Juknis Rawat Jalan Bnn

PETUNJUK TEKNIS REHABILITASI DASAR RAWAT JALAN

BADAN NARKOTIKA NASIONAL Direktorat Penguatan Lembaga Instansi Pemerintah

KATA SAMBUTAN

Assalamualaikum Warahmahtullah Wabarakatuh Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah membimbing kita hingga dapat menyelesaikan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba yang ditujukan bagi fasilitas pelayanan terapi dan rehabilitasi gangguan penggunaan narkotika. Buku ini merupakan acuan dalam penyelenggaraan dan pengembangan layanan terapi dan rehabilitasi narkotika yang dilaksanakan khususnya di fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi milik BNN/BNNP/BNN Kab/Kota. Adapun maksud dan tujuan penyusunan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba ini adalah untuk mewujudkan suatu panduan petunjuk teknis yang komprehensif dalam pelaksanaan rehabilitasi pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan narkotika serta menyediakan panduan teknis bagi petugas untuk melaksanakan rehabilitasi khususnya program layanan rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan narkotika. Buku ini kiranya dapat menjadi acuan bagi petugas pelaksana terapi dan rehabilitasi gangguan penggunaan narkotika dengan tujuan: -

Terstandarisasinya

layanan

terapi

dan

rehabilitasi

narkotika

milik

BNN/BNNP/BNN Kab/Kota. -

Terjaganya mutu layanan terapi dan rehabilitasi narkotika pada fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka Rehabilitasi milik BNN.

-

Tersedianya pedoman dalam pengembangan layanan terapi dan rehabilitasi narkotika pada fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi BNN/BNNP/BNN Kab/Kota.

i

Oleh karena itu penyelenggara layanan terapi dan rehabilitasi milik BNN/BNNP/BNN Kab/Kota diharapkan menggunakan buku ini dengan sebaikbaiknya sehingga mampu memberikan layanan terapi dan rehabilitasi yang memiliki standar yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan. Akhirnya saya mengucapkan selamat atas penerbitan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba dan selanjutnya dapat digunakan sebagai acuan pengembangan dan penyelenggaraan segala bentuk layanan terapi dan rehabilitasi narkotika. Saya juga mengucapkan terima kasih atas jerih payah tim penyusun, panitia dan seluruh peserta yang telah berpartisipasi dalam penyusunan buku ini.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Kepala Badan Narkotika Nasional

DR. Anang Iskandar, SH, MH

ii

KATA PENGANTAR Narkotika dan permasalahan yang timbul dari kasus penggunaan narkotika semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Mengingat ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya merupakan suatu penyakit yang kronis dan dapat kambuh, maka perlu dilakukan berbagai program penegakan hukum, pencegahan maupun terapi dan rehabilitasi. Peningkatan kasus penggunaan narkotika dapat dilihat dari data tahun 2008, jumlah penyalah guna narkotika di Indonesia sekitar 3,1 juta sampai 3,6 juta orang atau setara dengan 1,9% dari populasi penduduk Indonesia, meningkat menjadi 2,2% pada tahun 2011 atau sekitar 3,8-4,2 juta orang. Diperkirakan angka prevalensi penyalah guna narkoba secara nasional akan meningkat menjadi sekitar 2,6% di tahun 2013 atau sekitar 5 juta (hasil proyeksi BNN dan Puslitkes UI, 2011) yang tersebar di seluruh Indonesia, dan peningkatan permasalahan yang ditimbulkan dari pemakaian narkoba dapat dilihat dari estimasi total kerugian biaya ekonomi akibat narkoba tahun 2008 mencapai ± Rp. 32,5 triliun, lebih tinggi 37% dibanding tahun 2004, dan diperkirakan meningkat mencapai Rp. 57 triliun pada tahun 2013. Menurut tingkat ketergantungannya pengguna narkotika dapat digolongkan menjadi pengguna coba pakai 27% atau 1,15 juta orang, teratur pakai (situasional) 45% atau 1,89 juta orang (5 s.d 49 kali menggunakan dalam setahun terakhir. Dari data survei di atas dapat disimpulkan total pecandu yang perlu rehabilitasi sebanyak 1.190.000 orang sedangkan total pengguna non pecandu yang hanya memerlukan intervensi (rawat jalan) sebanyak 3.040.000 orang. Dalam hal ini peran serta seluruh lembaga rehabilitasi di seluruh Indonesia sangat diperlukan untuk turut berpartisipasi dalam memberikan pelayanan rehabilitasi bagi penyalah guna narkotika khususnya bagi pengguna yang memerlukan terapi rawat jalan, tidak terkecuali fasilitas layanan rehabilitasi Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka Rehabilitasi milik BNN. Oleh karena itu BNN melalui subdit Non TC Direktorat PLRIP Deputi Bidang Rehabilitasi menyusun Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba yang akan dijadikan acuan bagi petugas pelaksana terapi dan iii

rehabilitasi rawat jalan di seluruh fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi milik BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabilitasi milik BNN, sehingga mampu memberikan layanan terapi dan rehabilitasi yang memiliki standar yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan. Diharapkan buku ini selain dapat digunakan untuk menjadi acuan juga memberi manfaat terhadap pengembangan terapi dan rehabilitasi rawat jalan di seluruh fasilitas layanan rehabilitasi BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabiltasi milik BNN.

Deputi Rehabilitasi, Badan Narkotika Nasional

dr. Diah Setia Utami, Sp.KJ, MARS

iv

DAFTAR ISI

KATA SAMBUTAN

....................................................................

i

KATA PENGANTAR

....................................................................

iii

DAFTAR ISI

....................................................................

v

DAFTAR LAMPIRAN

....................................................................

vii

DAFTAR GAMBAR

....................................................................

viii

BAB I PENDAHULUAN

...................................................................

1

1. Latar Belakang ..............................................................................

1

2. Dasar Hukum

..............................................................................

2

3. Ruang Lingkup ..............................................................................

3

4. Pengertian

..............................................................................

3

BAB II JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN .....................

7

Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan ...................................

7

Kriteria Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan .............................................

8

Pelaksanaan Rawat Jalan ...................................................................

8

1. Asesmen ......................................................................................

8

2. Pemeriksaan Fisik ........................................................................

10

3. Pemeriksaan Urin Zat ...................................................................

12

4. Terapi Medis ................................................................................

12

5. Detoksifikasi .................................................................................

13

a. Simtomatik ..............................................................................

13

b. Buprenorfina Dengan Kombinasi Nalokson ............................

14

6. Layanan Kesehatan Fisik Dan Psikis Lainnya .............................

15

a. Konseling HIV Dan IMS ...........................................................

15

b. Komordibitas Psikiatrik ............................................................

16

7. Konseling Adiksi ..........................................................................

17

8. Wawancara Motivasional .............................................................

19 v

9. CBT (Cognitive Behavioral Therapy) ....................................................

20

10. Pencegahan Kekambuhan (Relaps Prevention) ..........................

21

BAB III SISTEM RUJUKAN

............................................................

23

A. Tujuan ..............................................................................................

23

B. Pelayanan Rujukan Dapat Dilakukan Secara ..................................

23

a. Rujukan Horizontal ......................................................................

23

b. Rujukan Vertikal ..........................................................................

23

C. Ruang Lingkup Kegiatan .................................................................

24

D. Pelaksana ........................................................................................

24

BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN

.......................................

25

A. Jenis Laporan ..................................................................................

25

B. Jadwal Laporan ...............................................................................

26

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................

28

vi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

Formulir Pendaftaran/Registrasi Pasien

Lampiran 2

Formulir Rekam Medis

Lampiran 3

Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis

Lampiran 4

Instrumen status mini mental

Lampiran 5

Instrumen status mini depresi

Lampiran 6

Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia

Lampiran 7

Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk ketergantungan opioid)

Lampiran 8

Formulir Persetujuan Tindakan

Lampiran 9

Formulir Penolakan Tindakan

Lampiran 10

Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut

Lampiran 11

Formulir Rujukan

Lampiran 12

Formulir Laporan Bulanan

Lampiran 13

Formulir Laporan Data Pasien Baru

Lampiran 14

Formulir Laporan Data Pasien Lama

Lampiran 15

Formulir Hasil Akhir Kegiatan

vii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1

Gambar 1 Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan .......... 7

Gambar 2

Gambar 2 Alur Pelaporan ........................................................................ 28

viii

BAB I PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG Kasus penggunaan

narkotika dan

permasalahan yang timbul dari

pemakaian narkotika semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Berdasarkan hasil penelitian BNN bekerjasama dengan Puslitkes UI Tahun 2011 tentang Survei Nasional Perkembangan Penyalahgunaan Narkoba di Indonesia didapatkan bahwa prevalensi penyalah guna narkotika meningkat tiap tahunnya. Pada tahun 2008, prevalensi penyalah guna narkotika yaitu 1,99% dan meningkat menjadi 2,56% pada tahun 2013 serta diprediksikan pada tahun 2015 akan meningkat menjadi 2,80% (setara dengan ± 5,1 - 5,6 juta jiwa dari populasi penduduk

Indonesia).

Sedangkan

menurut

data

UNODC

tahun

2012,

diperkirakan antara 153 – 300 juta jiwa atau sebesar 3,4% - 6,6% penyalahguna narkotika dunia usia 15 – 64 tahun pernah mengkonsumsi Narkoba sekali dalam setahun, di mana hampir 12% (15,5 juta jiwa sampai dengan 38,6 juta jiwa) dari pengguna adalah pecandu berat. Sebagai upaya penanganan permasalahan tersebut, beberapa negara di dunia telah menerapkan penanganan masalah narkoba melalui pendekatan keseimbangan supply dan demand dengan cara pemberantasan peredaran gelap dan penyalahgunaan narkotika, dan pemberian layanan rehabilitasi bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika. Menurut tingkat penggunaannya, pengguna narkotika dapat digolongkan menjadi pengguna coba pakai 27% atau 1,15 juta orang, teratur pakai (situasional) 45% atau 1,89 juta orang (5 s.d 49 kali menggunakan dalam setahun terakhir), pecandu bukan suntik 26% atau 1,12 juta orang, pecandu suntik 2% atau 70 ribu orang. Total pecandu yang perlu rehabilitasi sebanyak 1.190.000 orang sedangkan total pengguna non pecandu yang hanya memerlukan intervensi (rawat jalan) sebanyak 3.040.000 orang. Dari total pecandu yang ada, tidak memungkinkan untuk selalu diberikan pelayanan rawat inap. Selain layanan rawat inap, dapat juga diberikan layanan rehabilitasi dalam bentuk rawat jalan. Oleh karena itu dirasa perlu dibuat 1

petunjuk teknis rehabilitasi rawat jalan. Ditambahkan dasar hukum, tujuan, ruang lingkup,

sasaran

yang

disesuaikan

dengan

pedoman

penyelenggaraan

rehabilitasi Sesuai dengan program kerja BNN Tahun 2015, dimana BNNP diharapkan telah ditetapkan menjadi Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) sehingga pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika mendapatkan akses layanan rehabilitasi. Selanjutnya guna mendukung terpenuhinya hak pecandu dan korban penyalahgunaan Narkotika dalam mendapatkan pengobatan dan/atau perawatan melalui rehabilitasi rawat jalan diperlukan suatu petunjuk teknis Program Rehabilitasi Dasar bagi petugas rehabilitasi Balai Rehabilitasi di lingkungan Badan Narkotika Nasional dan Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) di BNNP.

2. DASAR HUKUM a. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika

(Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062); b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib Lapor Tersangka dan/atau terdakwa pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5211); c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional; d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor 11 Tahun 2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor PER-005/A/JA/03/2014, Nomor 1 Tahun 2014, Nomor PERBER/01/III/2014/BNN tentang Penanganan Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam Lembaga Rehabilitasi; e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Layanan Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif Pada Gangguan Penggunaan Napza Berbasis Rumah Sakit;

2

f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza; g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor; h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional; i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik; j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota; k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia.

3. RUANG LINGKUP a. Sasaran Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabiltasi milik BNN yang melaksanakan program rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika. b. Tujuan 1) Menjadi petunjuk teknis dalam pelaksanaan rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika; dan 2) Terlaksananya proses rehabilitasi rawat jalan secara holistik bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika.

4. PENGERTIAN a. Narkoba adalah akronim dari Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya. b. Substances adalah segala bentuk zat kimia yang memiliki efek terhadap otak dan tubuh.

3

c. Drugs adalah setiap zat kecuali makanan, minuman dan oksigen yang apabila masuk ke dalam tubuh akan mempengaruhi fungsi fisik maupun psikoogis individu. d. Ketergantungan narkotika adalah suatu pola maladaptif dari penggunaan zat/narkotika, menimbulkan hendaya atau kesukaran yang berarti secara klinis, seperti timbulnya toleransi, gejala putus zat, sulit untuk menghentikan penggunaan, hambatan pada dunia akademik atau pekerjaan. e. Gangguan penggunaan narkotika (Substance Abuse) adalah suatu pola penggunaan narkotika yang menimbulkan hendaya atau penyulit/komplikasi yang berarti secara klinis dan atau fungsi sosial, seperti kesulitan untuk menunaikan kewajiban utama dalam pekerjaan/rumah tangga/sekolah, berada dalam keadaan intoksikasi yang dapat membahayakan fisik ketika mengoperasikan mesin atau mengendarai kendaraan, melanggar aturan atau cekcok dengan pasangan. f. Sarana kesehatan adalah tempat baik rumah sakit, klinik umum atau klinik khusus yang melaksanakan sebuah program atau kegiatan yang berkaitan dengan masalah gangguan penggunaan narkotika. g. Sarana dan lembaga sosial adalah tempat yang melaksanakan pelayanan dan rehabilitasi sosial masalah gangguan penggunaan narkotika baik yang diselenggarakan oleh pemerintah ataupun masyarakat. h. Terapi adalah suatu proses pemulihan dengan memberikan intervensi fisik, psikologis maupun sosial kepada klien gangguan penggunaan narkotika. i. Rehabilitasi adalah suatu proses pemulihan klien gangguan penggunaan narkotika baik dalam waktu pendek maupun panjang yang bertujuan mengubah perilaku untuk mengembalikan fungsi individu tersebut di masyarakat. j. Komprehensif adalah suatu terapi yang diberikan secara menyeluruh untuk gangguan penggunaan narkotika dan dampak lain yang ditimbulkannya. k. Intoksikasi adalah suatu kondisi yang timbul akibat penggunaan narkotika sehingga terjadi gangguan kesadaran, fungsi kognitif, persepsi, efek/mood, perilaku atau fungsi dan respon psikofisiologis lainnya. 4

l. Sindrom ketergantungan adalah suatu fenomena fisiologis, perilaku, dan kognitif akibat penggunaan suatu narkotika tertentu yang digunakan secara rutin dan intensif. Gambaran utama yang khas dari sindrom ketergantungan ialah adanya toleransi saat individu secara rutin menggunakan narkotika dan adanya gejala putus zat jika narkotika dihentikan. Sindrom ketergantungan juga sering digambarkan dengan gambaran utama ketergantungan fisik (adanya toleransi dan gejala putus zat) maupun ketergantungan psikis (adanya rasa nagih) yang terjadi setelah penghentian penggunaan narkotika. m. Toleransi adalah kondisi adanya kebutuhan dosis narkotika yang semakin meningkat untuk dapat menikmati efek yang sebelumnya diperoleh. n. Gejala putus zat/narkotika adalah sekelompok gejala yang terjadi akibat pengurangan/penghentian penggunaan zat/narkotika, sesudah digunakan terus menerus, dalam jangka panjang dan/atau dengan dosis relatif cukup tinggi. Awitan (onset) dan perjalanan keadaan putus zat itu biasanya waktunya terbatas dan berkaitan dengan jenis dan dosis zat/narkotika yang digunakan sebelumnya. Keadaan putus zat tertentu dapat disertai dengan komplikasi kejang. o. Kompulsi (Compulsion) adalah sebuah dorongan kuat untuk terus menerus menggunakan narkotika. p. Abstinensia adalah keadaan bebas dari zat/narkotika dalam suatu kurun waktu tertentu. q. Kambuh (Relapse) adalah kondisi kembali menggunakan Narkotika setelah sebuah periode abstinensia. Beberapa ahli menganggap kambuh harus mencakup hanya orang-orang yang telah menyelesaikan dan melengkapi episode terapi formuliral dan kemudian kembali menggunakan narkotika dengan pola yang serupa atau lebih buruk dari penggunaan sebelum abstinensia. r. Komorbiditas adalah dua penyakit atau lebih berada secara bersama-sama pada seorang individu pada suatu saat.

5

s. Diagnosis Ganda/Dual Diagnosis adalah kombinasi adiksi dan masalah psikiatris klien yang menderita satu bentuk gangguan mental, dan juga menyalahgunakan narkotika.

