Kasus 3 - Osteoporosis Kelompok 6

Laporan Kasus: Seorang Wanita 77 Tahun dengan Keluhan Nyeri Pinggul Kiri Kelompok VI

Dewi Fitriani

(03009067)

Wella Rusni

(03010277)

Margo Sebastian

(03009143)

Muhammad Agrifian (03010188)

Jasmine Ariesta

(03010139)

Muhammad Dainul

(03010189)

Jeffri Irtan

(03010140)

Shafa

(03010252)

M Reza Adriyan

(03010166)

Sherhaniz Melissa A (03010253)

Made Ayundari P

(03010167)

R.Ifan Arif Fahrurozi (03010226)

Vivi Nurvianti

(03010276)

Rachel Aritonang

(03010227)

Rachma Tia Wasril

(03010228)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Jakarta, 20 April 2012

BAB I PENDAHULUAN

Menopause yang biasanya terjadi pada wanita usia 40-an atau 50-an, secara dramatis meningkatkan kecepatan keropos tulang, itulah yang menyebabkan osteoporosis pada wanita cenderung lebih tinggi dibandingkan pria.  Penyakit osteoporosis terjadi ketika tubuh kehilangan tulang lebih cepat daripada yang dapat membentuk tulang baru. Seiring waktu, ketidakseimbangan antara kerusakan tulang dan pembentukan menyebabkan massa tulang menurun, sehingga patah tulang terjadi lebih mudah. Empat puluh persen perempuan dan dua puluh lima persen pria di atas usia 50 akan terkena patah tulang karena osteoporosis lansia dalam seumur hidup nya yang tersisa. Lebih dari 2 juta fraktur (patah tulang) terjadi di Amerika Serikat setiap tahun dan  penyakit tulang osteoporosis ini dapat menyebabkan masalah kesehatan yang serius.

Seseorang yang terkena  penyakit osteoporosis  perlu latihan dan mendapatkan cukup kalsium dan vitamin D untuk membantu menjaga tulang agar tetap kuat. Penderita osteoporosis mungkin juga perlu mengkonsumsi obat untuk penyembuhan penyakit osteoporosis, terutama osteoporosis pada lansia.

Siapa yang berisiko menderita penyakit osteoporosis? Menurut National Osteoporosis Foundation (NOF), osteoporosis merupakan ancaman kesehatan masyarakat yang utama selama lebih dari 44 juta orang Amerika atau 55 persen dari mereka yang telah  berumur 50 tahun atau lebih. Sekitar 10 juta orang di Amerika Serikat sudah memiliki riwayat penyakit osteoporosis dan hampir 34 juta lebih memiliki massa tulang yang rendah, menempatkan mereka pada risiko osteoporosis. Delapan puluh persen dari mereka yang terkena dampak osteoporosis dampak osteoporosis adalah perempuan. adalah perempuan. (1)

BAB I PENDAHULUAN

Menopause yang biasanya terjadi pada wanita usia 40-an atau 50-an, secara dramatis meningkatkan kecepatan keropos tulang, itulah yang menyebabkan osteoporosis pada wanita cenderung lebih tinggi dibandingkan pria.  Penyakit osteoporosis terjadi ketika tubuh kehilangan tulang lebih cepat daripada yang dapat membentuk tulang baru. Seiring waktu, ketidakseimbangan antara kerusakan tulang dan pembentukan menyebabkan massa tulang menurun, sehingga patah tulang terjadi lebih mudah. Empat puluh persen perempuan dan dua puluh lima persen pria di atas usia 50 akan terkena patah tulang karena osteoporosis lansia dalam seumur hidup nya yang tersisa. Lebih dari 2 juta fraktur (patah tulang) terjadi di Amerika Serikat setiap tahun dan  penyakit tulang osteoporosis ini dapat menyebabkan masalah kesehatan yang serius.

Seseorang yang terkena  penyakit osteoporosis  perlu latihan dan mendapatkan cukup kalsium dan vitamin D untuk membantu menjaga tulang agar tetap kuat. Penderita osteoporosis mungkin juga perlu mengkonsumsi obat untuk penyembuhan penyakit osteoporosis, terutama osteoporosis pada lansia.

