Kapandji - Volume 1

FISIOLOGIA ARTICULAR

A minha mulher

A. I. KAPANDJI Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.) Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.)

FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS

DE MECÂNICA HUMANA

VOLUME

I

5ª edição

MEMBRO SUPERIOR I. - O OMBRO 11. - O COTOVELO 111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO IV. - O PUNHO V. - A MÃO

Com 550 desenhos originais do autor

~

~r MALOINE

Título do original em francês PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur © Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução de Editorial Médica Panamericana

S.A.

Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0043-2 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 © 2000 Éditions 1\IALOINE. 27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS,

RJ.>

K26f v.1 Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 550 il. Tradução de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre supérieur Inclui bibliografia Conteúdo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo A pronação-supinação - O punho - A mão ISBN 85-303-0043-2 l. j\!ecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3. Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título. 00-1623.

231100

CDD 612.75 CDU 612.75 241100

009947

Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científicoliterárias. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro, sem a prévia pennissão deste Editor (Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.)

Medicina Panamericana Editora do Brasil LIDA. Rua Butantã, 500 - 10º Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - São Paulo - Brasil

Distribuição exc1usi\'a para a língua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A. Travessa do Ouvidor, 11 - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040 Te!.: 21-2221-9621 Fax: 21-2221-3202 www.editoraguanabara.com.br Depósito Legal: M-53.355-2001 Impreso en Espana

ADVERTÊNCIA

DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO

A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente por Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceção feita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta edição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. De fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articulação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos e, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições funcionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão, propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as valorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,facilitam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse, e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição do polegar. Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.

1- ---

PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão definitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional está viva e, conseqüentemente, móvelisto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado, móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adiclOnazs. Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade. A. I. KAPANDJI

ÍNDICE

o OMBRO FÍsiologia do ombro

12

A flexão-extensão e a adução

14

A abdução

16

A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal

18

Movimentos do coto do ombro no plano horizontal Flexão-extensão horizontal

18 20

O movimento de circundução

22

O "paradoxo" de Codman

24

Avaliação dos movimentos do ombro

26

Movimentos de exploração global do ombro

28

O complexo articular do ombro

30

As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral

32

Centros instantâneos de rotação

34

A cápsula e os ligamentos do ombro

36

O tendão da porção longa do bíceps intra-articular

38

Função do ligamento glenoumeral

40

O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão

42

A coaptação muscular do ombro

44

A "articulação" subdeltóide

46

A articulação escápulo-torácica

48

Movimentos da cintura escapular

50

Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica

52

A articulação estemocostoclavicular

(As superfícies articulares)

54

A articulação estemocostoclavicular

(Os movimentos)

56

A articulação acrômio-clavicular

58

Função dos ligamentos córaco-claviculares

62

Músculos motores da cintura escapular

64

O supra-espinhal e a abdução

68

Fisiologia da abdução

70

As três fases da abdução As três fases da flexão

74

Músculos rotadores

78

A adução e a extensão

80

76

o COTOVELO Flexão-extensão

82

O cotovelo: Articulação de separação e aproximação da mão

84

8 ÍNDICE

As superfícies articulares

86

A paleta umeral

88

Os ligamentos do cotovelo

90

A cabeça radial A tróclea umeral

92

As limitações da flexão-extensão Os músculos motores da flexão

96

94 98

Os músculos motores da extensão

100

Os fatores de coaptação articular

102

A amplitude dos movimentos do cotovelo

104

As referências clínicas da articulação do cotovelo

104

Posição funcional e posição de imobilização

106

Eficácia dos grupos flexor e extensor

106 A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

Significado

108

Definição

110

Utilidade da pronação-supinação

112

Disposição geral

114

Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar superior

116

Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior

118

Dinâmica da articulação rádio-ulnar superior

122

Dinâmica da articulação rádio-ulnar inferior

124

O eixo de pronação-supinação

128

As duas articulações rádio-ulnar são co-congruentes

132

Os motores da pronação-supinação:

134

os músculos

As alterações mecânicas da pronação-supinação

136

Compensações e posição funcional

138 O PUNHO

Significado

140

Definição dos movimentos do punho

142

Amplitude dos movimentos do punho

144

O movimento de circundução

146

O complexo articular do punho

148

As articulações rádio-carpeanas e médio-carpeanas

150

Os ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana

152

Função estabilizadora dos ligamentos

154

A dinâmica do carpo

158

O par escafóide-semilunar

162

O carpo de geometria variável

164

ÍNDICE 9

As alterações patológicas

166

Os músculos motores do punho

168

Ação dos músculos motores do punho

170 A MÃO

A sua função

174

Topografia da mão

176

Arquitetura da mão

178

O maciço do carpo

182

A escavação palmar

184

As articulações metacarpofalangeanas

186

O aparelho fibroso das articulações metacarpofalangeanas

190

A amplitude dos movimentos das articulações metacarpofalangeanas

194

As articulações interfalangeanas Sulcos ou canais e bainhas dos tendões tlexores

196 200

Os tendões dos músculos flexores longos dos dedos Os tendões dos músculos extensores dos dedos

202

Músculos interósseos e lumbricais

208

A extensão dos dedos

210

Atitudes patológicas da mão e dos dedos

214

Os músculos da eminência hipotenar

216

O polegar

218

Geometria da oposição do polegar

220

A articulação trapézio-metacarpeana

222

A articulação metacarpofalangeana A interfalangeana

do polegar

206

238 246

do polegar

Os músculos motores do polegar

248

As ações dos músculos extrínsecos do polegar

252

As ações dos músculos intrínsecos do polegar

254

A oposição do polegar

258

A oposição e a contra-oposição

264

Os tipos de preensão

266

As percussões - O contato

-=-

A expressão gestual

284

Posições funcionais e de imobilização

286

As mãos ficções A mão do homem

288

Modelos de mecânica articular para cortar

292

BIBLI OG RAFIA

296

290

10 FISIOLOGIA ARTICULAR

\

-

1. ME\fBRO

Fig.1-1

SUPERIOR

11

12 FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DO OMBRO

o ombro, articulação proximal do membro superior (fig. 1-1, pág. 11), é a mais móvel de todas as articulações do corpo humano. Possui três graus de liberdade (fig. 1-2), o que permite orientar o membro superior em relação .... aos três planos do espaço, graças a três eixos pnnClpals: 1) Eixo transverso, frontal:

incluído no plano

Permite movimentos de fIexão-extensão realizados no plano sagital (ver figo 1-3 e plano A da figo 1-9). 2) Eixo ântero-posterior, plano sagital:

incluído

no

Permite os movimentos de abdução (o membro superior se afasta do plano de simetria do corpo), adução (o membro superior se aproxima ao plano de simetria) realizados no plano frontal (ver figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9). 3) Eixo vertical, determinado pela intersecção do plano sagital e do plano frontal: Corresponde à terceira dimensão do espaço; dirige os movimentos de fIexão e de extensão realizados no plano horizontal, o braço em abdução de 90° (ver também figo 1-8 e plano C da figo 1-9). O eixo longitudinal do úmero (4) permite a rotação externalinterna do braço e do mem-

bro superior, de duas maneiras diferentes: a rotação voluntária (também denominada "rotação adjunta') que utiliza o terceiro grau de liberdade e não é possível se,não for em articulações de três eixos (as enartroses). Deve-se à contração dos.músculos rotadores; a rotação automática (também denominada "rotação conjunta") que aparece sem nenhuma ação voluntária nas articulações de dois eixos, ou nas articulações de três eixos quando funcionam como articulações de dois eixos. Mais adiante trataremos o paradoxo de CODMAN. A posição de referência é definida como decrevemos a seguir: O membro superior pende ao longo do corpo, verticalmente, de maneira que o eixo longitudinal do úmero (4) coincide com o eixo vertical (3). Na posição de abdução a 90° o eixo longitudinal (4) coincide com o eixo transversal (1). Na posição de fIexão de 90°, coincide como o eixo ântero-posterior (2). Portanto, o ombro é uma articulação com três eixos principais e três graus de liberdade; o eixo longitudinal do úmero pode coincidir com um dos dois eixos ou se situar em qualquer posição intermédia para permitir o movimento de rotação externa/interna.

1. MEMBRO

I

,II2-4.J\,- -.,

i/0 ,

( (

I

Fig.1-2

SUPERIOR

13

14 FISIOLOGIA ARTICULAR

A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO Os movimentos de flexão-extensão (fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal (1, figo 1-2):

do "coto" do ombro no plano horizontal (pág. 18) e por isso é preferível não utilizá-los quando nos referimos aos movimentos do membro supenor.

a) extensão: movimento de escassa amplitude, 45 a 50°;

A partir da posição anatômica (máxima adução), a adução (fig. 1-4) no plano frontal é mecanicamente impossível devido à presença do tronco.

b) flexão: movimento de grande amplitude, 180°; observar que a mesma posição de flexão a 180° pode ser definida também como uma abdução de 180°, próxima à rotação longitudinal (ver mais adiante o paradoxo de CODMAN). Com freqüência se utilizam, embora de modo errôneo, os termos de antepulsão para se referir à flexão e retropulsão para a extensão. Isto leva a uma confusão com os movimentos

A partir da posição anatômica, não é possível a adução se não for associada com: a) uma extensão: adução muito leve; b) uma flexão: a adução alcança de 30 a 45°. A partir de qualquer posição de abdução, a adução, neste caso denominada "adução relativa", é sempre possível no plano frontal, até a posição anatômica.

L MEMBRO SUPERIOR

b

Fig. 1-3

a

Fig.1-4

b

15

16 FISIOLOGIA ARTICULAR

AABDUÇÃO A abdução (fig. 1-5), movimento que afasta o membro superior do tronco, se realiza no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). A amplitude da abdução alcança os 180°: o braço está em posição vertical por cima do tronco (d). Duas advertências: -

-

a partir dos 90°, a abdução aproxima o membro superior ao plano de simetria do corpo; também é possível chegar à posição final de abdução de 180° mediante um movimento de flexão de 180°; do ponto de vista das ações musculares e do jogo articular, a abdução, a partir da posição anatômica (a), passa por três fases:

(b) abdução de 0° a 60°, que unicamente pode se realizar na articulação escápulo-umeral; (c) abdução de 60° a 120° que necessita da participação da articulação escápulo-torácica; (d) abdução de 120° a 180° que utiliza, além das articulações escápuloumeral e escápulo-torácica, a inclinação do lado oposto do tronco. Observar que a abdução pura, descrita unicamente no plano frontal, é um movimento pouco comum. Pelo contrário, a abdução associada com uma fiexão determinada, isto é, a elevação do braço no plano da escápula, formando um ângulo de 30° em sentido anterior com relação ao plano frontal, é o movimento mais utilizado, principalmente para levar a mão até a nuca ou à boca.

1. J\IEMBRO SUPERIOR

.

\

/

a

b

/ \ 1/\ c

Fig.1-5

d

17

18 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ROTAÇÃO DO BRAÇO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação voluntária ou adjunta das articulações com três eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta rotação se mede na posição anatõmica do braço que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. 1-6, vista superior). a) Posição anatômica, denominada rotação externa/interna 0°: para medir a amplitude destes movimentos de rotação, o cotovelo deve estar necessariamente jlexionado a 90° de maneira que o antebraço esteja no plano sagital. Se não tomamos esta precaução, à amplitude dos movimentos de rotação externa/interna do braço se somaria à dos movimentos de pronação-supinação do antebraço.

ao longo do corpo. Pelo contrário, a rotação externa mais utilizada, portanto a mais importante do ponto de vista funcional, é o setor compreendido entre a posição anatõmica fisiológica (rotação externa -30°) e a posição anatõmica clássica (rotação 0°). c) Rotação interna: a sua amplitude é de 100 a 110°, Para conseguir realizar essa rotação, o antebraço deve passar necessariamente.por trás do tronco, o que exige um certo grau de extensão do ombro. A liberdade deste movimento é indispensável para que a mão possa chegar até as costas. É a condição para se poder realizar a higiene perineal posterior. Com relação aos primeiros 90 graus de rotação interna, é exigida necessariamente uma flexão do ombro sempre que a mão estiver na frente do tronco.

Esta posição anatõmica, o antebraço no plano sagital, se utiliza de maneira totalmente arbitrária. Na prática, a posição de partida mais utilizada, porque se cor- . Os músculos motores da rotação longitudiresponde com o equilíbrio dos rotadores, nal serão estudados na página 78. No que se reé a de rotação interna de 30° com relação fere à rotação longitudinal de braço nas outras à posição anatõmica, de maneira que a posições que não seja a anatõmica, não é possímão fica na frente do tronco. Poder-se-ia vel medir de maneira precisa se não for medianse denominar posição de referência fite um sistema de coordenadas polares (ver pág. siológica. 26). Os músculos rotadores intervêm de maneira diferente em cada posição, uns perdem a sua b) Rotação externa: a sua amplitude é de ação rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto 80°, jamais alcança os 90°. Esta amplitude total de 80° normalmente não é utilié um exemplo da lei da inversão das ações musculares segundo a posição. zada nesta posição, com o braço vertical

MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL

Estes movimentos desencadeiam a ação da articulação escápulo-torácica (fig. 1-7): a)

posição anatômica;

b) retroposição do coto do ombro; c) anteposição do coto do ombro.

Observar que a amplitude da anteposição

é maior do que a da retroposição. Ação muscular: Anteposição: peitoral maior, peitoral menor, serrátil anterior. Retroposição: rombóides, trapézio (porção média), grande dorsal.

