Jurnal Reading Fraktur Ankle

PENDAHULUAN

Dalam kehidupan sehari-hari maka trauma pada sendi pergelangan kaki dan terutama dari sendi talo-cruralnya, adalah trauma yang sering sekali terjadi. Tidak hanya mereka yang aktivitasnya menggunakan sendi ini secara dipaksakan (seperti misalnya olahragawan dan terutama pemain sepakbola) tetapi juga para wanita wanita yang menggun menggunaka akan n

sepatu sepatu berhak berhak tinggi tinggi beresiko beresiko terkena terkena trauma trauma di

daerah daerah ini. ini. Selain Selain sering, sering, trauma trauma yang yang ringan ringan saja saja sudah sudah akan akan menimb menimbulk ulkan an kesulitan berjalan. esulitan ini tidak hanya hanya berupa kecacatan yang temporer, temporer, tapi tapi dapa dapatt beru beruba bah h menj menjad adii suat suatu u kecac kecacat atan an perm perman anen en apab apabil ilaa tida tidak k dila dilaku kuka kan n  penanganan serta penatalaksanaan secara baik. Trau Trauma ma pada pada daer daerah ah ini ini seri sering ng dise disert rtai ai oleh oleh peny penyak akit it lain lain,, sepe sepert rtii !steoarthritis post-traumatika dan "raktur karena bentuk persendiannya yang khas dan majemu majemuk, k, sehing sehingga ga dapat dapat menye menyebab babkan kan robeka robekan n ligame ligamen, n, dan apa yang yang disebutkan sebagai Ligamentous sebagai Ligamentous Fracture terlepasnya Fracture terlepasnya insersi ligamen pada tulang. !leh karena itu, pengelolaa pengelolaan n trauma trauma pada sendi ini mempuny mempunyai ai arti estetika dan sosial yang cukup penting dan harus diakui bahwa pengobatannya memang sulit. Sebelum Sebelum mempelajari mempelajari cara-cara cara-cara penatalaksanaa penatalaksanaan n yang terbaru, penting penting sekali sekali kita kita memaham memahamii betulbetul-bet betul ul anatom anatomii dari dari persen persendia dian n ini dan memaha memahami mi "aktor "aktor-"a -"akto ktorr penye penyebab babnya nya.. Dengan Dengan kata kata lain, lain, mekani mekanisme sme terjadi terjadiny nyaa sprain, sprain, ligamentous injuries dan "raktur sekitar sendi ini adalah sama. #ntuk pengelolaan yang baik maka perlu kita perhatikan beberapa hal, antara lain $ a. %erlu %erlu memp mempuny unyai ai ketram ketrampil pilan an yang yang ting tinggi gi  b. &engenal jenis trauma secepat mungkin c. &enceg &encegah ah salah-ti salah-tinda ndak k sejak semula semula (mismana (mismanagem gement ent)) d. &encegah over-treatment  dari  dari trauma yang tidak begitu berat'ringan.

2

DAFTAR ISI

DT* DT* +S+ ............................................ ................................................................... .............................................. ..................................... .............. T T %T*..... %T*............................ .............................................. .............................................. ..................................... .................. .... // +

%D0#1#

// ++

T!&+ %*1 +

// +++

+ +. 2

1igamen %a %ada n nkle

+ +.3

!tot %ada nkle

*T#* 1 + + + .2

De"inisi

+ + + .3

pidemiologi

+ + + .4

tiologi

+ + + .5

lasi"ikasi

+ + + .6

%ato"isiologi

+++. +++.7. 7.

eja ejala la lin linis is

+ + + .8

%emerik riksaan aan i isik  sik 

+++. +++.9 9

%eme %emeri riks ksaa aan n *adi *adiol olog ogik  ik 

+ + + .:

%enetalaksanaa anaan n +++.:.2 +++.:.2 %enatalaksan %enatalaksanaan aan /erdasarkan /erdasarkan ;enis raktu raktur  r  +++.:.3 %enatalaksanaan raktur nkle

+++. +++.2< 2< %rog %rogno nosi siss +++. +++.2 22 omp ompli lika kasi si S+&%#1 DT* +S+

