Journal Reading Contoh

 

Journal Reading Paparan Mekonium dan Risiko Autis

Disusun Oleh : Yusak Aditya Setyawan

G99162046/E-18 G99162046/E-18

Pembimbing : Dwi Hidayah,dr.,Sp.A(K),M.Ke Hidayah,dr.,Sp.A(K),M.Kess

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSDM SURAKARTA 2017

 

HALAMAN PENGESAHAN

Journal Reading ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RS Dr MOEWARDI:

Hari, tanggal:

,

Mei 2017

Disusun Oleh : Yusak Aditya Setyawan

G99162046/E-18 G99162046/E-18

Mengetahui dan menyetujui, Pembimbing Journal Reading

Dwi Hidayah,dr.,Sp.A(K),M.Ke Hidayah,dr.,Sp.A(K),M.Kess

 

Paparan Mekonium dan Risiko Autis Abstrak Tujuan:  Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah paparan mekonium

 janin berkaitan dengan autisme. Metode:  Analisis kohort retrospektif terhadap 9.945.896 anak yang lahir di

California 1991 sampai 2008  menghubungkan diagnosis dan kode prosedur  pemulangan untuk stres prenatal, cairan ketuban yang terkotori mekonium/ meconium-stained amniotic fluid   (MSAF) dan sindrom aspirasi mekonium/ meconium aspiration syndrome  syndrome  (MAS) dengan diagnosis autisme untuk 47 277 anak-anak hingga tahun 2012. Kami menilai risiko relatif autisme yang disebabkan status mekonium menggunakan regresi logistik, menyesuaikan ciri demografis dan klinis. Hasil:  Anak-anak yang terpapar mekonium (MSAF dan MAS) lebih mungkin

terdiagnosis dengan autisme dibandingkan dengan anak-anak yang tidak terpajan (0,60% dan 0,52%, vs 0,47%). Dalam analisis yang disesuaikan, terdapat sedikit  peningkatan risiko autisme autis me yang terkait dengan paparan MSAF ((aRR) 1,18, 95% confidence interval ((CI)1,12-1,25), dan asosiasi marjinal yang gagal mencapai signifikansi antara MAS dan autisme. (ARR 1,08, 95% CI 0,98-1,20). pernafasan   dari paparan Kesimpulan:  Resusitasi neonatus dengan kompensasi pernafasan mekonium uterus dapat mengurangi kerusakan neurodevelopmental jangka  panjang.

 

PENDAHULUAN

 Autism Spectrum Disorder   (ASD) adalah kondisi neurologis kronis yang ditandai dengan kekurangan dalam komunikasi sosial, minat yang terbatas, atau munculnya perilaku repetitif yang muncul pada anak usia dini dini..  Autisme adalah  bentuk ASD yang paling parah, istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan dalam DSM-V pada 2013. Selama tiga dekade terakhir, kejadian autisme telah meningkat lebih dari 10 kali lipat, dan menunjukkan peningkatan 30% dalam 2 tahun terakhir dengan angka kejadian 1 di antara 68.  Telah ada kemajuan dalam mengidentifikasi faktor risiko lingkungan gestasional untuk ASD; termasuk usia kehamilan ekstrim, berat lahir, insufisiensi mikronutrien, penggunaan obat-obatan, infeksi dan kondisi ibu yang terkait dengan disfungsi metabolik. Hipoksia dan stres  janin telah tel ah dianggap sebagai mekanisme yang menyatukan beberapa faktor fakt or risiko ris iko untuk ASD ini. Mekonium, feses primer yang menyerupai tar terdiri dari produk sisa yang tidak dicerna, biasanya segera dieliminasi setelah kelahiran.   Pelepasan mekonium uterus dikaitkan dengan kondisi yang mengindikasikan insufisiensi plasenta, yang menimbulkan hipotesis bahwa stresor fetus, seperti hipoksia sementara, dapat memicu pelepasan mekonium dini.  Pada 5 sampai 25% kelahiran cukup buln dan sampai 50% kelahiran lebih bulan, mekonium keluar sebelum melahirkan, menyebabkan cairan ketuban terkotori mekonium/ meconium-stained amniotic fluid

