinjau ulang bersama manajer masing-masing setiap bulan. Jika gagal mencapai 90%, maka lakukan analisa akar masalah, rencana tindak lanjut dan laksanakan rencana tersebut untuk selanjutnya dievaluasi kembali. 13. EDUKASI BAGI STAFF A. SPO hand hygiene B. SPO mencuci tangan di ruang operasi C. Semua SPO yang berkaitan dengan prosedur-prosedur klinis 14. EDUKASI BAGI STAF A. Edukasi staf tentang isi kebijakan ini, tekankan pada aktifitas pelayanan yang dapat mengkontaminasi tangan petugas dan tentang keuntungan dan kerugian dari setiap jenis cuci tangan yang dipakai demi kebersihan cuci tangan B. Edukasi pasien dan keluarga serta pengunjung akan pentingnya kebersihan tangan dan melakukan cuci tangan C. Semua karyawan di Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada akan mendapatkan pelatihan kebersihan tangan ini. 15. REFENCES A. Depkes ( 2007 ), Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya. B. World Alliance for Patient Safety. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare. First Global Patient Safety challenge, Clean Care is Safer Care. World Health organization (2009 ) C. Boyce JM, Pittet D, et al, CDC Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Setiings. D. Recommendations of the Healthcare Infection control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand hygiene Task force. Morbid Mortal Wkly Rep. 2002; 51(RR16);1-45 E. Hertfordshire Partnership NHS http;//www.hertsparts.nhs.uk/handhygienePolicv November 2005 Lampiran 1 – Definisi Istilah Kebersihan Tangan (hand hygiene)

Definisi Adalah istilah untuk setiap tindakan membersihkan tangan (cuci tangan, anti septik pencuci tangan dan hand rubantiseptis tangan untuk operasi)

Membersihkan tangan

Mencuci tangan Antiseptis tangan

Menggosok tangan ( hand rubbing ) Pengeringan tangan Sabun

Sabun antimikroba Microorganisme

Petugas kesehatan Alkohol handrub Microorganisme transien Microorganisme residen

Suatu tindakan melakukan kebersihan tangan secara fisik atau mekanik yang bertujuan menyingkirkan kotoran atau mikroorganisme Mencuci tangan dengan sabun antimikroba dan air. Mengurangi atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan cara menggunakan handrub atau antiseptic pencuci tangan Tindakan penggunaanproduk pencuci tangan berbahan dasar alcohol (tanpa air) Mengeringkan seluruh air yang ada di tangan. Adalah pembersih dengan bahan dasar deterjen dalam bentuk batang dan cairan. Sabun di gunakan terutama untuk menyingkirkan kotoran dan mikroorganisme. Sabun akan menyingkirkan bakteritransien, tapi membuni bakteri residen. Mengandung unsur (contoh : chlorhexidine) yang membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme di kulit. Sebuah organisme yang hanya bisa terlihat dengan mikroskop. Microorganisme meliputi : bakteri, protozoa (hewan bersel satu), jamur dan virus. Semua karyawan yang bekerja di ruma sakit Adalah cairan pencuci tangan yang berisi alcohol Adalah microorganisme sementara yang berpindah ke tangan kita dan akan hilang setelah kita mencuci tangan Adalah flora normal yang ada di tubuh kita

Lampiran 2 – Tahapan Mencuci Tangan MENCUCI TANGAN RUTIN/SOSIAL

ALCOHOL HAND RUB

PROSEDUR DAN CUCI TANGAN

CUCI TANGAN BEDAH

Tujuan

Menyingkirkan mikroorganisme sementara

Menyingkirkan mikroorganisme sementara dan beberapa mikroorganisme penghuni

Menyingkirkan mikroorganisme sementara dan beberapa mikroorganisme penghuni

Desinfektan yang digunakan Lamanya Indikasi

Sabun

Alkohol 70%

Chlorhexidine 2%

20 detik 20 detik 60 detik Sebelum: Sebelum : Sebelum : 1. Memegang 1. Kontak 1. Kontak makanan atau langsung dengan makan dengan pasien 2. Setelah kontak pasien dengan dengan pasien Setelah : gangguan 3. Sebelum 1.kontak sistem prosedur non Langsung kekebalan aseptik 2. Melakukan dengan kulit prosedur pasien Sesudah : aseptic 2. Kontak dengan 1. Menggunakan (memasukan objek/ benda toilet atau kateter urin mati secara membantu indwelling,k langsung di pasien di toilet ateter vena sekitar pasien 2. Kontak dengan perifer, dsb) 3. kontak dengan pasien cairan tubuh, 3. Kontak dengan membran peralatan bekas mukosa, kulit pakai yang tidak 4. Kontak dengan utuh, dan hidung atau pembalut luka mulut jika kedua (misalnya: tangan tidak bersin atau nampak kotor batuk) 5. Kontak dengan 4. melepaskan sarung tangan kotoran : debu 5. ketika atau oli 6. Setelah memindahkan