1. MEMBRO SUPERIOR

o

a

c

Fig.1-6

a

c

Fig.1-7

19

20

FISIOLOGIA ARTICULAR

FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL

É o movimento do membro superior no plano horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em tomo de uma sucessão de eixos verticais, dado que o movimento se realiza não só na articulação escápulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas também na escápulo-torácica (ver figo 1-37). Posição anatõmica: o membro superior está em abdução de 90° no plano frontal, o qual provoca a contração da seguinte musculatura: -

deltóide (principalmente a sua porção acromial, figo 1-65, IIl),

-

supra-espinhal,

-

trapézio: porções superior (acromial e clavicular) e inferior (tubercular), serrátil anterior.

-

Flexão horizontal, movimento que associa a flexão e a adução de 140° de amplitude, ativa os seguintes músculos: deltóide (fascículos ântero-intemo I e ântero-extemo II em proporção variável entre eles e com o fascículo IIl), subescapular, peitorais maior e menor, serrátil anterior.

Extensão horizontal, movimento que associa a extensão e a adução de menor amplitude, 30-40°, ativa os seguintes músculos: deltóide (fascículos póstero-extemos IV e V, e póstero-intemos VI e VII em proporção variável entre eles e com o fascículo IIl), , supra-espinhal, infra-espinhal, redondos maior e menor, rombóides, trapézio (fascículo espinhal que se soma aos outros dois), grande dorsal (em antagonismo-sinergismo com o deltóide que anula o importante componente de adução do grande dorsal). A amplitude total deste movimento de flexão-extensão horizontal alcança quase os 180°. Da posição extrema anterior à posição extrema posterior se ativam, sucessivamente, como se fosse uma escala musical de piano, as diferentes porções do deltóide (ver pág. 70), que é o principal músculo deste movimento.

1. MEMBRO SUPERIOR

b

a

c

Fig.1-8

21

22

FISIOLOGIA ARTICULAR

o MOVIMENTO

DE CIRCUNDUÇÃO

A circundução combina os movimentos elementares ao redor de três eixos (fig. 1-9). Quando esta circundução alcança a sua amplitude máxima, o braço descreve no espaço um cone irregular: o cone de circundução. Este cone delimita, na esfera cujo centro é o ombro e cujo raio é igual à longitude do membro superior, um setor esférico de acessibilidade, em cujo interior a mão pode pegar objetos sem deslocar o tronco, para eventualmente levá-Ios à boca. Neste esquema, a curva representa a base do cone de circundução (trajetória da extremidade dos dedos), percorrendo os diferentes setores do espaço determinados pelos planos de referência da articulação: a) plano sagital (ftexão-extensão), b) plano frontal (adução-abdução), c) plano horizontal (ftexão horizontal ou extensão horizontal). A partir da posição de referência - representada por um ponto espesso - a curva passa sucessivamente (para o membro superior direito) pelos setores: lU - abaixo, na frente e

à

esquerda;

II - acima, na frente e à esquerda; VI - acima, atrás e à direita; V - abaixo, atrás e à direita; VIII - abaixo, atrás e à esquerda, em um trajeto muito curto, porque a extensão-adução tem pouca amplitude (no esquema o setor VIII se localiza por baixo do plano C,

por trás do setor III e à esquerda do setor V. O setor VII, não visível, se situa por cima). A seta, prolongamento da direção do braço, indica o eixo do cone de circundução e a sua orientação no espaço se corresponde levemente com a definida como posição funcional (ver figo 1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em extensão. O setor V que inclui o eixo do cone de circundução é o ~etor de acessibilidade preferencial. A orientação para a frente do eixo do cone de circundução r.esponde à necessidade de proteger as mãos que trabalham sob o controle visual. O cruzamento parcial e para frente dos dois setores de acessibilidade dos membros superiores obedece à mesma necessidade, permitindo que ambas as mãos trabalhem simultaneamente sob controle visual, cooperem entre si e, se for necessário, se substituam uma à outra; de modo que o conjunto dos dois setores esféricos de acessibilidade dos membros superiores é controlado pelo campo visual dos olhos até seus movimentos extremos, mantendo a cabeça fixa no plano sagital. Os campos visuais e os setores de acessibilidade das mãos se superpõem quase completamente.

É necessário ressaltar que esta disposição só é possível no percurso da filogenia graças ao deslocamento para baixo do forame occipitaL permitindo assim que a superfície possa se dirigir para a frente e que o olhar adote uma direção perpendicular ao eixo longitudinal do corpo, enquanto nos quadrúpedes o olhar está dirigido em direção ao eixo do corpo.

1. MEMBRO

I

B

11

VI

I

V

111

IV

Fig.1-9

SUPERIOR

23

24

FISIOLOGIA

ARTICULAR

o "PARADOXO" DE CODMAN Quando, a partir da posição anatômica (fig. 1-10, a e b), o membro superior vertical ao longo do corpo, a palma da mão girada para dentro, o polegar apontando para a frente (a), pedimos a um sujeito que realize, com o seu membro superior, um movimento de abdução de +180° no plano frontal (c), seguido por um movimento de extensão relativa de -180° no plano sagital (d), o membro superior se encontra novamente vertical ao longo do corpo mas com a palma da mão girada para fora e o polegar apontando para trás (e). Também é possível realizar o ciclo inverso: flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°, mas os sinais estão invertidos e obtemos uma rotação externa de 180°.

É fácil constatar que a palma da mão modifica a sua orientação, provocando um movimento de rotação longitudinal de 180°. Neste duplo movimento de abdução seguido por uma extensão, se produz AUTOMATICAMENTE uma rotação interna de 180°: um movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos do ombro dirige mecanicamente e involuntariamente um movimento ao redor do eixo longitudinal do membro superior. É o que Mac Conaill denominou rotação conjunta, que aparece num movimento diadocal, isto é, realizado sucessivamente em tomo dos dois eixos de uma articulação com dois graus de liberdade. Neste exemplo, a articulação do ombro, que possui três graus de liberdade, é utilizada como uma articulação de dois eixos. Se utilizamos o terceiro eixo para realizar, voluntária e simultaneamente, uma rotação inversa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição de partida, o polegar apontando para a frente, depois

de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos se utilizam com freqüência nos gestos profissionais ou esportivos repetidos, por exemplo na natação. Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Conaill denomina rotação adjunta, só é viável em articulações com três graus de liberdade e é indispensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica demonstrado na seguinte experiência: a partir da posição anatômica, em rotação interna, com a palma da mão girada pará fora e o polegar para trás, abdução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, o movimento fica bloqueado e é necessário realizar uma rotação externa voluntária para continuar. De fato, causas anatômicas, tensão ligamentar e muscular, não permitem que a rotação conjunta continue no sentido da rotação interna e é necessário recorrer a uma rotação adjunta externa para anular a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergonômico. Isto explica a necessidade de uma articulação de três eixos na raiz dos membros. Em resumo, o ombro é capaz de realizar dois tipos de rotação longitudinal: a rotação voluntária ou adjunta e a rotação automática ou conjunta. Em todo momento estas duas rotações se somam algebricamente: - se a rotação voluntária (adjunta) é nula, a rotação automática (conjunta) aparece com claridade: é o (pseudo) paradoxo de Codman, - se a rotação voluntária tem a mesma direção que a rotação automática, ela se amplifica, - se a rotação voluntária tem direção contrária, esta diminui ou até mesmo anula a rotação automática: é o ciclo ergonômlCO.

1. MEMBRO SUPERIOR 25

+ 1800

c b

a

e d

Fig.1-10

26

FISIOLOGIA ARTICULAR

AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO A avaliação dos movimentos e das posições nas articulações com três eixos principais e três graus de liberdade, como o ombro, representa uma dificuldade, porque existem ambigüidades. Por exemplo, se de maneira geral definimos a abdução como um movimento de separação do membro superior do plano de simetria, esta definição só é válida até os. 90°, já que, a partir daí, o membro superior se aproxima do plano de simetria por cima e, contudo, continuamos com a denominação de abdução; para avaliar a rotação longitudinal o problema é ainda mais árduo. Embora seja simples avaliar um movimento quando o membro se desloca no plano de referência, frontal ou sagital, sem dúvida selecionado arbitrariamente, a questão é mais complicada quando nos referimos aos setores intermédios; são necessárias pelo menos duas coordenadas angulares que utilizam um sistema de coordenadas retangulares, ou um sistema de coordenadas polares. No sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção do eixo longitudinal do braço, pelo menos em dois dos três planos de referência: frontal, F, sagital, Se trans\erso, T, localizando o "centro" do ombro na interseção O dos três planos. A projeção do ponto P no plano frontal F em M e no plano sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdução SO?vl e o ângulo de flexão SOQ. Observar que a posição do ponto N, projeção de P no plano transverso T, pode ser definido sem ambigüidade a partir do momento em que conhecemos M e Q. Contudo, neste sistema, não existe nenhum modo de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal OP.

No sistema das coordenadas polares (fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do

braço pela posição que ocupa o cotovelo P numa esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP equivale à longitude do úmero. Do mesmo modo que no globo terráqueo, a posição do ponto P se define mediante dois ângulos, a longitude e a latitude. O ponto P se localiza na intersecção de um grande círculo cuja lqngitude passa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de latitude cujo plano é paralelo ao do Equador, representado aqui J?elo grande círculo do plano sagital S. A linha dos pólos é a interseção do plano frontal F e do plano transversal T, o meridiano O é o semicírculo inferior do plano frontal F. Mede-se aflexão como uma longitude contada para a frente, ou como o ângulo BÔL (L é a intersecção do meridiano que passa por P e do Equador), e a abdução como uma latitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ainda o seu suplementar BÔK. Além disso é viável avaliar a rotação longitudinal do úmero como um cabo em relação com um meridiano vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ângulo C determinado a partir de AP. Portanto, este sistema de avaliação é bem mais preciso e completo que o primeiro; inclusive é o único que permite representar o cone de circundução como uma trajetória fechada na esfera, embora se utilize menos na prática devido à sua complexidade. Apresenta uma diferença importante com o sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13): se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângulo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em coordenadas retangulares) e esta diferença é mais importante quanto mais se aproxime a flexão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° o ponto P se situa no meridiano horizontal que passa por E. O ângulo BÔM, então, é sempre igual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variar de O a 90°.

1. ME\IBRO

Fig.1-11

Fig.1-12

Fig.1-13

SUPERIOR

27

28

FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE EXPLORAÇÃO GLOBAL DO OMBRO

Primeiro movimento de exploração global do ombro (fig. 1-14) a) pentear-se; b) levar a mão à nuca. Quando está livre e a sua amplitude é norlal, este movimento dirige a mão em direção à °elhaoposta e da parte superior da região escar'ular contralateral. Este movimento realizado com o cotovelo em flexão explora tanto a abdução (120°) quanto a rotação externa (90°). Segundo movimento de exploração global do ombro (fig. 1-15) Vestir um casaco: -

o braço que se introduz na primeira manga (braço esquerdo na figura) realiza um movimento de flexão-abdução;

-

o braço que vai procurar a segunda manga (braço direito na figura) realiza um movimento de extensão-rotação in-

terna, a mão entra em contato com a região lombar. Quando está livre e a sua amplitude é normal, este movimento dirige a mão até a parte inferior da região escapular contralateral. Posição funcional do ombro (fig. 1-16) O eixo longitudinal do braço está em flexão de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no plano vertical formando um ângulo diedro de 45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço está em rotação interna de 30-40°. Esta posição se corresponde com o estado de equilíbrio dos músculos periarticulares do ombro: por isso se utiliza esta posição para a imobilização das fraturas da diáfise umeral já que, nestas condições, o fragmento inferior, o único sobre o qual podemos atuar, se encontra no eixo do fragmento superior sobre o qual atuam os músculos periarticulares. Corresponde-se também com o eixo do cone de circundução (fig. 1-9).

1. MEMBRO SUPERIOR

a

Fig.1-14

Fig.1-16 Fig.1-15

29

30

FISIOLOGIA ARTICULAR

o COMPLEXO

ARTICULAR DO OMBRO

o ombro não está constituído por uma articulação, mas por cinco articulações que conformam o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relação ao membro superior acabamos de explicar. Estas cinco articulações se classificam em dois grupos:

grupo, contudo não pode atuar sem as outras duas, já que está mecanicamente unida a elas .. 4) Articulação acrômio-clavicular Articulação verdadeira, localizada na porção externa da clavícula.

Primeiro grupo: duas articulações: 1) Articulação escápulo-umeral

Articulação verdadeira do ponto de vista anatômico (contato de duas superfícies cartilaginosas de deslizamento) Esta articulação é a mais importante do grupo. 2) Articulação subdeltóide ou "segunda articulação do ombro" Do ponto de vista estritamente anatômico não se trata de uma articulação; contudo podemos considerar do ponto de vista fisiológico, devido ser composta por duas superfícies que deslizam uma sobre a outra. A articulação subdeltóide está mecanicamente unida à articulação escápulo-umeral: qualquer movimento na articulação escápulo-umeral provoca um movimento na subdeltóide. Segundo grupo: três articulações. 3) Articulação escápulo-torácica Neste caso se trata outra vez de uma articulação fisiológica e não anatômica. É a articulação mais importante do

S)

Articulação esternocostoclavicular Articulação verdadeira, localizada na porção interna da clavícula.

Em geral, o complexo articular do ombro pode ser esquematizado da seguinte maneira: Primeiro grupo: uma articulação verdadeira e principal: a articulação escápulo-umeral; uma articulação "falsa" e acessória: a articulação subdeltóide. Segundo grupo: uma articulação "falsa" e principal; a articulação escápulo-torácica; duas articulações verdadeiras e acessórias: a acrômio-clavicular e a estem o-costo-cIavicular. Em cada um dos grupos, as articulações estão unidas mecanicamente, isto é, atuam necessariamente ao mesmo tempo. Na prática, os dois grupos também funcionam simultanearnente, segundo proporções variáveis no percurso dos movimentos. De maneira que podemos afirmar que as cinco articulações do complexo articular do ombro funcionam simultaneamente e em proporções variáveis de um grupo ao outro.