Siapa yang berisiko menderita penyakit osteoporosis? Menurut National Osteoporosis Foundation (NOF), osteoporosis merupakan ancaman kesehatan masyarakat yang utama selama lebih dari 44 juta orang Amerika atau 55 persen dari mereka yang telah  berumur 50 tahun atau lebih. Sekitar 10 juta orang di Amerika Serikat sudah memiliki riwayat penyakit osteoporosis dan hampir 34 juta lebih memiliki massa tulang yang rendah, menempatkan mereka pada risiko osteoporosis. Delapan puluh persen dari mereka yang terkena dampak osteoporosis dampak osteoporosis adalah perempuan. adalah perempuan. (1)

BAB II ANALISA KASUS Identitas

 Nama

: Ny. Suyati

Usia

: 77 tahun

Pekerjaan

: Pensiunan Guru

Alamat

: Jl. Sawo, Jakarta Selatan

Status

: Menikah, 4 anak , 7 cucu

Keluhan Utama : Nyeri panggul kiri Dari anamnesis didapatkan bahwa sekitar 2 jam yang lalu, nenek tersebut tersandung karpet saat akan berjalan dari posisi duduk ke berdiri, sehingga kembali jatuh terduduk di kursi. Menurut pasien pada saat jatuh benturan yang terjadi tidak keras. Pada saat berusaha berdiri dari posisi tersebut, pasien merasa nyeri pada panggul kiri, tetapi masih sanggup dengan menumpu pada kaki kiri. Beberapa waktu kemudian nyeri dirasakan semakin berat, tungkai kiri terasa berat untuk digerakkan, panggul kiri terasa kaku dan nyeri, sehingga pasien tidak dapat berdiri dan bertumpu pada panggil kiri. Pasien mengaku sudah tidak mengalami menstruasi sejak 25 tahun yang lalu, tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak minum alcohol, tidak minum obat anti alergi. Tidak melakukan olah raga teratur dan aktivitas paling banyak adalah nonton TV di kamar. Masalah

Keterangan

Wanita, usia 77 tahun

Faktor resiko osteoporosis

Jatuh terduduk

Faktor resiko trauma seperti fraktur daerah  panggul, fraktur  acetabulum, maupun disklokasi pada art.coxae

Hipotesa

1. Osteoporosis 2. Osteoartritis 3. Tumor  4. Dislokasi art.coxae

 Nyeri pada panggul kiri

Kemungkinan terjadi

5. Fr. acetabulum

fraktur atau dislokasi

6. Fr. Columna femuris

makin kuat

7. Osteokoliosis

Tidak menstruasi sejak 25

Telah menopause. Makin

tahun lalu

menguatkan adanya osteoporosis karena  pengurangan kadar  estrogen

Tidak olahraga teratur

Menguatkan resiko fraktur  karena jarang beraktivitas yang

sifatnya

weight-

 bearing Aktivitas

paling

banyak  Menguatkan resiko fraktur 

adalah menonton TV

karena jarang terkena sinar  matahari

Berdasarkan usia pasien yaitu 77 tahun, hipotesa yang mungkin adalah Osteoporosis, Osteoarthritis, Osteoskoliosis dan Neoplasma. Berdasarkan keluhan pasien yaitu nyeri panggul dan tidak bisa berjal an, hipotesa yang mungkin adalah osteoporosis, dislokasi articulatio coxae, fraktur acetabulum, fraktur  columna femur, osteoarthritis dan neoplasma. Dengan menggabungkan 2 aspek diatas maka hipotesa yang mungkin adalah osteoporosis, dislokasi articulatio coxae, fraktur acetabulum, fraktur columna femuris, osteoarthritis dan neoplasma. Osteoskoliosis dapat disingkirkan karena pada osteoskoliosis keluhan nyeri seharusnya nyeri sekitar genitalia dan gluteus. Dan untuk  keluhan tidak bisa jalan tidak mendukung osteoskoliosis karena yang terjadi pada osteoskoliosis adalah perubahan struktur vertebra, femur dan cruris dimana pasien akan masih dapat berjalan dan tidak terasa nyeri. Anamnesis tambahan a. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Apakah sebelum jatuh pernah merasakan nyeri yang sama?

2.  Nyerinya bagaimana (menjalar, di satu titik, atau gimana) ? 3. Apakah ada kaku sendi pada pagi hari ? 4. Apakah ada pemendekan tinggi badan ? 5. Apakah nyeri tumpul/tajam ? Apabila tajam, dimana lokasi nyeri paling hebat dirasakan ? 6. Apakah ada gangguan BAB / BAK ? b. Riwayat Penyakit Dahulu ?

1. Apakah ada penyakit metabolik seperti DM? c. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita Osteoporosis ? d. Riwayat Kebiasaan

1. Asupan kalsiumnya bagaimana? Pemeriksaan fisik 

Status generalis : 

Compos mentis, tidak tampak pucat, ekspresi wajah kesakitan saat menggerakan panggul kiri. Kesadaran yang compos mentis, menunjukan bahwa vaskularisasi darah ke otak masih baik dan tidak terjadi tanda-tanda syok. Kemudian wajah yang tidak pucat juga menandakan bahwa pasien tidak mengalami anemia, sedangkan wajah kesakitan menandakan bahwa terdapat suatu jaringan didaerah panggul kiri atau sekitarnya yang rusak, sehingga menimbulkan rasa nyeri.



