Kasus 3 KAD Iis Perbaikan2

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG PRESENTASI KASUS Edema Serebri Pada Ketoasidosis Diabetikum Selasa, 23 Juni 2009 Oleh dr. Ronald David Martua Nababan Pembimbing : dr. Januar Wibawa Martha, SpPD SpJP

Pendahuluan Laporan kasus ini mengenai seorang wanita usia 18 tahun yang datang dengan keluhan sesak nafas, kemudian mengalami penurunan kesadaran saat perawatan di rumah sakit dr. Hasan Sadikin (RSHS), dengan diagnosa Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 dengan komplikasi ketoasidosis diabetikum (KAD) dan edema cerebri. Kasus ini membahas kemungkinan suatu edema cerebri pada kasus KAD dan penatalaksanaan yang seharusnya.

Laporan kasus Seorang wanita, 18 tahun, belum menikah datang ke unit gawat darurat (UGD) RSHS dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk ke rumah sakit. Tidak ada batuk-batuk. Keluhan diawali oleh panas badan tidak terlalu tinggi sejak satu minggu sebelumnya disertai pegal-pegal di sekujur tubuh, dan mual-mual tanpa muntah. Penderita berobat ke dokter umum dan dikatakan radang saluran pencernaan, diberikan obat primadex forte, metoklopramide, dan sakaneuron. Setelah minum obat tersebut penderita mengeluh sesak nafas, lalu keesokan harinya berobat lagi ke dokter umum yang berbeda dikatakan radang pencernaan dan disarankan agar obat dihentikan dan diganti ranitidin, spasminal dan grafalin, namun keluhan tidak berkurang sehingga penderita kemudian ke RSHS. Tidak ada keluhan cepat haus banyak minum, banyak kencing, banyak makan namun berat badan makin menurun. Kedua orang tua penderita ini menderita diabetes. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, status gizi lebih dan body mass indeks (BMI) : 24.97 kg/m2 (berat badan 60 kg tinggi badan 155 cm). Saat datang kesadaran compos mentis dengan tanda vital : tekanan darah 140/100 mmHg dengan mean arterial pressure MAP 113, nadi 124 x/menit regular equal isi cukup, pernafasan 36 x/menit dalam dan suhu 36,3 0

C. Pada pemeriksaan kepala konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung maupun sianosis perioral. Pada leher tekanan vena jugular tidak meninggi, kelenjar getah

1

bening tidak teraba. Pada dada bentuk dan gerak simetris, batas jantung normal dengan bunyi jantung S1-S2 normal tidak ada bunyi S3 gallop. Pada paru vocal fremitus, vocal resonance, vesicular breathing sound kanan sama dengan kiri, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing Abdomen: datar lembut, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, ruang traube kosong. Pada ekstremitas tidak terdapat edema. Pemeriksaan Penunjang Saat di Emergensi RSHS pada penderita dilakukan pemeriksaan penunjang berupa •

Laboratorium didapatkan hasil Hemoglobin (Hb) : 15.5 g/dl (nilai normal 12-16), Hematokrit (Ht) : 47% (35-47), Leukosit (L) : 17.000/mm 3 (3.800-10.600), Trombosit (tr): 300.000/mm3 (150.000-440.000), Ureum (Ur) : 18 mg/dL(15-50), Kreatinin (Kr) : 0.39 mg/dL (0.5-0.9), Gula darah (GD) : 412 mg/dL (< 140), Natrium (Na) : 130 mEq/L (135145), Kalium (K) : 4.4 mEq/L(3.6-5.5), Amilase 54 U/L (28-100), Lipase 80.9 U/L (13-60) Osmolaritas plasma : 282

•

Pemeriksaan urine : BJ: 1.025 pH: 5.0 Nitrit : negatif, Protein : negatif Glukosa : 1000/+++ +, Keton : 50/++++, Eri : 2-4, leuko 1-3 epitel : 0-2

•

Analisa gas darah pH 7,017 pCO2: 12.9 pO2 :194.4 HCO3: 3.2 TCO2: 3.5 BE: -25.5 SatO2: 98.8 %

•

Ro thoraks : Suspek bronkopneumonia kanan dan kardiomegali dd/ posisi

•

Diagnosa EKG : sinus takikardi

Diagnosa kerja dan diagnosa banding -

DM tipe 1 dd/ DM tipe lain dengan komplikasi KAD.

