Jurnal Reading Pigmentasi Gingiva

Pigmentasi Gingiva

ABSTRAK 

Ekspektasi terhadap kosmetik telah meningkat dengan berjalannya waktu dan tren saat ini banyak membicarakan tentang estetika gingiva dan  smile design desi gn.. Pigmentasi gingiva terutama pada aspek labial gigi anterior telah menjadi komponen penting dari estetika umum. Pigmentasi adalah perubahan warna,baik normal dan abnormal, dari membran mukosa oral. Pigmentasi memiliki etiologi multifaktorial. Kebanyakan pigmentasi adalah fisiologis tetapi kadang-kadang dapat menjadi suatu pelopor dari penyakit berat. Hiperpigmentasi gingiva merupakan perhatian utama bagi sejumlah besar pasien yang mengunjungi dokter gigi. Hiperpigmentasi melanin biasanya tidak mempresentasikan masalah medis, tetapi pasien biasanya mengeluh gusi gelap sebagai sesuatu yang tidak estetik. Diagnosis pembanding, gambaran klinis, etiologi, dan histopatologi pigmentasi telah dibahas dan literatur saat ini i ni akan meninjau kembali. Kata kunci: Estetika, pigmentasi gingiva, melanin.

PENDAHULUAN

Warna fisiologis normal gingiva adalah merah muda seperti karang atau  pink salmon, dengan variasi fisiologis dari pigmentasi melanin. Pigmentasi melanin pada gingiva umum pada individu berkulit gelap. Hiperpigmentasi melanin mungkin memiliki peran defensif terhadap kemajuan inflamasi gingiva. Melanin adalah pigmen endogen yang paling umum yang terdapat dalam tubuh.

Ini adalah pigmen coklat nonhemoglobin yang dihasilkan oleh melanosit dan juga merupakan cation chelator   kuat. Melanosit adalah sel dendritik yang berasal neuroektodermal. Mereka bekerja independen dari sel epitel sekitarnya dan  berperilaku sebagai kelenjar eksokrin uniseluler yang mengkonversi tirosin ke melanoprotein (melanin), yang kemudian ditransfer ke keratinosit dengan cara melanosom. Dengan demikian, melanin ini disimpan dalam lapisan basal dari epitel oral. Kebanyakan pigmentasi disebabkan oleh lima pigmen utama, yaitu melanin, melanoid, oksihemoglobin, pengurangan hemoglobin, dan karoten (Gambar 1).

Gambar 1: Macam pigmen yang menyebabkan pigmentasi

Melanin

Melanin, non hemoglobin yang berasal dari pigmen coklat, adalah pigmen endogen yang paling umum yang diproduksi oleh melanosit yang hadir dalam lapisan basal dari epitel.  Melancocytes   Melancocytes  memiliki inti bulat dengan membran inti ganda dan sitoplasma jelaskekurangan desmosom atau attachment plates. plates. Melanin

Ini adalah pigmen coklat nonhemoglobin yang dihasilkan oleh melanosit dan juga merupakan cation chelator   kuat. Melanosit adalah sel dendritik yang berasal neuroektodermal. Mereka bekerja independen dari sel epitel sekitarnya dan  berperilaku sebagai kelenjar eksokrin uniseluler yang mengkonversi tirosin ke melanoprotein (melanin), yang kemudian ditransfer ke keratinosit dengan cara melanosom. Dengan demikian, melanin ini disimpan dalam lapisan basal dari epitel oral. Kebanyakan pigmentasi disebabkan oleh lima pigmen utama, yaitu melanin, melanoid, oksihemoglobin, pengurangan hemoglobin, dan karoten (Gambar 1).

Gambar 1: Macam pigmen yang menyebabkan pigmentasi

Melanin

Melanin, non hemoglobin yang berasal dari pigmen coklat, adalah pigmen endogen yang paling umum yang diproduksi oleh melanosit yang hadir dalam lapisan basal dari epitel.  Melancocytes   Melancocytes  memiliki inti bulat dengan membran inti ganda dan sitoplasma jelaskekurangan desmosom atau attachment plates. plates. Melanin

terakumulasi dalam sitoplasma, dan melanosom berubah menjadi partikel tidak  berstruktur dan tidak lagi mampu melakukan melanogenesis. Jumlah melanosit di mukosa sesuai numerik dengan yang kulit; Namun, di mukosa aktivitas mereka  berkurang. Berbagai stimulus dapat mengakibatkan peningkatan produksi melanin  pada tingkat mukosa termasuk trauma, hormon, radiasi, dan obat-obatan. Aktivitas dari thyrosinase hadir dalam premelanosome dan melanosom tetapi tidak ada dalam granula melanin.

Melanoid

Granula pada pigmen melanoid tersebar di stratum lucidum dan stratum corneum kulit. Awalnya melanoid diasumsikan sebagai produk degradasi melanin, tetapi baru-baru ini ditunjukkan bahwa hubungan seperti itu sangat mustahil. Melanoid menanamkan warna kuning yang jelas untuk kulit.

Oksihemoglobin dan Pengurangan Hemoglobin

Oksihemoglobin dan pengurangan hemoglobin adalah pigmen yang dihasilkan dari deposito hemosiderin. Warna kulit dipengaruhi oleh kapiler dan sinar venom plexuses yang melalui kulit.

Karotin

Karotin didistribusikan dalam lipid dari stratum korneum dan stratum lucidum dan memberikan warna kuning yang mendalam pada kulit. Hal ini ditemukan dalam konsentrasi lebih tinggi di perempuan dibandingkan laki-laki.