(MSAF).  Walaupun neonatus yang lahir dengan MSAF biasanya memiliki

 prognosis baik, ~5% berkembang sindrom aspirasi mekonium/ meconium aspiration syndrome (MAS). Penting untuk memahami bagaimana MSAF dan MAS mempengaruhi perkembangan jangka panjang. Sejumlah penelitian telah menghubungkan MAS dengan gangguan  perkembangan saraf, termasuk ASD dan keterlambatan perkembangan.  Sebuah Penelitian di Chicago terhadap 29 bayi dengan MAS melaporkan mel aporkan bahwa 21% anakanak yang diberikan tatalaksana secara konvensional berkembang menjadi serebral  palsy atau global neurodevelopmental delay. Sebuah meta-analisis komprehensif mengenai risiko ASD perinatal menemukan bahwa anak-anak dengan MAS

 

memiliki risiko tujuh kali lipat lebih tinggi untuk memiliki ASD.  Studi ini tidak menjelaskan lebih lanjut apakah hubungan tersebut disebabkan oleh MAS itu sendiri, faktor risiko sebelumnya atau sekuele setelahnya. setel ahnya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara paparan mekonium janin dan Autisme. Kelebihan penelitian kami, kami mencoba untuk menentukan residual risk MSAF dan MAS pada autisme yang tidak diketahui stressor sebelumnya. Kami memiliki hipotesis bahwa pengeluaran mekonium dalam uterus sebagai penanda hipoksia  perinatal, akan dikaitkan dengan autisme, autisme, dan MAS, sebagai presentasi klinis yang lebih parah dengan peningkatan morbiditas dan kemungkinan hipoksia lanjut, akan menjadi risiko autisme yang lebih kuat.

METODE

Penelitian ini merupakan kohort berbasis populasi, yang disetujui oleh Komite California untuk Perlindungan Subjek Manusia (Protokol # 13-06-1255).   Kami menggunakan database yang menggabungkan tiga sumber data administratif California

untuk

mengevaluasi

faktor

risiko

perinatal

untuk

gangguan

 perkembangan. Kohort pasien- keluar- diagnosis- lahir digeneralisasikan dengan menghubungkan menghubung kan Vital Statistics Statist ics Birth dan Infant Death Files yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan California dengan catatan keluar rumah sakit ibu dan bayi dari Kantor Perencanaan Kesehatan dan Pembangunan di Seluruh Negara Bagian untuk periode 1Januari 1991 sampai 31 Desember 2008 Database ini menyediakan data perinatal yang dikumpulkan secara  prospektif pada saat pemulangan dari rumah sakit dan pengisian sertifikat lahir. Kami menghubungkan data ini melalui informasi Statistik Vital ke database Departemen Cacat California untuk mengidentifikasi anak-anak penderita autisme. Kami membatasi populasi penelitian kami terhadap bayi yang lahir antara usia kehamilan 23 dan 43 minggu yang bertahan sampai usia satu tahun, karena data kelahiran hanya mencakup data sampai usia 1 tahun, dan menyingkirkan anak-anak dengan anomali kongenital bawaan yang tidak normal.

 

 

Dalam analisis ini, variabel prediktif adalah paparan mekonium dengan dua tingkat keparahan, MAS dan MSAF. Kami menggunakan Internal Classification of Diseases, Ninth Revision Clinical Modification (ICD-9-CM) diagnosis code untuk mengidentifikasi anak-anak dengan MAS (ICD-9-CM 770.11Dan 770.12) dan MSAF (ICD-9-CM 779.84), dan anak-anak yang tidak terpajan sebagai kelompok rujukan. Hasilnya adalah diagnosis autisme. Di California, 75 sampai 80% dari anakanak yang didiagnosis dengan autisme ditindaklanjuti oleh California Department of Developmental Services (DDS), yang menyediakan layanan untuk individu dengan autisme dan cacat lainnya.Klien DDS Laporan Evaluasi Pengembangan database digunakan untuk mengidentifikasi anak autis dengan: (1) tingkat autistik