Penatalaksanaan Saat di emergensi penderita mendapatkan terapi O 2 lembab 3 liter/menit, Infus NaCl 0.9% 1 liter pertama dalam ½ dilanjutkan, 1 liter kedua dalam 1, 1 liter ketida dalam 2 jam III selanjutnya 1 liter ketiga dalam 3 jam. Diberikan bolus insulin 0.1 u/kgBB yaitu sebanyak 12 unit, setelah dilakukan rehidrasi sebanyak 2000 cc, dilanjutkan dengan insulin drip mulai 0.1 u/jam (6 unit) dosis titrasi sampai tercapai GD 200-250 mg/dl dengan target penurunan gula darah 50-75 mg/dl/jam, bicnat 50 meq drip habis dalam 2 jam, drip substitusi KCl 25 meq dalam NaCl 0,9% 500 cc dalam 6 jam dan pemantauan gula darah tiap jam, kalium tiap 4 jam, dan analisa gas darah tiap 12 jam.

2

Pada pukul 23.30 penderita masuk keruangan intermediate health care (IHC) dengan keadaan umum sakit berat dan kesadaran kompos mentis. Selama perawatan hari pertama penderita mendapat rehidrasi total 5350 cc dengan balance + 2000 cc/24 jam. GDS terakhir 162 dengan actrapid drip 2 unit/jam. Penurunan gula darah tidak lebih dari 50-75 mg/dl per jam Hari rawat ke-2 (IHC), Tanggal 17 Mei 2009 Pada perawatan hari ke-2 keadaan umum sakit berat kesadaran kompos mentis, tekanan darah 122/83 mmHg, Respirasi : 42 x/menit dalam, Heart Rate (HR) : 148 x/menit. Total Intake : 5371cc output : 6301cc dan balance cairan -1030 cc/24 jam. Gula darah berkisar antara 127-255 mg/dl dengan insulin 1 unit/jam, dan kadar kalium antara 3.3 - 4.5 meq/L. Pada pukul 04.00 setelah pemasangan central venous catheter (CVC) terbaca 9 cm H2O, penderita dilaporkan mengalami penurunan kesadaran, tiba-tiba menjadi gelisah, dan tidak ada respon saat diajak bicara atau saat badannya digoyang-goyang, tidak diawali kejang ataupun kelemahan tubuh sebelah, tidak ada keluhan sakit kepala ataupun muntah-muntah sebelumnya. Hari rawat ke-3 (IHC) tanggal 18 Mei 2009 Pasien dalam keadaan sakit berat kesadaran sopor (GCS E 1M3V2), tekanan darah 103/63 mmHg (MAP: 70), Respirasi : 42 x/menit dalam, HR : 146 x/menit, Suhu 36.3 oC. Total Intake : 5230 cc output : 4510 cc dan balance cairan +720 cc/24 jam. Central venous pressure (CVP) terbaca 10. Pada pemasangan Nasogastric tube (NGT) cairan dalan urine bag tampung tampak kehitaman dengan jumlah 300 cc. Gula darah penderita berkisar antara 87-257 mg/dl dengan insulin 2 unit/jam. Penderita masih asidosis berat dengan pH 7.094, HCO3 4.6 dan PCO2 15.5. osmolaritas plasma 285, dengan high anion gap 23 (Na : 140, Cl - : 112 HCO3- : 4.6). Diagnosa kerja saat ini adalah DM tipe 1 dd/ DM tipe lain (masih curiga lipid toxicity) dengan pankreatitis, dengan komplikasi KAD, Community Acquired Pneumonia (CAP) dan Stress ulcer. Penderita masih dipuasakan, dilakukan rehidrasi sesuai panduan CVP dengan balance cairan 0 s.d (+)1000 cc, actrapid drip dilanjutkan dengan dosis 2 u/jam. Penderita dikonsulkan ke sub bagian gastroenterohepatologi dan pulmonologi. Jawaban dari sub bagian Pulmonologi DK/ Bronkhitis akut dengan saran levofloxacin 1x750 mg p.o, sedangkan jawaban dari sub bagian gastroenterohepatologi DK/ Stress ulcer dan tidak jelas ada tanda-tanda pankreatitis akut dengan saran pemberian omeprazole 1x40 mg i.v, sucralfat 3x500 mg p.o, periksa amilase lipase ulang. Penderita kemudian keperiksa kadar trigliseridanya ternyata normal 162, amilase 69, lipase 76.5 dan kalsium bebas 4.90

