Jok Checklist Smk3

Di Perusahaan : Alamat :

1. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN NO. 1.

KRITERIA 1.1. Kebijakan K3

CHECKLIST

NILAI

TOTAL NILAI

%

0.0 0.0 0.0

0

0

1.1.2. Apakah kebijakan ditanda tangani oleh pengusaha dan atau pengurus ?

0

0

0

1.1.3. Apakah kebijakan disusun melalui proses konsultasi dengan wakil tenaga kerja ?

TIDAK

0

0

0

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

0 0 0 0 0

0

0

0

0

0

0 100

0

0

1.1.1. Apakah ada kebijakan K3 yang tertulis dan tanggal pembuatan ? Apakah kebijakan K3 menyatakan tujuan K3 ?

1.1.4. Apakah pengusaha mengkomunukasikan kebijakan K3 dengan : a. Seluruh tenaga kerja b. Tamu c. Kontraktor d. Pelanggan e. Pemasok Dengan tata cara yang tepat ? 1.1.5. Apakah ada kebijakan khusus untuk masalah K3 yang bersifat khusus ? 1.1.6. Apakah kebijakan K3 ditinjau ulang ? Apakah kebijakan khusus lainnya ditinjau ulang ?

YA/TIDAK KETERANGAN TIDAK TIDAK tidak

tdk

TIDAK YA

0

1

NO. 2.

KRITERIA

CHECKLIST

1.2. Tanggung jawab & 1.2.1. Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk wewenang untuk mengambil tindakan telah ditetapkan ? bertindak - Melaporkan kepada semua personil telah ditetapkan - Apakah penetapan tersebut disebar luaskan ? - Apakah penetapan tersebut didokumentasikan ?

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

200

50

ADA

BELUM TERTULIS

50

ADA YA TIDAK

TERTULIS SECARA LESAN

100 50 0

1.2.2. Apakah penunjukan penanggung jawab K3 sesuai dengan peraturan perundangan ?

YA

100

100

100

1.2.3. Apakah pimpinan unit kerja bertanggung jawab atas kinerja K3 pada unit kerjanya ?

YA

100

100

100

0 100

0 100

50

YA

100

100

100

TIDAK

0

0

0

YA YA

100 100

200

100

BELUM BELUM

0 0

0

0

1.2.4. Apakah perusahaan mendapat saran Ahli K3 yang berasal dari : - Dalam perusahaan ? - Luar perusahaan ? 1.2.5. Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat mendapat latihan ? 1.2.6. Apakah kinerja K3 dimasukkan dalam laporan tahunan perusahaan atau laporan lain yg setingkat ? 1.2.7. Apakah pimpinan unit kerja diberi tahu tentang tanggung jawabnya terhadap : - Kontraktor ? - Orang lain yang memasuki tempat kerja ? 1.2.8. Apakah telah ditunjuk sbg penanggung jawab untuk - Memelihara - Mendistribusikan peraturan terbaru tentang K3 ?

TIDAK YA

BLM ADA AK3

2

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

NILAI

TOTAL NILAI

%

YA

100

100

100

BELUM

0

0

0

1.3.2. Apakah tinjauan ulang dimasukkan kedalam perencanaan tindakan manajemen ?

BELUM

0

0

0

1.3.3. Apakah dilakukan peninjauan ulang terhadap SMK3 Kapan dilakukan peninjauan ulang ?

BELUM

0

0

0

YA

100

100

100

1.4.2. Apakah dibuat prosedure yang memudahkan konsultasi mengenai perubahan yang mempunyai implikasi terhadap K3 ?

BELUM

0

0

0

1.4.3. Apakah telah dibentuk P2K3 ?

SUDAH

100

100

100

YA

100

100

100

BELUM

0

0

0

YA

100

100

100

1.2.9. Apakah pengurus bertanggung jawab untuk menjamin sistem mengenai K3 ? 3.

4.

