Journal Reading

JOURNAL READING Comparison between Intravenous Sodium Valproate and Subcutaneous Sumatriptan for Treatment of Acute Migraine Attacks; Double-Blind Randomized Clinical Trial

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Stase Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soedono Madiun

Oleh: Henny Puspita Adi (09711305) Pembimbing dr. Dinik Wuryani, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDONO MADIUN 2014

JOURNAL READING Comparison between Intravenous Sodium Valproate and Subcutaneous Sumatriptan for Treatment of Acute Migraine Attacks; Double-Blind Randomized Clinical Trial

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Stase Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soedono Madiun

Oleh: Henny Puspita Adi

09711305

Telah dipresentasikan tanggal : 9 Mei 2014

Dokter Pembimbing

dr. Dinik Wuryani, Sp.S

DM RS. Soedono Madiun

Henny Puspita Adi

LAPORAN JOURNAL READING

Comparison between Intravenous Sodium Valproate and Subcutaneous Sumatriptan for Treatment of Acute Migraine Attacks; Double-Blind Randomized Clinical Trial

I.

Pencarian Bukti Ilmiah

Bukti ilmiah dicari melalui situs ncbi.nlm.nih.gov/m.pubmed dengan kata kunci “migraine” II.

Pemilihan Artikel

Dipilih artikel dengan judul Comparison between Intravenous Sodium Valproate and Subcutaneous Sumatriptan for Treatment of Acute Migraine Attacks; Double-Blind Randomized Clinical Trial dari Iran J Med Sci Supplement March 2014; Vol 39 No 2 diunduh tanggal 5 Mei 2014. III.

Resume Jurnal

3.1. Latar Belakang dan Tujuan. Migrain biasanya muncul sebagai unilateral ( 60 % ), berdenyut ( 85 % ) sakit kepala yang biasanya dikaitkan dengan mual ( 90 % ), muntah ( 30 % ), fotofobia dan phonophobia ( 80 % ), dan kelelahan. Usia menunjukkan distribusi bimodal pada pria dan wanita, memuncak pada remaja dan akhir 20-an dan sekitar 50 tahun. Rasio lakilaki/wanita adalah 1/1 sebelum pubertas dan 1/3 setelah pubertas. Faktor komorbiditas migrain adalah kejiwaan (depresi), neurologis (narkolepsi), jantung (foramen ovale paten), dan lain-lain (fibromyalgia). Juga, migrain telah dikenal sebagai faktor risiko untuk penyakit lain seperti serangan panik, asma, infark miokard, dan depresi. Migrain memiliki dua bentuk : klasik (dengan aura) dan umum (tanpa aura). Patogenesis aura dan migrain adalah vasokonstriksi dan vasodilatasi intrakranial ekstrakranial, masing-masing. Penelitian terbaru telah mengungkapkan bahwa fokus iskemia otak terjadi selama serangan migrain. Perubahan vaskular pada migrain sekunder untuk disfungsi utama neuron batang otak. Faktor predisposisi untuk serangan migrain termasuk nyeri leher otot, konsumsi alkohol atau kopi, merokok, stres kronis, aktivitas fisik, perubahan hormonal, jenis kelamin perempuan, status sosial ekonomi rendah dan tingkat pendidikan, depresi, gangguan tidur, obesitas,

makanan (tyramine, monosodium glutamat, cokelat, kacang-kacangan, dan buahbuahan kering), perubahan mendadak dalam cuaca, iklim panas dan lembab, cahaya terang, dan konsumsi obat penghilang rasa sakit, pil kontrasepsi oral, atau obat-obatan seperti dipyridamole dan Trinitroglycerin. Pengobatan tergantung pada apakah migrain akut atau kronis. Pasien dengan sakit kepala yang berlangsung selama lebih dari 4 hari per bulan mungkin perlu obat profilaksis. Saat ini, obat profilaksis yang paling umum adalah Propranolol, sodium valproate, Topiramate, Amitriptyline, Verapamil, Gabapentin, siproheptadin, dan Pizotifen. Akupunktur, terapi relaksasi, biofeedback, dan terapi perilaku kognitif juga mungkin memiliki beberapa keuntungan. Perawatan serangan Anti-migrain harus terjangkau, hemat biaya dengan sedikit efek samping, cepat sembuh, kembali ke fungsi sehari-hari dan pengurangan kambuh. Oral sodium valproate sebelumnya diyakini berguna untuk profilaksis pada migraine kronis. Dalam beberapa tahun terakhir, bagaimanapun, intravena sodium valproate telah dipelajari sebagai pengobatan serangan anti-migrain dengan respon yang baik. Karena sisi efek dan kontraindikasi sumatriptan, kami berusaha untuk membandingkan efektivitas sodium valproate dan sumatriptan dalam pengobatan serangan migrain akut. 3.2. Metode. Percobaan ini double-blind acak klinis ( IRCT Code: IRCT201108025943N4 ) dilakukan dari Desember 2011 hingga Mei 2012 pada 90 pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit Sadoughi Shahid, Yazd, Iran. Sebuah prosedur sederhana acak pengambilan sampel dilakukan berdasarkan kriteria penelitian menggunakan program "Random Allocation Software". Para pasien, perawat memberikan obat-obatan, dan mereka yang mendaftarkan tanda-tanda dan gejala dari pasien yang buta terhadap obat yang digunakan dalam setiap kelompok. Kriteria inklusi yang terdiri dari pasien yang berusia antara 15 dan 50 tahun dengan serangan migrain umum dan pemeriksaan fisik normal. Kriteria eksklusi terdiri dari penyakit hati, riwayat kesehatan keluarga kegagalan hati, bentuk-bentuk khusus dari migrain seperti hemiplegia, basilar, mata, dan retina, hipertensi yang tidak terkontrol, penyakit arteri koroner, angina tidak stabil, penyakit pembuluh darah perifer, riwayat infark miokard, dan kehamilan dan menyusui. Hanya 6 pasien mengalami migrain klasik dan dikeluarkan dalam rangka untuk mengurangi bias. Pasien dibagi secara acak menjadi dua kelompok yang sama. Rerata keparahan sakit kepala pada pasien sebelum pengobatan serta setengah jam,

satu jam, dan dua jam setelah pengobatan diukur dengan menggunakan Verbal Numerical Rating Scale ( VNRS ) mulai dari nol sampai sepuluh. Setelah pengacakan pasien menjadi dua kelompok, kelompok pertama disuntik dengan 6 mg Sumatriptan subkutan ditambah 200 cc saline normal dalam 20 menit dan kelompok kedua menerima 400 mg sodium valproate (Depakine, Sanofi Aventis, Prancis) di 200 cc normal saline (dalam 20 menit) ditambah 2 cc subkutan saline normal. Karena intravena sodium valproate di Iran hanya tersedia dalam ampul 400 mg dan penelitian sebelumnya telah membuktikan bahwa 300-500 mg sodium valproate intravena cukup untuk mereda sakit kami memilih 400 mg sodium valproate. Sebelum dan 2 jam setelah pengobatan, tanda-tanda vital pasien dicek secara akurat. Keparahan sakit kepala diukur pada saat masuk dan setelah itu setengah jam, satu jam, dan dua jam setelah perawatan berdasarkan VNRS dalam dua kelompok terpisah. Gejala lain, termasuk fotofobia, phonophobia, mual dan muntah diuji pada saat pendaftaran masuk dan 2 jam setelah perawatan. Efek samping dari obat-obatan, termasuk mual, muntah, paresthesia wajah dan hipotensi, diperiksa 2 jam setelah injeksi. Informed consent diperoleh dari semua pasien, dan Komite Etika dari Yazd University of Medical Sciences telah menyetujui penelitian ini. Pada akhir penelitian, data yang dikumpulkan dianalisis dengan menggunakan software SPSS 11.5 dan uji statistik (Chi -square , Mann - Whitney , Fisher , dan tes ANOVA). Angka P < 0,05 dianggap signifikan secara statistik . 3.3.Hasil. Kelompok sodium valproat terdiri 11 pria dan 34 wanita pada rata-rata ± SD umur 31,3 ± 3,5 tahun, dan kelompok Sumatriptan terdiri dari 12 laki-laki dan 33 pasien perempuan pada rata-rata ± SD umur 30,1 ± 3,1 tahun. Kelompok-kelompok tidak memiliki perbedaan yang signifikan berdasarkan jenis kelamin ( P = 0.809 ). Pada kedua kelompok , penurunan rasa sakit pada titik waktu yang disebutkan dibandingkan dengan sebelum injeksi yang signifikan ( P < 0,001 ). Membandingkan tingkat penurunan tersebut pada kedua kelompok pada titik waktu yang sama menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan, menunjukkan efek yang sama natrium valproate dan Sumatriptan pada nyeri keparahan penurunan . Fotofobia, phonophobia, mual dan muntah yang mengalami perbaikan secara signifikan pada kelompok sodium valproate, sementara hanya fotofobia dan muntah yang menurun secara signifikan pada kelompok Sumatriptan, yang menunjukkan keuntungan dari sodium valproate dalam perbaikan gejala yang terkait.