6

BAB II JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN

ALUR LAYANAN KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN Penerimaan klien rehabilitasi rawat jalan dimulai dengan melakukan pendaftaran di loket yang telah disediakan sebagaimana pada bagan alur layanan (Gambar 1). a. Persyaratan Administrasi - Klien wajib menyerahkan copy identitas diri (KTP/SIM); - Klien

mengisi

dan

menandatangani

formulir

pendaftaran/registrasi

(lampiran 1). b. Petugas Pendaftaran Adalah petugas yang ditunjuk untuk melakukan tugas dan fungsi administrasi pendaftaran, penerimaan awal klien serta pengarsipan terhadap rekam medis klien rehabilitasi rawat jalan (lampiran 2).

Gambar 1 Alur Layanan Klien Rehabilitasi Rawat Jalan KLIEN DATANG

LOKET PENDAFTARAN

ADMINISTRASI - Menyerahkan Identitas Diri/KTP/SIM - Mengisi Formulir Pendaftaran Klien RENCANA TERAPI & PEMBERIAN MEDIKASI

RUJUK RAWAT INAP

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

ASESMEN DOKTER

PEMERIKSAAN URIN TEST ZAT

RAWAT JALAN

7

KRITERIA KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN: Rehabilitasi rawat jalan diberikan pada klien dengan salah satu atau lebih kriteria di bawah ini: a) Memiliki pola penggunaan zat yang sifatnya rekreasional dan situasional; b) Zat utama yang digunakan adalah ganja atau stimulansia; atau c) Zat utama yang digunakan adalah opioida, namun yang yang bersangkutan telah secara aktif menjalani program terapi rumatan sebelumnya; d) Berusia diatas 18 tahun; dan/atau e) Tidak mengalami komplikasi fisik dan atau psikiatrik. PELAKSANAAN REHABILITASI RAWAT JALAN: Layanan rawat jalan dilaksanakan dengan durasi pertemuan sebanyak 8-12 kali dengan bentuk layanan individual maupun berkelompok. Kebutuhan layanan rawat jalan meliputi : ATK, tes urin zat, obat-obatan, group terapi dan individual terapi.

1. ASESMEN Pengertian

Asesmen narkotika adalah suatu proses mendapatkan informasi menyeluruh pada individu dengan gangguan penggunaan zat/narkotika, baik pada saat awal masuk program, selama menjalani program dan setelah selesai program. a. Tujuan - Menginisiasi

komunikasi

dan

interaksi

terapeutik - Mendapat

gambaran

klien

secara

lebih

menyeluruh dan akurat - Meningkatkan kesadaran tentang besar dan dalamnya masalah yang dihadapi oleh klien terkait penggunaan narkotika - Menegakkan diagnosis - Memberikan umpan balik 8

- Memotivasi perubahan perilaku - Menyusun rencana terapi b. Riwayat Penggunaan Narkotika Asesmen

penggunaan

zat/narkotika

menggunakan formulir wajib lapor meliputi : 1) Data Demografis 2) Status Medik 3) Status Pekerjaan/ Dukungan Hidup 4) Status Penggunaan /Zat 5) Status Legal 6) Status Keluarga 7) Status Psikiatris 8) Pemeriksaan Urin Zat (Rapid Test) 9) Resume 10) Rencana Terapi Ruang Lingkup

Menggunakan Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis (lampiran 3).

SDM

Petugas klinik IPWL BNN yang terlatih dan telah memiliki sertifikasi asesor. - Penegakkan diagnosa hanya dilakukan oleh Dokter - Penandatanganan Formulir Asesmen Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis harus dilakukan oleh Dokter, petugas asesor, dan klien.

Pedoman

Metode yang digunakan dalam asesmen pada klinik

Terapi/Referensi

IPWL BNN mengacu pada Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis.

Tata Laksana

- Jam operasional sesuai jam layanan klinik IPWL BNN/BNNP/BNN

Kab/Kota

atau

Balai/Loka

rehabilitasi BNN. 9

- Asesmen awal dilakukan pada kunjungan pertama dan asesmen lanjutan dapat dilakukan pada periode perawatan. - Pelaksanaan asesmen dapat berlangsung lebih dari 1 (satu) hari tergantung kesiapan klien (kondisi klinis)

2. PEMERIKSAAN FISIK Pengertian

Adalah

pemeriksaan fisik secara menyeluruh oleh

dokter pada klien yang datang berobat. Ruang Lingkup

Klinik Pratama

Tindakan SDM

Dokter dan perawat terlatih

Pedoman

- KMK

Terapi/Referensi

Nomor

Pedoman

420/MENKES/SK/III/2010

Layanan

terapi

dan

tentang

Rehabilitasi

komprehensif pada gangguan penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit. - KMK

Nomor

Pedoman

422/MENKES/SK/III/2010

Penatalaksanaan

Medik

tentang

Gangguan

Penggunaan Napza. Tata Laksana

1. Anamnesa yang dilakukan adalah bagian atau lanjutan dari hasil asesmen medis 2. Pemeriksaan fisik secara menyeluruh pada klien yang datang berobat meliputi : a. Keadaan

umum

dan

tanda-tanda

vital

(kesadaran, tekanan darah, nadi, suhu) b. Tanda-tanda Intoksikasi c. Kepala : mata, hidung, mulut dan tenggorokan 10

d. Dada/thorax : paru dan jantung e. Perut/Abdomen : lambung, hati dan ginjal f. Tungkai atas dan bawah/ekstrimitas: motorik g. Kulit : warna, peradangan, pembengkakan, tanda-

tanda

jejas/bekas

suntikan/sayatan,

kekenyalan h. Tanda-tanda ganguan neurologis: refleks fisiologis dan patologi, kejang, rangsangan 3. Penilaian psikiatri dasar : a. Menggunakan instrumen status mini mental (lampiran 4) b. Menggunakan instrumen status mini depresi (lampiran 5) 4. Simpulan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, penilaian

komordibitas

fisik

dan

komordibitas

psikiatrik dasar. 5. Pemeriksaan penunjang: a. Pemeriksaan

laboratorium

dan

radiologi

dilakukan kepentingan diagnostik yang tidak dapat ditegakkan hanya melalui pemeriksaan fisik. b. Pemeriksaan dapat melalui sistem rujukan ke laboratorium terdekat atau yang bekerja sama dengan klinik pratama c. Permintaan pemeriksaan harus ditanda tangani oleh dokter 6. Lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi bila dibutuhkan.

11

3. PEMERIKSAAN URIN ZAT Pengertian

Adalah pemeriksaan urin pada klien untuk mendeteksi zat spesifik yang digunakan.

Ruang Lingkup

Laboratorium sederhana pada klinik pratama

Tindakan SDM

Dokter, perawat terlatih, laboran

Pedoman

- KMK

Terapi/Referensi

Nomor

Pedoman

420/MENKES/SK/III/2010

Layanan

terapi

dan

tentang

Rehabilitasi

komprehensif pada gangguan penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit. - KMK

Nomor

Pedoman

422/MENKES/SK/III/2010

Penatalaksanaan

Medik

tentang Gangguan

Penggunaan Napza. Tata Laksana

1. Dilakukan sesuai SPO yang berlaku. 2. Tes urin zat sesuai hasil anamnesa atau minimum 3 zat 3. Hasil tes urin digunakan sebagai dasar terapi pada klien putus zat (withdrawal) 4. Lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi bila dibutuhkan

4. TERAPI MEDIS Pengertian

Pemberian pengobatan yang diberikan kepada klien atas indikasi medis atau berdasarkan diagnosa yang ditetapkan dokter.

Ruang Lingkup Tindakan

Klinik Pratama

12

SDM

Dokter dan perawat terlatih

Pedoman Terapi/Referensi

- KMK

Nomor

Pedoman

420/MENKES/SK/III/2010

Layanan

terapi

dan

tentang

Rehabilitasi

komprehensif pada gangguan penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit. - KMK

Nomor

Pedoman

422/MENKES/SK/III/2010

Penatalaksanaan

Medik

tentang

Gangguan

Penggunaan Napza. - Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (lampiran 6) Tata Laksana

Mengacu

pada

Perhimpunan

Konsensus

Dokter

Tatalaksana

Spesialis

Kedokteran

Adiksi Jiwa

Indonesia.

5. DETOKSIFIKASI Detoksifikasi

merupakan

langkah

awal

proses

terapi

ketergantungan

zat/narkotika dan merupakan intervensi medik jangka singkat, yang bertujuan untuk mengurangi, meringankan atau meredakan keparahan gejala- gejala putus zat. a. Simtomatik Pengertian

Adalah

pemberian

medikasi

simtomatik

(mengurangi gejala-gejala klinis yang muncul) pada kondisi putus zat. Ruang Lingkup

Klinik Pratama

Tindakan SDM

Dokter dan perawat terlatih

13

Pedoman Terapi/Referensi

- KMK

Nomor

422/MENKES/SK/III/2010

tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza - Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk

ketergantungan opioid) (lampiran 7) Tata Laksana

1. Jam atau waktu pelaksanaan klinik sesuai dengan keputusan internal institusi 2. Pemberian

terapi

simtomatik

sesuai

dengan gejala fisik dan psikis yang muncul akibat penggunaan zat 3. Lamanya terapi simtomatik maksimal satu minggu,

dengan

frekuensi

kunjungan

minimal dua kali 4. Bila gejala tidak teratasi lebih dari satu minggu, lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi

b.

Buprenorfina dengan kombinasi nalokson Pengertian

Adalah pemberian medikasi buprenorfina dengan kombinasi nalokson pada fase putus zat akibat ketergantungan opioid.

Ruang Lingkup

Klinik Pratama

Tindakan SDM

Dokter tersertifikasi

Pedoman

Pedoman Terapi Buprenorfina kombinasi nalokson

Terapi/Referensi Tata Laksana

1. Jam atau waktu pelaksanaan layanan terapi detoksifikasi sesuai dengan keputusan internal institusi 14

2. Lamanya pemberian terapi selama seminggu dengan kunjungan paling sedikit dua kali 3. Pemberian buprenorfina kombinasi nalokson sesuai dengan protokol dosis untuk detoksifikasi opioid 4. Bila gejala tidak teratasi lebih dari satu minggu, lakukan

rujukan

pada

fasilitas

layanan

kesehatan yang lebih tinggi

6. LAYANAN KESEHATAN FISIK DAN PSIKIS LAINNYA a. Konseling HIV dan IMS Pengertian

Adalah

konseling

pada

klien

yang

akan

melakukan tes HIV Ruang Lingkup Tindakan

Klinik Pratama dan Laboratorium

SDM

Konselor HIV terlatih dari berbagai profesi

Pedoman

- Pedoman Nasional Konseling dan Tes HIV

Terapi/Referensi Tata Laksana

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013 1. Komunikasi 2 (dua) arah antara konselor dengan klien dengan membina kepercayaan dari klien 2. Waktu konseling 30 – 60 menit 3. Pemberian Informulirasi tenang HIV dan IMS 4. Penawaran tes HIV untuk diagnostik 5. Memberikan penjelasan prosedur 6. Menjamin konfidensialitas 7. Menyakinkan kesediaan klien untuk menjalani Tes dan meminta Persetujuan Klien (informed concent (lampiran 10 dan lampiran 11) 8. Pemberian Informasi tambahan 15

9. Pemeriksaan laboratorium HIV dan IMS 10. Konseling penyampaian hasil 11. Informulirasi untuk tes ulang bedasarkan hasil penilaian risiko klinis 12. Merujuk ke layanan RS yang memiliki fasilitas PDP/CST bila hasil tes Positif 13. Pendokumentasian

menggunakan

formulir

rawatan lanjut (lampiran 10)

b. Komordibitas Psikiatrik Pengertian

Adalah diagnosis ganda atau multiple pada klien ketergantungan narkotika dan terdapat bersama-sama dengan gangguan psikiatri lain secara independen.

Ruang Lingkup

Klinik Pratama

Tindakan SDM

Dokter dan perawat terlatih

Pedoman

- KMK

Terapi/Referensi

tentang

Nomor

420/MENKES/SK/III/2010

Pedoman

Layanan

terapi

dan

Rehabilitasi komprehensif pada gangguan penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit. - KMK

Nomor

422/MENKES/SK/III/2010

tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza. Tata Laksana

Pendekatan terintegrasi dalam suatu sisem layanan : 1. Melakukan skrining untuk ke dua bidang gangguan

16

2. Penatakasanaan gejala putus zat dan asesmen ulang bila diperlukan 3. Tinjauan ulang diperlukan dalam waktu tertentu 4. Tanyakan gejala mana yang lebih dulu muncul apakah gejala psikotik 5. Observasi

kondisi

jiwa

sebagai

efek

setelah melewati fase intoksikasi, bila gejala gangguan jiwa akibat diinduksi zat/narkotika, maka akan hilang dengan sendirinya 6. Bangun motivasi dengan menggunakan tehnik ME (motivasional enhacement) 7. Pemberian farmakoterapi untuk kedua kondisi tergantung dari jenis zat/narkotika yang digunakan 8. Terapkan strategi minimalisasi dampak buruk 9. Gunakan tujuan jangka panjang 10. Pelibatan

klien

dalam

menjalankan

pengobatan jangka panjang 11. Rujukan

ke

psikiatri

atau

layanan

kesehatan yang lebih tinggi 12. Pendokumentasian menggunakan formulir rawatan lanjut (lampiran 10)

7. KONSELING ADIKSI Pengertian

Adalah intervensi psikologis berupa

pendekatan

melalui suatu kolaborasi antara konselor adiksi dengan

klien

dalam

perencanaan

yang

didiskusikan dan disetujui bersama.

17

Ruang Lingkup Tindakan

Klinik Pratama

SDM

Konselor adiksi terlatih dari berbagai profesi

Pedoman

- KMK Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang

Terapi/Referensi

Pedoman

Layanan

terapi

dan

Rehabilitasi

komprehensif pada gangguan penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit. - KMK Nomor 422/ MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza. Tata laksana

Konseling secara umum harus meliputi: 1. Mengantisipasi dan mengembangkan strategi bersama klien untuk menghadapi berbagai kesulitan 2. Memberikan intervensi spesifik berdasarkan fakta 3. Fokus pada sumberdaya yang positif baik secara internal atau eksternal 4. Melibatkan berbagai dukungan 5. Menghubungkan klien dengan layanan sesuai kebutuhan 6. Waktu

yang

dibutuhkan

dalam

1

sesi

pertemuan 30 – 60 menit 7. Proses konseling yang optimal dilakukan minimal 8 kali pertemuan untuk setiap klien, dalam proses konseling harus terbangun suatu hubungan terapeutik 8. Resume menggunakan

dan formulir

pendokumentasian rawatan

lanjut

(lampiran 10)

18

8. WAWANCARA MOTIVASIONAL (MOTIVATIONAL INTERVIEWING) Pengertian

Adalah wawancara dimana interaksinya berpusat kepada klien dan bertujuan untuk menggali dan mengatasi

ambivalensi

tentang

penggunaan

zat/narkotika melalui tahapan perubahan. Ruang Lingkup Tindakan

Klinik Pratama

SDM

Konselor adiksi terlatih dari berbagai profesi

Pedoman

- KMK Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang

Terapi/Referensi

Pedoman Layanan terapi dan Rehabilitasi komprehensif pada gangguan penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit. - KMK Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza.

Tata laksana

1. Dilakukan sesuai jam operasional klinik 2. Tahapan wawancara meliputi : a. Mengekspresikan empati b. Membantu untuk melihat dan membuka besarnya antara tujuan dan perilaku klien saat ini dengan pemakaian zat/narkotika c. Berikan

dukungan

keyakinan

diri

(kepercayaan) d. Gunakan

keterampilan

khusus

dalam

menggali ambivalensi terhadap pengunaan zat dan alasannya dalam mengurangi atau berhenti menggunakan zat e. Lima ketrampilan khusus dalam MI adalah: - OAR (open ended question) - Penegasan (affirmation) - Mendengarkan dan refleksi (reflective 19

listening) - Menyimpulkan (summarizing) - Komunikasi perubahan 3. Dalam proses wawancara MI, motivasi harus muncul dari klien, tanpa paksaan dari konselor, tidak menghakimi, tidak berargumentasi. 4. Pendokumentasian

menggunakan

formulir

rawatan lanjut (lampiran 10)

9. CBT (COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY) Pengertian

Adalah

psikoterapi

menghadapi

yang

berbagai

digunakan

dalam

persoalan-persoalan

psikologis individual dalam konteks juknis ini adalah Adiksi. Ruang Lingkup Tindakan

Klinik Pratama

SDM

Konselor adiksi terlatih dari berbagai profesi

Pedoman

- KMK

Terapi/Referensi

Nomor

tentang

420/MENKES/SK/III/2010

Pedoman

Layanan

terapi

dan

Rehabilitasi komprehensif pada gangguan penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit. - KMK

Nomor

422/MENKES/SK/III/2010

tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza. Tata laksana

CBT

untuk

adiksi

didasari

atas

asumsi

pendekatan biopsikososial. Dimana konselor melakukan penilaian : 1. Klien

memiliki

gangguan

atau

penyakit

tertentu sebelum menggunakan zat/narkotika 20

2. Klien memiliki dual diagnosis (komordibitas psikiatrik) 3. Ada

gangguan

menggunakan

psikologis perangkat

klien

dengan

asesmen

yang

disepakati 4. Tingkat keparahan klien 5. Penilaian

faktor

risiko

bila

klien

harus

menjalani rawat inap 6. Sejauh mana motivasi klien untuk berhenti menggunakan zat/narkotika 7. Adakah pendampingan yang tersedia (contoh peer konselor) 8. Fasilitas klinik dan kemampuan petugas dalam memfasilitasi CBT 9. Pendokumentasian

menggunakan

formulir

rawatan lanjut (lampiran 10)

10. PENCEGAHAN KEKAMBUHAN (RELAPS PREVENTION ) Pengertian

Adalah pencegahan kekambuhan yang terjadi dalam proses pemulihan pada klien pengunaan zat/narkotika.

