Gusti | Kehamilan Ektopik
Kehamilan Ektopik Gusti Ayu Putu Kriswedhani, Novita Carolia Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung Abstrak
Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.Kehamilan ektopik terganggu (KET) merupakan penyebab 1 dari 200 (5-6%) mortalitas maternal di negara maju.Dengan 60.000 kasus setiap tahun atau 3% dari populasi masyarakat, angka kejadian KET di Indonesia diperkirakan tidak jauh berbeda dengan negara maju, menurutWorld Health Organization (WHO). Faktor resiko kehamilan ektopik terganggu antara lain usia, ras, faktor paritas, faktor kontrasepsi. Wanita, 32 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kiri tengah dan bawah sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan makin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku tidak mengalami menstruasi sejak 3 bulan yang lalu dan sering mengalami mual dan muntah. Pasien menyangkal adanya riwayat perdarahan dari kemaluan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, komposmentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi o 96 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,5 C. Pada status generalis didapatkan konjungtiva anemis, pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya tanda cairan bebas dan tanda akut abdomen namun fundus uteri sulit dinilai.Pada status ginekologi didapatkan portio livid, ostium uteri eksternum tertutup, adneksa prametrium kanan dan kiri tegang serta pada pemeriksaan kuldosintesis memberikan hasil negatif.Pasien didagnosis sebagai kehamilan ektopik terganggu dengan anemia berat, dengan penatalaksanaan stabilisasi keadaan umum dan tindakan operatif. Etiologi yang mungkin dari pasien ini adalah tingkat pendidikan, sosio-ekonomi, faktor paritas, dan riwayat kontrasepsi. Kata kunci: Ginekologi, kehamilan ektopik, kuldosintesis
Ectopic Pregnancy Abstract
Ectopic pregnancy is a pregnancy where the fertilized egg to implant and grow outside the uterine cavity endometrium. Ruptured ectopic pregnancyis a state in which problems arise in such pregnancies resulting in abortion or rupture causing a decrease patient's general condition. Ectopic Pregnancy Impaired is the cause of 1 in 200 (5-6%) of maternal mortality in developed countries. With 60,000 cases each year, or 3% of the population, the incidencein Indonesia is not much different from the developed countries, according toWorld Health Organization (WHO). Ruptured ectopic pregnancy risk factors include age, race, parity factors, contraceptionfactors. Woman, 32 years old, came with complaints of abdominal pain and lower middle left since one week ago and felt increasingly become heavy from 1 day before entering the hospital. Patients admitted to not having periods since 3 months ago and often experience nausea and vomiting. Patient denied any history of bleeding from the genitals. On physical examination found the general state of being unwell, compos mentis, blood o pressure 100/70 mm Hg, pulse 96 x/min, breathing 20 x/min, the temperature 36,5 C. On the generaliststatus obtained conjunctival pallor, the abdominal examination found signs free fluid and signs of acute abdomen but the uterine fundus difficult to assess. In gynecology status obtained Livid portio, cervix closed eksternum, adnexal prametrium strained right and left as well as on kuldosintesis examination gave negative results. Patients didagnosis as ruptured ectopic pregnancy with severe anemia, with the stabilization of general state management and operative measures. Possible etiologic of these patients is the level of education, socioeconomic factors parity and contraceptive history. Keywords: gynecology, ectopic pregnancy, culdocintesis
Korespondensi : Gusti Ayu Putu Kriswedhani, S.Ked., alamat Jl. Sumantri Brojonegoro No. 12 Asrama Tiara, Bandar Lampung, HP 08575956235,
[email protected] [email protected]
Pendahuluan Kehamilan ektopik adalah kehamilan kehamilan di mana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Termasuk dalam kehamilan ektopik ialah kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan servikal dan 1 kehamilan abdominal primer atau sekunder.
Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan 2,3 penurunan keadaan umum pasien. Kehamilan ektopik merupakan salah satu kehamilan yang berakhir abortus, dan sekitar 16% kematian dalam kehamilan
J Medula Unila| Volume 5 | Nomor 1 | Mei 2016 |61
Gusti | Kehamilan Ektopik
dikarenakan perdarahan yang dilaporkan 3 disebabkan kehamilan ektopik yang pecah.
Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) merupakan penyebab 1 dari 200 (5-6%) 4 mortalitas maternal di negara maju. Dengan 60.000 kasus setiap tahun atau 3% dari populasi masyarakat, angka kejadian KET di Indonesia diperkirakan tidak jauh berbeda 5 dengan negara maju, menurut WHO. Berdasarkan data yang diapatkan dari Dinas Kesehatan Provinsi pada tahun 2013, di wilayah Jawa barat 2,7% penyabab kematian ibu disebabkan oleh perdarahan antepartum yang diantaranya mencakup kehamilan 6 ektopik. Faktor resiko yang berperan terhadap kejadian Kehamilan Ektopik terganggu diantaranya adalah faktor usia, faktor paritas, penyakit ginekologi dan riwayat penggunaan 6-8 alat kontrasepsi. Kasus
Pasien perempuan, 32 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, datang ke Rumah Sakit Abdul Moeloek dengankeluhan nyeri perut yang menjalar ke punggung, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sudah dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan nyeri dirasakan memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku kemudian berobat ke puskesmas terdekat dan dikatakan pasien mengalami maag, pasien kemudian diberikan obat maag. Namun pasien mengaku keluhan tidak juga memberat.
J Medula Unila| Volume 5 | Nomor 1 | Mei 2016 |62
Nyeri dirasakan makin lama makin memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri diraskan seperti tertusuk tusuh pada perut kiri tengah dan bawah. Pasien mengaku tidak ada riwayat perdarahan dari kemaluan, terlambat haid diakui pasien sudah sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan payudara dirasakan tegang dan pasien sering mengalami mual dan muntah. Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga, dimana pada kehailan kedua pasien mengalami keguguran. Pasien menggunakan kontrasepsi, yaitu KB spiral. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, komposmentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 96 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu o 36,5 C. Pada status generalis didapatkan konjungtiva anemis, pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya tanda cairan bebas dan tanda akut abdomen namun fundus uteri sulit dinilai.Pada status ginekologi didapatkan portio livid, ostium uteri eksternum tertutup, adneksa prametrium kanan dan kiri tegang serta pada pemeriksaan kuldosintesis memberikan hasil negatif. Diagnosis kerja pada pasien adalah kehamilan ovarium sinistra.Penatalaksanaan awal yang diberikan sudah tepat yakni dengan pemberian cairan, oksigenasi dan injeksi ceftriakson untuk menstabilkan kondisi pasien.Sikap terhadap kasus ini adalah rencana laparatomi. Prognosis pasien ini secara umum baik. Pembahasan Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Termasuk dalam kehamilan ektopik ialah kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan servikal dan kehamilan abdominal primer atau sekunder.Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan 1,2 penurunan keadaan umum pasien. Pada kasus ini, pasien perempuan, 32 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, datang ke Rumah Sakit Abdul Moeloek dengankeluhan nyeri perut yang menjalar ke punggung, nyeri
Gusti | Kehamilan Ektopik
seperti ditusuk-tusuk dan sudah dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan nyeri dirasakan memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku kemudian berobat ke puskesmas terdekat dan dikatakan pasien mengalami maag, pasien kemudian diberikan obat maag. Namun pasien mengaku keluhan tidak juga memberat. Nyeri dirasakan makin lama makin memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri diraskan seperti tertusuk tusuh pada perut kiri tengah dan bawah. Pasien mengaku tidak ada riwayat perdarahan dari kemaluan, terlambat haid diakui pasien sudah sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan payudara dirasakan tegang dan pasien sering mengalami mual dan muntah. Dari uraian diatas, keluhan yang muncul sesuai dengan gambaran klinis kehamilan ektopik terganggu dimana pasien mengeluhkan nyeri pada perut kiri tegah dan bawah, tidak mengalami menstruasi sejak 3 bulan yang lalu dan mengalami keluhan mual dan muntah. Sekitar 5% wanita dengan kehamilan ektopik datang dengan keadaan syok hemoragik. Pucat, takikardi, dan hipotensi perlu dicurigai adanya perdarahan 9 abdomen. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu.Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya 1,9,10 tidak banyak dan berwarna coklat tua. Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah
mengalami pembesaran yang berbeda dengan 10 bentuk dari kehamilan ektopik. Pada status generalis didapatkan konjungtiva anemis, pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya tanda cairan bebas dan tanda akut abdomen namun fundus uteri sulit dinilai.Pada status ginekologi didapatkan portio livid, ostium uteri eksternum tertutup, adneksa prametrium kanan dan kiri tegang serta pada pemeriksaan kuldosintesis memberikan hasil negatif. Temuan-temuan tergantung pada apakah ruptur telah terjadi.Wanita dengan perdarahan intraperitoneal datang dengan nyeri perut, bersama dengan berbagai derajat instabilitas hemodinamik.Pada pemeriksaan fisik umumnya, penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda syok. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Cavum douglas yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya 10-12 hematocele retrouterina. Pada pasien dilakukan pemeriksaan pp test yang menunjukkan hasil negatif dan dilakukan pemeriksaan kuldosintesis namun hasil negatif. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 5,7 g/dL. Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan 3 dalam rongga perut. Pemeriksaan kadarβ-hCG (Human Chorionic Gonadotropin) penting untuk memastikan kehamilan. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L, sedangkan pada urin ialah 20 –50 IU/L.Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan HCG menurun dan 10,12 menyebabkan tes negativ. Kuldosintesis ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah
J Medula Unila| Volume 5 | Nomor 1 | Mei 2016 |63
Gusti | Kehamilan Ektopik
terdapat darah dalam kavum douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil. Hasil negatif bila cairan 1 yang dihisap berupa: Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah. Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur). Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau 1 vena yang tertusuk.