3

ANATOMI PERGELANGAN KAKI

Sendi pergelangan kaki (ankle joint) merupakan sendi engsel yang dibentuk antara ujung posterior maleolus medialis, maleolus lateralis dari os "ibula yang bersama-sama membentuk sebuah tulang untuk menerima badan talus  juga diperkuat dengan ligament deltoid di sisi medial berjalan dari maleolus medial ke os tarsal yang mendampinginya dan sering mengalami robekan bila  pergelangan kaki terkilir. nkle ;oint (pergelangan kaki) merupakan persendian yang paling sering mengalami cedera pada orang dewasa. %ada sisi medial talotibial joint di topang dengan kuat oleh malleolus medial dan ligamen medial collateral. %ada sisi lateral terdapat penopang "leksibel yang dibentuk oleh lateral comple= yang terdiri dari "ibula, syndesmosis dan lateral >ollateral bands. 1igamen

tibio"ibula

anterior dan

posterior

juga disebut

sebagai

syndesmosis anterior dan posterior. Syndesmosis ini merupakan serat pengubung antara tibia dan "ibula yang dibentuk oleh ligamen tibio"ibular anterior dan  posterior yang letaknya setinggi cekungan tibia dan ligamen intraosseus yang tebal, berada di bawah membran intraosseus dan terletak 3 cm di atas cekungan tibia dimana ruang kecil bagian superior dari persendian berakhir. 1igamen lateral collateral menghubungkan distal "ibula dengan talus dan calcaneus. leksibilitas dari lateral comple= membuat talus dan "ibula bergerak dan berputar selama  pergerakan normal dari ankle. %ergerakan "ibula ini pada syndesmosis merupakan  bagian penting dari "ungsi "isiologis ankle. erakan sendi pergelangan kaki adalah "leksi (gerakkan melipat sendi) dan ekstensi (gerakkan membuka sendi) atau lebih biasa disebut dorsi-"leksi dan  plantar-"leksi. Stabilitas pada mortise ankle joint bergantung pada struktur tulang-tulang dan ligamen. %ersendian utama yang berada diantara talus dan cekungan tibia. Talus yang berbentuk seperti pelana kuda sangat pas kedudukannya dengan cekungan tibia dan benturan kecil saja pada tibiotalar joint ini akan mengurangi

4

kontak area dan akan membebani articular cartilago. 0al ini yang akan menyebabkan adanya arthrosis.

A. Ligamen Pada Ankle

Sendi memerlukan ikatan yang menjaga kohesi tulang yang terbentuk, mencegah terjadinya pergeseran, dislokasi dan memungkinkan pergerakan secara spesi"ik. Deskripsi dari semua ligamen pergelangan kaki dan kaki akan bidang yang sangat khusus karena jumlah dan kompleksitas. apsul sendi di sekitar  sendi, menciptakan ruang tertutup, dan membantu menstabilkan ligamen dalam misinya. 2. 1igamen dibagian lateral. &ulai dari ujung maleolus lateral, ligamentum di bagian lateral dibagi menjadi tiga, yaitu ligamentum talo"ibular anterior, talo"ibular posterior, dan calcano"ibulare. 3. Deltoid ligamen. Sebaliknya, ligamentum ini dari ujung medial dan malleolar memegang bagian dalam pergelangan kaki. 4. Syndesmosis ligamen, syndesmosis atau ligamen tibio"ibular. &em"iksasi  bagian distal tibia dan "ibula untuk menahan keduanya untuk tetap berada di atas permukaan artikular atas kubah talus. erusakan menimbulkan  banyak masalah. Dibutuhkan waktu lama untuk menyembuhkan dan dapat meninggalkan gejala sisa berupa rasa sakit dan ketidakstabilan permanen yang memerlukan intervensi bedah. 1igamentum menghubungkan dua tulang di jarak anteroposterior, tidak hanya di bagian depan pergelangan kaki. 5. Di bagian belakang pergelangan kaki juga ada jaringan ligamen yang menghubungkan tibia dan "ibula (tibio"ibular posterior), tibia dan talus.

B. Otot Pada Ankle

!tot-otot ekstrinsik kaki bertanggung jawab untuk gerakan pergelangan kaki dan kaki. erakan pada ankle dapat berupa dorso"leksi, plantar"leksi, inverse, dan eversi kaki. 5

2.

!tot-otot intrinsik jari-jari kaki berada di kaki yang sama, mendapatkan

gerakan jari$ "leksi, ekstensi, penculikan dan adduksi. 3.

%lantar "leksor. !tot-ototnya terletak di bagian belakang kaki di betis.

&ereka adalah soleus dan gastrocnemius pada tendon chilles. 4.

Dorso "leksor adalah mereka yang mengangkat ke atas kaki dan terletak di

 bagian depan kaki. &ereka adalah tibialis anterior, Tertius peroneus dan ekstensor  digitorum. 5.

