Journal Reading Anestesi

TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU ANESTESI

Oleh: Egi Herliansah (2012730124)

Pembimbing : dr. Edwin H. M, Sp.An

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLUD SEKARWANGI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2017

TUGAS

1.

Definisi Sepsis Berat dan Syok septik !

2.

Berapa dosis Pemberian cairan pasien sepsis !

3.

Pemberian cairan atau norephineprin terlebih dahulu !

4.

Target yang dicapai setelah pemberian cairan !

JAWABAN

1.

Sepsis berat dan syok septik Sepsis merupakan respon sistemik terhadap infeksi, berdasarkan adanya SIRS ditambah dengan infeksi yang dibuktikan (proven) atau dengan suspek infeksi secara klinis. Sepsis adalah respon sistemik tubuh terhadap infeksi yang menyebabkan sepsis berat (disfungsi organ akut sekunder untuk dicurigai adanya infeksi) dan syok septik (sepsis berat ditambah hipotensi tidak terbalik dengan resusitasi cairan). Sepsis ditandai dengan meningkatnya ekspresi dan aktivasi molekul adhesi endotel dengan adhesi dan aktivasi trombosit, sel leukosit dan sel mononuklear dan aktivasi kaskade koagulasi. Hal ini menyebabkan kerusakan pada endotel, trombosis mikrovaskuler, terjadi kebocoran paraselular. Kombinasi dari mekanisme ini berkontribusi pada pengurangan volum kapiler, kelainan heterogen dalam aliran darah mikrosirkulasi dan peningkatan permeabilitas kapiler. Syok septik  keadaan vasoplegik ditandai dengan dilatasi arteri dan vena  kegagalan otot polos vaskular untuk menyempit. Vasoplegik diyakini terjadi karena peningkatan ekspresi sintesis nitrat oksida yang dapat diinduksi dengan peningkatan produksi nitrat oksida (NO), aktivasi saluran KATP menghasilkan hipersaturasi membran otot, peningkatan produksi peptida natriuretik (yang bertindak secara sinergis dengan NO) Dan defisiensi vasopressin. Dilatasi arteri menyebabkan hipotensi sistemik.

2.

Resusitasi cairan pada sepsis memperbaiki curah jantung dan perfusi organ, sehingga mencegah terjadinya disfungsi organ. Pemberian bolus cairan akan menyebabkan peningkatan Stroke Volume yang signifikan. Pasien dengan SV meningkat sebesar 10-15% setelah pemberian cairan (250-500 ml) dianggap menerima dengan baik terapi cairan yang diberikan. Meskipun demikian, menurut prinsip Frank-Starling, seiring bertambahnya preload, SV meningkat sampai preload optimal tercapai. Tujuan resusitasi cairan adalah untuk meningkatkan volume darah dan MCFP lebih besar daripada CVP, dan dengan demikian meningkatkan gradien tekanan untuk venous return. Rivers dkk (2001) mempublikasikan penelitian mereka tentang EGDT, yaitu pada 263 pasien dewasa yang didiagnosis sepsis berat dan syok septik di unit gawat darurat. Pasien tersebut mendapat resusitasi cairan kristaloid dan koloid untuk mempertahankan tekanan vena sentral >8 mmHg, pemberian vasodilator dan vasopresor untuk mempertahankan mean arterial pressure (MAP) antara 65-90 mmHg, transfusi PRC untuk mempertahankan hematokrit > 30% pada pasien dengan saturasi oksigen vena sentral < 70%, serta pemberian inotropik. Resusitasi dini dilakukan dalam 6 jam pertama dan berhasil mengurangi mortalitas

selain

juga

berhasil

mencegah

terjadinya

kegagalan

multiorgan. Keberhasilan pendekatan tatalaksana pasien sepsis berat dan syok septik dengan pendekatan EGDT yang dilaporkan oleh Rivers dkk berupa

menurunnya angka mortalitas hingga 16,5% dibandingkan dengan kelompok yang mendapat terapi standar tanpa pendekatan EGDT dengan angka mortalitas mencapai 46,5%.

Resusitasi awal pasien dengan syok septik harus secara logis

memasukkan paling banyak 500 ml bolus kristaloid (Ringer's lactate), sampai maksimum sekitar 20 ml/kg 3.

Pemberian cairan atau norephineprin terlebih dahulu !

Banyak pasien syok septik yang mengalami penurunan volume intravaskuler, sebagai respon pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. Cairan koloid dan kristaloid diberikan. Jika disertai anemia berat perlu transfusi darah dan CVP dipelihara antara 10-12 mmHg. Untuk mencapai cairan yang adekuat pemberian pertama 1 L-1,5 L dalam waktu 1-2 jam. Tujuan

resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau pemberian dobutamin (dosis 5-10 μg/kg/menit sampai maksimal 20 μg/kg/menit). Dopamin diberikan bila sudah tercapai target terapi cairan, yaitu MAP 60mmHg atau tekanan sistolik 90-110 mmHg. Dosis awal adalah 2-5 μmg/Kg BB/menit. Bila dosis ini gagal meningkatkan MAP sesuai target, maka dosis dapat di tingkatkan sampai 20 μg/ KgBB/menit. Bila masih gagal, dosis dopamine dikembalikan pada 2-5 μmg/Kg BB/menit, tetapi di kombinasi dengan levarterenol (norepinefrin). Bila kombinasi kedua vasokonstriktor masih gagal, berarti prognosisnya buruk sekali. Dapat juga diganti dengan vasokonstriktor lain (fenilefrin atau epinefrin). Pemakaian Antibiotik --> Setelah diagnosa sepsis ditegakkan, antibiotik harus segera diberikan, dimana sebelumnya harus dilakukan kultur darah, cairan tubuh, dan eksudat. Pemberian antibiotik tak perlu menunggu hasil kultur. Untuk pemilihan antibiotik diperhatikan dari mana kuman masuk dan dimana lokasi infeksi, dan diberikan terapi kombinasi untuk gram positif dan gram negatif. Terapi antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan

endotoksin,

misalnya

pada

sepsis

berat

dan

gagal

multi

organ. Pemberian antibiotik kombinasi juga dapat dilakukan dengan indikasi : 

Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui



Pasien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni



dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat patogen (pseudomonas aeruginosa, enterococcus).

Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa terapi kombiasi lebih baik daripada monoterapi

4.

Target yang dicapai setelah pemberian cairan pada pasien sepsis ! Target yang dicapai pada resusitasi cairan untuk pasien sepsis adalah meningkatnya kesadaran, tekanan darah, CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%.

DAFTAR PUSTAKA

Angus, Derek C dan Tom van der Poll. 2013. Review Article : Severe Sepsis and Septic Shock. Netherland : The new england journal of medicine Marik. P dan R. Bellomo. 2015. Review Article : A rational approach to fluid therapy in sepsis. Austria : British Journal of Anaesthesia. p1-11