Menyingkirka n semua mikroorganis me sementara dan sebagian besar mikroorganis me penghuni Chlorhexidine 4% 2 – 5 menit Sebelum: Prosedur aseptic utama, misalnya di ruang operasi Sesudah : mengenakan sarung tangan steril ketika memasukan kateter intravascular sentral, selang ke dada, rongga pleura, dll.

merawat pasien yang tercemar clostridium difficule 7. Ketika kedua tangan terlihat kotor

Mengeringk an tangan

Menggunakan kertas tissue

dari bagian tubuh yang kotor ke bagian tubuh yang bersih selama perawatan pasien 6. jika setelah terjadi kontak dengan lingkungan pasien, maka kedua tangan harus di bersihkan ketika meninggalkan tempat tidur atau kamar pasien Tidak ada kertas tissue

Menggunakan kertas tissue

Menggunakan handuk streil

Lampiran 3 – Lokasi Sabun, Sabun Antiseptik dan Alkohol Hand rub DI Rumah Sakit Semua toilet akan dilengkapi dengan sabun dan kertas tissue atau alat pengering tangan, semua tempat cuci tangan klinikal dilengkapi dengan sabun, cairan chlorhexidine dan kertas tissue, kecuali untuk tempat-tempat yang memerlukan tambahan chlorhexidine 4% : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Emergensi – ruang resusitasi Emergensi – ruang tindakan Poliklinik gigi Poliklinik – ruang tindakan / pengobatan Poliklinik – ruang tindakan / pengobatan kasus gastrointestinal Ruang operasi – endoskopi HCU – tempat cuci tangan ukuran sedang Lantai 12 – Kamar Bersalin

Tempat cuci tangan di ruang operasi – hanya chlorhexidine 4% yang diizinkan. Di semua ruang kotor dilengkapi dengan sabun, cairan disinfektans cuci tangan yang mengandung chlorhexidine 2% dan kertas tissue dekat tempat cuci tangan. Alcohol hand rub ditempatkan di : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Semua kamar operasi Setiap Poliklinik Setiap tempat tidur pasien di ruang rawat inap Di Nurse station Di ruang kerja klinik lainnya Di area pengunjung dan ruang tunggu

Poster 1. Tempatkan Poster teknik cuci tangan di semua wastafel 2. Tempatkan poster 5 moment di semua area klinik

Lampiran 4 – teknik cuci tangan pembedahan dengan alcohol handrub

SURAT KEPUTUSAN DIREKSI RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

NO : 07/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TENTANG KEBIJAKAN DAN PROTOKOL PASIEN JATUH RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA Menimbang

:

a. b

c.

Mengingat

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS Bersalin Permata Sarana Husada,maka Pengelolaan Protokol Pasien Jatuh rumah sakit yang bermutu. bahwa agar pengelolaan Protokol Jatuh di RS Bersalin Permata Sarana Husada dapat terlaksana dengan baik perlu adanya panduan sebagai landasan bagi penyelenggaraan protokol Pasien Jatuh di RS Bersalin Permata Sarana Husada. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direksi RS Bersalin Permata Sarana Husada

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tentang Kesehatan. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 4. Keputusan Direktur RS bersalin Permata Sarana Husada Nomor 035.01/SKRSP/IX/15

Menetapkan Kesatu : Peraturan Direksi RS Bersalin Permata Sarana Husada tentang Pemberlakuan Kebijakan Dan Protokol Pasien Jatuh RS Bersalin Permata Sarana Husada Kedua : Memberlakukan Kebijakan Dan Protokol Pasien Jatuh RS Bersalin Permata Sarana Husada sebagaimana Tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Ketiga : Dengan dikeluarkanya Peraturan Direksi RS Bersalin Permata Sarana Husada ini,maka apabila terdapat Peratuaran yang bertentanagan dengan peraturan Direksi RS Bersalin Permata Sarana Husada ini maka per Aturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku. Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Peraturan Direksi RS Bersalin Permata Sarana Husada ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana Mestinya

Ditetapkan : di Tangerang Selatan Pada tanggal : 1 Oktober 2015 RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

