KAMUS INDIKATOR

KAMUS INDIKATOR MUTU RSI “IBNU SINA” PADANG YARSI SUMBAR TAHUN 2015`

RUMAH SAKIT ISLAM “IBNU SINA” PADANG YARSI SUMATERA BARAT JL. GAJAH MADA – GUNUNG PANGILUN PADANG TELP. 0751 – 444712 – 54318 FAX. 44311

0

A. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL.

1. PELAPORAN. JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja Efektivitas, efeksiensi Tergambarnya kepedulian rumah sakit dalam menunjukan terhadap akuntabilitas kinerja pelayanan Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), Indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikatorindikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali 1 Tahun 3 Tahun Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam 1 tahun Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disususn dalam 1 tahun Bagian SDM 100 % Direktur

2. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS JUDUL 10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT INAP DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR

Morbiditas pasien IRNA Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan di rawat ianap Evaluasi diagnosa rekam medis tentang diagnosa pasien yang terdapat dalam pelayanan rawat inap Setiap Hari Bulanan dan Tahunan 10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan rawat inap Diagnosa RM kunjungan pasien rawat inap Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan 1

PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kepala Unit Rekam Medis

3. MANAJEMEN SUMBER DAYA ANGKA PEMANFAATAN TREADMILL JUDUL Efektifitas dan efisiensi. DIMENSI MUTU Tergambarnya penggunaan alat treadmill TUJUAN Jumlah pemeriksaan treadmill dalam satu bulan. DEFENISI OPERASIONAL 1 bulan. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 3 bulan. PRIODE ANALISIS Jumlah pemeriksaan treadmill dalam periode waktu NUMERATOR tertentu. Jumlah target pemeriksaan tridmill 20 dalam periode waktu DENOMINATOR yang sama Register treadmill unit Poly Klinik SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

100% Kepala Unit Poly Klinik

4. MANAJEMEN KEUANGAN ANGKA COST RECOVERY JUDUL Efisiensi , Efektifitas DIMENSI MUTU Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS TUJUAN Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam DEFENISI periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan OPERASIONAL operasional dalam periode waktu tertentu. Pendapatan fungsional adalah jumlah pendapatan dikurangi dengan jumlah pembelanjaan. Pembelanjaan operasional adalah biaya yang dikeluarkan untuk operasional. 1 bulan FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 3 bulan PRIODE ANALISIS Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan NUMERATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan DENOMINATOR Bagian Keuangan SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

≥ 40 % Kepala Bagian Keuangan

2

5. KEPUASAN STAF JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

ANGKA KEPUASAN KARYAWAN Kesejahteraan Karyawan Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RSI :Ibnu Sina” Padang Kepuasan Karyawan Meliputi dimens - dimensi : 1. Kepuasan terhadap tingkat pembelajaran Organisasi 2. Loyalitas Karyawan 3. Kepuasan dalam aktualisasi diri 4. Kepuasan dalam teamwork 5. Kepuasan terhadap kepemimpinan atasan 6. Kepuasan terhadap kesejahteraan 7. Kepuasan dalam iklim kerja : jumlah personel 8. Kepuasan dalam iklim kerja : prosedur administrasi Tiap 6 bulan Tiap 6 bulan Jumlah item yang puas Jumlah total item Angket yang disebarkan oleh Bagian SDM > 60% puas Kepala Bagian SDM

6. KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP ANGKA KEPUASAN PASIEN JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kepuasan Pelanggan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Kepuasan pelanggan dalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit. 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi survey Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan pelanggan Survey kepuasan pelanggan ≥ 80 % Kepala Bagian Pemasaran

3

7. PENGADAAN RUTIN OBAT DAN ALAT KESEHATAN ANGKA KETERSEDIAAN O B AT DAN JUDUL ALKES EMERGENSI DI SEMUA UNIT PERAWATAN Keselamatan pasien DIMENSI MUTU Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam TUJUAN menyediakan obat/alkes emergency sesuai kebutuhan di semua unit perawatan Obat/alkes emergency adalah obat/alkes yang harus DEFENISI disediakan oleh semua unit perawatan karena unt OPERASIONAL keperluan live saving. Setiap bulan FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Tiga bulan sekali PPRIODE ANALISIS Jumlah jenis obat/alkes emergency yang tersedia di NUMERATOR semua unit perawatan. Jumlah jenis obat/alkes emergency yang seharusnya DENOMINATOR tersedia di semua unit perawatan sesuai SPO yang berlaku Unit Farmasi SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

100% Kepala Unit Farmasi

8. MANAJEMEN RESIKO 1 ANGKA KEJADIAN TERTUSUK JARUM JUDUL SUNTIK Keselamatan DIMENSI MUTU Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan TUJUAN ketersediaan fasilitas yang aman. Terpaparnya cairan tubuh (orang lain / pasien) pada tubuh DEFENISI pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan OPERASIONAL pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll).(Wikipedia, nedlee stick injury 2011). Setiap bulan FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Setiap bulan PPRIODE ANALISIS Kejadian tertusuk jarum NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Laporan karyawan dan form laporan insiden tertusuk benda tajam 0% IPCN

4

9. MANAJEMEN RESIKO 2 PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DI RUANG JUDUL IGD. Efisiensi dan efektifitas serta keselamatan pasien DIMENSI MUTU Alat dapat dipergunakan sesuai fungsinya TUJUAN Alat dikalibrasi dan cek sesuai jadwal sehingga dapat DEFENISI berfungsi baik bila digunakan OPERASIONAL Tiap bulan FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Tiga bulan PPRIODE ANALISIS Jumlah alat yang dilakukan kalibrasi dan cek sesuai NUMERATOR jadwal dan berfungsi baik Jumlah alat yang seharusnya dikalibrasi dan cek berkala DENOMINATOR serta berfungsi baik Kartu pemeliharaan alat medis SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