 

level 'satu' (sindrom penuh autisme) pada Laporan Evaluasi Pengembangan Klien; Atau (2) kode ICD-9 dari 299,0 (gangguan autistik), 299,8 atau 299,9. Meski autisme itu biasanya didiagnosis pada usia 3 tahun, analisis ini meliputi anak-anak yang diidentifikasi dengan DDS sampai 31 Desember 2012, dimana anggota termuda kohort kami berusia 4 tahun, memberikan waktu untuk anak-anak yang lahir menjelang akhir kohort dengan beberapa penundaan dalam diagnosis atau masuk ke dalam pengawasan untuk dimasukkan dalam analisis. Anak-anak tanpa diagnosis DDS berfungsi sebagai kontrol. Perancu yang mungkin telah diidentifikasi berdasarkan penelitian sebelumnya yang menghubungkan antara pajanan mekonium dan autisme. Perancu ini termasuk ibu obesitas, preeklampsia / insufisiensi plasenta, kelahiran lebih bulan (⩾42 minggu kehamilan), bayi besar, janin Hipoksia, presentasi abnormal, infeksi intra-amniotik dan mode persalinan. Kami menghitung rr dan Interval kepercayaan (CI) 95% untuk memperkirakan kekuatan hubungan hubungan antara pajanan mekonium dan autisme. Analisis dilakukan dengan menggunakan SAS versi 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA). HASIL

Populasi penelitian kami terdiri dari 9.945.896 anak yang lahir di California dari tahun 1991 sampai 2008, 47 277 di antaranya didiagnosis menderita autisme. Kekhawatiran tentang bias survivor yang disebabkan karena hanya memasukan anak-anak yang hidup pada tahun pertama mereka dipatahkan dengan temuan  bahwa hanya 1,4% anak dengan MAS meninggal sebelum ulang tahun pertama mereka. Demografi dan Tingkat kovariat klinis dibandingkan di seluruh strata kedua prediktor (Tabel Tambahan S1 dan S2) dan hasil (Tabel 1 dan 2). Anak-anak dengan MSAF rata-rata 25% lebih mungkin terdiagnosis dengan autisme daripada mereka yang tidak terpapar, sedangkan mereka dengan MAS 11% lebih mungkin memiliki autisme dalam analisis (Tabel 3). Paparan janin terhadap MSAF berhubungan dengan 18% peningkatan risiko didiagnosis autisme dalam analisis regresi logistik yang mengendalikan perancu (Adjusted relative risk ris k (aRR)

 

1.18, interval kepercayaan kepercayaan (CI) 95% 1.12 - 1,25). Hanya ada sedikit peningkatan peningkatan risiko autisme yang mana gagal mencapai signifikansi di antara anak-anak yang didiagnosis dengan MAS(ARR 1. 08, 95% CI 0,98 sampai 1,20). Secara keseluruhan, ada 16% peningkatan risiko didiagnosis autisme pada anak-anak baik MSAF atau MAS (aRR 1,16, 95% CI 1,10 sampai s ampai 1,22). DISKUSI

Dalam kelompok kohort kami, anak-anak dengan MSAF lebih mungkin untuk didiagnosis dengan autisme bahkan setelah penilaian komprehensive untuk stressor antepartum yang telah diketahui. Menanggapi harapan kami akan hubungan dosis-respons, komplikasi MSAF, MAS, hanya meningkatkan risiko minimal dan tidak signifikan secara statistik terhadap peningkatan risiko autisme,  

dengan efek setengah dari MSAF. Kami menemukan sejumlah bukti mengenai risiko autisme terhadap paparan MSAF dan MAS yang paling bertentangan. Dua meta-analisis terpisah tidak menemukan hubungan antara MSAF dan ASD. Yang  pertama mengidentifikasi enam penelitian, tiga di antaranya tidak menunjukkan efek, dua di antaranya menunjukkan hubungan positif dan salah satunya menunjukkan

yang

negatif;