Sintesis melanin dan Fungsi Fisiologis

Melanin adalah pigmen yang diproduksi oleh melanosit yang berada di lapisan basal (stratum basale) dari epidermis. Hal ini disimpan dalam vesikel yang disebut melanosom dan ditransfer ke sel-sel epitel yang berdekatan melalui proses dendritik. Melanin melindungi DNA dari ionisasi, efek kerusakan dari radiasi UV. Ini menyerap radiasi UV dan mengubahnya menjadi panas melalui proses yang digambarkan sebagai "ultrafast internal conversion". Sementara melanin hadir  pada semua individu, kecuali pada albino, pigmentasi tidak selalu terdeteksi secara klinis. Melanin adalah penentu utama untuk pewarnaan jaringan manusia, termasuk kulit, mukosa, rambut, iris dan bagian dari otak. Sementara konsentrasi melanosit dan distribusi di kulit manusia sama di tiap individu, pola ekspresi melanin dapat bervariasi secara signifikan, menjelaskan variasi pigmentasi kulit diantara kelompok-kelompok etnis. Pigmentasi kulit manusia merupakan variasi yang sangat banyak di antara populasi manusia. Intensitas dari pigmentasi melanin di kulit dianggap sebagai adaptasi lingkungan yang mengatur tingkat penetrasi radiasi UV ke dalam epidermis. Pola  pigmentasi melanin ditentukan oleh kebutuhan untuk sintesis vitamin D3 dan kebutuhan untuk  photoprotection, dan disajikan dengan karakteristik distribusi geografis. Populasi manusia yang lebih dekat ke khatulistiwa dengan radiasi UV tahunan yang lebih tinggi telah meningkatkan kebutuhan untuk perlindungan dari cedera UV, oleh karena itu memiliki kulit yang lebih gelap, sementara populasi di kutub dengan paparan sinar matahari tahunan yang terbatas memiliki kulit lebih terang.

Kepentingan dari kulit dengan melanin tinggimemiliki perlindungan yang lebih besar terhadap efek merusak dari radiasi UV sinar matahari (kulit terbakar, keganasan kulit) dan mencegah fotolisis nutrisi. Namun, peran melanin dalam  pigmentasi pada jaringan mulut masih belum jelas. Melanin merupakan polimer yang terdiri dari  polyacetylene, polypyrrole,  dan  polyalanine.  Ini adalah turunan dari tirosin dan terdiri dari proporsi yang berbeda dari molekul komponen yang lebih kecil yang menimbulkan tiga jenis melanin: eumelanin, pheomelanin dan neuromelanin. Eumelanin  terdiri dari berbagai crosslinked   5, 6-dihydroxyindole (DHI)

dan 5, 6-dihydroxyindole-2-carboxylicacid   (DHICA) polimer. Eumelanin adalah  bentuk paling berlimpah pada manusia. Ini adalah penentu utama untuk kulit dan warna rambut. Dua jenis eumelanin, hitam dan coklat, yang bertanggung jawab untuk warna hitam, abu-abu, coklat dan kuning. Sejumlah kecil eumelanin hitam dengan tidak adanya pigmen lain menghasilkan abu-abu (rambut), sementara sejumlah

kecil

eumelanin

cokelat

dengan

tidak

adanya

pigmen

lain

mengakibatkan pirang. Eumelanin cokelat biasanya hadir diorang muda Eropa sementara pada orang Eropa yang lebih tua dan orang non-Eropa menunjukan eumelanin kebanyakan hitam (Gambar 2).

Gambar 2: Eumelanin

Pheomelanin  juga ditemukan pada kulit dan rambut dan rona kemerahan.

Struktur polimer yang mengandung benzothiazine dan membutuhkan  L-cysteine  bukan DHI dan DHICA di eumelanin. Neuromelanin merupakan pigmen gelap ditemukan di dopamine dan

neuron noradrenergik di substantia nigra pars compacta dan locus coeruleus dari otak manusia, meningkat dengan usia dan mencapai puncaknya sekitar usia 20 tahun.

EPIDEMIOLOGI

Pigmentasi oral terjadi pada semua ras manusia meskipun ada berbagai  bervariasi dari satu ras keras yang lain. Tidak ada perbedaan yang signifikan  pigmentasi oral antara pria dan wanita. Intensitas dan distribusi pigmentasi rasial mukosa mulut bervariasi, tidak hanya antara ras, tetapi juga antara individu yang  berbeda dari ras yang sama dan dalam berbagai area pada oral yang sama. Pigmentasi fisiologis mungkin ditentukan oleh genetik, tetapi menurut Dummett ,

tingkat pigmentasi juga ditentukan oleh stimulasi mekanik, kimia, dan fisika. Pada orang berkulit gelap, pgmentasi oral meningkat tetapi tidak ada perbedaan dalam  jumlah melanosit antara berkulit putih dan orang yang berkulit gelap. Variasi ditentukan oleh perbedaan aktivitas melanosit. Pigmentasi fisiologis mukosa oral (Kebanyakan gingiva), secara klinis dinyatakan sebagai multifokal atau difus pigmentasi melanain dengan jumlah yang bervariasi pada kelompok etnis yang berbeda di seluruh dunia dan itu terjadi  pada semua ras. Pada kaukasian, hampir seluruh melanosit memiliki lurik granula yang tidak seutuhnya termelanisasi dalam ukuran 0,1-0,3 mm. Tapi, jumlahnya cukup untuk menyebabkan pigmentasi (Kurang dari 10% menunjukkan  pigmentasi). Jumlah granul melaninyang besar ditemukan pada individu Afrika dan Asia Timur. Pada seseorang yang berkulit gelap dan hitam, produksi melanin meningkat sebagai hasil dari melanosit yang hiperaktif secara genetik. Melanosit  pada individu yang berkulit gelap dan hitam sangat reaktif, sedangkan pada individu yang berkulit terang, memiliki reaktivitas melanosit yang bervariasi.