Ruang Lingkup Tindakan

Klinik Pratama

SDM

Konselor adiksi terlatih dari berbagai profesi

Pedoman Terapi/Referensi

- KMK Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Layanan terapi dan Rehabilitasi komprehensif pada gangguan penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit. - KMK Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan 21

Penggunaan Napza. Tata laksana

1. Dilakukan dalam jam praktek klinik 2. Menggunakan wawancara memotivasi untuk meningkatkan komitmen berubah 3. Melakukan identifikasi risiko kekambuhan pada klien (kapan, dimana, dengan siapa, dan bagaimana penggunaan zat/narkotika terjadi) 4. Mengajarkan

kemampuan

menghadapi

masalah (coping skill) seperti managemen diri,

monitoring

diri

dalam

pemakaian

zat/narkotikanya, dan keterampilan sosial 5. Gali kondisi keluarga dan lingkungan untuk mengembangkan strategi dalam menghadapi situasi

yang

rentan

mengakibatkan

kekambuhan 6. Proses tidak dapat dilakukan hanya dengan satu

kali

pertemuan,

buatlah

kontrak

seberapa cepat klien harus datang kembali untuk sesi lanjutan 7. Pendokumentasian

menggunakan

formulir

rawatan lanjut (lampiran 10)

22

BAB III SISTEM RUJUKAN

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan rawat jalan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan rawat jalan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan seluruh fasilitas kesehatan yang ada di Badan narkotika nasional. A. Tujuan a. Tujuan umum sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu yang ada di Badan Narkotika Nasional. b. Tujuan khusus sistem rujukan adalah : 1) Setiap klien mendapatkan hak perawatan dan pertolongan yang sebaikbaiknya. 2) Menjalin kerjasama untuk memudahkan akses rujukan untuk layanan lebih lanjut. 3) Melakukan rujuk balik klien dan hasil pemeriksaan.

B. Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara : a. Rujukan Horizontal Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan, apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan klien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap. b. Rujukan Vertikal Rujukan Vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya. 23

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila: a) klien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik; b) perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan

klien

karena

keterbatasan

fasilitas,

peralatan

dan/

atau

ketenagaan. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila : a) permasalahan kesehatan klien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan

yang

lebih

rendah

sesuai

dengan

kompetensi

dan

kewenangannya; b) kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani klien tersebut; c) klien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau d) perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan klien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan. C. Ruang Lingkup Kegiatan a) menggunakan formulir rujukan BNN (lampiran 11); b) merujuk ke layanan yang bekerjasama dengan BNN atau layanan kesehatan setempat.

D. Pelaksana Surat Rujukan harus ditandatangani oleh Dokter di layanan klinik pratama BNN/BNNP/BNN Kab/Kota atau Balai/Loka rehabilitasi milik BNN.

24

BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu tahapan yang sangat penting dalam proses pelaksanaan kegiatan atau program, sebagai bahan informasi dalam pengambilan keputusan. Pencatatan dan pelaporan yang baik dapat memberikan gambaran mengenai tingkat pencapaian sasaran ataupun tujuan pada suatu institusi dalam mencapai keberhasilan dan atau kegagalan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan program dan kebijakan yang ditetapkan. Pencatatan dan pelaporan mencakup tentang pertanggungjawaban kegiatan sejak dari tahap persiapan, pelaksanaan kegiatan, sampai dengan penyusunan laporan baik berupa realisasi keuangan maupun fisik.

A. Jenis Laporan Laporan

adalah

dokumen

yang

berisi

tentang

pertanggungjawaban

kegiatan/tahapan kegiatan yang disusun dan dilaporkan secara sistematik. Jenis-jenis laporan yang digunakan dalam Pedoman Rehabilitasi Rawat Jalan meliputi : a. Laporan Bulanan 1) Laporan meliputi data kunjungan klien tiap bulan berdasarkan kunjungan klien baru dan lama yang meliputi data demografi, diagnosa, pemeriksaan urin zat, terapi yang diberikan serta rujukan jika ada (lampiran 12) 2) Selain itu dilaporkan juga data rekapan tiap bulan yang meliputi jumlah klien lama, klien baru, diagnosa, bentuk layanan dan rujukan (lampiran 13 dan 14) 3) Laporan dari Klinik Pratama BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabilitasi milik BNN disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q. Direktur PLRIP, dan untuk klinik BNN Kab/Kota laporan ditembuskan ke BNNP di masing-masing wilayah.

25

b. Laporan Hasil Akhir Kegiatan (out put) 1) Merupakan Laporan Hasil Akhir pelaksanaan kegiatan rehabilitasi rawat jalan, yaitu laporan yang disusun pada akhir tahun dan merupakan hasil dari seluruh tahapan kegiatan yang berisi rekapan jumlah klien, diagnosa, bentuk layanan dan jumlah rujukan (lampiran 15).

B. Jadwal Pelaporan Dalam penyusunan laporan, jadwal pelaksanaan disesuaikan dengan jenis laporan yang sudah ditentukan yaitu: a. Laporan Bulanan - Laporan bulanan dari Klinik Pratama BNN/BNNP/Kab/Kota dan Balai/Loka milik BNN disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q Direktur PLRIP. - Laporan bulanan BNN Kab/Kota ditembuskan ke Kepala BNN Provinsi di masing-masing wilayah. - Laporan bulanan disampaikan pada hari ke 5 di bulan berikutnya. b. Laporan Hasil Akhir Kegiatan (out put) - Waktu penyelesaian laporan ini adalah sesudah semua tahapan kegiatan selesai dilaksanakan dan disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q Direktur PLRIP. - Laporan akhir kegiatan dari klinik pratama BNN Kab/Kota ditembuskan kepada Kepala BNN Provinsi masing-masing wilayah. - Laporan Akhir Kegiatan disampaikan pada hari ke 20 bulan Desember tahun kegiatan.

26

Gambar 2 Alur Pelaporan

KLINIK PRATAMA BNN

KLINIK PRATAMA BNNP BNNP

DEPUTI BIDANG REHABILITASI BNN C.Q : DIREKTUR PLRIP

KLINIK PRATAMA BNN KAB/KOTA

KLINIK PRATAMA BABES/LOKA BNN

Keterangan : : Tembusan

27

DAFTAR PUSTAKA

a. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika

(Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062); b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib Lapor Tersangka dan/atau terdakwa pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5211); c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional; d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor 11 Tahun 2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor PER-005/A/JA/03/2014, Nomor 1 Tahun 2014, Nomor PERBER/01/III/2014/BNN tentang Penanganan Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam Lembaga Rehabilitasi; e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Layanan Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif Pada Gangguan Penggunaan Napza Berbasis Rumah Sakit; f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza; g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor; h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional; i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik; j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota; k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran

Jiwa Indonesia.

28

Lampiran 1 : Formulir Registrasi Pasien

Nomor Rekam Medis : ...............................

NAMA

: ..............................................................................................

NO. ID (KTP/SIM)

: ..............................................................................................

NAMA IBU

: ..............................................................................................

NAMA AYAH

: ..............................................................................................

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : .............................................................................................. UMUR

: ..............................................................................................

JENIS KELAMIN

: ..............................................................................................

AGAMA

: ..............................................................................................

SUKU

: ..............................................................................................

STATUS MENIKAH

: ..............................................................................................

PEKERJAAN

: ..............................................................................................

ALAMAT RUMAH

: ..............................................................................................

GOLONGAN DARAH

: ..............................................................................................

NO. TELEPON/HP

: ..............................................................................................

DIKIRIM OLEH

: ..............................................................................................* Pasien,

(.........................................................)

Petugas Administrasi : ........................................ *

Isi jika ada rujukan

Lampiran 2: Formulir Rekam Medis Hal.1

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA (Alamat Klinik Pratama)

Nama

:

Alamat

:

Nomor Rekam Medis

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

Pendidikan : 1. Tidak Sekolah

4. SLTA

2. SD

5. D3

3. SLTP

6. S1/S2/S3

Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

2. Perempuan

3. Karyawan 4. Lain-lain : .............................................. Status Marital : 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Duda

Riwayat Rehabilitasi (bila ada): Tempat Rehabilitasi : ..................................................... Lama Rehabilitasi

: .....................................................

Metode

: ....................................................

4. Janda

Agama

: 1. Islam

Dikirim Oleh :

2. Kristen

1. Voluntary

3. Khatolik

2. BNN/BNNP/BNN Kab/Kota : .....................................

4. Hindu 5. Budha

3. Balai Rehabilitasi : ................................................... 4. RS/Panti/Puskesmas/Lembaga : ............................. 5. Lain-lain : ..................................................................

Keluarga Yang Dapat Dihubungi : Nama

:

Hubungan

:

Alamat

:

No. Telp/Hp : Kasus Polisi : 1. Ya 2. Tidak

Lampiran 2: Formulir Rekam Medis Hal.2

Pemeriksaan Fisik : 1. Tekanan Darah

: .........................................

2. Nadi

: .........................................

3. Pernafasan (RR)

: .........................................

4. Suhu (celcius)

: .........................................

5. Pemeriksaan Sistemik Sistem pencernaan

Sistem jantung dan pembuluh darah

Hasil Pemeriksaan Urin Zat : Diagnosa Utama

:

Diagnosa Penyerta

:

Kode ICD : Dokter

Perawat

Petugas Admin

Sistem pernapasan

Sistem saraf pusat

THT dan kulit

Keterangan

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Lampiran 3: Formulir Asesmen Wajib Lapor

FORMULIR ASESMEN Tanggal Kedatangan

:

Nomor Rekam Medik

:

Nama

:

Alamat tempat tinggal

:

Telp/HP

: 1.

1

INFORMASI DEMOGRAFIS 2.

STATUS MEDIS

Usia: Jenis Kel: Belum Menikah = 1 Status Perkawinan : Menikah = 2 Duda / Janda = 3 Tamat SD =1 Tamat SLTP = 2 Pendidikan terakhir : Tamat SLTA = 3 Tamat Akademi = 4 Tamat PT = 5 Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkotika Jenis Penyakit Dirawat tahun

Lamanya

1.

2. 2

Skala Penilaian Pasien

3.

4. STATUS PEKERJAAN / DUKUNGAN HIDUP

Tanggal asesmen (……………………….)

1.

2. 3.

3

Skala Penilaian Pasien

4. 5. 6.

7.

Riwayat penyakit kronis : Jenis Penyakit : Saat ini sedang menjalani terapi medis ? Jenis terapi medis yang dijalani saat ini:

Ya = 1

Tidak = 0

Ya = 1

Tidak = 0

………………………………………………………………………………………… Status Kesehatan Apakah Pernah Di Tes HIV 4.1 Ya = 1 Tidak = 0 Hepatitis B 4.2 Ya = 1 Tidak = 0 Hepatitis C 4.3 Ya = 1 Tidak = 0 Tidak bekerja = 1 Bekerja = 2 Status pekerjaan Mahasiswa / pelajar = 8 Ibu rumah tangga = 9 Purna waktu = 1 Bila bekerja, pola pekerjaan : Paruh waktu = 2 Tidak tentu = 99 Kode Pekerjaan :

(lihat petunjuk) …………………………………………………… Keterampilan teknis yang dimiliki: ………………………………………………..... Adakah yang memberi dukungan Ya = 1 Tidak = 0 hidup bagi anda ? Bila Ya, siapakah ? ………………………………………………….. Dalam bentuk apakah? Finansial Ya = 1 Tidak = 0 Ya = 1 Tidak = 0 Tempat tinggal Makan Ya = 1 Tidak = 0 Pengobatan /Perawatan

Ya = 1

Tidak = 0

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Lampiran 3: Formulir Asesmen Wajib Lapor

FORMULIR ASESMEN Jenis Cara Penggunaan STATUS PENGGUNAAN NARKOTIKA

Tanggal asesmen (……………………….) Skala Penilaian Pasien

4

1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV

Jenis Napza D.1 D.2 D.3 D.4 D.5 D.6 D.7 D.8 D.9 D.10 D.11 D.12

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

STATUS LEGAL

Tanggal asesmen (……………………….) Skala Penilaian Pasien 5

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

5. IV

Sepanjang 30 Hari terakhir Hidup (Thn)

Cara Pakai

Alkohol Heroin Metadon / Buprenorfin Opiat lain / Analgesik Barbiturat Sedatif / Hipnotik Kokain Amfetamin Kanabis Halusinogen Inhalan Lebih dari 1 zat / hari (termasuk alkohol Jenis zat utama yang disalahgunakan : …………………………………… Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ? Ya = 1 Tidak = 0 Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani ? Keterangan : ………………………………………………………………………………….. Pernahkah mengalami overdosis ? Ya = 1 Tidak = 0 Bila ya, kapan dan bagaimana penanggulangannya Waktu overdosis : Cara penanggulangan Perawatan di RS = 1 Perawatan di Puskesmas = 2 Sendiri = 3 Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal berikut : Mencuri di toko / vandalisme Bebas bersyarat / masa percobaan Masalah narkoba Pemalsuan Penyerangan bersenjata Pembobolan dan pencurian Perampokan Penyerangan Pembakaran rumah Perkosaan Pembunuhan Pelacuran Melecehkan pengadilan lain-lain ; ……………………………………………………………………………………………

(masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan anak-anak (sebelum usia 18) kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa).

15. Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman?

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Lampiran 3: Formulir Asesmen Wajib Lapor

FORMULIR ASESMEN Riwayat keluarga / Sosial

Tanggal asesmen (……………………….) Skala Penilaian Pasien

1.

Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini? Dengan teman = 6 Dengan pasangan & anak = 1 Sendiri = 7 Dengan pasangan saja = 2 Lingkungan terkontrol = 8 Dengan anak saja = 3 Dengan orang tua = 4 Kondisi yang tidak stabil = 9 Dengan Keluarga = 5 (Pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi yang berganti-ganti maka pilihlah situasi yang paling terakhir)

2.

3. 6

Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah penyalahgunaan zat sekarang ini? Ya = 1 Tidak = 0 Jika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut) Saudara kandung / tiri Ya = 1 Tidak = 0 1 Ayah / Ibu Ya = 1 Tidak = 0 2 Pasangan Ya = 1 Tidak = 0 3 Om / tante Ya = 1 Tidak = 0 4 Teman Ya = 1 Tidak = 0 5 Lainnya : ……………………………… Ya = 1 Tidak = 0 6 Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan : 30 hari terakhir

4.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sepanjang hidup

Ibu Ayah Adik / kakak Pasangan Anak - anak Keluarga lain yang berarti (jelaskan ……………………….)

Teman akrab Tetangga Teman sekerja (Ya = 1 Tidak = 0)

STATUS PSIKIATRIS 1. Tanggal asesmen 7

(……………………….) Skala Penilaian Pasien

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang bukan akibat langsung dari penggunaan Napza) Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa, kehilangan minat, susah konsentrasi Mengalami rasa cemas serius / ketegangan, gelisah, merasa khawatir berlebihan? Mengalami halusinasi (melihat / mendengar sesuatu yang tidak ada obyeknya )

30 hari terakhir

Sepanjang hidup

Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada sesuatu Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar, termasuk kemarahan atau kekerasan Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri ? Berusaha untuk bunuh diri ? Menerima pengobatan dari psikiater ? (Ya = 1 Tidak = 0)

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Lampiran 3: Formulir Asesmen Wajib Lapor

FORMULIR ASESMEN PEMERIKSAAN FISIK

1. 2. 3. 4.

5.

Tekanan darah : Nadi : Pernapasan (RR) : Suhu (celcius) : Pemeriksaan Sistemik : Sistem pencernaan

Sistem jantung dan pembuluh darah

Sistem pernapasan

Sistem saraf pusat

THT dan kulit

Hasil Urinalisis

6.

Benzodiazepin Kanabis Opiat Amfetamin Kokain Barbiturat Alkohol

Jenis Zat Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1

Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0

Keterangan

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR HASIL ASESMEN Tgl Kedatangan : Nomor Rekam Nama

: :

Alamat

:

Kesimpulan 1

DIAGNOSA KERJA

RENCANA TERAPI DAN REHABILITASI

2

3

MASALAH YANG DIHADAPI 4 5 6 7

Medis Pekerjaan/ Dukungan Napza Legal Keluarga/ Sosial Psikiatris Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis Napza Diagnosis Lainnya

8

F ………………... (lihat petunjuk pengisian)

Resume Masalah

Rencana Tindak Lanjut

MENGETAHUI DOKTER

Tanda Tangan/ Nama Jelas

MENYETUJUI PASIEN

Tanda Tangan/ Nama Jelas

1

Asesmen Lanjutan / Mendalam

2

Evaluasi Psikologis

3

Program Detoksifikasi

4 5 6 7 8

Intervensi Singkat Terapi Rumatan ………………………………………………………………. Rehabilitasi Rawat Inap ……………………………………………….... Konseling …………………………………………………………............... Lain – Lain …………………………………………………………...............