yang

kesimpulannya

metaanalisis

tersebut

menunjukkan tidak ada hubungan (odds ratio 0,82: 95% CI 0,25 sampai 2,69).   Studi kedua mencakup 10 penelitian, 2 diantaranya memiliki temuan positif, tidak ada yang memberikan estimasi perkiraan yang dapat dimasukkan dalam analisis gabungan. Demikian pula, studi pertama menemukan bukti yang bertentangan dengan penelitian kami mengenai MAS,yang melaporkan hubungan yang kuat antara MAS dan autisme (odds ratio 7,34, 95% CI 2,30 sampai 23,47); Namun, fokus penelitian terlalu luas dan penulis tidak mengidentifikasi studi spesifik atau metode mereka.  Studi terdahulu tentang MAS mungkin memiliki hasil yang  berbeda karena pengelolaan MAS telah meningkat meningkat pesat seiring berjalannya waktu, meenyebabkan berkurang morbiditas.  Selain itu, penelitan yang dilakukan cenderung kurang berdampak mengingat sedikitnya hasil dan pemberitaan, serta efeknya yang kecil. Jumlah kohort kami yang besar diperlukan untuk mengidentifikasi perbedaan. Penelitian yang dilakukan sekarang ini berbeda pada

 

fokusnya mengenai paparan mekonium dan autisme dan perhatiannya untuk mengendalikan perancu yang untuk hal yang berhubungan. Hubungan residual antara MSAF dan autisme setelah mengendalikan komplikasi kehamilan yang diketahui mungkin mencerminkan ketidakmampuan kita untuk mengendalikan stres perinatal, keduanya tidak terdeteksi dan tidak terkode, terkait dengan pengeluaran mekonium janin. Apapun etiologinya, hasil kami bertentangan dengan hubungan yang diharapkan antara MSAF, MAS dan autisme. Satu penjelasan yang mungkin adalah bahwa bukan paparan mekonium itu sendiri yang menyebabkan kerusakan neuronal, melainkan stressor perinatal yang  belum diketahui sendirilah yang mempengaruhi mempengaruhi perkembangan saraf dan eliminasi mekonium. Resusitasi postnatal yang tepat pada neonatus dengan kompresi  pernafasan yang diinduksi mekonium tidak hanya dapat mengurangi kerusakan  pernafasan, tapi juga ancaman kerusakan perkembangan neu neurodevelopmental rodevelopmental yang akan muncul dikemudian hari. Kami berpendapat bahwa ancaman kecil pada janin, seperti hipoksia intermiten kelas rendah, dapat menyebabkan trauma seluler dan memicu pelepasan mekonium, namun saat tidak ada gangguan pernapasan, deteksi dan penatalaksanaa tidak dapat dilakukan yang pada akhirnya menghasilkan  beberapa tingkat gangguan perkembangan perkembangan saraf seperti yang terlihat pada autisme. Beberapa studi telah menyebutkan bahwa MSAF atau MAS merupakan  penanda stres s tres hipoksia di lingkungan gestasional dan ASD. Studi mengenai bayi kembar di California terhadap 194 pasangan bayi kembar oleh Froehlich-Santino dkk., yang mana setidaknya salah satunya didiagnosis dengan ASD, dilakukan evaluasi risiko gestasional dan perinatalnya untuk ASD. Distres pernafasan, yang meliputi MAS, menunjukkan hubungan terkuat dengan peningkatan risiko ASD dalam kelompok secara keseluruhan (odds ratio 2,11; 95% CI 1,27 sampai 3,51). Burstyn et al. melakukan kohort retrospektif di Kanada dan mengidentifikasi korelasi antara hipoksia yang ditentukan melalui pH darah dan autisme pada anak laki-laki dengan usia kehamilan full-term penuh (rasio odds 1,2; 95% CI 1,03-1,60). Demikian pula, MSAF telah dikaitkan dengan fetal hipoksia dan risiko kelanjutan hipoksia terhadap kehidupan neonatal. Hipoksemia yang parah dapat menyebabkan