1. MEMBRO SUPERIOR

31

32

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESCÂPULO-UMERAL Superfícies esféricas, características de uma enartrose e, portanto, articulação de três eixos e com três graus de liberdade (fig. 1-18). a)

Cabeça umeral

Orientada para cima, para dentro e trás, pode ser comparada com um terço de esfera de 30 mm de raio. Na verdade, esta esfera está longe de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser 3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ânteroposterior. Além disso, num corte vértico- frontal (quadro) podemos comprovar que o seu raio de

curva diminui levemente de cima para baixo e que não existe um único centro da curva, mas uma série de centros de curva alinhados ao longo de uma espiral. Portanto, quando a parte superior da cabeça umeralentra em contato com a glenóide, a região de apoio é maior e a articulação é mais estável, quanto mais tensos estejam os fascículos médio e inferior do ligamento glenoumeral. Esta posição de abdução de 90° corresponde à posição de bloqueio ou close-packed position de Mac Conaill. O seu eixo forma com o eixo diafisário um ângulo denominado "inclinação" de 135° e, com o plano frontal, um ângulo denominado "declinação" de 30°. Está separada do resto da epífise superior do úmero pelo colo anatômico, cujo plano está inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo suplementar do ângulo de inclinação). Contém duas proeminências nas quais se inserem os músculos periarticulares:

- tuberosidade rior, -

tuberosidade

menor ou troquino,

ante-

I

maior ou troquino, externa.

b) A cavidad'e glenóide da escápula Localizada no ângulo superior-externo do corpo da escápula, se orienta para fora, para a frente e levemente para cima. É côncava em ambos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua concavidade é irregular e menos acentuada do que a convexidade da cabeça. Está rodeada pela proeminente margem glenóide, interrompida pela incisura glenóide na sua parte ântero-superior. A sua superfície é menor que a da cabeça umeral.

c) O lábio glenóide Trata-se de um anel fibrocartilaginoso localizado na margem glenóide, de maneira que ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramente a superfície da glenóide, embora, principalmente, acentua a sua concavidade restabelecendo a congruência (coincidência) das superfícies articulares. Triangular, quando está seccionado, senta três superfícies:

apre-

-

uma superfície interna que se insere no contorno glenóide;

-

uma superfície periférica onde se inserem algumas fibras da cápsula;

-

uma superfície central (ou axial) cuja cartilagem é um prolongamento da glenóide óssea e que entra em contato com a cabeça umeral.

1. MEMBRO SUPERIOR 33

Fig.1-18

34

FISIOLOGIA

ARTICULAR

CENTROS INSTANTÂNEOS DE ROTAÇÃO

o centro da curva de uma superfície articular não necessariamente coincide com o centro de rotação porque, além da forma da superfície, intervêm também o jogo mecânico da articulação, a tensão dos ligamentos e a contração dos músculos. No que se refere à cabeça umeral, não existe, como se acreditava durante muito tempo quando se comparava a sua forma com uma porção de esfera, um centro fixo e imutável durante o movimento, mas sim, como demonstraram os recentes trabalhos de Fischer e cols., uma série de centros instantâneos de rotação (CIR) que se correspondem com o centro do movimento realizado entre duas posições muito próximas entre elas. Estes pontos se determinam mediante a análise informática de uma série de radiografias suceSSivas. Assim sendo, durante o.movimento de abdução considerado plano, isto é, mantendo unicamente o componente de rotação de úmero no plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig. 1-19) dentre os quais aparece uma descontinuidade (3-4) até hoje sem explicação viável. O primeiro grupo se localiza num "círculo de dispersão" C1, situado perto da parte inferior-interna da cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dos CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o baricentro até cada um dos CIR. O segundo gru-

po se situa em outro "centro de dispersão" C2, situado na metade superior da cabeça. Os dois círculos estão separados pela descontinuidade. Com relação ao movimento de abdução, podemos comparar a articulação escápulo-umeral (fig. 1-20) com duas articulações: - no início do movimento até os 500, a rotação da cabeça umeral se realiza ao redor de um ponto situado em algum lugar do círculo Ci; -

no fim da abdução entre 50 e 900, o centro de rotação se localiza no círculo C2;

-

ao redor dos 500, a descontinuidade do movimento acontece cujo centro se localiza claramente por cima e por dentro da cabeça.

Durante o movimento de flexão (fig. 1-21, vista externa) a mesma análise demonstra que não existe uma grande descontinuidade na trajetória dos CIR, o que corresponde a um único "círculo de dispersão" centrado na parte inferior da cabeça à mesma distância de ambas as margens. Por último, durante o movimento de rotação longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o círculo de dispersão se localiza perpendicularmente à cortical diafisária interna e à mesma distância das duas margens da cabeça.

1. MEMBRO SUPERIOR

3-4

Fig.1-19

Fig. 1-20

Fig.1-21

Fig.1-22

'00

35

36 FISIOLOGIA ARTICULAR

A CÁPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO As superfícies articulares e a bainha capsular (fig. 1-23, segundo Rouviere).

raco-umeral fecha, na parte de cima, a incisura intertuberositária, por onde o tendão da porção longa do bíceps sai da articulação: este percorre o sulco intertuberositário, convertido em canal pelo ligamento umeral transverso (8).

a) A cabeça wneral (vista interna) Rodeada pela cápsula como se fosse uma gorjeira (1) na qual se distingue: os "frenula capsulae" (2) por baixo do pólo inferior da cabeça; trata-se de pregas sinoviais elevadas por fibras recorrentes da cápsula; o engrossamento formado pelo fascículo superior do ligamento glenoumeral (3). Dentro da cápsula podemos ver o tendão seccionado da porção longa do bíceps (4). Por fora da cápsula podemos apreciar a secção do músculo subescapular (5), perto de sua inserção na tuberosidade menor. b) A cavidade glenóide (vista externa) Com o lábio g1enóide (1) que passa por cima da incisura glenóide formando uma ponte (2) e cujo pólo superior serve de inserção para as fibras da porção longa do bíceps (intracapsular) (3), neste caso seccionado. Com a cápsula (4) e os seus reforços ligamentares:

ligamento glenoumeral, com os seus três fascículos, superior supraglenosupra-umeral (9), médio suprag1enopré-umeral (10) e inferior pré-g1enossubumeral

(11).

O conjunto forma um Z expandido sobre a superfície anterior da cápsula. Entre os três fascículos existem pontos fracos: Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rouviere (13), por onde a sinovial articular pode-se comunicar com a bolsa serosa subcoracóide. -

a porção longa do tríceps (14).

Vista posterior da articulação escápuloumeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere) Na parte posterior da cápsula, abrimos uma "janela" e a cabeça umeral foi removida (1). A lassidão da cápsula permite separar 3 cm das superfícies articulares no cadáver, de maneira que podemos distinguir: os fascículos médio (2) e inferior (3) do ligamento glenoumeral (vistos desde a sua superfície profunda); ligamento córaco-umeral (4), ao qual está unido o ligamento córaco-glenóide (5), que não possui função mecânica; a parte intra-articular da porção longa do bíceps (6); a cavidade glenóide (7) e o lábio glenóide (8); dois ligamentos que não possuem ação mecânica: o ligamento coracóide (9) e o ligamento espinho-g1enóide (10); as inserções dos três músculos periarticulares: o supra-espinhal (11), o infra-espinhal (12) e o redondo menor (13).

1. .\1E~'1BRO SUPERIOR

4

3

5 8

Fig.1-23

14 9

Fig.1-24

10

5 11

12

13

.!

Fig. 1-24bis

37

38

FISIOLOGIA ARTICULAR

o TENDÃO

DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS INTRA-ARTICULAR

Em corte frontal da articulação escápuloumeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos observar: -

as irregularidades da cavidade glenóide óssea desaparecem na cartilagem glenóide;

-

margem cotilóide (2) acentua a profundidade da cavidade glenóide; contudo, o encaixe desta articulação não é muito compacto, o qual explica as freqiientes luxações. Na sua parte superior (3) a margem glenóide não está totalmente fixa: a sua margem central cortante fica livre dentro da cavidade, como se fosse um menisco;

-

na posição anatômica, a parte superior da cápsula (4) está tensa, enquanto a inferior (5) apresenta pregas: esta "elasticidade" capsular e o "despregamento" dos frenula capsulae (6) possibilitam a abdução;

-

tendão da porção longa do bíceps (7) se insere no tubérculo subglenóide e no pólo superior do lábio glenóide. Para sair da articulação pela incisura intertuberositária (8) se desliza por baixo da cápsula (4).

Corte que mostra as conexões do tendão com a sinovial (quadro): Na cavidade alticular o tendão da porção longa do bíceps pode estabelecer ligações com a sinovial mediante três posições diferentes: 1) aderido à superfície profunda da cápsula (c) pela sinovial (s); 2) a sinovial forma duas pequenas pontas (fundos de saco) entre a cápsula e o tendão que, desta maneira, se une à cápsula mediante um fino septo denominado mesotendão; 3) estando dois "fundos de saco" unidos de tal maneira que desaparecem, o tendão fica liberado, mas envolvido por uma pequena lâmina sinovial. Normalmente, estas três disposições podem observar-se de dentro para fora à medida que

se afastam da inserção tendinosa. Mas, em todo caso, o tendão, embora intracapsular, permanece extra-sinovial. N a atualidade sabemos que o tendão da porção longa do bíceps desempenha um papel importante na fisiologia e na patologia do ombro. Quando o bíceps se contrai 'para levantar um objeto pesado, as suas duas porções desempenham um papel muito importante para manter a coaptação simultânea do ombro: a porção curta e1e\"a o úmero com relação à escápula e se apóia sobre o processo coracóide; assim sendo, junto com os outros músculos longitudinais (porção longa do tríceps, coracobraquial, deltóide), impede a luxação da cabeça umeral para baixo. Simultaneamente, a porção longa coapta a cabeça umeral na glenóide; isto é exatamente assim no caso da abdução do ombro (fig. 1-26), porque a porção longa do bíceps também forma parte dos abdutores: quando sofre mptura a força da abdução diminui 29%. O grau de tensão inicial da porção longa do bíceps depende da longitude do trajeto percorrido pela porção horizontal intra-articular (fig. 1-27, vista superior). Esta longitude é máxima em posição intermédia (A) e em rotação externa (B): neste caso a eficácia da porção longa é máxima. Pelo contrário, em rotação interna (C) o trajeto intra-articular é o mais curto e a eficácia da porção longa é mínima. Também podemos compreender, considerando a reflexo do tendão da porção longa do bíceps na incisura intertuberositária, que neste ponto ele sofre uma grande fadiga mecânica à qual não pode resistir se o seu trofismo não é excelente, considerando que isto também se acentua pelo fato de não contar com um sesamóide neste ponto crítico. Se, com a idade, aparece a degeneração das fibras colágenas, o tendão termina se rompendo pela sua porção intra-articular, na entrada do sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforço mínimo, produzindo um quadro clínico característico das periartrites escápulo-umerais.

1. MEMBRO SUPERIOR

8

7

4

3 1 1

32Z//////~c 2~

~.:.I

S

Fig.1-25

Fig.1-26

B

Fig.1-27

39

40

FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNÇÃO DO LIGAMENTO

Durante a abdução (fig. 1-28) a) posição anatõmica (as franjas tracejadas representam os fascículos médio e inferior do ligamento); b) durante a abdução podemos comprovar como estão tensos os fascículos médio e inferior do ligamento glenoumeral, enquanto o fascículo superior e o ligamento córaco-umeral - não representado no desenho - se distendem. A tensão máxima dos ligamentos, associada à maior superfície de contato possível das cartilagens articulares (o raio da curva da cabeça umeral é ligeiramente maior em cima que embaixo) fazem da abdução a posição de bloqueio do ombro, a closepacked position de Mac Conaill. Outro fator limitante é o impacto da tuberosidade maior do úmero contra a parte supe-

GLENOUl\:1ERAL

rior da glenóide e da margem cotilóide. A rotação externa desloca a tuberosidade do úmero para trás no fim da abdução, que se encontra por baixo da abóbada acrõmio-coracóide e a incisura intertuberositária, e distende ligeiramente o fascículo inferior do ligamento glenoumeral de maneira que consegue retardar o impacto. Assim sendo, a amplitude da abdução é de 90°.

Quando a abdução se realiza com uma flexão de 30°, no plano do corpo da escápula, a tensão do ligamento glenoumeral é retardada, permitindo que a abdução atinja uma amplitude de 110° na articulação escápulo-umeral. Durante a rotação (fig. 1-29) a) a rotação externa provoca a tensão dos três fascículos do ligamento g1enoumeral, b) a rotação interna os distende.

1. MEMBRO SUPERIOR

a

Fig.1-28

b

b

a

Fig.1-29

41

42

FISIOLOGIA ARTICULAR

o LIGAMENTO

CÓRACO-UMERAL NA FLEXÃO-EXTENSÃO

Em vista esquemática extema (fig. 1-30) podemos observar a tensão relativa dos dois fascículos do ligamento córaco-umeral: a) posição anatômica mostrando o ligamento córaco-umeral com os seus dois fascículos (tuberosidade maior do úmero por trás e tuberosidade menor do úmero pela frente); b) tensão predominante sobre o fascículo da

tuberosidade menor do úmero durante a extensão;

c) tensão predominante sobre o fascículo da tuberosidade maior do úmero durante a fiexão.

A rotação intema do úmero que aparece no fim da flexão distende os ligamentos córaco-umeral e glenoumeral, possibilitando uma maior amplitude de movimento.

1. MEMBRO SUPERIOR

c b

a

Fig.1-30

43

44

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A COAPTAÇÃO MUSCULAR DO OMBRO

Os músculos periarticulares transversais (fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da articulação, proporcionam a coaptação das superfícies articulares: encaixam a cabeça umeml na cavidade glenóide: a) vista posterior, b) vista anterior, c) vista superior. Nestes esquemas podemos observar os seguintes músculos: 1) supra-espinhal, 2) subescapular, 3) infra-espinhal, 4) redondo menor, 5) tendão da porção longa do bíceps. Quando este músculo se contrai, o tendão, sujeito ao tubérculo supraglenóide, desloca a cabeça para dentro. Alguns autores mencionam um papel coaptador da pressão atmosférica, que não atua na glenóide, mas por baixo da camada dos mÚsculos periarticulares (ver também figs. 1-33 e 134). Os mÚsculos longitudinais do braço e da cintura escapular (fig. 1-32) impedem, mediante a sua contração tônica, que a cabeça umeral se luxe por baixo da glenóide sob tração de uma carga mantida na mão ou o próprio peso do membro superior. Esta luxação inferior se observa na síndrome do "ombro caído" quando, por qualquer motivo, os mÚsculos do braço e do

ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos eletromiográficos demonstram que só intervêm ativamente quando o membro superior suporta grandes cargas, desempenhando o papel de suporte em situação normal e não, como se acreditava até então, ô ligamento córaco-umeral, clássica faixa de fixação de Farabeuf, mas a porção inferior da cáp·sula, como se demonstra nos trabalhos de Fischer e cols. Contudo, a presença da abóbada acrômiocoracóide acolchoada pela porção final do supra-espinhal impede e limita a luxação da cabeça para cima, sob influência de uma potente contração destes músculos longitudinais. Quando é destruída esta abóbada acolchoada pela terminação do supra-espinhal, a cabeça umeral realiza um impacto direto contra a superfície inferior do acrômio e do ligamento acrômio-coracóide, e isto é a causa das dores da periartrite escápulo-umeral ou, mais concretamente, da síndrome da ruptura da bainha rotatória. a) vista posterior, b) vista anterior. Nos desenhos podemos observar: (5') a porção curta do bíceps, (6) o córaco-braquial, (7) a porção longa do tríceps, (8 e 8') fascículos do deltóide, (9) o fascículo clavicular do peitoral maior. (A seta preta indica a tração para baixo.)

1. MEMBRO SUPERIOR

c

Fig. 1-32

Fig.1-31

45

46

FISIOLOGIA ARTICULAR

A "ARTICULAÇÃO"

Articulação subdeltóide aberta (fig. 1-33, segundo Rouviere) O deltóide está seccionado horizontalmente e deslocado para um lado (1), permitindo,~ desta maneira, a vista da "superfície" profunda do plano de deslizamento anatômico subdeltóide, constituído por: -

extremidade

superior do úmero (2);

-

bainha dos músculos periarticulares: supra-espinhal (3), infra-espinhal (4), redondo menor (5). O subescapular não está representado no desenho, contudo, podemos claramente distinguir o tendão da porção longa do bíceps (6) ao sair do canal bicipital.

Entre a superfície descrita e a abóbada acrômio-coracóide formada pela superfície inferior do acrômio e do ligamento acrômio-coracóide que se prolonga pela frente ao tendão do córaco-bíceps, o plano de deslizamento anatômico celular adiposo contém uma bolsa se rosa subdeltóide (7), aberta no desenho. Outros músculos visíveis no desenho são: o redondo maior (8), a porção longa do tríceps (9), a porção lateral do tríceps (10), o córaco-braquial (11), a porção curta do bíceps (12), o peitoral menor (13) e o peitoral maior (14).

SUBDELTÓIDE

Em corte vertical-frontal do coto do ombro (fig. 1-34)

,

a) com o braço vertical ao longo do corpo podemos distinguir: o supra-espinhal (1), que se desliza para baixo da articulação acrômio-clavicular (2) para se inserir na tuberosidade maior do úmero, e o deltóide (4) acima do qual se situa a bolsa serosa suldeltóide (5). b) durante desloca

a abdução: o infra-espinhal (1) a tuberosidade maior do úmero

(3) para cima e para dentro, de maneira que: -

o fundo superior da bolsa se desloca e se situa debaixo da articulação acrômio-clavicular (2),

-

a lâmina profunda da bolsa se desloca para dentro com relação à lâmina superficial (6), que se enruga. Desta forma, a cabeça umeral podese deslizar por baixo da abóbada acrômio-deltóide.

Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da articulação escápulo-umeral (7) se desdobra e está tenso. Porção longa do tríceps (8).

L \ \,~'-"""'''WIl:l:b..~~U;;;hj //.J

3

' ','/

54

~

",

" >,,;:,,:;',~ - ,.,/1. , I',/;.,",' ~ •. v///' -.~

9

8

1('(1-

.

=

-

'/, ,..-~ ~-~ ./~--'

~

,,-'••\

jl//i

~fl"~ '

..•

1,\,

! ••

_.\,\\\\

g-'"""--\T"

..

'"" 111'

•••.

'J -

/ / / \

H,IU~"':'~:',',/"" ;

-rr;:;--~,·",\'~'I!S;:..

9 10

Fig.1-33 5

4

3

Fig.1-34

b

7

2

13 6

12 11

.14

48

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO

ESCÁPULO- TORÁCICA

É fácil entender a articulação escápulo-torácica num corte horizontal do tórax (fig. 1-35). Na metade esquerda do corte (posição anatômica), podemos observar as duas zonas de deslizamento desta falsa articulação:

ra fora e de trás para adiante, formando com o plano frontal um ângulo diedro de 30°, aberto para fora e para a frente; -

1) Zona escápulo-serrática, compreendida entre: -

por trás e por fora: a escápula recoberta pelo músculo subescapular;

Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) é possível localizar a éscápula.

-

pela frente e por dentro: a camada muscular do serrátil anterior, que se estende da margem interna da escápuIa até a parede ântero-Iateral do tórax.

A escápula, em posição normal, se estende da 2a à 7a costela. Com relação à linha dos processos espinhosos (linha média): -

seu ângulo superior-interno se corresponde com o 1.° processo espinhoso torácico;

-

seu ângulo inferior ao 7.° ou 8.° processo espinhoso torácico;

-

a porção interna da espinha da escápula (ângulo constituído pelos dois segmentos da margem interna) ao 3.° processo espinhoso torácico.

2) Zona tóraco-serrática ou parieto-serrática, compreendida entre: -

por dentro e pela frente: a parede torácica (costelas e músculos intercostais);

-

por trás e por fora: o serrátil anterior.

N a metade direita do corte (estrutura funcional da cintura escapular), podemos comprovar que: -

a direção geral da clavícula é oblíqua para fora e atrás e forma com o plano da escápula um ângulo de 60° aberto para I dentro.

a escápula não se localiza no plano frontal, mas no plano oblíquo de dentro pa-

A margem interna ou espinhal da escápula se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos espinhosos.

Fig. 1-35

Fig.1-36

50

FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR Moyimentos de deslocamento lateral da escápula (fig. 1-37, corte esquemático horizontal) 1) Lado direito do corte: quando a escápula

se desloca para dentro: -

tende a orientar-se no plano frontal;

-

a cavidade glenóide está dirigida mais diretamente para fora;

-

a porção externa da clavícula se dirige para dentro e atrás;

-

ângulo entre a clavícula e a escápula mostra tendência a abrir-se.

2) Lado esquerdo do corte: quando a escápu-

Ia se desloca para fora: -

tende a se orientar no plano sagital;

-

a porção externa da clavícula está dirigida para fora e para frente e o seu eixo longitudinal tem a tendência de estar no plano frontal; assim sendo, o diâmetro transversal dos ombros chega até a sua máxima amplitude;

-

o ângulo entre a clavícula e a escápula tende afechar-se.

Entre estas duas posições extremas, o plano da escápula forma um ângulo diedro de 40 a 45°, que corresponde à amplitude global da mudança de orientação da glenóide no plano horizontal, isto é, em tomo de um eixo vertical fictício. Moyimentos de translação lateral da escápula (fig. 1-38; vista superior) 1) Lado direito: translação interna (observar uma ligeira basculação).

2) Lado esquerdo: translação externa. 3) A amplitude total entre estas duas posições extremas é de 15 cm. I

Moyimentos de translação yertical da escápula (fig. 1-39) 1) Lado direito: descenso. 2) Lado esquerd0: ascenso. 3) Amplitude total: 10 a 12 cm. Estes movimentos verticais vão acompanhados, necessariamente, de uma certa basculação. Moyimentos denominados "sino" ou basculação da escápula (fig. 1-40) Rotação da escápula ao redor de um eixo ao plano da escápula localizado ligeiramente por baixo da espinha; não muito

perpendicular

longe do ângulo superior-externo.

1) Lado direito: rotação "para baixo" (no caso da escápula direita, no sentido dos ponteiros do relógio): o ângulo inferior se desloca para dentro, o ângulo superior e externo para baixo e a glenóide tem a tendência a se dirigir para baixo. 2) Lado esquerdo: rotação "para cima": movimento inverso, a glenóide é orientada mais diretamente para cima e o ângulo externo se eleva. 3) Amplitude total: 60°. 4) Deslocamento do ângulo inferior: 10 a 12 cm; do ângulo superior-externo: de 5 a 6 cm.

1. MEMBRO SUPERIOR

Fig.1-37

Fig.1-38

Fig.1-39

Fig.1-40

51

52

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA

Antes existia uma descrição dos movimentos elementares da articulação escápulo-torácica, mas, na atualidade, sabemos que durante os movimentos de abdução ou de fiexão do membro superior estes movimentos diferentes elementares se combinam em um grau variável. Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41) realizadas no percurso do movimento de abdução, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-as com fotografias da escápula "seca" em diferentes atitudes, estudar os componentes do seu movimento real; as vistas em perspectiva do acrômio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig. 1-43) permitem estabelecer que, durante a abdução ativa, a escápula realiza quatro movimentos: -

um ascenso de 8 a 10 cm aproximadamente sem ter associado, como classicamente é afirmado, um deslocamento para frente.

-

um movimento de sino de progressão praticamente linear, de 38° quando a abdução do membro superior passa de O a 145°. A partir de 120° de abdução, a rotação angular é igual na articulação escápulo-umeral e na escápulo-torácica.

-

um movimento de basculaçc70 ao redor de um eixo transversal, oblíquo de dentro para fora e de trás para diante, deslo-

cando a ponta da escápula para a frente e para cima, enquanto a porção superior do osso se desloca para trás e para baixo, movimento que imita o de um homem inclinado para trás para olhar o topo de um arranha-céus. A sua amplitude é de 23° durante a abdução de O a 45°. -

um movimento de "pÍvô" ao redor de um eixo vertical cuja característica é a de ser difásico: • no primeiro momento, durante a abdução de O a 90°, a glenóide tende paradoxalmente a orientar-se para trás seguindo um ângulo de 10°, • a seguir, a partir dos 90° de abdução, a glenóide tende a recuperar a orientação para cima seguindo um ângulo de 6°; em realidade, não recupera a sua orientação inicial no plano ântero-posterior.

No percurso da abdução, a glenóide sofre um deslocamento complexo, ascendendo e aproximando-se da linha média, ao mesmo tempo que realiza uma mudança de orientação de tal maneira que a tuberosidade maior do úmero "escapa" pela frente do acrômio para se deslizar para baixo do ligamento acrômio-coracóide.

1. MEMBRO SUPERIOR

145

Fig.1-43 I I I I I

Fig.1-42

Fig.1-41

53

54

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO

ESTERNOCOSTOCLAVICULAR

(As superfícies articulares)

Estas duas superfícies articulares (fig. 144), representadas aqui em separado, têm aforma de uma sela usada para cavalgar (superfície "toróide negativa", ver mais adiante quando mencionarmos a articulação trapézio-metacarpeana), com uma curva dupla, mas no sentido inverso; são convexas num sentido e côncavas no outro. Da curva côncava um eixo perpendicular no espaço corresponde ao eixo da curva convexa; estes dois eixos se localizam em um e noutro lado da superfície com forma de sela. A de menor superfície (1) é c1avicular, a de maior superfície (2) é esternocostal. Na verdade, a superfície c1avicular (1), mais estendida horizontalmente que verticalmente, ultrapassa pela frente e, principalmente, para trás, os limites da superfície esternocostal (2). A superfície c1avicular encaixa com facilidade (fig. 1-45) na superfície esternocostal, da mesma maneira que o cavaleiro se adapta à sela e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva côncava da primeira e a curva convexa da segunda encaixam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada uma das superfícies coincidem de dois em dois, de maneira que o sistema só possui dois eixos perpendiculares no espaço, representados no desenho em perspectiva:

-

eixo 1 se corresponde com a concavidade da superfície c1avicular e permite os moviméntos c1a\'iculares no plano horizontal;

-

eixo 2 se corresponde com a concavidade da superfície esternocostal e permite os movimentos c1aviculares no plano vertical.

Portanto, esta articulação possui dois eixos e dois graus de liberdade. O seu modelo mecânico é o "CARDÃO", Contudo, existe um movimento de rotação longitudinal (ver pág. 56). A articulação esternocostoc1avicular direita está representada aberta na sua superfície anterior (fig. 1-46). A porção interna da c1a\'ícula (1), cuja superfície articular podemos observar (2), foi removida depois da secção do ligamento superior (3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento costoc1avicular (5), o mais poderoso. Só se conserva o ligamento posterior (6). A superfície esternocostal (7) se vê nitidamente junto com as suas duas curvas: concavidade no sentido vertical e convexidade no sentido ânteroposterior.