dr, Novi Gracia , SpOG Direktur RS Bersalin Permata Sarana Husada

LAMPIRAN PERATURAN DIREKSI RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA NOMOR : 07/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15 TANGGAL : 1 Oktober 2015 TENTANG : KEBIJAKAN DAN PROTOKOL PASIEN JATUH BAGIAN I 1. PENDAHULUAN A. Pasien jatuh memiliki dampak yang sangat buruk baik bagi pasiennya sendiri maupun bagi kerabat yang merawatnya . Jatuh dapat menyebabkan cedera kepala atau cedera serius . Cedera yang paling umum untuk orang tua adalah patah tulang pinggul, patah tulang paha dan bahkan dapat menyebabkan kematian B. Selain luka fisik pasien jatuh dapat menyebabkan: a. Masalah psikologis termasuk takut akan jatuh ,hilangnya kepercayaan diri untuk mobilisasi/bergerak b. Hilangnya kemampuan beraktifitas c. Nyeri d. Kehilangan kemampuan untuk bermobilisasi e. Cacat f. Depresi g. Peningkatan ketergantungan h. Memperpanjang hari perawatan C. Keselamatan pasien Internasional (IPSG) untuk akreditasi JCI 2. TUJUAN Tujuan dari kebijakan ini adalah untuk menyiapkan staf klinis dengan suatu pendekatan dari perusahaan yang jelas dan sama, dalam pencegahan, penilaian risiko, pengelolaan, dan penyelidikan pasien jatuh. 3. RUANG LINGKUP Ruang lingkup kebijakan ini berlaku untuk semua karyawan di RS Bersalin Permata Sarana Husada. 4. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB A. Direksi RS memiliki akuntabilitas menyeluruh untuk memastikan kesehatan dan keselamatan dari semua pasien, yang didelegasikan kepada Direktur Medis. Kebijakan pencegahan pasien jatuh dan penanggulangannya harus di implementasikan di semua tingkatan dalam organisasi untuk memastikan pengelolaan yang aman daripada pencegahan pasien jatuh dan diterapkan secara konsisten B. Direktur Medis adalah pemimpin eksekutif yang memastikan bahwa kebijakan pencegahan pasien jatuh dan penanggulangannya terimplemetasi dalam praktek medis.

C. Manager keperawatan memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa proses yang sesuai, untuk mencegah dan mengelola pasien jatuh ada dan terus dimonitor. D. Manager Risiko bertanggung jawab untuk mengkaji semua pelaporan insiden pasien jatuh dan memastikan investigasi yang tepat dan proses pembelajaran dikomunikasikan dan tertanam di seluruh organisasi. Selain itu manager resiko bertanggung jawab untuk meng-up date register risiko dan meyampaikan laporan kepada Direktur Medis untuk didiskusikan dan tindakan lebih lanjut E. Penanggung Jawab Rawat Inap bertanggung jawab untuk memastikan bahwa; 1) Penilaian pasien jatuh dilakukan pada tahapan-tahapan penting dalam perawatan pasien, disesuaikan dengan pencegahan pasien jatuh. 2) Tergantung pada kecakapan pasien untuk memahami informasi yang diberikan kepadanya dan keluarga pasien akan pencegahan pasien jatuh dan informasi kepada pasien yang telah jatuh 3) Konsultan para pemberi jasa lainya diberitahu tentang pasien-pasien yang mempunyai risiko jatuh dan langkah-langkah yang tepat ditempatkan untuk memastikan penanganan pasien dengan aman dan untuk meminimalkan risiko jatuh melalui rencana perawatan pasien jatuh 4) Tempat dimana mereka bertanggung jawab, dirancang dan dikelola sedemikian rupa untuk menghidari faktor-faktor ekstrinsik penyebab pasien jatuh 5) Para staf kompeten, menerima pelatihan yang tepat dan memahami tanggung jawab mereka dalam pencegahan dilaksanakan 6) Pembelajaran dari hasil penyelidikan riwayat jatuh sebelumnya dan semua tindakan untuk pencegahannya dilaksnakan 7) Pendekatan tim secara multiprofesional diadopsi dalam pencegahan , penanggulangan dan manajemen pasien jatuh 8) Dokumentasi harus ada untuk memungkinkan komunikasi efektif dalam tim tersebut 9) Harus ada sistem yang secara teratur memantau, mengevaluasi dan me-review sistem pencegahan pasien jatuh F. Semua Staf 1) Semua anggota staf memiliki tanggung jawab individual untuk memenuhi standar aman perawatan pasien dan untuk pengelolaan pasien jatuh sesuai prosedur RS Bersalin Permata Sarana Husada. 2) Adalah tanggung jawab setiap karyawan untuk melaporkan, setiap kemungkinan bahaya yang mungkin ada disekitarnya, kepada anggota yang tepat di dalam organisasi agar tindakan yang diperlukan dapat diambil 5. PRINSIP UTAMA A. Semua pasien harus aman selama di rumah sakit B. Pasien dengan resiko jatuh secara tepat dinilai dan pencegahanya direncanakan dan perawatan dilaksanakan dengan sesuai. C. Ada suatu sistem dalam rumah sakit yang mengidentifikasi pasien dengan risiko untuk jatuh D. Semua pekerja kesehatan mengetahui faktor yang memungkinkan dapat berkontribusi kepada risiko pasien jatuh E. Perawatan yang diberikan kepada pasien yang telah jatuh atau berisiko jatuh

6. PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN PENANGGULANGANNYA A. Lihat Protokol Pencegahan Jatuh pada Pasien Dewasa B. Lihat Protokol pencegahan Jatuh pada Pasien Anak-Anak C. Protokol Penilaian, Manajemen dan Investigasi Pasca Pasien Jatuh D. Lihat panduan Ronde Keperawatan 7. PELATIHAN A. Semua staf Semua staf perawat akan diberikan pelatihan saat mengikuti program induksi B. Keperawatan 1) Bagian dari program induksi dan orientasi ,serta penilaian keterampilan dan kompetensi 2) Pelatihan penyegaran yang dilakukan setiap tahun C. Staf medis Pada saat orientasi staf medis 8. MONITORING DAN REVIEW Kepala bidang penanggung jawab bekerjasama dengan Tim Mutu memonitor jumlah pasien jatuh dalam satu bulan 9. DOKUMEN/KEBIJAKAN TERKAIT A. Kebijakan Pengkajian Ulang Pasien Jatuh B. Kebijakan dalam Patient Safety 10. REFERENSI A. Minnesota Hospital Association Safe from falls call to action B. Portsmouth Hospital (2010) Policy for prevention and management of adult in-patient at risk of falling or who have already fallen C. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

BAGIAN II-1 PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH UNTUK DEWASA (13 TAHUN KEATAS) 1. TUJUAN A. Untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dan untuk memberikan batasan agar intervensi yang diberikan pada pasien yang berisiko terjatuh dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan pasien secara spesifik atau individual, sehingga dapat mengurangi angka kejadian pasien jatuh sehubungan dengan perlukaan B. Agar pasien ,keluarga dan pemberi layanan kesehatan dapat ikut dilibatkan dalam pemberian edukasi pencegahan pasien jatuh 2. CAKUPAN Protocol ini digunakan pada pasien dewasa yang dirawat inap di RS Petukangan 3. PENANGGUNG JAWAB Perawat/Bidan

a.

4. PENGKAJIAN RISIKO JATUH A. Pengkajian Risiko Jatuh untuk Pasien Rawat Inap 1) Pengkajian didasarkan pada beberapa faktor yang diketahui kemungkinana besar meningkatkan risiko seseorang untuk jatuh (mengacu pada lampiran 1). Setelah Melengkapi seluruh pengkajian risiko jatuh, total nilai yang didapat akan dibagi atas tingkatan-tingkatanberikut; a. Tidak berisiko (nilai 0-24) b. Risiko rendah (nilai 25-50) c. Risiko tinggi (nilai > 50) 2) Bagian/tingkatan ini akan memandu pemilihan dan implementasi dari intervensi penurunan risiko jatuh 3) Pasien sebaiknyan dikaji terhadap risiko jatuh (mengacu pada lampiran 1 untuk pengkajian risiko jatuh a. Saat pasien baru masuk unit rawat inap b. Saat pasien dipindahkan dari unit satu ke unit lainya yang masih berada dalam lingkup satu grup rumah sakit c. Bersamaan dengan adanya setiap perubahan kondisi pasien d. Setelah terjadinya pasien jatuh e. Rutin dilakukan setiap shift B.Kriteria penilaian 1) Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 2) Diagnosis medis sekunder lebih dari Satu 3) Alat bantu jalan yang digunakan :bedrest dibantu perawat penopang/tongkat/walker mengunakan fumitur 4) Penggunaan infus /terapi obat-obatan misalnya : Anticoagulant

b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Antidepressant Anticonvulsants Antihypertensi Anti parkinsonian agent Benzodiazepines Diuretics Narcotics Psychotropic Vasodilators 5) Cara berjalan/berpindah :normal/bedrest/immobilisasi,lemah,terganggu. 6) Status mental : orientasi sesuai dengan kemampuan diri,lupa keterbatasan diri 5. INTERVENSI PASIEN JATUH A. Intervensi pasien jatuh dilakukan untuk semua pasien 1) Tidak berisiko – Dilakukan perawatan dengan baik 2) Risiko Rendah – Lakukan Intervensi Jatuh Risiko Standar (lanjutkan dengan formulir pencegahan) 3) Risiko Tinggi – Lakukan intervensi Risiko Tinggi (lanjutkan dengan formulir jatuh pasien dewasa B. Mengacu ke Lampiran 1 untuk Intervensi Risiko Pasien Jatuh 6. REFERENSI A. Minnesota Hospital Association Saafe from Falls call to action B. Smith,Duell and Martin, Clinical Nursing Skilt Basic to Advance Skil,7th edition,Pearson. Education ,Upper Saddle,New Jersey,2008 C. Pennsylvania Patient Safety Authority (2005) Continous Care Through Patient Transfer

No 1 2

3

4 5 6

INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH STANDAR Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai Keselamatan Lingkungan : Hindari ruangan yang kacau balau,dekatkan bel dan telepon ke pasien,biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pasang pagar tempat tidur Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam)

Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga,berikan brosur mencegah jatuh Gunakan alat bantu (walker,handrail) Anjurkan pasien menggunakan kaos kaki atau sepatu yang tidak licin

7

INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH RESIKO TINGGI Pakaikan gelang risiko jatuh warna kuning. Pasang tanda risiko jatuh warna kuning pada tempat tidur pasien Intervensi jatuh standar

Strategi pencegahan jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail seperti analisa cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi Pasien ditempatkan dekat dengan nurse station Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh Siapkan alat bantu jalan Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin,serta anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi Damping pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet, informasikan cara menggunakan bel toilet untuk memanggil perawat, pintu kamar mandi jangan dikunci