 

disfungsi global, termasuk cerebral palsy. Keadaan yang lebih ringan dapat menyebabkan kelainan dengan onset yang tertunda seperti ASD. Dampak spesifik hipoksia janin pada sistem saraf pusat telah diteliti pada hewan. Hipoksia janin kronis pada hewan pengerat mengurangi korteks dan medula dan pmenambah volume ventrikel. Meskipun volume kortikal dapat dibangun kembali melalui peningkatan neurogenesis dan perpanjangan jendela neurogenesis,  pematangan interneuron dan struktur mielin cenderung tidak pulih, yang mengakibatkan cacat pada proses belajar dan ingatan. Demikian pula, hipoksia menunda pematangan neuron GABAergik di korteks serebral, menyebabkan deregulasi neuron. Dosis dan durasi hipoksia janin, dari ringan ke parah dan akut sampai kronis, menentukan bentuk dan luasnya kerusakan neurodevelopmental. Sejumlah penelitian melaporkan bahwa anak-anak dengan ASD telah mengalami gangguan neuronal, dan gangguan konektivitas di berbagai regio otak.   Proses  perbaikan dan dan regenerasi pada pada neuron dan sel glial yang rusak secara perinatal akan memiliki berbagai tingkat keberhasilan.  Mungkin anak-anak terpapar hipoksia  perinatal yang bermanifestasi sebagai MSAF tanpa resusitasi dapat secara luas mengkompensasi kerusakan neuron, dengan

regenerasi jaringan syaraf yang

menghasilkan fenotip klinis yang mengkompensasi ASD. Perinatal care provider sudah berusaha keras untuk mencegah, mengenali dan mengobati dugaan hipoksia perinatal untuk membatasi hasil yang merugikan  

 perkembangan saraf. Pengelolaan klinis neonatus yang terpapar MSAF telah  berevolusi dari hasil penelitian klinis, sehingga ditinggalkannya praktek amnioinfusi dan penyedotan nasal-orofaring dalam manajemen kehamilan.   Neonatus yang terpapar mekonium yang menunjukkan tanda-tanda kompromise umumnya mendapatkan oksigenasi agresif, hidrasi, dan perawatan suportif, yang telah terbukti mengurangi kejadian MAS serta morbiditas dan kematian.   Setelah MAS didiagnosis, terapi tergantung pada keparahan klinis dan rentang dari optimasi  pernafasan dengan suction dan antibiotik untuk pengobatan yang lebih intensif dengan ventilasi, nitrat oksida inhalasi, terapi surfaktan dan oksigenasi membran  

ekstrakorporeal. Satu penjelasan menarik untuk temuan kami adalah bahwa upaya

 

ini juga dapat mengurangi kerusakan jangka panjang akibat hipoksia dan mengurangi risiko autisme pada neonatus dengan MSAF tanpa kompresi  pernafasan. Kelebihan utama penelitian ini adalah bahwa kami berfokus pada single eksposur dan mengeksplorasi mekanismenya bersamaan dengan perancu yang spesifik secara terpisah untuk memahami memahami kontribusi kontribusi relatif dari masing-masing variabel dalam pengaruh jaringan yang kompleks. Hal penting lainnya dari analisis ini adalah kohort dengan jumlah sampel yang besar dan komprehensif selama 18 tahun. Populasi penelitian, termasuk kedua kasus dan kontrol, sangat beragam dan mewakili populasi unik di California dengan status ras, suku, sosioekonomi dan faktor budaya. Data klinis dikumpulkan secara prospektif dan universal oleh semua rumah sakit perawatan akut di negara bagian, untuk menghindari recall dan bias seleksi.  Mengingat keseriusan MAS, pengkodeannya mungkin telah valid. Anakanak yang dipresentasikan untuk layanan DDS menjalani konfirmasi diagnostik menggunakan penilaian klinis yang terstandar, membuat diagnosis klinis dan hasil yang berkualitas tinggi.  Beberapa kelemahan trerdapat dalam desain penelitian kami. Laporan tingkat MSAF yang rendah, kemungkinan mencerminkan under-coding pada kelahiran tanpa komplikasi klinis yang relevan.  Bias semacam ini, bagaimanapun, kemungkinan besar akan melemahkan asosiasinya. Meskipun besarnya kohort kita dapat digunakan untuk eksplorasi eksposur dan hasil lebih mendalam, ukurannya mungkin telah menyoroti asosiasinya.  Kita mengeksklusi 1,4% anak-anak dengan kasus-kasus ekstrim MAS yang meninggal dalam tahun pertama kehidupan dan mereka yang menderita cerebral palsy, mengingat bahwa mereka tidak sempat didiagnosis dengan autisme.  Akhirnya, meski anak-anak dengan diagnosis DDS autisme cenderung memiliki gangguan, file DDS tidak mampu menjaring anakanak yang tidak memanfaatkan layanan negara, dan anak-anak ini akan mungkin saja salah terklasifikasi.