1.3. Tinjauan ulang dan 1.3.1. Apakah hasil peninjauan ulang dicatat dan di evaluasi. dokumentasikan ?

1.4. Keterlibatan dan konsultasi dengan tenaga kerja.

1.4.1. Apakah tenaga kerja terlibat dalam penjadwalan konsultasi ?

1.4.4. Apakah ketua P2K3 dari pimpinan puncak/pengurus perusahaan ? 1.4.5. Apakah sekretaris P2K3 sudah Ahli K3 ? 1.4.6. Apakah P2K3 menitik beratkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan prosedur untuk mengendalikan resiko ?

YA/TIDAK KETERANGAN

3

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

1.4.7. Apakah P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur Apakah hasil pertemuan disebarluaskan ditempat kerja

BELUM BELUM

0 0

0

0

1.4.8. Apakah P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur ?

BELUM

0

0

0

1.4.9. Apakah dibentuk kelompok-kelompok kerja ? Apakah kelompok kerja tsb dipilih dari wakil-wakil tenaga kerja yg ditunjuk sebagai penanggung jawab K3 ditempat kerjanya ? Apakah wakil-wakil tenaga kerja tsb telah mendapat / diberikan pelatihan sesuai peraturan perundangan ?

YA

100

300

100

YA

100

YA

100 50

50

1.4.10. Apakah tenaga kerja diberi informasi tentang informasi kelompoknya ?

SUDAH

LESAN

50

4

2. STRATEGI PENDOKUMENTASIAN NO. 1.

2.

KRITERIA 2.1. Perencanaan Rencana Startegi K3.

2.2. Manual Sistem Manajemen K3

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

2.1.1. Apakah petugas yg berkompeten telah mengidentifikasi dan menilai potensi bahaya dan resiko K3 ?

belum

0.0

0

2.1.2. Apakah perencanaan strategi K3 telah ditetapkan ? Apakah perencanaan startegi K3 telah diterapkan untuk mengendalikan potensi bahaya dan resiko K3 yang telah di identifikasi ?

belum belum

0 0

0 0

2.1.3. Apakah telah dibuat rencana khusus yg berkaitan dg : - produk - proses - proyek - tempat kerja tertentu

sudah sudah sudah sudah

100 100 100 100

400

100

2.1.4. Apakah rencana yang dibuat didasarkan pada : - potensi bahaya - insiden - catatan K3 sebelumnya

belum belum belum

0 0 0

0 0 0

0

2.1.5. Apakah rencana tersebut menetapkan : - tujuan K3 perusahaan yang dapat diukur - menetapkan prioritas - menyediakan sumber daya

50

16

belum belum ada

0 0 50 20

20

2.2.1. Apakah manual SMK3 meliputi : - kebijakan - tujuan - rencana - prosedur K3 untuk semua tingkatan dlm perusahaan

tapi blm tpg

20

5

NO.

3.

KRITERIA

2.3. Penyebarluasan Informasi K3

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

2.2.2. Apakah telah dibuat manual khusus yg berkaitan dg : - produk - proses - tempat kerja tertentu

belum

0

0

0

2.2.3. Apakah manual SMK3 mudah di dapat oleh semua personil dalam perusahaan ?

belum

0

0

0

2.3.1. Apakah informasi tentang kegiatan dan masalah K3 disebarluaskan kepada seluruh tenaga kerja ?

sudah

100

100

100

belum

0

0

0

belum

0

0

2.3.2. Apakah catatan-catatan informasi K3 : - dipelihara - disediakan untuk seluruh tenaga kerja dan orang lain yang sedang ketempat kerja .

6

3. PENINJAUAN ULANG PERANCANGAN (DESAIGN ) DAN KONTARK NO. 1.

KRITERIA 3.1. Pengendalian Perancangan

CHECKLIST 3.1.1. Apakah prosedur kerja telah mempertimbangkan identifikasi bahaya dan penilaian resiko.? 3.1.2. Apakah ada prosedur dan instruksi tentang pelayanan/ pengoperasian oleh : - pesawat angkat dan angkut - pesawat-pesawat tenaga dan produksi - mesin-mesin produksi - peralatan kerja pada konstruksi bangunan 3.1.3. Apakah petugas yang berkompeten telah ditentukan untuk melakukan sertifikasi bahwa perancangan telah memenuhi persyaratan K3 yang ditetapkan ? 3.1.4. Apakah semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi terhadap K3 : - di identifikasikan - di dokumentasikan - di tinjau ulang dan disetujui oleh petugas yang ber wenang sebelum pelaksanaan.