9

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

PETUNJUK PENGISIAN Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis : F 10 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol F 11 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid F 12 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabis F 13 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Sedatif Hipnotik Diagnosa F 14 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Kokain Kerja F 15 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lainnya F 16 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenetik F 17 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang mudah menguap, atau zat multipel F 18, F 19 : dan zat psiko aktif lainnya. 0 1 Skala 2 Penilaian 3 4

= = = = =

0-1 2-3 4-5 6-7 8-9

: : : : :

Tidak ada masalah yang berarti, tidak perlu intervensi Ada sedikit masalah, tetapi intervensi/ bantuan tidak terlalu penting Masalah tergolong sedang, tetapi butuh beberapa bantuan / intervensi Masalah serius, dibutuhkan intervensi/ bantuan Masalah sangat serius/ berat, sangat membutuhkan intervensi / bantuan

Klasifikasi Pekerjaan Menurut Standar Internasional :

Kode Pekerjaan

1

:

Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah - Tugas utama berhubungan dengan kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi, dan pengawasan implementasi

2

:

Profesional - Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam bidang ilmu pengetahuan , atau ilmu sosial/kemanusiaan.

3

:

Teknisi/kumpulan tenaga profesional - Membutuhkan pengetahuan teknis, pengalaman di lapangan berhubungan dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusiaan.

4

:

5

:

6

:

7

:

8

:

9

:

0

:

Juru Tulis - Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat menyurat dan pekerjaan juru tulis lainnya yang berorientasi pada pelanggan. Jasa Servis dan penjualan - Termasuk jasa travel, katering, penjaga toko, merawat rumah, dan menjaga ketertiban. Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan - Termasuk petani, pembiak atau pemburu binatang, penangkapan atau pembudidaya ikan, dll. Keterampilan dan perdagangan - Tugas utama termasuk membangun gedung dan bangunan lain, membuat aneka produk, termasuk kerajinan tangan. Operator alat/pabrik dan mesin - Tugas utama termasuk mengemudi kendaraan, mengoperasikan mesin, dan merakit produk. Pekerja kasar - Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti penjaja barang di jalan, penyambut tamu, pekerja kebersihan dan buruh. Angkatan bersenjata - Termasuk angkatan darat, angkatan laut, angkatan udara, dll. Tidak termasuk polisi non-militer, petugas pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif.

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

CATATAN

KONSELING

Lampiran 4: Formulir Mini Mental

STATUS MENTAL MINI (Mini Mental State) NILAI (N) :

( (

(

(

ORIENTASI ) Sekarang ini (tahun),(musim),(bulan),(tanggal),(hari) apa? ) Kita dimana ? (negara),(propinsi),(kota),(rumah sakit),(lantai/kamar)

(N 5) (N 5)

REGISTRASI ) Sebutkan 3 buah nama benda; setiap 1 detik pasien diminta mnegulangi Ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk setiap benda yang benar. Ulangi lagi sampai Pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat Jumlah pengulangan . (N 3) ATENSI DAN KALKULASI ) Kurangi 100 dengan 7 nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban atau eja terbalik kata ”WAHYU” ( Nilai 1 diberipada huruf yang benar, sebelum kesalahan ; ”UYAHW

(n.2) (N 5)

(

MENGENAL KEMBALI ) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda diatas

(

)

( (

) )

(

)

( (

) )

(N 3)

BAHASA Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (contoh ; buku, pensil , spidol) (N 2) Pasien diminta mengulangi kata-kata “namun,”tanpa”,”bila” (N 1) Pasien diminta melakukan perintah : Ambil kertas itu dengan tangan anda dan lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai (N 3) Pasien diminta membaca dan melakukan perintah kalimat : ”Pejamkan Mata Anda” (N 1) Pasien diminta menulis spontan (N 1) Psien diminta menggambar bentuk dibawah ini (N 1)

________________________________________________________________________ JUMLAH NILAI : 30

1|Page A.EPISODE DEPRESIF

Lampiran 5: Formulir Mini Depresi

A1. Selama 2 minggu terakhir : a. Apakah anda secara terus menerus merasa sedih, depresif atau murung, hamper sepanjang hari, hampir setiap hari ? b. Apakah anda hamper sepanjang waktu kurang berminat terhadap banyak hal atau kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ? c. Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga, hamper sepanjang waktu ?

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

→ STOP

JIKA KURANG DARI 2 YA PADA A1

A2. Selama 2 minggu terakhir, ketika anda merasa sedih/depresi/tak berminat/ lelah : a). Apakah nafsu makan anda berubah secara mencolok atau apakah berat badan anda miningkat atau menurun tanpa upaya yang disengaja ? b) Apakah anda mengalami kesulitan tidur hamper setiap malam (kesulitan untuk mulai tidur, terbangun tengah malam atau terbangun lebih dini, tidur berlebihan) c) Apakan Anda berbicara atau bergerak lebih lambat daripada biasanya gelisah, tidak tenang atau mengalami kesulitan untuk tetap diam ? d) Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau apakah anda merasa tak berharga atau bahkan lebih rendah daripada orang lain ? e) Apakah anda merasa bersalah atau mempermasalahkan diri sendiri ? f) Apakah anda mengalami kesulitan berpikir hampir atau berkonsentrasi atau sulit mengambil keputusn ? g) Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri, ingin bunuh diri atau berharap bahwa anda mati ? APAKAH 4 ITEM ATAU LEBIH SEJAK A1 DEBERI KODE YA ? F 3 2

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK YA EPISODE DEPRESI

A3.JIKA PASIEN MEMENUHI KRITERIA UNTUK EPISODE DEPRESIF : → TIDAK YA

a. Selama hidup anda, pernahkah anda selama dua Minggu atau lebih merasa depresi dan mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan ? b. Sebelum anda merasakan depresi ini, apakah andamerasa baik saja selama sekarangnya 2 bulan? APAKAH A3b DEBERI KODE YA ?

TIDAK

F 3 3

TIDAK

YA YA

GANGGUAN DEPRESI BERULANG

B. DISTIMIA Jika pasien saat ini memenuhi criteria untuk Gangguan Depresif Berulang, jangan menanyakan seksi ini, kecuali anda mempunyai alas an yang khusus. →

B1 Apakah anda merasa sedih, murung atau tertekan Sepanjang waktu selama 2 tahun terakhir ?

TIDAK

B2 Apakah periode ini diselingi oleh perasaan baikbaik saja (tidak depresi) selama 2 bulan atau lebih ?

→ TIDAK YA

YA

B3. Selama periode depresi sepanjang waktu ini : a. Apakah anda kehilangana energi ? b. Apakah anda kesulitan tidur (kesulitan untuk mulai Tidur, bangun tengah malam atau bangun lebih dini ? c. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau merasa tidak semampu biasanya ? d. Apakah anda sulit berkonsentrasi ? e. Apakah anda sering menangis ? f. Apakah minat anda berkurang atau kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ? g. Apakah anda sering merasa putus asa ? h. Apakah anda sering merasa tidak mampu memikul tanggung jawab sehari-hari ? i. Apakah anda merasa bahwa hidup anda selalu buruk dan tidak akan membaik ? j. Apakah anda mengurangi aktivitas social anda, apakah anda cenderung untuk menarik diri ? k. Apakah anda menjadi lebih pendiam daripada sebelumnya ? APAKAH ADA 3 ATAU LEBIH ITEM DARI B3 F DIBERI KODE YA ? 3 4 . 1

TIDAK TIDAK

YA YA

TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

TIDAK TIDAK

YA YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

DISTIMIA

C. EPISODE MANIK C1. Pernahkah anda mengalami periode waktu saat anda merasa diri anda sangat bersemangat atau penuh bertenaga atau sangat bangga dengan diri sendiri sehingga anda mengalami anda dirawat di rumah sakit untuk kesulitan, atau orang lain berpendapat bahwa bukan diri anda yang biasanya ? C2. Pernahkah anda mengalami suatu periode waktu saat anda merasa sangat mudah tersinggung sehingga anda berteriak kepada orang atau memulai suatu perkelahian atau pertengkaran ? JIKA C1 DAN C2 DIBERI KODE TIDAK C3. Apakah salah satu periode ini berlangsung sekurang-kurangnya satu minggu atau pernahkah masalah ini ? C4. Apakah anda mengalami masalah ini selama bulan lalu ? C5. Saat anda merasa sangat bersemangat/mudah tersinggung : JIKA SAAT INI MANIK : EKSPLORASI EPISODE SAAT INI JIKA TIDAK : EKSPLORASI YANG PALING PARAH a. Apakah anda terdorong untuk melakukan aktivitas fisik sehingga anda tidak bisa duduk diam ? b. Apakah anda berbicara tanpa henti atau sedemikian cepatnya ? c. Apakah pikiran anda mengalir sedemikian cepatnya sehingga anda kesulitan mengikutinya ? d. Apakah anda menjadi sedemikian aktif sehingga teman atau keluarga anda khawatir tentang anda ? e.Apakah kebutuhan tidur anda kurang daripada biasanya ? f. Apakah anda merasa mamapu melakukan hal yang tidak mampu, atau bahwa anda seorang yang penting? g.Apakah anda mudah beralih perhatian sehingga gangguang yang ringan saja menyebabkan anda menyimpang ? h.Apakah anda sangat ingin terlibat di dalam kegiatan yang menyenangkan sehingga mengabaikan risiko atau kesulitan (misalnya : berfoya – foya , ngebut, dll) i. Apakah minat seksual anda sedemikan tinggi sehingga anda melakukan aktivitas seksual yang tidak lazim? JIKA KURANG DARI ITEM DARI C5 DIBERI KODE YA ( ATAU KURANG DARI 4 JIKA C1 = TIDAK) C6. Apakah masalah ini mengganggu pekerjaan atau aktivitas social anda, atau pernahkah anda dirawat inap di rumah sakit karena masalah ini ? APAKAH C6 DIBERI KODE YA ? TENTUKAN APAKAH EPISODE TERSEBUT F TERJADI SAAT INI ATAU MASA LALU (C4) 3 0

TIDAK

YA

TIDAK

YA → STOP

→ TIDAK YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA → STOP

TIDAK

YA

TIDAK YA EPISODE MANIK SAAT INI DULU

D. AGORAFOBIA D1. Apakah anda merasa tidak nyaman di tempat atau situasi yang akan sulit atau memalukan jika meloloskan diri, atau pertolongan mungkin tidak akan diperoleh, seperti : a. Berada dalam kerumunan atau antrian b. Berada di tempat umum c. Berada seorang diri jauh dari rumah d. Bepergian dengan bus, kereta api atau mobil, e. Atau dalam situasi lain (lift, ….)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA YA → STOP

JIKA JAWABAN YA KURANG DARI 2 PADA D1

D2.Apakah anda sangat takut terhadap tempat/situasi ini sehingga anda menghindarinya atau mengahadapinya dengan ketegangan berat/hebat ? D3. Apakh anda piker bahwa ketakutan ini tak beralasan atau berlebiha ? D4. Apakah ketakutan ini menggganggu pekerjaan anda, kegiatan sehari-hari atau fungsi social, atau mengimbulkan ketegangan hebat ? D5. Ketika anda berada dalam salah satu situasi di atas, apakah anda kadang-kadang : a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau berdebat keras ? b. Berkeringat ? c.Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ?

→ TIDAK YA → TIDAK YA → TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA → STOP

JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK dari D5a sampai D5d e. Mengalami kesulitan bernafas ? f. Merasa tercekik ? g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ? h. Mengalami mual atau gangguan perut i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan ? j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing dengan bagian tubuh anda k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan ? l. Takut bahwa anda akan mati ? m.Mengalami kilatan panas atau kedinginan ? n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI D5 DIBERI F KODE YA ? 4 0 . 0

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

TIDAK

YA

AGORAFOBIA

E. GANGGUAN PANIK E1. Apakah anda sering mendapat serangan mendadak merasa cemas, takut, tidak tenang atau tidak nyaman dalam suatu situasi yang orang lain tidak merasakan demikian ?

→ TIDAK YA

E2. Apakah serangan tersebut dapat secara tak terduga? E3. selama serangan terburuk yang bias anda ingat, apakah anda : a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau berdebar keras ? b. Berkeringat ? c. Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ?

→ TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

JIKA SEMUAN DIKODE TIDAK DARI E3A SAMPAI E3D e. Mengalami kesulitan bernafas ? f. Merasa tercekik ? g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ? h. Mengalami mual atau gangguan perut ? i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan ? j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing dengan bagian tubuh anda ? k.Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan ? l. Takut bahwa anda akan mati ? m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ? n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda ? F APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI E3 DIKODE 4 YA ? 1 . 0

E4. Jika Pasien menunjukkan Agorafobia (F40.0) Anda mengatakan bahwa anda terutama tidak nyaman dalam situasi seperti (SITUASI YANG DISEBUTKAN DALAM D1). Apakah serangan yang baru kita uraikan terjadi hanya pada situasi tersebut ?

APAKAH E4 DIBERI KODE YA ?

TIDAK

GANGGUAN PANIK

TIDAK

F 4 0 . 0 1

YA

TIDAK

YA

YA

AGORAFOBIA dengan GANGGUAN PANIK

Jika ≈ AGORAFOBIA dengan GANGGUAN PANIK ≈ (F40.01), DAIGNOSIS F40.0 dan F41.0 JANGAN DILAPORKAN

F. SOSIALFOBIA F1. Apakah anda takut atau malu menjadi focus/pusat perhatian atau takut dipermalukan pada situasi social ? Hal ini mencakup hal seperti berbicara didepan umum, menggunakan WC umum, menulis sambil diawasi orang. Atau apakah anda menghindar untuk berada dalam situasi social demikian ?

F2. Apakah ketakutan ini berlebihan atak tak beralasan? F3. Apakah ketakutan ini mengganggu pekerjaan sehari- hari, kegiatan sehari-hari atau fungsi social anda atau menimbulkan ketegangan hebat ? F4. Jika anda berada dalam satu situasi demikian, apakah anda kadang-kadang : a. muka merah dan gemetar ? b. Merasa ingin muntah ? c. Merasa malu atau takut bila mendadak harus pergi ke toilet

→ TIDAK YA

→ TIDAK YA → TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA → STOP

JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK DARI F4a SAMPAI F4c F5. Jika anda berada dalam satu situasi demikian, apakah anda kadang-kadang : a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau berdebar keras ? b. Berkeringat ? c. Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ?

TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA → STOP

JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK DARI E3A SAMPAI E3D e. Mengalami kesulitan bernafas ? f. Merasa tercekik ? g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ? h. Mengalami mual atau gangguan perut ? i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan ? j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing dengan bagian tubuh anda ? k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan ? l. Takut bahwa anda akan mati ? m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ? n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda ?

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

F APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI F5 DIBERI 4 KODE YA ? 0 . 1

TIDAK

YA

SOSIALFOBIA

G. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF G1.

Dalam 2 minggu terakhir, apakh anda diresahkan oleh pikiran, rangsangan atau bayangan berulang yang tidak anda sukai, memuakan tidak layak, mendesak atau menekan (misalnya ide bahwa diri anda kotor, atau ada kuman atau menyakiti seseorang walaupun anda tidak menghendakinya) ? (Jangan memasukkan begitu saja kekhawatiran berlebihan perihal masalah hidup yang nyata atau kekhawatiran yang dengan gangguan lain) G2. Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda melakukan sesuatu berulang-ulang tanpa mampu menahannya, seperti mencuci berlebihan, menghitung atau memeriksa sesuatu berulangulang ?

TIDAK YA

TIDAK YA

→ STOP

JIKA G1 DAN G2 DIBERI KODE TIDAK → TIDAK YA

G3. Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau perilaku) ini adalah hasil dari pikiran anda sendiri dan bukan berasal dari luar ? G4. Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau perilaku) ini tidak beralasan , aneh atau diluar kewajaran ? G5. Apakah pikiran itu tetap muncul walaupun anda mencoba untuk mengabaikan atau menghilangkannya? G6. Apakah pikiran (dan/atau perilaku) ini menimbulkan ketegangan hebat atau sangat mengganggu kegiatan rutin, Fungsi pekerjaan, kegiatan social biasa, atau pergaulan anda? APAKAH G6 DIBERI KODE YA ?

→ TIDAK YA → TIDAK YA

TIDAK YA

F 4 2

TIDAK

YA

GANGGUAN OBSESIF KOMPULTIF

H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH Jangan mengeksplorasikan seksi ini, jika pasien memperlihatkan gangguan exietas lain (F40,- ; F41.0 ; F42) H1. Apakah anda khawatir berlebihan atau cemas perihal 2 atau lLebih masalah hidup sehari-hari (misalnya keuangan, kesehatan anak, nasib buruk) selama 6 bulan terakhir ? lebih daripada orang lain ? apakah kekhawatiran ini muncul hamper setiap hari ? (atau apakah orang mengatakan kepada anda bahwa anda khawatir berlebihan) ?