 

KESIMPULAN  

Anak-anak dengan MSAF memiliki peningkatan risiko autisme 18% dibandingkan dengan mereka yang tidak terpajan, meski neonatus dengan MAS memiliki peningkatan yang lebih rendah dan tidak signifikan untuk risiko autisme.   Permasalahan

dalam

kandungan,

sering

melibatkan

hipoksemia

janin,

meningkatkan risiko pengeluaran mekonium; dan apabila terpapar dapat mengakibatkan distress pernafasan, upaya resusitasi mungkin tidak hanya memperbaiki kerusakan jaringan paru tapi mungkin juga mampu menjadi neuroprotektan.  Meskipun efek MSAF pada risiko autisme kecil dan signifikansi klinisnya tidak jelas, temuan kami mendukung peran kecil untuk mekonium sebagai  penanda baik untuk gangguan dalam rahim dan meningkatnya risiko autisme.   Risiko kecil ini, bila diperbesar populasinya, mungkin memiliki dampak substansial dan menimbulkan upaya pencegahan yang ada awalnya dirancang untuk membatasi kerugian dalam jangka pendek. Tanda klinis semacam ini - sendiri atau kombinasi - memberikan informasi yang berharga untuk difokuskan pada upaya pencegahan  perinatal, memungkinkan identifikasi bayi baru lahir yang berisiko mengalami kerusakan perkembangan saraf yang merupakan hasil dari intervensi awal.   Upaya  pencegahan sekunder dikembangkan dikembangkan untuk mencegah hasil klinis yang merugikan, dikaji kembali untuk mengakomodasi temuan yang menimbulkan kekhawatiran tentang kerusakan saraf jangka panjang yang terkait dengan MSAF.  Penjelasan mekanisme molekuler yang mendasari stres klinis spesifik yang memicu  pengeluaran mekonium dalam uterus berfungsi untuk memfokuskan strategi  pencegahan primer.

 

BELOM DIEDIT Gagal Studi

data

perhitungan.

menyesuaikan terbatas Baik

Dikelompokkan

diri

dengan

tersedia

meta-analisis, tanpa

untuk komplikasi

memperhatikan

perancu efek pra

yang efek dan

relevan ringkasan perinatal

individu

tertentu

Peristiwa dan hubungan temporal mereka; Dengan demikian, mereka mungkin memilikinya Dikendalikan untuk unsur-unsur dalam jalur sebab-akibat yang membatasi statistik Presisi. Studi terdahulu tentang MAS mungkin memiliki hasil yang berbeda sebagian Karena

pengelolaan

MAS

telah

meningkat

pesat

seiring

berjalannya

waktu,

Menyebabkan kurang morbiditas. Selain itu, penyelidikan ini dilakukanCenderung kurang bertenaga mengingat kelangkaan eksposurDan hasilnya, serta ukuran efeknya kecil. Kami sangat

besarKohort

kelahiran

diperlukan

untuk

mengidentifikasi

perbedaan.

SekarangAnalisisnya unik dalam fokusnya pada paparan mekonium dan autismeDan perhatiannya untuk mengendalikan pembaur yang unik untuk hal inihubungan.