3

Penurunan kesadaran diduga karena KAD, mengingat adanya asidosis metabolik dengan high anion gap. Hari ke-4 dan 5 IHC Tanggal 19 Mei 2009 Keadaan umum sakit berat kesadaran sopor (GCS E1M3V1), tekanan darah 107/55 mmHg (MAP: 71), Respirasi : 32 x/menit dalam, HR : 131 x/menit, Suhu 36.4 0C. Total Intake : 6419 cc output : 5074 cc dan balance cairan +545 cc/24 jam. CVP terbaca 18 cm H2O dengan undulasi (+). Hb 9.7 g/dl, leukosit 6.800/mm 3 Tr : 293.000/mm3. Penderita masih dipuasakan karena NGT masih tampak kotor. Nutrisi parenteral belum diberikan. Gula darah penderita berkisar antara 235-321 mg/dl dengan insulin 2 unit/jam. Penderita masih asidosis berat dengan pH 7.097, HCO3 5.7 dan PCO2 17.3. Hasil analisis urine didapatkan ketonuria (++). Permasalahan penderita sampai hari perawatan ke-4 adalah masih adanya asidosis yang memberat dengan ketosis, walaupun gula darah sudah terkontrol dan tidak ada dehidrasi, nilai ureum dan kreatinin normal (ureum 46 mg/dL kreatinin 0.92 mg/dL), produksi urin yang banyak. Penderita kemudian dilakukan koreksi asidosis metabolik sesuai dengan perhitungan base excess pada pukul 15.00 dengan Bicnat 220 meq habis dalam 2 jam pertama dilanjutkan 220 meq habis dalam 22 jam selanjutnya. Pada keesokan harinya asidosis metabolik mulai membaik dengan ph 7.288, HCO3 11.9  19.0 PCO2 25.343.9. Permasalahan adalah tetap ada penurunan kesadaran, penderita mulai febris, asidosis metabolik mulai membaik namun PCO2 semakin naik, didapatkan hipernatremi yang kemungkinan disebabkan faktor sentral ataupun akibat koreksi bicnat dalam jumlah besar. Pada perawatan hari ini mulai diberikan nutrisi parenteral, nutrisi enteral belum diberikan karena terdapat illeus paralitik. Diberikan nutrisi dengan aminofuschin L-600, D5% dan larutan 2A. Hasil follow up bagian neurologi mendapatkan adanya defisit neurologi global dan tidak terdapat defisit neurologik fokal, penurunan kesadaran akibat metabolik encephalopati ec asidosis metabolik. Dari Sub Bagian Ginjal hipertensi membuat diagnosa DM tipe 1 dengan komplikasi KAD, Hipernatremia ec overhidrasi, Asidosis metabolik pada penderita ini merupakan bagian dari KAD. Hari ke-6-7 MIC-CICU, 21-22 Mei 2009 Perawatan hari ke-6 keadaan umum pasien masih sakit berat kesadaran sopor (GCS E1M3V1), tekanan darah 115/75 mmHg (MAP: 92) kemudian turun menjadi 90/47 mmHg (MAP:

4

56), Respirasi : 40x/menit dangkal, HR : 136 x/menit, Suhu 38,9 C. CVP terbaca 17 cm H 2O. Total Intake : 4580 cc output : 4537 cc dan balance cairan + 43 cc/24 jam. Hasil pemeriksaaan AGD didapatkan pH : 7.252 HCO3 19 namun PO2 turun menjadi 57.4 dengan perbandingan PaO2 : FiO2 = 173. (250 mg/dL Keto – ketones produced

Pada penderita ini GDS 425 Ketone uri ++++

Acidosis – anion gap metabolic acidosis; HCO3- 5.000 cc, dan tidak terdapat bukti gangguan ginjal. 12,13,17

Tabel 5. Penyebab hipernatremia

10

Hypernatremia with hypovolemia (decreased TBW and Na; relatively greater decrease in TBW) Extrarenal losses GI: Vomiting, diarrhea Skin: Burns, excessive sweating Renal losses Intrinsic renal disease Loop diuretics Osmotic diuresis (glucose, urea, mannitol Some Trade Names Osmitrol, Resectisol Hypernatremia with euvolemia (decreased TBW; near-normal total body Na) Extrarenal losses Respiratory: Tachypnea Skin: Fever, excessive sweating Renal losses Central diabetes insipidus Nephrogenic diabetes insipidus Other Inability to access water Primary hypodipsia Reset osmostat Hypernatremia with hypervolemia (increased Na; normal or increased TBW) Hypertonic fluid administration (hypertonic saline, NaHCO3, total parenteral nutrition) Mineralocorticoid excess Adrenal tumors secreting deoxycorticosterone Congenital adrenal hyperplasia (caused by 11-hydroxylase defect) Iatrogenic Diambil dari merck manual Hypernatremia:Fluid and electrolyte imbalance, 2007

