jurnal rinitis alergi pada anak

Rinitis alergi pada Anak oleh Thomas Sanford, MD

Thomas Sanford, MD, adalah Asisten Profesor di Departemen Otolaryngology-Head dan Bedah Leher di Saint Louis University School of Medicine Diagnosis RA bergantung pada anamnesis dan pemeriksaan fisik; uji antigen memastikan diagnosis dan mengarahkan pada pengobatan Abstrak Rhinitis alergi (RA) umum terjadi pada anak-anak. Prevalensi dilaporkan menjadi 20-40 % pada populasi anak-anak di Dunia.1 Penyebab dan faktor risiko untuk pengembangan rinitis alergi tidak sempurna didefinisikan tetapi melibatkan genetik dan unsur lingkungan, meskipun rinitis alergi jarang parah atau mengancam jiwa, namun dapat memiliki efek serius pada kehidupan sehari-hari dan perkembangan anak. Rinitis alergi memiliki beberapa komorbiditas dan terkait erat dengan asma dan dermatitis atopik. Seringkali orang tua anak akan berkonsentrasi pada penyakit penyerta saja dan tidak menyebutkan atau khawatir terhadap gejala rinitis alergi pada anak mereka. Diagnosis rhinitis alergi dibuat dengan kombinasi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Alergen penyebab diidentifikasi oleh tes alergi. Tes alergi dilakukan invivo (tes kulit) atau in vitro (uji kemerahan). Pengobatan rhinitis alergi dapat mencakup penghindaran alergen, farmakoterapi dan imunoterapi. Ketiga terapi ini efektif dan aman pada anak-anak. 1

Pengantar Gejala hidung adalah salah satu keluhan yang paling umum pada populasi anak-anak. Dipekirakan bahwa sekitar 50 % rinitis alergi adalah atopik. Rinitis alergi adalah penyakit atopik yang palng umum dan salah satu kondisi kronis yang paling sering pada anak-anak, terutama di negara-negara industri dan Negara-Negara yang belum berkembang. Faktor-faktor yang menyebabkan ini belum jelas, tapi kemungkinan melibatkan mekanisme genetik dan lingkungan. Salah satu pendapat mengemukakan hygiene merupakan salah satu faktor penyebabnya. Pendapat mengenai hygienie berasal dari pengamatan bahwa rinitis alergi dan penyakit atopik lainnya umum terjadi pada anak-anak dari keluarga besar, di mana mereka lebih cenderung terkena lebih banyak agen menular dari saudara mereka, dibandingkan seorang anak dari keluarga kecil. Studi terbaru menemukan bahwa penyakit kekebalan tubuh lainnya seperti penyakit radang usus, sclerosis dan diabetes tipe I tidak menunjukkan efek perlindungan yang sama terhadap antigen penyebab.2 Selain itu, studi klinis telah menunjukkan peningkatan risiko rinitis terkait dengan pengenalan awal makanan atau formula, tempat penitipan anak, ibu merokok, paparan antigen seperti hewan dan tungau debu.3 Sampai saat ini bukan konsensus tentang penyebab dan faktor risiko untuk pengembangan rinitis alergi. Sebagai pemahaman kita tentang imunologi yang dan patofisiologi rinitis alergi, serta fisiologi hidung dan saluran napas bagian atas sehingga meningkatkan paradigma pengobatan kami.

Diagnosa Kursus klinis dari Atopi dan Rhinitis Salah satu alasan paling umum untuk seorang anak mengunjungi dokter adalah untuk gejala saluran napas kronik. Tantangan bagi dokter adalah untuk menemukan dan menggaris bawahi faktor yang menyebabkan dan terapi bagi anak. Infeksi adalah penyebab paling umum dari rinitis akut pada anak-anak, antara usia 2-6 anak rata-rata memiliki enam infeksi per tahun masing-masing berlangsung 710 hari, jika diagnosis rinitis alergi bergantung pada sejarah dan pemeriksaan fisik; pengujian antigen menegaskan diagnosis dan mengarahkan pengobatan.

2

Tabel 1 Allergic March Onset

Puncak

Regresi

Eksim

1 thn

3 thn

5 thn

Asthm

2-3 thn

5-8 thn

15-20 thn

Alergi

5 thn

15-20 thn

rinitis persisten sampai dewasa

Tabel 2 Perbandingan uji alergi Uji kulit

Pengujian serum

Tusukan / intradermal

IgE (kemerahan)