1. MEMBRO SUPERIOR

2

Fig.1-44

Fig.1-45

423

Fig.1-46

55

56

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO

ESTERNOCOSTOCLAVICULAR (Os movimentos)

Vista composta da articulação esternocostoclavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere). - Metade direita: corte vértico-frontal no

30° de amplitude. Até agora acreditavase que isso era possível graças ao jogo mecânico da articulação, devido à lassidão ligamentar. Porem, é mais que provável que, como todas as articulações de dois graus de liberdade, a esternocostoclavicular realize uma rotação conjunta durante a rotação ao redor de dois eixos. Isto se confirma pelo fato de que, na prática, á rotação longitudinal da clavículajamais aparece isolada fora de um movimento de élevação-retroposição ou descenso-anteposição.

qual podemos observar: -ligamento costoclavicular (1) que, a partir de sua inserção na superfície superior da primeira costela se dirige para cima e para fora, em direção à superfície inferior da clavícula; -

com freqüência, as duas superfícies articulares não têm os mesmos raios de curva; um menisco (3) reestabelece a concordância, como a sela entre o cavaleiro e o cavalo. Este menisco subdivide a ar-

ticulação em duas cavidades secundárias, que podem ou não se comunicar entre elas, dependendo se o menisco está ou não perfurado na sua parte central; -ligamento estemoc1avicular (4), ligamento superior da articulação, está recoberto por cima pelo ligamento interclavicular (5). - Metade esquerda: "istaanterior que mostra: -ligamento costoc1avicular (1) e o músculo subclávio (2); - eixo X, horizontal e levemente oblíquo para a frente e para fora, se corresponde com os movimentos da clavícula no plano vertical. Amplitude: elevação 10 cm; descenso 3 cm; -

o eixo Y, localizado no plano vertical, oblíquo para baixo e levemente para fora, passando pela parte média do ligamento costoclavicular, se corresponde com os movimentos da clavícula no plano horizontal. Amplitude: • anteposição da porção externa da clavícula: 10 cm; • retroposição da porção interna da clavícula: 3 cm.

Do ponto de vista estritamente mecânico, o verdadeiro eixo (Y') deste movimento é paralelo ao eixo Y; mas está situado por dentro da articulação (ver eixo 1, figo 1-45). - também existe um terceiro movimento, a rotação longitudinal da clavícula de

Movimentos da clavícula no plano horizontal (fig. 1-48, vista superior) -

posição média da clavícula (traço escuro); o ponto Y' se corresponde com o eixo mecânico do movimento;

-

as duas cruzes representam as posições extremas da inserção clavicular do ligamento costoclavicular.

No quadro: corte no nível do ligamento costoclavicular mostrando sua tensão nas posições extremas. - a anteposição está limitada pela tensão do ligamento costoclavicular e do ligamento anterior (1); - a retroposição está limitada pela tensão do ligamento costoclavicular e do ligamento posterior (2).

Movimentos da clavícula no plano frontal (fig. 1-49, vista anterior) - a cruz se corresponde com o eixo X; - quando a porção externa da clavícula se eleva (traço escuro), sua porção interna se desliza para baixo e para fora (seta branca). O movimento está limitado pela tensão do ligamento costoclavicular (faixa tracejada) e pelo tônus do músculo subclávio (seta grande estriada); - quando a clavícula descende, a sua porção interna se eleva. O movimento está limitado pela tensão do ligamento superior e pelo contato da clavícula com a superfície superior da primeira costela.

1. MEMBRO SUPERIOR

Fig.1-47

2

Fig.1-48 y'

Fig.1-49

57

58

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO

ACRÔMIO-CLA VICULAR

Em vista póstero-externa da articulação acrômio-clavicular (fig. l-50) estão separados artificialmente a escápula e a clavícula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: -

-

-

a espinha da escápula (1) prolongada para fora pelo acrômio (2) que possui uma superfície articular plana e ligeiramente convexa na sua margem ânterointerna - esta articulação é uma artródia ~ orientada para a frente, para dentro e para cima; a clavícula (3), cuja porção extema está seccionada à custa de sua superfície inferior por uma superfície articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trás e para fora; da base do processo coracóide (6) partem dois potentes ligamentos: • o ligamento conóide (7) que se insere na superfície inferior da clavícula no tubérculo conóide, próximo a sua margem posterior; • o ligamento trapezóide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora, em direção à tuberosidade coracóide, zona mgosa e triangular que prolonga o tubérculo conóide para a frente e para fora, na superfície inferior da clavícula;

-

fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenóide (10).

O plano vertical P secciona a articulação acrômio-clavicular pela sua parte média. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos já descritos e, além disso, observar:

- a existência de uma cápsula reforçada por cima por um potente ligamento acrômio-clavicular (15); , - a presença - num terço dos casos - de uma fibrocártilagem interarticular (11) que restabelece a congruência das superfícies articulares. É excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me'nisco completo; - a obliqÜidade do plano articular: a clavícula está como "pousada" sobre o acrônuo.

A vista anterior do processo coracóide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos córacoc1aviculares. - o ligamento conóide (C), que se insere no vértice da dobra do processo coracóide, com forma de leque de vértice inferior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezóide (T), que se insere na margem intema do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lâmina fibrosa com forma de quadrilátero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfície ântero-intema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfície póstero-externa para trás, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezóide faz contato com o ligamento conóide e, em geral, no nível de sua margem externa. Estes ligamentos estão dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ângulo diedro aberto para a frente e para dentro.

58

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO

ACRÔMIO-CLA VICULAR

Em vista póstero-externa da articulação acrômio-cIavicular (fig. l-50) estão separados artificialmente a escápula e a clavícula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: -

-

-

a espinha da escápula (I) prolongada para fora pelo acrômio (2) que possui uma superfície articular plana e ligeiramente convexa na sua margem ânterointerna - esta articulação é uma artródia - orientada para a frente, para dentro e para cima; a clavícula (3), cuja porção externa está seccionada à custa de sua superfície inferior por uma superfície articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trás e para fora; da base do processo coracóide (6) partem dois potentes ligamentos: • o ligamento conóide (7) que se insere na superfície inferior da clavícula no tubérculo conóide, próximo a sua margem posterior; • o ligamento trapezóide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora, em direção à tuberosidade coracóide, zona rugosa e triangular que prolonga o tubérculo conóide para a frente e para fora, na superfície inferior da clavícula;

-

fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenóide (10).

O plano vertical P secciona a articulação acrômio-clavicular pela sua parte média. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos já descritos e, além disso, observar:

-

a existência de uma cápsula reforçada por cima por um potente ligamento acrômio-cIavicular (15); ,

- a presença - num terço dos casos - de uma fibrocdrtilagem interarticular (11) que restabelece a congruência das superfícies articulares. É excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me·nisco completo; - a obliqÜidade do plano articular: a clavícula está como "pousada" sobre o acrômIO.

A vista anterior do processo coracóide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos córacoclaviculares. - o ligamento conóide (C), que se insere no vértice da dobra do processo coracóide, com forma de leque de vértice inferior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezóide (T), que se insere na margem interna do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lâmina fibrosa com forma de quadrilátero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfície ântero-intema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfície póstero-externa para trás, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezóide faz contato com o ligamento conóide e, em geral, no nível de sua margem externa. Estes ligamentos estão dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ângulo diedro aberto para a frente e para dentro.

1. MEMBRO SUPERIOR

Fig. 1-50

c T

Fig.1-51

59

60

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR (continuação)

Em vista póstero-externa da articulação acrômio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo Rouviere) -

o plano superficial do ligamento acrômio-clavicular (11) está seccionado para mostrar o seu plano profundo que reforça a cápsula;

-

além dos ligamentos conóide (7) e trapezóide (8), podemos observar o ligamento córaco-clavicular interno (12), também denominado ligamento bicorne de CALDANI;

-

o ligamento acrômio-coracóide (13), que não tem ação mecânica, contribuipara formar o canal do supra-espinhal (ver fig. 1-49);

-

superficialmente se localiza a camada aponeurótica

do deltóide e do trapézio,

não representada no desenho, constituída por fibras aponeuróticas que unem as fibras musculares do deltóide e do trapézio. Esta formação recentemente descrita desempenha um papel importante na coaptação da articulação, e é o único fator limitante da amplitude da luxação acrômio-clavicular. A clavícula aparece "em laço" na sua porção interna (fig. l-53, vista inferior-externa, segundo Rouviere). Podemos observar novamente os elementos antes descritos e o ligamento coracóide (14) que se estende de uma margem a outra da incisura coracóide, carente de ação mecânica.

1. MEMBRO SUPERIOR

Fig.1-52

Fig.1-53

61

62

FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNÇÃO DOS LIGAiVIENTOS CÓRACO-CLAVICULARES

Vista superior esquemática da articulação acrômio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a função do ligamento conóide: -

em pontilhado, a escápula vista desde Cima;

-

em traços descontínuos, a silhueta da clavícula em posição de partida;

-

em traços contínuos, posição extrema da clavlcula.

Este desenho mostra como quando o ângulo formado pela clavícula e a escápula se abre, o ligamento conóide (as duas faixas tracejadas representam a suas duas posições sucessivas) está tenso e limita o movimento. Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a função do ligamento trapezóide. Quando o ângulo formado pela clavícula e a escápula sefecha, o ligamento trapezóide está tenso e limita o movimento. O movimento de rotação axial na articulação acrômio-clavicular (fig. 1-56) se vê com clareza nesta vista ântero-intema: -

a cruz representa o centro de rotação da articulação;

-

os traços contínuos, a posição inicial da escápula (cuja metade inferior foi removida);

-

a superfície tracejada representa a posição final da escápu1a após ter osciJado na extremidade da clavícula, como no

caso de urna pá de debulhadeira no extremo do cabo. Podemos có'mprovar a tensão dos ligamentos conóide (faixa tracejada) e trapezóide (pontilhado). A amp1itude desta rotação (30°) se sorna à rotação de 30° da articulação esternocostoclavicular para possibilitar os 60° de amplitude dos movimentos de "sino" da escápula. Um estudo recente realizado por Fischer e co1s. demonstra, graças a uma série de fotografias, a complexidade dos movimentos da articulação acrômio-clavicular, artródia debilmente encaixada. Durante a abdução, tornando como ponto de referência fixo a escápula, podemos comprovar: -

urna elevação de 10° da porção interna da clavícula;

-

urna abertura até 70° do ângulo escápulo-clavicular;

-

e urna rotação longitudinal de 45° da clavícula para trás.

Durante a flexão os movimentos elementares são semelhantes, embora um pouco menos acentuados no que diz respeito à abertura do ângulo escápulo-clavicular. Durante a extensão, o ângulo escápuloclavicular se fecha 10°. Durante a rotação interna, o ângulo escápulo-clavicular só se abre 13°.

I. MEMBRO SUPERlOR

Fig.1-54

Fig.1-56

63

64

FISIOLOGIA ARTICULAR

MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR

Neste esquema do tórax (fig. l-57) a metade direita representa uma vista posterior:

• gira a escápula para baixo: a glenóide fica orientada para baixo;

1) Trapézio: dividido em três porções cujas ações são diferentes:

• fixa o ângulo inferior da escápula contra as costelas; a sua paralisia provoca um "descolamento" das escápulas.

Porção superior (1); acrômio-clavicular. Ação: - eleva o coto do ombro, evita a sua queda sob o peso de uma carga; hiperlordose cervical + rotação da cabeça para o lado contrário, quando este fascículo toma o ombro como ponto fixo.

-

Porção média (1'); espinhal. Direção transversal. Ação: -

-

aproxima de 2 a 3 cm a margem interna da escápula à linha dos processos espinhosos, encaixa a escápula no tórax; desloca o coto do ombro para trás.

Porçcio inferior (1 "). Direção oblíqua para baixo e para dentro. Ação: -

desloca a escápula para baixo e para dentro.

Contração simultânea das três porções: - desloca a escápula para dentro e para trás; -

-

gira a escápula para cima (20°): desempenha um modesto papel na abdução, embora importante na hora de levar cargas pesadas; impede a queda do braço e o descolamento da escápula.

2) Rombóide: direção oblíqua para cima e para dentro. Ação: -

desloca o ângulo inferior para cima e para dentro, de maneira que:

• eleva a escápula;

3) Angular: direção oblíqua para cima e para dentro. Ação (parecida 'com a dos rombóides): -

desloca o ângulo superior interno para cima (2 a 3 cm) e para dentro (ação de levantar os ombros). Contrai-se quando seguramos algo pesado. A paralisia deste músculo provoca a queda do coto do ombro;

-

leve rotação da glenóide para baixo.

4) Serrátil anterior: (Yer figo l-58). A metade esquerda (fig. l-57) representa uma vista anterior. 5) Peitoral menor: direção oblíqua para baixo, para frente e para dentro. Ação: - descende o coto do ombro, deslocando a glenóide para baixo. Esta ação é exercida, por exemplo, nos movimentos que realizamos nas barras paralelas; -

desliza a escápula para fora e para a frente, descolando a sua margem posterior.

6) Subclávio: direção oblíqua para baixo e para dentro, quase paralela à clavícula. Ação: -

descende a clavícula e, portanto, o coto do ombro;

-

encaixa a porção interna da clavícula contra o manúbrio esternal de maneira que coapta a articulação esternocostoclavicular.

1. l\IEMBRO SUPERIOR

Fig. 1-57

65

66

FISIOLOGIA ARTICuLAR

MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR (continuação)

No esquema do tórax visto de perfil (fig. l-58), podemos observar com nitidez o músculo serrátil anterior com as suas duas porções:

te de cargas pesadas, mas só quando a abdução do braço ultrapassa os 30° (é o caso de transporte de um balde cheio de água).