2.

3.2. Peninjauan ulang kontrak.

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

ada

lisan

50.0

50

belum ada ada ada

0 100 50 50

200

tertulis lesan lesan

belum

0

0

ya tidak ya

100 0 100

200

3.2.1. Apakah prosedur yang terdokumentasi sudah mengiden tifikasi dan menilai potensi bahaya K3 lingkungan dan masyarakat pada saat memasok barang dan jasa dlm suatu kontrak ?

ada

tertulis

100

100

3.2.2. Apakah dilakukan identifikasi bahaya dan penilaian resiko pada tahap tinjauan ulang kontrak oleh personel yang berkompeten ?

ada

lesan

50

50

NO.

KRITERIA

CHECKLIST 3.2.3. Apakah kontrak-kontrak di tinjau ulang untuk menjamin bahwa pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagi pelanggan ? 3.2.4. Apakah tinjauan ulang kontrak dipelihara dan di dokumentasikan ?

YA/TIDAK KETERANGAN ya

tidak

lesan

NILAI

TOTAL NILAI

50

50

0

0

8

% 50

50

0

67

100

50

7

% 50

0

8

4. PENGENDALIAN DOKUMEN NO. 1.

2.

KRITERIA 4.1. Persetujuan dan Pengeluaran Dokumen

4.2. Perubahan dan Modifikasi

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

400

57

4.1.1. Dokumen K3 a. Pengesahan pembuatan b. Pengesahan pemakaian c. Laporan pengecekan, pemeriksaan dan pengujian berkala/khusus d. Sertifikasi K3 e. Sertifikasi Operator f. Surat keterangan terdaftar g. Dokumen teknik lainnya.

ada ada ada

100.0 100.0 100

belum belum belum ada

0 0 0 100

4.1.2. Apakah distribusi dokumen tercantum dlm dokuemn tsb

belum

0

0

0

4.1.3. Apakah dokumen K3 terbaru disimpan secara sistematis pada tempat yang ditentukan ?

belum

0

0

0

4.1.4. Apakah dokumen K3 yang usang disingkirkan ? Apakah dokumen K3 usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus ?

belum

0

0

0

belum

0

4.2.1. Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui perubahan dokumen K3 ?

belum

0

0

0

4.2.2. Apakah terjadi perubahan dokumen ? Apakah diberikan alasan terjadinya perubahan dan tertera dalam dokumen atau lampirannya ?

belum belum

0 0

0 0

0 0

4.2.3. Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen atau daftar seluruh dokumen yang menentukan status dari setiap dokumen ( dalam upaya mencegah penggunaan dokumen yang usang )

belum

0

0

0

9

5. PEMBELIAN NO. 1.

KRITERIA 5.1. Spesifikasi dari pembelian barang dan jasa.

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

5.1.1. Apakah terdapat prosedure yang terdokumentasi yang dapat menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi lain yang relevan dengan keselamatan dan kesehatan kerja telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli

ada

100.0

100

100

5.1.2. Apakah spesifikasi pembelian setiap sarana produksi/ jasa sudah dilengkapi dengan spesifikasi yang sesuai dg peraturan perundang-undangan/standart K3 ?

ada

100

100

100

5.1.3. Apakah didalam pembelian dilakukan konsultasi dengan tenaga kerja yang potensial ?

ada

100

100

100

5.1.4. Apakah perlu dibutuhkan pelatihan berhubungan dg pembelian dan pemakaian sarana produksi ?

ya

100

100

100

2.