ETIOLOGI Pigmentasi Sistemik dan Lokal 1. Amalgam Tattoo

Pigmentasi membran mukosa oral dari bahan restorasi gigi (amalgam) adalah hal yang umum menemukan dalam praktek kedokteran gigi. Pigmentasi amalgam umumnya disebut amalgam tattoo. Lesi tersebut tertanam partikel amalgam danbiasanya memiliki manifestasibluishterisolasi

atau makula hitam di berbagai daerah mukosa. Warna tersebut biasanya digambarkan sebagai hitam, biru, abu-abu, atau kombinasi ini. Umumnya  berada pada gingiva dan mukosa alveolar, dan lebih sering terdapat pada mandibular dibanding maksila.

Gambar 3 Amalgam Tatto

2. Pigmented Nevi

 Pigmented

nevi 

terjadi. Pigmentednevidiklasifikasikan

rongga menjadi

mulut

jarang

intramukosa,junctional,

compound, atau blue sesuai dengan gambaran histologis. Nevi biasanya terlihat pada vermillion perbatasan bibir dan gingiva yang berwarna abu-abu, coklat, atau macula kebiruan dan biasanya tanpa gejala. Melanosit adalah selsel pigmen yang memproduksi sel dengan kemampuan untuk mensintesis melaluienzim dihydroxyphenylalanine (DOPA).

Gambar 4 Pigmented Nevi

3. Oral Melanotic Macules

Oral melanotic macule  relatif jarang terjadi, analog dengan bintik bintik di kulit, karenapeningkatan fokus produksi melanin. Melanotic macules juga dikenal dengan istilahephelis, melonosis, lentigo, soliter lentigo labial,labial makula melanotic, dan melanotic oral macula. Paling sering ditemukan pada batas vermilionbibir bawah. Pada mukosa bukal, palatum, dan gingiva kurang jarang terjadi. Warna klinis oral melanotic macules yaitu abu-abu,coklat, biru, hitam, atau kombinasi.

Gambar 5 Oral Melanotic Macules

4. Melanoma

Melanoma adalah suatu kondisi kanker melanosit. Corpusles  khusus dalam sel ini, dikenalsebagai melanosomes, mengandung enzim yang diperlukan(Tirosin) untuk mengubah asam amino menjadi melanin.Melanosit yang ditemukan di antara sel-sel basal dari epidermis. Secara histopatologi, epitel mukosa abnormal dengan besar atipikalmelanosit dan melanin yang  berlebihan.Malignant melanoma dari mukosa oral mempengaruhi kedua gender dan biasanya setelah usia 40 tahun. Sebagian besar lesi (sekitar 7080%) terjadi pada palatum, gingiva atas, dan mukosa alveolar.Awalnya ada  biasanya soliter kecilcoklat tanpa gejala atau macula hitam.

Gambar 6 Melanoma

5. Physiologic Pigmentation

Pigmentasi fisiologis mukosa oral klinis dimanifestasikan sebagai multifokal atau difus pigmentasi melanin dengan prevalensi variabel di kelompok etnis yang berbeda. Melanin biasanya ditemukan di kulit semua orang. Pada orang berkulit gelap gingiva mungkin berisi pigmen melanin yang lebih besar daripada mukosa alveolar. Jika gingiva berpigmen dilakukan

 pembedahan reseksi, akan sembuh dengan sedikit atau tidak ada pigmentasi; karena itu, prosedur bedah harus dirancang sehingga untuk melindungi  jaringan berpigmen.

6. Sindrom Peutz-Jeghers

Peutz-Jeghers syndrome (poliposis intestinal) adalah kelainan genetik yang ditandai dengan pigmentasi mukokutan dan hamartomas usus. Manifestasi yang adayaitu  frecklelike macule, kulit perioral, dan intraoral termasuk gingiva, bukal, dan mukosa labial. Pigmen spot berdiameter1-l0 mm. Pigmen spot ditemukan pada bibir bawah dan mukosa bukal, jarang di atas bibir, lidah, palatum, dan gingiva.

Smoker’s Melanosis

Smoker’s melanosis  adalah

pigmentasi fokaljinak dari mukosa oral dan

cenderung meningkat dengan konsumsi tembakau.Secara klinis, lesi biasanya muncul sebagai beberapa makula berpigmen coklat kurang dari 1 cm diameter, terlokalisasi di labialgingiva anterior dan papila interdental dari mandibula.

7. Penggunaan Obat Antimalaria

Beberapa obat antimalaria dikenal mampu menyebabkan pigmentasi melanin intraoral. Obat ini termasuk:

quinacrine, chloroquine,  dan

hydroxychloroquine. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan

 pigmentasi pada mukosa oral. Pigmentasi pada mukosa oral digambarkan dalam warna abu-abu, memiliki kemiripan dengan pigmentasi yang disebabkan oleh silver arsplenamine.

8. Penggunaan Minocycline

Minocycline adalah sintesis tetrasiklin yang umumnya digunakan dalam  pengobatan acne vulgaris. Meskipun tetrasiklin menyebabkan pigmentasi tulang dan gigi, minocycline sendiri juga bertanggung jawab untuk  pigmentasi jaringan lunak. Hal ini biasanya terlihat sebagai endapan melanin coklat pada palatum keras, gingiva, membrane mukosa, dan lidah.

9. H eavy Metals Logam berat diserap secara sistemik dari penggunaan terapi atau lingkungan kerja yang dapat mengubah warna gingiva dan daerah lainnya dari mukosa oral. Bismuth, arsenik, dan merkuri menghasilkan garis hitam di gingiva yang mengikuti kontur margin. Hasil utama dari logam berat berupa  pigmentasi merah kebirun atau biru linear dari margin gingiva (garis Burtonian). Paparan perak menyebabkan garis marginal violet, sering disertai dengan perubahan warna abu-abu kebiruan menyebar di seluruh mukosa oral.

10. Penyakit Addison

Penyakit Addison atau hipofungsi adrenokortikal primer adalah kerusakan adrenokortikal dan hipofungsi. Kulit menjadi merah tua dan

 peningkatan pigmentasi pada bibir, gingiva, mukosa bukal, dan lidah dapat terlihat. Pigmentasi oral dapat menjadi tanda pertama dari penyakit ini. Biopsi dari lesi oral menunjukkan acanthosis dengan granulasilver positif dalam selsel pada stratum germinativum. Melanin terlihat pada lapisan basal.

11. Penyakit Periodontal

Penyakit periodontal sering menghasilkan perubahan warna dari mukosa oral. Pigmentasi ini diperparah dengan gingivitis, yang meningkatkan  permeabilitas pembuluh darah dan memungkinkan logam berat masuk pada  jaringan lunak. Re-pigmentasi melanin terkait dengan cedera setealh bedah.

12. Hemachromatosis

Hemachromatosis (bronze diabetes) adalah penyakit kronis yang ditandai dengan deposisi kelebihan zat besi (feritin dan hemosiderin) dalam  jaringan tubuh, sehingga menyebabkan fibrosis dan insufisiensi fungsional dari organ yang terlibat. Hiperpigmentasi dapat muncul baik pada kulit dan membran mukosa (oral dan konjungtiva). Pigmentasi gingiva atau mukosa dilaporkan terjadi di 15 sampai 25% dari pasien dengan hemachromatosis. Mukosa oral menunjukkan penyebaranpigmentasi homogen dari abu-cokelat atau cokelat tua di sekitar 20% dari kasus. Mukosa bukal dan gingiva cekatmerupakan bagian yang paling sering terlibat.

13. Infeksi HIV

Pada pasien yang terinfeksi denganhuman immunodeficiencyvirus (HIV), hiperpigmentasi progessive kulit, mukosa oral, kuku jari tangan, dan kuku jari kakitelah dilaporkan berhubungan dengan defisiensi adrenokortikal  primer dan terapi  zidovudine (azidotimidin) dalam beberapa kasus. Secara klinis, pigmentasi oral muncul sebagai makula tidak teratur dengan warna coklat atau coklat tua. Lidah, mukosa bukal, dan palatum yang paling sering terkena.

INDEKS PIGMENTASI GINGGIVA

GP memiliki tiga dimensi: eiologi, distribusi dan tingkat keparahan. Indikasi GP yang telah ada yaitu: Dummet CO, Gupta OP (1964) oral pigmentation index (DOPI). Hedin CA (1977) melanin index. Hanioka T (2005)

melanin

 pigmentation index. Kumar S (2012) gingival pigmentation index. Indikasi GP terbaru yaitu Peeran et al (2014)  gi ngival melanin

 pigmentation and pigmented lesions index : Skor 0

Gingiva berwarna pink/coral, tidak ada pigmentasi gingiva

Skor 1

Mild, soliter/difus, pigmentasi melanin gingiva pada anterior dengan atau tanpa keterlibatan gingiva posterior

Skor 2

Moderate to severe, soliter/difus, pigmentasi melanin gingiva pada anterior dengan atau tanpa keterlibatan gingiva posterior

Skor 3

Pigmentasi melanin gingiva pada gingiva posterior

Skor 4

Tobacco-associated : smoker’s melanosis, chewing tobacco

Skor 5

Pigmentasi gingiva-pigmen eksogen: Amalgam tattoos, arsenik,  bismut, chewing betel nut , cultural gingival tattooing , minuman,

warna makanan, lead-burtonian line, merkuri, silver, medikasi topikal, idiopatik, dll Skor 6

Pigmentasi gingiva-pigmen endogen: Bilirubin, blood breakdown  products, ekimosis, hemokromatosis, hemosiderin, petekie, dll

Skor 7

 Drug

associated  

pigmentasi

gingiva:

Obat

antimalarial,

minocycline, kontrasepsi oral, dll Skor 8

Pigmentasi gingiva karena sebab lain: Addison’s disease, albright’s syndrome, hemorrhagic

basilar

melanosis

telangiectasia,

with pasien

incontinence, HIV,

hereditary

lichen

planus,

neurofibromatosis, Peutz-Jeghers syndrome, granulomatous epulis, dll Skor 9

Lesi

pigmentasi

benign:

Hemangioma,

melanocytic

nevus,

 pigmented macule. Skor 10

Lesi pigmentasi malignant: Angiosarcoma, Kaposi’s sarcoma, malignant melanoma

Dalam index ini, 0-3 adalah rentang untuk mengetahui warna gingiva dan variasi fisiologis. Ketika pasien memiliki skor 1-2 dan kelas 2 keatas klasifikasi Liebart and Deruelle “Smile line classification”, harus diikuti oleh: Kelas 1

: Smile line sangat tinggi, >2mm marginal gingiva terlihat

Kelas 2

: Smile line tinggi, 0-2 mm marginal gingiva terlihat

Kelas 3

: Smile line rata-rata, hanya embrasure gingiva terlihat

Kelas 4

: Smile line rendah, embrasure gingiva dan CEJ tidak terlihat

KLASIFIKASI

Lesi pigmentasi dari kavitas oral memiliki bermacam asal. Klasifikasi yang  berbeda digunakan saat ini. Beberapa peneliti membagi lesi menjadi dua kelompok utama baik sebagai lesi endogen atau eksogen. Peeran et al (2014) mengusulkan klasifikasi baru untuk pigmentasi gingiva dan lesi berpigmen. Para penulis menyimpulkan bahwa dikarenakan kejelasan dan kesederhanaan indeks diusulkan, klasifikasi ini dapat diterapkan. Klasifikasi tersebut adalah sebagai berikut: Tabel Klasifikasi LesiPigmentasi Kelas I