+nventor di kaki. Tibialis anterior dimasukkan ke metatarsal pertama dan

 baji pertama. 6.

vertors kaki. %ara longus peroneus dan peroneus brevis dimasukkan ke

dalam baji pertama dan dasar metatarsal pertama sedangkan peroneal anterior  dimasukkan ke dalam basis keempat dan kelima. %emegang peranan paling penting pada trauma dari pergelangan kaki adalah sendi talocrural, karena itu yang biasanya diartikan dengan ankle joint  adalah sendi ini. %enting oleh karena pada sendi talocrural ini os talus diapit oleh kedua tangkai garpu yang dibentuk oleh kedua malleoli. +ntegrasi peranan tulang dan ligamenta pada sendi ini unik sekali. %ada sisi medial kita lihat dengan jelas ligamen deltoid yang amat kuat yang terdiri dari tiga bagian, mengikat malleolus medialis

pada os

navicular

serta

calcaneus

dan

talus

(Tibionavicular,

tibiocalcaneal dan talotibial ). %ada sisi lateral ligamen sekuat ligamen deltoid mengikat malleolus lateralis pada calcaneus dan talus serta tibia (ibulocalcaneal, nterior talo"ibular serta anterior tibio"ibular). 0ubungan tibia dan "ibula (syndesmosis) dipertahankan oleh nterior Tibio"ibular dan %osterior Tibio"ibular  serta ligamen interosseus yang merupakan lanjutan daripada membrana interossea  pada tungkai bawah. 1igamenta ini yang mempertahankan stabilitas sendi talocrural dan menentukan gerakan lingkup sendinya (*!& ? *ange o" &otion),  juga bertanggung jawab terhadap penentuan jenis trauma yang terjadi. ebanyakan patah tulang malleoli tidak disebabkan oleh trauma yang langsung tetapi oleh trauma yang indirek berupa $ (i) bending, (ii) twisting dan (iii) tearing

6

 pada ligamentanya. /entuk tulang-tulang sekitar sendi ini juga memainkan  peranan yang penting. Dulu ada dua persangkaan yang salah, yaitu $ 2. ibula'&alleolus lateralis tidak berperan dalam menahan daya (berat  badan) pada sendi ini. 3. %ersendian "ibula-tibia distal adalah sesuatu yang rigid'kaku. alau diperhatikan perbedaan sumbu anatomik dan sumbu "ungsionil sendi talocrural yang cukup besar serta beda lebar os talus bagian depan dan  bagian belakang (2,6 -- 3 mm lebih lebar pada bagian depan), maka dengan sendirinya pada waktu dorsi"leksi tangkai garpu  malleolar akan melebar serta menyempit lagi waktu plantar"leksi. Dengan kata lain gerakan-gerakan melebarmenyempit oleh karena terdorong, terdapat pada sendi tibio"ibular distal ini. &aka dari itu mempertahankan hal ini juga penting pada pengobatan trauma sekitar  sendi pergelangan kaki ini. Tidak lengkap kiranya mempelajari anatomi sendi  pergelangan kaki tanpa menyebut bermacam-macam istilah yang terdapat pada sendi ini seperti $ 2. 3. 4. 5.

%lantar"leksi dan dorsi"leksi versi dan inversi atau *otasi ksternal dan +nternal %ronasi-supinasi untuk kaki bagian depan("ore"oot) serta bduksi-adduksi untuk bagian belakang (hind"oot).

7

Gama! ". Anatomi Pe!gelangan Kaki

8

FRAKTUR ANKLE

A. De#ini$i

raktur (patah tulang) pada ujung distal "ibula dan tibia merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan "raktur pergelangan kaki (ankle "racture). raktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang  bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang  berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki. raktur yang parah dapat terjadi pada dislokasi pergelangan kaki. raktur ankle itu sendiri yang dimaksudkan adalah "raktur pada maleolus lateralis ("ibula) dan'atau maleolus medialis. %ergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan ligament. Dahulu, "raktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai "raktur %ott. raktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau jatuh). /idang gerak sendi  pergelangan kaki hanya terbatas pada 2 bidang yaitu untuk pergerakan dorso"leksi dan plantar "leksi. &aka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar   bidang tersebut, dapat menyebabkan "raktur atau "raktur dislokasi pada daerah  pergelangan kaki. /agian-bagian yang sering menimbulkan "raktur dan "raktur  dislokasi yaitu gaya abduksi, adduksi, endorotasi atau eksorotasi.

