JUDUL INDIKATOR MUTU

No. 1

Area Klinis

Indikator Area Klinis

Asesmen Pasien 1 Angka Kelengkapan Pengkajian Awal Keperawatan pasien rawat Inap *) 2 Angka kelengkapan Pengkajian Awal Medis

2 Pelayanan Laboratorium

3 Angka kelengkapan pengkajian Gizi pasien rawat inap Angka ketepatan waktu penyerahan hasil 4 pemeriksaan Analisis Gas Darah Cito di IGD *) 5 Angka kecepatan penyampaian Nilai Kritis Laboratorium ke DPJP 6

Bidang/ Instalasi Bid. Perawatan

Pengumpul data IRNA

Bid. Yan Medis

IRNA,

Instalasi Gizi

Gizi

Instalasi Lab

Lab

IRNA, Lab

Angka Tidak Terjadinya Kerusakan Sampel Darah 3

Radiologi Pelayanan Radiologi

7 Angka Tidak adanya Kejadian Pemeriksaan Foto Ulangan *)

Instalasi Radiologi

8 Angka Tidak terjadinya Kesalahan Posisi pasien

4

5

6

7

8

9 Angka ketepatan Waktu penyerahan hasil Pemeriksaan Radiologi Cito Angka Tidak Adanya Kejadian Kesalahan 10 Pemberian Label Prosedur Bedah Angka ketepatan waktu pelaksanaan 11 Operasi Ronde Pertama 12 Angka Kesesuaian Diagnosis Pra Dan Paska Bedah *) 13 Tidak Terjadinya Penundaan pada prosedur pembedahan bukan alasan medis 14 Kelengkapan Keterisian Laporan Operasi Di Instalasi Bedah Sentral 15 Angka penggunaan antibiotika lebih dari 3 Penggunaan macam di ruang rawat inap *) Antibiotika Dan 16 Angka poli farmasi di rawat inap Obat Lainnya 17 Tidak adanya kesalahan peresepan obat Kesalahan Medipasien rawat inap *) 18 Laporan insiden kesalahan penyerahan kasi (Medication obat pasien rawat jalan Error) & Kejadian Nyaris Cedera (KNC); Angka kejadian Pasien Pasca Pembiusan Penggunaan 19 Meninggalkan Ruang Pulih Sadar Dari RR Anestesi Dan Ke Rawat Inap sesuai Aldrete Score 20 Angka Tidak Terjadinya Komplikasi Spinal Sedasi Anestesi Blok Pada Pasien Operasi Sectio Cessaria Trans Peritoneal (SCTP) *) 21 Angka Kelengkapan Laporan Anestesi Angka digunakannya Darah yang dipesan Penggunaan 22 pada operasi elektif *) Darah Dan Produk Darah; 23 Angka kejadian reaksi tranfusi

Inst. Bedah Sentral

25 Kelengkapan Rekam Medik informed consent Tindakan Medik *)

IBS IBS IBS

Inst. farmasi

Farmasi

Inst. Farmasi

Farmasi

Inst. Anestesi

Anestesi

Anestesi

Bid. Jang med IRNA

9 Kelengkapan RM 24 Kelengkapan Berkas Rekam Medik Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

IBS

Bid. Rekam Medik

Anestesi BDRS IRNA,IGD Rekam medik Rekam medik

1. JUDUL INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN No

Judul Indikator

Bidang/PJ

Standar 1

1 Kejadian pembelian obat diluar prosedur Pengadaan Rutin Perarutin/insidentil latan Kesehatan &Obat 2 Angka Kelengkapan Linen Untuk Kamar Penting Utk Memenuhi Operasi Sesuai Stok di OK IGD *) Kebutuhan Pasien 2 3 Angka Ketepatan Waktu Penyusunan Pelaporan Aktivitas Laporan Keuangan *) Yg Diwajibkan Oleh Peraturan Per-undang 4 Angka Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja -Undangan 3 Manajemen Risiko 5 Angka Kejadian Petugas Kesehatan Tertusuk Jarum *) 6 Angka Kejadian Pulang Dinyatakan Sembuh/PAPS

Sebelum

Pengumpul Data Farmasi

Ka Bid Yan ILSS Ka Bid Jang Med Keuangan Ka Bag Keuangan Ka Bid RM dan Evapor Ketua Tim Pasien safety

Evapor PPI Tim pajanan

Bidang Ka Bid Jang keperawatan Non Med IPS

7 Angka terpenuhinya Tempat Tidur Dengan Pengaman Jang med

4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya

8 Angka terpenuhinya Kamar Mandi Dengan Pengaman Pegangan Tangan 9 Angka Pemanfaatan Alat CT-Scan, Untuk CT-Scan Kepala Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien Yg Dilaksanakan Di IGD*)

Radiologi Ka Bid Jang Med Ka Bid Yan

5

Humas Harapan &Kepuasan Pasien & Keluarga

10 Angka Kepuasan Pelanggan *)

Ka.Bag Umum

Harapan Dan Kepuasan staf

11 Indeks Kepuasan Staf *)

Ka Umum

6 Bag

7

Kepegawai an Evapor

Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis

12 Data 10 Besar Penyakit Di IGD

Ka Bid Yan Med

13 Data 10 Besar Penyakit Di IRJ Ka Bid RM & Evapor

14 Data 10 Besar Penyakit Di IRNA 15 Data Kunjungan Pasien Berdasarkan Asal Wilayah

Di

IGD

16 Data Kunjungan Pasien Di IRJ Berdasarkan Asal Wilayah *) 17 Data Kunjungan Pasien Berdasarkan Asal Wilayah 18 Data Pasien DHF 19 Data Pasien TB

Di

IRNA

20 Data Pasien HIV *) 8

Keuangan Manajemen Keuangan

9

21 Cost Recovery Rate (CRR) *)

22 Petugas Keamanan Melakukan Keliling RS Pencegahan & Pengendalian Dari Keja- 23 laporan Tidak adanya Barang Milik Pasien, dian yg Dapat MenimPengunjung, Karyawan yang hilang *) bulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Psn & Staf

Ka Bag Keuangan Umum Ka Umum

Bag

2. JUDUL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN No 1

2 3

4

5

6

Judul Indikator Standar Ketepatan Identifikasi Pasien

1 Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap *) 2 Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien IGD 3 Audit pemahaman Pasien terhadap Pemakaian Gelang Identitas Peningkatan Komu4 Audit Komunikasi Efektif Menggunakan nikasi Yg Efektif TBaK *) Peningkatan Keamanan Audit Kepatuhan Penyimpanan High 5 Alert Medications *) Obat Yg Perlu Diwaspadai Kepastian Tepat Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi 6 Sebelum Pasien dilakukan Operasi (Site Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Marking) *) Kelengkapan Pengisian Format Check Pasien Operasi 7 List Keselamatan Pasien Operasi Pengurangan Risiko Audit Kebenaran petugas dalam 8 melakukan Cuci Tangan 6 Langkah Infeksi Terkait Audit Kepatuhan Petugas dalam Pelayanan Kesehatan 9 melakukan Cuci Tangan 5 moment *) Pengurangan Risiko Survey Kepatuhan pemasangan 10 Penanda Risiko Jatuh /stiker kuning *) Jatuh Kepatuhan pelaporan insiden pasien 11 jatuh

Bidang/PJ Tim Patient Safety

Pengumpul data IRNA IGD

Tim Patient Safety Tim Patient Safety Tim Patient Safety

IRNA. IGD, IRJ IRNA, IGD FARMASI

IRNA, IGD, IBS IBS

Komite PPI

Tim Patient Safety

IRNA, IGD, IBS, IRJ, Lab, Radiologi IGD, IRNA IRNA,IGD,IRJ IBS,Anestesi

4. JUDUL INDIKATOR JCI / ILMS No 1

ILMS

Indikator

Acute Myocard Infarct

Diberikannya loading Aspilet 300-320 mg pada pasien STEMI di IGD

Pneumonia

Resistensi Pemakaian Antibiotika Pada Pasien Pneumonia

Surgical Care Improvement Project

Kejadian Infeksi Luka Operasi Pasca Pembedahan

Perinatal Care

Kematian Sepsis Neonatus

2

3

4

Ket

5 Stroke

Pemberian Antitrombotik Bagi Pasien Stroke İskemik Yang Pulang Dari Perawatan