8

BAGIAN II-2

1. TUJUAN A. Mengindentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan menguraikan intervensi yang digunakan untuk mengembangkan rencana perawatan pasien secara khusus/individu untuk mengurangi pasien rawat inap yang jatuh atau cedera akibat jatuh. B. Melibatkan pasien,keluarga dan pengasuh dalam pencegahan jatuh melalui edukasi 2. RUANG LINGKUP Protokol ini berlaku untuk semua anak yang dirawat dalam unit RS PETUKANGAN 3. TANGGUNG JAWAB Perawat/Bidan 4. PERTIMBANGAN KESELAMATAN A. Intervensi perhatian keselamatan di mulai pada semua pasien tanpa kecuali, jika mereka telah diindentifikasi memiliki risiko jatuh atau tidak. B. pasien-pasien yang telah di indentifikasi beresiko jatuh ditempatkan pada Program Pencegahan jatuh. C. Semua bayi ditempatkan pada perhatian keselamatan.Pengkajian risiko jatuh dengan pengkajian jatuh pasien anak tidak penting didalam populasi ini. Namun demikian, begitu banyak bayi mulai berjalan,maka pengkajian risiko jatuh harus segera dimulai, jika sesuai. 5. INTERVENSI PERHATIAN KESELAMATAN A. Orientaskan pasien dan keluarga terhadap unit. B. Tempatkan tempat tidur pada posisi rendah dengan rem kecuali pengobatan mengharuskan sebaliknya.Setelah prosedur tempat tidur akan dikembalikan ke posisi semula. C. Semua tempat tidur harus mempunyai pengaman samping yang penuh.Pengaman samping tempat tidur akan ditinggikan bila anak tak di awasi,kecuali; situasi perawatan pasien kritis tertentu yangmemerlukan pengaman tempat tidur tetap direndahka untuk memudahkan selang,drain dan/atau perlengkapan lainnya.Seperti biasa,keselamatan pasien adalah paling penting dan langkah-langkah keselamatan akan dilakukan untuk menjamin bahwa anak aman,misalnya ; kehadiran permanen dari perawat. D. Menilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memberikan bantuan bila dibutuhkan. E. Menempatkan pasien dekat nurse stasion F. Lingkungan harus bebas dari kondisi yang mengandung resiko(contoh:lantai licin,kamar mandi yang basah)sehingga berpotensi membuat pasien lebih mudah jatuh G. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga (form edukasi pasien,terutama cara pencegahan pasien jatuh) H. Pasien yang bisa berjalan harus memakai sepatu atau alas kaki yang anti selip.Pasien akan ditemani ketika ambulasi untuk pertama kalinya untuk setiap kali status klinis mereka menandakan bahwa mreka sedang beresiko jatuh.Hal ini termasuk tetapi tidak terbatas pada efek samping obat,gagguan neurologis atau tahap prekembangan 6. PENGKAJIAN

A. Mengkaji pasien mengenai resiko jatuh : 1) Saat masuk ke rawat inap/unit perawatan 2) Pada setiap transfer dari 1 unit ke unit lainnya dalam RS satu grup 3) Bila ada perubahan status 4) Bila terjadi sebuah kejadian jatuh 5) Pada interval yang teratur-setiap shift B. Mengacu pada lampiran 3 untuk pengkajian risiko jatuh anak C. Centang kotak yang sesuai untuk faktor risiko yang sesuai dengan pasien 1) Skor total 2) Jika total skor 7-11 berdasarkan perhitungan klinis, maka mulai intervensi pencegahan rendah 3) Jika skor≥ 12 lakukan intervensi pasien jatuh risiko tinggi D. Kriteria skor 1) Pertimbangan klinis;diagnosis pasien/kondisi yang memerlukan intervensi pencegahan jatuh 2) Jenis kelamin apakah pasien berjenis laki-laki atau perempuan 3) Umur: dengan umur pasien≥ 13 tahun 4) Faktor lingkungan : riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak, apakah pasien menggunakan alat bantu. 5) Pengobatan saat sedative (kecuali pasien HCU) yang menggunakan sedasi, barbiturate, fenotiazin, antidepressant, diuretik , narkotik. 6) Respon terhadap operasi/obat penenang/efek anestesia 7. INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH A. Lanjutkan tindakan perhatian keselamatan yang dijelaskan dalam bagian 5 B. Identifikasi status risiko pasien dengan: 1) Lengkapi pengkajian risiko jatuh anak 2) Pasangkan gelang risiko jatuh (warna kuning) pada pasien 3) Tempatkan tanda risiko jatuh (warna kuning) diatas tempat tidur pasien 4) Dokumentasikan pada catatan pasien dan laporan serah terima dan komunikasikan pada shift berikutnya 5) Kembangkan perencanaan perawatan risiko pasien jatuh yang spesifik (mengacu pada lampiran 4) 6) Tambahkan intervensi individual yang sesuai 7) Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh 8. REFERENSI USCF Children hospital,at USCF Medical centre(2005)Falls prevention program (paediatrics) Minnesota Hospital Association Safe from Falls . BAGIAN II-3 PENGKAJIAN PASIEN SETELAH JATUH SERTA MANAGEMENT INVESTIGASI 1. PENGKAJIAN PASIEN SETELAH JATUH DAN PENATALAKSANAANYA Tindakan pertama adalah mengkaji adanya cedera yang timbul. Dokumentasikan