→ TIDAK YA

H2. Selama periode ini, apakah anda sering : a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau berdebar keras ? b. Berkeringat ? c. Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ?

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA

→ STOP

JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari H2a sampai H2d e. Mengalami kesulitan bernafas ? f. Merasa tercekik ? g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ? h. Mengalami mual atau gangguan perut ? i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan ? j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing dengan bagian tubuh anda ? k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan ? l. Takut bahwa anda akan mati ? m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ? n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda ? o. Merasa sakit, nyeri otot, atau merasa tegang ? p. Merasa gelisah ? q. Merasa tegang ? r. Merasasulit menelan, atau kerongkongan tersumbat? s. Mudah kaget/terkejut ? t. Sulit berkonsentrasi, atau merasa pikiran kosong ? u. Merasa mudah tersinggung ? v. Sulit tidur karena kekhawatiran anda ?

APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI H2 F DIKODE YA ? 4 1 . 1

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA

TIDAK

YA

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

I. GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA 11. Pernahkah anda mengalami suatu peristiwa traumatic atau menekan luar biasa (misalnya : gempa bumi, banjir, penyerangan fisik atau pemerkosaan, berada dalam suatu perang atau pertempuran, membunuh seseorang, menyaksikan orang dibunuh, kebakaran, kecelakaan berat) ? 12. Apakah anda seringkali mengalami ulang peristiwa ini secara tidak menyenangkan (misalnya dalam mimpi, pengingatan yang kuat, kilas balik, atau reaksi fisik ) ?

→ TIDAK YA

→ TIDAK YA

Sejak Peristiwa Ini : → TIDAK YA → TIDAK YA

13.

Apakah anda menghindari hal-hal yang mengingatkan anda akan peristiwa tersebut ? 14. Apakah anda kesulitan untuk mengingat-ingat beberapa bagian penting dari apa yang terjadi ? 15. Sejak peristiwa ini, apakah anda mengamati bahwa anda telah berubah dan apakah anda akhir-akhir ini : a. Sukar tidur ? b. Terutama mudah tersinggung atau meluap amarahnya ? c. Sulit berkonmsentrasi ? d. Merasa gelisah atau terus-menerus bersiaga ? e. Mudah tertegun ?

Apakah 2 atau lebih item dari 15 di beri kode YA F 4 3 . 1

TIDAK TIDAK

YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

TIDAK

YA

GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA

J. BULIMIA NERVOSA J1. Apakah anda seringkali makan banyak sekali dalam suatu periode waktu yang singkat ? J2. Selama 3 bulan terakhir, apakah anda makan banyak sekali dalam suatu periode waktu yang singkat sebanyak 2 kali seminggu ?

→ TIDAK YA → TIDAK YA

J3. Apakah anda secara terus menerus berpikir tentang makan, disertai suatu dorongan waktu yang singkat sebanyak 2 kali seminggu ? J4. Apakah anda akhir-akhir ini menganggap diri anda terlalu gemuk, atau mengkhawatirkan akan menjadi terlalu gemuk ? J5. Untuk bisa melawan pengaruh dari makan berlebihan itu, apakah anda : a. membuat diri anda muntah ? b. Menggunakan oabt pencahar (urus-urus) ? c. Menggunakan obat-obatan seperti penakan nafsu makan, diuretic (pemacu kencing), atau preparat tiroid ? d. Memaksakan diri anda untuk mempertahankan diet sampai menjurus kepada pengurusan / kelaparan ?

→ TIDAK YA → TIDAK YA

Apakah 1 atau lebih item dari J5 di beri kode Ya?

F 5 0 . 2

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

BULIMIA NERVOSA

K. ANOREXIA NERVOSA Jangan mengeksplorasi seksi ini jika J2 (makan berlebihan akhir-akhir ini (dikode YA K1. a. Berapa tinggi badan anda ? CM b. Berapa berat badan anda sekarang ? KG → TIDAK YA

Apakah berat badan pasien lebih rendah daripada nilai ambang yang sesuai dengan tinggi badannya ?

→ TIDAK YA

K2. Akhir-akhir ini, apakah anda menganggap diri anda gemuk atau bahwa bagian-bagian dari tubuh anda terlalu gemuk ? K3. Apakah anda sangat mengkhawatirkan menjadi terlalu gemuk sehingga anda memberlakukan pada diri anda suatu ambang berat badan ? K4. Apakah anda menghindari makanan yang mengemukan agar dapat mempertahankan berat badan anda sekarang atau menurunkan berat badan anda ? K5. Untuk Wanita : Selama 3 bulan terakhir, apakah anda tidak menstruasi, padahal anda mengharapkan terjadinya menstruasi? Untuk Pria : Apakah minat anda terhadap seks berkurang daripada biasanya atau apakah anda mengalami problem selama senggama (impotensi., ejakulasi dini, ….. )

APAKAH K 5 DIKODE YA ?

→ TIDAK YA → TIDAK YA

F 5 0 . 0

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

ANOREXIS NERVOSA

L. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ALKOHOL L1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda minum lebih banyak daripada jumlah yang setara dengan 1 botol anggur pada 3 kesempatan atau lebih (Perjamuan, pesta, pertemuan,…….) ?

→ TIDAK YA

L2. Dalam 12 Bulan terakhir : a. Apakah anda sering merasakan suatu keinginan atau dorongan yang kuat untuk unim, sehingga anda tidak mampu untuk bertahan b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak minum tetapi gagal, atau merasa sulit untuk berhenti minum sebelum anda mabuk ? c. Ketika anda mengurangi minum apakah tangan anda bergetar, apakah anda berkeringat atau merasa jengkel ? atau apakah anda minum untuk menghindari semua problem ini atau untuk menghindari kekhawatiran ? d. Apakah anda perlu minum lebih banyak untuk memperoleh efek yang sama seperti saat anda pertama kali mulai minum ? e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja, menikmati hobi, berkumpul dengan orang lain, sebagai akibat kebiasaan minum anda? f. Apakah anda tetap melanjutkan minum walaupun anda tahu bahwa kebiasaan minum ini menyebabkan problem kesehatan atau kejiwaan ? APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI L2 DI KODE YA ? F 1 0 . 2

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

KETERGANTUN GAN ALKOHOL → STOP

JIKA PASIEN MENUNJUK KETERGANTUNGAN ALKOHOL L3. Dalam 12 bulan terakhir : a. sebagai akibat minum, apakah anda ada problem dengan fisik anda, misalnya penyakit hati, hepatitis, penyakit lambung, pancreatitis, muntah darah, kaki kesemutan atau baal, atau mungkin problem psikologis seperti tidak berminat terhadap kebanyakan hal, merasa depresif atau merasa tidak percaya terhadap orang lain ? b. sebagai akibat dari minum, apakah anda mendapat masalah di pekerjaan atau dengan keluarga anda ? c. Apakah anda anda mengalami kecelakaan karena anda habis minum (kecelakaan mobil, menggunakan mesin atau pisau, dsb)?

TIDAK

YA

TIDAK YA

TIDAK

YA

APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI L3 DI F KODE YA? 1 0 . 1

TIDAK YA PENGGUNAAN MERUGIKAN Dari ALKOHOL

M. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ZAT PSIKOAKTIF M1.

Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda menggunakan lebih dari satu kali salah satu dari zat-zat/oabt-obat ini agar merasa nikmat, merasa lebih baik atau mengubah suasana perasaan anda? SEBUTKAN ZAT DIGUNAKAN :

/

OBAT

→ TIDAK YA

YANG

M2. Dalam 12 Bulan terakhir : a. Apakah anda sering merasakan kebutuhan atau dorongan yang sedemikian berat untuk menggunkan zat/obat, sehinggga anda sulit untuk menahannya ? b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak menggunakan zat/obat tetapi gagal, atau merasa sulit untuk berhenti sebelum anda betul-betul merasa nikmat ? c. Ketika anda mengurangi penggunaan zat/obat. Apakah anda mengalami gejala putus zat (nyeri, gemetar, demam, kelemahan, diare, mual, berkeringat, denyut jantung cepat, sulit tidur gelisah, cemas, mudah tersinggung atau sepresi ) ? d. Apakah anda perlu menggunakan zat/obat dalam jumlah yang lebih besar untuk dapat memperoleh efek yang sama seperti saat anda mulai pertama kali menggunakan zat/obat ? e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja, menikmati hobi, atau berkumpul dengan orang lain, sebagai akibat dari zat/obat ini ? f. Apakah anda tetap melanjutkan penggunaan zat/obat walaupun anda tahu bahwa zat/obat menyebabkan masalah kesehatan atau kejiwaan ? APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI M2 DIBERI F KODE YA ? 1 (x) . 2

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

KETERGANTUN GAN OBAT/ZAT

SEBUTKAN ZAT/OBAT : JIKA PASIEN MENUNJUKAN SUATU KETERGANTUNGAN M3. Dalam 12 bulan terakhir : a. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah anda mengalami gangguan fisik, misalnya suatu kelebihan dosis yang tidak disengaja, batuk yang menetap, suatu serangan kejang, suatu injeksi, hepatitis, atau cedera ? b. Sejak anda menggunakan zat/obat, apakah anda mengalami masalah psikologi, seperti tidak berminat terhadap kebanyakan hal, merasa sedih, menjadi curiga atau tidak percaya kepada orang lain, atau ada pikiran-pikiran aneh ?

YA

TIDAK

YA

TIDAK YA

c. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah anda ada masalah di pekerjaan atau dengan keluarga ? F APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI M3 DIBERI 1 KODE YA ? (x) . SEBUTKAN ZAT/OBAT : 1

TIDAK YA

TIDAK YA PENGGUNAAN KETERGANTUN GAN dari OBAT/ZAT

N. GANGGUAN PSIKOTIK Mintalah satu contoh dari setiap pertanyaan yang dijawab positif. Beri kode YA hanya Jika contoh jelas menunjukan suatu distorsi dari pikiran atau dari persepsi.

Sekarang saya akan menanyai anda perihal pengalaman yang tidak lazim yang mungkin dialami seseorang N1. Apakah keluarga atau teman anda penuh menganggap keyakinan anda aneh atau tidak lazim ? (HANYA DIBERI KODE YA JIKA CONTOH YANG DIBERIKAN JELAS MERUPAKAN IDE-IDE KEBESARAN, HIPOKONDRIASIS, KEHANCURAN, BERSALAH ………) N2. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang memata-matai anda, atau bahwa seseorang sedang berkomplot melawan anda, atau mencoba mencederai anda ? N3. Pernahkan anda percaya bahwa seseorang sedang membaca pikiran anda atau bias mendengar pikiran anda atau bahwa anda sungguh bias membaca atau mendengar apa yang sedang dipikirkan oleh orang lain ? N4. Pernahkan anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan diluar anda memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran anda atau menyebabkan anda bertindak sedemikian rupa yang bukan lazimnya anda ? N5. Pernahkan anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan khusus melalui TV, radio, atau Koran, atau bahwa seseorang yang tidak anda kenal secara pribadi tertarik pada anda ? N6 Pernahkan anda mendapat penampakan atau pernahkan anda melihat hal-hal yang tidak bias dilihat oleh orang lain ? N7. Pernahkah anda mendengar sesuatu yang tak dapat didengar oleh orang lain, seperti suara-suara ?

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

→ STOP

JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK SEJAK N1 Anda menyebutkan telah mengalami (Gejala mulai N1 samapai N7 yang diberi kode Ya ) N8. Apakah anda mengalami (Gejala N1-N7) akhirakhir ini ? Jelaskan (misalnya : bulan lalu) : N9. Selama hidup anda, apakah anda mengalami (gejala) lebih dari satu kali ?

APAKAH N9 DIBERI KODE TIDAK ? JELASKAN APAKAH EPISODE ITU TERJADI BARU-BARU INI ATAU MASA LALU (N8)

TIDAK YA

TIDAK YA

F 2 (x)

TIDAK TIDAKYA YA EPISODE PSIKOTIK TUNGGAL SAAT INI DULU

APAKAH N9 DIBERI KODE YA ? JELASKAN APAKAH EPISODE TERAKHIR ITU TERJADI BARU-BARU INI ATAU DULU F (N8) 2 (x)

TIDAK YA EPISODE PSIKOTIK BERULANG SAAT INI DULU

Lampiran 6 : Konsensus Tatalaksana Adiksi

KONSENSUS TATALAKSANA ADIKSI PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA INDONESIA

ADIKSI OPIOID. INTOKSIKASI OPIOID 1. Gangguan/Diagnosis : Intoksikasi Opioid 2. Kriteria Diagnostik : A. Baru saja menggunakan opioida B. Terdapat perilaku maladaptif atau perubahan psikologik yang secara klinis bermakna (misalnya euforia yang diikuti dengan apati, disforia, agitasi atau retardasi motorik, hendaya daya nilai atau hendaya fungsi sosial atau hendaya pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan opioida. C. Kontriksi pupil (atau dilatasi pupil akibat anoksia dari overdosis berat) dan satu (atau lebih) gejala-gejala di bawah ini berkembang selama atau segera setelah penggunaan opioida:  Mengantuk/drowsiness  Bicara cadel  Hendaya dalam perhatian atau daya ingat D. Tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya. Intoksikasi akut dapat terjadi dengan atau tanpa komplikasi medis lainnya. Komplikasi medis yang terjadi dapat berupa :  Trauma atau cedera tubuh lainnya  Hematemesis  Aspirasi muntah  Konvulsi  Delirium  Koma 3. Diagnosis Banding: Intoksikasi zat psikoaktif lain atau campuran 4. Pemeriksaan Penunjang: 

Naloxone Chalenge Test (bila pasien koma)



Darah lengkap



Urinalisis



Rontgen Foto Kepala



EEG



CT scan otak



Test HIV/AIDS bila ada faktor risiko didahului dengan konseling dan disampaikan hasil dalam konseling pasca tes

5. Konsultasi: 

Dokter spesialis anestesi



Dokter spesialis saraf



Dokter spesialis penyakit dalam



Dokter spesialis jantung



Dokter spesialis kedokteran jiwa

6. Perawatan Rumah Sakit: rawat inap segera dalam kondisi akut 7. Terapi : 

Penanganan kondisi gawat darurat



Pemberian Antidotum Naloxon HCl (Narcan/Nokoba) dengan dosis 0,01 mg/kg.BB secara iv, im, sc.



