Kasus Snake Bite Dr Tunjung - PIPIT

LAPORAN KASUS BEDAH UMUM

SNAKE BITE DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS DAN MELENGKAPI SYARAT DALAM MENEMPUH PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

Pembimbing : Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B

Disusun oleh : Lupita Wijaya (406127050)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA PERIODE 12 AGUSTUS 2013  –  10  10 OKTOBER 2013

HALAMAN PENGESAHAN

 Nama

: Lupita Wijaya

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Tarumanagara

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang pendidikan

: Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik

: 12 Agustus 2013  –  10 Oktober 2013

Judul Kasus

: Snake Bite

Diajukan

: Agustus 2013

Pembimbing

: Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Disetujui Pembimbing,

(Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B)

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

 Nama

: Ny. Sukimah



Jenis Kelamin

: Perempuan



Umur

: 51 tahun



Pekerjaan

: Karyawan Swasta



Alamat

: DK Tampirejo RT/RW 02/05, Tembalang



Suku Bangsa

: Jawa



Agama

: Islam



Status

: Menikah



Tanggal masuk RS

: 12 Agustus 2013

Tanggal keluar RS

: 14 Agustus 2013

Anamnesa (Autoanamnesa dan Aloanamnesa) 

Tanggal pemeriksaan : 12 Agustus 2013

Keluhan Utama : jari telunjuk tangan kanan nyeri akibat gigitan ular Keluhan Tambahan : rasa nyeri dan bengkak menjalar hingga seluruh telapak tangan kanan,

disertai kekakuan yang progresif Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Semarang pada tanggal 12 Agustus 2013 dengan keluhan nyeri jari telunjuk tangan kanan setelah digigit ular berbisa sejak 1,5 jam yang lalu (pukul 17.00 WIB), saat pasien sedang bekerja di sawah. Pasien sadar bahwa luka bekas gigitan ini bertambah nyeri dan mulai membengkak hingga satu telapak tangan kanan.  Namun, pasien sudah mengikat pergelangan tangannya dengan kain sehingga proses  penjalaran bisa ular terhenti (apabila ular berbisa) pada pergelangan tangan kanan dimana  bengkak dengan rasa nyeri dan kekakuan serta warna hitam, terhenti pada batas pergelangan tangan kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita hal yang sama seperti ini sebelumnya. R. Hipertensi

: disangkal

R. DM

: disangkal

R. Maag

: disangkal

R. Asma

: disangkal

R. Alergi obat

: disangkal

H. Tbc

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien sebelumnya. Asma  –  Hipertensi  –  Alergi  –  Diabetes mellitus  –  Tbc -

Riwayat Kebiasaan

Sehari-hari pasien makan dengan teratur. Pola makan pasien yakni nasi dengan lauk daging, sayur, dan buah. Pasien juga minum air yang cukup setiap hari.

Riwayat Sosial-Ekonomi

Sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawan swasta di sebuah perusahaan dan sudah menikah dan memiliki satu anak.

Pemeriksaan Fisik 

Keadaan umum : baik



Kesadaran : CM



BB : 41 kg TB : 153 cm



IMT : 17,51 (underweight)



Tanda  –  Tanda Vital

12/8/13

13/8/13

14/8/13

Tekanan darah (mmHg)

130/80

130/80

100/60

 Nadi (x/menit)

82

80

86

RR (x/menit)

16

16

16

Suhu (oC)

36,5

36

36,5

Kesan : Underweight 

Mata : ca -/- , si -/-, ptosis -/-, refleks cahaya +/+, visus normal



Hidung : simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-



Telinga : bentuk normal, sekret -/-, discharge -/-



Tenggorok : hiperemis - , nyeri telan -



Mulut : sianosis -, mukosa tidak kering



Thoraks

Inspeksi

Jantung

Paru

Ictus cordis tidak tampak

Hiperpigmentasi (-), hemithorax D = S, ICS normal, diameter AP : Lat= 2:1, retraksi otot-otot  bantu napas (-), retraksi costa (-)

