Jl. Diponegoro No. 5 RT. 005 RW. 001 Wringinrejo-Gambiran-Banyuwangi Telp. 0333-842219 Fax. 0333-842723

Rumah Sakit Ibu dan Anak ABDHI FAMILI

Jl. Diponegoro No. 5 RT. 005 RW. 001 Wringinrejo-GambiranBanyuwangi Telp. 0333-842219 Fax. 0333-842723 Email: [email protected] Email: [email protected] FORMULIR RIWAYAT POLA MAKAN  NAMA  No. RM

: :

JENIS KELAMIN L/P

Umur

TB

BeratBadan IMT

Th AGAMA TK

SD

PENDIDIKAN SMP SMA

Dokter yang mengirim: Diet : Pemeriksaan lab/klinik penting:

PEKERJAAN

cm AKTIVITAS

Kg STATUS GIZI

PT

Diagnosa: Pengobatan Penting: KETERANGAN TENTANG MAKANAN

Diet sebelumnya: Alergi terhadap makanan/pantangan/suka/tidaksuka: Keterangan lain : POLA MAKAN (beritanda X padajawaban yang benar) ir

ir u

u

h

h

g

g

g

a es es x

Beras Jagung Mi Roti Biskuit/kue Kentang Singkong Ubi rambat Tempe Tahu Oncom Kacang kering Ayam Daging Daging diawet Hati/limfa/otak/usus/paru Telur ayam/bebek Ikan basah Ikan kering Udang kering Sayuran daun hijau Sayuran kacangkacangan

u

u g

u

h

g

es

h

h

g

g

ar g

nr

p

e

nr a

1

ar 2-

K

es

es u

63

m es

a

k

x T hi

es

ni x

2-

es es 6-

e L

Sayuran tomat/wortel Sayuran lain Pisang Papaya Jeruk Buah segar lain Buah diawet Susu segar Susu kental manis Susu kental tak manis Susu tepung whole Susu tepung skim Keju Minyak goreng-gorengan Kelapa/santan Margarin/mentega The manis Kopi manis Sirop Minuman Minuman alkohol

3

e m

p x

T

K m

1

ni u

m

b 1

n

ni x

a g

g g

a

ni

m

m

b L

ir

n

x e

ir

g

a

h g

ni

1 hi

u 1

ni x

1

x g

a

1

k es 1

a

Rumah Sakit Ibu dan Anak ABDHI FAMILI

Jl. Diponegoro No. 5 RT. 005 RW. 001 Wringinrejo-GambiranBanyuwangi Telp. 0333-842219 Fax. 0333-842723 Email: [email protected]