Monitoring dan Evaluasi Vital Sign



Mengatasi penyulit sesuai dengan kondisi klinis



Bila intoksikasi berat rujuk ke ICU

8. Penyulit: AIDS dan berbagai Infeksi oportunistik yang menyertainya, Hepatitis, koma, kejang, edema paru, edema cerebri, kondisi infeksi lainnya, kematian. 9. Informed consent: 

Sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan



Mematuhi aturan Rumah Sakit

10. Lama Perawatan: 2 x 24 jam 11. Masa pemulihan: Minimal 2 minggu 12. Keluaran: sehat secara fisik, hasil pemeriksaan opiat dalam urin negatif

KONDISI PUTUS ZAT OPIOIDA 1. Gangguan/Diagnosis : Putus Zat Opioid 2. Kriteria Diagnostik :

Salah satu di bawah ini : A. Penghentian atau pengurangan penggunaan opioda yang berat dan telah berlangsung lama (beberapa minggu atau lebih lama) B. Paling sedikit terdapat 3 gejala berikut yang timbul akibat penghentian atau pengurangan penggunaan opioida dalam waktu beberapa menit sampai beberapa hari: 1. Disforia 2. Mual dan muntah 3. Nyeri otot 4. Lakrimasi atau rinorrhea 5. Dialtasi pupil, piloereksi atau berkeringat 6. Diare 7. Menguap (yawning) 8. Demam 9. Insomnia C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan distress yang secara klinis bermakna atau hendaya sosial, okupasional atau fungsi penting lainnya D. Tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya 3. Diagnosis Banding

:



Common Cold



Gastro Enteritis

4. Pemeriksaan Penunjang : 

Laboratorium darah lengkap



Pemeriksaan urinalisis rutin



Test HIV/AIDS bila ada faktor risiko didahului dengan konseling dan disampaikan hasil dalam konseling pasca tes

5. Konsultasi : 

Dokter spesialis saraf



Dokter spesialis penyakit dalam



Dokter spesialis kedokteran jiwa

6. Perawatan Rumah Sakit : tidak menjadi keharusan, tergantung kasusnya bila gejala putus zat sangat berat sebaiknya dirawat inap

7. Terapi : 

Simptomatik sesuai gejala klinis



Subtitusi Golongan Opioida : Codein, Metadon, Bufrenorfin yang diberikan secara tapering off. Untuk Metadon dan Buprenorfin terapi dapat dilanjutkan untuk jangka panjang (Rumatan)



Subtitusi non opioida ; Clonidine dengan dosis 17 mcg/kg.BB dibagi dalam 3-4 dosis diberikan selama 10 hari dengan tappering off 10%/ hari, perlu pengawasan tekanan darah bila sistole kurang dari 100mmHg atau diastole kurang 70 mmHg HARUS DIHENTIKAN



Pemberian Sedatif-Hipnotika, Neuroleptika ( yang memberikan efek sedative, misalnya Clozapine 25 mg, atau Chlorpromazine 100 mg) dapat dikombinasikan dengan obat-obat lain

8. Penyulit: AIDS beserta infeksi opotunistiknya, Hepatitis, komorbiditas dengan Gangguan jiwa lain dan kematian 9. Informed Consent: Sesuai dengan tindakan/pemeriksaan yang akan diberikan, Mematuhi aturan Rumah Sakit 10. Lama Perawatan: Minimal 2 minggu bila dirawat 11. Masa Pemulihan: Minimal 3 bulan 12. Keluaran: Sehat secara fisik dan hasil pemeriksaan opiat dalam urin negative 13. Autopsi: Bila ada kematian yang tak wajar

ADIKSI KOKAIN

INTOKSIKASI KOKAIN 1. Gangguan/Diagnosis : Intoksikasi Kokain 2. Kriteria Diagnostik : A. Baru saja menggunakan kokain B. Tingkah laku maladaptif yang bermakna secara klinis atau perubahan psikologis (misalnya: euforia atau afek mendatar, perubahan dalam hidup sosial,

hypervigilance/kewaspadaan

yang

meningkat,

interpersonal

sensitivity, ansietas, tegang, atau kemarahan, tingkah laku yang stereotipik, hendaya daya nilai, hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan kokain. C. Dua (atau lebih) dari yang berikut di bawah ini yang terjadi selama atau segera setelah penggunaan kokain: 1. Takikardi atau bradikardi 2. Dilatasi pupil 3. Peningkatan atau penurunan tekanan darah 4. Berkeringat atau rasa dingin 5. Mual atau muntah 6. Penurunan berat badan 7. Agitasi atau retardasi psikomotor 8. Kelemahan otot, depresi pernafasan, nyeri dada atau aritmia jantung 9. Bingung /konfusi, kejang, diskinesia, distonia atau koma D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya 3. Diagnosis Banding: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif lain (Golongan Stimulan) 4. Pemeriksaan Penunjang : 

Laboratorium, terutama urinalisis



Rontgen foto kepala



EEG, CT Scan Kepala

5. Konsultasi: 

Dokter spesialis Anaestesi



Dokter spesialis Saraf



Dokter spesialis Penyakit Dalam



Dokter spesialis Jantung



Dokter spesialis Kedokteran Jiwa

6. Perawatan Rumah Sakit: Perlu dilakukan untuk mengatasi komplikasi yang timbul 7. Terapi: 

Usaha penunjang (Supportive Measure)



Sedative-Hipnotika/Anti Ansietas



Antipsikotik



Bila ada hipertermia diberikan kompres dingin



Pemberian anti konvulsan bila kejang-kejang



Anti hipertensi bila ada kenaikan tekanan darah

8. Penyulit: Aritmia jantung, ulserasi sampai perforasi septum nasi 9. Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit 10. Lama Perawatan: Minimal 2 minggu 11. Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu 12. Keluaran: Sehat secara fisik, Urin Kokain negatif 13. Autopsi: Bila ada kematian yang tidak wajar

KONDISI PUTUS KOKAIN 1. Gangguan/Diagnosis : Sindroma Putus zat Kokain (ICD-10 F.14) 2. Kriteria Diagnostik : A. Penghentian atau pengurangan penggunaan kokain yang berat dan telah berlangsung lama. B. Mood yang disforik dan dua (atau lebih) perubahan fisiologis di bawah ini yang terjadi dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah kriteria A.  Rasa lelah  Mimpi buruk yang jelas (vivid, unpleasant dreams)  Insomnia atau hipersomnia

 Peningkatan nafsu makan  Retardasi psikomotor atau agitasi C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan distres yang secara klinis bermakna atau terjadi hendaya sosial, okupasional atau fungsi penting lainnya. D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya. 3. Diagnosis: 

Gangguan Kecemasan



Gangguan Depresi



Gangguan Mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif lainnya

4. Pemeriksaan Penunjang : 

Darah lengkap



Urin rutin



Pemeriksaan kokain dalam urin



Evaluasi psikologik



EEG

5. Konsultasi: 

Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa



Dokter spesialis Saraf



Dokter spesialis Penyakit Dalam

6. Perawatan Rumah Sakit: diperlukan sesuai dengan kondisi klinis (misal: kondisi depresi berat, psikotik dengan agitatif) 7. Terapi:  Anti depresan  Hipnotik Sedatif/Anti Ansietas  Anti psikotik 8. Penyulit : Gangguan psikotik akibat penggunaan Kokain 9. Informed consent : Mematuhi peraturan Rumah Sakit bila rawat inap 10. Lama Perawatan : Minimal 2 minggu 11. Masa Pemulihan : Minimal 2 minggu 12. Keluaran: Sehat fisik, Urinalisis negatif 13. Autopsi: Bila ada kematian yang tidak wajar

ADIKSI KANABIS

INTOKSIKASI KANABIS 1. Nama Penyakit/Diagnosis : Intoksikasi Kanabis 2. Kriteria diagnosis : A. Baru menggunakan kanabis B. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yang bermakna secara klinis (misalnya: gangguan koordinasi motorik, euforia, ansietas, merasa waktu berjalan lambat, hendaya daya nilai, penarikan diri) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan kanabis. C. Dua (atau lebih) dari gejala-gejala di bawah ini yang berkembang dalam 2 jam penggunaan Kanabis : 

Konjuntiva kemerahan



Peningkatan nafsu makan



Mulut kering



Takikardi

D. Gejala-gejala tersebut bukan disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya. 3. Diagnosis Banding: intoksikasi halusinogen 4. Pemeriksaan penunjang: 

Darah lengkap



Urin rutin



Pemeriksaan kanabis dalam urin



Rontgen Thoraks



EEG

5. Konsultasi: 

Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa



Dokter Spesialis Paru

6. Perawatan Rumah Sakit: Kurang diperlukan untuk rawat inap 7. Terapi: 

Umumnya tidak diperlukan farmakoterapi khusus, tetapi mungkin suportif talking down



Bila Ansietas berat berikan antiansietas golongan Benzodiazepine ( Lorazepam 1-2 mg oral, Alprazolam 0,5-1 mg oral, Chlordiazepoxide 10-50 mg oral )



Bila gejala psikotik menonjol dapat diberikan antipsikotik (misal: Haloperidol 1 -2 mg per oral atau im diulangi setiap 20-30 menit )

8. Penyulit : 

Kanker Paru



Infertilitas



Impotensi



Dementia



Delirium



PPOM (Penyakit Paru Obstruksi Menahun)

9. Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit bila dirawat Sesuai tindakan yang akan dilakukan 10. Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu 11. Out put: Sehat secara fisik, urinalisis negatif 12. Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar

ADIKSI AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAI

INTOKSIKASI AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAINYA 1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Amfetamin atau zat yang menyerupainya 2. Kriteria Diagnostik: A. Baru menggunakan Amfetamin atau zat yang menyerupainya (misal : Methylphenidate, MDA, MDMA) B. Secara klinis perilaku maladaptif atau perubahan psikologis yang bermakna (misalnya: Euforia atau afek yang tumpul, perubahan dalam kehidupan sosial,

kewaspadaan

yang

berlebihan,

sensitif

dalam

hubungan

interpersonal, hendaya daya nilai atau hendaya dalam fungsi pekerjaan dan sosial, cemas, tegang atau marah, perilaku stereotipik) yang berkembang selama atau segera setelah menggunakan Amfetamin atu zat yang menyerupai. C. Dua/lebih dari gejala di bawah ini yang berkembang segera atau selama menggunakan amfetamin atau zat yang menyerupai : 1. Takikardi atau bradikardi 2. Dilatasi pupil 3. Peningkatan atau penurunan tekanan darah 4. Banyak keringat atau kedinginan 5. Mual atau muntah 6. Penurunan berat badan 7. Agitasi atau retardasi motorik 8. Kelelahan otot, depresi sistem pernafasan, nyeri dada dan aritmia jantung 9. Kebingungan dan kejang-kejang, diskinesia, distonia atau koma D. Gejala-gejala diatas tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya 3. Diagnosis Banding : 

Intoksikasi kokain



Intoksikasi PCP



Intoksikasi Halusinogen

4. Pemeriksaan Penunjang: 

Urinalisis Amfetamin dan Benzodiazepin



EKG : sesuai indikasi



Evaluasi psikolog

5. Konsultasi: Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 6. Perawatan: Oservasi UGD 1 x 24 jam; bila kondisi tenang dapat diteruskan rawat jalan 7. Terapi: Simptomatik untuk penggunaan oral, merangsang muntah dan activated charcoal merupakan suatu intervensi yang penting, selain terapi pengobatan suportif lain: 

Antipsikotik dengan dosis rendah seperti Haloperidol 2-5 mg per kali pemberian atau Chlorpromazine i mg/kg.BB oral setiap 4-6 jam.



Antihipertensi bila diperlukan, Tekanan Darah diatas 140/100 mmHg.



Kontrol temperatur (selimut dingin dengan Klorpromazine 1 mg/kg BB setiap 6 jam) untuk mencegah temperature tubuh meningkat.



Beta

receptors

blocker

dapat

mengurangi

beberapa

gejala

chatecolaminenergic dan Benzodiazepine dapat mengontrol ansietas 

Kondisi kejang dapat diatasi dengan Benzodiazepine (Diazepam 3x5 mg atau Lorazepam 2x 0,25-0,5 mg)



Karena ada kemungkinan terjadi aritmia kordis yang dapat mengancam kehidupan, maka kemungkinan diperlukan cardiac monitoring, dapat diberikan Propanolol 20-80 mg/hari ( perhatikan kontraindikasinya ) untuk mengatasi kondisi ini



Asamkan urin dengan Amonium Klorida 2.75 mEq/kg atau Ascorbic Acid 8 gram/hari sampai pH urin < dari 5 akan mempercepat ekskresi obat

8. Penyulit:  Aritmia cordis  Penggunaan Poly drugs  Koma 9. Informed Consent: mematuhi peraturan rumah sakit 10. Lama Perawatan: minimal 1 minggu

11. Masa Pemulihan: Minimal 1 minggu 12. Out put: Sehat secara fisik dan urinalisis negatif 13. Autopsi: Bila ada kematian yang tidak wajar

KONDISI PUTUS AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAI 1. Gangguan/Diagnosis: Putus Amfetamin atau zat yang menyerupai 2. Kriteria Diagnostik: A. Penghentian (pengurangan) mendadak penggunaan Amfetamin atau zat yang menyerupai yang sudah digunakan dalam jumlah banyak dan waktu lama B. Mood yang disforik dan dua (atau lebih) perubahan psikologis di bawah ini yang berkembang dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah kriteria A: 1. Fatique/kelelahan 2. Halusinasi atau mimpi buruk 3. Insomnia atau hipersomnia 4. Nafsu makan meningkat 5. Retardasi atau agitasi motorik C. Gejala-gejala pada kriteria B secara klinis bermakna menimbulkan distress atau gangguan dalam kehidupan sosial, pekerjaan atau fungsi-fungsi penting lainnya D. Gejala-gejala di atas tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya 3. Diagnosis Banding: 

Intoksikasi Amfetamin



Putus kokain atau zat yang menyerupai



Episode manik atau hipomanik

4. Pemeriksaan Penunjang: 

Urinalisis



EKG (sesuai indikasi)



Evaluasi psikologik

5. Konsultasi: 

Dokter spesialis penyakit dalam



Dokter spesialis kedokteran jiwa

6. Perawatan: 

Observasi di Instalasi Gawat darurat selama 1x 24 jam, bila kondisi tenang maka dapat diteruskan dengan rawat jalan



Rawat inap diperlukan apabila ditemukan gejala-gejala psikotik dan gejala depresi berat (dengan kecenderungan bunuh diri) atau komplikasi fisik lainnya

7. Terapi: 

Antipsikotik ( Haloperidol 3x 1,5-5 mg, atau Risperidon 2x 1,5-3 mg)



Antidepresan (golongan SSRI atau tetrasiklik sesuai dengan kondisi klinis: setralin 1x50 mg, atau amitripline 3x10 mg, atau Maproptilin 3x10mg)



Antiansietas ( Alprazolam 2x 0,25-0,5 mg, atau Diazepam 3x5-10 mg, atau Clobazam2x10 mg)

8. Penyulit: 

Multiple drug user



Gangguan psikatrik lain yang mendasari

9. Informed Consent : Akan mematuhi aturan rumah sakit 10. Lama perawatan : Minimal 1 minggu 11. Masa pemulihan : Minimal 2 minggu 12. Keluaran : Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif 13. Autopsi : Apabila ditemukan kematian yang tidak wajar

ADIKSI SEDATIF-HIPNOTIK

INTOKSIKASI SEDATIF-HIPNOTIK 1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi sedatif-hipnotik/Ansiolitik 2. Kriteria Diagnostik: A. Baru saja menggunakan sedatif-hipnotik/Ansiolitik B. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yan bermakna secara klinis (misalnya perilaku seksual atau agresivitas yang tidak sesuai, mood yang labil, hendaya daya nilai, hendaya sosial dan pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan sedatif-hipnotik/Ansiolitik C. Satu (atau lebih) terjadi gejala-gejala berikut ini yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan Sedatif-Hipnotik/Ansiolitik: 1. Bicara cadel 2. Inkoordinasi 3. Jalan sempoyongan 4. Nistagmus 5. Gangguan perhatian atau daya ingat 6. Stupor atau koma 7. Gangguan emosi 8. Perilaku kasar dan tidak dapat diprediksi D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental Lainnya 3. Diagnosis Banding: 

Intoksikasi Alkohol



Progresif Dementia



Multiple Sclerosis



Hematoma Subdural

4. Pemeriksaan Penunjang: 

Urinalisis



Darah rutin, Fungsi hati, Fungsi Ginjal, Elektrolit



EEG



EKG

5. Konsultasi: 

Dokter Spesialis neurologi



Dokter Spesialis penyakit Dalam



Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

6. Perawatan : Rawat Inap 7. Terapi : Diperlukan terapi kombinasi yang bertujuan : 

Mengurangi efek obat dalam tubuh



Mengurangi absorbsi obat lebih lanjut



Mencegah komplikasi jangka panjang

Langkah I : Mengurangi efek Sedatif-Hipnotik : 

Pemberian Flumazenil (Antagonis Benzodiazepine) : -Pemberian dengan cara intravena oleh dokter anestesi -Drip : dalam Dextrose 5% atau NaCl 0,9% -Kemasan ampul 0,5 mg/5 ml



Untuk tingkat serum sedatif-hipnotik yang tingginya ekstrim dan gejalagejala sangat berat, pikirkan untuk haemoperfusion dengan Charcoal resin Cara ini juga berguna bila ada intoksikasi berat dari barbiturat.



Tindakan suportif termasuk : -Pertahankan jalan nafas, berikan pernafasan buatan bila diperlukan -Perbaiki gangguan elektrolit bila ada



Alkalinisasi urin sampai pH 8 untuk memperbaiki pengeluaran obat dan untuk diuresis berikan Furosemide atau Manitol.

Langkah II : Mengurangi absorbsi lebih lanjut : 

Rangsang muntah, bila baru terjadi pemakaian. Apabila tidak baru pemakaiannya maka pikirkan Activated Charcoal. Observasi yang intensif harus diberikan supaya tidak terjadi aspirasi.