5.2. Sistem Verivikasi untuk barang dan jasa yg dibeli

5.2.1. Apakah barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan spesifikasi pembeliannya ?

ya

100

100

100

3.

5.3. Kontrol barang dan 5.3.1. Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebe jasa yg dipasok lum digunakan terlebih dahulu di identifikasi potensi pelanggan. bahaya dan dinilai resikonya ?

ya

100

100

100

ya

100

100

100

5.3.2. Apakah produk yang disediakan pelanggan dapat di identifikasi dengan jelas ?

10

6. KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SISTEM MANAJEMEN K3 NO. 1.

KRITERIA 6.1. Sistem Kerja

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

6.1.1. Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasikan bahaya yang potensial dan telah menilai resiko yang timbul dari suatu proses kerja ?

YA

LESAN

100.0

100

100

6.1.2. Apakah upaya pengendalian resiko diperlukan ? Apakah upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat pengendalian ?

YA YA

100 75

175

87.5

LESAN

ADA

LESAN

50

50

50

BELUM

50

50

50

6.1.5. Apakah pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi prosedur atau petunjuk kerja diperhatikan peraturan standar ?

YA

100

100

100

6.1.6. Apakah prosedur kerja dan instruksi kerja dibuat oleh petugas yang berkompeten dengan masukan dari tenaga kerja ?

YA

75

75

75

6.1.7. Apakah disediakan alat pelindung diri ?

YA

100

100

100

6.1.8. Apakah alat pelindung diri sesuai dengan standar dan atas peraturan perundangan yang berlaku ?

YA

100

100

100

6.1.3. Apakah terdapat prosedur kerja yang terdokumentasi dan jika perlu suatu sistem ijin kerja ? 6.1.4. Apakah prosedur atau petunjuk kerja untuk mengelola secara aman seluruh resiko yang teridentifikasi didokumentasikan ?

DALAM PRS

11

NO.

KRITERIA

CHECKLIST 6.1.9. Apakah didalam upaya pengendalian resiko dilakukan peninjauan ulang apabila terjadi perubahan proses kerja

2.

6.2. Pengawasan

6.2.1. Apakah dilakukan pengawasan pada setiap mesin produksi dan alat-alat pengamannya melalui : - pemeriksaan peraturan prosedur pemakaian - pemeriksaan berkala / khusus 6.2.2. Apakah dilakukan pengecekan kepada tenaga kerja yang melayani memiliki SIO dan sesuai dengan kelasnya atau ketrampilan lain non SIO ?

3.

4.

6.3. Seleksi dan penempatan proses.

6.4. Lingkungan Kerja

YA/TIDAK KETERANGAN YA

BLMTERD

YA YA YA

SMABELUM

NILAI

TOTAL NILAI

%

75

75

75

100.0 100

200

100

50

50

50

6.2.3. Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi sumber bahaya dan membuat upaya pengendalian ?

BELUM

0

0

0

6.2.4. Apakah pengawas diikut sertakan dalam pelaporan dan penyelidikan penyakit akibat kerja dan kecelakaan ?

BELUM

0

0

0

6.2.5. Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi ?

BELUM

0

0

0

6.3.1. Apakah persyaratan tugas tertentu termasuk di persyaratkan kesehatan di dalam menyeleksi & menempatkan tenaga kerja ?

YA

100

100

100

6.3.2. Apakah didalam penugasan pekerjaan pelayanan pesawat, mesin atau peralatan produksi sesuai dengan SIO yang dimiliki ?

BELUM SEL

50

50

50

6.4.1. Apakah dilakukan penilaian lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-daerah yang memerlukan pembatasan ijin masuk ?

SUDAH

100

100

100

12

NO.

5.

KRITERIA

6.5. Pemeliharaan, perbaikan dan perubahan secara produksi

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

6.4.2. Apakah terdapat pengendalian atas tempat-tempat dg pembatasan ijin masuk ( misal pada saat pengujian pesawat angkat perlu ada tanda batas atau larangan masuk daerah berbahaya )

ADA

100

100

100

6.4.3. Apakah fasilitas-fasilitas dan layanan yang tersedia di tempat kerja sesuai dengan standar & pedoman teknis

ADA

100.0

100

100

6.4.4. Apakah rambu-rambu menganai keselamatan & pintu darurat dipasang sesuai dg standart dan pedoman teknis

ADA

100

100

100

6.5.1. Apakah ada jadwal pemeliharaan ( harian, mingguan, bulanan, tahunan ) & pemeriksaan & pengujian berkala atas semua pesawat/mesin dan peralatan kerja lainnya

ADA

100

100

100

6.5.2. Apakah semua catatan yg memuat data-data secara rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan-perubahan yg dilakukan atas sarana produksi harus disimpan dan dipelihara ?

ADA SEBAG

25

25

25

6.5.3. Apakah semua pesawat/mesin-mesin harus diiventarisasi baik keberadaannya maupun masa berlaku pengesahan pemakaiannya ?

ADA

100

100

100

TIDAK

0

0

0

6.5.4. Apakah untuk perawatan dilakukan oleh personil yang mampu untuk perbaikan/perubahan dilakukan oleh perusa haan yang memiliki SKT ?

13

NO.

6.

KRITERIA

6.6. Pelayanan

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

0

0

0

6.5.5. Apakah dalam perubahan atau perbaikan pesawat mesin/ peralatan ada pengesahan gambar rencana yg disetujui Disnakertrans dan pelaksanaannya dilakukan oleh perusa haan yang memiliki SKT ?

BELUM

6.5.6. Apakah prosedur permintaan pemeliharaan yg mencakup ketentuan mengenai peralatan-peralatan dengan kondisi keselamatan yang kurang baik dan perlu segera untuk di perbaiki ?

YA

LESAN

75

75

75

6.5.7. Apakah terdapat sistem penandaan bagi alat yang sudah tidak aman lagi jika digunakan atau yang sudah tidak di gunakan lagi ?

BELUM

SIMPAN DGD

25.0

25

25

6.5.8. Apakah dilakukan sistem penguncian pengoperasian ( lock out sistem ) untuk mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan sebelum saatnya ?

BELUM

BLM SEL

25

25

25

6.5.9. Apakah ada prosedur penandaan status untuk menjamin bahwa peralatan produksi dalam kondisi yang aman untuk dioperasikan ?

BELUM

0

0

0

6.6.1. Apakah penanggung jawab K3 melaksanakan pemeriksan/ pengujian sesuai standart dan menggunakan layanan yg sudah di standarisasi sesuai dengan mesin/pesawat dan menyiapkan SKT/SK AK3 yang berlaku ?

BELUM

0

0

0

6.6.2. Apakah disusun prosedur untuk menjamin bahwa pemberian pelayanan memenuhi persyaratan ( dibuat peraturan yang terkait dengan ketentuan pelaksanaan kontrak/= kontraktor )

ADA

25

25

25

LESAN

14

NO.

KRITERIA

7.

6.7. Kesiapan untuk menangani keadaan darurat

8.

6.8. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

0

0

0

0

0

6.7.1. Apakah keadaan darurat yang potensial telah di identifikasikan ?

BELUM

6.7.2. Apakah prosedur keadaan darurat diuji & ditinjau secara rutin oleh petugas yang berkompeten ?

BELUM

6.7.3. Apakah tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan mengenai prosedur keadaan darurat ?

YA/TDK

50

50

50

6.7.4. Apakah petugas yang menangani keadaan darurat diberikan pelatihan khusus ?

BELUM

0

0

0

6.7.5. Apakah instruksi keadaan darurat dan hubungan keadaan darurat diperlihatkan secara jelas kepada semua T.K. ?

BELUM

0.0

0

0

6.7.6. Apakah instalasi Alarm kebakaran selalu dilakukan pemeliharaan dan pengujian berkala oleh pegawai pengawas AK3 atau jasa K3 yang ditunjuk ?

BELUM ADA

0

0

0

6.7.7. Apakah kesesuaian dan penempatan APAR sesuai dengan pertauran dan standar yang berlaku ( tinggi, mudah di lihat, dan dijangkau ) ?

YA

100

100

100

6.8.1. Apakah peralatan P3K tersedia dan memenuhi standar dan pedoman teknis yang berlaku ?

YA

50

50

50

BELUM

0

0

0

6.8.2. Apakah petugas P3K sudah dilatih ?

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

2062.5

662.5

475

525

150

200 2012.5

50.3125

2062.5

7. SETANDART PEMANTAUAN NO. 1.

2.

KRITERIA 7.1. Pemeriksaan Bahaya.

7.2. Pemantauan Lingkungan Kerja

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

7.1.1. Apakah inspeksi tempat kerja dengan cara kerja dilaksanakan secara teratur ?

YA

100.0

100

100

7.1.2. Apakah inspeksi dilaksanakan bersama oleh wakil pengurus dan wakil tenaga kerja yang telah memperoleh pelatihan mengenai identifikasi potensi bahaya ?

BELUM

0

0

0

7.1.3. Apakah didalam inspeksi itu mencari masukan & petugas yang melakukan tugas ditempat yang dipeiksa ?

YA

100

100

100

7.1.4. Apakah dibuat daftar pemeriksaan ( Checklist ) untuk di gunakan pada saat inspeksi ?

YA

SEBAG

50

50

50

7.1.5. Apakah laporan inspeksi diajukan kepada pengurus dan P2K3 sesuai dengan kebutuhan ?

YA

LESAN

50

50

50

7.1.6. Apakah tindakan korektif dipantau untuk menentukan efektifitasnya ?

YA

LESAN

50

50

50

7.2.1. Apakah pemantauan lingkungan kerja dilaksanakan secara teratur dan hasilnya dicatat dan dipelihara ?

YA

100

100

100

YA YA YA BELUM BELUM

100 100 100 0 0

300

60

7.2.2. Apakah pemantauan lingkungan kerja meliputi : - Faktor fisik - Faltor kimia - Faktor biologi - Faktor fisiologi - Faktor psikologi

16

NO. 3.

KRITERIA 7.3. Peralatan inspeksi pengukuran dan pengujian.

CHECKLIST

NILAI

TOTAL NILAI

%

ADA ADA YA

100.0 100 100

300

100

ADA

100

100

100

ADA YA YA

25 100 100

225

75

7.4.2. Apakah dilakukan identifikasi keadaan dimana pemeriksaan kesehatan dilakukan ?

BELUM

0

0

0

7.4.3. Apakah didalam pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang ditunjuk sesuai dengan peraturan yang berlaku ?

YA/TDK

50

50

50

7.4.4. Apakah perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai dengan peraturan perundangan yg berlaku ?

YA/TDK

50

50

50

7.4.5. Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan dibuat sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ?

BELUM

0

0

0

7.3.1. Apakah terdapat sistem yang terdokumentasi mengenai : ( alat pemeriksaan, ukur dan uji ) - Identifikasi - kalibrasi - Pemeliharaan dan penyimpanan 7.3.2. Apakah alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas yang berkompeten ?

4.

7.4. Pemantauan Kesehatan.

7.4.1. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada tenaga kerjanya : - Awal - Berkala - Khusus

YA/TIDAK KETERANGAN

17

8. PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN NO. 1.

2.

3.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

8.1. Pelaporan keadaan 8.1.1. Apakah terdapat prosedur proses pelaporan sumber darurat bahaya ? Apakah personil diberitahukan proses pelaporan sumber bahaya ?

