JUDUL COVER UKP BAB 7 AKREDITASI PUSKESMAS

7.1.1 EP 1 :  Tersedia prosedur pendaftaran.

7.1.1 EP 2 : 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

Regulasi :

Dokumen:

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran

Bagan alur pendaftaran

Dokumen :

7.1.1

7.1.1 EP 3 : 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.

EP 4 : 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. Regulasi : Dokumen: Observasi : Papan alur pasien, brosur, leaflet,

poster, dsb

Regulasi : Dokumen :

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran

7.1.1 7.1.1 EP 5 :

5. Terdapat cara mengetahui mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 7 : 7. Keselamatan pelanggan terjamin terjamin di tempat pendaftaran. Regulasi :

Regulasi : Panduan/prosedur survey pelanggan

SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien

Dokumen:

Dokumen: -

Hasil-hasil survey

7.1.1

7.1.2

EP 6 : 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan pelanggan tidak puas

EP 1 : 1. Tersedia media informasi i nformasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran

Regulasi :Dokumen:

Regulasi : Dokumen:

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan, rencana tindak lanjut, dan bukti pelaksanaan tindak lanjut

Media informasi di tempat pendaftaran

7.1.2 EP 2 : 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan Regulasi : Dokumen:

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran umpan balik.

7.1.2 EP 3 : 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan Regulasi : SPO penyampaian informasi pada

pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) Dokumen:

Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

7.1.2 EP 4 : 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas Regulasi : Dokumen:

Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi

7.1.3 EP 1 : 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga Regulasi : Dokumen:

Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien

7.1.2 EP 5 : 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain . Regulasi : Dokumen:

7.1.2 EP 6 : 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain . Regulasi : Dokumen:

7.1.3 EP 2 : 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran Regulasi : Dokumen:

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas

7.1.3 EP 3 : 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masingmasing Regulasi : Dokumen:

bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien

7.1.3 EP 4 : 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien Regulasi : Dokumen:

pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien

7.1.3 EP 6 : 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan Regulasi : Dokumen:

7.1.3 EP 5 : 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran Regulasi : Persyaratan kompetensi petugas, pola

7.1.3

ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

EP 7 : 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan

Dokumen:

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP koordinasi

EP 8 : 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas

dalam pelayanan klinis Dokumen:

bukti pelaksanaan koordinasi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

7.1.3

Regulasi : Dokumen:

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

7.1.4 EP 1 : 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas Regulasi : SOP alur pelayanan pasien

7.1.4 EP 2 : 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis Regulasi

Dokumen:

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan

Dokumen:

Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien

7.1.4 EP 3 : 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan Regulasi : Dokumen:

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

7.1.4 EP 4 : 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif) Regulasi : Perjanjian kerja sama dengan sarana

kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, Dokumen:

7.1.5 EP 1 : 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani Regulasi :

Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama

7.1.5 EP 3: 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Regulasi : Dokumen:

Dokumen:

Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.

Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

7.1.5 EP 2 : 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas. Regulasi : Dokumen:

Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, ke biasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

7.2.1 EP 1 : 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan Regulasi : Dokumen:

7.2.1 EP 2 : 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian Regulasi : Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Dokumen:

Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi

SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi kajian medis, kajian penunjang medis, misalnya kajian gizi, dan kajian keperawatan

7.2.1

7.2.1

EP 3 : 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan

EP 4 : 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Regulasi : SOP pelayanan medis, SOP asuhan

Regulasi : Dalam kebijakan pelayanan klinis agar

keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain

tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam

Dokumen:

pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan

7.2.2 EP 1 : 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis

pengulangan yang tidak perlu Dokumen:

telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan yang diberikan

Regulasi : Kebijakan yang menetapkan

informasi yang harus ada pada rekam medis Dokumen: Bukti pelaksanaan pertemuan

dan kesepakatan isi rekam medis

7.2.2

7.2.2 EP 2 : 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan Regulasi : SOP kajian awal yang memuat informasi

EP 3 : 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

apa saja yang harus diperoleh selama proses

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP

EP 1 : 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait Dokumentasi : Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis

pengkajian

7.2.3

Regulasi : Pedoman/SOP Triase

7.2.3 7.2.3 EP 2 : 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. Regulasi:-

EP 3 : 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. Regulasi : -

Dokumentasi: Bukti pelaksanaan pelatihan

dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat

7.2.3 EP 4 : 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi Regulasi: SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

7.3.1 EP 1 : 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten Regulasi: Dokumentasi : bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan kajian dalam rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten

7.3.1

7.3.1

EP 2 : 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi  yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim Regulasi: Dalam SK Ka Puskesmas

EP 3 : 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) Regulasi: SOP pendelegasian wewenang

tentang kebijakan SOP penangan kasus  yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi”

klinis

Dokumentasi : -

7.3.2 EP 1 : 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna Regulasi: Dokumentasi : Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan

7.3.2 EP 3 : 3. Peralatan dan sarana pelayanan  yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas Regulasi: SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable. Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan disposable

Dokumentasi : -

7.3.1 EP 4 : 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan Regulasi: Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat Dokumentasi : Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan elatihan