Efek samping dari obat-obatan telah dievaluasi pada pasien tanpa gejala yang disebutkan sebelum pemberian obat. Misalnya, dalam kelompok sodium valproat, 28 pasien mengalami mual awalnya dan, karena itu, dikeluarkan sebelum pemberian obat dan 17 pasien yang tersisa ditindaklanjuti untuk mual; 5 dari 17 pasien memiliki mual setelah pemberian obat. Tidak ada pasien dalam kedua kelompok awalnya memiliki paresthesia wajah atau hipotensi dan gejala lain seperti vertigo dan penglihatan kabur. Mual, muntah, paresthesia wajah, dan hipotensi yang lebih signifikan terjadi pada kelompok Sumatriptan dibandingkan kelompok sodium valproate. 3.4.Kesimpulan. Studi kami menunjukkan bahwa 400 mg sodium valproate intravena efektif dalam pengobatan migrain akut, terutama pada pasien yang tidak mendapat profilaksis sodium valproat dan pada pasien dengan kontraindikasi untuk pemberian Sumatriptan. IV. Level of Evidence Level 1A karena merupakan sistematis review dengan randomized control trial. Level

Criteria

Level 1A

Systematic

review

or

meta-analysis

of

high-quality

randomized controlled trials Appropriately designed randomized controlled trial with adequate power to answer the question passed by the investigators Level 1b

Nonrandomized clinical trial or cohort study with indisputable results

Level 2

Randomized controlled trial or systematic overview that does not meet Level 1 criteria

V.

Level 3

Nonrandomized clinical trial or cohort study

Level 4

Other

Level of Recommendation Level A karena Level of evidence pada level 1

Grade

Criteria

Grade A

The best evidence was at Level 1

Grade B

The best evidence was at Level 2

Grade C

The best evidence was at Level 3

Grade D

The best evidence was at Level 4 or consensus

VI.

Critical Appraisal

1. VALIDITAS A.

Apakah

terhadap

distribusi

terapi

/

pasien

Ya

perlakuan

Percobaan

ini

double-blind

clinical trial pada 90 pasien.

dilakukan secara random ?

Sebuah acak

prosedur

sederhana

pengambilan

sampel

dilakukan berdasarkan kriteria penelitian

menggunakan

program "Random Allocation Software". B. Apakah antara subyek penelitian

Ya

Para pasien, perawat yang

dan peneliti ‘blind’ terhadap terapi

memberikan obat-obatan, dan

/ perlakukan yang akan diberikan ?

mereka

yang mendaftarkan

tanda-tanda dan gejala dari pasien buta (blind) terhadap obat yang digunakan dalam setiap kelompok. C. Apakah semua subyek yang ikut serta

dalam

penelitian

Ya

Pada

saat

didapatkan

perekrutan 142

orang

diperhitungkan

dalam

hasil

/

kemudian sejumlah 52 orang

kesimpulan

?

(Apakah

diekslusi dan hanya 90 orang

pengamatannya cukup lengkap?)

yang

kemudian

dijadikan

subyek penelitian dan diamati secara

lengkap

kemudian

untuk

diperhitungkan

dalam hasil dan kesimpulan. D.

Apakah

pengamatan

yang

Tidak

dilakukan cukup panjang ?

Seluruh

sampel/pasien

dilakukan pengamatan hingga 2 jam setelah terapi diberikan.

E. Apakah subyek dianalisis pada

Ya

Disebutkan dalam penelitian

kelompok dimana subyek tersebut

tersebut setelah pengacakan

dikelompokkan dalam randomisasi

pasien menjadi dua kelompok,

?

kelompok

pertama

dengan 6

disuntik

mg Sumatriptan

subkutan ditambah 200 cc saline normal dalam 20 menit dan

kelompok

kedua

menerima 400 mg sodium valproate (Depakine, Sanofi Aventis, Prancis) di 200 cc normal

saline

(dalam

20

menit) ditambah 2 cc subkutan saline dianalisis

normal. menurut

Kemudian masing-

masing kelompok.

Importance Apakah makalah MA yang valid ini

Pada kedua kelompok , penurunan rasa

penting? (dilihat dari hasil perhitungan

sakit pada titik waktu yang disebutkan

nilai NNT)

dibandingkan dengan sebelum injeksi yang signifikan ( P < 0,001 ). Membandingkan

tingkat

penurunan

tersebut pada kedua kelompok pada titik waktu yang sama menunjukkan

tidak ada perbedaan yang signifikan, menunjukkan efek yang sama natrium valproate dan Sumatriptan pada nyeri keparahan penurunan. Untuk hasil yang lebih jelas dapat dilihat pada tabel 1, 2 dan 3 pada halaman 173-174.

Applicable Apakah pasien kita terlalu

Tidak

Terapi ini dapat diterapkan

berbeda dengan pasien dalam

kepada

pasien,

studi sehingga hasil studi tidak

kriteria

dapat diterapkan?

ketersediaan

dikarenakan

pasien

serta

obat

sodium

valproat dan sumatriptan dapat ditemukan mudah

dengan

cukup

setiap

sentra

di

kesehatan. Apakah mungkin kita lakukan perlakuan

(terapi)

tersebut

Ya

Terapi

dapat

kita

lakukan

sesuai dengan tata caranya.

dalam konteks kita? Apa manfaat dan kerugian

Manfaat

yang mungkin dapat diperoleh

valproate ini dapat mencegah

pasien kita, bila terapi ini

efek

diterapkan?

muntah muncul

terapi

samping yang pada

sumatriptan.

sodium

mual

dan

seringkali penggunaan