- porção superior: direção geral horizontal para frente. Ação:

Neste corte horizontal do tórax (fig. l-59), podemos observar:

dirige a escápula de 12 a 15 cm para a frente e para fora, ao mesmo tempo que a impede de retroceder quando empurramos um objeto pesado para a frente (prova de paralisia: ao realizar esta ação a margem interna se "descola");

- do lado esquerdo: ação dos músculos trapézio (porção média), angular, rombóides, todos eles adutores da escápula: a aproximam da linha média. Também são, em conjunto (com exceção da porção inferior do trapézio), elevadores da escápula;

o

- porção inferior: direção geral oblíqua para a frente e para baixo. Ação: • realiza a basculação da escápula para cima: a glenóide tem a tendência a se orientar para a frente. Esta ação intervém na flexão, na abdução, no transpor-

- do lado direito: ação dos músculos serrátil anterior e peitoral menor como abdutores da escápula: a afastam da linha média. Por outro lado, o peitoral menor e o subc1ávio descendem pela cintura escapular.

I. MEMBRO SUPERIOR

Fig.1-58

Fig.1-59

67

68

FISIOLOGIA ARTICULAR

o SUPRA-ESPINHAL o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista externa da escápula) e está limitada: -

por trás, pela espinha da escápula e do acrômio;

-

pela frente, pelo processo coracóide;

-

por cima, pelo ligamento acrômio-coracóide. Acrômio, ligamento e coracóide constituem uma abóbada ósteo-ligamentar: a abóbada acrômio-coracóide.

Este canal do supra-espinhal forma um anel rígido e sem possibilidade de estender; se o tendão do músculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o nódulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abdução pode continuar com um ressalto: é o fenômeno, não muito freqüente, do ombro em ressalto. Nas perfurações da bainha rotatória, o tendão do supra-espinhal degenerado e roto já não se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O contato direto da cabeça umeral e da abóbada acrômio-coracóide durante a abdução é, para muitos autores contemporâneos, a causa das dores da "síndrome de ruptura da bainha". Em vista ântero-superior da escápula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal,

E A ABDUÇÃO

que se estende da fossa supra-espinhal até a tuberosidade maior do úmero, se desliza por baixo do ligamento acrômio-coracóide. Os quatro músculos responsáveis da abdução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escápula e do úmero, são os seguintes: • o deltóide; • o supra-espinhal; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-umeral; • o serrátil anterior; • o trapézio; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-torácica. Sem representar no esquema, mas não por isso menos úteis para a abdução segundo conceitos recentes, participam também os músculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para dentro, formando junto com o deltóide um segundo par funcional responsável pela abdução da articulação escápulo-umeral. Por último, o tendão da porção longa do bíceps é também motor da abdução, já que a sua ruptura produz uma perda de 20% da força da abdução.

1. MEMBRO SUPERIOR

Fig.1-58

J

I

I I

I I I I

I I I

1~

Fig.1-59

67

68

FISIOLOGIA ARTICULAR

o SUPRA-ESPINHAL o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista externa da escápula) e está limitada: -

por trás, pela espinha da escápula e do acrômio;

-

pela frente, pelo processo coracóide;

-

por cima, pelo ligamento acrômio-coracóide. Acrômio, ligamento e coracóide constituem uma abóbada ósteo-ligamentar: a abóbada acrômio-coracóide.

Este canal do supra-espinhal forma um anel rígido e sem possibilidade de estender; se o tendão do músculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o nódulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abdução pode continuar com um ressalto: é o fenômeno, não muito freqÜente, do ombro em ressalto. Nas perfurações da bainha rotatória, o tendão do supra-espinhal degenerado e roto já não se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O contato direto da cabeça umeral e da abóbada acrômio-coracóide durante a abdução é, para muitos autores contemporâneos, a causa das dores da "síndrome de ruptura da bainha". Em vista ântero-superior da escápula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal,

E A ABDUÇÃO

que se estende da fossa supra-espinhal até a tuberosidade maior do úmero, se desliza por baixo do ligamento acrômio-coracóide. Os quatro músculos responsáveis da abdução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escápula e do úmero, são os seguintes: • o deltóide; • o supra-espinhal; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-umeral; • o serrátil anterior; • o trapézio; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-torácica. Sem representar no esquema, mas não por isso menos úteis para a abdução segundo conceitos recentes, participam também os músculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para dentro, formando junto com o deltóide um segundo par funcional responsável pela abdução da articulação escápulo-umeral. Por último, o tendão da porção longa do bíceps é também motor da abdução, já que a sua ruptura produz uma perda de 20% da força da abdução.

1. MEMBRO SUPERIOR

Fig.1-60

Fig.1-61

Fig.1-62

----------~----

69

70

FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO À primeira vista, a fisiologia da abdução parece simples: é o resultado da ação de dois músculos, o deltóide e o supra-espinhal. Contudo, não existe uma opinião unânime sobre o papel que desempenha cada um deles, nem sobre as suas ações recíprocas. Recentes estudos eletromiográficos realizados por J.J. Comtet e Y. Auffray (1970) aportam uma nova visão a respeito.

Papel do deltóide Para Fick (1911) podemos distinguir sete porções funcionais no deltóide (fig. 1-65, corte esquemático horizontal, parte inferior): - fascículo anterior, clavicular, inclui dois: I e lI; -

fascículo médio, acromial, só um: III;

-

fascículo posterior, espinhal, quatro: IV, V, VI e VII.

Considerando estas porções com relação à sua localização em função do eixo de abdução puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64, vista posterior), podemos comprovar que algumas delas são em princípio abdutoras, como é o caso de todo o fascículo acromial (III), a parte mais externa da porção II do fascículo clavicular e a porção IV do fascículo espinhal, porque estão situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo contrário, as outras restantes (I, V, VI e VII) são adutoras quando o membro superior pende ao longo do corpo. Por isso, estas porções do deltóide são antagonistas das primeiras. Elas vão, se convertindo em abdutoras à medida que o movimento de abdução as desloca para fora do eixo sagital. De maneira que, no que se refere a estas porções, podemos ver uma inversão de sua ação dependendo da posição de início do movimento. De todas as maneiras, algumas permanecem como adutoras (VI e VII) seja qual for o grau de abdução. Em linhas gerais, Strasser (1917) está de acordo com este conceito, embora ressalte que, no caso da abdução realizada no plano da escá-

pula, isto é, com uma flexão de 30° ao redor de um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano da escápula, quase todo o fascículo clavicular é, de aferência, abdutora. Os estudos eletromiográficos demonstram que as diferentes porções atuam sucessivamente à medida que a abdução progride, com um intervalo de tempo maior quanto mais adutoras sejam no início do movimento, como se fossem dirigidas pôr um quadro de comandos. Por isso, as porçõe.s abdutoras não estão restringidas pelas antagonistas. Neste caso se trata de um exemplo do fenômeno de inervação recíproca de Sherrington. Durante a abdução pura, a ordem de entrada em ação é a seguinte: - fascículo acromial III; -

porções IV e V quase imediatamente depOIS;

- por último, a porção II a partir dos 20-30°. Durante a abdução associada a uma flexão de 30°: -

as porções III e II atuam imediatamente;

-

as porções IV e V cada vez mais tarde. como a porção L

Quando a rotação externa do úmero se associa com a abdução: -

a porção II se contrai desde o primeiro momento;

-

as porções IV e V nem sequer intervêm no fim da abdução.

Quando a rotação interna do úmero se associa com a abdução: - se observa o mecanismo inverso. Em resumo, o deltóide, ativo desde o início da abdução, pode realizar a abdução sozinho até a sua máxima amplitude. A sua atividade máxima se estabelece ao redor dos 90° de abdução. Para Inman, sua força seria equivalente a 8,2 vezes o peso do membro superior.

1. MEMBRO SUPERIOR

Fig.1-63

Fig.1-64

Fig.1-65

71

72

FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO (continuação)

Papel dos músculos rotadores Depois de fazer com que a sinergia deltóide supra-espinhal desempenhe um papel importante, inclusive fundamental, parece agora que os outros músculos da bainha são indispensáveis para a eficácia do deltóide (Inman). De fato, durante a abdução (fig. 1-66), a decomposição da força do deltóide D provoca a aparição de um componente longitudinal Dr, que, diminuído do componente longitudinal Pr do peso P do membro superior (atuando sobre o centro de gravidade), se aplica como força R ao centro da cabeça umeral. Contudo, esta força R pode, por sua vez, se decomponer em uma força Rc que encaixa a cabeça na glenóide, e em oura força Ri, mais potente, que tem a tendência de provocar uma luxação para cima e para fora. Se os músculos rotadores (infra-espinhal, subescapular, redondo menor) se contraem neste preciso momento, a sua força global Rm se opõe diretamente ao componente de luxação Ri e a cabeça não pode luxar-se para cima e para fora (quadro em destaque). Desta maneira, a força descendente Rm dos músculos rotadores cria, com a força de elevação Dt do deltóide, um par de rotação que dá origem à abdução. A força dos músculos rotadores é máxima aos 60° de abdução. A eletromiografia (Inman) confirma dita atividade máxima no caso do infra-espinhal. Papel do supra-espinhal Até então, o músculo supra-espinhal era considerado como o iniciador da abdução (o "abductor starter" dos autores anglo-saxões). A "deixada de escanteio" do supra-espinhal mediante bloqueio anestésico do nervo supra-escapular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita demonstrar que ele não é indispensável para

I

realizar a abdução, nem sequer para iniciá-la isoladamente abdução; o deltóide não é suficiente para obter uma abdução completa. Contudo, e ao contrário, o supra-espinhal é capaz de realizar uma abdução da mesma amplitude que a do deltóide (experiência de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne e observações clínicas da :earalisia isolada do deltóide). A eletromiografia demonstra que ele se contrai ao longo de toda a abdução e que a sua atividade máxima aparece aos 90° de abdução, como no caso do deltóide. No início da abdução (fig. 1-67) o seu componente tangencial Et é proporcionalmente mais forte que o do deltóide Dt, embora o seu braço de alavanca seja mais curto. O seu componente radial Er encaixa com força a cabeça umeral sobre a g1enóide e contribui vigorosamente para evitar a sua luxação para cima e sob ação do componente radial Dr do deltóide. Assim sendo, desempenha um papel coaptador idêntico ao dos músculos rotadores. De igual maneira, provoca a tensão da parte superior da cápsula e se opõe à subluxação inferior da cabeça umeral (Dautry e Gosset). Desse modo, o supra-espinhal é sinérgico dos outros musculos da bainha, os músculos rotadores. Ajuda com força e eficácia ao deltóide que, quando atua isoladamente, se fatiga com rapidez. Em resumo, a sua ação é ao mesmo tempo qualitativa sobre a copatação articular, e quantitativa sobre a resistência e potência da abdução. A sua fisiologia, bastante simples, se opõe à do deltóide, já complexa por si mesma. Sem dar o título de abductor-starter que teve até hoje, podemos afirmar que é útil e eficiente principalmente no início da abdução.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

13

6 10 11

12 4 5

2 4

3 4

3 2 5

Fig.2-27

71

72 FISIOLOGIA ARTICULAR

INFLUÊNCIA

DA POSIÇÃO SOBRE AS ARTICULAÇÕES

Em posição ortostática simétrica, as arti. culações da cintura pélvica são solicitadas pelo peso do corpo. O mecanismo destas pressões se pode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), na qual o osso ilíaco, supostamente transparente, permite ver o fêmur. O conjunto formado pela coluna vertebral, sacro, osso ilíaco e membros inferiores constitui um sistema articulado: por um lado, na articulação coxofemoral e, por outro, na articUlação sacroilíaca. O peso do tronco (seta P), ao recair sobre a face superior da primeira vértebra sacral, tem a tendência de deslocar o promontório para baixo. Portanto, o sacro é solicitado no sentido da nutação (NJ Este movimento é rapidamente limitado pelos ligamentos sacroilíacos anteriores, o freio de nutação, e principalmente, pelos dois ligamentos sacrociáticos que impedem a separação do vértice do sacro com relação à tuberosidade isquiática. Simultaneamente, a reação do chão (seta R), transmitida pelos fêmures e exercida no nível das articulações coxofemorais, forma, com o peso do corpo sobre o sacro, um par de rotação, que tem a tendência de bascular o osso ilíaco para trás (seta NJ Esta retroversão da pelve acentua mais a nutação nas articulações sacroilíacas. Embora esta análise trate dos movimentos, na verdade, deveria referir-se às forças que os provocam, visto que os movimentos são quase nulos; se trata mais de tendência de movimentos, do que movimentos propriamente ditos, porque os sistemas ligamentares são extremamente potentes e impedem imediatamente qualquer deslocamento. Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cada passo durante a marcha, a reação do chão (seta R), transmitida pelo membro que suporta o peso, levanta a articulação coxofemoral correspondente, enquanto do outro lado, o peso do membro em suspensão tem a tendência de fazer descer a coxofemoral oposta. Isto provoca uma compressão em cisalhamento da sínfise púbica que apresenta a tendência de levantar o púbis do lado que suporta , o peso (A) e a descer o púbis do lado em suspensão (B). Normalmente, a solidez da sínfise púbica impede qualquer deslocamento nesta articulação, porém quando está deslocada, se pode ver como

DA CINTURA PÉLVICA

aparece um desnível (d) na margem superior de cada um dos púbis durante a marcha. Do mesmo modo, se pode entender que as articulações sacroilíacas se solicitem de forma oposta em cada passo. A sua resistência aos movimentos se deve à força dos seus ligamentos, mas quando uma das sacroilíacas está lesada por um deslocamento traumático, aparecem movimentos que provocam dor em cada passo. A solidez mecânica do anel pélvico condiciona assim tanto a posição ortostática quanto a marcha. Em decúbito, as articulações sacroilíacas se solicitam de diferente maneira (fig. 2-33) dependendo se os quadris estão em flexão (A) ou em extensão (B). Quando os quadris estão estendidos (fig. 2-32), a tração sobre os músculos flexores (seta branca) bascula a pelve em anteversão, ao mesmo tempo em que o vértice do sacro está impulsado para a frente. Produz-se uma diminução da distância entre o vértice do sacro e a tuberosidade isquiática e, simultaneamente, uma rotação na sacroilíaca no sentido da contranutação (a seta 2 indica o movimento do osso ilíaco ao redor do eixo de nutação). Esta posição corresponde ao início do parto e a contranutação, que alarga a abertura superior da pelve, favorece a descida da cabeça letal em direção à escavação pélvica. Quando os quadris estão flexionados (fig. 2-31), a tração dos músculos ísquio-tibiais (seta I) tem a tendência de bascular a pelve em retroversão com relação ao sacro. Isto constitui, então, um movimento de nutação (a seta 1 indica o movimento do osso ilíaco com relação ao sacro); este movimento diminui o diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve e aumenta os dois diâmetros da abertura inferior da pelve. Esta posição adotada durante o momento expulsivo do parto favorece, assim, a saída da cabeça letal durante a sua passagem pela abertura inferior da pelve. Durante a mudança de posição entre a extensão e a flexão das coxas, a amplitude média do deslocamento do promontório é de 5,6 mm. As mudanças de posição das coxas modificam, notavelmente, as dimensões da escavação pélvica para facilitar a passagem do feto durante o parto.