7.3.2 EP 2 : 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan Regulasi: SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat Dokumentasi : Jadual pemeliharaan,  jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi

7.4.1 EP 1 : 1. Terdapat kebijakan dan prosedur  yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. Regulasi: Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. Dokumentasi : -

7.4.1

7.4.1

EP 2 : 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu Regulasi: -

EP 3 : 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur Regulasi: Kebijakan, panduan, dan SOP

Dokumentasi : Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu

audit klinis Dokumentasi : Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)

7.4.1 7.4.1 EP 4 : 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur Regulasi: -

EP 5 : 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. Regulasi: Dokumentasi : Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis

7.4.2 7.4.2 EP 1 : 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan Regulasi: -

EP 2 : 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai Regulasi: Dokumentasi : Bukti SOAP pada rekam medis

7.4.2

Dokumentasi : -

7.4.2 EP 3 : 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien Regulasi: Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan

EP 4 : 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan Regulasi: SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

7.4.3

dalam rekam medis pasien

EP 1 : 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Dokumentasi : Bukti kajian kebutuhan biologis,

Regulasi: SOP layanan terpadu, jika perlu

psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam

pelayanan dengan pendekatan tim

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai

rekam medis pasien

Dokumentasi : bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim

7.4.3 EP 2 : 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas

7.4.3 EP 3 : 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia

Regulasi: Dokumentasi : Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis

Regulasi: Dokumentasi : Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis

7.4.3 EP 4 : 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan Regulasi: -

7.4.3 EP 5 : 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan Regulasi: -

Dokumentasi : Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien

Dokumentasi : Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan

7.4.3 EP 6 : 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis

7.4.3

Regulasi: -

EP 7: 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Dokumentasi : Dokumentasi SOAP pada rekam

Regulasi: -

medis

Dokumentasi : Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis

7.4.4 EP 1 : 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan

EP 2 : 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko Regulasi: Daftar tindakan yang memerlukan

Regulasi: -

informed consent,

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan informed consent

7.4.4 EP 3 : 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut Regulasi: Kebijakan, panduan dan SOP informed consent

7.4.4

Dokumentasi : formulir informed consent

7.4.4 EP 4 : 4. Pelaksanaan informed consent  didokumentasikan. Regulasi :Dokumentasi: Kebijakan, panduan dan SOP informed consent

7.4.4

7.5.1

EP 5 : 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent . Regulasi :Dokumentasi: Bukti evaluasi dan tindak lanjut

EP 1 : 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta  jejaring fasilitas rujukan Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan

thd pelaksanaan informed consent (audit thd

rujukan)

(dalam panduan rujukan disebutkan kriteria

pelaksanaan informed consent)

7.5.1 EP 2 : 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan Regulasi :Dokumentasi: Bukti rujukan pasien (cocokan

7.5.1 EP 3 : 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk Regulasi : SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan

dengan kriteria rujukan

7.5.1 EP 4 : 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. Regulasi :Dokumentasi: Bukti pelaksanaan komunikasi

7.5.2 EP 1 : 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien Regulasi :Dokumentasi: Wawancara : Lakukan observasi proses rujukan,  jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga

dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan

7.5.2

7.5.2 EP 3 : 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan Regulasi :Dokumentasi: Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan

7.5.3 EP 1 : 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. Regulasi :Dokumentasi: Bukti resume klinis pada pasien rujukan

EP 2 : 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan Regulasi : SOP rujukan yang di dalamnya memuat informasi apa saja yang harus disampaikan

Dokumentasi: Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2

7.5.3 EP 2 : 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Regulasi :Dokumentasi: sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien

7.5.3

7.5.3

EP 3 : 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan Regulasi :Dokumentasi: sda, periksa isi resume

EP 4 : 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut Regulasi : Perhatikan pada kebijakan/panduan

klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan

Dokumentasi: sda, periksa isi resume klinis

rujukan apakah mengatur isi resume klinis

apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

7.5.4 EP 1 : 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. Regulasi : Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk

Dokumentasi : Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien pada rujukan langsung

7.5.4 EP 2 : 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. Regulasi : Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan

Dokumentasi : Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten

7.6.1 EP 1 : 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis Regulasi : Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis

Dokumentasi :

7.6.1 EP 2: 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku Regulasi : Dokumentasi : Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis

7.6.1 EP 3: 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku Regulasi : Dokumentasi : Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP

7.6.1 EP 4: 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan Regulasi : Dokumentasi : Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka)

7.6.1 EP 5: 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan Regulasi : Dokumentasi : Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis

7.6.1 EP 6: 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien. Regulasi : Dokumentasi : Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan

7.6.1 EP 7: 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Regulasi : Dokumentasi : Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan

7.6.1 EP 8: 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent . Regulasi : Dokumentasi : Bukti pelaksanaan informed consent

7.6.2 EP 1: 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi Regulasi : Dokumentasi : Daftar kasus-kasus gawat

7.6.2

darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti

EP 2: 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Regulasi : Kebijakan pelayanan klinis memuat

pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi

kebijakan tentang penanganan pasien gawat

kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi

darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat

Dokumentasi : 7.6.2 EP 3: 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi Regulasi : Dokumentasi : Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi

7.6.2 EP 4: 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam Regulasi : Dokumentasi : Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

7.6.2 EP 5: 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi. Regulasi : Dokumentasi : Kebijakan, panduan, dan SOP

7.6.3 EP 1: 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena

kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan

Dokumentasi :

pasien berisiko tinggi

7.6.4 EP 1: 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis. Regulasi : SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)

Dokumentasi :

7.6.3 EP 2: 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur Regulasi : Dokumentasi :

7.6.4

7.6.4

EP 2: 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif Regulasi : Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring

EP 3: 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis Regulasi : Dokumentasi : Bukti data hasil pengumpulan

dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan

indikator

menggunakan indikator yang ditetapkan

7.6.4 EP 5: 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis Regulasi : Dokumentasi : Bukti tindak lanjut terhadap

7.6.4 EP 4: 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan Regulasi : Dokumentasi : Bukti analisis thd indikator

hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan

yang dikumpulkan

klinis

7.6.5

7.6.5

EP 1: 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan Regulasi : Kebijakan. panduan dan SOP

EP 2: 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap ke luhan (lihat 1.2.6. EP 2)

identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan

Dokumentasi :

(lihat 1.2.6. EP 1)

Dokumentasi : 7.6.5 EP 4: 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. Regulasi : Bukti dikumentasi dan tindak lanjut

7.6.5 EP 3: 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti Regulasi : Bukti tindak lanjut terhadap kelihan

thd keluhan pelanggan

(lihat 1.2.6. EP 3)

Dokumentasi :

7.6.6 EP 1: 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika ter jadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

Dokumentasi :

7.6.6 EP 2: 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjam in kesinambungan layanan Dokumentasi :

7.6.6

7.6.7

EP 3: 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. Regulasi : Kelengkapan pendokumentasian

EP 1: 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP

rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun

penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak perl

Dokumentasi : Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan

7.6.7 EP 2: 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka. Regulasi : Dokumentasi : bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

7.6.7 EP 3: 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. Regulasi : Dokumentasi : bukti dokumentasi penyampaian

7.6.7 EP 4: 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. Regulasi : Dokumentasi : bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak

informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

7.7.1 EP 2: 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten Regulasi :

melanjutkan pengobatan

Dokumentasi : bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten

7.7.1 EP 1: 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas Regulasi : Dokumentasi : Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan

7.7.1 EP 3: 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas Regulasi : Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

7.7.1

7.7.1

EP 4: 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien Regulasi :

EP 5: 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien Regulasi :

Dokumentasi : bukti pelaksanaan monitoring

medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis

dalam rekam medis

anestesi/sedasi yang dilakukan

Dokumentasi : bukti pencatatan dalam rekam

7.7.2

7.7.2

EP 1: 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan Regulasi :

EP 2: 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. Regulasi :

Dokumentasi : Catatan pada rekam medis

Dokumentasi : Catatan pada rekam medis yang

yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum

membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah

dilakukan pembedahan

7.7.2 7.7.2 EP 3: 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien Regulasi : Dokumentasi : Catatan pada rekam medis

EP 4: 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien Regulasi : Dokumentasi : bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis)

yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga

7.7.2 EP 7: 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis Regulasi : Dokumentasi : Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan

7.8.1 EP 1: 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien Regulasi : Kebijakan/pedoman pelayanan klinis

7.7.2 EP 5: 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan Regulasi : SOP-SOP tindakan pembedahan Dokumentasi :

7.7.2 EP 6: 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis Regulasi : Dokumentasi : Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi

medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan

7.8.2 EP 2: 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS. Regulasi : Dokumentasi : Bukti catatan dalam rekam medis thd

pasien/keluarga

pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang

memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien.

Dokumentasi : Bukti catatan dalam rekam

berisi seba aimana diminta ada EP 2

7.8.1 EP 1: 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien Regulasi : Kebijakan/pedoman pelayanan klinis

7.8.1

penyuluhan dan pendidikan pasien.

EP 2: 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS. Regulasi : Dokumentasi : Bukti catatan dalam rekam

Dokumentasi : Bukti catatan dalam rekam

medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan

medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan

pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta

pasien/keluarga

pada EP 2

memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan

7.8.1

7.8.1

EP 3: 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca Regulasi : Dokumentasi : cek ketersediaan panduan, dan

EP 4: 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan Regulasi : Dokumentasi : Bukti evaluasi thd efektivitas

cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam

penyampaian informasi/pendidikan/penyuluhan

memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien

pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)

7.9.1 EP 1: 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler Regulasi : Dokumentasi : Lihat: Catatan pemberian nutrisi pada pasien (dalam rekam medis atau buku/form catatan khusus)

7.9.1 EP 2: 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. Regulasi : SOP penyediaan makanan pada pasien

Dokumentasi : bukti catatan pemesanan diit 7.9.1 EP 3: 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien Regulasi : Dokumentasi : bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)

7.9.1 EP 5: 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. Regulasi : Dokumentasi : Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga m enyediakan makanan sendiri

pasien

7.9.1 EP 4: 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien Regulasi : Dokumentasi : sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi