Juego de Roles Enfermedad de Addison

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “WILFREDO GARDINI TUESTA”

CLINICA Y TERAPEUTICA EN MEDICINA II (2022 –II) MODELO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION GRUPO TEMA: ENFERMEDAD DE ADDISON DOCENTE: JOSE CASTRO ZEVALLOS INTEGRANTES: DÍAZ ESTRADA MANUEL

2022

HISTORIA CLINICA ECTOSCOPIA Paciente mujer aparentemente de 50 años de edad, portadora de férula en muñeca derecha, consciente, sin estado de gravedad y facies no característica. FILIACION Nombre: Vargas Sánchez, Ernestina Edad: 47 años Sexo: femenino Raza: mestiza Ocupación: ama de casa Estado civil: casada Grado de instrucción: secundaria completa Religión: cristiana evangélica Fecha y lugar de nacimiento: 13/10/1975 en El Agustino. Lugar de procedencia: Lima

ANANMESIS Enfermedad actual: Forma de inicio: inicio insidioso Curso: progresivo Medico: Buenos días, soy el Dr. Díaz, médico internista ¿Podría indicarme el motivo de su consulta? Paciente: Dr., vengo porque últimamente me siento muy cansada, me siento débil y noto que he perdido peso y aparte he sentido con náuseas, mi familia percibe que algo no anda bien conmigo y me recomendaron ir al médico.

Medico: ¿Desde hace cuánto tiempo presenta estos síntomas? Paciente: Desde hace 3 meses más o menos noto que me siento así, sobre todo luego de un accidente que tuve en casa de mis padres. Medico: ¿Qué le sucedió en aquel accidente? Paciente: Sufrí una caída desde las escaleras del segundo piso de la casa de mis padres, cuando fuimos de visita con mis hijos. Medico: ¿En esa caída sufrió algún tipo de fractura o luxación? Paciente: si Dr. Hace 3 meses tuve una fractura de muñeca y sufrí muchos golpes en el cuerpo. Medico: ¿Entiendo, Sra., este cansancio que usted refiere usted lo siente al realizar algún esfuerzo físico? Paciente: prácticamente no puedo hacer nada en mi casa, me siento siempre cansada. siento que me duele todo el cuerpo, como si hubiese hecho mucho ejercicio, tanto así que me siento agotada la mayoría del tiempo, no tengo ganas ni de hacer la limpieza en mi casa. Medico: ¿Usted ha notado si ese cansancio, aumenta o disminuye al reposo, o al descansar un rato luego de realizar alguna tarea? Paciente: Si, Dr. he notado que inclusive sin hacer nada de lo que hacía antes, igual me siento agotada. Medico: Me refiere que también experimenta nauseas Paciente: siento muchas nauseas constantemente, y he llegado a vomitar en 4 oportunidades. Medico: ¿En qué momento del día ha vomitado? ¿cuánto ha vomitado por vez, puede decirme un aproximado? ¿Una taza o más? ¿Su vomito tenía restos de comida, noto si había sangre? Paciente: Al despertar Dr., justo antes del desayuno, otras veces fue cuando me ganaba las náuseas, habré vomitado todo lo que comí antes, no llegue percatarme si había sangre, ni más o menos que cantidad. Medico: ¿Entiendo y está comiendo como antes? Paciente: mis ganas de comer han bajado bastante, estoy comiendo poco

Medico: ¿esta evacuando con normalidad? Paciente: últimamente estoy teniendo constantes diarreas Medico: además de su cansancio y los síntomas gastrointestinales me decía usted que también se sentía débil y notaba que había perdido peso Paciente: Si Dr. Yo hora me siento con poca fuerza y note que también he estado bajando de peso, pero lo relaciono con mi falta de apetito, últimamente. Medico: Entiendo, usted antes de su accidente y de su actual estado comía con normalidad Paciente: Si Dr. ¿Usted se ha pesado recientemente? ¿Recuerda cuando pesaba hace unos meses? Paciente: Si Dr. Yo antes de mi accidente pesaba 68 kilos y ahora peso 57. Medico: ¿ok y está tomando líquidos? Paciente: sí, eso sí Dra., porque siento sed constantemente Medico: ¿veo que tiene manchitas en la piel, desde hace cuánto tiempo las tiene? Paciente: Hace 1 semana y media más o menos me aparecieron Dr.