II

Kriteria dari Klasifikasi Gingiva bewarna coral pink/salmon pink Spot/area terlokalisir/terisolasi dari pigmentasi melanin gingiva yang tidak melibatkan ketiga bagian dari gingiva (attached, free,  papillary) Pigmentasi ringan hingga sedang Pigmentasi berat/intens Unit terlokalisir/terisolasi dari pigmentasi melanin gingiva yang melibatkan ketiga bagian dari gingiva (attached, free, papillary) Pigmentasi ringan hingga sedang Pigmentasi berat/intens Pigmentasi menyebar yang melibatkan ketiga bagian dari gingiva (attached, free, papillary) Pigmentasi ringan hingga sedang Pigmentasi berat/intens Pigmentasi terkait tembakau seperti perokok dan mengunyah tembakau Pigmentasi gingiva karena pigmen eksogen misalnya: amalgam tattoos, cultural gingival tattooing, minuman, warna makanan, kebiasaan mengunyahbetelnut/khat ,  Lead-Burtonian line, mercury, silver, arsenik, bismuth, graphite, benda asing lain, obat topikal, idiopatik. Pigmentasi gingiva karena pigmen endogen seperti bilirubin, blood breakdown products, ekimosis,  petechiae, hemochromatosis, hemosiderin. Pigmentasi gingiva akibat obat seperti ACTH, obat antimalarial, chemotherapeutic agentbusulfan dan doxorubicin, minocycline,  

III

 

IV

 

V

VI

VII VIII

IX

X

kontrasepsi oral, phenothiazines. Pigmentasi ingiva yang terkait dengan penyakit sistemik dan sindrom seperti penyakit Addison, sindrom Albright,  Basilar melanosis withincontinence, Beta thalassemia; Healed mucocutaneouslesions-Lichen planus, Pemphigus,Pemphigoid;  Hereditary hemorrhagictelangiectasia; HIV-associated melanosis,Neurofibromatosis, Peutz-Jeghersdan sindrom hamartoma, Pyogenicgranuloma/Granulomatous epulis. Lesi pigmentasi jinak dan ganas pada gingiva seperti Angiosarcoma,Hemangioma, Kaposi’s sarcoma,  Malignant melanoma, Melanocytic nevus, Pigmented macule.

MANAJEMEN

 Roshna T et al   (2005) menyebutkan beberapa teknik untuk depigmentasi gingiva: I.

Metode dengan tujuan menghilangkan lapisan pigmen

A. Metode Bedah a.Teknik bedah scalpel  b.Cryosurgery c. Electro surgery d. Laser 

 Neodymium: Laser aluminium-Yttrium-Garnet (Nd: YAG).



Erbium: Laser YAG (Er: YAG)



Laserkarbon dioksida (CO2)

B. Metode kimia menggunakan bahan kimia kaustik (metode ini tidak digunakan jaman sekarang)

II.

Metode

yang

bertujuan

menutupi

pigmentasi

gingiva

dengan

transplantasi dari area yang lebih sedikit tepigmentasi A. Transplantasi gingiva bebas  B.  Acellulardermal matrix allograft Pendekatae non-bedah seperti intervensi bedah telah diusulkan untuk  pengelolaan pigmentasi melanin.

Pendekatan Non-Bedah

1.

Penggunaan agen farmakologis (monobenzona, mequinol atau hydroquinone) telah diterapkan dalam kasus di mana depigmentasi kulit diperlukan, seperti dalam pengobatan vitiligo. Hydroquinone dan turunannya, monobenzona dan mequinol, menghambat produksi melanin dan telah digunakan untuk memutihkan kulit. Hydroquinone tidak digunakan di Amerika Serikat pada over-the-counte  preparation, dan FDA sudah termasuk obat berpotensi karsinogenik (US FDA 2006).

2.

Penggunaan larutan 90% fenol atau 95% etanol untuk mengurangi  pigmentasi oral dengan menginduksi chemical burn dan peluruhan dari epitel.  Namun repigmentasi dan kekambuhan terjadi di semua kasus lama setelah aplikasi dari keduanya.

Pendekatan bedah alternatif telah dilaporkan untuk eliminasi pigmentasi melanin gingiva, termasuk transplantasi giniva bebas, gingivektomi,

de-

epithelialization  dengan abrasi bur, scalpel, laser dan cryosurgery.Potensi transplantasi epitel gingiva telah ditetapkan untuk pengelolaan pigmentasi gingiva fisiologis atauamalgam tattoo. Selain itu, Tamizi dan Taheri, dan Fowler et al.,juga melaporkan penggunaan transplantasi gingiva bebas untuk eliminasi  pigmentasi melanin gingiva. Menariknya, Fowler et al. menggunakan teknik transplantasi gingiva bebas untuk menghilangkan frenum labial maksila yang menyimpang dan untuk meningkatkan pigmentasi melanin pada tempat pembedahan. Untuk tujuan itu, mereka memanfaatkan transplantasi dari tempat yang banyak pigmentasi melanin. Sebagai alternatif untuk transplantasi gingiva bebas, penggunaan sebuah matriks dermal acellular (Alloderm, LifeCell Corporation, Woodlands, Texas) telah dianjurkan untuk pengelolaan pigmentasi melanin gingiva dan amalgam tattoos. Pontes

et

al.

membandingkan

penggunaan

alloderm

dengan de-

epithelialization gingiva dalam lima belas pasien. Dalam lokasi alloderm,sebagian ketebalan flap terrefleksi dan tereksisi pada dasarnya, dan alloderm itu dijahit di atas periosteum. Pada bagian kontralateral, jaringan ikat diambil dengan bur diamond. Para penulis melaporkan hasil yang lebih unggul dan repigmentation minimal di tempat yang diobati dengan alloderm 12 bulan pasca operasi dibandingkan dengan de-epithelialization. Transplantasi jaringan ikat dapat juga digunakan untuk pengelolaan  pigmentasi gingiva dengan penghilangan simultan atau penghilangan selanjutkan dari lapisan epitel berlebih dalam satu atau dua tahap. Walaunpun transplantasi  jaringan ikat belum dilaporkan untuk pengelolaan pigmentasi melanin gingiva,

 penggunaannya telah didokumentasikan untuk penanganan amalgam atau grafit tattoos. De-epitelisasi dapat dicapai dengan berbagai teknik termasuk penggunaan scalpel dalam prosedur gingivectomy (Gambar 4). Epitel berpigmen dan jaringan ikat pendukung yang mendasari dieksisi. Namun, ini mungkin tidak menawarkan hasil permanen dimana terdapat pigmentasi kembali dalam semua kasus di 36  bulan. Prosedur depigmentasi dengan menggunakan skalpel, mudah dilakukan, tidak invasif, dan biaya efektif. Menurut Almas dan Shadiq (2002), pembedahan dengan skalpel menyembuhkan lebih cepat dari teknik lainnya. Tetapi  pembedahan dengan scalpel menyebabkan perdarahan yang tidak menyenangkan selama dan setelah operasi. Hal ini juga diperlukan untuk menutupi lamina propria yang terkena dengan dressing  periodontal selama 7-10 hari.

Gambar 7 Gingivektomi

De-epitelisasi dengan handpiece kecepatan tinggi dan bur diamond (2 mm atau 2,5 mm diameter) telah diusulkan oleh Farnoosh (Gambar 8). Dia menggambarkan penggunaan  feather-likebrushdi bawah lavage air menggunakan  bur besar, karena bur kecil mungkin tidak memberikan permukaan halus dan dapat

membuat

lubang

kecil

dan

penyimpangan

dalam

kontur

gingiva.Penghapusan semua sisa-sisa epitel melanin dianjurkan untuk mencegah kekambuhan.

Gambar 8

Farnoosh juga mengusulkan bahwa de-epitelisasidapat dikombinasikan dengan prosedur flap jika pasien memiliki periodontitis dan jaringan dengan tebal yang cukup. Teknik ini membutuhkan "mencukur" dari lapisan epitel dengan  pisau bedah dibawah anestesi lokal dengan epinefrin untuk mengkontrol  pendarahan.Luka bedah ditutup dengan dressing periodontal.Pigmentasi residual diobservasi selama dua minggu pasca-operasi dan dihilangkan pada kunjungan selanjutnya.  Elecrosurgery 

menggunakan

energi

listrik

untuk

menyebabkan

disintegrasi molekul sel melanin dan jaringan sekitarnya, seperti yang dijelaskan oleh " Exploding cell theory" oleh Olinger.Kontak dari elektroda dengan  periosteum dan gigi vital mungkin menyebabkan kerusakan pada jaringan; karena itu adalah teknik yang sulit dan membutuhkan keahlian (Gambar 9a dan 9b).Cicek (2003) melaporkan bahwa tidak ada perdarahan dan ketidaknyamanan yang minimal untuk pasien saat menggunakan elektrokauter.Tapi elektro juga memiliki

keterbatasannya sendiri yaitu penggunaan akumulasi panas yang berulang dan  berkepanjangan dan menghancurkan jaringan yang tidak diinginkan.

Gambar 9a

Gambar 9b

Penggunaan laser juga telah diusulkan untukpengelolaan pigmentasi melanin oral.C02, Er.Cr:YSGG dan Nd: YAG laser telah digunakan (Gambar 10).  Nd: YAG LASER yang tak terlihat, cahaya inframerah (panjang gelombang 1064 nm) memiliki afinitas tinggi untuk pigmen yang gelap, membuat itu sangat cocok untuk depigmentasi. Energi radiasi bertransformasi menjadi energy ablasi, mengakibatkan ruptur sel dan evaporasi dengan pemanasan minimal dari jaringan sekitarnya.

Gambar 10

Menurut Atsawasuwan dan Greethong (1999), sinar laser menghasilkan  perdarahan minimaldalam operasi, menyebabkan kerusakan minimum untuk  periosteum dan tulang yang mendasari, dan perawatan gingiva dan mukosa tidak  perlu meggunakan dressing.Hal ini memiliki keuntungan yaitu penanganan yangmudah, waktu perawatan singkat, hemostasis, dan efek dekontaminasi dan sterilisasi.Akan tetapi metode memerlukan biaya yang besar dan peralatan canggih.Sinar laser bahkan menghancurkan sel-sel epitel termasuk lapisan basal, dan karenanya mengurangi repigmentation.Dengan demikian, repigmentation sangat minim dan kooperatif pasien kepatuhan jauh lebih baik menggunakkan tekknik ini.Namun, ablasi harus dilakukan dengan hati-hati di daerah jaringan tipis dan akar yang menonjol, fenestration gingiva dan paparan tulang mungkin terjadi.Keuntungan dari teknik ini meliputi kerusakan minimum pada jaringan di  bawahnya saat

digunakan hati-hati,

kecepatan

prosedur dan perdarahan

minimal.Namun, lebih banyak waktu diperlukanuntuk penyembuhan jaringan  periodontal. Cryosurgery  juga telah diusulkan untuk memanajemen pigmentasi melanin gingiva.Talet al. melaporkan penggunaan cryoprobe ekspansi gas didinginkan sampai -81 oC dan diterapkan pada pigmentasigingiva selama 10 detik.Gingiva dicairkan spontan dalam 1 menit, dan nekrosis dalam waktu 1 minggu.Penyembuhan dan keratinisasi selesai dalam waktu 3-4 minggu dan depigmentasi berhasil 20 bulan pasca operasi.Penggunaan nitrogen cair juga telah diuji pada pasien pigmentasi melanin gingiva. Cairan nitrogen (-196 oC) diaplikasikan langsung ke gingiva dengan kapas dalam satu atau dua kunjungan.