Tanda vital : tekanan darah : 130/85 mmHg, nadi: 100x/menit, suhu 36,5 0c. Pernapasan 16x/menit. Tekanan darah agak sedikit meningkat berdasarkan JNC VII, hal ini disebabkan oleh rasa nyeri yang amat sangat, sehingga memicu tubuh untuk  terjadinya peningkatan tekanan darah, dengan kompensasi nadi yang agak  lebih cepat hingga dalam batas atas, yaitu 100x/menit. Suhu tubuh pasien yang normal, mengindikasikan bahwa pasien tidak terjadi inflamasi atau infeksi kuman di tubuhnya.



BB 58 kg, TB 160 cm Menurut Body Mass Index (BMI) = BB/TB 2 :

 

= 22,65

Hasil tersebut menunjukan bahwa pasien mengalami overweight. Hal ini menyebabkan beban kerja otot dan tulang menjadi lebih berat untuk menumpu  berat badannya. Selain itu, kebiasaannya menonton tv juga memperlemah kekuatan tulang pasien tersebut. Hal ini mendukung hipotesa osteoporosis. 

Mata : tidak ikterik, tidak pucat Hal ini menunjukan bahwa pasien tidak mengalami kelainan hati dan anemia



THT dan abdomen : dalam batas normal, fungsi jantung dan paru tidak ada kelainan. Menunjukan tidak ada penyakit penyerta yang terjadi pada pasien ini.

Status lokalis panggul 

Look (inspeksi) o

Tampak Tungkai kiri lebih pendek  Kemungkinan adanya cum contraction yaitu pemendekan pada pasien, hal ini terjadi akibat fraktur dimana tulang yang mengalami fraktur  mengalami aposisi dan masuk ke area tissue disekitarnya sehingga sebagian tulang tersembunyi didalam tissue yang berdampak pasien terlihat lebih pendek 

o

Posisi Kaki dalam keadaan Eksternal Rotasi Kemungkinan adanya dislokasi caput femur ke arah posterolateral

o

Bagian atas paha kiri tampak bengkak  Kemungkinan akibat dislokasi caput femur ke arah posterolateral, sehingga bagian ujung atas tulang femur (trochanter mayor) menekan daerah paha kiri atas sehingga terlihat bengkak di luar tubuh.

Hal ini menunjukan bahwa pasien mengalami kerusakan pada persendian coxae. Terlihat pada posisi external rotasi dan bagian atas paha kiri yang tambah bengkak. Selain itu, tidak terjadi kelainan pada regio lutut dan  pergelangan kaki. Posisi pasien dalam external rotasi menguatkan hipotesa osteoporosis karena merupakan ciri-ciri dari fraktur yang diakibatkan osteoporosis. 

Feel (palpasi)

o

 Nyeri tekan pada area panggul kiri.  Nyeri tekan yang terjadi pada pasien menunjukan bahwa pasien mengalami kerusakan pada jaringan di daerah panggul kiri.



Move (gerak) o

Gerak aktif ekstremitas inferior kanan dalam baras normal

o

Pasien menolak menggerakan panggul kiri karena sangat sakit sehingga tidak dilakukan pemeriksaan gerak pasif.

Kita tidak melakukan pemeriksaan gerak pasif karena takut akan memperparah cedera (kemungkinan fraktur/dislokasi) pada pasien tersebut, karena seperti keterangan pasien menolak menggerakan panggul kirinya karena terasa sangat sakit. Kesimpulan: Berdasarkan anamnesis yang telah didapatkan bahwa pasien hanya tersandung dan  jatuh terduduk dengan benturan yang tidak keras, kemudian masih bisa berdiri sesaat akan tetapi jatuh terduduk kembali karena nyeri pinggul yang amat san gat. Pada orang normal, jatuh terduduk dengan benturan ringan tidak akan menimbulkan gejala. Karena pada tulang yang sehat atau normal mempunyai kekuatan untuk menahan  beban seberat 250 kg. Oleh karena itu, dapat kita simpulkan bahwa pasien memiliki kelainan pada tulangnya. Selain itu melihat usia yang sudah lanjut sangat mempunyai resiko tinggi akan penyakit degenerative seperti osteoporosis.