RELATO CRONOLOGICO Paciente femenino, refiere que, hace 3 mes, siente malestar general, acompañado de náuseas, vómitos y diarrea. Presenta hiperpigmentación en la piel y debilidad. Hoy en la mañana volvió a sentirse muy fatigada, motivo por el cual acude con familiar a consulta médica. FUNCIONES BIOLOGICAS Sueño: disminuido Apetito: disminuido Sed: aumentado Orina: aumentada Deposiciones: 2-3 veces al día

Cambios ponderales: refiere haber perdido peso, aproximadamente 11 kilos en los últimos tres meses. ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES VIVIENDA Material noble con servicios básicos. ALIMENTACIÓN Variada, rica en carbohidratos y lípidos. VESTIMENTA Acorde a la estación. HABITOS NOCIVOS No refiere. MEDICAMENTOS Y ALERGIAS: No refiere INMUNIZACIONES Cartilla de vacunación completa EXAMEN FISICO GENERAL FUNCIONES VITALES Medico: Procederé a lavarme las manos, por favor siéntese en la camilla… correcto, procederé a tomar las funciones vitales: 

PA: 95/65 mmHg

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Respiracion:18 Rpm

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Pulso:100 L/MIN

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T°: 36.8° C

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SatO2:97%

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FiO2: 21%

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Peso:58 kg

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Talla: 1,52 mts

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IMC: 25.1 (25.0 – 29.9) sobrepeso

INSPECCIÓN GENERAL DEL PACIENTE: Aspecto General: Paciente despierta en posición decúbito lateral dorsal, buen estado general, buen estado de hidratación y mal estado de nutrición, respira espontáneamente, colabora con el interrogatorio y el examen. Facie característica: asténica Tipo constitucional: normosomico Actitud: decúbito lateral dorsal Estado de nutrición: no adecuado Estado de hidratación: adecuado Estado mental: lucida, orientada en tiempo, espacio y persona. LOTEP EXAMEN DE PIEL Y FANERAS: Aspecto: piel color trigueña e hiperpigmentada en palmas, nudillos y codos, normotérmica. Faneras: cabello rizado de color negro, pigmentación normal larga, gruesa, mala implantación y de distribución anormal de acuerdo al sexo. Uñas: lecho ungueal pigmentado, deformaciones y distrofias en las uñas. A- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edema 4. - Examen Regional: A - Cabeza: Cráneo y Cara: normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices piel y cuero cabelludo. No se palpan adenomegalias, ni hundimientos craneales. Región Orbitaria: cejas incompletas, ojos simétricos, levemente hundidos, conjuntivas con pigmento azulado, sin exoftalmos y movimientos oculares sin limitaciones. Región Oral: Boca con labios lisos, simétricos, coloración azulada, íntegros, sin lesiones, mucosa deshidratada, piezas dentarias incompletas con aparentes caries y encías

violáceas, lengua con manchas oscuras, central sin limitaciones, oro faringe sin signos de flogosis. B - Cuello: Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico con coloración oscura Palpación: no se palpan, ganglios, tráquea central localizada y cartílagos laríngeos palpables, sin dolor buena fuerza muscular, glándula tiroides no palpable sin adenopatías y no se observa ingurgitación yugular. Auscultación: no se auscultan soplos. C- Región Mamaria: Inspección: tamaño mediano, simétrico, hiperpigmentado a la altura del sétimo espacio intercostal, no presenta refracciones, areóla de aspecto normal. Palpacion: blandas, elasticidad normal, sin presencia de nódulos o dolor.

D.- Tórax y Pulmones: Inspección: tórax simétrico, sin cicatrices, amplexación normal, no se observa tiraje. Palpación: vibraciones vocales normales, expansión de las bases y vértices conservados, Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax Auscultación: murmullo vesicular en ambos campos pulmonares presentes y normales, no se auscultan ruidos agregados, No crepitantes, subcrepitantes, sibilantes, roncantes. E.- APARATO CARDIOVASCULAR: Inspección: choque de punta no visible. Palpación: choque de punta palpable en v espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea media clavicular. Y por fuera de la línea paraesternal: No hay reflejo hepatoyugular. Auscultación: RC rítmicos, de buena intensidad, soplos cardíacos no audibles. F.- ABDOMEN: Inspección: abdomen simétrico, no globuloso, presencia de manchas violáceas, no presencia de hernias, ni equimosis Auscultación: ruidos hidroaéreos disminuidos

Percusión: timpánico en espacio de traube G.- GENITO URINARIO Puño percusión lumbar y puntos dolorosos renales negativos H.- EXAMEN NEUROLOGICO a.- Estado o examen mental: Nivel de Conciencia: Alerta y LOTEP Escala de Coma de Glasgow: Ocular 4, respuesta verbal 5, respuesta motora 6 b.- Pares Craneales: pares craneales sin alteraciones c.- Función Motora: Masa muscular: normotonía Movimientos involuntarios: no presenta Fuerza muscular: disminuida d.- Signos Meníngeos: Signo de babinski y sucedáneos (-) e.- Reflejos osteotendinosos: sin alteraciones

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS SINDROME DE ASTENIA SINDROME EMÉTICO

EXAMENES AUXILARES Se sugieren los siguientes exámenes: 1. Electrolitos 2. Análisis de sangre 3. Cortisol sérico y urinario 4. ACTH sérico 5. Prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrofina 6. Prueba de hipoglucemia inducida por insulina

Sodio sérico

 5 mEq/L (> 5 mmol/L)

Índice sodio: potasio sérico