Tidak ada kekambuhan dilaporkan pada 20 pasien diikuti selama 3-24  bulan.Cryosurgery  membutuhkan penggunaan bahan tambahan, dan kontrol kedalaman

yangsulit.Risiko

peningkatan

kerusakan

jaringan

perlu

dipertimbangkan.Gas fluorocarbontetrafiuoroethane (TFE), yang digunakan dalam bidang Endodontik untuk tes dinginpulpa, adalah mudah tersedia dan juga telah diuji untuk gingiva melanin depigmentation.

KESIMPULAN

Estetika dibutuhkan untuk penghapusan pigmentasi didaerah gingiva untuk membuat senyum yang menyenangkan dan percaya diri.Pigmentasi melanin oral dapat dihilangkan dengan berbagai teknik bedah, termasuk cangkok gingiva  bebas dan jaringan lunak allografts dan de-epiteli sasi oleh bur abrasi, pisau bedah, laser dan cryosurgery. Namun, studi acak longitudinal terkontrol diperlukan untuk membangun efektivitas dan penerapan teknik ini.

PIGMENTASI MELANIN FISIOLOGIS EKSTENSIF YANG TIDAK UMUM PADA KAVITAS ORAL (CASE REPORT) Pendahuluan

Perkembangan lesi berpigmen pada daerah mulut seringkali menimbulkan kekhawatiran bagi pasien dan dokter. Istilah "pigmentasi pada mukosa oral" dapat diterapkan pada berbagai wujud yang disebabkan oleh akumulasi dari satu atau lebih pigmen dan menampilkan perubahan warna pada jaringan.Epitel mukosa  pada manusia tidak memiliki warna yang seragam dan terdapat beberapa derajat warna yang dapat diamati dalam kondisi fisiologis dan patologis. Pigmentasi oral terjadi pada semua ras. Tidak ada perbedaan pigmentasi oral yang signifikan antara laki-laki dan perempuan. Intensitas dan distribusi  pigmentasi ras dari mukosa oral beragam, tidak hanya antara ras, tetapi juga antara individu yang berbeda dari ras yang sama dan dalam berbagai area dalam mulut. Hiperpigmentasi oral dapat fokal ataupun difus, dapat berasal dari dapatan ataupun turunan akibat eksogen ataupun endogen. Pigmentasi eksogen umumnya karena implantasi luar tubuh dalam mukosa oral. Pigmen endogen termasuk melanin, melanoid, oksihemoglobin, pengurangan haemoglobin dankaroten, yang lain dapat disebabkan oleh bilirubin dan besi. Area terlokalisasi dari peningkatan melanin pada mukosa oral yang tidak berhubungan dengan penyakit sistemik atau sindrom memiliki beberapa variasi seperti ephelis, lentigo, melanoplakia, melanotic macule, dan focal physiologic melanosis.

Melanin diproduksi oleh melanosit pada lapisan basal dari epitel dan ditransfer ke keratinosit yang berdekatan melalui organel membran yang disebut melanosom. Melanin juga disintesis oleh sel-sel nevus, yang berasal dari neural crest dan ditemukan di kulit dan mukosa. Lesi berpigmen disebabkan oleh  peningkatan deposisi melanin dapat berupa coklat, biru, abu-abu, atau hitam, tergantung pada jumlah dan lokasi dari melanin pada jaringan. Sebagian besar pigmentasi oral adalah fisiologis dan mungkin ditentukan secara genetik. Dummet menyarankan bahwa tingkat pigmentasi sebagian  berhubungan dengan mekanik, kimia, dan stimulasi fisik. Pada orang berkulit gelap, pigmentasi oral meningkat, tetapi tidak ada perbedaan dalam jumlah melanosit antara individu berkulit putih dan gelap. Variasi tersebut terkait dengan  perbedaan dalam aktivitas melanosit. Tujuan dari artikel ini adalah untuk menyajikan sebuah kasus tentang pigmentasi fisiologis melanin yang meluas dan tidak biasa pada kavitas oral dan memperlihatkan klinisnya.

Laporan Kasus

Seorang pasien wanita berkulit gelap langsat berumur 12 tahun dilaporkan oleh Departemen Pedodontik dan Preventif Dentistry di Hitkarini Dental College and Hospital dengan keluhan utama rasa nyeri pada regio kanan dan kiri posterior mandibular sejak 1 hingga 2 bulan yang lalu. Rasa nyeri tersebut ringan dan memperburuk saat mengunyah makanan.Pada pemeriksaan intraoral, rasa nyeri tersebut diakibatkan oleh resistensi gigi 75 dan 85 dengan mobiliti grade 2.

Rencana perawatan yang dilakukan yaitu ekstraksi gigi 75 dan 85 dibawak anestesi lokal. Pada pemeriksaan kavitas oral terdapat hiperpigmentasi pada lidah. Terdapat pigmentasi difus pada permukaan dorsal lidah sepanjang batas lateral ujung lidah (Gambar 1). Pada permukaan ventral, batas lateral lidah terdapat  pigmentasi namun kedua sisi frenulum lingualis normal (Gambar 2). Pada mukosa  bukal terdapat pigmentasi difus di kiri dan kanan regio posterior molar (Gambar 3).Ditemukan juga pigmentasi difus coklat kehitaman di palatum, dari gingiva cekat ke perbatasan palatum durum dan palatum molle (Gambar 4).