1. MEMBRO SUPERIOR

Pr

Fig.1-67

1-

73

74 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS TRÊS FASES DAABDUÇÃü Primeira fase da abdução (fig. 1-68): de O a 90° Os músculos motores desta primeira fase são principalmente: -

deltóide (1);

-

supra-espinhal (2).

-

os músculos motores desta segunda fase são: • o trapézio (3 e 4); • o serrátil anterior (5).

Constituem o par ~bdutor da articulação escápulo-torácica.

Estes dois músculos formam o par da abdução da articulação escápulo-umeral. De fato, nesta articulação é onde se inicia o movimento de abdução. Esta primeira fase finaliza perto dos 90°, quando a articulação escápulo-umeral se bloqueia devido ao impacto da tuberosidade maior do úmero contra a margem superior da glenóide. A rotação externa, e também uma ligeira ftexão, desloca a tuberosidade maior do úmero para trás e atrasa dito bloqueio. Com Steindler, podemos considerar que a abdução associada com uma ftexão de 30° no plano do corpo da escápula é a verdadeira abdução fisiológica.

O movimento está limitado perto dos 150° (90° + 60° de amplitude do mo\"imento pendular da escápula) pela resistência dos músculos adutores: grande dorsal e peitoral maior.

Segunda fase da abdução (fig. 1-69): de 90 a 150°

Se os dois braços realizam a abdução, não podem estar paralelos se não estiverem emftexão máxima. Para chegar à vertical é necessária uma hiperlordose lombar, também sob dependência dos músculos espinhais.

Com a articulação escápulo-umeral bloqueada, a abdução só pode continuar graças à participação da cintura escapular: -

movimento pendular da escápula, rotação no sentido inverso aos ponteiros do relógio (no caso da escápula direita) que dirige a glenóide mais diretamente para cima; sabemos que a amplitude deste movimento é de 60°;

-

movimento de rotação longitudinal, do ponto de vista mecânico, das articulações esternocostoclavicular e acrômioclavicular, cuja amplitude de movimento é de 30° cada uma;

Terceira fase da abdução (fig. 1-70): de 150° a 180° É necessário que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar à vertical.

Se só um braço realiza a abdução, basta uma inclinação lateral sob ação dos músculos espinhais do lado contrário (6).

Esta descrição da abdução em três fases é, naturalmente, esquemática: em realidade, as participações musculares estão inter-relacionadas e "encadeadas intimamente"; é fácil comprovar que a escápula começa um "giro" antes que o membro superior chegue a uma abdução de 90°. Igualmente, a coluna vertebral começa a se inclinar antes de chegar a uma abdução de 150°. No fim da abdução, todos os músculos motores da abdução estão contraídos.

1. MEMBRO SUPERIOR

J

I)

Fig.1-69 Fig.1-68

/

Fig.1-70

(

75

76

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS TRÊS FASES DAFLEXÃO

Primeira fase da flexão (fig. 1-71): de 0° a 50-60°

cular e acrômio-clavicular, cuja amplitude é de 30° cada uma.

Os músculos motores desta primeira fase são: - fascículo anterior, c1avicular, do deltóide (1);

Os músculos motores são os mesmos que participam da abdução:

- córaco-braquial (2); - fascículo superior, clavicular, do peitoral maior (3). Estafiexão está limitada na articulação escápulo-umeral por dois fatores: -

a tensão do ligamento córaco-umeral (ver figo 1-30, c); - a resistência dos músculos redondo menor, redondo maior e infra-espinhal.

Segunda fase da flexão (fig. 1-72): de 60° a 120° Função da cintura escapular: - rotação da escápula 60° mediante um movimento pendular que orienta a glenóide para cima e para a frente; - rotação axial, do ponto de vista mecânico, das articulações esternocostoc1avi-

-

trapézio (4 e 5); serrátil anterior.

Esta flexão escápulo-umeral está limitada pela resistência do músculo grande dorsal e da porção inferior do peitoral maior. Terceira fase da flexão (fig. 1-73): de 120° a 180° O movimento de flexão está bloqueado pela articulação escápulo-umeral e a intervenção da coluna vertebral na escápulo-torácica é necessária. Se a flexão é unilateral, é possível finalizar o movimento realizando uma abdução máxima do braço e, a seguir, uma inclinação lateral da coluna. Se a flexão é bilateral, o fim do movimento é idêntico ao da abdução associada a uma hiperlordose por ação dos músculos lombares (7).

1. J\'lEMBRO SUPERIOR

Fig.1-71

I

Fig.1-72

Fig.1-73

77

78

FISIOLOGIA ARTICULAR

MÚSCULOS ROTADORES

a) Vista superior esquemática (Fig. 1-74) da articulação escápulo-umeral, que mostra os músculos rotadores; b) Rotadores internos (desenho): 1) grande dorsal; 2) redondo maior; 3) subescapular; 4) peitoral maior. c) Rotadores externos (desenho): 5) infra-espinhal; 6) redondo menor. Diante da quantidade e da potência dos rotadores internos, os rotadores externos são fracos; contudo, são indispensáveis para a correta utilização do membro superior, porque só eles podem afastar a mão da superfície anterior do tronco, deslocando-a para a frente e para fora; este movimento da mão direita de dentro para fora é imprescindível para a escritura.

Observe-se que, embora estes dois músculos possuam um nervo diferente (nervo supra-escapular no caso do infra-espinhal e nervo circunflexo no caso do redondo menor), ambos os nervos têm origem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial, de maneira que podem paralisar-se simultaneamente nos alongamentos do plexo braquial nas quedas sobre o coto do ombro (acidente de motocicleta). Mas a rotação da articulação escápuloumeral não é suficiente para completar a máxima rotação do membro superior: é necessário acrescentar modificações na orientação da escápula (e da glenóide) durante os movimentos de translação lateral da articulação (ver figo 1-37); esta mudança de orientação de 40° a 45° aumenta. na mesma medida, a amplitude da rotação. Os músculos motores são: -

no caso da rotação externa (adução da escápula): rombóide e trapézio;

- no caso da rotação interna (abdução da escápula): serráti1anterior e peitoral menor.

1. MEMBRO SUPERIOR

5

6 2

, c

b

Fig.1-74

I

79

80

FISIOLOGIA ARTICULAR

AADUÇÃO E A EXTENSÃO A contraç~o do grande dorsal, músculo adutor muito potente, tende a luxar a cabeça umeral para baixo (seta preta);

Os músculos adutores são representados em vista anterior (fig. 1-75) e em vista pósteroexterna (fig. 1-76). Números comuns para ambas as figuras: (1) redondo maior;

A porção longa do tríceps, que é ligeiramente adutora, quando se contrai simultaneamente, se opõe a esta luxação e eleva a cabeça umeral (seta branca).

(2) grande dorsal; (3) peitoral maior; (4) rombóide. No quadro: esquemas que explicam o funcionamento dos dois pares musculares da adução: a) par rombóide (1) redondo maior (2) A ação sinérgica destes dois músculos é indispensável para a adução. De fato, se o redondo maior se contrai sozinho, o membro superior resiste à adução e a escápula gira para cima sobre o seu eixo (representado por uma cruz). A contração do rombóide evita esta rotação e possibilita a ação adutora do redondo maior. b) par porção longa do tríceps (4) grande dorsal (3)

Os músculos extensores estão representados em vista póstero-extema (fig. 1-77). Extensão da articulação escápulo-wneral: -

redondo maior (1);

-

redondo menor (5);

- porção posterior, espinhal, do deltóide (6); -

grande dorsal (2).

Extensão da articulação escápulo-torácica, por adução da escápula: -

rombóide (4);

-

porção média, transversal, do trapézio (7);

-

grande dorsal (2).

Fig.1-76 Fig.1-75

82

FISIOLOGIA ARTICULAR

FLEXÃO-EXTENSÃO

Anatomicamente O cotovelo só contém uma articulação: de fato, só existe uma cavidade articular. Contudo, a fisiologia permite distinguir duas funções diferentes: -

a pronação-supinação, que envolve a articulação rádio-ulnar superior;

-

a f1exão-extensão, que precisa da ação de duas articulacões: • a articulação úmero-ulnar; • a articulação úmero-radial.

Neste capítulo, será analisada únIca e exclusivamente a função da FLEXÃOEXTENSÃO.

1. MEMBRO SUPERlOR

83

84

FISIOLOGIA

ARTICULAR

o COTOVELO:

ARTICULAÇÃO DE SEPARAÇÃO E APROXIMAÇÃO DA MÃO

o cotovelo é a articulação intermédia do membro superior: ao realizar a união mecânica entre o primeiro segmento - o braço - e o segundo - o antebraço - do membro superior, possibilita, orientado nos três planos do espaço graças ao ombro, deslocar mais ou menos longe do corpo a sua extremidade ativa: a mão. O homem pode levar os alimentos à boca

graças à flexão do cotovelo. Quando pegamos um alimento com extensão-pronação (fig. 2-1), este é levado à boca mediante um movimento de flexão-supinação; assim sendo, podemos afirmar que o bíceps é o músculo da alimentação.

o cotovelo constitui junto com o braço e o antebraço um compasso (fig. 2-2, a) que possibilita a aproximação, até quase tocar, do punho P ao ombro O (a distância que os separa é o que mede o punho), de maneira que a mão chega com facilidade ao ombro e à boca. Na montagem telescópica (fig. 2-2, b) a mão não pode alcançar a boca porque o comprimento mínimo é a soma da longitude L de um segmento e da coaptação necessária para manter a rigidez da montagem. No caso do cotO\elo, a solução tipo "compasso" é mais lógica e melhor em comparação com a do tipo "telescópico", supondo que esta última seja viável.

1. 11EMBRO SUPERIOR

Fig.2-1

a

Fig.2-2

. b

85

86 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFÍCIES ARTICULARES (as explicações são as mesmas para todas as figuras)

No nível da porção inferior do úmero: duas superfícies articulares (figo 2-3, segundo Rouviere):

por cima, com o bico do olécrano (11), por baixo e pela frente com o bico do processo coronóide (12); a cada lado da crista,. que se corresponde com a garganta da tróclea, se localizam duas vertentes côncavas (13), que se correspondem com as "superfícies articulares" trocIeares. A forma geral desta superfície articular é_,comparáve1(fig. 2-4, b) à superfície de urna prancha de ferro ondulada, da que só.tomamos um elemento (seta branca): uma nervura (10) e dois canais (11).

- a tróclea umeral (2), em forma de polia ou diabolô (fig. 2-3, a), com urna garganta que se localiza no plano sagital, entre duas "superfícies articulares" convexas; -

côndilo umeral, superfície esférica (3), situada por fora da tróclea.

Podemos comparar o conjunto côndilo-tróelea com a associação (figo2-4) de um diabolô e de wna bola, atravessados por um mesmo eixo. Este eixo representa - numa primeira aproximação - o eixo de flexão-extensão do cotovelo. São necessárias duas observações: -

-

o côndilo não é uma esfera completa, mas sim uma hellliesfera (a metade anterior da esfera) "localizada" pela frente da porção inferior do úmero. ConseqÜentemente, o côndilo, ao contrário da tróclea, não existe na parte posterior; se interrompe na extremidade inferior do osso sem ascender para trás; no espaço (4) situado entre o côndilo e a tróc1ea (figo 2-4), existe urna zona de transição, a superfície ou canal côndilotrodear (figo 2-3), com forma de cone cuja base maior se apóia na superfície articular externa da tróclea. Mais adiante esclareceremos a utilidade desta zona côndilo-troclearo

No nível da porção superior dos dois ossos do antebraço, duas superfícies correspondentes: -

a grande cavidade sigmóide da ulna

(fig. 1-3) que se articula com a tróc1ea, de modo que a sua conformação é inversa, isto é, que apresenta urna crista romba longitudinal (10) que finaliza,

-

a abóbada radial (fig. 1-3), superfície superior da cabeça radial, cuja concavidade (14) possui a mesma curva que o côndilo (3) sobre a qual se adapta. Está limitada por uma margem (ver pág. 93) que se articula com a zona côndilo-troclear.