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V

 Nyeri tekan (-), tumor (-),

linea midklavikularis sinistra,

krepitasi (-), pelebaran ICS (-),

diameter 1cm, tidak kuat angkat,

stem fremitus D = S

thrill(-) Perkusi

Batas jantung kanan : ICS V

Sonor di kedua lapang paru,

sternal line dextra, Batas jantung  batas paru-hepar di ICS V MCL kiri : ICS V 1 cm medial MCL

sinistra

sinistra, batas atas jantung : ICS III parasternal line dextra. Auskultasi



BJ I II reguler, murmur (-),

Suara napas vesikuler (+/+),

gallop (-)

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen o

Inspeksi : flat, striae (-), dilatasi vena (-)

o

Auskultasi : BU (+), normal

o

Perkusi : timpani

o

Palpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -



Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak  – /-



Saraf : fungsi nervus cranialis dan spinalis dalam batas normal, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, fungsi SSP dalam batas normal

Kesan : Normal Status Lokalis 

Regio : Digiti II 1/3 phalang distal manus dextra



Inspeksi : o

2 lubang bekas gigitan ular

o

dengan tepi hitam/gelap o

Swelling (+) hingga ke  pergelangan tangan

o

warna : > gelap dari kulit normalnya → sewarna kulit



 bula (-), petekie (-), ekimosis (-), hiperemis (+)

o

mobile : (+)

o

tanda radang: (+)

o

discharge : pus (-), darah (+)

Palpasi : o

Diameter lubang : 0,2 cm

sianosis, ataupun

o

Jarak antara lubang : 0,5

 berpigmentasi → di

cm

sepanjang ketiak menuju

Kedalaman lubang : 0,5

tempat gigitan

o

o

cm

o

suhu : normal

Penjalaran aliran limfe

o

nyeri tekan : (+)

dari axilla ke ujung jari :

o

mobile (pasif, aktif) :

tidak terdapat edema keras yang tanpa  pembesaran vena, tanpa

kaku + nyeri → nyeri (+)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tgl 13 Agustus 2013 : Darah Rutin Hemoglobin

Nilai Normal 13.8

12-16 g/dL

Hematokrit

40.70

37-47 %

Leukosit

7.5

4.8-10.8 /uL

Trombosit

255.000

150.000-400.000/uL

Masa Perdarahan/BT

1 min 20 sec

1-3 min

Masa Pembekuan/CT

8 min 10 sec

5-15 min

Negatif

Negatif

Bilirubin Total

0,35

0.00  – 1.00 mg/dL

Bilirubin Indirek

0,24

0.00  –  0.65 mg/dL

Bilirubin direk

0,11

0.00  –  0.35 mg/dL

Ureum

36,4

15.0  –  43.0 mg/dL

Creatinin

0,4

0.6  –  0.9 mg/dL

SGOT

18

2 jam, dilepas ikatan/torniquet 10 menit lalu diikat/dipasang lagi torniquetnya. Farmakologi : inj. Cefotaxim 3 x 1 gram, inj. Ketorolac 2 x 1 amp, ATS 20.000 IU

(5 hari), serum polivalen IV/Intraarteri Operatif :

Menoreh lubang bekas masuknya taring ular sepanjang dan sedalam gigitan ular. Lalu dilakukan pencucian luka kemudian dibalut.

Komplikasi

Toksisitas Sistemik → multi organ failure 1. Toksisitas saraf

→  paralisis

otot pernafasan, kebutaan, kegagalan fungsi organ yang

dipersarafi 2. Hemolisis, syok anafilaktik, syok berat (efek langsung ke jantung) 3. Perdarahan peritoneum dan perikardium, tetanus 4. Kardiotoksik 5. Hematotoksik 6. Sindrom Kompartemen

Prognosis 

Ad vitam : ad bonam



Ad sanationam : ad bonam



Ad fungtionam : ad bonam