BELUM

0.0

0

0

BELUM

0.0

0

0

8.2. Pelaporan insiden

8.2.1. Apakah terdapat prosedur terdokumentasi yg menjamin bahwa semua kecelakaan kerja ditempat kerja dilaporkan

BELUM

0

0

0

8.2.2. Apakah setiap kecelakaan kerja dilaporkan sesuai dengan peraturan perundangan ?

YA/TDK

50

50

8.3.1. Apakah perusahaan mempunyai prosedur penyelidikan kecelakaan kerja yang dilaporkan ?

BELUM

0

0

0

8.3.2. Apakah penyelidikan dilakukan oleh petugas atau Ahli K3 yang terlatih ?

BELUM

0

0

0

8.3.3. Apakah laporan penyelidikan berisi saran-saran & jadwal waktu pelaksanaan usaha perbaikan ?

TDK

0

0

0

8.3.4. Apakah tanggung jawab diberikan kepada petugas yang ditunjuk melaksanakan tindakan perbaikan ?

YA

100

100

100

8.3.5. Apakah tindakan perbaikan di diskusikan dengan tenaga kerja ditempat terjadinya kecelakaan ?

YA

100

100

100

8.3.6. Apakah efektifitas tindakan perbaikan dipantau ?

YA

100

100

100

8.3. Penyelidikan kecelakaan kerja

18

NO. 4.

KRITERIA 8.4. Penanganan masalah

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

8.4.1. Apakah terdapat prosedur untuk menangani masalah K3 yang timbul dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ?

BELUM

0.0

0

0

8.4.2. Apakah tenaga kerja diberi informasi mengenai prosedur penanganan masalah K3 dan menerima informasi informa si kemajuan penyelesaiannya ?

BELUM

0

0

0

19

9. PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA NO. 1.

2.

3.

KRITERIA

CHECKLIST

NILAI

TOTAL NILAI

%

BELUM

0.0

0

0

9.1.2. Apakah identifikasi dan penilaian dilakukan oleh petugas yang berkompeten ?

BELUM

0

0

0

9.1.3. Apakah perusahaan menerapkan dan meninjau ulang cara pengendalian resiko yang berhubungan dengan penanganan secara manual atau mekanis ?

BELUM

0

0

0

9.1.4. Apakah dilakukan prosedur untuk penanganan bahan meliputi metode pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan dan kebocoran ?

sudah

tdk TERTU

50

50

50

9.2.1. Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan yang disimpan dan dipindahkan dengan cara yang aman ( alat angkat/angkut )

SUDAH

TDK TERTU

50

50

50

9.2.2. Apakah terdapat prosedur pengendalian bahan yang dapat rusak/kadaluarsa

SUDAH

TDK TERTU

50

50

50

9.2.3. Apakah terdapat prosedur bahwa bahan dibuang secara aman ?

sdh

TDK TERTU

50

50

50

9.3.1. Apakah perusahaan telah mendokumentasikan prosedur mengenai penyimpanan, penanganan & pemindahan bahan-bahan berbahaya yang sesuai dengan peraturan perundangan, standart dan pedoman teknis ?

belum

0

0

0

9.1. Penanganan secara 9.1.1. Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi potensi manual & mekanis bahaya dan menilai resiko yang berhubungan dengan penanganan secara manual atau mekanis ?

9.2. Sistem pengangku tan penyimpanan dan pembuangan.

9.3. Bahan-bahan berbahaya

YA/TIDAK KETERANGAN

20

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

9.3.2. Apakah ada lembar data keselamatan ?

ada

100.0

100

100

9.3.3. Apakah terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan pemberian label pada bahan-bahan berbahaya ?

ada

100.0

100

100

9.3.4. Apakah terdapat rambu peringatan ?

ada

100

100

100

9.3.5. Apakah terdapat prosedur penanganan bahan-bahan yang berbahaya ?

ada

50

50

50

0

0

0

9.3.6. Apakah petugas yang menangani bahan berbahaya terlatih ?

belum

tdk tertu

21

10. PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA NO. 1.

2.