JATUH DENGAN JATUH TANPA KEPALA JATUH TIDAK KEPALA TERBENTUR TERBENTUR DISAKSIKAN Pertimbangan khusus-pasien yang menggunakan anticoagulant dan atau terapiantiplatelet serta pasien yang diketahui memiliki masalah coagulopathy, memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya intracranial haemorhage. Yang termasuk anticoagulant : warfarin, heparin, daleparin. Yang termasuk antiplatelet ; aspirin. Pecandu alcohol dianggap coagulopatic Potensial cedera : potensial cedera : cedera  Jangan sembarang fraktur,cedera jaringan kepala / leher, fraktur, rubah posisi lunak atau cedera tak cedera jaringan lunak atau  Panggil bantuan terobservasi cedera yang tak  Imobilisai  Jangan sembarangan terobservasi cervical,jika  jangan sembarang rubah posisi dilaporkan ada nyeri rubah posisi  Panggil bantuan kepala dan leher  panggil bantuan.  Cek tanda  Cek tanda  Imobilisasi cervical, vital( TD,nadi,perna vital(TD,nadi,pernaf fasan saturasi jika dilaporkan ada asan ,saturasi oksigen,gula darah nyeri pada kepala oksigen,gula darah) dan leher  Observasi neurologi  Cek tanda vital kaji GCS standar (tensi,nadi,  Observasi adanya pernafasan, saturasi tanda-tanda Hubungi dokter untuk oksigen, gula penurunan evaluasi darah, ) kesadaran,sakit  Observasi neurologi, kepala,amnesia/munt kaji GCS pertimbangkan untuk pemberian ah  Observasi adanya  Bersihkan dan rawat analgesia tanda-tanda luka jika ada penurunan tingkat dengan persetujuan pasien kesadaran, sakit kepala, amnesia Hubungi dokter keluarga, lakukan pemeriksaan muntah untuk evaluasi  Bersihkan dan rawat penunjang lainnya(misal x –ray) luka jika ada Pertimbangkan untuk pemberian analgesia

konsul spesialis, kalau perlu

Dengan persetujuan observasi pasien/keluarga  observasi tanda-tanda lakukan pemeriksaan penunjang lain vital selama 24 jam

Hubungi dokter untuk evaluasi

Pertimbangkan untuk pemberian analgesia

Konsul spesialis kalau perlu

beritahu keluarga jika tidak, beri tanda sebagai risiko tinggi jatuh dan cidera,

observasi 





Catat tanda vital dan status neurologi setiap jam untuk 4jam pertama,kemudian evaluasi kembali Lanjutkan obs minimal tiap 4 jam ,untuk 24 jam pertama atau sesuai permintaan Pertimbangkan pemberian Mo segera,jika ada perubahan hasil observasi

Beri tahu keluarga

Jika tidak beri tanda sebagai risiko tinggi jatuh dan cedera sesuai kebijakan rumah sakit

sesuai kebijakan rumah sakit

Dengan persetujuan pasien/keluarga, lakukan pemeriksaan penunjang lainnya (pertimbangkan CT Scan, pada pasien berisiko tinggi)

buat incident report evaluasi pasien setelah jatuh

Konsul spesialis, kalau perlu.

dokumentasikan pada strategi implementasi di medical record

Observasi  Catat tanda vital dan status neurologi setiap jam untuk 4 jam pertama, kemudian evaluasi kembali  Lanjutkan observasi minimal 24 jam pertama atau sesuai permintaan.  Pertimbangkan pemberian mo segera, jika ada perubahan hasil observasi Beritahu keluarga

Buat incident report Evaluasi pasien setelah jatuh Dokumentasikan pada strategi implementasi di medical record

Jika tidak, beri tanda sebagai resiko tinggi jatuh dan cedera, sesuai kebijakan rumah sakit Buat incident report

Evaluasi pasien setelah jatuh Dokumentasikan pada strategi implementasi di medical record Kaji ulang Faktor Risiko - Rujuk ke petugas lain untuk dilihat kembali, perbaharui rencana perawatan dan implementasikan strategi pencegahan pasien jatuh. Komunikasi Semua - petugas kesehatan yang terlibat harus dinformasikan tentang hasil yang didapat dari evaluasi Incident Report yang sudah di buat dan rencanakan ulang asuhan perawatan pasien.

2.