Beberapa jarum

jarum tunggal

Hasil Segera

lambat

kemungkinan anafilaksis

tidak ada Anafilaksis

Bekerja pada antigen kompleks

kurang sensitif terhadap antigen kompleks

Dipengaruhi oleh kondisi kulit

tidak terpengaruh oleh kondisi kulit

Dipengaruhi oleh Antihistamin

tidak terpengaruh oleh Antihistamin

Infeksi sekunder bisa bertahan 2-3 minggu.4 Defisiensi imun dapat meningkatkan jumlah dan lamanya infeksi rinologik. Struktural penyebab rhinitis harus dievaluasi termasuk benda asing, tidak adanya koana, polip hidung, tumor hidung, dan deviasi septum. Secara fisiologis yang menyebabkan rhinitis pada anak-anak

termasuk ciliary dyskinesia,

refluks, dan cystic fibrosis. Obat dapat

menyebabkan rhinitis pada anak-anak yang paling umum adalah dekongestan topikal. Jika penyebab rinitis diabaikan maka dokter dapat mempertimbangkan atopi dan rinitis alergi sebagai penyebab gejala hidung kronis. Hal ini berguna untuk diingat usia manifestasi terkait rinitis alergi dan atopi pada anak-anak; ini sering disebut sebagai “alergi March”. Anak-anak dengan atopi akan sering mengungkapkan penyakit secara progresif dimulai dengan eksim, asma dan akhirnya rinitis alergi. Sangat jarang pada anak kurang dari dua tahun menunjukkan rhinitis alergi. Eksim merupakan manifestasi pertama atopi dimulai pada usia 1 tahun, memuncak pada usia 5 tahun dan menurun selama usia sekolah. Asma juga dimulai awal dengan puncak kejadian pada usia 8 tahun dan menurun selama masa remaja awal. Rinitis alergi jarang terjadi pada anak usia dini, tapi meningkat dan puncaknya pada remaja.4 Tabel 1 adalah manifestasi atopi pada masa kanak-kanak. 3

Anamnesis Anamnesis yang lengkap merupakan bagian terpenting dari

diagnosis rinitis alergi. Untuk

mendiagnosis rinitis alergi pada anak-anak dokter harus mengevaluasi gejala dan komorbiditas anak. suara sengau, gejala hidung seperti hidung gatal dan hidung berair, riwayat mimisan dan micronosmia. batuk dan tenggorokan kering sering menyertai. Gejala Mata termasuk gatal, konjungtiva edema dan hiperemia. Komorbiditas termasuk asma, eksim, dermatitis atopik, dan otitis. Kumpulan pertanyaan yang mengarah hal-hal diatas dapat digunakan sebagai alat skrining untuk diagnosis rinitis alergi. Anak-anak dengan rinitis sering absen sekolah, memiliki gangguan tidur, kelelahan dan gangguan konsentrasi. Kemampuan mereka untuk melakukan kegiatan disekolah dan kegiatan ekstrakurikuler juga dipengaruhi oleh rinitis alergi. Riwayat keluarga juga dapat mendukung diagnosis rinitis alergi. Jika kedua orang tua terkena penyakit atopik ada 50 % kemungkinan anak akan memiliki rinitis alergi. risiko meningkat 70 % apabila orang tua memiliki gejala yang sama dan tingkat keparahan yang lebih besar. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik anak rinitis alergi bisa bervariasi tetapi kadang-kadang sulit diidentifikasi. Anakanak dengan rinitis alergi sering membersihkan tenggorokan mereka dan memiliki kebiasaan menggosok hidung dan mata, suara hyponasal dan serak ringan . “allergic salut” umum ditemukan, anak sering menggosok hidungnya dengan telapak tangan menyebabkan lipatan vertikal pada sepertiga distal dari dorsum hidung. RA dapat menyebabkan kongesti

vena dari midface ditemukan pada periorbital;

pembengkakan kelopak mata bawah akan menyebabkan lipatan disebut “Dennies lines”. Semakin rendah kelopak mata juga dapat menjadi bengkak dan gelap disebut “allergic Shiners”. Anak-anak dengan rinitis alergi sering bernapas lewat mulut, sehingga dapat memudahkan timbulnya gejala lengkung palatum serta maloklusi. Pemeriksaan hidung anak-anak dengan rinitis alergi sering menunjukkan konka besar yang menghalangi jalan napas disertai adanya sekret hidung. Pemeriksaan telinga mungkin menunjukkan bukti tekanan negatif dan efusi kronis. Kulit harus dievaluasi untuk dermatitis atopik terutama di daerah wajah dan daerah Fleksor lengan dan kaki.

4

Tes diagnostik Pemeriksaan hitung jenis eosinofil total dan kadar IgE total dapat digunakan untuk menunjang adanya atopi, namun tes ini tidak cukup spesifik untuk diaplikasikan sehari-hari. Jika didapatkan anak dengan gejala hidung, memiliki riwayat dan pemariksaan fisik, uji dengan penyebab alergi, dokter memiliki dua pilihan; untuk mengobati secara empiris atau mengevaluasi dengan pengujian dengan metote in- vitro atau in -vivo. Tes alergi dapat memberikan dua informasi penting yaitu: mengidentifikasi terhadap antigen anak yang sensitif dan membantu dalam rencana perawatan bagi anak. Tabel 2 daftar dan membandingkan pengujian umum teknik untuk atopi. Setiap teknik memiliki keuntungan sendiri dan aplikasi yang bervariasi tergantung pada kebutuhan anak. Sebagai contoh, seorang anak dengan risiko anafilaksis akibat alergi berat aman diuji dengan teknik serum. Uji kulit dianggap sebagai standar emas. Uji kulit dilakukan dalam dua bentuk yaitu: tusukan dan intradermal . uji intradermal sering digunakan dengan beberapa konsentrasi antigen yang dapat berguna ketika merencanakan terapi injeksi. Uji Kulit dan serum biasanya dilakukan dengan cara skrining dengan satu atau dua antigen. Sejumlah besar antigen dapat diuji jika terapi injeksi direncanakan atau jika ada indikasi klinis . Perlu diingat bahwa reaksi positif antigen , kuat atau lemah , dengan baik kulit atau uji serum tidak memprediksi bagaimana seorang anak akan merespon terapi. Patofisiologi Rinitis alergi pada anak diwariskan melalui gen dari kedua orang tuanya . Genotipe hasil anak rinitis alergi yaitu radang saluran napas bagian atas . Penyebab utama dari peradangan adalah hasil dari jalur IgE –mediated, namun juga kemungkinan bahwa jalur non - IgE.5 Dengan ditemukannya rinitis alergi terjadi peningkatan limfosit TH2, sel-sel ini mendukung dan meningkatkan produksi IgE melalui pelepasan sitokin (IL4, IL3, IL5) dan mediator lainnya. Peningkatan kadar IgE spesifik diproduksi oleh paparan berulang antigen (debu , serbuk sari, jamur, tungau, dan lain-lain), proses ini disebut sensitisasi. Setelah seorang anak peka terhadap paparan antigen akan menyebabkan sel mast melepaskan beberapa faktor yang menyebabkan peradangan. Respon alergi dibagi menjadi dua tahap yaitu tahap awal dan tahap akhir. Tahap awal dipicu oleh pengikatan antigen ke Ig E dilapisi sel mast sehingga menyebabkan degranulasi sel Mast. Pelepasan senyawa degranulasi (histamin, tryptase, chymase, heprin dan lain-lain). Prostoglandin dan leukotrien juga dihasilkan selama reaksi fase awal. Senyawa fase awal dapat menyebabkan pembengkakan dan kebocoran, serta iritasi saraf sensorik dengan gejala rinitis alergi. Reaksi tahap akhir terjadi lebih dari empat jam setelah berikatan dengan antigen. Tahap akhir terdiri dari migrasi sel kedaerah peradangan; eosinofil, neutrofil, basofil, makrofag dan sel T bermigrasi ke daerah tersebut dan dapat menyebabkan

5

perubahan lokal dan dapat menghasilkan senyawa yang mengakibatkan gejala sistemik seperti kelelahan dan ketidakmampuan untuk berkonsentrasi. AR Therapy Terapi lingkungan Menghindari alergen adalah terapi utama untuk anak-anak dengan rhinitis alergi. Alergen umum (serbuk sari, jamur, dan tungau debu) terdapat di mana-mana. Oleh karena itu, sulit untuk menghindari. selama puncak musim, serbuk sari dan jamur jumlahnya sangat tinggi bahkan jumlah dalam ruangan menyebabkan kondisi klinis yang signifikan. Bulu kucing ditemukan banyak ditempat umum (bioskop dan bandara) dalam konsentrasi yang cukup tinggi untuk memicu respon alergi. Pendekatan umum untuk penghindaran yaitu dengan mendirikan zona aman anak didalam rumah. Zona aman anak biasanya kamar tidur. Ruangan ini harus memiliki minimal kain dan karpet untuk mengurangi banyaknya antigen dan meminimalkan habitat debu tungau. Kelembaban ruangan harus di bawah 50%, tempat tidur dan bantal harus menggunakan penutup. Konsentrasi antigen debu tungau telah terbukti menurun dengan sering mencuci spray tempat tidur di 130º F, air dan dengan penggunaan arachnicides. Untuk anak-anak yang sensitif terhadap jamur dan serbuk sari, jendela harus terus tertutup dan menggunakan AC pada musim panas. Meskipun ada sejumlah besar studi yang menunjukkan penurunan antigen dan peningkatan asma oleh teknik penghindaran alergen, namun data tersebut terbatas untuk mendukung langkah-langkah menghindari rinitis alergi. Dokter harus merekomendasikan perubahan gaya hidup untuk anak-anak dengan rinitis alergi. Keuntungan sederhana terhadap perubahan gaya hidup seperti membatasi kegiatan diluar ruangan, hal ini mungkin menyebabkan efek negatif terutama efek psikososial. Farmakoterapi Terapi obat pada rinitis alergi cukup efektif. Ada lima kategori utama dari berbagai bentuk obatobatan, termasuk antihistamin, steroid intranasal, inhibitor leukotriene, dekongestan, dan stabilisator sel mast. Obat-obat ini dapat diberikan secara bersamaan dan sering dikombinasikan. Seorang anak dengan gejala refraktori sering mendapatkan keuntungan terapi. Hal ini berguna untuk meninjau kepada orang tua obat apa telah diberikan dan obat paling efektif, hal ini dapat membimbing dokter selama pengobatan modifikasi. Histamin adalah mediator sentral untuk jalur inflamasi rinitis alergi. Ada banyak reseptor histamin didistribusikan ke seluruh tubuh termasuk saluran pernapasan, pencernaan dan otak. Pengikatan histamin pada reseptor akan menyebabkan pembuluh darah dan saraf mengalami perubahan pada lapisan hidung 6

dan mengarah ke gejala rinitis alergi. Antihistamin mengikat reseptor histamine dan banyak memblok respon fisiologis terhadap histamin. Tabel 3 daftar antihistamin yang sering digunakan, batas usia FDA dan dosis. Antihistamin dapat diberikan secara oral atau topikal. Antihistamin dapat dikategorikan dalam dua bentuk, yaitu antihistamin generasi pertama dan generasi kedua. Beberapa penulis menetapkan obat generasi ketiga sebagai obat yang enansiomer atau metabolit obat generasi kedua, yang membedakan kedua kelompok ini yaitu sifat senyawa lipofilik. Obat-obatan generasi pertama lebih lipofilik sehingga dapat melewati sawar darah otak dan mengakibatkan gejala SSP seperti sedasi. Obat ini memiliki waktu paruh pendek 6-12 jam dosis dua kali per hari. Selektivitas obat generasi pertama kurang menyebabkan efek samping. Oleh karena itu, obat generasi pertama biasanya digunakan dalam terapi jangka pendek seperti obat tanpa resep. Antihistamin generasi kedua dan ketiga dipilih sebagai terapi pertama untuk anak-anak dengan rinitis alergi. Obat ini memiliki keuntungan karena berasal dari halflife dan efek samping minimal. Karena obat generasi kedua lebih selektif, cenderung mengikat antiserotinergik, antikolinergik, dan alfa adrenergik. Antihistamin generasi ketiga adalah bentuk enatiomer yang dimurnikan, atau metabolit dari antihistamin generasi kedua dan memerlukan dosis yang lebih rendah.

Table 3 Antihistamines Name/Generation

Age/Dose

Chlorpheniemine/1st 2-6yr 1mg q 6hr 6-12yr 2mg q 6hr >12yr adult dose

Route/Liquid

Sedation

Oral/yes

yes

Diphenhydramine/1st 3-12yr 5mg/kg/d divided tid /qid Oral/yes >12yr adult dose

yes

Hydroxyzine/1st

12yr adult dose

yes

Fexofenadine/2nd

6-12yr 30mg bid >12yr adult dose 2-5yr 5mg q daily >5yr adult dose

Oral/no

no

Oral/yes

no

>12yr adult dose

Oral/yes

no

Loradtadine/2nd

Desloratadine/3rd

7

Ceterizine/2nd

6-12months 2.5mg q daily 12-24months 2.5mg q bid 2-5yr 2.5-5mg q bid >6yr 5-10mg q daily

Oral/yes

some

Levoceterizine/3rd

6-11yrs 2.5mg q daily > 12 yrs 5 mg q daily >3yr 1 drop each eye bid >12yr adult dose

Oral/no

some

Opthalmic

some

Azelastine/2nd

Azelastine/2nd

5-11yr 1 puff each nostril daily Nasal >12yr adult dose

some

Table 4 Intranasal Steroids Steroid Name

Dose /Age

Dose per Spray

Onset Bioavailability

Beclomethasone/ Becanase

>6yr 168-336μg/day bid

42μg

3 days

17%

Budesonide/ Rhinocort

6-11yr 64-128μg/day >12yr 64-256μg/day

32μg

24 hour

11%

Mometasone/ Nasonex

3-11yr 100μg/day >12 yr

50μg 200μg/day

12-24 hours 12 yr 220-440/day Flunisolide/ Nasarel

6-14 yr 25--200μg/day bid >14 yr 200-400μg/day bid

Fluticasone propionate/ >4-11 yr 100-200μg/day bid 50μg Flonase >12yr 200-300μg/day bid Fluticasone furoate/ Veramyst

2-11yr 55μg/day >12yr 110μg/day

27.5μg

12-24 hour

24 hours

22%

20-50%