Yang juga membuat dugaan kearah gangguan sentral lainnya adalah adanya hipertermi pada penderita ini. Panas badan baru timbul setelah penderita mengalami penurunan kesadaran, tidak membaik walaupun telah diberi obat penurun panas maupun terapi antimikroba (atas dugaan infeksi), hal ini makin memperkuat dugan kearah gangguan sentral sebagi penyebab hipertermi walaupun terdapat riwayat panas badan sebelum penderita ke RS. Namun dengan tidak didapatkannya bukti infeksi maka penyebab panas oleh karena sepsis dapat dibuat diurutan kedua. Setelah dipaparkan berbagai alasan mengapa kelainan sentral yang diduga kuat sebagai penyebab gangguan pada penderita ini. Berikut dipaparkan beberapa alasan menjadikan edema cerebri sebagai kelainan sentralnya. Tabel 6 berbagai tipe kelainan sentral yang mungkin pada penderita ini

11

Edema cerebri Yang mendukung • Merupakan komplikasi KAD • KAD pada usia < 20 tahun • PCO2 sangat rendah Yang tidak mendukung • Pemeriksaan kearah edema cerebri tidak dilakukan

Pseudo tumor Yang mendukung : • Gejala TTIK

Yang tidak mendukung : • Sulit diterangkan melalui perjalanan penyakitnya

3 . Penatalaksanaan Kejadian edema serebri memang jarang namun memiliki angka kematian yang tinggi, Dalam beberapa laporan kasus dikatakan 95% kejadian terdapat pada penderita dibawah usia 20 tahun, dan 1/3 nya terjadi pada penderita dibawah 5 tahun 13,14,15. Kejadian cerebral edema serebri pada penderita dibawah 20 tahun sekitar 1%, dan lebih banyak terjadi pada orang yang belum pernah diketahui sebagai penderita diabetes, dan merupakan penyebab kematian utama pada anak-anak dengan ketoasidosis. Angka kematian berkisar dari 24%-90%. Klinis dari suatu edema serebri bisa diawali penurunan kesadaran, kelemahan badan, dan sakit kepala. Awitan kejadian bervariasi, paling sering adalah 4-12 jam setelah pemberian terapi, nemun terdapat beberapa laporan kasus kejadian edema serebri sebelum mulainya terapi. Patofisiologi kejadian edema cerebri belum sepenuhnya diketahui. Beberapa mekanisme telah dipaparkan seperti 1. Hipoksia 2. Penurunan osmolaritas plasma yang terlalu cepat saat treatment DKA 3. Efek dari insulin pada membran sel yang menyebabkan edema. Yang juga penting adalah mengetahui faktor resiko seseorang akan menderita edema serebri sebagai komplikasi dari suatu KAD. Glaser N telah meneliti 61 anak yang menderita ketoasidosis metabolik dengan edema serebri, ternyata angka kejadian berbanding lurus secra bermakan dengan rendahnya kadar PCO2, tingginya kadar ureum sedangkan untuk terpeutik, ternyata hanya tindakan pemberian bicarbonat yang meningkatkan kejadian edema serebri., kecepatan pemberian resusitasi cairan, kecepatan penurunan gula darah dan pemberian insulin ternyata tidak berhubungan bermakan dengan kejadian edema serebri pada penelitian ini 12,13,14,15.

Tabel 7. Faktor resiko terjadinya edema serebri pada penderita DKA

12

VARIABLE

RELATIVE RISK (95% CI)

P VALUE

Male sex

0.6 (0.3–1.4)

0.27

Age (per 1-yr increase)

0.9 (0.6–1.3)

0.53

Initial serum sodium concentration (per increase of 5.8 mmol/liter)

0.7 (0.5–1.02)

0.06

Initial serum glucose concentration (per increase of 244 mg/dl)

1.4 (0.5–3.9)

0.58

Initial serum urea nitrogen concentration (per increase of 9 mg/dl)

1.8 (1.2–2.7)

0.008

Initial serum bicarbonate concentration (per increase of 3.6 mmol/liter)

1.2 (0.5–2.6)

0.73

Initial partial pressure of arterial carbon dioxide (per decrease of 7.8 mm Hg)

2.7 (1.4–5.1)

0.002

Rate of increase in serum sodium concentration during therapy (per increase of 5.8 mmol/liter/hr)

0.6 (0.4–0.9)

0.01

Rate of decrease in serum glucose concentration during therapy (per decrease of190 mg/dl/hr)

0.8 (0.5–1.4)

0.41

Rate of increase in serum bicarbonate concentration during therapy (per increaseof 3 mmol/liter/hr)

0.8 (0.5–1.1)

0.15

Administration of insulin bolus

0.8 (0.3–2.2)

0.62

Treatment with bicarbonate

4.2 (1.5–12.1)

0.008

Rate of infusion of intravenous fluid (per increase of 5 ml/kg of body weight/hr)

1.1 (0.4–3.0)

0.91

Rate of infusion of sodium (per increase of 0.6 mmol/kg/hr)

1.2 (0.6–2.7)

0.59

Rate of infusion of insulin (per increase of 0.04 unit/kg/hr)

1.2 (0.8–1.8)

0.30

Diambil dari New England Journal of Medicine, 2001; 344:264-269.