B. E%idemiologi

+nsidens sering terjadi pada $ 2. raktur pergelangan kaki menduduki posisi kedua sebagai "raktur yang sering ditemukan. 3. raktur pada anak-anak pada umunya melibatkan lempeng pertumbuhan. 4. raktur pada remaja (raktur Tillau=) memiliki pola khusus karena  penutupan parsial pada lempeng pertumbuhan. 5. ngka kejadian "raktur ini lebih tinggi pada kelompok dewasa muda.

9

&. Etiologi

2. raktur pergelangan kaki paling sering terjadi pada trauma akut, seperti  jatuh, salah langkah, atau cedera saat berolahraga 3. 1esi patologis jarang menyebabkan "raktur pergelangan kaki ondisi yang /erkaitan dengan raktur %ergelangan aki 2. eseleo pergelangan kaki (sprain ankle) 3. eseleo %TT (sprain %TT)

D. Kla$i#ika$i

Suatu sistem klasi"ikasi berguna untuk memilih tatalaksana yang tepat, dapat digunakan untuk menentukan prognosis dari hasil pengobatan, atau membuat perbandingan dari hasil pengobatan pada cedera yang serupa. /anyak  sistem klasi"ikasi telah dilaporkan, masing-masing berdasarkan kombinasi dari klinis, penelitian,

dan kriteria radiologis dengan beberapa sistem juga

menyebutkan mekanisme cederanya, cedera tulang dan ligamen yang terjadi, dan stabilitas sendi. . Sistem 1auge-0ansen lasi"ikasi ini didasarkan dari pengamatan eksperimental, klinis, dan radiogra"ik.1auge-0ensen menemukan bahwa cedera muncul pada  pola sekuensial, yang dipisahkan menjadi beberapa tahap. %ada sistem ini  posisi dari kaki (pronasi dan supinasi) pada saat cedera dideskripsikan terlebih

dahulu

dan

arah

gaya

yang

menyebabkan

de"ormitas

dideskripsikan kemudian.1ebih dari :6@ dari cedera pergelangan kaki dapat digolongkan pada 2 dari 5 kelompok yang ada. +stilah eversi dan inversi yang digunakan oleh 1auge-0ensen artinya sama dengan e=orotasi dan endorotasi dari kaki. rup kelima, pronasi-dorsi"le=i, ditambahkan kemudian untuk  "racture yang diakibatkan oleh beban aksial.&asing-masing grup ini memiliki beberapa derajat cedera yang disebutkan pada tabel 2.

10

Tabel 2.>lasi"icasi 1auge-0ansen- %engelompokan dengan derajat cedera. &la$i#i'a$i La(ge)Han$en +. Supinasi-=orotasi tanpa diastasis Talus tereksorotasi dan strukturnya mengalami kerusakan. Tahap *uptur ligamentum tibio"ibularis anterior (in"erior) atau "racture 2$ Tillau= Tahap racture "ibula dengan pola oblik atau spiral 3$ Tahap ragmen dari "ibula menarik maleolus posterior atau 4$ menyebabkan robeknya ligamentum tibio"ibularis. Tahap racture maleolus medialis atau robeknya ligamentum deltoidea 5$ ++. >edera pronasi' abduksi aki tereversi dan talus terabduksi Tahap /isa terjadi ruptur ligamentum deltoidea atau adanya "racture 2$ avulsi (horiAontal) dari maleolus medialis. Tahap 1igamentum tibio"ibularis anterior dan posterior keduanya ruptur  3$ (atau tulang tempat melekatnya teravulsi). racture "ibula tertutup setingkat sendi. aris "racture sering Tahap horiAontal, dapat muncul kominusi, dan "ragmen "ibula distal 4$ tertarik ke lateral. +++. >edera pronasi' e=orotasi dengan diastasis Tahap Talus yg terotasi menyebabkan "racture oblik dari maleolus 2$ medialis atau ruptur dari ligamentum deltoidea Tahap 1igamentum tibio"ibularis anterior atau avulsi dari tempat 3$  perlekatannya ("racture Tillau=) Tahap danya "racture spiral atau oblik dari "ibula yang bisa terletak 4$  pro=imal ("racture &aiAonneuve) *uptur ligamentum tibio"ibularis posterior atau tertarik lepas dari Tahap tulang tempat melekatnya. &embran interoseus robek dan terjadi 5$ diastasis yang jelas (racture Dupuyren- dislocasi pergelangan kaki). +B. >edera supinasi'adduksi Talus teradduksi dalam mortise pergelangan kaki. Terdapat robek total dari ligamentum lateral atau "racture avulsi Tahap dari ujung lateral maleolus. /ila gaya yang ditanggung ringan 2$ akan menghasilkan suatu robekan parsial dari ligamentum lateralis  Talus yang teradduksi melawan maleolus medialis menyebabkan Tahap "racture vertikal atau oblik. /isa terjadi "racture kompresi dari 3$ sudut dan seringkali maleolus medialis bisa "racture tanpa adanya kerusakan ligamentum lateralis lebih dahulu. B. >edera pronasi-dorsi"le=i (cedera kompresi) Dorsi"le=i dari pergelangan kaki dikombinasikan dengan kompresi 11