KRITERIA

CHECKLIST

NILAI

TOTAL NILAI

%

belum

0.0

0

0

10.1.2. Apakah UU, peraturan, standar dan pedoman teknis yang relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat ?

belum

0

0

0

10.1.3. Apakah terdapat prosedur yang menentukan persyaratan untuk menjaga kerahasiaan catatan ?

belum

0

0

0

10.1.4. Apakah catatan mengenai peninjauan ulang dan pemeriksaan dipelihara ?

belum

0

0

0

10.1.5. Apakah catatan kompensasi kecelakaan kerja & rehabilita si kesehatan dipelihara.

ada

100

100

100

10.2.1. Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan di analisis

belum

0

0

0

10.2.2. Apakah laporan rutin K3 dibuat dan disebarluaskan di dalam perusahaan.

belum

0

0

0

10.1. Catatan Keselama- 10.1.1. Apakah perusahaan mempunyai prosedur untuk mengiden tan dan Kesehatan tifikasi, mengumpulkan, mengarsipkan, memelihara dan Kerja. menyimpan catatan K3 ?

10.2. Data dan Laporan K3

YA/TIDAK KETERANGAN

22

11. AUDIT SMK3 NO. 1.

KRITERIA 11.1. Audit Internal SMK3

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

11.1.1. Apakah audit internal dilaksanakan ?

ya

100.0

100

100

11.1.2. Apakah audit internal dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan independen di perusahaan ?

ya

100

100

100

11.1.3. Apakah laporan audit di distribusikan kepada manajemen dan petugas lain yang berkepentingan ?

ya

100

100

100

11.1.4. Apakah kekurangan yang diberikan pada saat audit di prioritaskan dan dipantau untuk menjamin tindakan perbaikan ?

ya

100

100

100

23

12. PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN NO. 1.

2.

KRITERIA 12.1. Strategi pelatihan

12.2. Pelatihan Bagi Manajemen dan Supervisor

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

12.1.1. Apakah kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan K3 telah dilaksanakan ?

ya

100.0

100

100

12.1.2. Apakah rencana pelatihan K3 telah disusun ?

ya

100

100

100

12.1.3. Apakah didalam pelatihan mempertimbangkan tingkat kemampuan dan latar belakang pendidikan ?

ya

100

100

100

12.1.4. Apakah pelatihan dilakukan oleh orang atau badan yang mempunyai kemampuan dan pengalaman yg memadai ?

ya

100

100

100

12.1.5. Apakah terdapat fasilitas dan sumberdaya yang memadai untuk pelaksanaan pelatihan ?

ya

100

100

100

12.1.6. Apakah perusahaan mendokumentasikan & menyimpan catatan seluruh pelatihan ?

ya

100

100

100

12.1.7. Apakah evaluasi dilakukan pada setiap sesi pelatihan ?

ya

100

100

100

12.1.8. Apakah program pelatihan ditinjau ulang ?

ya

100

100

100

12.2.1. Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus ber peran serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasan tentang kewajiban hukum & prinsip-prinsip pelaksanaan K3 ?

ya

100

100

100

12.2.2. Apakah manajer dan supervisor menerima pelatihan yang sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya ?

ya

100

100

100

24

NO. 3.

4.

5.

KRITERIA 12.3. Pelatihan Bagi Tenaga Kerja

12.4. Pelatihan untuk pengenalan bagi pengunjung dan kontraktor.

12.5. Pelatihan keahlian khusus

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

%

12.3.1. Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja termasuk tenaga kerja baru dan yang akan dipindahkan ?

ya

100.0

100

100

12.3.2. Apakah dilakukan pelatihan kepada tenaga kerja jika ada perubahan sarana produksi atau proses ?

ya

100

100

100

12.3.3. Apakah dilakukan pelatihan penyegaran ?

belum

0

0

0

12.4.1. Apakah perusahaan mempunyai program pengenalan untuk semua tenaga kerja dengan memasukkan materi kebijakan dan prosedur K3 ?

belum

0

0

0

12.4.2. Apakah terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan untuk memberikan briefing kepada pengunjung & mitra kerja guna menjamin K3 ?

belum

0

0

0

12.5.1. Apakah ada pelatihan khusus bagi tenaga kerja sebagai syarat untuk mendapatkan SIO sesuai dengan peraturan yang ada ?

belum

0

0

0

25