Estas duas superfícies constituem um conjunto único graças ao ligamento anular (16). As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe das superfícies articulares. Figura 2-5, vista anterior (lado direito) com: a fosseta coronóidea (5) por cima da tróclea, e a fosseta supracondilar (6), a epitróclea (7) e o epicôndilo (8). Figura 26, vista posterior (lado esquerdo), que também mostra a fosseta olecraniana (17) receptora do bico do olécrano (20). Na secção vértico-frontal da articulação (fig. 2-7, segundo Testut), podemos observar corno a cápsula (17) constitui só urna cavidade articular para duas articulações funcionais: (fig. 2~8, corte esquemático) a articulação de flexão-extensão (traços verticais) com a interlinha trócleo-ulnar (18) (fig. 2-7) e a interlinha côndilo-radial (19) e a articulação rádio-ulnar superior (traços horizontais) no caso da pronação-supinação. Também podemos distinguir o bico do olécrano (11) que, na extensão, ocupa a fosseta olecraniana.

2

8

13 14 12

15

16 b

Fig.2-4 Fig.2-5

Fig.2-3

"'('111.·':~,i~~ .ltlflUJJ//~

14

20 8

18

17

\1

Fig.2-8

~~

Fig.2-6

88

FISIOLOGIA ARTICULAR

A PALETA UMERAL

Denomina-se paleta umeral à porção inferior do úmero (fig. 1-12, vista anterior e figo213, vista posterior), plana de diante para trás e em cuja margem inferior se localizam as superfícies articulares, tróclea e côndilo.

É importante conhecer a estrutura e a forma desta paleta umeral para compreender a fisiologia do cotovelo. 1) a paleta umeral possui a estrutura de uma forquilha que suporta entre os seus dois ramos o eixo das superfícies articulares (fig. 2-14), como se fosse uma forquilha de bicicleta. De fato, na sua parte central, a paleta umeral apresenta duas cavidades: -

-

pela frente, a fosseta supratroclear, receptora do bico do processo coronóide durante a flexão (fig. 2-11); por trás, a fosseta olecraniana, recep~ tora do olécrano durante a extensão (fig. 2-9).

Estas duas fossetas são imprescindíveis para que o cotovelo tenha uma determinada amplitude de flexão-extensão: atrasam o momento em que os bicos da coronóide ou do olécrano impactam contra a paleta. Sem elas, a grande cavidade sigmóidea da ulna, que realiza um arco de 180°, só percorreria um trajeto muito curto sobre a tróclea, ao redor da posição média (fig. 2-10). Em algumas ocasiões, ditas fossetas são tão profundas que a fina lâmina óssea que as separa se perfura: neste moemento é quando entram em contato entre si. Seja como for, a sólida estrutura da paleta se localiza a cada lado das fossetas, conformando dois pilares divergentes (fig. 1-13) que finalizam por dentro da epitróclea, por fora do epicôndilo e que, no seu intervalo, contêm o con-

junto articular côndilo-troclear. Esta estmtura em forquilha é a que faz a redução tão delicada e, principalmente, a correta imobilização das fraturas da porção inferior do úmero. 2) a paleta umeral, em conjunto, se encontra deslocada para a frente (fig.2-15, a). O plano da paleta forma um ângulo de aproximadamente 45° com o eixo da diáfise. Esta ..configuração tem uma conseqüência mecânica: toda a tróclea se situa pela frente do eixo diafisário. Igualmente, a grande cavidade sigmóide da u/na, orientada para frente e para cima seguindo um eixo inclinado 45° sobre a horizontal (a), também se situa totalmente pela frente do eixo diafisário da ulna. Isto está esquematizado em (b).

O deslocamento das superfícies articulares para frente junto com sua orientação de 45° favorece a flexão por dois motivos (e): I) o impacto do bico coronóide não ocorre até que os dois ossos estejam paralelos (flexão teórica: 80°); 2)

inclusive em flexão máxima, persiste uma separação (seta dupla) entre os dois ossos, o que permite paIpar as massas musculares.

Se estas duas condições mecânicas não existissem (f), é fácil entender: - que a flexão estaria limitada a 90° devido ao impacto coronóide (g); -

e, supondo que não existisse tal impacto (como seria o caso de uma perfuração importante da paleta), os dois ossos entrariam em contato durante a flexão sem deixar lugar para as massas musculares (h).

1. MEMBRO SUPERIOR

89

Fig.2-13

Fig.2-14

Fig.2-11

Fig.2-12

Fig.2-9

Fig.2-10

o a

b

c

e

d

Fig.2-15

9

h

90

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DO COTOVELO (as explicações são as mesmas para todas as figuras)

Os ligamentos da articulação do cotovelo têm a função de manter as superfícies articitlares em contato. São autênticos tensores, dispostos a cada lado da articulação: o ligamento lateral interno (fig. 2-16, segundo Rouviere) e o ligamento lateral externo (fig. 2-17, segundo Rouviere).

Em conjunto, têm a forma de um leque fibroso que se estende de cada uma das duas proe-

que possa produzir o movimento de lateralidade para o lado oposto (seta preta) e para que as superfícies articulares percam contato: é o mecanismo habitual da luxação do cotovelo, que numa primeira fase, é uma entorse grave do cotovelo (ruptura do ligamento lateral i~terno).

Particularidades: -

minências para-articulares - epicôndilo por fora, epitróc1ea por dentro -, onde o vértice do leque se fixa num ponto que se corresponde, aproximadamente, com o eixo xx' de flexão-extensão (fig. 2-18, segundo Rouviere), até o contorno da grande cavidade sigmóide da ulna onde se insere a periferia do leque.

• um fascículo anterior (1), cujas fibras mais anteriores reforçam (fig. 2-17) o ligamento anular (2);

• um fascículo médio (3), o mais potente; • um fascículo posterior (4), ou ligamento de Bardinet, reforçado pelas fibras transversais do ligamento de Cooper (5).

Por isso, podemos imaginar o modelo mecânico do cotovelo como vemos a seguir (fig. 2-19): -

na parte superior, a forquilha da paleta umeral, suporte da polia articular;

-

na de de xa

-

parte inferior, um semi-anel (a grancavidade sigmóide) unido ao braço alavanca antebraquial e que se encaina polia;

Além disso, neste esquema podemos distinguir: a epitróc1ea (6), de onde sai o leque do LU, o olécrano (7), a corda de Weitbrecht (8), o tendão do bíceps (9) que se insere na tuberosidade bicipital do rádio.

- o ligamento lateral externo (LLE), constituído também por três fascículos (fig. 1-17):

o sistema ligamentar está representado por dois tensores unidos ao "talo" que simula o antebraço, e que se articula com os dois extremos do eixo da polia.

• um fascículo anterior (10), que reforça o ligamento anular pela frente;

• um fascículo médio (11), que reforça o ligamento anular por trás;

É fácil entender que estes "tensores" late-

• um fascículo posterior (12). Epicôn-

rais desempenhem um duplo papel (fig. 2-20, a): -

manter o semi-anel encaixado (coaptação articular); impedir qualquer movimento lidade.

dilo (13).

na polia de latera-

Basta (fig. 2-20, b) a ruptura de um dos tensores, por exemplo o interno (seta branca), para

o ligamento~ lateral interno (LU) está constituído por três fascículos (fig. 2-16):

a cápsula se encontra reforçada, pela frente, pelo ligamento anterior (14) e o ligamento oblíquo anterior (15). Por trás, está reforçada por fibras transversais úmero-umerais e por fibras úmeroolecranianas.

1. MEMBRO SUPERIOR

Fig.2-16

Fig.2-17

X'

15

a

Fig.2-19 b

Fig.2-18 Fig.2-20

91

92

FISIOLOGIA ARTICULAR

A CABEÇA RADIAL A forma da cabeça radial está totalmente condicionada pela sua função articular: -

função de rotação axial (ver capítulo IIl: pronação~supinação): é cilíndrica;

-

função de flexão-extensão em tomo ao eixo xx' do côndilo: • em primeiro lugar, a cabeça radial deve-se adaptar (fig. 2-21) à forma esférica do côndilo umeral (A): por isso, a sua superfície superior (B) é côncava, é a abóbada radial. Para que isto aconteça basta remover (C) um casquete esférico, cujo raio de curva seja igual ao do côndilo; de modo que durante a pronação-supinação a abóbada radial possa pivotar sobre o côndilo umeral seja qual for o grau de flexãoextensão do cotovelo; • porém o côndilo umeral se encontra limitado (fig. 2-22), por dentro, por uma superfície troncocônica, a zona côndilo-troclear (A). Desta forma, durantea flexão-extensão, para que possamos realizar a adaptação da cabeça radial, é necessário que uma "esquina" (C) do contorno interno dela desapareça, como se um plano (B) tangente ao tronco do cone tivesse sepa-

rado uma porção da margem da abóbada; • por último, a função da cabeça radial não consist_~unicamente em se deslizar sobre o côndilo e a zona côndilotroclear girando em tomo ao eixo xx', mas pode girar ao mesmo tempo em tomo de seu eixo vertical yy' , durante a pronação-supinação (B); a secção praticada no contorno da abóbada (C) se estende sobre uma porção de sua circunferência, como se, no percurso desta rotação (B), uma navalha tivesse recortado uma lâmina espiral no bordo (fig. 2-23). Ligações articulares da abóbada radial nas posições extremas (fig. 2-24): - em extensão máxima (a), só a metade anterior da abóbada se articula com o côndi10; de fato, a superfície cartilaginosa do côndilo se interrompe no limite inferior da paleta umeral e não ascende para trás; - emjlexão máxima (b), O contorno da cabeça radial ultrapassa, por cima, a superfície do côndilo e se introduz na fosseta supracondilar (ver figo 2-5), muito menos profunda que a fosseta supratroclear ou coronóide.

1. MEMBRO

x

A

B

c

Fig.2-21

Fig.2-22

Fig.2-23

b

a Fig.2-24

SUPERIOR

93

94

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A TRÓCLEA UMERAL (variações) A primeira vista, afirmamos anteriormente (pág. 86) que a garganta da tróclea se localiza no plano sagital. A realidade é bastante mais complexa. De fato, a garganta da tróclea não é vertical, mas é oblíqua; além disso, esta obliqÜidade varia segundo o sujeito. A figura 2-25 é um resumo destas situações diferentes e as suas conseqüências do ponto de vista fisiológico: 1)

Caso mais freqüente (fileira superior)

De frente (a), a garganta da tróclea é vertical: por trás, a parte posterior da garganta (b: vista posterior) é oblíqua para baixo e para fora. Em conjunto (c), a garganta da tróclea se enrola em espiral em tomo do eixo. As conseqüências fisiológicas são as seguintes: -

em extensão (d) (esquema inspirado em Roud), a parte posterior da garganta faz conexão com a cavidade sigmóidea; de modo que a sua obliqüidade provoca a do antebraço; portanto, o antebraço se posiciona levemente oblíquo para baixo e para fora e o seu eixo não prolonga o do braço, porque forma com ele um ângulo obtuso aberto para fora, claramente definido na mulher e denominado val-

go fisiológico (fig. 2-26); -

Em conjunto

Durante a extensão (d), o antebraço fica oblíquo para baixo e para fora: é a ulna em valgo fisiológico, como no caso anterior. Durante a ftexão (e), a obliqüid~de da parte anterior da garganta determina a obliqüidade do antebraço: este último se projeta levemente por

fora do braço. 3) Caso muito rar~ (fileira inferior) De frente (a), a garganta da tróclea é oblí-

qua para cima e para dentro. A parte posterior

para baixo e para fora. Em conjunto (c), a garganta da tróclea descreve um círculo, cujo plano é oblíquo para baixo e para fora, ou uma espiral muito fechada e inclinada para dentro. Conseqüências fisiológicas: -

na extensão (d): valgo fisiológico;

-

na ftexão (e): o antebraço se projeta por

dentro do braço. Outra conseqüência desta fOffi1a em espiral da garganta é que não existe um eixo da tróclea, mas uma série de eixos instantâneos entre duas posições extremas (fig. 2-27): pendicular à direção do antebraço ftexionado (aparece ilustrado o caso mais freqüente: ver I);

- um eixo na extensão (traço descontínuo): é perpendicular tendido.

frente do braço. 2) Caso menos freqüente (fileira média)

inter-

De frente (a), a garganta da tróclea é oblí-

qua para cima e para fora. da garganta (b)

para baixo e para fora.

da garganta (b) é oblíqua

- um eixo naflexão (traço contínuo): é per-

em ftexão, é a parte anterior da garganta a que determina a direção do antebraço e, como esta parte da garganta é vertical, durante a ftexão (e), o antebraço acaba-se projetando exatamente pela

A parte posterior

(c), a garganta descreve uma

autêntica espiral em tomo do eixo.

é oblíqua

ao eixo do antebraço es-

A direção do eixo de ftexão-extensão varia continuamente entre duas posições extremas, durante

os movimentos

de ftexão-extensão

do

cotovelo, diz-se que o eixo é evolutivo. A figura 2-28 ilustra estas duas posições extremas no esqueleto.

1. MEMBRO SUPERIOR

lU

\

'"

Fig.2-26

-

/';9.2-27

a

•..•.

b

~

\

\

'''\\ \ \

II

~

III

\ \ \ \

I I I

L._J

111

a d

Fig.2-25

9S

96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR

AS LIMITAÇÕES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü A limitação da extensão (fig. 2-29) se deve a três fatores:

compartimento anterior do braço e do antebraço, endurecida pela contração. Este mecânismo explica que a flexão ativa não pC!de ultrapassar os 145°, fato que se acentua quanto mais musculoso é o indivíduo.

1) o impacto do bico olecraniano no fundo da fosseta olecraniana; 2) a tensão da parte anterior da cápsula articular; 3) a resistência que opõem os músculos flexores (bíceps, braquial anterior e braquirradial). Se a extensão continua. um dos mencionados ji-eios se rompe: ~ fratura do olécrano (1) (fig. 2-30), seguida de desgane capsular (2); -o

olécrano (1) resiste (fig. 2-31), mas a cápsula (2) e os ligamentos se rompem, e se produz uma luxação posterior (3) do cotovelo. Os músculos, em geral, p