vertikal paling sering terjadi karena jatuh dari ketinggian. Tahap /agian talus anterior yang lebar dipaksa melalui kedua maleolus 2$ sehingga menyebabkan patahnya maleolus medialis. Tahap  /atas anterior tibia mengalami "racture 3$  dengan tingkat keparahan cedera yang tinggi, permukaan Tahap artikular in"erior dari tibia ( pla"on tibia) akan mengalami 4$ "racture dengan pola ireguler, sering dengan kominusi hebat. B+. >edera kompresi lainnya /ila seseorang jatuh dengan posisi kaki plantar"le=i, permukaan artikulasi posterior dari tibia dapat mengalami "racture. Sebagai tambahan, "racture kedua maleolus (seperti pada cedera  pronasi'dorsi"le=i) dapat terjadi ketika bagian anterior yang lebar dari talus mengarah ke antara kedua maleolus. /. lasi"ikasi Ceber  lasi"ikasi yang sering dipakai adalah klasi"ikasi dari DanisCeber yang  berdasarkan pada level "raktur "ibula. lasi"ikasi lainnya adalah dari ! serta 1ange-0ansen yang berdasarkan patogenesanya. lasi"ikasi Danis  Ceber  adalah sebagai berikut $ 2.

Ceber type  raktur "ibula dibawah tibio"ibular syndesmosis yang disebabkan adduksi

atau abduksi. &edial maleolus dapat "raktur atau deltoid ligamen robek.

3.

Ceber type / raktur obliEue dari "ibula yang menuju ke garis syndesmosis. Disebabkan

cedera dengan pedis e=ternal rotasi syndesmosisnya intak tapi biasanya struktur  dibagikan medial ruptur juga.

4.

Ceber type > ibulanya patah diatas syndesmosis disebut >2 bila 2'4 distal dan >3 bila

lebih tinggi lagi. Disebabkan abduksi saja atau kombinasi abduksi dan e=ternal rotasi. Syndsmosis F membrana interosseus robek juga.

12

Gama! *. Kla$i#ika$i +ee! Pada F!akt(! Ankle

>. lasi"ikasi %ott lasi"ikasi ini telah jarang digunakan karena dianggap kurang dapat diterapkan tapi masih belum sepenuhnya hilang.>lasi"icasi ini memiliki keuntungan karena sederhana dan memiliki relevansi yang cukup dalam memutuskan cara tatalaksana. %ada "racture %ott derajat +, terdapat "racture maleolus tunggal (medial atau lateral). %ada "racture %ott derajat ++, malelolus medialis dan lateralis keduanya mengalami "racture. %ada "racture %ott derajat +++, maleolus medialis, lateralis, dan posterior  semuanya mengalami "racture.

13

egunaan clasi"icasi ini dapat ditingkatkan dengan$ (2)

&enganggap bahwa "racture maleolus lateralis berhubungan dengan

robeknya ligamentum deltoidea sebagai cedera derajat ++. (3)

&enambahkan adanya diastasis pada deskripsi.

(4)

&enambahkan adanya kompresi vertikal dari permukaan artikulasi

in"erior tibia.

E. Pato#i$iologi

%enyelidikan-penyelidikan mekanisme trauma pada sendi talocrural ini telah dilakukan sejak lama sekali. Tapi baru setelah tahun 2:53 oleh penemuan penemuan

berdasarkan

penyelidikan

eksperimentil

pada

preparat-preparat

anatomik, 1auge 0ansen dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenis jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua "raktur serta trauma dapat dibagi dalam 6 dasar mekanismenya. 2. Trauma supinasi'versi Dalam jenis ini termasuk lebih dari 7H *amli.&H *achmat. /H Dachlan.&. umpulan

27

uliah +lmu /edah. %enerbit /agian +lmu /edah #+'*S>&H ;akarta.2::6. 6. pley .. et al$ pleyIs System o" !rthopaedics and ractures, 8th edition. /utterworth 0einemann, 2::4, p. 7::-823 7. /ucholA et al$ !rthopaedic Decisiton &aking, /> Dekker +nc. 2:95 p. 7379 8. ractures in dults >harles . *ockwood ;r. F David %. reen, 3nd ed, 2:95

28