Langkah III : Mencegah komplikasi : 

Perhatikan tanda-tanda vital, periksa kemungkinan adanya depresi pernafasan, aspirasi dan edema paru



Bila sudah terjadi aspirasi, maka dapat diberikan antibiotik



Bila pasien ada usaha bunuh diri, maka harus ditempatkan di tempat khusus dengan pengawasan yang ketat

8. Penyulit: 

Trauma kepala



Percobaan bunuh diri



Hepatitis



AIDS

9. Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit 10. Lama Perawatan: Minimal 2 minggu 11. Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu 12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif 13. Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar

KONDISI PUTUS SEDATIF-HIPNOTIK/ANSIOLITIK 1. Gangguan/Diagnosis: Putus sedatif-hipnotik/Ansioliitik 2. Kriteria diagnosis: A. Penghentian (atau pengurangan) penggunaan Hipnotik-Sedatif/Ansiolitik yang telah berlangsung lama B. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini berkembang dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah kriteria A :

1. Hiperaktifitas autonom (misalnya berkeringat atau nadi lebih dari 100 x/menit) 2. Tremor tangan meningkat 3. Insomnia 4. Mual atau muntah 5. Halusinasi visual, taktil atau auditoria yang bersifat sementara atau ilusi. 6. Agitasi psikomotor 7. Ansietas 8. Kejang jenis Grandmal C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan hendaya yang secara klinis bermakna atau gangguan sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya. D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau

mental

lainnya. 3. Diagnosis Banding:  Putus alkohol  Intoksikasi kokain  Intoksikasi amfetamin  Hipertiroid  Gangguan ansietas 4. Pemeriksaan Penunjang:  Urinalisis  Darah Lengkap  Elektrolit 5. Konsultasi: 

Dokter spesialis saraf



Dokter spesialis penyakit dalam



Dokter spesialis kedokteran jiwa

6. Perawatan Rumah sakit : sangat diperlukan pengawasan ketat 7. Terapi :  Abrupt withdrawal ( pelepasan mendadak ) dapat berakibat fatal sehingga hal itu tidak dianjurkan.  Gradual withdrawal (pelepasan bertahap) dianggap lebih rasional, dimulai dengan memastikan dosis yang masih dapat ditoleransi, dilanjutkan

dengan pemberian suatu sedatif Benzodiazepine yang Long Acting atau Barbiturat (Pentotal, Luminal) dalam jumlah cukup banyak sampai terjadi gejala-gejala intoksikasi ringan, atau sampai kondisi pasien tenang. Ini diteruskan selama beberapa hari sampai keadaan pasien stabil, kemudian baru dimulai dengan penurunan dengan kecepatan maksimal 10 % per 24 jam sampai dosis sedatif nol. Bila penurunan dosis menyebabkan pasien gelisah /insomnia/agitatif atau kejang, ditunda sampai keadaan pasien stabil, setelah itu penurunan dosis dilanjutkan.  Untuk keadaan putus Barbiturat, dapat diberikan obat yang biasa digunakan oleh pasien. Penurunan dosis total 10 % per hari, maksimal 100 mg/hari.  Teknik substitusi Fenobarbital (Luminal). Luminal digunakan sebagai substitusi atau Barbiturat masa kerja lama yang lain. Sifat long acting akan mengurangi fluktuasi pada serum yang terlalu besar, memungkinkan digunakannya dosis kecil yang lebih aman. Waktu paruhnya antara 12-24 jam sehingga dosis tunggal sudah cukup. Dosis lethal 5 kali lebih besar daripada dosis toksis dan tanda-tanda toksisitasnya lebih mudah diamati (sustained nystagmus, slurred speech dan ataxia). Intoksikasi Luminal biasanya tidak menimbulkan disinhibisi, sehingg jarang menimbulkan masalah tingkah laku yang umum dijumpai pada Barbiturat short acting. Dosis Luminal tidak boleh melebihi 500 mg sehari. Rumus yang dipakai:

Satu dosis sedatif = satu dosis hipnotik

Ka

(Barbiturat short acting yang dipakai)

Kalau timbul toksitas, maka dosis harian dihitung kembali Daftar Dosis Ekivalen = (untuk detoksifikasi Sedatif Hipnotik lain)

30 mg Luminal kira-kira setara dengan : - 100 mg Phentonal

- 500 mg Chloralhydrate

- 400-600 mg Medical

- 250-300 mg Methaqualone

- 100 mg Chlordiazepoxide

- 50 mg Chlorazepate ( Tranxene)

- 5 mg Diazepam

- 60 mg Flurazepam (Dalmadorm)

Tambahkan kesetaraan dosis Diazepam dan lakukan tes dosis 

Tatalaksana dengan Benzodiazepine tapering off : 1. Berikan salah satu Benzodiazepine (Valium, Frisium, Ativan) dalam jumlah cukup. 2. Lakukan penurunan dosis (kira-kira 5 mg) setiap 2 hari 3. Berikan hipnotika malam saja (misalnya Dalmadorm) 4. Berikan vitamin B complex. 5. Injeksi Valium intramuskuler/intravena 1 ampul bila pasien kejang/agitasi dan dapat diulangi beberapa kali dengan selang waktu 30-60 menit.

8. Penyulit: 

Hepatitis



AIDS



Gangguan psikiatri yang mendasari

9. Informed consent: Harus mematuhi peraturan Rumah Sakit 10. Lama perawatan: Minimal 2 minggu 11. Masa pemulihan: Minimal 2 minggu 12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik 13. Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar

ADIKSI HALUSINOGEN

INTOKSIKASI HALUSINOGEN 1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Halusinogen 2. Kriteria Diagnosis: A. Baru saja menggunakan halusinogen (Misalnya ; LSD, Psilocybin, Mescalin) B. Terjadinya perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis (misalnya ; depresi atau ansietas, ideas of reference, ketakutan kehilangan pikiran, ide paranoid, hendaya daya nilai, hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan Halusinogen C. Perubahan persepsi dalam keadaan kesadaran dan kewaspadaan penuh (misalnya;

subjective

intensification

of

perceptions,

depersonalisasi,

derealisasi, ilusi, halusinasi, syenthesia) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan Halusinogen. D. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini, berkembang selama atau segera setelah penggunaan Halusinogen: 1. Dilatasi pupil 2. Takikardi 3. Berkeringat 4. Palpitasi 5. Mata berkabut (blurring of vision) 6. Tremor 7. Inkoordinasi 8. Suhu meningkat 9. Halusinasi 10. Emosi labil, pusing, lemas, mengantuk Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya 3. Diagnosis banding: 

Intoksikasi amfetamin



Intoksikasi PCP



Intoksikasi antikolinergik



Gangguan Skizophreniform



Delirium



Demensia



Gangguan Mood yang berat, gangguan bipolar

4. Pemeriksaan Penunjang: 

Urinalisis



EKG



Darah



EEG

5. Konsultasi: 

Dokter spesialis Penyakit Dalam



Dokter spesialis neurologi



Dokter spesialis kedokteran jiwa

6. Perawatan Rumah Sakit: diperlukan 7. Terapi : 

Intervensi Non Farmakologik : 

Lingkungan yang tenang, aman dan mendukung



Reassurance : jelaskan efek yang ditimbulkan obat-obat tersebut dan efek tersebut akan menghilang seiring dengan bertambahnya waktu (talking down)



Intervensi Farmakologik : 

Pilihan untuk serangan panik



Pemberian antiansietas yaitu

Diazepam 10-30 mg oral atau

Lorazepam 1-2 mg intramuskular atau golongan Barbiturat 8. Penyulit: 

Delirium



Waham



Gangguan mood

9. Informed consent: Harus mematuhi aturan rumah sakit 10. Lama perawatan: Minimal 2 minggu 11. Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu 12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan mood yang stabil 13. Autopsi: Bila ada kematian yang tidak wajar

KETERANGAN TAMBAHAN : Sampai saat ini belum ada yang menyatakan bahwa LSD tipe halusinogen menghasilkan ketergantungan atau gejala-gejala pututs zat.

ADIKSI PCP

INTOKSIKASI PCP 1. Gangguan/Diagnosis: Phenyclidine (PCP) 2. Kriteria Diagnosis: A. Baru saja menggunakan Phenyciclidine atau zat yang menyerupainya B. Terdapat perubahan perilaku yang maladaptif yang bermakna secara klinis (misalnya suka berkelahi, suka menyerang, perilaku yang tidak dapat diramalkan, agitasi psikomotor, hendaya daya nilai atau hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan Phenyciclidine. C. Dalam satu jam (kurang bila pemakaian secara dihisap, dihirup atau lewat intravena), timbul dua (atau lebih) gejala-gejala dibawah ini. 1. Nistagmus vertikal atau horizontal 2. Hipertensi atau takikardi 3. Perasaan tebal atau berkurangnya perasaan nyeri 4. Ataksia 5. Disartria 6. Kekakuan otot 7. Kejang atau koma 8. Hiperaktivitas 9. Suhu meningkat 10. Halusinasi 11. Emosi labil, pusing, lemas, mengantuk D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya 3. Diagnosis Banding:  Intoksikasi Amfetamin  Intoksikasi Halusinogen 4. Pemeriksaan Penunjang:  Urinalisis  Creatine Phosphokinase (CPK)

 Tes Fungsi Hati  Tes HIV 5. Konsultasi: 

Dokter spesialis Kedokteran Jiwa



Dokter spesialis neurologi



Dokter spesialis Penyakit Dalam

6. Perawatan Rumah Sakit: Diperlukan 7. Terapi : Tidak seperti Intoksikasi Halusinogen lain : hindari Talking Down karena dapat memperberat keadaan.  Pasien langsung dibawa ke kamar isolasi yang tenang dan memiliki rangsangan sensorinya sedikit  Fiksasi dapat dilakukan bila diperlukan  Dapat diberikan Diazepam 10-20 mg oral ; tetapi hati-hati bila ada penggunaan obat depresi susunan saraf pusat lainnya.  Bila timbul gejala psikotik (dapat hilang dalam waktu 2-3 minggu), maka tempatkan pasien di kamar yang tenang. Berikan antipsikotik, berikan antidepresan untuk mencegah post withdrawal depressive reaction  Asamkan urin sampai pH kurang dari 5, dengan pemberian Ammonium khlorida atau Asam askorbat 8. Penyulit:  Hepaitits  AIDS 9. Informed consent: harus mematuhi peraturan rumah sakit 10. Lama Perawatan : Minimal 2 minggu 11. Masa Pemulihan : Minimal 2 minggu 12. Keluaran : Tidak gangguan fisik dan pemeriksaan urinalisis negatif 13. Autopsi : Bila ada kematian yang tidak wajar

KETERANGAN TAMBAHAN : PCP tidak membuat ketergantungan fisik atau gejala putus zat (fisik) ; tetapi lebih besar menghasilkan ketergantungan psikologis daripada LSD.

ADIKSI INHALANSIA

INTOKSIKASI INHALASIA 1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Inhalansia 2. Kriteria diagnosis: A. Penggunaan lama atau singkat, dosis tinggi jenis Inhalansia (kecuali gas anaestesi dan short acting vasodilator) B. Terdapat perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis (misalnya ; suka berkelahi, suka menyerang, apatis,hendaya daya nilai, hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan Inhalansia. C. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini terjadi selama atau segera setelah penggunaan Inhalansia: 1. Dizziness 2. Nistagmus 3. Inkoordinasi 4. Bicara cadel 5. Jalan sempoyongan 6. Letargi 7. Refleks-refleks menurun 8. Retardasi psikomotor 9. Tremor 10. Kelemahan otot yang meyeluruh 11. Blurred vision atau diplopia 12. Stupor atau koma 13. Euforia D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya. 3. Diagnosis banding:  Intoksikasi Alkohol  Intoksikasi sedatif hipnotik/Ansiolitik

4. Pemeriksaan Penunjang :  Urinalisis  Tes Fungsi hati dan ginjaL 5. Konsultasi:  Dokter spesialis penyakit dalam  Dokter spesialis neurologi syaraf  Dokter spesialis kedokteran jiwa 6. Perawatan Rumah Sakit: diperlukan 7. Terapi:  Pertahankan Oksigenasi  Tidak ada antidot yang spesifik  Simptomatik  Pasien dengan gangguan neurologik bermakna, misalnya neuropati atau persistent ataxia, harus mendapatkan evaluasi formal dan observasi ketat. 8. Penyulit:  Anemia Haemolitik  Dermatitis  Sinusitis  Pneumonitis  Kekebalan tubuh menurun  Kerusakan ginjal, hepar, otot dan organ lain 9. Informed consent: Harus mematuhi peraturan Rumah Sakit 10.

Lama perawatan: Minimal 2 minggu

11.

Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu

12.

Keluaran: Sehat fisik

13.

Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar

KETERANGAN TAMBAHAN : Dalam DSM IV tidak dikatakan adanya gejala putus Inhalansia tetapi tertulis bahwa kemungkinan dapat terjadi ketergantungan Inhalansia, misalnya pada narapidana, pegawai industri, dan lain-lain.

ADIKSI SEDATIF-HIPNOTIK Jenis sedatif hipnotik yang paling banyak disalahgunakan adalah golongan Benzodiazepin sering disebut sebagai pil koplo. Benzodiazepin yang sering disalahgunakan adalah lexotan (lexo), Alprazolam, BK, rohypnol (rohip), dumolit (dum), mogadon (MG) dan lain-lain. Semua benzodiazepin bersifat sedatif, ansiolitik dan anti konvulsan. INTOKSIKASI SEDATIF-HIPNOTIK 1.

Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi sedatif-hipnotik/Ansiolitik

2.

Kriteria Diagnostik: a. Baru saja menggunakan sedatif-hipnotik/Ansiolitik b. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yan bermakna secara klinis (misalnya perilaku seksual atau agresivitas yang tidak sesuai, mood yang labil, hendaya daya nilai, hendaya sosial dan pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan sedatif-hipnotik/Ansiolitik c. Satu (atau lebih) terjadi gejala-gejala berikut ini yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan Sedatif-Hipnotik/Ansiolitik: 9. Bicara cadel 10. Inkoordinasi 11. Jalan sempoyongan 12. Nistagmus 13. Gangguan perhatian atau daya ingat 14. Stupor atau koma 15. Gangguan emosi 16. Perilaku kasar dan tidak dapat diprediksi d. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental Lainnya

3.

Diagnosis Banding: 

Intoksikasi Alkohol



Progresif Dementia



Multiple Sclerosis

 4.

5.

Hematoma Subdural

Pemeriksaan Penunjang: 

Urinalisis



Darah rutin, Fungsi hati, Fungsi Ginjal, Elektrolit



EEG



EKG

Konsultasi: 

Dokter Spesialis neurologi



Dokter Spesialis penyakit Dalam



Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

6.

Perawatan : Rawat Inap

7.

Terapi : Diperlukan terapi kombinasi yang bertujuan : 

Mengurangi efek obat dalam tubuh



Mengurangi absorbsi obat lebih lanjut



Mencegah komplikasi jangka panjang

Langkah I : Mengurangi efek Sedatif-Hipnotik : 

Pemberian Flumazenil (Antagonis Benzodiazepine) : -Pemberian dengan cara intravena oleh dokter anestesi -Drip : dalam Dextrose 5% atau NaCl 0,9% -Kemasan ampul 0,5 mg/5 ml



Untuk tingkat serum sedatif-hipnotik yang tingginya ekstrim dan gejalagejala sangat berat, pikirkan untuk haemoperfusion dengan Charcoal resin Cara ini juga berguna bila ada intoksikasi berat dari barbiturat.



Tindakan suportif termasuk : -Pertahankan jalan nafas, berikan pernafasan buatan bila diperlukan -Perbaiki gangguan elektrolit bila ada



Alkalinisasi urin sampai pH 8 untuk memperbaiki pengeluaran obat dan untuk diuresis berikan Furosemide atau Manitol.

Langkah II : Mengurangi absorbsi lebih lanjut : 

Rangsang muntah, bila baru terjadi pemakaian. Apabila tidak baru pemakaiannya maka pikirkan Activated Charcoal. Observasi yang intensif harus diberikan supaya tidak terjadi aspirasi.

Langkah III : Mencegah komplikasi : 

Perhatikan tanda-tanda vital, periksa kemungkinan adanya depresi pernafasan, aspirasi dan edema paru



Bila sudah terjadi aspirasi, maka dapat diberikan antibiotik



Bila pasien ada usaha bunuh diri, maka harus ditempatkan di tempat khusus dengan pengawasan yang ketat

8.

Penyulit: 

Trauma kepala



Percobaan bunuh diri



Hepatitis



AIDS

9.

Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit

10.

Lama Perawatan: Minimal 2 minggu

11.

Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu

12.

Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif

13.

Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar

KONDISI PUTUS SEDATIF-HIPNOTIK/ANSIOLITIK 1.

Gangguan/Diagnosis: Putus sedatif-hipnotik/Ansioliitik

2.

Kriteria diagnosis: a. Penghentian (atau pengurangan) penggunaan Hipnotik-Sedatif/Ansiolitik yang telah berlangsung lama b. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini berkembang dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah kriteria A : i. Hiperaktifitas autonom (misalnya berkeringat atau nadi lebih dari 100 x/menit)

ii. Tremor tangan meningkat iii. Insomnia iv. Mual atau muntah v. Halusinasi visual, taktil atau auditoria yang bersifat sementara atau ilusi. vi. Agitasi psikomotor vii. Ansietas viii. Kejang jenis Grandmal c. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan hendaya yang secara klinis bermakna atau gangguan sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya. d. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau

mental

lainnya. 3.

Diagnosis Banding:  Putus alkohol  Intoksikasi kokain  Intoksikasi amfetamin  Hipertiroid  Gangguan ansietas

4.

Pemeriksaan Penunjang:  Urinalisis  Darah Lengkap  Elektrolit

5.

Konsultasi: 

Dokter spesialis saraf



Dokter spesialis penyakit dalam



Dokter spesialis kedokteran jiwa

6.

Perawatan Rumah sakit: sangat diperlukan pengawasan ketat

7.