Gambar 2. Teknik Kuldosintesis
1
Pasien ini didiagnosis awal dengan kehamilan ektopik terganggu dengan anemia berat. Hal ini sesuai dengan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang didapatkan dari pasien dengan teori yang telah diungkapkan diatas. Untuk menegakkan dignosis lebih lanjut sekaligus untuk tatalaksana pasien ini kemudian direncanakan untuk dilakukannya laparatomi. Dari hasil laparatomi didapatkan adanya perdarahan abdomen yaitu ±500 cc darah dan kehamilan ovarium sinistra dengan ditemukannya janin mati dengan berat ±100 gram. Kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari kehamilan ektopik, dapat dibedakan menjadi kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan servikal, kehamilan inraligamenter, dan kehamilan 1,12,13 abdominal.
J Medula Unila| Volume 5 | Nomor 1 | Mei 2016 |64
Kehamilan Tuba. Kehamilan tuba meliputi >95% yang terdiri atas: pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars fimbriae (17%), dan pars interstisialis (2 %). Setelah sel telur dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan perjalanan sel telur ke dalam rongga rahim memungkinkan kehamilan tuba. Kehamilan ovarial Kehamilan Ovarial. merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik. Kehamilan ovarial dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Graaf yang beru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di 1 ovarium. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni (1) tuba pada sisi kehamilan harus normal; (2) kantong janin harus berlokasi pada ovarium; (3) kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium; (4) jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin.Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi ruptur pada kehamlan muda dengan akibat perdarahan dalam perut.Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi ruptur; ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran, yang terdiri atas jaringan ovarium yang mengandung darah, vili korialis, dan mungkin juga selaput mudigah. Kehamilan servikal. Kehamilan servikal pun sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kanalis servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian.Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Kehamilan intraligamenter. Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau kehamilan ovarial yang mengalami ruptur dan mudigah masuk di antara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan abdominal. Kehamilan ini terjadi satu dalam 15.000 kehamilan, atau kurang dari 0,1% dari seluruh kehamilan ektopik. Kehamilan abdominal ada 2 macam yaitu
Gusti | Kehamilan Ektopik
primer , dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang lain misalnya di dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya.Tatalaksana pada pasien ini adalah direncakan dilakukannya laparatomi. Sebelum tindakan operatif dilakukan stabilisasi terhadap keadaan klinis pasien yaitu pemberian cairan, oksigenasi, dan injeksi ceftriakson untuk menstabilkan kondisi pasien. Sikap terhadap kasus ini adalah rencana laparatomi. Pada laparatomi didapatkan kehamilan ovarium sinitra dan ruptur pada tuba sinistra sehingga diputuskan tindakan yaitu Salphingo-Ooforektomi Sinistra. Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu: kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknik bedah dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik 1,12 dilakukan salpingektomi. Salpingektomi dapat dilakuakn dalam beberapa kondisi, yaitu kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok; kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi risikonya akan kehamilan ektopik berulang; penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan mengingini fertilisasi invitro, maka dalam hal ini salpingektomi mengurangi risiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro; penderita tidak ingin 1 mempunyai anak lagi. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini adalah: (1) kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah, (2) diameter
kantong gestasi ≤4 cm, (3) perdarahan dalam rongga perut ≤100 ml, (4) tanda vital baik dan stabil. Obat yang digunakan ialah metrotrexate 1 mg/kg IV dan faktor sitovorum 0,1 mg/kg IM, berselang-seling setiap hari selama 8 hari.Methotrexate (MTX) merupakan pilihan terapi medisinal lini pertama pada kehamilan ektopik yang belum terganggu dan kondisi hemodinamik stabil. Pada anamnesis lebih lanjut pasien menyatakan sudah tidak megalami menstruasi selama 3 bulan serta mual dan muntah namun pasien tidak pernah memeriksakan dirinya akan kemungkinan hamil, dan hanya minum obat-obatan warung untuk mengatasi rasa mual dan sakit perutnya. Pasien juga mengaku memiliki riwayat menggunakan alat kontrasepsi yaitu alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) setelah melahirkan anak pertama. Pada pasien ini dapat disimpulkan etiologi yang memungkinan adalah tingkat pendidikan ibu yang rendah yaitu SD sehingga pengetahuan akan kesehatan yang sangat kurang dan kondisi sosial ekonomi serta status pasien yaitu multipara (kehamilan ketiga).Beberapa faktor resiko terjadinya kehamilan ektopik antara lain adalah usia, ras, patas, tingkat pendidikan, sosioekonomi, riwayat penyakit terdahulu, riwayat 6-8 kontrasepsi. Usia. Sebagian besar wanita mengalami kehamilan ektopik berumur 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Berdasarkan bebrapa penelitian menyatakan bahwa semakin bertambahnya usia maka semakin tinggi angka kejadian KET yaitu 4 kali lebih besar diatas usia35 tahun. Ras. Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita kulit putih.Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan wanita kulit hitam. Paritas. Insiden kehamilan ektopik meningkat seiring dengan pertambahan paritas.Kejadian ini lebih banyak terjadi pada multipara. Tingkat Pendidikan. Ibu dengan pendidikan lebih tinggi cenderung lebih memperhatikan kesehatannya selama kehamilan bila dibanding dengan ibu yang tingkat pendidikannya lebih rendah.