INVESTIGASI SETELAH PASIEN JATUH Laporan investigasi setelah pasien jatuh harus segera dibuat dan dilengkapi ,hali ini berlaku untuk semua pasien yang terjatuh. Mengacu ke form dibawah Form Investigasi Pasien Jatuh Bagian A : Dilengkapi oleh Petugas Kesehatan Lokasi jatuh (ward/poli,ruang ,kantontor,di) inpatien outpatient Nama dokter yang mengetahui : GP/Umum: Konsultan : Untuk inpatient, tanggal masuk/pindah ke unit ini : Gambarkan kejadian saat pasien jatuh, termasuk hal-hal yang mungkin menyebabkan jatuh ,sehubungan dengan adanya perlukaan( misal:cedera kepala, perubahan posisi (ROM), nyeri, memar, lacerasi) dan gambarkan apa yang sedang pasien lakukan atau hendak lakukan, yang mungkin dapat memberikan kontribusi untuk jatuh.  ditemukan /melihat jatuh Staf meletakan pasien jatuh pasien perlahan-lahan ke lantai dengan perlahan menjatuhkan diri ke lantai Apakah keluarga mengetahui? ya tidak Faktor-faktor yang memberika kontribusi Mobilisasi Faktor kognitif,sensori dan Fungsional  mandiri incontinent BAB/BAK  kursi roda Bingung keruskan memori  ambulansi menggunakan “walker” dibantu asisten Keruskan penglihatan  restraint Kerusakan pendengaran  bedrest Gangguan keseimbangan-perubahan gaya jalan  lain-lain Perubahan aktifitas keseharian

Lingkungan /Peralatan Lantai basah pencahayaan buruk Barang-barang yang dibutuhkan tidak berada dalam jangkauan Area sekitar berantakan Alas kaki Pinggiran /Hek tempat tidur (lingkri jawaban yang sesuai) : semua naik atau turun Satu naik (kiri kanan) Setengah hek bagian ATAS posisi naik (kiri kanan) Setengah hek bagian BAWAH posisi naik (kiri kanan) Peralatan yang digunakan dalam kondisi cacat commode tongkat walker kursi roda Stretcher tempat tidur tidak ada gagang/besi pegangan lain-lain Alat bantu : adakah alat bantu yang sedang digunakan pada saat pasien jatuh Ya Tidak Jika ya lengkapi pernyataan berikut :  alat bantu yang digunakan tidak sesuai  tidak ada dokumentasi bahwa pemberian edukasi ke pasien menggunakan peralatan yang sesuai  peraltan untuk mobilisasi TIDAK berada dalam jangkauan  Peralatan yang digunakan pasien tidak sesuai/aman  Lain-lain jelaskan secara spesifik Tindakan pencegahan kejadian (beri tanda V semua hal yang sesuai)  intervensi Pencegahan Pasien jatuh diimplementasikan dan dikomunikasikan pada staf yang lain  Tingkatkan frekwensi observasi Letakan kamar pasien dekat dengan ruang jaga perawat  Identifikasikan tanda risiko jatuh (misal :stiker pada gelang nama pasien, tanda/rambu, tanda pada computer)  Bel mudah dijangkau Pasien /keluarga turut terlibat dalam perencanaan perawatan Saksi/Pelapor : Nama Posisi / Jabatan : Laporan dibuat oleh : Nama Posisi /jabatan Tanggal : Bagian B : Diisi oleh Perawat/Bidan Lampirkan form pengkajian Pasien risiko jatuh Tanggal Pengkajian Pasien Risiko Jatuh terakhir Nilai Pengkajian terakhir Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Keperawatan(Jika Bagian A masih belum lengkap) Lampiran dibuat oleh : Nama

Posisi/Jabatan :

Tanggal:

Bagian C: Dilengkapi oleh Manager Keperawatan (beri tanda”4”pad a semua hal yang sesuai)  Pasien tidak dikaji terhadap kemungkinan risiko jatuh  Penggunaan peralatan yang tidak sesuai oleh : Patient Staff  Staff perlu diberikan edukasi tentang intervensi pencegahan pasien jatuh  Staff kurang atau salah mengerti tentang informasi yang berhubungan dengan kebutuhan perawatan pasien  Staff teralihkan perhatiannya atau terganggu oleh sesuatu hal  Kondisi pasien tidak terdokumentasi dan diinformasikan dengan baik ke staff lainnya  Lingkungan sekitar perawatan pasien tidak aman atau memberikan kontribusi untuk jatuh  Program Pemeliharaan peralatan yang di gunakan tidak terkini  Beban kerja merupakan factor pemicu,jika Ya,lengkapi pilihan di bawah ini: Unit/area sibuk sekali Tenaga/staff bantuan

Beberapa staff bekerja lembur Pergantian dinas

Perbandingan staff dan pasien saat pasien jatuh:---------Acuity pasien dan waktu staff(staff time) pada saat pasien jatuh:

  

Tindakan Perbaikan/Pencegahan yang diambil untuk mengurangi risiko terjadinya kembali Setelah pasien jatuh: Edukasi Pasien/keluarga Edukasi Staff Penggantian/Perbaikan Revisi Rencana Asuhan Keperawatan Perubahan Ketenagaan meningkatkan observasi keamanan pasien Konsultasi Rehab Medis Memberitahu bagian ESD

Lap di buat oleh: Nama

Posisi/Jabatan

Tanggal:

