Kebijakan Pengendalian Dokumen Dan Rekaman

SURAT KEPUTUSAN No. : / SK / RST / VII / 2014 Tentang PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN Direksi Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa Menimbang

1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, maka diperlukan pendokumentasian system pelayanan di RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa (RST DD) yang dibuat secara tertulis 2. Bahwa diperlukannya pedoman pendokumentasian system pelayanan sebagai landasan penyelenggaraan kegiatan pelayanan dan operasional di rumah sakit 3. Bahwa pengendalian dokumen dan rekaman perlu dilakukan secara terpusat

Mengingat

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan 2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit 3. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit, KARS 2012

Menetapkan Pertama

MEMUTUSKAN ; Dokumen dirumah sakit terdiri dari dokumen internal, dokumen eksternal dan dokumen kadaluarsa

Kedua

Seluruh biaya yang berhubungan dengan kegiatan Pengendalian Dokumen Rumah Sakit akan dibebankan pada biaya rutin RST Dompet Dhuafa

Ketiga

Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan adanya pencabutan

Keempat

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini, akan ditinjau kembali dan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Di tetapkan di : Bogor, Pada tanggal : 2014 a/n Direksi

Dr. Yahmin Setiawan, MARS Direktur Utama

Lampiran Surat Keputusan No. : / SK / RST / VII / 2014 Tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman

Kebijakan Pengendalian Dokumen dan Rekaman 1. TUJUAN Kebijakan ini bertujuan sebagai pedoman pengendalian dokumen rumah sakit dan rekaman kegiatan pelayanan di RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa (RST DD) 2. RUANG LINGKUP Kebijakan ini berlaku di RST Dompet Dhuafa. 3. PENGERTIAN (1) Dokumen Rumah Sakit adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di rumah sakit yang terdiri dari dokumen internal, dokumen eksternal dan dokumen kadaluarsa (2) Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat dan disahkan oleh pimpinan rumah sakit yang terdiri dari dokumen penetapan, dokumen pengaturan dan catatan kegiatan / rekaman. (3) Catatan Kegiatan / rekaman adalah format, log, atau laporan dari pelaksanaan prosedur yang berlaku di rumah sakit (4) Dokumen eksternal adalah dokumen yang berasal dari luar rumah sakit yang dipakai sebagai acuan atau referensi dalam penyusunan dokumen internal yang terdiri dari kumpulan regulasi, panduan nasional, dan buku teks. (5)

Dokumen kadaluarsa adalah dokumen internal maupun eksternal yang sudah tidak berlaku lagi di rumah sakit dan sudah digantikan dengan versi yang terbaru

(6) Masa Retensi Dokumen adalah pengaturan waktu penyimpanan dokumen sampai akhirnya dapat dimusnahkan 4. KEBIJAKAN

4.1 Pengendalian dokumen dan rekaman di RS RST Dompet Dhuafa dilakukan secara terpusat dibawah kendali Divisi Mutu Rumah Sakit dan Satuan Pengawas Internal 4.2 Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk : a. b. c. d. e. f.

Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat pemakaian. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali, Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya dikendalikan. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu. g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukan 4.3 Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Pedoman, Panduan, Program, dan Standar Prosedur Operasional dilakukan minimal setiap 2 tahun atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan. 4.4 Dokumen yang setelah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa. 4.5 Masa retensi dokumen kadaluarsa adalah 1 tahun untuk selanjutnya dapat dimusnahkan.

4.6 Setiap kegiatan pelayanan dan operasional di rumah sakit harus didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan / rekaman.

4.7 Setiap rekaman rumah sakit harus dikendalikan agar memberikan bukti kesesuaian dengan persyaratan dan beroperasinya secara efektif sistem manajemen mutu dengan ketentuan sebagai berikut : a. Rekaman rumah sakit harus mudah dan dapat dibaca, siap ditunjukkan dan diambil. b. Prosedur terdokumentasi harus ditetapkan untuk menetapkan kendali yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, masa simpan, dan pembuangan rekaman. c. Kode, Simbol, Abrevasi dan Definisi di Standarisir d. Record pasien, data dan informasi rahasia dijaga kerahasiaan dan pengaksesannya 4.8 Masa retensi setiap rekaman adalah sebagai berikut : No Jenis Rekaman Aktif 1 Rekam Medis Pasien (kecuali 5 tahun. resume pulang dan Terhitung sejak persetujuan tindakan medis) terakhir kali pasien berobat 2 Resume pasien dan 10 tahun. Terhitung Persetujuan Tindakan Medis sejak terakhir kali pasien berobat 3 Dokumen keuangan 5 tahun Terhitung sejak audit terakhir 4 Dokumen kepegawaian a. Personal File 2 tahun sejak karyawan ybs resign

5

Inaktif 2 tahun

Ket Musnah

2 tahun

Musnah

1 tahun

Musnah

1 tahun

Musnah

b. Berkas penilaian kinerja

1 tahun

1 tahun

Dimasukkan ke personal file karyawan

c. Daftar / rekap kehadiran

1 tahun

1 tahun

Musnah

d. Berkas Cuti

1 tahun

1 tahun

Musnah

1 tahun

1 tahun

Musnah

1 tahun\

1 tahun\

Musnah

1 tahun

1 tahun

Musnah

1 tahun

1 tahun

Musnah

1 tahun

1 tahun

Musnah

1 tahun 1 tahun

1 tahun 1 tahun

Musnah Musnah

e. Berkas kesejahteraan karyawan Rekaman harian a. Rekap & Checklist sarana prasarana (toilet, APAR, Genset, Trafo) b. Rekap & Checklist Mutu keperawatan c. Rekap & Checklist pelayanan gizi d. Rekap & Checklist radiologi e. Rekap & Checklist lab f. Rekap & Checklist lainnya

DAFTAR DOKUMEN INTERNAL DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL DAFTAR FORMULIR REKAMAN