Pemeriksaan lab

Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan risiko fraktur. Berbagai penelitian menunjukkan peningkatan risiko fraktur pada densitas massa tulang yang menurun secara progresif dan terus-menerus. Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan tepat untuk menilai faktor prognosis, prediksi fraktur dan bahkan diagnosis osteoporosis. Berbagai metode yang dapat digunakan untuk menilai densitas massa tulang adalah  single photon absorptiometry (SPA) dan  single-energy X-ray absorptiometry (SPX) lengan  bawah dan tumit; dual-photon absorptiometry (DPA) dan dual-energy X-ray

absorptiometry (DXA) lumbal dan proksimal femur; dan quantitative computed  tomography (QCT). Pada pasien ini, jenis metode yang digunakan adalah

dual-energy X-ray

absorptiometry (DXA). Ada 3 bagian tulang yang diukur untuk menentukan diagnosis osteoporosis (Region of Interest, ROI): 

Tulang belakang (L1-L4)



Panggul



o

Femoral neck 

o

Total femoral neck 

o

Trochanter 

Lengan bawah (33% radius), bila: o

Tulang belakang dan atau panggul tak dapat diukur 

o

Hiperparatiroidisme

o

Sangat obes

 Nilai T-score sebagai patokan adalah: Normal : >-1, Osteopenia: 1 cm



Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulse



Fraktur kominutif sedang



Kontaminasi sedang Derajat III :



Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot. dan neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat tiga terbagi atas :

o

Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulse atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.

o

Kehilangann jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar  atau kontaminasi massif.Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer  yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.

e. Sesuai pergerseran anatomisnya fraktur dibedakan menjadi tulang bergeser/tidak   bergeser. Jenis khusus fraktur dibagi menjadi: 1) Greensick, fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok. 2) Transversal, fraktur sepanjang garis tengah tulang. 3) Oblik, fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang (lebih tidak stabil dibanding transversal). 4) Spiral, fraktur memuntir seputar batang tulang. 5) Kominutif, fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen. 6) Depresi, fraktur dengan fragmen patahan terdorng ke dalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah). 7) Kompresi, fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang). 8) Patologik, fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit Paget, metastasi tulang, tumor). 9) Avulsi, tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendo pada  perlengkatannya. 10) Epfiseal, fraktur melalui epifisis 11) Impaksi, fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya. Definisi Fraktur Femur

Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis. Ada 2 tipe dari fraktur femur, yaitu : 1. Fraktur Intrakapsuler; femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan kapsula.

a. Melalui kepala femur (capital fraktur)  b. Hanya di bawah kepala femur  c. Melalui leher dari femur  2. Fraktur Ekstrakapsuler; a. Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih  besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter.  b. Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil. Klasifikasi fraktur collum femoris (Garden, 1961) a.

Stadium I : fraktur yang sepenuhnya terimpaksi

 b. Stadium II : fraktur lengkap tetapi tidak bergeser  c.

Stadium III : fraktur lengkap dengan pergeseran sedang

d. Stadium IV : fraktur bergeser secara hebat

Bila dibiarkan tanpa terapi, fraktur stadium I yang tampaknya benigna dapat dengan cepat berubah menjadi stadium IV

Etiologi Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga, yaitu: 1. Cedera traumatic a) cedera langsung, berarti pukulan langsung pada tulang sehingga tulang  patah secara spontan  b) cedera tidak langsung, berarti pukulan langsung berada jauh dari  benturan, misalnya jatuh dengan tangan menjulur dan menyebabkan fraktur klavikula. c) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras dari otot yang kuat. 2. Fraktur patologik  Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit, diman dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur, dapat juga terjadi pada keadaan : a) Tumor tulang (jinak atau ganas)  b) Infeksi seperti osteomielitis

c) Rakhitis, suatu penyakti tulang yang disebabkan oleh devisiensi vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain. 3. Secara spontan, disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran.

Patofisiologi Fraktur

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekeuatan dan gaya pegas untuk  menahan tekanan (Apley, A. Graham, 1993). Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (Carpnito, Lynda Juall, 1995). Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. ini merupakan dasar penyembuhan tulang. Manifestasi Klinik fraktur

Daerah paha yang patah tulangnya sangat membengkak, ditemukan tanda functio laesa, nyeri tekan dan nyeri gerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke lateral atau angulasi ke anterior. Ditemukan adanya perpendekan tungkai bawah. Pada fraktur 1/3 tengah femur, saat pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul dan robeknya ligamentum didaerah lutut. Selain itu periksa  juga nervus siatika dan arteri dorsalis pedis Komplikasi Fraktur

Komplikasi dini dari fraktur femur ini dapat terjadi syok dan emboli lemak. Sedangkan komplikasi lambat yang dapat terjadi delayed union, non-union, malunion, kekakuan sendi lutut, infeksi dan gangguan saraf perifer akibat traksi yang berlebihan.