Kartu Rumah

 

DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

KARTU RUMAH SEHAT

NAMA KK JUMLAH KK

: :

KELURAHAN

:

JUMLAH JIWA

:

KECAMATAN

:

ALAMAT

:

KOTA

:

RT / RW

:

PROPINSI

: HASIL PENILAIAN (NI

I. KEADAAN RUMAH 1. JENDELA a. Ada, memenuhi syarat

BOBOT = 31

NILAI

2

b.Ada, dak memenuhi syarat

1

c. Tidak ada

0

2. VENTILASI a. Ada, memenuhi syarat

2

b.Ada, dak memenuhi syarat

1

c. Tidak ada

0

3. PENCAHAYAAN a. Ada, memenuhi syarat

2

b.Ada, dak memenuhi syarat

1

c. Tidak ada

0

4. LUBANG ASAP DAPUR a. Ada, memenuhi syarat

2

b.Ada, dak memenuhi syarat

1

c. Tidak ada

0

5. KEPADATAN PENGHUNI a. Tidak padat penghuni

2

 

b.Padat penghuni

0

6. KANDANG HEWAN PELIHARAAN a. Terpisah / dak punya peliharaan

2

b.Tidak terpisah

0

7. KONSTRUKSI RUMAH a. Permanen

3

b.Semi permanen

2

c. Tidak permanen

0

  II. SARANA SARAN A SANIT SANITASI ASI

BOBOT = 25

8. SARANA AIR BERSIH (SAB) a. Ada, layak sebagai air bersih

4

b.Ada, dak layak sebagai air bersih

2

c. Tidak ada

0

 

HASIL PENILAIAN (NI BOBOT = 25

NILAI

9. SARANA AIR MINUM a. Ada, Pengelolan baik

4

b.Ada, Pengelolaan kurang baik

2

c. Tidak layak sebagai air minum

0

10. JAMBAN a.Jamban a. Jamban sehat permanen

4

b.Jamban sehat semi permanen

2

c. Jamban umum/bersma

1

d.BAB Sembarangan

0

11. SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL) a. Ada, memenuhi syarat b.Ada, dak memenuhi syarat

3 2

c. Tidak ada

0

12. TEMPAT SAMPAH a. Ada, memenuhi syarat

3

b.Ada, dak memenuhi syarat

2

c. Tidak ada

0

  III. PERILAKU PENGHUNI

BOBOT = 44

13. BEBAS JENTIK a. Bebas jenk

2

b.Ada jenk

0

14. BEBAS TIKUS a. Bebas kus

1

b.Ada kus

0

15. MEMBERSIHKAN RUMAH & HALAMAN a. Seap hari

1

b.Kadang-kadang

0

 

16. MEMBUANG TINJA BAYI DAN BALITA a. Ke jamban

2

b.ke sungai, kebun, sembarang tempat

0

17. MEMBUANG MEMB UANG SAMPAH a. Ke tempat sampah

1

b.ke sungai, kebun, sembarang tempat

0

TOTAL TOT AL HAS HASIL IL PENIL PENILAIAN AIAN KEADAAN RUMAH NAMA PEMERIKSA TANGGAL PEMERIKSAAN

KETERANGAN:

RUMAH SEHAT

RUMAH TIDAK SE

 ( 1.068-1200 )

( < 1.068 )

 

 

LAI X BOBOT )

 

 

LAI X BOBOT )

 

 

AT