Terapi :  Abrupt withdrawal ( pelepasan mendadak ) dapat berakibat fatal sehingga hal itu tidak dianjurkan.  Gradual withdrawal (pelepasan bertahap) dianggap lebih rasional, dimulai dengan memastikan dosis yang masih dapat ditoleransi, dilanjutkan dengan pemberian suatu sedatif Benzodiazepine yang Long Acting atau Barbiturat (Pentotal, Luminal) dalam jumlah cukup banyak sampai terjadi gejala-gejala intoksikasi ringan, atau sampai kondisi pasien tenang. Ini

diteruskan selama beberapa hari sampai keadaan pasien stabil, kemudian baru dimulai dengan penurunan dengan kecepatan maksimal 10 % per 24 jam sampai dosis sedatif nol. Bila penurunan dosis menyebabkan pasien gelisah /insomnia/agitatif atau kejang, ditunda sampai keadaan pasien stabil, setelah itu penurunan dosis dilanjutkan.  Untuk keadaan putus Barbiturat, dapat diberikan obat yang biasa digunakan oleh pasien. Penurunan dosis total 10 % per hari, maksimal 100 mg/hari.  Teknik substitusi Fenobarbital (Luminal). Luminal digunakan sebagai substitusi atau Barbiturat masa kerja lama yang lain. Sifat long acting akan mengurangi fluktuasi pada serum yang terlalu besar, memungkinkan digunakannya dosis kecil yang lebih aman. Waktu paruhnya antara 12-24 jam sehingga dosis tunggal sudah cukup. Dosis lethal 5 kali lebih besar daripada dosis toksis dan tanda-tanda toksisitasnya lebih mudah diamati (sustained nystagmus, slurred speech dan ataxia). Intoksikasi Luminal biasanya tidak menimbulkan disinhibisi, sehingg jarang menimbulkan masalah tingkah laku yang umum dijumpai pada Barbiturat short acting. Dosis Luminal tidak boleh melebihi 500 mg sehari. Rumus yang dipakai:

Satu dosis sedatif = satu dosis hipnotik

Ka

(Barbiturat short acting yang dipakai)

Kalau timbul toksitas, maka dosis harian dihitung kembali Daftar Dosis Ekivalen = (untuk detoksifikasi Sedatif Hipnotik lain)

30 mg Luminal kira-kira setara dengan : - 100 mg Phentonal - 400-600 mg Medical

- 500 mg Chloralhydrate - 250-300 mg Methaqualone

- 100 mg Chlordiazepoxide

- 50 mg Chlorazepate ( Tranxene)

- 5 mg Diazepam

- 60 mg Flurazepam (Dalmadorm)

Tambahkan kesetaraan dosis Diazepam dan lakukan tes dosis 

Tatalaksana dengan Benzodiazepine tapering off : 14. Berikan salah satu Benzodiazepine (Valium, Frisium, Ativan) dalam jumlah cukup. 15. Lakukan penurunan dosis (kira-kira 5 mg) setiap 2 hari 16. Berikan hipnotika malam saja (misalnya Dalmadorm) 17. Berikan vitamin B complex. 18. Injeksi Valium intramuskuler/intravena 1 ampul bila pasien kejang/agitasi dan dapat diulangi beberapa kali dengan selang waktu 30-60 menit.

8.

Penyulit: 

Hepatitis



AIDS



Gangguan psikiatri yang mendasari

9.

Informed consent: Harus mematuhi peraturan Rumah Sakit

10.

Lama perawatan: Minimal 2 minggu

11.

Masa pemulihan: Minimal 2 minggu

12.

Keluaran: Tidak ada gangguan fisik

13.

Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar

ADIKSI INHALANSIA Inhalan merupakan zat kimiawi yang

mudah menguap dan berefek psikoaktif.

Inhalan terkandung dalam barang yang lazim digunakan dalam rumah tangga sehari-hari seperti lem, hair sprays, cat, gas pemantik, bisa digunakan oleh anakanak agar cepat high. Kebanyakan anak-anak tidak mengetahui risiko menghirup gas yang mudah menguap ini. Meski hanya dihirup dalam satu waktu pendek , penggunaan inhalan dapat mengganggu irama jantung dan menurunkan kadar oksigen, yang keduanya dapat menyebabkan kematian. Penggunaan regular akan mengakibatkan gangguan pada otak, jantung, ginjal dan hepar. 1. Inhalan digolongkan atas 4 kategori: a. Volatile Solvents 1). Zat kimia mudah menguap dalam barang industri dan rumah tangga atau produk mengandung solven, masuk dalam golongan ini minyak cat (thinners ), larutan pembersih cat kuku, degreasers, cairan untuk dry-cleaning, gas , lem 2). Solven dalam peralatan kantor dan seni, masuk didalamnya cairan untuk koreksi tulisan yang salah, cairan penanda dan pembersih alat elektronik a. Aerosol Aerosol rumah tangga dan cairan penyemprot lainnya seperti semprotan tata rambut, deodoran, pelapis barang rumah tangga, pembersih komputer, dan penyemprot minyak sayur b. Gas 1). Gas, termasuk gas pemantik api, propane tanks, whipping cream aerosols dan gas yang dipergunakan mesin pendingin 2). Gas medik anestesi seperti ether, chloroform, halothane, dan nitrous oxide ("gas ketawa ") c. Nitrit Nitrit organik yang mudah menguap termasuk cyclohexyl, butyl, dan amyl nitrites, biasa disebut "poppers." Amyl nitrite digunakan dalam prosedur-

prosedur pemeriksaan medik. Nitrit volatil biasanya dijual dalam botol gelas berwarna coklat gelap dan diberi label "video head cleaner," "room odorizer," "leather cleaner," atau "liquid aroma." 2. Efek bagi Kesehatan a. Jika terhirup dalam konsentrasi yang cukup, inhalan akan membuat intoksikasi dalam waktu beberapa menit saja dan tidak lama. Menghirup dengan sengaja untuk beberapa jam, menyebabkan perasaan terstimulasi, jika digunakan dalam jangka panjang akan membuat penggunanya kehilangan

kesadaran.

Pengguna

solven

kronis

akan

mengalami

kerusakan otak, hati dan ginjal b. Menghirup semprotan aerosol dalam konsentrasi yang tinggi akan langsung menyebabkan kegagalan jantung dalam beberapa menit sampai kematian. Sindroma ini dikenal sebagai "sudden sniffing death," dapat terjadi pada satu kali penghiduan yang dalam . Biasanya digunakan gas butane, propane, dan zat aerosol kimia. Konsentrasi yang tinggi dapat menyebabkan sufokasi dan kematian karena menurunnya muatan oksigen dalam paru dan udara pernafasan. Pengguna biasanya sengaja menutup wajah dan hidungnya dengan plastic diatas kaleng aerosol, atau menutup pintu ruangan dan ventilasi dalam upaya meningkatkan konsentrasi zat volatile. INTOKSIKASI INHALASIA 1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Inhalansia 2. Kriteria diagnosis: A. Penggunaan lama atau singkat, dosis tinggi jenis Inhalansia (kecuali gas anaestesi dan short acting vasodilator) B. Terdapat perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis (misalnya ; suka berkelahi, suka menyerang, apatis,hendaya daya nilai, hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan Inhalansia. C. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini terjadi selama atau segera setelah penggunaan Inhalansia:

a. Dizziness b. Nistagmus c. Inkoordinasi d. Bicara cadel e. Jalan sempoyongan f. Letargi g. Refleks-refleks menurun h. Retardasi psikomotor i.

Tremor

j.

Kelemahan otot yang meyeluruh

k. Blurred vision atau diplopia l.

Stupor atau koma

m. Euforia D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya. 3. Diagnosis banding:  Intoksikasi Alkohol  Intoksikasi sedatif hipnotik/Ansiolitik 4. Pemeriksaan Penunjang :  Urinalisis  Tes Fungsi hati dan ginjaL 5. Konsultasi:  Dokter spesialis penyakit dalam  Dokter spesialis neurologi syaraf  Dokter spesialis kedokteran jiwa 6. Perawatan Rumah Sakit: diperlukan 7. Terapi:  Pertahankan Oksigenasi  Tidak ada antidot yang spesifik  Simptomatik  Pasien dengan gangguan neurologik bermakna, misalnya neuropati atau persistent ataxia, harus mendapatkan evaluasi formal dan observasi ketat.

8. Penyulit:  Anemia Haemolitik  Dermatitis  Sinusitis  Pneumonitis  Kekebalan tubuh menurun  Kerusakan ginjal, hepar, otot dan organ lain 9. Informed consent: Harus mematuhi peraturan Rumah Sakit 10.

Lama perawatan: Minimal 2 minggu

11.

Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu

12.

Keluaran: Sehat fisik

13.

Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar

KETERANGAN TAMBAHAN : Dalam DSM IV tidak dikatakan adanya gejala putus Inhalansia tetapi tertulis bahwa kemungkinan dapat terjadi ketergantungan Inhalansia, misalnya pada narapidana, pegawai industri, dan lain-lain.

Lampiran 7 : Formulir Skala Opiod hal 1

SKALA PUTUS OPIOID SUBYEKTIF SUBJECTIVE OPIATE WITHDRAWAL SCALE (SOWS) Tanggal :

NO

Jam :

GEJALA

TIDAK SAMA CUKUP SEDIKIT SEDANG SEKALI BERAT

SANGAT

1 Saya merasa cemas

0

1

2

3

4

2 Saya merasa ingin menguap

0

1

2

3

4

3 Saya berkeringat

0

1

2

3

4

4 Mata saya berair

0

1

2

3

4

5 Hidung saya berair

0

1

2

3

4

6 Saya merinding

0

1

2

3

4

7 Saya gemetar

0

1

2

3

4

8 Saya mengalami hot flushes

0

1

2

3

4

9 Saya mengalami cold flushes

0

1

2

3

4

10 Tulang dan otot saya terasa nyeri

0

1

2

3

4

11 Saya merasa gelisah ( sulit istirahat)

0

1

2

3

4

12 Saya merasa mual

0

1

2

3

4

13 Saya merasa seperti ingin muntah

0

1

2

3

4

14 Otot saya berkedut

0

1

2

3

4

15 Perut saya kram

0

1

2

3

4

16 Saya merasa seperti ingin memakai sekarang

0

1

2

3

4

Lampiran 7 : Formulir Skala Opiod hal 2

SKALA PUTUS OPIOID OBJEKTIF OBJECTIVE OPIOIDA WITHDRAWAL SCALE (OOWS) Tanggal :

Jam :

NO

UKURAN

TANDA

1 Menguap

0 = tidak menguap

1 = menguap ≥ 1

2 Rinorea

0 = < 3 tarikan

1 = ≤ tarikan

3 Piloereksi (amati tangan)

0 = tidak ada

1 = ada

4 Berkeringat

0 = tidak ada

1 = ada

5 Lakrimasi

0 = tidak ada

1 = ada

6 Tremor (tangan)

0 = tidak ada

1 = ada

7 Midriasis

0 = tidak ada

1 =≥ 3 mm

8 Hot and Cold flushes

0 = tidak ada

1 = Shivering / huddling for warmth

9 Gelisah (tidak dapat istirahat)

0 = tidak ada

1 = sering pindah posisi

10 Muntah

0 = tidak ada

1 = ada

11 Otot Kedutan

0 = tidak ada

1 = ada

12 Kram Perut

0 = tidak ada

1 = memegang perut

13 Cemas

0 = tidak ada

1 = ringan - berat

SKOR TOTAL

SKOR

VE OPIOIDA WITHDRAWAL SCALE (OOWS)

Lampiran 8: Formulir Persetujuan Tindakan

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ....................................................................................*

Nomor Rekam Medis : ....................................................................................* Umur

: ....................................................................................*

Jenis Kelamin

: ....................................................................................*

Alamat

: ....................................................................................*

Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya memberikan persetujuan kepada Klinik BNN/BNNP/BNNK/Kab ............................................................................................................ untuk melakukan tindakan ...................................................................................................... tanpa menuntut kepada pihak klinik BNN/BNNP/BNNK/Kab atau dokter atau paramedis atau petugas yang bersangkutan apabila terjadi akibat yang timbul dari tindakan tersebut.

Riwayat Penyakit

: ....................................................................................*

Riwayat Alergi

: ....................................................................................*

Riwayat Penyalahgunaan Narkotika : ...........................................................*

Jam : ........................

Jakarta/Kota.................................

Nama Jelas dan Tanda Tangan Saksi,

Nama Jelas dan Tanda Tangan Klien/Keluarga Dekat Klien,

(.........................................................)

(........................................................)

*

Isi dengan jelas

Lampiran 9: Formulir Penolakan Tindakan

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ....................................................................................*

Nomor Rekam Medis

: ....................................................................................*

Umur

: ....................................................................................*

Jenis Kelamin

: ....................................................................................*

Alamat

: ....................................................................................*

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya telah : MENOLAK untuk melakukan tindakan ......................................................................................................* terhadap : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu ** saya : Nama

: ....................................................................................*

Umur

: ....................................................................................*

Jenis Kelamin

: ....................................................................................*

Nomor Rekam Medis

: ....................................................................................*

Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya : 1. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya serta resiko – resiko yang mungkin timbul apabila tidak dilakukan tindakan ............................................................... 2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter/ paramedis/ petugas klinik BNN/ BNNP/ BNNK/ Kab ............................................................................ 3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, telah menolak untuk dimulai atau diteruskan perawatan/pengobatan/tindakan yang dianjurkan. Jam : ........................

Jakarta/Kota.................., .........................

Nama Jelas dan Tanda Tangan Saksi,

Nama Jelas dan Tanda Tangan Klien/Keluarga Dekat Klien,

(.........................................................)

(........................................................)

* Isi dengan jelas ** Pilih salah satu

Lampiran 10: Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA (Alamat Klinik Pratama)

No. Rekam Medis

:

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Hari/Tanggal

Catatan

Terapi

Petugas

Lampiran 11: Formulir Rujukan

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth. Ka.Puskesmas/RS/ Balai/Loka Rehabilitasi........................... di Tempat

Dengan hormat, Bersama ini kami rujuk klien dengan data sebagai berikut : Nama

: ...................................................................................................

Umur

: ...................................................................................................

No. Wajib Lapor

: ...................................................................................................

Alamat

: ...................................................................................................

Pekerjaan

: ...................................................................................................

Bersama ini menerangkan berdasarkan hasil asesmen yang diselesaikan pada tanggal.............................dengan diagnosa kerja ......................................................... memiliki riwayat penggunaan zat/narkotika sebagai berikut : 

Problem utama adalah ......................................................................................



Rencana terapi yang dirancang adalah.............................................................

Kami mohon klien ini bisa mendapatkan perawatan lebih lanjut di fasilitas yang Saudara pimpin. Demikian agar menjadi maklum, terima kasih atas kerjasamanya. Jakarta,...................................................... Dokter Pengirim,

(...................................................)

Lampiran 12: Formulir Rekapan Laporan Bulanan

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/ BALAI/LOKA REHABILITASI BNN (Alamat Klinik Pratama)

Bulan : ..................... Tahun : ...................... Jumlah Klien

N o

Lama

1

2

Diagnosa dan Jumlah Bentuk Layanan

Jumlah Rujukan

Baru

Asesm en

Pem eriks aan Fisik

Urin Zat

F 10

F 11

F 12

F 13

F 14

F 15

F 16

F 17

F 18/ F 19

Lain -lain

Terapi Medis

Detoksifikasi

Konsel ing HIV/ IMS

Komor dibitas Psikiat rik

Kons eling Adiksi

MI

CBT

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Penc egahan Keka mbuha n 24

Ba lai

Pan t i

RSUD /RSJ

Lain -lain

25

26

27

28

Lampiran 13: Formulir Laporan Data Pasien Baru

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/ BALAI/LOKA REHABILITASI BNN (Alamat Klinik Pratama) LAPORAN DATA PASIEN BARU Bulan : ..................... Tahun : ......................

Tanggal

N o

Nama

No. Rekam Medis

Alamat

Umur

Jenis Kelamin L/P

Pendidikan

Pekerjaan

Status

Riwayat Rehab*

Asal Rujukan*

Diagnosa

Pemeriksaan Urin Zat

Terapi

Rujukan

Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Keterangan : * Bila ada

Lampiran 14: Formulir Laporan Data Pasien Lama

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/ BALAI/LOKA REHABILITASI BNN (Alamat Klinik Pratama) LAPORAN DATA PASIEN LAMA Bulan : ..................... Tahun : ...................... Tanggal

No

Nama

No. Rekam Medis

Alamat

Umur

Jenis Kelamin L/P

Diagnosa

Pemeriksaan Urin Zat

Terapi

Rujukan

Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Lampiran 15: Formulir Rekapan Laporan Tahunan

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/ BALAI/LOKA REHABILITASI BNN (Alamat Klinik Pratama)

Tahun : ...................... Diagnosa dan Jumlah Bentuk Layanan

Jumlah Rujukan

N o

Jumlah Klien

Asesmen

Pemer iksaan Fisik

Urin Zat

F 10

F 11

F 12

F 13

F 14

F 15

F 16

F 17

F 18/ F 19

Lain -lain

Terapi Medis

Detoksifikasi

Konsel ing HIV/ IMS

Komor dibitas Psikiat rik

Kons eling Adiksi

MI

CBT

1

2

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Penc egahan Keka mbuha n 24

Ba lai

Pan ti

RSUD /RSJ

Lain -lain

25

26

27

28