Gambar 1:

Gambar 2

Gambar 3

Gambar 4

Sejarah medis pasien menunjukkan bahwa pigmentasi tersebut sudah dimiliki sejak lahir, tidak ada perubahan warna dan ukuran.Tidak terdapat sejarah

trauma pada area tersebut.Riwayat dental dan medis tidak menunjukkan kontribusi apapun. Pemeriksaan

ekstraoral

tidak

ditemukan

penemuan

yang

signifikan.Kelenjar limfa tidak teraba.Morfologi gingiva menunjukkan pola melanosis

fisiologis.Pemeriksaan

sistemik

secara

menyeluruh

juga

tidak

menunjukkan kontribusi apapun. Evaluasi sejarah pasien, kondisi sistemik dan temuan klinis, diagnosis yang ditetapkan adalah pigmentasi melanin fisiologis.

Pembahasan

Perubahan warna pada permukaan mukosa oral dapat menjadi signifikasi  penting

karena

menjadi

bukti

diagnostic

baik

penyakit

lokal

maupun

sistemik.Perubahan yang terjadi tidak selalu menjadi bukti mukosa oral sehat sangat bervariasi, selanjutnya menilai pigmentasi sebagai tanda suatu penyakit membutuhkan pengalaman klinis dan evaluasi menyeluruh.Sebuah algoritma  berdasarkanpresentasi khas atau dominan dari berbagai lesi pigmentasikavitas oral disajikan dalam Grafik 1  dan ini tidak harus diambil sebagai indikator mutlak diagnosis.Interpretasi warna bisa menjadi subjektif dan dipengaruhi oleh jumlah dan lokasi dari pigmen dalam mukosa. Pigmentasi fisiologis mukosa oral secara klinis dimanifestasikan sebagai  pigmentasi melanin multifokal atau difus dengan prevalensi variabel dalam  berbagai kelompok etnis.Melanin biasanya ditemukan di kulit, yang diproduksi

oleh

melanosit,

fungsinya

termasuk

penyerapan

sinar

ultraviolet

dan

mengumpulkan beberapa senyawa sitotoksik. Melanosit pertama kali diidentifikasi pada epitel oral oleh Becker pada tahun 1927; beberapa tahun kemudian mereka terisolasi dari sampel jaringan gingiva oleh Laidlaw dan Cahn.Selama kehidupan intrauterine awal, prekursor melanosit bermigrasi dari puncak neural ke epidermis dan folikel rambut, lalu  berdiferensiasi menjadi sel dendritik.Kepala dan daerah leher adalah situs pertama dari tubuh di mana melanosit muncul setelah sekitar 10 minggu kehamilan. Melanosit terletak di lapisan epitel basal skuamosa membrane mukosa dan tidak terhubung satu samalain. Mereka secara teratur diselingi antara keratinosit  basal.Melanosit normal mukosa oral memiliki, inti bulat kecil dan sejumlah kecil sitoplasma, dengan dendrit ramping memanjang antara keratinosit yang  berdekatan. Peningkatan pigmentasi melanin pada mukosa oral merupakan temuan klinis pada beberapa penyakit sistemik seperti  Peutz-Jegher syndrome, penyakit Addison (kekurangan adrenal korteks kronik), sindrom Albright (dysplasia  polyostotic fibrosa), hemokromatosis (akubat dari kesalahan metabolisme besi), dan

 Acanthosis

Nigerians.Pigmentasi

gelap

dapat

dihasilkan

dari

intoxificationdengan berbagai tingkatan logam berat seperti merkuri, silver, dan timah.Obat seperti anti malaria (quinolines), antibiotic (minocycline), dan agen kemoterapi (doxorubicin) juga dapat memproduksi pigmentasi hitam pada mukosa oral.

Pigmentasi fisiologis berkembang selama decade pertama kehidupan tetapi mungkin tidak mendatangkan kepada perhatian pasien hingga berlanjut. Tingkatan warna ada dari terang ke coklat gelap. Gingiva cekat adalah tempat  pada intraoral yang paling sering terkena pigmentasi, dimana itu dapat muncul  bilateral, batasnya baik, ribbon like, dark brown band   yang terkadang terpisah dari margin gingival. Pigmentasi fisiologis dari mukosa bukal, palatum keras,  bibir, dan lidah juga dapat terlihat sebagai potongan kecil berwarna coklat dengan  batas yang lebih tidak jelas.Pigmentasi fisiologis asimtomatik dan tidak memerlukan pengobatan. Hiperfungsi dari melanosit sering tyerlihat pada  pigmented nevi  dan melanoma. Primary oral melanoma relative jarang.Prognosis buruk dan diagnosis segera sangat penting. Hampir seluruh melanoma oral adalah terpigmentasi, terlihat sebagai warna kecoklatan hingga hitam kebiruan, dengan massa yang cukup tinggi. Tumor dapat berasal dari suatu yang sudah ada sebelumnya, datar, zona terpigmentasi, atau sebagai pertumbuhan perluasan cepat yang menunjukan ulserasi dan perdarahan spontan.Karena tumor jinak oral melanosis dapat berubah menjadi melanoma, maka dianjurkan mencurigai pigmentasi melanin intra oral.Bagaimanapun, titik dari pigmentasi fisiologi melanin sering terlihat dari masa anak-anak, dimana nevi  umumnya terlihat dari kelahiran ataupun  perkembangan setelahnya. Pada kasus ini, masa lalu pasien, pengobatan, obat, dan sejarah pribadi dievaluasi. Pada pemeriksaan intraoral, perluasan hitam kecoklatan, difus, lesi  pigmentasi datar terlihat pada bagian permukaan dorsal dan ventral dari lidah dan