Bagian D : Dilengkapi oleh Dokter Umum (GP) Pemeriksaan Fisik dan Hasil Pengkajian: (cetak pengkajian dari MR elektronik)



Rash/ erythemia Nyeri : Nilai /10

ROM: Minor abrasi: Pendarahan/lacerasi: Perubahan tingkat kesadaran: Lebam: Fratur:

Lokasi :

Perlukaan akibat jatuh :  Tidak ada perlukaan  Perlukaan minor  Kematian  Perlukaan major Rencana perawatan setelah pasien jatuh :  Tidak perlu follow-up  ECG 12 lead  Managemen pasien  Pemeriksaan lab  Observasi ketat  ECG 12 lead  Pemeriksaan radiologi  Jahitan : Tanggal pemeriksaan: Waktu: Nama & tanda tangan: Bagian E : Dilengkapi oleh Konsultan Tinjauan konsultan/komentar: Tindakan Perbaikan/Pencegahan yang diambil untuk mengurangi resiko atau terulangnya kejadian:  Tidak ada indikasi perubahan perawatan Pengonatan tambahan: Tanggal pemeriksaan: Waktu: Nama & tanda tangan : Bagian F: dilengkapi oleh Manager Keperawatan Harap ditinjau kembali informasi-informasi yang terkait dengen insiden ini dan berilah komentar anda, misal; status pasien saat ini, rekomendasi tindakan yang harus di ambil atau tidak perlu tindakan lain. Terindikasi tidak perlu mengambil tindakan lebih jauh. Tanggal:

Waktu: Nama & tanda tanngan: Bagian G : Dilengkapi oleh Chief Operating Officer  Tidak perlu tindak lanjut  Terindikasi perlu investigsi  Tinjau Mortality dan Mordibity  RCA Komentar dan rekomendasi :

Tanggal: Waktu: Nama & tanda tangan : Bagian H: Dilengkapi oleh Chief Executive Officer  Tidak perlu tindak lanjut  Investigasi kejadian dan serangan laporan serta rekomendasi ke saya pada (tanggal): Komentar:

Tanggal : Waktu : Nama & tanda tangan : Bagian I : Dilengkapi oleh Direktur RS BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA  Tinjau kembali kelompok dokter  Kasus di tutup  Lain-lain (mohon leih spesifik):  Tinjau Mortality Mordibity  RCA

Tanggal: Waktu: Nama & tanda tangan :

PENGADAAN, PENERIMAAN DAN PENYIMPANAN OBAT NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIK NO DOKUMEN

RSB. PERMATA SARANAHUSADA

NO REVISI

HALAMAN

SPO FARMASI

Tanggal Terbit

1 OKTOBER 2015

Pengertian Tujuan

Kebijakan Prosedur

Ditetapkan Direktur RS Bersalin Permata Sarana Husada

Dr. NOVI GRACIA, SpOG Proses pembelian / penyediaan, penerimaan dan penyimpanan obat narkotika dan psikotropika untuk melayani pasien sesuai dengan kebutuhan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan ketersediaan obat narkotika dan psikotropika bagi pelayanan pasien 2. Mencegah terjadinya penyalahgunaan dan kehilangan obat narkotik dan psikotropik Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan pasien Rumah Sakit 1. Permintaan barang: a. Petugas gudang membuat permintaan pembelian ke unit purchasing secara komputerise dan menggunakan surat pesanan khusus berdasarkan defecta dari pelayanan dan sisa stok untuk kebutuhan 2 minggu b. Surat pesanan khusus ditandatangani oleh apoteker penanggung jawab farmasi serta mencantumkan no SIA c. Konfirmasi ke distributor d. Berikan surat pesanan khusus tersebut ke sales distributor e. Follow up kedistributor kapan barangnya bisa dikirim agar disiapkan uang tunai untuk pembayarannya (khusus untuk pembelian narkotik COD) 2. Penerimaan barang: a. Petugas gudang menerima dan mencocokan antara PO dan faktur, bila sesuai faktur di tanda tangani dan beri stempel b. Khusus untuk obat narkotik lakukan pembayaran tunai dan minta faktur aslinya c. Lakukan receival secara komputerise dan point out bukti recieval d. Berikan faktur dan tanda bukti receival ke ka unit farmasi untuk diperiksa. e. Berikan faktur asli (untuk narkotik) faktur lembar ke 3 (untuk psikotropik) berikut bukti receival ke unit purchasing. f. File faktur lembar ke 2 berikut bukti receival (faktur narkotik disimpan tersendiri) 3. Penyimpanan: a. Petugas gudang menyerahkan obat nerkotika dan psikotropika ke bagian pelayanan, lakukan serah terima catat dalam log book

Unit terkait

b. Simpan obat narkotik dan psikotropik secara terpisah dalam lemari kayu double lock dan diberi tanda / stiker high alert. c. Tulis dan paraf dalam kartu stok d. Kunci kembali lemari, kunci lemari harus dipegang oleh apoteker / assisten apoteker penanggung jawab shift saat apoteker tidak ada di tempat. 1. Unit farmasi 2. Unit logistik farmasi