J Medula Unila| Volume 5 | Nomor 1 | Mei 2016 |65
Gusti | Kehamilan Ektopik
Derajat sosio ekonomi Sosioekonomi . masyarakat akan menunjukkan tingkat kesejahteraan dan kesempatannya dalam menggunakan dan menerima pelayanan kesehatan. Riwayat Riwayat Penyakit Terdahulu. penyakit yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah infeksi, tumor yang mengganggu keutuhan saluran telur, dan keadaan infertil. Riwayat kontrasepsi . Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), rasio kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi. Simpulan Pasien Ny. R, perempuan berusia 32 tahun didiagnosis berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksan fisik yaitu kehamilan ektopik terganggu dengan anemia berat. Etiologi yang memungkin pada pasien ini adalah riwayat penggunaan alat kontrasepsi yaitu AKDR.Terapi yang telah diberikan berupa antibiotik dan operatif yaitu SalphingoOoforektomi Sinistra. Daftar Pustaka 1. Wiknjosastro H, Saifudin AB, Rachimhadhi T.Ilmu bedah kebidanan . Cetakan ke-8. Jakarta: PT Bina Pustaka; 2010. 2. Damayanti I. Kehamilan ektopik. Pontianak: Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tanjungpura; 2011 . 3. Bangun R. Karakteristik ibu penderita kehamilan ektopik terganggu (KET) di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2003-2008.Medan: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara;2009. 4. Berek J. Berek & Novak’s Gynecology. Edisi ke-15. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2012. 5. Suryawan A, Gunanegara H, Sastrawinata U. Profil penderita kehamilan ektopik terganggu periode1 Januari 2003 – 31 Desember 2004 di RS Immanuel Bandung. JKM. 2007;6(2):1-3.
J Medula Unila| Volume 5 | Nomor 1 | Mei 2016 |66
6. Fitriany AN, Sukarya WS, Nuripah G. Hubungan antara usia, paritas dan riwayat medik dengan kehamilan ektopik terganggu. Prosiding pendidikan dokter. Indonesia, Bandung, Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung; 2015. 7. Suryawan A, Gunanegara RF, Hartanto H, Sastrawinata US. Artikel penelitian: profil penderita kehamilan ektopik terganggu Periode 1 Januari 2003 sampai 31 Desember 2004 di RS Immanuel Bandung.JKM. 2007; 6(2):33-6. 8. Aling DMR, Kaeng JJ, Wanthania J. Hubungan penggunaan kontrasepsi dengan kehamilan ektopik terganggu di BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado Periode 2009 –2013. Jurnal e-Clinic (eCl). 2014; 2(3). 9. Institute of Obstetricians and Gynecologists, Royal College Physicians of Ireland. The diagnosis and management of ectopic pregnancy. 2014. 10. Widjajahakim G, Christina S. Kehamilan Ektopik Terganggu di Abdomen .Jakarta: Fakultas Kedokteran UKRIDA. 2008. 11. Hadisaputra W. Penatalaksanaan kehamilan ektopik dengan kajian hasil laparoskopi operatif.Maj Obstet Ginekol Indones. 2008; 32(2):72-6. 12. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH.Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka. 2010. 13. American Society for Reproductive Medicine. Ectopic pregnancy. America: American Society for Reproductve Medicine.2014.