Ketika kejadian edema serebri terjadi pengobatan diarahkan untuk menurunkan tekanan intrakranial. Pemberian manitol dapat berguna untuk menurunkan tekanan intrakranial, dengan dosis 1-2 g/kg dalam 15 menit. Tekanan intrakranial dimonitoring dan hipoventilasi dilakukan secepatnya menunjukkan banyak perbaikan secara klinis. Pemberian dekasametasone dan diuretics tidak pernah diteliti. Selanjutnya unutk pencegahan edema serebri pada orang yang beresiko tinggi mengalami edema serebri adalah 13,14,15: -

Pemberian cairan dan garam secara gradual pada orang yang hiperosmolar. (maksimum penurunan 3 mOsm/kgH2O tiap jam)

-

Hindari penggunaan bicarbonat kecuali pada keadaan yang sangat memaksa

-

Pemberian dekstrosa I.V sebagai terapi cairan segera setelah gula darah mencapai 250 mg/dL.

13

Kesimpulan Telah disampaikan sebuah laporan kasus mengenai seorang wanita muda yang belum pernah diketahui menderita DM sebelumnya, dengan diagnosa Ketoasidosis Metabolik dengan edema serebri. Edema cerebri sebagai suatu komplikasi dari KAD merupakan hal yang jarang terjadi namun perlu dipikirkan pada: •

Usia < 20 tahun

•

Tidak jelas riwayat DM sebelumnya

•

PCO2 yang sangat rendah

Saran •

Pemeriksaan neurologis segera dilakukan pada penderita KAD yang kesadarannya tidak pulih dalam 24 jam pertama penanganan.

•

Terapi adjuvantivus dengan manitol terbukti telah berhasil pada beberapa kasus pediatrik

•

Pemberian nutrisi yang sesegera mungkin diyakini dapat memutuskan jalur lipolisis dan dapat memperbaiki kondisi asidosis.

DAFTAR PUSTAKA 1. Metabolic acidosis : Acid-base regulation and disorders. Available from www.merck manualprofesional.com 2. Shah P, Isley WL. Ketoacidosis during a Low-Carbohydrate Diet. N Engl J Med 2006;354:23-26 3. Soewondo P. Ketoasidosis diabetik. In : In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI. Pusat Penerbitan FKUI. Jakarta, 2006. p.1874-1880 4. Powers AC. Diabetes Mellitus. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGrawHill. NewYork.2008. p.2152-2182

14

5. Gustaviani R. Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI. Pusat Penerbitan FKUI. Jakarta, 2006. p1857-1859 6. Rosenbloom AL, Hanas R. Diabetic ketoacidosis (DKA) : Treatment Guidelines. Clin Ped 1996; 332: 261-266 7. Charfen MA, Fernandez M. Diabetic Ketoacidosis. Emerg Med Clin N Am 2005;23:609– 628. 8. Muir QB, Quisling RG, Yang MC, Rosenblom AL. Cerebral edema in childhood diabetic ketocidosis. Diabetes care 2004; 27: 1541-1546. 9. Bohn D, MB, Daneman D. Diabetic ketoacidosis and cerebral edema. Curr Opin Pediatr 2002;14:287–291 10. Levin DL. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:320-329 11. Glaser NS. Gorges SL, Marcin JP, Buonocore MH, Dicarlo J, Neely K, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2004;145:164-171 12. Lawrence SE, Cummings EA, Gaboury I, Daneman D, Population-based study of incidence and risk factors for cerebral edema in pediatric diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2005;146:688692 13. Dunger DB. Predicting cerebral edema During diabetic ketoacidosis. N Eng J Med 2001; 344: 204-212 14. Glaser NS. Barnet P, McCalsin I, Marcin JP, Kaufman F, Dicarlo J, Quayle K et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 2001; 344:264-269. 15. Laffey JG, Avanagh PK. Hypocapnia. N Engl J Med 2002;347:43-52 16. Hypernatremia

:

Fluid

and

electrolyte

imbalance.

Available

from

www.merck

manualprofesional.com 17. Ellison DH, Berl T. The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. N Engl J Med 2007; 356(20) :2064-2072

15

16