100% UPRS

B. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 1. Assesmen Pasien JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Kesenambungan pelayanan dan Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identifikasi pasien,anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume 1 bulan 3 bulan Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan Survey 100% Kepala Rekam Medik

5

2. LABORATORIUM JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA 3. RADIOLOGI JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA 4. PROSEDUR BEDAH JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

ANGKA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Keselamatan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium. Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang 1 bulan 3 bulan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1 bulan di kurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam 1 bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Laporan harian laboratorium, rawat inap dan rawat jalan 100% Kepala Unit Laboratorium

ANGKA KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN Efektifitas dan,efisiensi Tergambarnya Efektifitas dan,efisiensi pelayanan rontgen Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca. 1 bulan 3 bulan Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Register Radiologi ≤ 2% Unit Radiologi

ANGKA KEPATUHAN PROSES TIME OUT PRE OPERASI Keselamatan Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan bedah untuk mengurangi salah pasien, salah sisi operasi, salah prosedur. 6

DEFENISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Time Out merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat. Setiap kali dilakukan tindakan operasi. 1 bulan sekali. Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur pembedahan dalam 1 bulan. Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan. Instalasi kamar operasi. 100 %. Kepala Unit Kamar Operasi.

5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK ANGKA OPERASI BERSIH TANPA JUDUL ANTIBIOTIKA Keselamatan DIMENSI MUTU Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan TUJUAN pelayanan bedah pre operatif, intra operatif dan pasca operatif Operasi bersih tanpa dilakukan pemberian profilaksis DEFENISI (antibiotika). Operasi bersih adalah operasi tanpa OPERASIONAL membuka saluran cerna dan tanpa implant atau dinyatakan dokter sebagai operasi bersih. Setiap kali dilakukan tindakan operasi bersih FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan sekali PPRIODE ANALISIS Jumlah operasi bersih yang dilakukan tanpa antibiotika NUMERATOR Jumlah operasi bersih tanpa membuka saluran cerna dan DENOMINATOR tanpa implant Instalasi kamar operasi SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

100 % Kepala Unit Kamar Operasi

6. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI ANGKA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN JUDUL PRE ANESTESI Medikolegal DIMENSI MUTU Mengetahui ketidaklengkapan dokumen medis khususnya TUJUAN anestesi Dokumen medis pre anestesi lengkap adalah dokumen DEFENISI medis yang terisi lengkap semua item yang disediakan OPERASIONAL Tiap bulan FREKUENSI 7

PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA 7. MEDICATION ERROR JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL

Tiga bulan Jumlah dokumen medis pre anestesi yang tidak lengkap Jumlah pasien yang mendapat anestesi Rekapitulasi dokumen medis 0% Kepala Unit Kamar Operasi

ANGKA KETEPATAN PERESEPAN OBAT Ketepatan Medikasi Memberi gambaran ketepatan medikasi pasien melalui peresepan obat yang benar Peresepan obat adalah adalah permintaan tertulis kepada Apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita dari dokter dan atau dokter gigi yang diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan. Peresepan yang benar adalah memenuhi kriteria penulisan resep sebagai berikut : 1. Identitas penulis resep / nama dokter 2. Tempat dan tanggal penulisan resep ( pada pojok kanan atas resep) 3. Identitas pasien : nama pasien, nomor medical record, umur, alamat, berat badan jika diperlukan, khususnya untuk pasien anak-anak. 4. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item resep atau item obat. 5. Tuliskan nama obat (generik atau paten bila diperlukan), satuan dosis/kekuatan, rute atau bentuk sediaan, jumlah obat, signa obat dengan jelas. 6. Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan indikasi penggunaan atau kapan diperlukannya, misalnya : pernah sakit kepala atau pernah mual. 7. Bila ada permintaan obat yang tulisannya mirip dengan obat lain (lihat daftar obat NORUM), beri tanda garis bawah atau huruf kapital. 8. Tanda tangan / paraf dokter penulis resep dibagian akhir penulisan resep sesuai dengan undang-undang yang berlaku. 9. Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat yang mengandung obat 8

dengan jumlah dosis yang melebihi dosis maksimum. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat (lembar resep) Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar resep) Laporan Telaah Resep Farmasi 100% benar Kepala Unit Farmasi

8. DARAH DAN PRODUK DARAH TIDAK ADANYA KEJADIAN REAKSI JUDUL TRANSFUSI Keselamatan. DIMENSI MUTU Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan TUJUAN pelaksanaan transfusi darah. Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi DEFENISI akibat tindakan pemberian darah atau komponen darah OPERASIONAL kepada pasien, terdiri dari : 1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi sampai 24 jam setelah transfusi : a. Ringan : pruritus, urtika, rash. b. Sedang – Berat : gelisah, kemerahan di kulit , demam, urtika, takikardia, sampai kaku otot. c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal transfuse dengan tanda-tanda syok dan distress pernafasan (tidak ada demam). d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa menit awal transfusi dengan tanda-tanda hipotensi, penurunan kesadaran perdarahan tidak terkontrol. e. TRALI (Tran sfu sion-associated acu t e lun g in ju ry ), terjadi 1–4 jam sejak awal transfusi, ditandai dengan gagal nafas dengan gambaran torak foto kesuraman yang difus. 2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5–10 hari pasca tranfusi : a. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikterik,hemoglobinuri. b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat (