JCI 6th Ed

Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Commission International Termasuk Standar untuk Rumah Sakit Pendidikan

EDISI KEENAM BERLAKU 1 JULI 2017

Daftar Isi Pendahuluan ......................................................................................................................................................2 Persyaratan Kelayakan Umum..........................................................................................................................7 Rangkuman Perubahan terhadap Manual .........................................................................................................9 Bagian I: Persyaratan Partisipasi Akreditasi ............................................................................................34 Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR)...................................................................................................35 Bagian II: Standar yang Berfokus pada Pasien.........................................................................................42 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (IPSG) ....................................................................................43 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC) ....................................................................54 Hak Pasien dan Keluarga (PFR) .................................................................................................................72 Pengkajian Pasien (AOP) ...........................................................................................................................85 Perawatan Pasien (COP)...........................................................................................................................110 Perawatan Anestesi dan Bedah (ASC) .....................................................................................................129 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU) .................................................................................140 Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PFE) .......................................................................................155 Bagian III: Standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan .....................................................159 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (QPS)..................................................................................160 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI)............................................................................................171 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (GLD) .........................................................................................186 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (FMS) ............................................................................................213 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE) ....................................................................................................231 Manajemen Informasi (MOI) ...................................................................................................................256 Bagian IV: Standar untuk Rumah Sakit Pendidikan .............................................................................269 Pendidikan Profesi Medis (MPE) .............................................................................................................270 Program Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP) ................................................................................276 Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi .................................................................................................284 Glosarium ....................................................................................................................................................294

1

Pendahuluan Joint Commission International (JCI) dengan bangga menerbitkan edisi ke-6 dari buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Commission International. Masing-masing dari lima edisi yang sebelumnya telah berusaha mencerminkan pemikiran terbaru terkait praktik dan konsep keselamatan pasien untuk membantu rumah sakit yang sudah terakreditasi dan belum terakreditasi untuk menemukan risiko-risiko keselamatan yang paling mendesak dan bergerak maju untuk mencapai peningkatan mutu yang berkesinambungan. Tradisi ini dilanjutkan pada edisi ke-6 yang berusaha untuk terus bekerja menciptakan pelayanan kesehatan yang seaman mungkin. Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Joint Commission International berisi standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), rangkuman dari perubahan-perubahan penting dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Commission International edisi ini, juga rangkuman kebijakan-kebijakan dan prosedur pokok akreditasi, glosarium istilah-istilah penting, serta indeks. Pendahuluan ini dirancang untuk memberikan informasi kepada Anda mengenai topik-topik berikut ini: Asal mula dari standar-standar ini Bagaimana standar-standar tersebut diorganisir Bagaimana cara menggunakan buku panduan standar ini Apa yang baru dalam edisi panduan kali ini Jika setelah membaca terbitan ini Anda mempunyai pertanyaan mengenai standar-standar atau proses akreditasi, mohon menghubungi JCI di: +1-630-268-7400 [email protected]

Bagaimana standar-standar disusun dan disempurnakan untuk edisi ke-6 ini? Proses penyusunan standar JCI merupakan kolaborasi antara JCI, rumah sakit-rumah sakit yang telah terakreditasi, dan para ahli dalam bidang mutu dan keselamatan. Edisi baru ini ikut memperhitungkan perkembangan bidang ilmu peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta pengalaman dari organisasiorganisasi yang menggunakan standar akreditasi rumah sakit edisi ke-5 untuk meningkatkan keselamatan dan mutu pelayanan pasien di organisasi mereka masing-masing. Proses penyusunannya meliputi hal-hal berikut ini: Diskusi kelompok terarah dengan pimpinan organisasi yang telah terakreditasi oleh JCI dan para ahli dalam bidang pelayanan kesehatan. Diskusi kelompok terarah ini dilakukan di 16 negara, di berbagai kawasan di dunia. Telaah pustaka untuk praktik dan proses berbasis bukti yang terbaru, serta sumber otoritatif untuk pedoman industri, untuk mendukung standar baru dan yang telah direvisi. Masukan dari para ahli dan individu lainnya dari bidang ilmu yang spesifik dan relevan, termasuk pelaku survei (surveyor) dan konsultan JCI. Diskusi dan arahan terkait penyusunan dan revisi standar dengan Panel Penasihat Standar (Standards Advisory Panel), yakni suatu panel internasional beranggotakan 13 orang yang terdiri atas para ahli dengan pengalaman yang luas di berbagai bidang pelayanan kesehatan. Peninjauan lapangan secara daring (online) terkait konsep standar edisi ke-6 yang dikirimkan ke seluruh rumah sakit yang telah terakreditasi dan staf lapangan JCI dan dipromosikan melalui media sosial serta laman JCI

Bagaimanakah standar-standar ini diorganisasi? Standar ini diorganisasi menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan. Saat ini, pendekatan tersebut paling banyak digunakan di seluruh dunia dan telah divalidasi melalui penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan.

2

Standar-standar ini dikelompokkan ke dalam tiga area besar: standar terkait upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik; dan khusus untuk rumah sakit pendidikan, terkait pendidikan profesi medis dan penelitian dengan subjek manusia. Standar-standar tersebut tidak hanya berlaku untuk organisasi secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Dalam proses survei, akan dikumpulkan informasi dari seluruh organisasi terkait kepatuhan terhadap standar, dan keputusan mengenai akreditasi akan didasarkan pada tingkat kepatuhan organisasi tersebut secara keseluruhan.

Apakah yang dimaksud dengan standar Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis, dan apakah standar-standar tersebut berlaku untuk organisasi kami? Standar Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis (Academic Medical Center Hospitals) dikembangkan dan dipublikasikan pertama kalinya pada tahun 2012 untuk menghargai sumber daya unik yang dimiliki oleh rumah sakit-rumah sakit tersebut yang mencerminkan situasi pendidikan profesi medis dan penelitian dengan subjek manusia dalam komunitas dan negaranya. Bagian standar ini terdiri atas dua bab: Pendidikan Profesi Medis (Medical Professional Education) dan Penelitian dengan Subjek Manusia (Human Subjects Research Program). Jika tidak dilibatkan dengan sengaja dalam kerangka mutu, maka kegiatan pendidikan dan penelitian sering kali menjadi mitra yang tidak disadari dalam pemantauan dan peningkatan mutu perawatan pasien. Untuk mengatasi masalah ini, standar-standar dalam dua bab ini menyajikan kerangka kerja yang melibatkan pendidikan kedokteran dan penelitian ke dalam kegiatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit pusat pendidikan medis. Banyak organisasi pelayanan kesehatan yang menganggap dirinya sebagai rumah sakit pendidikan. Namun, hanya organisasi yang memenuhi definisi JCI yang diharuskan patuh terhadap standar-standar yang ada dalam bagian AMC pada buku standar. Rumah sakit pendidikan yang mendaftar harus memenuhi ketiga kriteria berikut ini: 1. Rumah sakit pendaftar terintegrasi dengan fakultas kedokteran baik secara organisasi atau administrasi. 2. Rumah sakit pendaftar merupakan lokasi utama (principal site) untuk pendidikan mahasiswa kedokteran (sarjana) dan pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, peserta pendidikan dokter spesialis/PPDS atau dokter internship) dari fakultas kedokteran yang dimaksud dalam kriteria 1. 3. Pada saat pendaftaran, rumah sakit pendaftar sedang menjalankan penelitian medis dengan persetujuan dan pengawasan dari Komite Etik Penelitian. Untuk memperoleh akreditasi dari JCI, semua rumah sakit yang memenuhi kriteria kelayakan harus patuh terhadap persyaratan yang ada dalam dua bab tersebut (begitu juga dengan persyaratan-persyaratan lain yang disajikan secara rinci dalam buku panduan ini). Organisasi yang mempunyai pertanyaan terkait kelayakan untuk memperoleh Akreditasi sebagai Rumah Sakit Pendidikan sebaiknya menghubungi kantor pusat akreditasi JCI di [email protected].

Apakah standar ini sudah tersedia untuk digunakan oleh komunitas internasional? Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi pelayanan kesehatan dan badan umum yang berupaya untuk meningkatkan mutu perawatan pasien. Untuk membantu organisasi tersebut, JCI telah menyediakan dokumen dengan daftar standar-standar (namun tidak termasuk pernyataan maksud dan tujuan serta EP) yang dapat diunduh secara gratis dari laman JCI. Untuk menerjemahkan dan menerapkan hasil terjemahan standar JCI dibutuhkan izin tertulis.

3

Bila ada undang-undang nasional atau lokal yang berkaitan dengan standar tertentu, maka peraturan manakah yang akan berlaku? Ketika suatu konsep dibahas oleh standar JCI dan oleh hukum atau peraturan nasional atau setempat, JCI mensyaratkan organisasi untuk mengikuti badan yang menetapkan persyaratan secara lebih tinggi atau lebih ketat. Sebagai contoh, JCI mensyaratkan bahwa rumah sakit menggunakan dua penanda identitas pasien untuk semua proses. Apabila standar nasional mensyaratkan penggunaan tiga penanda identitas, maka rumah sakit harus menggunakan tiga penanda identitas untuk memenuhi standar nasional yang lebih ketat dibandingkan dengan standar JCI. Walaupun demikian, apabila standar nasional yang sama memperbolehkan penggunaan nomor tempat tidur sebagai penanda identitas praktik yang secara gamblang dilarang oleh JCI maka rumah sakit dilarang menggunakan penanda identitas tersebut. Dalam hal ini, rumah sakit perlu menggunakan tiga penanda identitas (persyaratan nasional yang lebih ketat) dan dilarang untuk menggunakan nomor tempat tidur sebagai penanda identitas (persyaratan JCI yang lebih ketat).

Bagaimana cara menggunakan buku standar ini? Buku standar internasional ini dapat digunakan untuk mencapai hal-hal berikut ini: Pedoman untuk mengelola organisasi pelayanan kesehatan secara efisien dan efektif; Pedoman bagi pengelolaan dan pemberian layanan perawatan pasien; juga pedoman bagi upaya memperbaiki mutu dan efisiensi layanan tersebut; Meninjau fungsi-fungsi penting dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan; Sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi agar bisa diakreditasi oleh JCI; Meninjau kepatuhan terhadap ekspektasi dari standar dan juga persyaratan tambahan yang ditemukan dalam pernyataan tujuan terkait Sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta proses akreditasi Mengenal terminologi yang digunakan dalam buku panduan/manual. Di bawah ini, persyaratan JCI dijelaskan secara terperinci berdasarkan kategori. Kebijakan dan SOP JCI juga dirangkum dalam buku standar ini. Mohon diperhatikan bahwa daftar berikut tidak mencakup daftar lengkap seluruh kebijakan ataupun semua rincian dari tiap kebijakan. Kebijakan JCI yang terkini dipublikasikan di laman situs umum JCI, www.jointcommissioninternational.org.

Kategori-kategori Persyaratan JCI Persyaratan JCI diperinci dalam kategori berikut ini: Persyaratan Partisipasi Akreditasi (Accreditation Participation Requirements, APR) Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian (EP)

Persyaratan Partisipasi Akreditasi Bab Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR) terdiri atas persyaratan spesifik untuk berpartisipasi dalam proses akreditasi dan untuk mempertahankan status akreditasi. Rumah sakit harus selalu mematuhi persyaratan APR selama proses akreditasi berlangsung. Walaupun demikian, APR tidak dinilai seperti standar lain dalam survei lapangan. Rumah sakit akan dianggap patuh atau tidak patuh terhadap APR. Jika rumah sakit tidak patuh terhadap APR tertentu, maka rumah sakit akan diminta untuk segera mematuhinya atau terancam tidak mendapatkan akreditasi.

4

Standar Standar JCI mencakup ekspektasi kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh JCI. Standar-standar JCI dievaluasi selama survei lapangan.

Maksud dan Tujuan Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan menjabarkan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk persyaratan-persyaratannya, atau memberikan tentang persyaratan dan tujuan-tujuannya. Daftar butir (bullet) pada pernyataan maksud dan tujuan dianggap sebagai nasihat dan berfungsi sebagai penjelasan yang bermanfaat terkait praktik yang dapat memenuhi standar. Daftar-daftar bernomor atau berhuruf dalam pernyataan maksud dan tujuan meliputi elemen-elemen yang harus ada untuk memenuhi standar.

Elemen Penilaian (EP) Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar menunjukkan apa yang ditinjau dan dinilai selama proses survei lapangan. EP untuk setiap standar menunjukkan persyaratan yang harus dipenuhi agar dianggap sepenuhnya patuh dengan standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk benar-benar memahami persyaratan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan, kepala departemen/pelayanan, praktisi kesehatan dan staf tentang standar-standar serta untuk memandu organisasi dalam persiapan proses akreditasi.

Bab Lain yang Termasuk di Panduan Ini Persyaratan Kelayakan Umum Ringkasan Perubahan Penting terhadap Panduan Standar Ringkasan Kebijakan Pokok Akreditasi Glosarium Indeks

Apa yang baru di panduan edisi ke-6 ini? Banyak perubahan yang dibuat terhadap buku standar akreditasi rumah sakit edisi ke-6 ini. Ulasan menyeluruh sangat direkomendasikan. Panduan rumah sakit edisi ke-6 ini mencantumkan ringkasan perubahan panduan yang ada tepat sebelum bab Persyaratan Partisipasi Akreditasi. Ringkasan ini meliputi standar-standar baru, elemen penilaian baru, penjelasan perubahan, serta teks yang telah diedit dari edisi ke-5 dengan tujuan untuk meningkatkan kejelasan dan memberikan contoh tambahan. Perubahan-perubahan lain dari panduan rumah sakit meliputi: Referensi berbasis bukti terkini dan tambahan untuk mendukung standar baru dan standar yang direvisi. Dengan fitur ini, JCI terus memberikan dukungan terhadap standarnya dengan mencantumkan sitasi penting yang membantu kepatuhan. Beragam tipe referensi dari riset klinis hingga pedoman praktis dicantumkan sebagai sitasi di dalam teks maksud dan tujuan standar serta dituliskan di akhir setiap bab terkait. Modifikasi bab APR. Lambang ditambahkan setelah teks standar di beberapa standar, seperti beberapa standar baru di edisi ke-6. Seperti di edisi ke-5, beberapa standar mensyaratkan rumah sakit untuk memiliki kebijakan, prosedur, atau dokumen tertulis lainnya untuk proses yang spesifik. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks standar. Semua kebijakan, SOP, dan program tertulis akan dinilai sekaligus pada standar MOI.8 dan MOI.8.I. Lebih banyak contoh ditambahkan ke bagian maksud dan tujuan dari berbagai standar untuk mengilustrasikan ekspektasi akan kepatuhan dengan lebih baik. Agar contoh tampak lebih jelas oleh pengguna, istilah sebagai contoh dicetak dengan teks tebal. Definisi istilah penting yang digunakan di seluruh buku panduan telah ditambahkan atau diperbarui, dan teks yang meliputi istilah tersebut telah dievaluasi ulang serta direvisi untuk memastikan bahwa terminologinya tepat dan jelas. Banyak istilah didefinisikan di dalam maksud dan tujuan; carilah istilah penting ini dalam huruf miring (sebagai contoh, kepemimpinan). Seluruh istilah-istilah penting didefinisikan di dalam glosarium yang ada di bagian akhir edisi ini.

5

Gambaran umum bab dan daftar disajikan pada awal setiap bab.

telah kembali dicantumkan dalam edisi ini dan

Seberapa sering standar diperbaharui? Berbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar akan dikumpulkan secara terus-menerus. Bila suatu standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum tersedia, praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar tersebut akan direvisi atau dihapus. Saat ini, standar direvisi dan dipublikasikan kira-kira setiap tiga tahun.

Apakah arti tanggal Standar Edisi Ke-6 ini?

pada sampul Buku

Tanggal yang dijumpai pada sampul memiliki salah satu dari dua arti berikut: 1. Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar Edisi Kelima, inilah tanggal di mana rumah sakit tersebut harus sepenuhnya patuh terhadap standar-standar yang ada di Edisi Keenam. Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal berlaku, sehingga memberikan waktu bagi rumah sakit untuk mematuhi dengan sepenuhnya standar yang telah direvisi itu ketika nanti standarnya sudah berlaku. 2. Bagi rumah sakit yang baru pertama kali ingin memperoleh akreditasi, tanggal berlaku tersebut menunjukkan bahwa setelah tanggal itu, seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan pada standar Edisi Keenam. Semua survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar Edisi Kelima.

6

Persyaratan Kelayakan Umum Setiap rumah sakit dapat melamar untuk memperoleh akreditasi Joint Commission International (JCI) bila memenuhi semua kriteria sebagai berikut: Rumah sakit terletak di luar negara Amerika Serikat dan wilayahnya. Rumah sakit saat ini beroperasi sebagai penyedia pelayanan kesehatan di negaranya, dan memiliki surat izin untuk memberikan pelayanan dan tata laksana sebagai suatu rumah sakit (bila disyaratkan), dan minimal melakukan pelayanan sebagai berikut: o Menyediakan rangkaian pelayanan klinis perawatan akut yang lengkap diagnostik, kuratif, dan rehabilitatif. o Untuk rumah sakit spesialistik: menyediakan rangkaian pelayanan yang jelas, antara lain perawatan khusus anak, mata, gigi, dan psikiatri. o Untuk semua jenis rumah sakit: menyediakan pelayanan 365 hari dalam setahun; memastikan bahwa semua pelayanan perawatan pasien secara langsung beroperasi selama 24 jam per hari, 7 hari per minggu; serta menyediakan layanan-layanan tambahan dan penunjang yang dibutuhkan pada kondisi yang gawat, darurat, dan/atau dalam kondisi kegawatdaruratan pasien selama 24 jam per hari, 7 hari per minggu (seperti uji diagnostik, laboratorium, dan ruang operasi, yang sesuai dengan tipe rumah sakit pelayanan akut). Rumah sakit menyediakan pelayanan-pelayanan sebagaimana dibahas dalam standar akreditasi rumah sakit JCI edisi terkini. Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu perawatan dan pelayanannya. Rumah sakit buka dan beroperasi penuh (full operation), merawat dan memulangkan sejumlah pasien yang memungkinkan dilakukannya evaluasi lengkap terkait penerapan dan kepatuhan yang berkelanjutan terhadap semua standar akreditasi rumah sakit JCI edisi terkini. Rumah sakit memenuhi kondisi-kondisi yang dijabarkan dalam bagian Partisipasi (Accreditation Participation Requirements, APR) dari standar akreditasi rumah sakit JCI edisi terkini. Rumah sakit pusat pendidikan medis (academic medical center hospital) yang mendaftar harus memenuhi setiap kriteria di atas, selain tiga kriteria berikut ini: 1) Rumah sakit pendaftar terintegrasi dengan fakultas kedokteran baik secara organisasi maupun administrasi. 2) Rumah sakit pendaftar merupakan lokasi utama (principal site) untuk pendidikan mahasiswa kedokteran dan pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, peserta pendidikan dokter spesialis/PPDS atau dokter internship) dari fakultas kedokteran yang dimaksud dalam kriteria 1. 3) Pada saat pendaftaran, rumah sakit pendaftar sedang menjalankan penelitian medis dengan persetujuan dan pengawasan dari Komite Etik Penelitian.

Definisi Beroperasi penuh Rumah sakit secara akurat mengidentifikasi hal-hal tersebut di bawah ini dalam lembar aplikasi elektroniknya (E-App) pada saat pendaftaran: o Semua pelayanan klinis yang saat ini tersedia untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. (Pelayanan klinis yang masih direncanakan tidak perlu dicantumkan dalam E-App dan pelayanan yang mulai beroperasi di kemudian hari akan membutuhkan survei perpanjangan yang terpisah untuk mengevaluasi pelayanan-pelayanan tersebut). o Statistik utilisasi untuk pelayanan klinis menunjukkan konsistensi tingkat aktivitas rawat inap dan rawat jalan serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan setidaknya selama empat bulan terakhir atau lebih sebelum penyerahan E-App. Semua pelayanan klinis rawat inap dan rawat jalan, unit, serta departemen yang diidentifikasi dalam E-App siap untuk dievaluasi secara komprehensif terhadap semua standar akreditasi rumah sakit JCI yang relevan dan sedang berlaku, sesuai dengan proses survei normal JCI untuk ukuran dan jenis

7

rumah sakit tersebut (lihat, sebagai contoh, panduan proses survei rumah sakit JCI edisi terkini), seperti o Aktivitas telusur pasien, termasuk telusur pasien individual dan telusur sistem; o Tinjauan rekam medis terbuka dan tertutup; o Observasi langsung terhadap proses perawatan pasien; o Wawancara dengan pasien; dan o Wawancara dengan mahasiswa kedokteran/trainee. Hubungi Akreditasi JCI sebelum penyerahan E-App untuk mendiskusikan kriteria dan melakukan validasi apakah rumah sakit memenuhi kriteria beroperasi pe di atas setidaknya selama 4 bulan atau lebih sebelum menyerahkan E-App dan pada saat survei awal (initial survey). JCI dapat meminta dokumentasi statistik utilisasi milik rumah sakit sebelum menerima E-App atau menjalankan survei lapangan (on-site survey). Selain itu, JCI tidak akan memulai survei lapangan, dapat menghentikan survei di tempat, atau dapat membatalkan sebuah survei yang sudah terencana, bila ditemukan bahwa rumah sakit tidak

Lokasi utama Lokasi utama (principal site) memiliki makna bahwa rumah sakit menyelenggarakan sebagian besar program pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, PPDS atau dokter internship) dan tidak hanya untuk satu jenis spesialisasi, seperti pada rumah sakit spesialisasi tunggal (sebagai contoh, rumah sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit bedah tulang).

Penelitian Medis Penelitian medis yang dilaksanakan di rumah sakit pendidikan mencerminkan berbagai area kedokteran atau spesialisasi di dalam institusi tersebut dan meliputi penelitian dasar, klinis, dan pelayanan kesehatan. Penelitian tersebut meliputi antara lain uji klinis, intervensi terapi, perkembangan dari teknologi medis baru, serta penelitian luaran. Rumah sakit yang terutama melakukan penelitian dengan subjek bukan manusia dan/atau penelitian yang dibebaskan dari telaah Komite Etik Penelitian, studi telaah rekam medis, studi kasus, dan penelitian yang melibatkan data/spesimen tanpa informasi identitas secara individu, tidak memenuhi kriteria 3 dari kriteria kelayakan rumah sakit pendidikan. Catatan: Apabila dengan alasan yang jelas, JCI memutuskan bahwa rumah sakit yang mengajukan permohonan tidak memenuhi persyaratan yang dicantumkan terkait Rumah Sakit/Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis, JCI tidak akan menerima lamaran atau tidak akan memproses permohonan akreditasi rumah sakit dan akan memberitahu rumah sakit tersebut mengenai keputusan ini.

8

Rangkuman Perubahan terhadap Manual Tabel berikut merangkum perubahan-perubahan pokok terhadap standar-standar dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Commission International Edisi Keenam. Sebagian standar dalam tabel berikut mengalami perubahan persyaratan (dibandingkan dengan versi Edisi Kelima), sebagian lain merupakan standar yang baru dalam Edisi Keenam, dan terdapat juga banyak standar yang tidak mengalami perubahan persyaratan, namun direvisi dengan tujuan memperjelas ekspektasi, menggabungkan persyaratanpersyaratan yang serupa, dan/atau menyajikan contoh tambahan dalam bagian maksud dan tujuan. Tabel berikut mencantumkan nomor standar terkini dalam Edisi Keenam serta nomor standar dalam Edisi Kelima. Dalam beberapa kasus, terjadi perubahan nomor standar (sebagai contoh, standar dapat berpindah lokasi dalam Edisi Keenam atau dua standar digabung menjadi satu). Selain itu, dicantumkan pula deskripsi mengenai perubahan-perubahan yang ada, dan apabila suatu standar memiliki elemen penilaian baru atau merupakan standar baru, tanda centang dapat dilihat pada salah satu dari dua kolom terakhir. Perubahan-perubahan terhadap standar akreditasi rumah sakit dalam Edisi Keenam ini dipengaruhi dan dipandu oleh beberapa sumber, yang meliputi: saran-saran dari rumah sakit yang telah terakreditasi JCI, pelaku survei (surveyor) dan konsultan JCI, serta Panel Penasihat Standar JCI untuk masalah-masalah keselamatan pasien dan mutu pelayanan yang tidak dibahas dalam standar rumah sakit Edisi Kelima; komunikasi dengan rumah sakit terakreditasi JCI, pelaku survei (surveyor) dan konsultan JCI, serta staf JCI terkait kebutuhan akan klarifikasi persyaratan dan ekspektasi untuk standar-standar tertentu; dan perkembangan praktik pelayanan kesehatan dan perubahan lingkungan pelayanan kesehatan Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima IPSG.1 IPSG.1

IPSG.2 sampai IPSG.2.2

IPSG.2 sampai IPSG.2.2

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Menambahkan kalimat dalam maksud dan tujuan untuk memperjelas bahwa kedua penanda identitas yang digunakan di unit rawat jalan dapat berbeda dari penanda identitas yang digunakan di unit rawat inap. Menggabungkan persyaratan EP 2 dan EP 3 di Edisi Kelima menjadi EP 2 (Edisi Keenam). Mengubah EP 3 agar menggariskan secara jelas persyaratan bagi rumah sakit untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien pada situasi-situasi khusus Memperjelas dalam IPSG.2.2, EP 2 bahwa formulir, perangkat, atau metode terstandardisasi digunakan untuk mendukung proses serah terima (handover) Menambahkan kalimat dalam IPSG.2.2, EP 3 agar mengkhususkan bahwa data kejadian tidak diharapkan ditelusuri dan digunakan untuk mengidentifikasi

9

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

perbaikan dalam komunikasi serah terima IPSG.3 dan IPSG.3.1

IPSG.3 dan IPSG.3.1

Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan untuk memperjelas definisi obatobatan dengan kewaspadaan tinggi (high alert) Merevisi elemen-elemen penilaian dalam IPSG.3 untuk memisahkan persyaratan mengenai obat-obatan dengan kewaspadaan tinggi dengan obat-obatan dengan nama obat rupa dan ucapan mirip (NORUM) untuk kepentingan klarifikasi.

IPSG.4 dan IPSG.4.1

IPSG.4 dan IPSG.4.1

Dalam IPSG.4, memindahkan EP 3 (Edisi Kelima) ke EP 1 dan menambahkan produk darah dan implan medis sebagai benda-benda yang perlu diverifikasi dalam proses verifikasi praoperasi Memperjelas persyaratan dalam IPSG.4.1, EP 1 bahwa kelengkapan periode jeda (time-out) didokumentasikan dan meliputi rujukan silang ke MOI.11.1 serta memperjelas kalimat dalam maksud dan tujuan untuk menerangkan ekspektasi bahwa dokumentasi harus meliputi tanggal dan jam diselesaikannya periode jeda tersebut Menambahkan persyaratan baru dalam IPSG.4.1, EP 2 mengenai proses sign-out setelah prosedur operasi/invasif Memindahkan persyaratan untuk IPSG.4.1, EP 2 sebelumnya (Edisi Kelima) menjadi daftar yang ditandai huruf a) sampai dengan c) dalam maksud dan tujuan, yang kini merupakan komponen proses jeda dan disyaratkan dalam IPSG.4.1, EP 1 Merevisi maksud dan tujuan serta menyajikan contoh tambahan untuk kejelasan secara menyeluruh; menambahkan kalimat ke dalam maksud dan tujuan yang menyatakan bahwa "X" tidak ideal digunakan untuk menandai lokasi operasi/tindakan invasif

IPSG.6 dan IPSG.6.1

IPSG.6

Memecah IPSG.6 (Edisi Kelima) menjadi dua standar (IPSG.6 dan IPSG.6.1) untuk membedakan pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

10

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Menambahkan kalimat dalam IPSG.6, EP 1 untuk memperjelas bahwa instrumen/metode yang digunakan untuk menilai risiko jatuh disesuaikan dengan pasien yang dilayani Menambahkan persyaratan dalam IPSG.6, EP 3 mengenai dokumentasi intervensi terhadap pasien dengan risiko jatuh Memindahkan persyaratan untuk menilai risiko jatuh pasien rawat jalan dari IPSG.6, EP 1 (Edisi Kelima) ke IPSG.6.1, EP 1 dan memodifikasi kalimat untuk mensyaratkan skrining risiko jatuh pada pasien rawat jalan; menambahkan kalimat untuk memperjelas bahwa instrumen/metode skrining disesuaikan dengan pasien yang dilayani Menghapus persyaratan mengenai penilaian berkelanjutan dan penilaian ulang pasien rawat jalan dari IPSG.6, EP 2 (sebelumnya merupakan persyaratan parsial dalam EP tersebut; Edisi Kelima) Memindahkan persyaratan mengenai penerapan intervensi pada pasien rawat jalan dengan risiko jatuh dari IPSG.6, EP 2 ke IPSG.6.1, EP 2 dan memodifikasi persyaratan sehingga intervensi diterapkan berdasarkan hasil skrining; menambahkan persyaratan agar skrining dan intervensi didokumentasikan Merevisi maksud dan tujuan serta menyediakan contoh tambahan demi kejelasan secara menyeluruh ACC.1

ACC.1

Menambahkan EP 3 baru yang mensyaratkan rumah sakit untuk menangani pasien yang membutuhkan pemindahan, rujukan, atau bantuan dalam mendapatkan sumber pelayanan lain apabila misi dan sumber daya rumah sakit tidak sesuai dengan kebutuhan pasien; menyesuaikan nomor EP

ACC.1.1

ACC.1.1

Menambahkan EP 1 baru serta menambahkan kalimat dalam maksud dan tujuan mengenai kebutuhan untuk menyertakan deteksi dini tanda dan gejala penyakit menular ke dalam proses triase Mengklarifikasi agar digunakan suatu proses triase yang teruji di unit rawat

11

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

jalan darurat (urgent)/akut serta unit gawat darurat (emergency) ACC.2.2

ACC.2.2

Menambahkan EP 1 serta kalimat ke dalam standar serta bagian maksud dan tujuan mengenai kebutuhan edukasi dan orientasi pasien dan keluarga di unit rawat inap pada saat pasien masuk rumah sakit

ACC.2.2.1

ACC.2.2.1

Menambahkan lambang kebijakan pada standar Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan untuk memperjelas persyaratan Menghapus EP 3 (Edisi Kelima) mengingat persyaratan tersebut kini tercakup dalam EP 2 (Edisi Keenam) Memisahkan persyaratan untuk menerapkan batasan waktu pada pasien yang menunggu tempat tidur di unit rawat inap menjadi EP 3 (Edisi Keenam), yang sebelumnya merupakan bagian dari EP 2 (Edisi Kelima)

ACC.2.3 dan ACC.2.3.1

ACC.2.3 dan ACC.2.3.1

ACC.4

ACC.4

Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta elemen-elemen penilaian dengan tujuan klarifikasi Memindahkan persyaratan ACC.6, EP 1 dan 2 (Edisi Kelima) ke ACC.4, EP 5 dan 6 (Edisi Keenam) Menambahkan kalimat dalam maksud dan tujuan ACC.6 (Edisi Kelima) untuk memperjelas ekspektasi Merevisi kalimat dalam EP 3 untuk memperjelas persyaratan

ACC.4.3.1

ACC.4.3.1

ACC.4.4

ACC.4.4

ACC.6

ACC.6

Menambahkan EP 1 baru dan menyesuaikan nomor EP Menambahkan kalimat dalam EP 2 (Edisi Keenam) untuk memperjelas persyaratan Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 2 dan 3 dengan tujuan klarifikasi Memindahkan persyaratan EP 1 dan 2 (Edisi Kelima) ke ACC.4, EP 5 dan 6 (Edisi Keenam) Menambahkan EP 3 baru yang mensyaratkan bahwa staf yang melayani transportasi pasien memiliki kualifikasi yang dibutuhkan untuk tipe pasien yang dipindahkan Menyesuaikan nomor EP

12

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima PFR.1.1 PFR.1.1

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Menambahkan kalimat dalam EP 1 untuk memperjelas persyaratan

PFR.1.2

PFR.1.2

Menambahkan EP 1 baru dan kalimat ke dalam standar serta maksud dan tujuan terkait pelayanan yang menghormati dan memperhatikan martabat dan harga diri pasien; menyesuaikan nomor EP

PFR.2

PFR.2 dan PFR.2.1

Menggabungkan PFR.2 dan PFR.2.1 (Edisi Kelima) sehubungan dengan adanya persyaratan-persyaratan yang saling berkaitan

PFR.2.1

PFR.2.2

Menyesuaikan nomor PFR.2.2 (Edisi Kelima)

PFR.2.2

PFR.2.3

PFR.4

PFR.4

Menyesuaikan nomor PFR.2.3 (Edisi Kelima); tidak ada PFR.2.3 dalam Edisi Keenam Menambahkan EP 1 untuk menyamakan kalimat dengan standar dan memperjelas ekspektasi; menyesuaikan nomor EP Menggabungkan persyaratan EP 3 (Edisi Kelima) dengan EP 2 (Edisi Keenam)

PFR.5

PFR.5

PFR.5.1

PFR.5.1

PFR.5.2

PFR.5.2

PFR.5.3

PFR.5.3

Menambahkan kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 3 dan menambahkan EP 4 baru mengenai informasi yang harus dikomunikasikan terlepas dari apakah rumah sakit menggunakan proses persetujuan umum atau tidak Menggabungkan persyaratan PFR.5.1, EP 2 (Edisi Kelima) dengan PFR.5.1, EP 1 (Edisi Keenam) Menambahkan EP 2 baru mengenai kebutuhan untuk memberikan informasi kepada pasien tentang proses informed consent Memindahkan EP 6 dari PFR.5.2 (Edisi Kelima) ke EP 6 dari PFR.5.1 (Edisi Keenam) Memindahkan persyaratan PFR.5.2, EP 6 (Edisi Kelima) ke PFR.5.1, EP 6 (Edisi Keenam) Menambahkan kalimat pada standar, maksud dan tujuan, serta elemen-elemen penilaian untuk memperjelas kapan pasien harus diberikan informasi mengenai elemen-elemen dalam maksud dan tujuan, mengingat hal tersebut berkaitan dengan usulan terapi/prosedur

13

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Menambahkan EP 1 baru (Edisi Keenam) untuk memperjelas bahwa pasien harus diberikan informasi mengenai elemenelemen dalam maksud dan tujuan ketika dibutuhkan informed consent untuk terapi/prosedur yang diusulkan Menyesuaikan nomor EP AOP.1

AOP.1

Menambahkan kalimat dalam maksud dan tujuan untuk memperjelas bahwa dilakukan pengkajian lengkap setelah pasien terdaftar sebagai pasien rawat inap maupun rawat jalan baik hadir secara fisik atau melalui jalur virtual

AOP.1.1

AOP.1.1

AOP.1.2.1

AOP.1.2.1

Menambahkan EP 4 baru untuk memperjelas persyaratan bahwa pasien mendapatkan pengkajian spiritual/budaya, jika sesuai Menyesuaikan nomor EP Memperjelas dalam EP 3 kebutuhan akan setidaknya catatan singkat dan diagnosis praoperatif untuk pasien gawat yang membutuhkan operasi darurat

AOP.1.3

AOP.1.3

AOP.1.3.1

AOP.1.3.1

AOP.1.4

AOP.1.4

AOP.1.5

AOP.1.5

AOP.1.6

AOP.1.6

Menambahkan kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 3 untuk memperjelas ekspektasi mengenai anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan kurang dari atau lebih dari 30 hari terakhir Menambahkan kata medis setelah kata pengkajian untuk memperjelas bahwa standar ini membahas tentang pengkajian medis praoperatif Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta EP 2 untuk memperjelas bahwa kebutuhan sosial, ekonomi, dan pemulangan merupakan bagian dari pengkajian dan menghapus persyaratan mengenai pengkajian kebutuhan spiritual/budaya Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan serta EP 1 dan 3 untuk memperjelas bahwa kriteria skrining diterapkan secara konsisten di seluruh bagian rumah sakit sesuai kebutuhan Menambahkan kalimat pada ME 1 dengan tujuan klarifikasi Merevisi kalimat dalam standar serta maksud dan tujuan untuk klarifikasi

14

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Menambahkan EP 4 baru untuk memperjelas bahwa pengkajian medis dan keperawatan yang disesuaikan dengan kebutuhan individu dilakukan dan didokumentasikan AOP.1.7

AOP.1.7

AOP.1.8

AOP.1.8

AOP.5.1.1

Standar baru sebelumnya tidak terdapat dalam Edisi Kelima

Mengubah daftar huruf dalam maksud dan daftar butir dan membagi daftar tersebut menjadi 1) gejala, kondisi, dan kebutuhan perawatan kesehatan; dan 2) kebutuhan spiritual, psikososial, dan pelayanan penunjang Memodifikasi EP 1 untuk mensyaratkan pengkajian dan pengkajian ulang gejala, kondisi, dan kebutuhan perawatan pasien kondisi terminal Menambahkan EP 2 untuk membahas pengkajian dan pengkajian ulang kebutuhan spiritual, psikososial, dan pelayanan penunjang pasien kondisi terminal beserta keluarganya, jika sesuai, dan pengkajian ini harus sejalan dengan kebutuhan dan preferensi budaya pasien Menambahkan lambang kebijakan pada standar Menyusun ulang struktur elemen-elemen penilaian dengan menggabungkan EP 1 dan 2 (Edisi Kelima) menjadi EP 1 (Edisi Keenam) Memindahkan EP 3 (Edisi Kelima) ke EP 2 (Edisi Keenam) Menambahkan EP 3 untuk memperjelas persyaratan Memindahkan persyaratan untuk pengawasan pemeriksaan point of care (POC) dari AOP.5.1 (Edisi Kelima) ke dalam standar baru ini; mengkhususkan pengawasan dan supervisi program di dalam EP 1 Memasukkan persyaratan kualifikasi, pelatihan, dan kompetensi staf sebagai EP 2 Memasukkan persyaratan untuk melaporkan hasil uji abnormal sebagai EP 3 Memasukkan persyaratan kendali mutu sebagai EP 4

15

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Memasukkan persyaratan bahwa uji POC diikutkan dalam kegiatan peningkatan mutu sebagai EP 5 AOP.5.3.1

AOP.5.3.1

Menambahkan kalimat pada standar serta maksud dan tujuan untuk memperjelas persyaratan terkait infeksi global

AOP.5.6

AOP.5.6

Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta EP 2 dan 4 untuk memperjelas persyaratan

AOP.5.7

AOP.5.7

Menambahkan EP 5 untuk mencerminkan kalimat dalam pernyataan standar mengenai pembuangan spesimen; menyesuaikan nomor EP

AOP.5.11

AOP.5.11

AOP.6

AOP.6

AOP.6.3

AOP.6.3

AOP.6.6

AOP.6.6

Menambahkan lambang kebijakan pada standar Menambahkan skrining darah untuk diagnosis penyakit ke daftar huruf dalam maksud dan tujuan serta EP 2 Merevisi kalimat dalam EP 3 untuk memperjelas persyaratan Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk memperjelas kebutuhan akan penggunaan pencitraan diagnostik secara aman Menambahkan kalimat dalam EP 1 untuk mensyaratkan program keselamatan radiasi komprehensif untuk pasien dan staf Menambahkan EP 2 baru yang mensyaratkan edukasi untuk departemen yang melakukan pencitraan mengenai ketepatan dosis Menambahkan EP 3 baru yang mensyaratkan adopsi dan penerapan protokol dosis maksimum untuk setiap jenis uji Memindahkan EP 2 (Edisi Kelima) ke EP 6 (Edisi Keenam) Menyesuaikan nomor EP Menggabungkan EP 1 dan 2 (Edisi Kelima) menjadi EP 1 (Edisi Keenam) dan menyesuaikan nomor EP Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta elemen-elemen penilaian dengan tujuan klarifikasi

16

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima AOP.6.7 AOP.6.7

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, dan EP 4 dengan tujuan klarifikasi

AOP.6.8

AOP.6.8

COP.2.1

COP.2.1

COP.2.2

COP.2.2

COP.2.3

COP.2.3

COP.3

COP.3

Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta elemen-elemen penilaian dengan tujuan klarifikasi Menambahkan persyaratan penggunaan alarm secara tepat sebagai bagian dari proses pemantauan pasien

COP.4

COP.4

COP.7

COP.7 dan COP.7.1

Menyusun ulang dan menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan dengan tujuan klarifikasi Menambahkan EP 6 baru untuk memperjelas persyaratan Menggabungkan COP.7 dan COP.7.1 (Edisi Kelima) sehubungan dengan

Menambahkan kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, dan elemen-elemen penilaian untuk memperjelas bahwa sumber pelayanan diagnostik eksternal merupakan pihak luar yang dikontrak Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 6 untuk memperjelas bahwa rencana perawatan harus terlihat jelas dalam rekam medis melalui dokumentasi oleh praktisi kesehatan Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan yang memperjelas persyaratan penggunaan instruksi melalui pesan teks secara aman, apabila digunakan oleh rumah sakit Menambahkan kalimat pada EP 1 yang mensyaratkan proses penerimaan instruksi Menambahkan EP 5 baru yang menggariskan persyaratan bagi rumah sakit yang membolehkan instruksi melalui pesan teks Menambahkan EP 6 baru yang mensyaratkan agar rumah sakit yang membolehkan instruksi melalui pesan teks untuk mengumpulkan data dan memantau proses komunikasi klarifikasi instruksi yang diterima melalui pesan teks Menyesuaikan nomor EP Merevisi kalimat dalam standar dan EP 1 dengan tujuan klarifikasi

17

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

adanya persyaratan-persyaratan yang saling berkaitan COP.8.1

COP.8.1

COP.8.2

COP.8.2

COP.8.4

COP.8.4

COP.8.5

COP.8.5

COP.8.6

COP.8.6

COP.8.7

COP.8.7

COP.9

COP.9

Menambahkan kalimat pada standar untuk memperjelas ekspektasi Menambahkan EP 1 baru mengenai ketaatan terhadap hukum dan peraturan; menyesuaikan nomor EP

COP.9.2

COP.9.2

Menambahkan kalimat pada EP 5 untuk memperjelas persyaratan

ASC.1

ASC.1

ASC.3

ASC.3

Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 1 dan 5 dengan tujuan klarifikasi Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 3 dan 4 untuk memperjelas persyaratan Menambahkan definisi sedasi prosedural pada maksud dan tujuan

ASC.3.1

ASC.3.1

Menambahkan EP 1 baru yang mensyaratkan infrastruktur untuk mendukung program transplantasi Merevisi kalimat dalam EP 2 dengan tujuan klarifikasi Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 3 dengan tujuan klarifikasi Merevisi kalimat dalam EP 1 dengan tujuan klarifikasi Menambahkan EP 2 terkait dokumentasi kesesuaian psikologis dan sosial; menyesuaikan nomor EP Merevisi kalimat dalam EP 4 dan 5 dengan tujuan klarifikasi Menambahkan kalimat pada standar serta EP 1, 3, dan 4 untuk memperjelas persyaratan dokumentasi Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan serta EP 4 terkait evaluasi psikologis untuk memperjelas persyaratan

Menyajikan dalam bagian maksud dan tujuan contoh pihak yang dapat melakukan pemantauan berkelanjutan terhadap pasien selama sedasi prosedural dengan syarat pihak tersebut memiliki kualifikasi dan kompeten dalam elemenelemen yang tercantum

18

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima ASC.5.1 ASC.5.1

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Merevisi kalimat dalam standar dan EP 2 dengan tujuan klarifikasi

ASC.7.2

ASC.7.2

Menghapus huruf g) (Edisi Kelima) dari maksud dan tujuan karena persyaratan tersebut telah tercakup dalam ASC.7.4 (Edisi Keenam)

ASC.7.4

ASC.7.4

MMU.1

MMU.1

MMU.1.1

Standar baru sebelumnya tidak terdapat dalam Edisi Kelima

Menambahkan huruf baru e) pada maksud dan tujuan yang mensyaratkan pelaporan kegagalan fungsi implan kepada lembaga pengawas Menambahkan EP 3 baru, sebelumnya merupakan huruf g) dalam maksud dan tujuan (Edisi Kelima), yang mensyaratkan proses untuk menelusuri perangkat implan medis Menambahkan EP 4 baru, yang mensyaratkan rumah sakit untuk mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk menindaklanjuti pasien apabila terjadi penarikan implan medis Menghapus persyaratan untuk memasukkan implan medis ke dalam prioritas pemantauan departemen (EP 3, Edisi Kelima) sehubungan dengan sudah terdapatnya persyaratan mengenai penelusuran dan tindak lanjut Merevisi maksud dan tujuan secara menyeluruh, termasuk memberikan contoh Menyusun ulang dan menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk klarifikasi Merevisi EP 1 dan 4 dengan tujuan klarifikasi Menambahkan standar baru yang menentukan persyaratan bagi rumah sakit untuk mengembangkan dan menerapkan program pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship) EP 1 sampai dengan 5 mencakup persyaratan untuk program yang melibatkan semua staf dan mengikutsertakan pasien dan keluarga program berbasis bukti ilmiah penggunaan antibiotik profilaksis secara tepat

19

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

pengawasan program pemantauan keefektifan program MMU.2.1

MMU.2.1

Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 4 dan 5 dengan tujuan klarifikasi

MMU.3

MMU.3

Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan serta EP 1 dan 4 untuk memperjelas bahwa ambulans, bila memungkinkan, harus mematuhi persyaratan mengenai penyimpanan obat secara aman dan layak

MMU.3.1

MMU.3.1

MMU.3.2

MMU.3.2

Menambahkan kalimat pada standar serta maksud dan tujuan yang mensyaratkan kelayakan pelabelan dan pengendalian obat-obatan dan produk nutrisi yang membutuhkan perhatian khusus Menyajikan contoh produk yang tercakup dalam persyaratan tersebut Menambahkan kalimat pada EP 1 sampai dengan 4 yang menggariskan persyaratan kelayakan proses pelabelan dan pengendalian obat-obatan Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta EP 2 untuk memperjelas bahwa obat-obatan untuk keadaan darurat disimpan secara seragam untuk memudahkan akses cepat ke obat yang tepat

MMU.3.3

MMU.3.3

MMU.4

MMU.4

MMU.4.1

MMU.4.1

Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 1 untuk memperjelas persyaratan

MMU.5

MMU.5

MMU.5.1

MMU.5.1

Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 1 dan 3 dengan tujuan klarifikasi Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan serta EP 2 yang memperjelas siapa yang dapat melakukan telaah kesesuaian Menambahkan EP 4 baru dan menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan yang mengidentifikasi aspek-aspek kritis pada telaah kesesuaian, kapan telaah

Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan serta EP 2 untuk memperjelas persyaratan mengenai obat-obatan kedaluwarsa dan outdated Menambahkan kalimat pada EP 4 dengan tujuan klarifikasi

20

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

MMU.5.2

MMU.5.2

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

kesesuaian perlu dilakukan untuk aspekaspek kritis, dan jangka waktu untuk melakukan telaah kesesuaian yang lengkap Menghapus EP 3 (Edisi Kelima), yang mensyaratkan suatu proses untuk menghubungi individu yang meresepkan/menginstruksikan obat saat muncul pertanyaan; persyaratan tercakup dalam MMU.4.1, EP 2 Menambahkan kalimat pada EP 6 yang memperjelas bahwa bahan referensi cetak maupun program komputer untuk pengecekan silang interaksi obat haruslah terkini dan diperbarui Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk memperjelas apa yang -obatan diserahkan dalam bentuk paling siap Memberikan contoh situasi ketika bentuk paling siap diberikan menjadi suatu hal sangat penting Menambahkan kalimat pada EP 1 yang menggariskan bahwa penyerahan dan distribusi mematuhi hukum dan peraturan Menambahkan kalimat pada EP 2 mengenai penggunaan bentuk paling siap diberikan yang tersedia Menambahkan EP 3 baru yang mensyaratkan suatu sistem untuk mendukung penyerahan yang akurat dan tepat waktu dan mensyaratkan dokumentasi praktik penyerahan obat Menambahkan kalimat pada EP 4 (sebelumnya EP 2, Edisi Kelima) yang mensyaratkan penggunaan dua penanda identitas pasien saat melabeli obat-obatan yang disiapkan namun tidak langsung diberikan

MMU.6.1

MMU.6.1

Menambahkan EP 4 baru dan menyesuaikan nomor EP

PFE.3

PFE.3

Merevisi kalimat dalam standar dengan tujuan klarifikasi Menambahkan EP 1 baru dan menyesuaikan nomor EP

QPS.5

QPS.5

Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan dengan tujuan klarifikasi

21

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima QPS.6 QPS.6

QPS.7

QPS.7

QPS.8

QPS.8

QPS.9

QPS.9

QPS.11

QPS.11

PCI.2

PCI.2

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Menambahkan satu contoh pada maksud dan tujuan untuk memperjelas bahwa validasi independen oleh pihak ketiga dapat berasal dari perusahaan luar yang dikontrak oleh rumah sakit Menambahkan EP 3 baru yang mensyaratkan agar analisis akar masalah yang diselesaikan oleh rumah sakit mengidentifikasi sumber kejadian yang dapat mengarahkan pada perbaikan dan/atau tindakan pencegahan risiko terulangnya kejadian sentinel tersebut; menyesuaikan nomor EP Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan dalam rangka klarifikasi Menambahkan EP 1 baru terkait pengembangan dan penerapan proses pengumpulan dan analisis data Menggabungkan persyaratan EP 2 sampai dengan EP 7 (Edisi Kelima) menjadi EP 3 (Edisi Keenam) Menambahkan EP 4 baru terkait penggunaan analisis dalam upaya perbaikan Menambahkan EP 5 baru terkait pelaporan luaran kepada tata kelola Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk memperjelas bahwa kejadian nyaris cedera juga berlaku dalam konteks selain obat-obatan Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan yang memperluas program manajemen risiko sehingga mencakup lima kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit dan memperjelas kebutuhan untuk mengembangkan program manajemen risiko Menambahkan EP 2 baru yang mensyaratkan para pimpinan untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan potensi risiko; menyesuaikan nomor EP Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 1 dengan tujuan klarifikasi Menambahkan EP 3 baru yang mensyaratkan bahwa seluruh area rumah

22

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

sakit diikutkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi Memindahkan persyaratan PCI.5.l, EP 2 (Edisi Kelima) ke PCI.2, EP 4 (Edisi Keenam); menghapus standar PCI.5.l (Edisi Kelima) berhubung persyaratan di dalamnya telah tercakup dalam PCI.2 (Edisi Keenam) PCI.3

PCI.3

PCI.5

PCI.5 dan PCI.7

PCI.7

PCI.7.1

PCI.7.1

PCI.7.1.1

Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 2 dengan tujuan klarifikasi Memindahkan persyaratan pengelolaan linen dan binatu dari PCI.7.l (Edisi Kelima) ke EP 3 untuk keselarasan yang lebih baik Menggabungkan PCI.5 (Edisi Kelima) dan PCI.7 (Edisi Kelima) ke dalam PCI.5 (Edisi Keenam) untuk menyelaraskan dan memperjelas persyaratan Menambahkan persyaratan baru ke dalam standar dan elemen-elemen penilaian terkait disinfeksi dan kelayakan penyimpanan perlengkapan medis dan bedah Menambahkan EP 2 baru mengenai penggunaan pedoman praktik profesional terkait disinfeksi tingkat rendah dan tinggi Menambahkan EP 3 baru yang mensyaratkan bahwa staf harus diberikan orientasi, dilatih, dan kompeten Memindahkan persyaratan untuk mengelola bahan kadaluwarsa dari PCI.7.1.1 (Edisi Kelima) ke EP 6 untuk keselarasan yang lebih baik Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan yang mendefinisikan istilah membersihkan, disinfeksi, dan sterilisasi serta menambahkan contoh spesifik untuk masing-masing tindakan tersebut Menambahkan EP 5 baru mengenai kelayakan penyimpanan Menyesuaikan nomor standar PCI.7.1.1 (Edisi Kelima) menjadi PCI.7.1; tidak ada PCI.7.1.1 dalam Edisi Keenam Merevisi standar, maksud dan tujuan, serta elemen-elemen penilaian untuk memperjelas persyaratan

23

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima PCI.7.4 PCI.7.4 PCI.5 dan PCI.5.1

PCI.5 dan PCI.5.1

PCI.8.2

Standar baru sebelumnya tidak terdapat dalam Edisi Kelima

PCI.9

PCI.9

PCI.11

PCI.11

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan dengan tujuan klarifikasi Memecah PCI.5, EP 3 (Edisi Kelima) menjadi PCI.5, EP 3 dan 4 (Edisi Keenam); merevisi kalimat dalam persyaratan yang tercantum dalam PCI.5, EP 4 (Edisi Keenam) agar lebih jelas Memindahkan PCI.5, EP 4 (Edisi Kelima) ke PCI.5, EP 5 (Edisi Keenam) Menyesuaikan nomor EP Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan untuk klarifikasi Menambahkan standar baru terkait kebutuhan bagi rumah sakit untuk menanggapi kemunculan penyakitpenyakit infeksius global Menggariskan dalam maksud dan tujuan serta mensyaratkan dalam EP 1 kelima area yang tercakup di dalam program tersebut Mensyaratkan dalam EP 2 kebutuhan untuk mengidentifikasi titik kontak/masuk pertama dan target edukasi untuk area-area tersebut Menggariskan dalam EP 3 kebutuhan untuk menguji program setiap tahun (memindahkan bagian epidemi pada pengelolaan kegawatan dari FMS.6, maksud dan tujuan, dan EP 1 [Edisi Kelima]) Mensyaratkan dilakukannya debriefing dan tindak lanjut dari uji tersebut dalam EP 4 dan EP 5 Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan serta EP 2 dan 4 untuk memperjelas mengenai kelayakan penggunaan alat pelindung diri dan pengelolaan sabun cair Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta elemen-elemen penilaian untuk memperjelas persyaratan Menggabungkan isi elemen-elemen penilaian untuk mempersingkat persyaratan, mengurangi jumlahnya dari lima (Edisi Kelima) menjadi empat (Edisi Keenam); mengubah urutan elemenelemen penilaian untuk kejelasan

24

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima GLD.1 GLD.1

GLD.1.1

GLD.1.1

GLD.1.2

GLD.1.2

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Merevisi EP 2 untuk menyelaraskan kalimat secara lebih akurat dengan teks pernyataan standar Menghapus EP 3 (Edisi Kelima), yang mensyaratkan rumah sakit untuk menjabarkan bagaimana badan tata kelola dievaluasi dan kriteria yang diterima untuk proses evaluasi tersebut Memindahkan EP 5 (Edisi Kelima) ke EP 3 (Edisi Keenam) Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk memperjelas bahwa ketika badan tata kelola tidak menanggapi upaya rumah sakit untuk memperoleh telaah, persetujuan dan tindak lanjut terhadap laporan program mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit menunjukkan upaya kepatuhan yang tepercaya melalui dokumentasi percobaan dan hasil komunikasi Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta EP agar lebih konsisten dalam penggunaan istilah badan tata kelola yang maksudnya adalah tata kelola rumah sakit Menambahkan kalimat pada EP 5 yang mensyaratkan dokumentasi evaluasi terhadap direktur utama Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta elemen-elemen penilaian agar lebih konsisten dalam penggunaan istilah badan tata kelola yang maksudnya adalah tata kelola rumah sakit Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk memperjelas bahwa ketika badan tata kelola tidak menanggapi upaya rumah sakit untuk memperoleh telaah, persetujuan dan tindak lanjut terhadap laporan program mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit menunjukkan upaya kepatuhan yang tepercaya melalui dokumentasi percobaan dan hasil komunikasi Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta elemen-elemen penilaian agar lebih konsisten dalam penggunaan istilah badan tata kelola yang maksudnya adalah tata kelola rumah sakit

25

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima GLD.4.1 GLD.4.1

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 1 dan 2 untuk menjadikan waktu pelaporan kepada badan tata kelola konsisten, yaitu setidaknya setiap 3 bulan

GLD.5

GLD.5

Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta elemen-elemen penilaian untuk memperjelas bahwa direktur utama dan jajaran kepemimpinan bertanggung jawab atas persyaratan-persyaratan di dalam standar

GLD.6.2

GLD.6.2

Menambahkan kalimat pada standar, maksud dan tujuan, serta EP 2 dan 3 untuk klarifikasi terkait kewenangan Menambahkan EP 4 baru yang mensyaratkan agar staf yang mendampingi praktisi mandiri berlisensi diverifikasi ke sumber primer sesuai standar-standar SQE; menyesuaikan nomor EP

GLD.7

GLD.7

GLD.7.1

GLD.7.1

Menambahkan kalimat baru pada maksud dan tujuan yang memperjelas kebutuhan bagi jajaran kepemimpinan untuk bertanggung jawab atas pengawasan teknologi informasi kesehatan Menghapus EP 1 (Edisi Kelima) karena mengulang EP 2 (Edisi Kelima); memindahkan EP 2 (Edisi Kelima) ke EP 1 (Edisi Keenam) Menambahkan EP 4 baru mengenai arahan, dukungan, dan pengawasan dari jajaran kepemimpinan terhadap sumber daya teknologi informasi Merevisi kalimat dalam EP 1 yang mensyaratkan rumah sakit untuk menguraikan langkah-langkah dalam rantai perbekalan bahan-bahan yang paling berisiko Merevisi kalimat dalam EP 2 yang mensyaratkan rumah sakit untuk mengidentifikasi titik-titik risiko dalam langkah-langkah rantai perbekalan Menghapus EP 4 (Edisi Kelima) yang mensyaratkan rumah sakit untuk menelusuri bahan-bahan kritis untuk mencegah pengalihan atau penggantian Menambahkan EP 4 baru yang mensyaratkan suatu proses penelusuran retrospektif terhadap bahan-bahan yang

26

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

ditemui tidak stabil, terkontaminasi, cacat, atau palsu Menambahkan EP 5 baru yang mensyaratkan rumah sakit untuk memberi tahu pihak produsen/distributor ketika diidentifikasi adanya bahan-bahan yang tidak stabil, terkontaminasi, cacat, atau palsu Merevisi standar serta maksud dan tujuan untuk kejelasan dan menyediakan deskripsi bahan-bahan yang paling berisiko GLD.11.1

GLD.11.1

GLD.15

GLD.15

FMS.1

FMS.1

FMS.4.2.1

Standar baru sebelumnya tidak terdapat di dalam Edisi Kelima

Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta elemen-elemen penilaian untuk klarifikasi terkait kapan tinjauan pengukuran kinerja staf layak diterapkan Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk memperjelas persyaratan masuk rumah sakit bagi pasien yang dilibatkan dalam protokol penelitian Menambahkan EP 5 baru terkait kriteria masuk rumah sakit, jika berlaku, untuk pasien yang dilibatkan dalam protokol penelitian Menambahkan kalimat baru pada standar serta maksud dan tujuan yang memperjelas kebutuhan untuk mematuhi regulasi keselamatan bangunan dan kebakaran di samping hukum, peraturan, dan persyaratan inspeksi fasilitas. Menambahkan kalimat pada EP 1 dan EP 2 yang memperjelas kebutuhan untuk menyertakan regulasi keselamatan bangunan dan kebakaran di dalam persyaratan Menambahkan standar baru yang menggariskan kebutuhan akan pengkajian risiko prakonstruksi (melengkapi namun berbeda dari PCI.7.5-yang merupakan pengkajian risiko pengendalian infeksi) Menggariskan persyaratan pengkajian sebagai a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta EP 1 Mensyaratkan rumah sakit untuk melakukan tindak lanjut berdasarkan hasil pengkajian dalam EP 2

27

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Mensyaratkan rumah sakit untuk menjamin kepatuhan kontraktor terhadap EP 3 FMS.5 dan FMS.5.1

FMS.5 dan FMS.5.1

Merevisi kalimat dalam standar FMS.5 serta maksud dan tujuan, memperjelas bahwa cakupan standar ini ialah bahanbahan serta limbah beracun dan berbahaya Merevisi kalimat dalam FMS.5.1, EP 4 untuk memperjelas persyaratan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya secara aman dan tepat

FMS.6

FMS.6

FMS.7

FMS.7

FMS.9.2 dan FMS.9.2.1

FMS.9.2 dan FMS.9.2.1

Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan serta EP 3 terkait penentuan integritas struktur lingkungan perawatan pasien dan bagaimana kinerjanya pada kejadian bencana Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan serta menambahkan persyaratan dalam EP 2 terkait dibutuhkannya pengkajian kepatuhan terhadap regulasi penanganan kebakaran secara berkelanjutan Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk mengidentifikasi komponen minimum pengkajian risiko kebakaran Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk menyajikan contoh mengenai uji generator darurat yang dapat diterima

FMS.9.3

FMS.9.3

Menambahkan kalimat pada EP 1 yang mensyaratkan uji air minum dan dokumentasi hasil uji tersebut Menambahkan EP 2 baru yang mensyaratkan bahwa air selain air minum harus diuji setidaknya setiap enam bulan atau lebih sering berdasarkan hukum dan peraturan setempat, kondisi sumber air, dan masalah kualitas air sebelumnya; hasil uji harus didokumentasikan Menambahkan kalimat pada EP 3 yang mensyaratkan jenis uji spesifik dan jangka waktu untuk uji air yang digunakan pada dialisis ginjal Menambahkan EP 4 baru yang mensyaratkan penerapan pengukuran, dan pemantauan keefektifannya, untuk

28

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

mencegah kontaminasi dan pertumbuhan bakteri dalam air Menyesuaikan nomor EP FMS.10

FMS.10

Menambahkan kalimat pada standar, maksud dan tujuan, serta EP 1 untuk memperjelas bahwa program keamanan perlu disertakan dalam pengumpulan dan analisis data

FMS.11 sampai FMS.11.2

FMS.11 sampai FMS.11.2

SQE.3

SQE.3

Menghapus persyaratan dalam FMS.11, EP 2 (Edisi Kelima) mengenai pelatihan pengunjung dalam program keselamatan kebakaran Menambahkan kalimat pada EP 2 untuk memperjelas bahwa staf klinis baru dievaluasi sebelum atau pada saat tanggung jawab kerja dimulai

SQE.4

SQE.4

SQE.5

SQE.5

SQE.8.2

SQE.8.2

Menambahkan kalimat pada EP 2 untuk memperjelas bahwa staf nonklinis baru dievaluasi sebelum atau pada saat tanggung jawab kerja dimulai Menambahkan kalimat dalam maksud dan tujuan serta elemen-elemen penilaian untuk memperjelas persyaratan isi berkas kepegawaian Menambahkan persyaratan pada EP 1 bahwa berkas kepegawaian harus dijaga kerahasiaannya Menggabungkan EP 4 (Edisi Kelima) dan EP 2 (Edisi Kelima) menjadi EP 2 (Edisi Keenam) Menambahkan EP 4 baru yang mensyaratkan dokumentasi orientasi serta catatan pendidikan selama bekerja dari EP 6 di Edisi Kelima Menambahkan EP 6 baru yang mensyaratkan dokumentasi informasi kesehatan Mengubah standar mengenai kesehatan fisik dan mental staf dan kondisi kerja yang aman bagi staf Program kesehatan dan keamanan staf mencakup persyaratan-persyaratan baru (diidentifikasi dalam maksud dan tujuan dan EP 2) terkait hal-hal berikut: Skrining kesehatan pada awal masa kerja

29

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Kendali pajanan kerja berbahaya, seperti obat-obatan toksik dan bahaya bising Edukasi, pelatihan, dan intervensi mengenai penanganan pasien secara aman Edukasi, pelatihan, dan intervensi bagi staf yang mungkin menjadi korban sekunder dari kejadian tidak diharapkan atau sentinel Terapi untuk kondisi yang umum berkaitan dengan pekerjaan, seperti cedera punggung Merumuskan standar baru mengenai vaksinasi staf dan membangun strategi untuk meminimalkan pajanan infeksi di rumah sakit kepada pasien, sebelumnya merupakan persyaratan dalam SQE.8.2, EP 2 (Edisi Kelima) Memasukkan konsep bahwa rumah sakit bertanggung jawab menentukan strategi penurunan risiko pajanan penyakit infeksi dari staf yang tidak mendapat vaksinasi kepada pasien

SQE.8.2.1

Standar baru sebelumnya tidak terdapat dalam Edisi Kelima

SQE.9 sampai SQE.9.2

SQE.9 sampai SQE.9.2

SQE.11

SQE.11

SQE.13

SQE.13

SQE.15

SQE.15

Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 1, 2, dan 3 untuk memperjelas kebutuhan VSP

MOI.2

MOI.2

Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk memperjelas kebutuhan akan dijaganya integritas data selama waktu henti (downtime) terencana maupun tidak terencana Menambahkan kalimat pada EP 5 untuk memperjelas bahwa harus diambil tindakan ketika kerahasiaan, keamanan, atau integritas data dilanggar

Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan serta EP 2 dari SQE.9.2 untuk memperjelas persyaratan mengenai dokter yang verifikasi sumber primer (VSP)-nya tertunda Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan untuk klarifikasi Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 1, 2, dan 3 untuk memperjelas persyaratan VSP

30

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima MOI.4 MOI.4

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Menggabungkan EP 1 dan 2 (Edisi Kelima) menjadi EP 1 versi revisi Menghapus EP 3 (Edisi Kelima), yang mensyaratkan penggunaan definisi yang terstandardisasi Merevisi EP 2, 3, dan 4 untuk kejelasan Menambahkan kalimat pada EP 3 untuk memperjelas bahwa setiap singkatan hanya boleh memiliki satu makna Menambahkan EP 5 baru yang melarang penggunaan singkatan pada dokumen informed consent, instruksi pemulangan, resume pulang, dan dokumen-dokumen lain yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien Menggabungkan persyaratan pemantauan penggunaan kode, simbol, dan singkatan secara seragam dalam EP 6 dan memperjelas bahwa diambil tindakan untuk memperbaiki proses ketika diperlukan Menambahkan kalimat dan contoh pada standar serta maksud dan tujuan demi kejelasan secara menyeluruh

MOI.6

MOI.7

Menyesuaikan nomor MOI.7 (Edisi Kelima)

MOI.7

MOI.8

Menyesuaikan nomor MOI.8 (Edisi Kelima)

MOI.8

MOI.9

Menyesuaikan nomor MOI.9 (Edisi Kelima) Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan dengan tujuan klarifikasi Menambahkan kalimat ke dalam maksud dan tujuan MOI.9.1 (Edisi Kelima) ke MOI.8 (Edisi Keenam) Menambahkan EP 3 baru terkait penelusuran kebijakan serta prosedur baru dan revisi; menyesuaikan nomor EP

MOI.9

MOI.10

MOI.9.1

MOI.10.1

Merevisi kalimat dalam standar, maksud dan tujuan, serta EP dengan tujuan klarifikasi Menyesuaikan nomor MOI.10 (Edisi Kelima) Menyesuaikan nomor MOI.10.1 (Edisi Kelima)

31

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima MOI.10 MOI.10.1.1

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

Menyesuaikan nomor MOI.10.1.1 (Edisi Kelima)

MOI.11.1.1

Standar baru sebelumnya tidak terdapat dalam Edisi Kelima

MOI.12

MOI.12

MOI.13

MOI.6

Menyesuaikan nomor MOI.6 (Edisi Kelima)

MOI.14

Standar baru sebelumnya tidak terdapat dalam Edisi Kelima

Menambahkan standar baru yang mensyaratkan rumah sakit untuk mengembangkan, memelihara, dan menguji respons suatu program terhadap waktu henti (downtime) baik yang terencana maupun tidak terencana EP 1 mensyaratkan uji program setidaknya sekali setahun EP 2 mensyaratkan rumah sakit untuk mengidentifikasi dampak-dampak yang mungkin terjadi akibat waktu henti EP 3 mensyaratkan pengembangan strategi keberlanjutan EP 4 mensyaratkan taktik pemulihan waktu henti dan rekam cadangan data secara berkelanjutan EP 5 mensyaratkan pelatihan staf mengenai tindakan selama waktu henti

MPE.4

MPE.4

MPE.5

MPE.5

Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan serta EP 1 untuk memperjelas persyaratan terkait supervisi Menambahkan kalimat pada maksud dan tujuan untuk memperjelas bahwa

Menambahkan standar baru mengenai praktik salin-dan-tempel (copy and paste) di organisasi yang menggunakan rekam medis elektronik EP 1 mensyaratkan penggunaan salindan-tempel secara tepat EP 2 mensyaratkan edukasi dan pelatihan mengenai salin-dan-tempel EP 3 mensyaratkan pemantauan kepatuhan terhadap pedoman salin-dantempel dan menerapkan tindakan korektif seperlunya EP 4 mensyaratkan suatu proses untuk memastikan keakuratan rekam medis elektronik Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan serta EP 1 untuk memperbaiki definisi persyaratan sampel rekam medis representatif

32

Nomor Nomor dalam Edisi Sebelumnya Keenam dalam Edisi Kelima

Deskripsi Perubahan

Standar Baru

Elemen Penilaian Baru

dokumentasi status peserta didik dapat dibatasi tergantung tahap pendidikan MPE.7

MPE.7

Merevisi kalimat dalam EP 2 untuk memperjelas persyaratan bagi peserta didik medis yang bekerja di luar program pendidikan

HRP.2

HRP.2

HRP.4

HRP.4

Merevisi kalimat dalam maksud dan tujuan untuk menyelaraskan dengan kriteria persyaratan rumah sakit pendidikan mengingat hal tersebut berkaitan dengan penyelenggaraan penelitian medis di rumah sakit Merevisi kalimat dalam EP 4 yang mensyaratkan jajaran kepemimpinan untuk memastikan ditentukannya penelitian yang tidak membutuhkan tinjauan komite etik

33

Bagian I: Persyaratan Partisipasi Akreditasi

34

Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR) Gambaran Umum Bagian ini berisi persyaratan khusus untuk berpartisipasi dalam proses akreditasi Joint Commission International dan untuk memelihara akreditasi yang telah diperoleh. Untuk rumah sakit yang akan menjalani proses akreditasi untuk pertama kalinya, kepatuhan terhadap seluruh syarat APR dinilai selama survei inisial (awal). Untuk rumah sakit yang sudah terakreditasi, kepatuhan terhadap APR dinilai sepanjang siklus akreditasi, melalui survei lapangan secara langsung, Rencana Pengembangan Strategis (RENSTRA), dan dari pembaruan secara berkala data dan informasi khusus dari rumah sakit. Rumah sakit dapat memenuhi atau belum memenuhi syarat APR. Ketika rumah sakit tidak memenuhi syarat tertentu dari APR, rumah sakit tersebut diharapkan dapat menyerahkan RENSTRA, atau bisa berdampak rumah sakit dianggap Berisiko Gagal Akreditasi. Namun demikian, apabila rumah sakit menolak memberikan izin untuk kegiatan survei lapangan, misalnya dengan membatasi atau tidak memberikan akses sama sekali kepada staf JCI (APR.4), maka hal ini akan menyebabkan ditariknya atau ditolaknya akreditasi untuk rumah sakit tersebut. Bagaimana persyaratan dievaluasi dan konsekuensi dari tidak terpenuhinya syarat tercatat dalam setiap APR. Harap dicatat bahwa setiap persyaratan APR tidak dinilai dengan cara yang sama dengan bab standar, dan evaluasinya tidak langsung memberikan dampak terhadap hasil dari survei akreditasi.

Sasaran, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Untuk memperoleh versi terbaru dari Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR), silakan akses APR tersebut di http://www.jointcommissioninternational.org/hospital-accreditation-participation-requirements/.

Persyaratan: APR.1 Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi dan data yang harus diserahkan kepada Joint Commission International (JCI) secara tepat waktu.

Dasar Pemikiran untuk APR.1 Ada banyak poin mengenai data dan informasi yang dibutuhkan untuk proses akreditasi. Salah satu contohnya adalah pengisian aplikasi elektronik (E-App), pembaruan tahunan terhadap E-App, pengajuan rencana pengembangan strategis (Renstra), pengajuan data parameter berdasarkan kamus indikator JCI, semua perubahan dari pimpinan eksekutif rumah sakit seperti perubahan kepemilikan, permintaan informasi dari Departemen Pengawasan Mutu dan Keselamatan, verifikasi informasi yang diminta oleh kantor Akreditasi JCI diberikan oleh pihak yang berwenang, atau pemberitahuan sesuai waktunya mengenai maksud permohonan banding keputusan akreditasi. Kebijakan dan SOP JCI yang relevan mengenai akreditasi memberikan informasi kepada rumah sakit mengenai data dan/atau informasi apa yang dibutuhkan serta kerangka waktu penyerahannya.

Evaluasi APR.1 Evaluasi dilaksanakan terus-menerus selama siklus akreditasi terkait dengan penyerahan dokumen yang diperlukan.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.1 Jika rumah sakit gagal memenuhi persyaratan informasi dan data kepada JCI hingga batas waktu yang ditentukan, rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan dapat dilakukan survei dengan tujuan

35

khusus (for-cause survey). Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei dengan tujuan khusus akan menyebabkan Kegagalan Akreditasi. Konsekuensi ini hanya mengacu pada pemenuhan persyaratan itu sendiri dan bukan kepada isi dari pengajuan rumah sakit kepada JCI. Sebagai contoh, jika informasi pada E-App rumah sakit mengarah kepada ketidaktepatan/tidak akurat selama periode survei dan membutuhkan survei perpanjangan, rumah sakit akan menanggung biaya tambahan dari survei perpanjangan. Selain itu, jika terdapat bukti bahwa rumah sakit telah memalsukan atau menahan informasi atau bermaksud menghilangkan informasi yang diajukan kepada JCI, persyaratan dan konsekuensi pada APR.2 akan berlaku.

Persyaratan: APR.2

Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap dan akurat kepada JCI selama keseluruhan fase dari proses akreditasi

Dasar Pemikiran untuk APR.2 JCI menginginkan setiap rumah sakit yang mengajukan akreditasi atau sudah terakreditasi untuk melaksanakan proses akreditasi secara jujur, berintegritas dan transparan. Hal ini terbukti selama proses akreditasi dengan menyediakan informasi yang lengkap dan akurat selama siklus tiga tahunan proses akreditasi. Rumah sakit menyajikan informasi kepada JCI dengan cara berikut: Secara lisan Observasi langsung atau melalui wawancara atau komunikasi lainnya dengan pegawai JCI Dokumen elektronik atau hard-copy melalui pihak ketiga, seperti media massa atau laporan dari pemerintah Untuk persyaratan ini, pemalsuan informasi didefinisikan sebagai fabrikasi secara keseluruhan atau sebagian dari informasi yang diberikan kepada JCI oleh pihak yang memohon akreditasi atau organisasi yang telah terakreditasi. Pemalsuan bisa meliputi perubahan draft, perubahan format, atau menghilangkan isi dokumen atau mengirimkan informasi, laporan, data dan materi palsu lainnya.

Evaluasi APR.2 Evaluasi dari APR ini dimulai sejak proses pendaftaran dan terus berlanjut hingga rumah sakit tersebut terakreditasi oleh atau mencari akreditasi dari JCI

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.2 Jika JCI meyakini bahwa rumah sakit memasukkan informasi yang tidak akurat atau palsu atau mempresentasikan informasi yang tidak akurat atau palsu ke pelaku survei (surveyor), maka rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan kemungkinan perlu menjalani survei dengan tujuan khusus. Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei dengan tujuan khusus dapat berakibat Penolakan Akreditasi.

Persyaratan: APR.3 Rumah sakit melaporkan dalam jangka waktu 30 hari sejak terjadinya perubahan pada profil rumah sakit (data elektronik) atau informasi yang diberikan kepada JCI melalui E-App sebelum dan di antara survei.

Dasar Pemikiran untuk APR.3 Untuk memahami kepemilikan, lisensi, cakupan dan volume pelayanan pasien, jenis fasilitas pelayanan pasien, serta faktor lainnya, JCI mengumpulkan informasi utama mengenai profil rumah sakit melalui EApp. Ketika salah satu faktor tersebut mengalami perubahan, JCI harus mengevaluasi perubahan yang terjadi untuk menentukan apakah perubahan tersebut berada di dalam atau di luar lingkup rencana survei awal atau lingkup dari penghargaan akreditasi saat ini. Dengan demikian, rumah sakit memberitahu JCI dalam jangka waktu 30 hari sejak terjadinya perubahan, mengenai perubahan-perubahan di bawah ini: Perubahan nama dan atau kepemilikan rumah sakit

36

Pencabutan atau pembatasan izin operasional, keterbatasan atau penutupan layanan pasien, sanksi pegawai profesional atau staf lainnya, atau tuntutan peraturan dan hukum yang dilakukan oleh pihak departemen kesehatan yang berwenang. Perubahan penggunaan gedung pelayanan pasien, pembangunan baru atau perluasan dari gedung pelayanan pasien, atau penggunaan bangunan pada lokasi komunitas yang baru, untuk perluasan jenis dan volume pelayanan pasien sebanyak 25% atau lebih dari yang disebutkan dalam profil rumah sakit atau tidak dilaporkan sebagai lokasi pelayanan pasien melalui E-App, atau tidak dimasukkan dalam lingkup survei akreditasi sebelumnya. Bermaksud memperluas kapasitas rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tanpa adanya pembaruan, renovasi atau perluasan fasilitas sebanyak 25% atau lebih, yang diukur berdasarkan volume pasien, ruang lingkup pelayanan, atau tolok ukur lain yang sesuai. Penambahan atau penghapusan satu atau lebih jenis pelayanan kesehatan, seperti penambahan unit dialisis atau penutupan perawatan trauma. Rumah sakit telah melaksanakan merger, konsolidasi, atau mengakuisisi lahan, layanan, atau program yang belum terakreditasi di mana standar JCI dapat diterapkan. Akreditasi JCI tidak secara otomatis memperpanjang akreditasi pada pelayanan dan fasilitas baru. Berdasarkan perubahan tersebut, JCI dapat meminta informasi atau dokumen tambahan; sebagai contoh, kebijakan, denah, program penanganan kebakaran, kredensial staf baru untuk unit layanan baru, dan sebagainya. Bila JCI tidak dapat mengevaluasi perubahan-perubahan tersebut secara penuh menggunakan informasi dan dokumen tambahan yang diberikan, mungkin dibutuhkan survei perpanjangan untuk semua area rumah sakit atau survei pertama untuk fasilitas atau unit layanan yang baru.

Evaluasi APR.3 Evaluasi dari APR ini dilaksanakan selama proses aplikasi elektronik dan berlangsung terus selama rumah sakit diakreditasi atau menginginkan akreditasi JCI. Laporan perubahan dievaluasi secara tidak langsung atau dengan survei perpanjangan.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.3 Apabila rumah sakit tidak memberikan pemberitahuan kepada JCI dalam 30 hari sejak terjadinya perubahan, rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan dapat dilakukan survei perpanjangan.

Persyaratan: APR.4 Rumah sakit mengizinkan dilakukannya evaluasi langsung atas kepatuhan terhadap standar dan kebijakan atau verifikasi mengenai mutu dan keselamatan, laporan, atau kewenangan regulasi atas kebijaksanaan JCI.

Dasar Pemikiran untuk APR.4 Memperoleh akreditasi JCI memiliki arti bahwa rumah sakit menyatakan kepada publik, badan pemerintahan, sumber pendanaan, dan pihak lainnya bahwa rumah sakit memenuhi standar JCI dan kebijaksanaan akreditasinya sepanjang waktu. Dengan demikian, perlu dipahami bahwa JCI memiliki kewenangan untuk memasuki seluruh atau sebagian area rumah sakit dengan atau tanpa pemberitahuan untuk memastikan dipatuhinya standar dan kebijakan akreditasi dan/atau untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan pasien setiap saat selama seluruh fase akreditasi. Pelaku survei (surveyor) akan selalu menunjukkan surat tanda pengenal resmi dan setidaknya satu bentuk identitas lain yang menunjukkan bahwa individu tersebut merupakan perwakilan JCI apabila kunjungan dilaksanakan tanpa pemberitahuan sebelumnya.

Evaluasi APR.4 Evaluasi dari persyaratan ini dilaksanakan di setiap fase akreditasi.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.4 JCI akan menarik akreditasi dari rumah sakit yang membatasi atau menolak memberikan akses kepada pihak staf JCI yang berwenang untuk melaksanakan evaluasi langsung.

37

Persyaratan: APR.5 Rumah sakit memperbolehkan JCI untuk meminta (dari rumah sakit atau lembaga lain di luar rumah sakit) dan meninjau kembali laporan hasil evaluasi lain dari lembaga publik berupa berkas asli atau foto kopi terlegalisir.

Dasar Pemikiran untuk APR.5 Untuk melaksanakan survei akreditasi yang menyeluruh, JCI mengumpulkan informasi dari berbagai aspek operasional rumah sakit. Lembaga publik selain JCI yang menilai area yang berhubungan dengan keselamatan dan mutu sebagai contoh, inspeksi keselamatan kebakaran, inspeksi situasi kerja staf, dan evaluasi mutu dan keselamatan dari insiden/kejadian yang dilaporkan pihak berwenang setempat. Evaluasi ini membantu menambah mengulas kembali akreditasi namun melalui dasar dan fokus yang berbeda. Evaluasi ini bisa menyediakan informasi yang dibutuhkan JCI untuk membuat keputusan akreditasi.

Evaluasi APR.5 Apabila diminta, rumah sakit dapat memberikan kepada JCI semua catatan resmi, laporan, dan rekomendasi dari lembaga lain seperti lembaga yang membidangi perizinan, pemeriksaan, peninjauan ulang, pemerintahan, dan perencanaan. JCI juga bisa meminta laporan secara langsung dari lembaga lain. Laporan tersebut bisa diminta selama berlangsungnya fase akreditasi, termasuk selama survei akreditasi atau sebagai bagian dari evaluasi yang menyangkut insidens atau mutu.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.5 Ketika rumah sakit tidak dapat memberikan laporan resmi saat diminta selama survei berlangsung, standar yang berhubungan dengan hal tersebut akan dinilai berdasarkan kepatuhan dan dapat dilaksanakan survei perpanjangan untuk mengulas kembali laporan dan standar yang berhubungan. Ketika rumah sakit tidak dapat memberikan laporan yang diminta selama fase lain dari proses akreditasi, akan dilaksanakan survei untuk tujuan khusus.

Persyaratan: APR.6 Saat ini tidak lagi berlaku.

Persyaratan: APR.7 Rumah sakit memilih dan menggunakan indikator sebagai bagian dari sistem pengukuran peningkatan mutunya.

Dasar Pemikiran untuk APR.7 Pengumpulan, analisis, dan penggunaan data merupakan hal yang penting untuk sistem peningkatan mutu, dan merupakan inti dari proses akreditasi JCI. Banyak standar Joint Commission International (JCI) yang menyebutkan bahwa rumah sakit harus mengumpulkan data sebagai bagian dari sistem peningkatan mutunya (sebagai contoh, antara lain GLD.11, GLD.11.2). Agar dapat mematuhi standar-standar ini, pimpinan rumah sakit harus memilih indikator yang jelas dan berbasis-bukti yang sesuai dengan populasi pasien dan layanan yang ditawarkan rumah sakit. Rumah sakit menganalisis data indikator, dan data tersebut digunakan untuk memberikan informasi dan mendorong kegiatan peningkatan mutu dalam rumah sakit. Rumah sakit bebas memilih indikator mutu apa saja asalkan jelas dan berbasis-bukti, dan pengukuran indikator tersebut harus memiliki pendekatan yang menyebutkan proses dan luaran bagaimana yang akan digunakan untuk memandu peningkatan mutu pelayanan pasien. Indikator yang dapat diterima adalah indikator yang ditentukan oleh pimpinan dan tim mutu rumah sakit; pemerintah kota, daerah, atau nasional dalam bidang kesehatan; dan/atau badan mutu pelayanan kesehatan yang diakui secara internasional, seperti Joint Commission International, Institute for Healthcare Improvement, atau Agency for Healthcare Research and Quality yang pusatnya berlokasi di Amerika Serikat. Indikator JCI disajikan dalam Kamus Indikator Internasional (International Library of Measures) dan diperinci dalam JCI Direct Connect, yang merupakan portal ekstranet klien JCI. Kamus Indikator Joint

38

Commission International menyajikan spesifikasi yang seragam dan seksama mengenai pengumpulan data yang terstandardisasi untuk dapat digunakan sebagai perbandingan secara internal dalam rumah sakit ataupun dalam perbandingan dengan rumah sakit lain. Rumah sakit dihimbau, namun tidak diharuskan, untuk menggunakan indikator dalam Kamus Indikator tersebut untuk dapat mematuhi APR.7. Rumah sakit dapat memodifikasi atau mengadaptasikan indikator dalam Kamus Indikator tersebut sesuai dengan kebutuhan; namun demikian, jika rumah sakit memilih untuk mempublikasikan penggunaan indikator dari Kamus Indikator JCI, maka rumah sakit harus mengikuti semua spesifikasi Kamus Indikator JCI, tanpa adanya penyimpangan sedikitpun, seperti yang tertulis dalam JCI Direct Connect. Informasi selengkapnya mengenai Kamus Indikator ini tersedia di laman Continuous Compliance dalam JCI Direct Connect, dan meliputi pedoman serta alat bantu terkait pengumpulan dan agregasi data dan indikator.

Evaluasi APR.7 Pemilihan dan penggunaan indikator mutu dievaluasi di semua fase akreditasi, terutama selama proses survei lapangan.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.7 Apabila rumah sakit didapatkan tidak patuh terhadap persyaratan ini, maka akan dibutuhkan suatu Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) atau Strategic Improvement Plan (SIP).

Persyaratan: APR.8 Rumah sakit secara tepat menampilkan status akreditasinya, dan program dan pelayanan lain yang sudah memperoleh akreditasi dari JCI. Hanya rumah sakit yang saat ini memiliki akreditasi dari JCI yang dapat memajang Gold Seal

Dasar Pemikiran untuk APR.8 Situs, iklan, dan promosi rumah sakit serta informasi lain yang diperuntukkan bagi publik secara tepat menggambarkan ruang lingkup program dan pelayanan yang diberikan akreditasi oleh JCI. Rumah sakit tidak boleh memasang iklan yang tidak benar atau yang menyesatkan mengenai penghargaan akreditasinya.

Evaluasi APR.8 Kepatuhan terhadap persyaratan ini dinilai selama seluruh fase akreditasi rumah sakit.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.8 Ketidakmampuan rumah sakit untuk menarik atau dengan kata lain memperbaiki informasi yang tidak akurat akan menyebabkan rumah sakit dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan akan dilaksanakan survei untuk tujuan tertentu.

Persyaratan: APR.9 Setiap anggota staf rumah sakit (klinisi atau administrasi) bisa melaporkan kekhawatiran akan keselamatan dan mutu pelayanan pasien kepada JCI tanpa campur tangan pihak rumah sakit. Untuk mendukung budaya rasa aman, rumah sakit harus mengomunikasikan kepada staf bahwa pelaporan tersebut diizinkan. Selain itu, rumah sakit harus menjelaskan kepada staf bahwa tidak akan ada ancaman sanksi disipliner (sebagai contoh, pemberhentian, mutasi, atau perubahan kondisi atau jam kerja) atau hukuman informal (sebagai contoh, pelecehan, isolasi atau tekanan) sehubungan dengan pelaporan kepada JCI.

Dasar Pemikiran untuk APR.9 Untuk menciptakan lingkungan pe bahwa kekhawatiran mengenai keselamatan atau mutu pelayanan pasien yang diselenggarakan rumah sakit dapat dilaporkan kepada JCI. Rumah sakit juga memberitahukan kepada stafnya bahwa tidak akan ada sanksi disipliner atau hukuman karena staf tersebut melaporkan kekhawatirannya akan keselamatan atau mutu pelayanan kepada JCI.

39

Evaluasi APR.9 Penilaian persyaratan ini berlangsung pada semua fase proses akreditasi dan tidak hanya terbatas pada informasi dari kegiatan lapangan dan kegiatan tidak langsung ataupun dari penyelidikan pengaduan kepada JCI.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.9 Laporan yang telah dikonfirmasi mengenai tindakan kepada staf yang melaporkan masalah keselamatan dan mutu pasien kepada JCI akan menyebabkan rumah sakit tersebut dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan akan dilaksanakan survei untuk tujuan tertentu.

Persyaratan: APR.10 Rumah sakit mengatur ketersediaan jasa penerjemah (translator) dan juru bahasa (interpreter). Jasa penerjemah dan juru bahasa untuk survei akreditasi dan semua aktivitas yang berhubungan dilaksanakan oleh penerjemah berlisensi dan juru bahasa profesional yang tidak memiliki hubungan dengan pihak rumah sakit. Penerjemah dan juru bahasa yang kompeten harus menyerahkan dokumentasi pengalaman mereka dalam hal penerjemahan kepada rumah sakit dan JCI. Dokumentasi tersebut dapat meliputi, namun tidak terbatas pada, hal-hal di bawah ini: Bukti pendidikan lanjut dalam Bahasa Inggris dan dalam bahasa yang digunakan di rumah sakit Bukti pengalaman menerjemahkan, terutama dalam bidang kedokteran Bukti pekerjaan sebagai penerjemah dan juru bahasa profesional, paling baik apabila sebagai penerjemah atau juru bahasa profesional penuh waktu Bukti pendidikan berkelanjutan dalam penerjemahan, terutama dalam bidang kedokteran Keanggotaan dalam organisasi penerjemah atau juru bahasa profesional Hasil ujian kecakapan penerjemahan, bila sesuai Sertifikasi penerjemahan, bila sesuai Kredensial penerjemahan lain yang relevan Dalam beberapa kasus, JCI dapat memberikan daftar penerjemah yang memenuhi syarat-syarat di atas kepada rumah sakit

Dasar Pemikiran untuk APR.10 Integritas dari proses penilaian langsung, begitu juga dengan integritas hasil akhir, bergantung pada pemahaman percakapan yang tepat tanpa adanya bias antara staf dan pelaku survei (surveyor); dan staf rumah sakit bisa berkomunikasi dengan efektif dalam bahasa mereka sendiri kepada pelaku survei (surveyor). Untuk memastikan ketepatan dan tidak adanya bias dalam proses penerjemahan, maka disediakan individu yang berlisensi untuk memenuhi jasa penerjemahan dan juru bahasa, dengan bukti pengalaman dalam jasa penerjemahan bidang kesehatan. Individu yang menyediakan jasa penerjemahan bukan merupakan mantan pegawai rumah sakit dan tidak memiliki konflik kepentingan, seperti hubungan kekeluargaan atau merupakan pegawai rumah sakit di cabang yang lain. Individu yang menyediakan jasa penerjemah tidak pernah melayani konsultasi apapun dari rumah sakit dalam hubungannya dengan akreditasi atau persiapan akreditasi, dengan pengecualian dalam hal bantuan penerjemahan dokumen yang dibutuhkan oleh JCI dalam bahasa Inggris atau memberikan jasa penerjemah pada survei sebelumnya.

Evaluasi APR.10 Rumah sakit akan mengajukan lisensi dan resume penerjemah yang terpilih tidak lebih dari enam (6) minggu sebelum dimulainya survei langsung JCI. Staf kantor Akreditasi JCI akan mengumpulkan pernyataan yang ditandatangani dari tiap penerjemah bahwa penerjemah tersebut tidak memiliki konflik kepentingan dengan rumah sakit. Untuk survei tanpa pemberitahuan, pelaku survei (surveyor) dan/atau staf Akreditasi JCI akan mengevaluasi kredensial penerjemah.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.10 Ketika penerjemah didapati tidak kompeten akibat kurangnya pengalaman profesional dan/atau kualifikasi lainnya, atau karena tidak ditandatanganinya pernyataan konflik kepentingan, survei akan dihentikan hingga

40

ditemukan penerjemah pengganti yang layak. Rumah sakit bertanggung jawab untuk seluruh biaya yang berhubungan dengan keterlambatan, termasuk penjadwalan ulang dari anggota survei jika dibutuhkan.

Persyaratan: APR.11 Rumah sakit memberitahukan kepada masyarakat mengenai cara menghubungi pihak manajemen rumah sakit dan JCI untuk melaporkan kekhawatiran akan mutu dan keselamatan pasien. Metode pemberitahuan dapat berupa, namun tidak terbatas pada, penerbitan dan distribusi informasi mengenai JCI, termasuk informasi kontak dalam bentuk brosur atau situs rumah sakit yang memuat informasi. Tautan berikut ini dapat digunakan untuk melaporkan masalah keselamatan pasien dan mutu pelayanan ke JCI: http://www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-issue/. Rumah sakit yang sedang mencari akreditasi pertama harus bersiap-siap mendiskusikan rencana mengenai bagaimana kepatuhan terhadap APR ini akan dilaksanakan begitu akreditasi diperoleh.

Dasar Pemikiran untuk APR.11 Standar JCI bagi rumah sakit mensyaratkan bahwa rumah sakit harus memiliki mekanisme penerimaan dan tanggapan keluhan/aduan, konflik dan kekhawatiran akan mutu dan keselamatan perawatan pasien secara tepat waktu. Rumah sakit harus mengumumkan kepada masyarakat yang menjadi target pelayanan mengenai cara mengakses proses ini. Rumah sakit juga harus menginformasikan kepada masyarakat tentang cara melaporkan kekhawatiran dalam hal mutu dan keselamatan pasien kepada JCI, khususnya ketika rumah sakit belum mampu memecahkan masalah tersebut secara efektif.

Evaluasi APR.11 Pelaku survei (surveyor) akan menilai bagaimana rumah sakit memenuhi persyaratan selama proses evaluasi lapangan.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.11 Rencana pengambangan strategis (Renstra) harus dibuat ketika rumah sakit didapati tidak memenuhi persyaratan.

Persyaratan: APR.12 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kepada pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki risiko atau mengancam keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, ataupun keselamatan staf.

Dasar Pemikiran untuk APR.12 Pasien, staf, dan masyarakat percaya bahwa rumah sakit merupakan tempat yang aman dan memiliki risiko rendah. Oleh karena itu, rumah sakit harus menjaga kepercayaan tersebut dengan melakukan peninjauan dan pengawasan terhadap praktik keselamatan.

Evaluasi APR.12 Penilaian dilaksanakan terutama selama proses survei lapangan dan juga melalui laporan atau pengaduan dari rumah sakit lain, dan/atau sanksi dari pihak yang berwenang selama seluruh fase akreditasi.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.12 Ancaman langsung yang dijumpai saat survei akan menyebabkan dihentikannya proses survei selama ancaman tersebut ditangani atau hingga rumah sakit, tim survei, dan staf Akreditasi JCI bisa memediasi permasalahan tersebut. Hingga permasalahan tersebut ditangani, rumah sakit tersebut dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan terfokus akan dilaksanakan survei untuk tujuan tertentu.

41

Bagian II: Standar yang Berfokus pada Pasien

42

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (IPSG) Gambaran Umum Bab ini menjelaskan tentang Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (International Patient Safety Goals, IPSG), seperti yang disyaratkan bagi seluruh rumah sakit yang terakreditasi Joint Commission International (JCI) di bawah Standar Internasional untuk Rumah Sakit yang mulai diberlakukan pada tanggal 1 Januari 2011. Tujuan dari IPSG adalah untuk mempromosikan beberapa peningkatan yang khusus dalam hal keselamatan pasien. Sasaran-sasaran ini menitikberatkan area bermasalah dalam pelayanan kesehatan serta menjabarkan dasar bukti dan solusi berupa konsensus para ahli untuk masalah-masalah tersebut. Menyadari bahwa rancangan sistem yang baik diperlukan untuk menciptakan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu tinggi, sasaran-sasaran ini sedapat mungkin berfokus kepada solusi tingkat sistem. Sasaran-sasaran ini disusun dengan cara yang sama dengan standar lain, termasuk standar (pernyataan tujuan), maksud dan tujuan, serta elemen penilaian. Sasaran-sasaran ini akan dinilai dengan cara yang serupa dengan standar lain yakni akreditasi meliputi penilaian kepatuhan terhadap Sasaran Keselamatan Pasien Internasional sebagai peraturan keputusan yang terpisah. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan, prosedur, program, atau dokumen tertulis lain untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Tepat IPSG.1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan ketepatan identifikasi pasien.

Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif IPSG.2

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para pemberi pelayanan. IPSG.2.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses serah terima untuk hasil kritis dari pemeriksaan diagnostik. IPSG.2.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk serah terima.

Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Risiko Tinggi IPSG.3

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat-obatan risiko tinggi. IPSG.3.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk mengatur keamanan penggunaan elektrolit pekat.

43

Sasaran 4: Memastikan Keamanan Operasi IPSG.4

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk verifikasi praoperasi dan penandaan lokasi operasi/tindakan invasif. IPSG.4.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses time out di kamar operasi sesaat sebelum operasi/tindakan invasif dan untuk proses sign out yang dilakukan setelah tindakan selesai.

Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan IPSG.5

Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.

Sasaran 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Jatuh IPSG.6

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh. IPSG.6.1 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses untuk mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh pada populasi rawat jalan.

Sasaran, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar IPSG.1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan ketepatan identifikasi pasien.

Maksud dan Tujuan IPSG.1

Keliru mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan pengidentifikasian. Tujuan sasaran ini adalah dua hal: pertama, dengan tepat mengidentifikasi pasien tertentu sebagai individu yang akan diberi layanan atau pengobatan tertentu; kedua, mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu yang tepat. (Lihat juga MMU.4.1). Proses identifikasi yang digunakan di seluruh rumah sakit ini memerlukan setidaknya dua cara untuk mengidentifikasi pasien, seperti nama pasien, nomor kartu identitas/KTP, tanggal lahir, gelang berkode batang atau cara lain. (Lihat juga MOI.9, EP 2 dan MOI.9.1, EP 1). Nomor kamar pasien atau lokasi tidak dapat digunakan untuk identifikasi. Proses yang menggunakan dua penanda identitas yang berbeda digunakan secara seragam di seluruh rumah sakit. Namun demikian, dua penanda identitas yang digunakan di unit rawat inap dapat berbeda dari dua penanda identitas di unit rawat jalan. Sebagai contoh, nama pasien dan nomor identifikasi atau nomor rekam medis dapat digunakan di seluruh area rawat inap, dan nama pasien serta tanggal lahir dapat digunakan di seluruh unit rawat jalan, seperti di unit gawat darurat, unit pelayanan rawat ambulatory atau area rawat jalan lainnya. Terdapat situasi khusus di mana rumah sakit dapat menyusun proses khusus untuk identifikasi pasien; sebagai contoh, ketika terdapat pasien koma atau pasien yang mengalami kebingungan/disorientasi dan datang tanpa identitas, pada kasus bayi baru lahir di mana orang tua belum menentukan nama dengan segera, dan contoh lainnya. Proses tersebut mempertimbangkan kebutuhan unik dari pasien, dan staf menggunakan proses identifikasi pasien pada situasi khusus tersebut untuk mencegah terjadinya kesalahan. Dua macam jenis penanda identitas yang berbeda diperlukan pada keadaan apapun yang melibatkan tindakan intervensi pada pasien. Sebagai contoh, pasien diidentifikasi sebelum mendapatkan terapi (seperti pemberian obat, pemberian darah atau produk darah; menyajikan nampan untuk pasien dengan diet ketat; atau melakukan terapi radiasi); sebelum melakukan tindakan (seperti memasukkan jalur intravena atau

44

hemodialisis); dan sebelum tindakan diagnosis (seperti mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang), atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik. Mengidentifikasi pasien koma yang tidak memiliki penanda identitas juga termasuk dalam hal ini.

Elemen Penilaian IPSG.1 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua macam penanda identitas pasien, tidak termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi di rumah sakit. (Lihat juga MMU.5.2, EP 4 dan MOI.9, EP 2) 2. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan tindakan diagnostik, memberikan terapi dan melakukan tindakan lain. (Lihat juga IPSG.4.1; AOP.5.7, EP 2; MMU.5.2, EP 4; dan MMU.6.1) 3. Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, seperti pada pasien koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama. (Lihat juga COP.3)

Standar IPSG.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para pemberi pelayanan.

Standar IPSG.2.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses serah terima untuk hasil kritis dari pemeriksaan diagnostik.

Standar IPSG.2.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk serah terima.

Maksud dan Tujuan IPSG.2 sampai IPSG.2.2 Komunikasi efektif, yaitu komunikasi yang singkat, akurat, lengkap, jelas dan mudah dimengerti oleh penerima pesan akan mengurangi kesalahan sehingga meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan secara elektronik, lisan, atau tertulis. Pelayanan pasien dapat dipengaruhi secara kritis oleh komunikasi yang tidak baik termasuk instruksi lisan atau telepon untuk tata laksana pasien, atau komunikasi via telepon untuk melaporkan nilai kritis pemeriksaan, serta komunikasi serah terima. Kesalahan instruksi pasien yang diberikan secara lisan dan per telepon, bila diizinkan oleh peraturan dan undang-undang, adalah kesalahan komunikasi yang paling sering terjadi. Perbedaan logat, dialek, dan ejaan dapat menyulitkan penerima dalam memahami instruksi yang diberikan. Sebagai contoh, nama obat dan angka yang terdengar serupa, seperti eritromisin dan azitromisin atau lima belas dan tiga belas, dapat memengaruhi ketepatan instruksi. Latar belakang suara, gangguan, dan nama obat dan istilah yang tidak umum sering kali justru menambah masalah. Setelah diterima, instruksi verbal wajib dipindahkan menjadi instruksi tertulis, yang mana menambah kompleksitas dan risiko dari proses instruksi (Lihat juga COP.2.2 dan MMU.4, EP 1) Pelaporan nilai kritis dari suatu uji diagnostik juga merupakan suatu masalah dalam keselamatan pasien. Uji diagnostik meliputi, namun tidak terbatas pada, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan kedokteran nuklir, prosedur ultrasonografi, MRI dan pemeriksaan diagnostik jantung. Termasuk juga di dalamnya nilai kritis untuk pemeriksaan diagnosis di samping tempat tidur pasien, seperti pemeriksaan di tempat perawatan pasien (point-of-care testing), radiografi portabel, USG di samping tempat tidur pasien, atau ekhokardiografi transesofagus. Hasil uji yang berada di luar kisaran normal dapat menandakan kondisi dengan risiko tinggi atau mengancam nyawa. Sistem pelaporan formal yang mendeskripsikan dengan jelas nilai kritis dari uji diagnostik dikomunikasikan kepada para praktisi kesehatan, dan proses dokumentasi informasi akan mengurangi risiko pasien. (Lihat juga AOP.5.4)

45

Serah terima pelayanan pasien di dalam rumah sakit terjadi antara Sesama praktisi kesehatan (sebagai contoh, antardokter atau dari dokter ke perawat, antarperawat, dan lain-lain); Antaratingkat perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit (sebagai contoh, saat pasien dipindahkan dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan penyakit dalam atau dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi); dan Dari ruang perawatan pasien ke departemen lain untuk tindakan diagnostik atau terapeutik lain seperti radiologi atau fisioterapi; dan antara staf dan pasien/keluarga, seperti pada saat pemulangan. (Lihat juga ACC.4.1) Ketidaklengkapan informasi dalam komunikasi dapat terjadi dalam proses serah terima pasien dan akan berakhir dengan kejadian yang tidak diharapkan. Latar belakang suara, interupsi dan gangguan lain yang berasal dari aktivitas unit dapat menghambat proses komunikasi mengenai informasi pasien yang penting. Standardisasi yang mencakup hal-hal penting dalam komunikasi antara pasien, keluarga, penjaga pasien, dan praktisi kesehatan akan menciptakan perbaikan yang signifikan dalam luaran yang berkaitan dengan proses serah terima dalam pelayanan pasien. (Lihat juga ACC.3) Formulir, alat bantu, atau metode terstandar lain mendukung proses serah terima yang konsisten dan lengkap. Isi dari komunikasi serah terima, serta formulir, alat bantu, atau metode yang digunakan harus distandardisasi sesuai dengan jenis serah terima. Proses serah terima dapat berbeda untuk setiap jenis serah terima dalam rumah sakit. Sebagai contoh, serah terima perawatan pasien dari unit gawat darurat ke departemen penyakit dalam mungkin membutuhkan proses atau isi yang berbeda dibandingkan serah terima dari kamar operasi ke unit perawatan kritis; tetapi serah terima untuk seluruh jenis perawatan harus terstandardisasi. Formulir serah terima atau alat bantu, bila digunakan oleh rumah sakit, tidak perlu dimasukkan ke dalam rekam medis. Di samping itu, informasi rinci yang dikomunikasikan pada saat serah terima tidak harus didokumentasikan dalam rekam medis; namun demikian, rumah sakit mungkin ingin mempunyai dokumentasi bahwa serah terima telah dilakukan. Sebagai contoh, praktisi kesehatan akan mencatat bahwa proses serah terima telah dilakukan dan kepada siapa pelayanan diserahterimakan, dan kemudian dapat dibubuhkan tanda tangan, tanggal dan waktu pencatatan. (Lihat juga MOI.11.1, EP 1, 2, dan 3). Praktik yang aman mengenai proses komunikasi lisan atau telepon termasuk butir di bawah ini: Membatasi komunikasi lisan untuk proses peresepan obat atau instruksi pemberian obat untuk situasi darurat di mana komunikasi tertulis atau elektronik memang tidak mungkin dilakukan. Sebagai contoh, instruksi lisan tidak diperbolehkan bila penulis resep berada di lokasi di mana rekam medis pasien tersedia. Instruksi lisan dibatasi untuk situasi sulit atau situasi di mana tidak mungkin melakukan penulisan di dokumen atau secara elektronik, seperti saat melakukan tindakan yang mengharuskan tangan steril. Pembuatan panduan untuk permintaan dan penerimaan hasil uji untuk keadaan darurat atau pemeriksaan CITO, identifikasi dan definisi dari pemeriksaan kritis dan nilai kritis, kepada siapa dan oleh siapa nilai kritis tersebut dilaporkan, serta pemantauan kepatuhan. (Lihat juga AOP.5.1.1, EP 3) Penerima informasi menuliskan (atau memasukkan ke dalam komputer) instruksi lengkap atau hasil pemeriksaan; penerima informasi membaca ulang instruksi atau hasil pemeriksaan; dan pemberi informasi melakukan konfirmasi bahwa semua informasi yang disampaikan sudah ditulis, dan pembacaan ulangnya (read back) sudah benar/akurat. Penggunaan alternatif diizinkan dalam keadaan di mana tidak memungkinkan untuk melakukan pembacaan ulang (read back), seperti di dalam ruang operasi dan situasi darurat di unit gawat darurat atau unit perawatan intensif. (Lihat COP.2.2; MMU.4) Penggunaan isi penting yang terstandar dalam komunikasi antara pasien, keluarga, praktisi kesehatan, dan pihak lain yang terlibat dalam perawatan pasien selama serah terima perawatan pasien. Penggunaan metode, formulir, atau alat bantu yang terstandar untuk membantu konsistensi dan kelengkapan serah terima perawatan pasien.

Elemen Penilaian IPSG.2 1. Instruksi lisan yang lengkap didokumentasikan dan dibaca ulang (read back) oleh penerima pesan serta dikonfirmasi oleh pemberi instruksi. (Lihat juga MMU.4.1)

46

2. Instruksi via telepon didokumentasikan dan dibaca ulang oleh penerima pesan serta dikonfirmasi oleh pemberi instruksi. (Lihat juga MMU.4.1) 3. Hasil pemeriksaan didokumentasikan dengan lengkap dan dibaca ulang oleh penerima pesan serta dikonfirmasi oleh individu yang melaporkan hasil tersebut.

Elemen Penilaian IPSG.2.1

1. Rumah sakit memiliki definisi dari nilai kritis untuk masing-masing jenis pemeriksaan diagnostik. 2. Rumah sakit telah mengidentifikasi oleh siapa dan kepada siapa akan dilaporkan hasil kritis dari suatu pemeriksaan diagnostik. 3. Rumah sakit mengidentifikasi rincian informasi yang harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian IPSG.2.2. 1. Isi penting yang telah distandarisasi dikomunikasikan oleh praktisi kesehatan selama proses serah terima berlangsung. 2. Formulir, alat bantu, dan metode yang telah distandarisasi mendukung proses serah terima yang lengkap dan konsisten. 3. Data kejadian tidak diharapkan akibat komunikasi serah terima ditelusuri dan digunakan untuk mengidentifikasi bagaimana cara memperbaiki proses serah terima dan upaya perbaikan tersebut dilaksanakan.

Standar IPSG.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat-obatan risiko tinggi.

Standar IPSG.3.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk mengatur keamanan penggunaan elektrolit pekat.

Maksud dan Tujuan IPSG.3 dan IPSG.3.1

Manajemen yang memadai diperlukan untuk memastikan keselamatan pasien ketika rencana tata laksana pasien mencakup pemberian obat-obatan. Obat apapun, bahkan yang dapat dibeli tanpa resep, bila tidak digunakan secara benar dapat menyebabkan cedera. Namun, cedera yang disebabkan oleh obat-obatan berisiko tinggi lebih sering terjadi, dan cedera yang diakibatkan umumnya lebih berat bila pemberiannya tidak benar. Hal tersebut dapat memperberat penderitaan pasien dan berpotensi untuk menambah biaya perawatan pasien. Yang disebut obat-obatan berisiko tinggi (high alert medication) adalah obat-obatan yang memiliki persentase kesalahan dan/atau kejadian sentinel yang tinggi, begitu juga obat-obat dengan risiko tinggi untuk penyalahgunaan atau luaran yang tidak diharapkan. Contoh dari obat-obat risiko tinggi termasuk obat-obat yang sedang diteliti, obat-obatan NAPZA, obat-obat therapeutic range yang sempit, kemoterapi, antikoagulan, obat-obat psikotropika, dan obat-obat dengan nama obat dan rupa mirip (NORUM/LASA). Obat-obatan dengan nama obat atau rupa mirip (NORUM/LASA) jumlahnya sangat banyak. Kebingungan akan nama obat merupakan penyebab kesalahan yang kerap terjadi dalam penggunaan obat-obatan di seluruh dunia. Berikut adalah hal yang berperan dalam terjadinya kebingungan: Pengetahuan akan nama obat yang tidak lengkap; Produk yang baru beredar; Kemasan atau label yang serupa; Kegunaan klinis yang serupa; dan Resep yang sulit dibaca atau kesalahpahaman dalam proses instruksi lisan. Contoh daftar obat-obat risiko tinggi dan obat-obatan dengan nama obat atau rupa mirip (NORUM/LASA) dapat diperoleh dari organisasi seperti Institut Praktik Pengobatan Aman (Institute for Safe Medication Practices, ISMP) dan Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization, WHO). Untuk pengelolaan yang

47

aman, rumah sakit perlu menyusun daftar obat-obat risiko tinggi berdasarkan pola penggunaan obat-obat yang unik dan data internal mengenai kejadian nyaris cedera, kesalahan pengobatan dan kejadian sentinel (Lihat juga MMU.7.1 and QPS.7). Daftar ini harus meliputi obat-obat yang diidentifikasi berisiko tinggi menyebabkan kejadian tidak diharapkan. Informasi dari literatur dan/atau kementerian kesehatan dapat juga berguna dalam membantu mengidentifikasi obat-obat yang perlu dimasukkan dalam daftar. Obat-obat tersebut harus disimpan dengan cara yang dapat mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan pemberian atau dengan cara yang dapat memberikan panduan akan penggunaan obat-obat yang aman. Strategi untuk meningkatkan keamanan obat-obat risiko tinggi dapat disesuaikan dengan risiko yang khusus dari setiap obat dan juga mempertimbangkan peresepan, penyiapan, pemberian dan proses pemantauan, di samping strategi penyimpanan yang aman. Obat-obat dengan risiko membingungkan karena nama obat dan rupa yang mirip, seperti nama obat serupa dan produk dengan kemasan serupa, dapat menyebabkan potensi bahaya akan kesalahan pengobatan. Rumah sakit perlu menjalankan strategi manajemen risiko untuk mengurangi kejadian tidak diharapkan dengan obatobat NORUM/LASA dan meningkatkan keselamatan pasien. (Lihat juga MMU.4.1) Masalah kekeliruan obat yang kerap dikutip adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak disengaja, (sebagai contoh, kalium klorida [sama atau lebih besar dari 2 mEq/mL], kalium fosfat [sama atau lebih besar dari 3 mmol/mL], natrium klorida [lebih besar dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama atau lebih besar dari 50%]). Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau melenyapkan kejadian ini adalah dengan menyusun proses manajemen elektrolit pekat yang meliputi pemindahan perbekalan elektrolit pekat dari unit perawatan pasien ke farmasi. (Lihat juga MMU.3). Rumah sakit mengidentifikasi area di mana elektrolit pekat diperlukan secara klinis dalam format konsentrat yang ditentukan sesuai dengan bukti dan praktik profesional, seperti pada unit kritis atau pada unit khusus pembedahan jantung, serta mengidentifikasi bagaimana sebaiknya melakukan pelabelan yang jelas dan penyimpanan obat-obat di area tersebut dengan membatasi akses untuk mencegah kesalahan pemberian.

Elemen Penilaian IPSG.3 1. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis daftar obat-obat risiko tinggi dan menyusun serta menerapkan proses manajemen obat-obat risiko tinggi tersebut. 2. Rumah sakit mempunyai daftar obat-obat dengan nama obat dan rupa mirip dan menyusun serta menerapkan proses manajemen obat-obat dengan nama obat dan rupa mirip. 3. Proses pengelolaan obat-obat risiko tinggi dan proses pengelolaan obat-obat dengan nama obat dan rupa mirip harus seragam di seluruh rumah sakit.

Elemen Penilaian IPSG.3.1 1. Rumah sakit memiliki proses untuk mencegah pemberian elektrolit pekat secara tidak sengaja. 2. Elektrolit pekat hanya boleh disimpan di unit-unit pelayanan pasien di mana obat-obat tersebut dibutuhkan secara klinis dalam bentuk belum diencerkan (Lihat juga MMU.5.2, ME 2). 3. Diperlukan penyimpanan dan pemberian label yang jelas untuk elektrolit pekat yang berada di unit pelayanan pasien untuk membatasi akses dan mendukung penggunaan yang aman.

Standar IPSG.4 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk verifikasi praoperasi dan penandaan lokasi tindakan operasi/invasif.

Standar IPSG.4.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses time out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan operasi/invasif dimulai dan untuk proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai.

Maksud dan Tujuan IPSG.4 dan IPSG.4.1 Cedera pasien yang bermakna dan kejadian tidak diharapkan serta kejadian sentinel akibat kesalahan lokasi, kesalahan prosedur, dan kesalahan pasien operasi adalah masalah yang terus menerus terjadi di rumah sakit.

48

Kejadian tersebut dapat terjadi karena komunikasi yang tidak efektif atau kurang komunikasi antara anggota tim yang melakukan tindakan operasi/invasif, tidak dilakukannya proses penandaan lokasi prosedur, dan kurangnya keterlibatan pasien pada penandaan lokasi. Di samping itu, faktor-faktor yang sering kali turut berperan adalah: kurangnya keterlibatan pasien dalam pengkajian, tidak dilakukannya tinjauan rekam medis, budaya yang tidak mendukung komunikasi secara terbuka antara anggota tim bedah, masalah akibat tulisan tangan yang tak terbaca, dan penggunaan singkatan-singkatan. Tindakan operasi dan invasif meliputi semua tindakan yang melibatkan insisi atau pungsi, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, operasi terbuka, aspirasi perkutan, injeksi obat tertentu, biopsi, tindakan intervensi atau diagnostik vaskuler dan kardiak perkutan, laparoskopi, dan endoskopi. Rumah sakit perlu mengidentifikasi semua area dalam rumah sakit di mana operasi dan tindakan invasif dilakukan; sebagai contoh, lab kateterisasi jantung, departemen radiologi intervensi, lab gastrointestinal, dan lainnya. Pendekatan yang dapat diambil rumah sakit untuk memastikan keamanan operasi dilakukan di seluruh area di rumah sakit di mana operasi dan tindakan invasif dilakukan. Protokol Universal untuk Pencegahan Pembedahan Salah Lokasi, Salah Prosedur dan Salah Pasien dari Joint Commission Amerika Serikat ( Wrong Procedure, Wrong Person Surgery a disusun berdasarkan prinsip dari penggunaan strategi berlipat untuk mencapai sasaran yakni selalu mengidentifikasi benar pasien, benar prosedur dan benar lokasi. Proses-proses penting dalam Protokol Universal itu adalah: Menandai lokasi operasi; Proses verifikasi sebelum operasi; dan Time Out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan. Proses Verifikasi Praoperasi Verifikasi praoperasi merupakan proses pengumpulan informasi dan konfirmasi secara terus-menerus. Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah Melakukan verifikasi terhadap lokasi yang benar, prosedur yang benar dan pasien yang benar; Memastikan bahwa semua dokumen, gambar atau citra, dan pemeriksaan yang relevan telah tersedia, sudah diberi label dan ditampilkan; serta Melakukan verifikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan/atau implan yang diperlukan sudah tersedia. (Lihat juga ASC.7.4) Di dalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa elemen yang dapat dilengkapi sebelum pasien tiba di area praoperasi seperti memastikan bahwa dokumen, foto hasil radiologi, dan hasil pemeriksaan sudah tersedia, dilabeli, dan sesuai dengan penanda identitas pasien. Menunggu sampai pada saat proses time out untuk melengkapi proses verifikasi praoperasi maka dapat menyebabkan penundaan yang tidak perlu. Beberapa proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan lebih dari sekali dan tidak hanya di satu tempat saja. Sebagai contoh, persetujuan tindakan bedah dapat diambil di ruang periksa dokter spesialis bedah dan verifikasi kelengkapannya dapat dilakukan di area tunggu praoperasi. Penandaan Lokasi Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali an serta dapat berpotensi menyebabkan kesalahan dalam perawatan pasien. Tanda yang dibuat harus konsisten di seluruh rumah sakit. Dalam semua kasus yang melibatkan kelateral-an, struktur ganda (jari tangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang belakang), lokasi operasi harus ditandai. Penandaan lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh individu yang akan melakukan tindakan tersebut. Individu tersebut akan melakukan seluruh prosedur operasi/invasif dan tetap berada dengan pasien selama tindakan berlangsung. Pada tindakan operasi, DPJP bedah pada umumnya adalah individu yang akan melakukan operasi dan kemudian melakukan penandaan lokasi. Ada beberapa istilah yang digunakan untuk menunjukkan operator penanggung jawab, seperti operator konsultan atau operator utama. Untuk tindakan invasif nonoperasi, penandaan dapat dilakukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan, dan dapat dilakukan di area di luar area kamar operasi.

49

Terdapat situasi di mana peserta didik dapat melakukan penandaan lokasi misalnya ketika peserta didik akan melakukan keseluruhan tindakan, tidak memerlukan supervisi atau memerlukan supervisi minimal dari operator/dokter penanggung jawab. Pada situasi tersebut, peserta didik dapat menandai lokasi operasi. Ketika seorang peserta didik menjadi asisten dari operator/dokter penanggung jawab, hanya operator/dokter penanggung jawab yang dapat melakukan penandaan lokasi. Penandaan lokasi dapat terjadi kapan saja sebelum tindakan operasi/invasif selama pasien terlibat secara aktif dalam proses penandaan lokasi jika memungkinkan dan tanda tersebut harus tetap dapat terlihat walaupun setelah pasien dipersiapkan dan telah ditutup kain. Contoh keadaan di mana partisipasi pasien tidak memungkinkan meliputi kasus di mana pasien tidak kompeten untuk membuat keputusan akan perawatan, pasien anak, dan pasien yang memerlukan operasi darurat. Jeda (Time Out) Time out dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan dihadiri semua anggota tim. Selama time out, tim menyetujui komponen sebagai berikut: a) Benar identitas pasien b) Benar prosedur yang akan dilakukan c) Benar lokasi prosedur operasi/invasif Proses time out digunakan untuk dapat menjawab pertanyaan atau kebingungan. Time out dilakukan di tempat di mana tindakan akan dilakukan dan membutuhkan keterlibatan aktif dari seluruh tim bedah. Pasien tidak berpartisipasi dalam time out. Ketika time out selesai, tidak ada orang dari tim tersebut yang dapat meninggalkan ruangan. Keseluruhan proses time out didokumentasikan dan meliputi tanggal serta jam time out selesai. Rumah sakit menentukan bagaimana proses time out didokumentasikan. Sign-Out Ceklis keamanan operasi dari WHO meliputi proses sign-out, yang dilakukan di area tempat tindakan berlangsung sebelum pasien meninggalkan ruangan. Pada umumnya, perawat sebagai anggota tim melakukan konfirmasi secara lisan untuk komponen sign-out sebagai berikut: d) Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/ditulis e) Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada) f) Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign-out, label dibacakan dengan jelas, meliputi nama pasien) (Lihat juga IPSG.1, EP 2 dan AOP.5.7, EP 2) g) Masalah peralatan yang perlu ditangani (bila ada)

Elemen Penilaian IPSG.4 1. Rumah sakit melaksanakan proses verifikasi praoperasi melalui penggunaan ceklis atau mekanisme lain untuk dokumentasi sebelum tindakan operasi/invasif dilakukan, bahwa tindakan tersebut sudah sesuai dengan isi informed consent; verifikasi bahwa sudah benar pasien, benar tindakan dan benar lokasi; dan semua persyaratan dokumen, produk darah, peralatan medis dan implan alat kesehatan sudah tersedia, tepat dan berfungsi. 2. Rumah sakit menggunakan tanda yang mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi lokasi tindakan bedah/invasif secara konsisten di seluruh rumah sakit. 3. Penandaan lokasi tindakan bedah/ invasif dilakukan oleh individu yang akan melakukan tindakan dan melibatkan pasien pada saat proses penandaan tersebut.

Elemen Penilaian IPSG.4.1 1. Seluruh tim berpartisipasi aktif pada proses time out, yang meliputi a) sampai c) pada bagian maksud dan tujuan, di lokasi tempat tindakan operasi/invasif akan dilakukan, sesaat sebelum tindakan dimulai. Kelengkapan proses time out didokumentasikan (Lihat juga MOI.11.1). 2. Sebelum pasien meninggalkan area di mana prosedur operasi/invasif dilakukan, dilakukan proses signout yang meliputi setidaknya d) sampai g) pada maksud dan tujuan. 3. Rumah sakit menggunakan proses yang sama untuk memastikan keamanan operasi pada tindakan bedah/invasif yang dilakukan di luar kamar operasi, termasuk tindakan medis dan gigi.

50

Standar IPSG.5 Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.

Maksud dan Tujuan IPSG.5 Pada sebagian besar lokasi perawatan kesehatan, pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan suatu masalah. Semakin meningkatnya angka infeksi karena perawatan kesehatan membuat pasien dan para praktisi kesehatan sungguh prihatin. Infeksi yang umum terjadi di semua lokasi perawatan kesehatan adalah infeksi saluran urin akibat pemakaian kateter, infeksi aliran darah, dan radang paru pneumonia (sering dikaitkan dengan ventilasi mekanik). Kebersihan tangan yang memadai penting dalam usaha memberantas infeksi-infeksi ini serta jenis infeksi lainnya. Panduan kebersihan tangan yang sudah diterima secara internasional adalah panduan dari Badan Kesehatan Dunia (WHO), Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Amerika Serikat (United States Centers for Disease Control and Prevention, US CDC), dan berbagai organisasi nasional dan internasional lainnya. (Lihat juga GLD.11.2) Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan panduan kebersihan tangan berbasis bukti terkini. Panduan kebersihan tangan tersebut dipajang di area-area yang relevan, dan staf diberikan edukasi mengenai prosedur cuci tangan dan disinfeksi tangan yang benar. Sabun, desinfektan, dan handuk atau alat pengering lainnya terdapat di area yang mewajibkan prosedur pencucian tangan dan desinfeksi tangan. (Lihat juga PCI.9)

Elemen Penilaian IPSG.5 1. Rumah sakit telah mengadopsi panduan kebersihan tangan berbasis bukti terkini. 2. Rumah sakit menerapkan program kebersihan tangan di seluruh rumah sakit. 3. Prosedur kebersihan tangan dan desinfeksi tangan dilaksanakan sesuai dengan pedoman kebersihan tangan di seluruh rumah sakit. (Lihat juga IPSG.9, EP 4)

Standar IPSG.6 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh untuk populasi rawat inap.

Standar IPSG.6.1 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh untuk populasi rawat jalan.

Maksud dan Tujuan IPSG.6 dan IPSG.6.1 Cedera pada pasien rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit banyak disebabkan oleh jatuh. Risiko jatuh berhubungan dengan pasien, situasi, dan/atau lokasi. Risiko yang berhubungan dengan pasien yaitu riwayat jatuh, penggunaan obat-obatan, konsumsi alkohol, gangguan keseimbangan atau cara jalan, gangguan penglihatan, dan perubahan status mental, dan lain-lain. Pasien yang sebelumnya memiliki risiko rendah untuk jatuh dapat meningkat risikonya secara mendadak menjadi risiko tinggi untuk jatuh. Alasan perubahan risiko meliputi, namun tidak terbatas pada, tindakan pembedahan dan/atau anestesi, perubahan mendadak pada kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang diberikan. Banyak pasien memerlukan pengkajian ulang selama proses rawat inap. (Lihat juga AOP.1.4)

51

Kriteria risiko jatuh mengidentifikasi jenis pasien yang dinilai mempunyai risiko untuk jatuh. Kriteria dan intervensi yang digunakan harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien karena dapat memberikan bukti untuk mendukung penentuan kategori risiko jatuh pasien. Rumah sakit mempunyai tanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis populasi pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk jatuh. Kriteria yang terdokumentasi membantu kesinambungan perawatan antarpraktisi kesehatan dalam merawat pasien. (Lihat juga ACC.3) Sebagai contoh, praktisi yang merawat pasien setelah meninggalkan kamar operasi mungkin tidak akan tahu bahwa pasien tersebut, yang mempunyai risiko tinggi untuk jatuh, telah dikaji dan diberikan intervensi yang sesuai, jika tindakan tersebut tidak didokumentasikan. Rumah sakit yang dalam konteksnya melakukan pelayanan terhadap populasi, dengan tipe pelayanan yang dimiliki serta fasilitasnya, harus melakukan penilaian pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko jatuh dan mengurangi risiko cedera bila kejadian jatuh telah terjadi. Rumah sakit membuat program penurunan risiko jatuh berdasarkan kebijakan dan/atau prosedur yang sesuai. Program untuk menurunkan angka kejadian jatuh berupa pengkajian risiko dan pengkajian ulang berkala terhadap pasien tertentu dan/atau terhadap lingkungan di mana pelayanan diberikan (seperti halnya ronde penilaian keselamatan yang dilakukan secara berkala). Tindakan dan intervensi dilakukan untuk menurunkan risiko jatuh untuk pasien, situasi, dan lokasi yang telah teridentifikasi mempunyai risiko. Terdapat situasi khusus yang dapat menyebabkan risiko jatuh. Satu contoh kemungkinan risiko situasional adalah ketika pasien datang ke departemen rawat jalan dari fasilitas perawatan jangka panjang dengan ambulans untuk pemeriksaan radiologi. Pasien tersebut mungkin berisiko untuk jatuh ketika ditransfer dari brankar ambulans ke meja pemeriksaan, atau ketika berubah posisi pada saat berbaring di atas meja pemeriksaan yang sempit. Semua pasien rawat inap dikaji risiko jatuhnya menggunakan alat bantu/metode pengkajian yang sesuai dengan populasi pasien rumah sakit. Sebagai contoh, pasien anak memerlukan alat bantu pengkajian risiko jatuh anak, karena alat bantu yang disusun untuk dewasa tidak dapat secara akurat mengkaji risiko jatuh populasi pasien tersebut. Di unit rawat jalan, dilakukan uji tapis (skrining) untuk risiko jatuh pasien; tetapi hanya untuk pasien dengan kondisi, diagnosis, situasi, dan/atau lokasi yang menyebabkan risiko jatuh. Jika dari hasil skrining didapati bahwa pasien memiliki risiko jatuh, harus dilakukan tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pasien tersebut. Skrining pada umumnya melibatkan evaluasi sederhana kepada pasien untuk menentukan apakah pasien tersebut memiliki risiko jatuh. Alat bantu skrining pada umumnya digunakan, dan meliputi pertanyaan untuk mengidentifikasi risiko jatuh pasien. Sebagai contoh, pertanyaan mungkin memerlukan jawaban sederhana ya/tidak, atau alat bantu dapat meliputi pemberian nilai untuk setiap butir respons pasien. Rumah sakit menentukan pasien rawat jalan mana yang akan dilakukan skrining risiko jatuh. Risiko lokasi dan situasional, begitu juga kondisi dan karakter pasien, dapat membantu mengidentifikasi individu yang perlu menjalani skrining risiko jatuh. Contoh dapat meliputi semua pasien di departemen rehabilitasi medis rawat jalan, semua pasien dari fasilitas perawatan jangka panjang yang datang dengan ambulans untuk pemeriksaan rawat jalan, pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat jalan dengan anestesi atau sedasi prosedural, pasien dengan gangguan jalan atau keseimbangan, pasien dengan gangguan penglihatan, pasien anak di bawah usia dua tahun, dan seterusnya.

Elemen Penilaian IPSG.6 1. Rumah sakit menerapkan proses pengkajian untuk semua pasien rawat inap yang memiliki risiko jatuh dan menggunakan alat bantu/metode pengkajian yang sesuai dengan pasien yang diberikan layanan. 2. Rumah sakit melaksanakan proses pengkajian ulang untuk pasien rawat inap yang dapat berisiko jatuh karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh berdasarkan dokumentasi hasil pengkajian. 3. Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh dilaksanakan bagi pasien, situasi dan lokasi rawat inap yang sudah teridentifikasi memiliki risiko. Intervensi tersebut didokumentasikan.

52

Elemen Penilaian IPSG.6.1 1. Rumah sakit melaksanakan proses skrining pasien rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi dapat menyebabkan pasien tersebut memiliki risiko jatuh, dan menggunakan alat bantu/metode skrining yang sesuai dengan pasien-pasien yang diberikan layanan. 2. Ketika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh, tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh untuk pasien rawat jalan yang telah teridentifikasi memiliki risiko, dan skrining dan intervensi didokumentasikan. 3. Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh dilaksanakan pada situasi dan lokasi di departemen rawat jalan yang dinilai memiliki risiko jatuh.

53

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC) Pendahuluan Organisasi pemberi pelayanan kesehatan saat ini berupaya untuk melakukan pendekatan yang lebih komprehensif dan terintegrasi dalam memberikan pelayanan kesehatan. Pendekatan ini ditandai dengan adanya kolaborasi tingkat tinggi dan komunikasi antarpraktisi kesehatan. Rumah sakit perlu mempertimbangkan perawatan yang diberikan sebagai bagian dari sistem yang terintegrasi, antara pelayanan, praktisi kesehatan, dan tingkat perawatan, yang membentuk suatu kesatuan rangkaian perawatan. Tujuannya adalah untuk secara tepat mencocokkan kebutuhan perawatan pasien dengan pelayanan yang tersedia, untuk mengoordinasikan pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit, dan kemudian merencanakan pemulangan serta tindak lanjut. Hasilnya adalah luaran pasien yang lebih baik dan penggunaan sumber daya yang tersedia dengan lebih efisien. Informasi sangatlah penting dalam membuat suatu keputusan yang tepat mengenai kebutuhan pasien mana yang dapat dipenuhi oleh organisasi pemberi pelayanan kesehatan; prioritas untuk pasien yang memiliki kebutuhan yang mendesak atau segera; alur pelayanan yang efisien untuk pasien; akses ke perawatan intensif atau pelayanan khusus; koordinasi dan kesinambungan perawatan; rujukan, transfer atau pemulangan pasien ke rumah atau ke tempat perawatan lainnya; dan transportasi pasien dengan aman Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan, prosedur, program, atau dokumen tertulis lain untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya, demi kenyamanan Anda, Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Skrining untuk Penerimaan Pasien di Rumah Sakit ACC.1

Pasien yang akan diterima sebagai pasien rawat inap atau yang mencari layanan rawat jalan menjalani proses skrining untuk mengidentifikasi apakah kebutuhan perawatan kesehatan mereka sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera, diberi prioritas untuk ACC.1.1 pengkajian dan pengobatan. Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi ACC.1.2 informasi kepada pasien ketika ada penundaan yang tidak lazim dalam mendapatkan pelayanan diagnostik dan/ atau perawatan.

Penerimaan di Rumah Sakit ACC.2

Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

54

ACC.2.1

Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat diterima di rumah sakit sebagai pasien rawat inap.

ACC.2.2

Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan edukasi dan orientasi tentang bangsal rawat inap, informasi tentang perawatan yang diusulkan, perkiraan biaya perawatan yang diusulkan, dan perkiraan luaran yang diharapkan dari perawatan pasien. ACC.2.2.1 Rumah sakit menyusun suatu proses untuk mengelola alur pasien di seluruh rumah sakit. Penerimaan pasien di departemen/bangsal yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan oleh kriteria baku. ACC.2.3.1 Pemulangan atau pemindahan pasien dari departemen/bangsal yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan oleh kriteria baku.

ACC.2.3

Kesinambungan Pelayanan ACC.3

Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan pelayanan pasien yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit dan memastikan adanya koordinasi antarpraktisi kesehatan. Di setiap fase perawatan selama rawat inap, selalu ada individu kompeten ACC.3.1 yang teridentifikasi sebagai orang yang bertanggung jawab atas perawatan pasien tersebut. Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipindahkan bersama ACC.3.2 dengan pasien.

Pemulangan Pasien, Rujukan dan Tindak Lanjut ACC.4

Terdapat proses untuk merujuk atau memulangkan pasien yang didasarkan pada status kesehatan pasien dan kebutuhan akan perawatan atau pelayanan selanjutnya. Edukasi dan instruksi bagi pasien dan keluarganya, berhubungan dengan ACC.4.1 kebutuhan perawatan pasien selanjutnya. Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk ACC.4.2 memastikan perujukan yang sesuai dan tepat waktu. Resume pasien pulang disiapkan dan diisi lengkap untuk semua pasien rawat ACC.4.3 inap. ACC.4.3.1

ACC.4.4

ACC.4.5

Edukasi pasien dan instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan bahasa yang dapat dipahami oleh pasien. ACC.4.3.2 Rekam medis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang. Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks atau dengan diagnosis yang kompleks berisi profil perawatan medis dan dapat diakses oleh praktisi kesehatan yang memberikan perawatan pada pasien tersebut. Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang menyampaikan keinginannya kepada petugas rumah sakit untuk pulang atas permintaan sendiri. ACC.4.5.1 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola pasien yang pulang paksa tanpa memberitahukannya kepada petugas rumah sakit.

55

Transfer Pasien ACC.5

Pasien ditransfer ke institusi lain berdasarkan status pasien, kebutuhan perawatan pasien selanjutnya, dan kemampuan institusi penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut. ACC.5.1 Rumah sakit perujuk menyusun sebuah proses transfer untuk memastikan pasien ditransfer secara aman. Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien ACC.5.2 dan tindakan intervensi yang telah dilakukan di rumah sakit perujuk. Proses transfer ini didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ACC.5.3

Transportasi ACC.6

Pelayanan transportasi yang dimiliki rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku dan memenuhi persyaratan transportasi yang bermutu dan aman.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar ACC.1 Pasien yang akan diterima sebagai pasien rawat inap atau yang mencari layanan rawat jalan menjalani proses skrining untuk mengidentifikasi apakah kebutuhan perawatan kesehatan mereka sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.

Maksud dan Tujuan ACC.1 Mencocokkan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit bergantung pada perolehan informasi tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui skrining, yang biasanya dilakukan pada pertemuan pertama. Proses skrining ini dapat melalui kriteria triase, evaluasi visual, pemeriksaan fisik, atau hasil-hasil pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium klinis, atau pencitraan diagnostik yang dilakukan sebelumnya. Proses skrining ini bisa dilakukan di organisasi perujuk, selama transportasi darurat, atau ketika pasien tiba di rumah sakit. Yang penting adalah bahwa keputusan untuk mengobati, memindahkan atau merujuk dilakukan hanya setelah hasil evaluasi skrining tersedia. Hanya pasien yang kebutuhan perawatan klinisnya bisa ditangani oleh rumah sakit, dan sesuai dengan misi rumah sakitlah yang dipertimbangkan sebagai pasien rawat inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat jalan. Ada pemeriksaan skrining atau pemeriksaan diagnostik yang mungkin diperlukan untuk setiap pasien yang akan diterima sebagai pasien rawat inap, atau rumah sakit bisa saja menetapkan skrining dan pemeriksaan khusus untuk populasi pasien tertentu. Sebagai contoh, semua pasien dengan diare aktif perlu dilakukan skrining terhadap Clostridium difficile, atau tipe pasien tertentu membutuhkan skrining terhadap Staphylococcus aureus resisten metisilin, seperti semua pasien yang sudah mendapatkan perawatan jangka panjang di fasilitas lain. Pemeriksaan atau evaluasi skrining tertentu diidentifikasi ketika rumah sakit mensyaratkannya sebelum registrasi atau penerimaan pasien. Ketika rumah sakit tidak memiliki kemampuan klinis untuk menyediakan pelayanan yang dibutuhkan, pasien ditransfer, dirujuk, atau dibantu dalam mengidentifikasi sumber pelayanan yang bisa memenuhi kebutuhan pasien tersebut. (Lihat juga AOP.1)

Elemen Penilaian ACC.1 1. Berdasarkan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit (Lihat juga GLD.3.1, EP 1) 2. Pasien diterima hanya jika rumah sakit dapat memberikan pelayanan yang diperlukan dan tempat perawatan rawat jalan atau rawat inap yang sesuai untuk perawatan. 3. Jika kebutuhan pasien tidak sesuai dengan misi dan sumber daya yang dimiliki rumah sakit, rumah sakit akan melakukan transfer, rujukan, atau membantu pasien dalam mengidentifikasi dan mendapatkan sumber pelayanan yang sesuai dengan kebutuhannya (Lihat juga ACC.5, EP 1) 4. Terdapat proses untuk menyerahkan hasil-hasil pemeriksaan diagnostik kepada mereka yang berwenang untuk menentukan apakah pasien harus diterima, dipindahkan, atau dirujuk.

56

5. Jika rumah sakit mensyaratkan dilakukannya pemeriksaan skrining atau evaluasi yang spesifik sebelum pendaftaran atau penerimaan pasien, maka pemeriksaan atau evaluasi tersebut ditentukan. 6. Pasien tidak boleh diterima, dipindahkan, atau dirujuk sebelum hasil pemeriksaan yang diperlukan untuk mengambil keputusan ini tersedia.

Standar ACC.1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas untuk pengkajian dan pengobatan.

Maksud dan Tujuan ACC.1.1 Baik di departemen gawat darurat atau klinik rawat jalan untuk perawatan mendesak/segera, pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi menggunakan suatu proses triase yang telah diakui. Termasuk dalam proses triase adalah deteksi dini tanda-tanda dan gejala-gejala dari penyakit menular. Ketika diidentifikasi sebagai kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, pasien-pasien ini diperiksa dan diberikan perawatan sesegera mungkin. Pasien yang diidentifikasi sebagai kemungkinan pasien dengan penyakit menular dipisahkan dan/atau diisolasi sesuai kebutuhan. (Lihat juga PCI.8, EP 2). Pasien-pasien ini bisa dikaji oleh seorang dokter atau individu kompeten lainnya sebelum mengkaji pasien lain, dan mendapatkan layanan diagnostik secepat mungkin, dan memulai pengobatan sesuai kebutuhan mereka. Ketika memungkinkan dan diperlukan, proses triase dapat meliputi juga kriteria berbasis fisiologis. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan pasien mana yang membutuhkan perawatan segera dan bagaimana memprioritaskan perawatan mereka. Bila rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi gawat darurat dan pasien perlu dipindahkan ke tingkat perawatan yang lebih tinggi, maka rumah sakit yang memindahkan harus memberikan dan mendokumentasikan terapi stabilisasi sesuai kapasitas dan kemampuan rumah sakit, sebelum melakukan pemindahan.

Elemen Penilaian ACC.1.1. 1. Rumah sakit menggunakan suatu proses triase yang telah diakui yang meliputi deteksi dini penyakit menular, untuk memprioritaskan pasien yang membutuhkan perawatan segera. (Lihat juga PCI.8.2, EP 2) 2. Staf dilatih untuk menggunakan kriteria tersebut. 3. Pasien diprioritaskan berdasarkan tingkat urgensi dari kebutuhannya. 4. Pasien dalam kondisi gawat akan dikaji dan distabilisasi sesuai dengan kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer. (Lihat juga COP.1) 5. Terapi stabilisasi yang diberikan sebelum transfer didokumentasikan dalam rekam medis oleh rumah sakit yang melakukan transfer. (Lihat juga MOI.10)

Standar ACC.1.2 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi informasi kepada pasien ketika ada penundaan yang tidak lazim dalam mendapatkan pelayanan diagnostik dan/ atau perawatan.

Maksud dan Tujuan ACC.1.2 Pasien diberitahu jika ada waktu tunggu yang lama untuk layanan diagnostik dan/atau perawatan tertentu atau ketika pasien mungkin perlu dimasukkan dalam daftar antrian untuk mendapatkan perawatan yang direncanakan. Pasien diberitahu tentang alasan penundaan dan alternatif yang tersedia. Hal ini berlaku untuk seluruh perawatan pasien rawat inap dan rawat jalan dan/atau layanan diagnostik; hal ini tidak berlaku untuk untuk penundaan kecil dalam perawatan jalan atau rawat inap seperti ketika dokter datang terlambat atau bila unit gawat darurat terlalu ramai dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2.2.1) Untuk layanan tertentu, seperti onkologi atau transplantasi, penundaan mungkin sesuai dengan norma nasional untuk pelayanan tersebut, dan karenanya berbeda dengan penundaan di bidang pelayanan diagnostik.

Elemen Penilaian ACC.1.2 1. Pasien rawat inap maupun rawat jalan diinformasikan bila akan ada penundaan dalam pelayanan dan/atau pengobatan. 2. Pasien diberikan informasi mengenai alasan penundaan dan mengenai tindakan alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan klinis pasien. 3. Informasi tersebut didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

57

Standar ACC.2 Rumah Sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

Maksud dan Tujuan ACC.2 Proses untuk menerima pasien rawat inap untuk dirawat di rumah sakit dan proses untuk mendaftarkan pasien rawat jalan harus distandarisasi. (Lihat juga ACC.2.2). Staf sudah mengetahui dan mematuhi proses yang telah distandarisasi tersebut. Proses tersebut mengatur mengenai Pendaftaran layanan rawat jalan atau penerimaan pasien rawat inap; Penerimaan langsung dari layanan gawat darurat ke unit rawat inap; dan Proses untuk menahan pasien untuk diobservasi.

Elemen Penilaian ACC.2 1. 2. 3. 4. 5.

Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandarisasi. Proses penerimaan pasien rawat inap distandarisasi. Terdapat proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. Terdapat proses untuk menahan pasien untuk diobservasi. Staf sudah mengetahui dan mematuhi semua proses penerimaan dan registrasi pasien.

Standar ACC.2.1 Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat diterima di rumah sakit sebagai pasien rawat inap.

Maksud dan Tujuan ACC.2.1 Ketika pasien dipertimbangkan untuk masuk sebagai pasien rawat inap di rumah sakit, penilaian skrining dapat membantu praktisi kesehatan untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan layanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif yang dibutuhkan pasien; kemudian memilih layanan atau unit yang paling sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien yang paling mendesak atau yang paling diprioritaskan.

Elemen Penilaian ACC.2.1 1. Penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi kebutuhan pasien. 2. Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut berdasarkan temuan penilaian skrining. 3. Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

Standar ACC.2.2 Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan edukasi dan orientasi tentang bangsal rawat inap, informasi tentang perawatan yang diusulkan, perkiraan biaya perawatan yang diusulkan, dan luaran yang diharapkan dari perawatan pasien.

Maksud dan Tujuan ACC.2.2 Selama proses penerimaan, pasien dan keluarga memperoleh informasi yang cukup untuk membuat keputusan yang tepat. (Lihat juga ACC.2.) Informasi yang diberikan adalah mengenai usulan perawatan, luaran yang diharapkan, dan semua perkiraan biaya yang harus ditanggung oleh pasien atau keluarganya untuk perawatan tersebut, jika biaya tersebut tidak ditanggung oleh dana dari sumber-sumber pemerintah atau swasta. Ketika terjadi kendala keuangan terkait dengan biaya perawatan, rumah sakit berupaya mengatasi kendala tersebut. Informasi ini dapat disajikan dalam bentuk tertulis atau secara lisan, dan dicatat dalam rekam medis pasien.

58

Keselamatan pasien adalah salah satu aspek perawatan pasien yang penting. Orientasi lingkungan di bangsal rawat inap dan peralatan yang terkait dalam pemberian perawatan dan pelayanan yang diberikan merupakan salah satu komponen penting dari keselamatan pasien.

Elemen Penilaian ACC.2.2 1. Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang bangsal rawat inap. (Lihat juga COP.3.1, EP 4) 2. Pasien dan keluarga mendapat informasi tentang perawatan yang diusulkan. (Lihat juga PFR.2, EP 2) 3. Pasien dan keluarga mendapat informasi tentang luaran yang diharapkan dari perawatan. (Lihat juga PFR.2, EP 3) 4. Pasien dan keluarga mendapat informasi tentang perkiraan biaya perawatan yang diusulkan, yang akan ditanggung oleh pasien atau keluarga.

Standar ACC.2.2.1

Rumah sakit menyusun suatu proses untuk mengelola alur pasien di seluruh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan ACC.2.2.1 Mengelola alur pasien selama berada di rumah sakit penting untuk mencegah kepadatan pasien di Unit Gawat Darurat (UGD) dan penumpukan pasien akibat pemberian perawatan sementara di UGD atau di semua lokasi perawatan sementara di rumah sakit sambil menunggu ketersediaan tempat tidur di unit rawat inap. Perawatan pasien sementara dan kepadatan pasien di UGD mengganggu ketepatan waktu perawatan dan pada akhirnya mengurangi keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap proses yang berlaku di seluruh rumah sakit, yang mendukung alur pasien (seperti penerimaan pasien, pengkajian dan penatalaksanaan, transfer pasien, penggantian shift, dan pemulangan pasien) dapat meminimalkan penundaan pelayanan. Komponen proses alur pasien menjelaskan topik-topik berikut: a) Ketersediaan tempat tidur pasien rawat inap b) Rancangan fasilitas untuk mengalokasi ruang, utilitas, peralatan, peralatan medis, dan perbekalan untuk mendukung perawatan pasien yang dirawat di lokasi perawatan sementara di dalam rumah sakit c) Pola ketenagaan untuk mendukung perawatan pasien yang dirawat di lokasi perawatan sementara di dalam rumah sakit atau UGD atau tempat penitipan sementara d) Alur pasien di seluruh area di mana pasien mendapatkan perawatan, pengobatan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, ruang operasi, telemetri, radiologi, dan unit perawatan pascaanestesi) e) Efisiensi dari pelayanan nonklinis yang mendukung perawatan dan pengobatan pasien (seperti petugas rumah tangga dan transportasi) f) Pemberian pelayanan kepada pasien yang dirawat/dititipkan sementara sambil menunggu ketersediaan tempat tidur di unit rawat inap dalam tingkatan yang sama dengan perawatan pasien di ruang/bangsal rawat inap. (Lihat juga COP.1, EP 1) g) Akses terhadap pelayanan penunjang untuk pasien yang dirawat/dititipkan sementara (seperti pekerja sosial, dukungan spiritual dan agama, dan sejenisnya) Mengawasi dan memperbaiki proses-proses tersebut merupakan strategi yang bermanfaat untuk mengurangi masalah alur pasien. Staf dari departemen dan disiplin ilmu yang berbeda di seluruh rumah sakit unit/ bangsal rawat inap, UGD, dokter, perawat, petugas administrasi, layanan lingkungan, dan manajemen risiko dapat memberikan kontribusi yang bermakna untuk memahami dan mengatasi masalah dalam alur pasien. Indikator dan target dapat membantu mengidentifikasi dampak pada seluruh unit, menunjukkan siklus dan pola dari waktu ke waktu, serta mendukung pertanggungjawaban di seluruh tingkatan organisasi. Perawatan pasien sementara di UGD hanya boleh digunakan sebagai solusi sementara untuk kepadatan di rumah sakit. Perencanaan rumah sakit harus mengidentifikasi batas waktu di mana pasien yang dirawat sementara di UGD dan tempat perawatan sementara lain di dalam rumah sakit sudah harus ditransfer ke tempat perawatan pasien yang seharusnya. Ekspektasi ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi rumah sakit dalam menyediakan lokasi yang aman, jumlah staf yang sesuai dan cukup untuk perawatan yang diberikan, pengkajian pasien, pengkajian ulang pasien, serta perawatan pasien (sesuai dengan kemampuan) untuk pasien-pasien yang ditempatkan dalam area perawatan sementara sambil menunggu ketersediaan tempat tidur rawat inap (Lihat juga ACC.1.2).

59

Elemen Penilaian ACC.2.2.1 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses yang mendukung alur pasien di seluruh rumah sakit yang termasuk butir a) sampai g) di bagian Maksud dan Tujuan. (Lihat juga GLD.3.1, EP 1) 2. Rumah sakit merencanakan dan menyediakan pelayanan bagi pasien yang membutuhkan layanan rawat inap dan dirawat sementara di UGD atau area/ lokasi perawatan sementara di rumah sakit. 3. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan batas waktu untuk pasien yang dirawat sementara sambil menunggu ketersediaan tempat tidur di bangsal rawat inap. 4. Individu yang mengelola proses alur pasien mengkaji efektivitas proses untuk mengidentifikasi dan melakukan perbaikan proses.

Standar ACC.2.3 Penerimaan pasien di departemen/ bangsal yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan oleh kriteria baku.

Standar ACC.2.3.1 Pemulangan atau pemindahan pasien dari departemen/bangsal yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan oleh kriteria baku.

Maksud dan Tujuan ACC.2.3 dan ACC.2.3.1 Departemen/bangsal yang menyediakan layanan intensif atau khusus (sebagai contoh, unit layanan intensif pascabedah, perawatan pasien dengan luka bakar, atau perawatan pasien transplantasi organ/jaringan) memakan biaya besar dan biasanya memiliki ruang dan petugas yang terbatas, sehingga rumah sakit dapat menetapkan batasan masuk untuk departemen/ruang rawat inap khusus tersebut (sebagai contoh, masuk ke departemen/ruang rawat intensif bisa dibatasi hanya untuk pasien dengan kondisi medis yang dapat pulih, dan tidak diizinkan untuk pasien dengan kondisi yang telah diidentifikasi sebagai kondisi terminal). Pada kasus-kasus tersebut, rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk menentukan pasien-pasien yang membutuhkan tingkat perawatan yang diberikan dalam departemen/ruang perawatan khusus ini. Untuk memastikan adanya konsistensi, kriteria harus mencantumkan prioritas dan parameter diagnostik dan/atau objektif termasuk kriteria berdasarkan kondisi fisiologis, jika memungkinkan. Untuk rumah sakit dengan pelayanan psikiatri, masuknya pasien ke departemen/ruang perawatan psikiatri yang terkunci bisa menggunakan kriteria tingkat keparahan penyakit, yang bisa termasuk atau tidak termasuk kriteria fisiologis. Individu dari UGD, unit perawatan intensif, atau unit layanan khusus harus ikut serta dalam menyusun kriteria tersebut. Kriteria itu digunakan untuk menentukan apakah pasien dapat diterima langsung di unit tersebut; sebagai contoh, dapat langsung diterima dari UGD. Kriteria tersebut juga digunakan untuk menerima pasien dari unit lain di rumah sakit atau dari luar rumah sakit (bila pasien ditransfer dari rumah sakit lain). Pasien yang diterima di unit khusus membutuhkan pengkajian ulang dan evaluasi ulang untuk mengidentifikasi apakah kondisi pasien sudah berubah, sehingga layanan khusus sudah tidak dibutuhkan lagi. Sebagai contoh, ketika status fisiologis pasien sudah stabil dan tidak lagi membutuhkan observasi dan pengobatan intensif, atau ketika status pasien benar-benar memburuk sampai pada titik di mana perawatan dan pelayanan khusus tidak akan diberikan lagi, maka pasien dapat ditransfer dari departemen/bangsal khusus ke unit yang menyediakan layanan dengan tingkat lebih rendah (seperti bangsal medis/bedah, hospice, atau departemen/bangsal perawatan paliatif). Kriteria yang digunakan untuk mentransfer pasien dari unit layanan khusus ke unit dengan tingkat layanan yang lebih rendah harus merupakan kriteria yang digunakan untuk menerima pasien di tingkatan layanan selanjutnya. Sebagai contoh, ketika kondisi pasien memburuk sampai layanan intensif tidak lagi dianggap membantu, penerimaan pasien di perawatan hospice atau perawatan paliatif harus memenuhi kriteria penerimaan pasien untuk layanan tersebut.

60

Elemen Penilaian ACC.2.3 1. Rumah sakit telah menyusun sebuah kriteria masuk dan/atau kriteria transfer untuk memasukkan pasien ke departemen/bangsal layanan intensif dan khusus, guna memenuhi kebutuhan khusus pasien. (Lihat juga ACC.3, EP 4 dan GLD.10, EP 2) 2. Kriteria menggunakan pertimbangan prioritas, parameter diagnosis dan/atau temuan objektif, termasuk kriteria berbasis kondisi fisiologis pasien, bila memungkinkan. 3. Individu yang bekerja di unit layanan intensif/khusus ikut serta dalam penyusunan kriteria. 4. Staf dilatih untuk menerapkan kriteria tersebut. 5. Rekam medis pasien yang dimasukkan ke departemen/bangsal layanan intensif/khusus menunjukkan bukti bahwa pasien memenuhi kriteria untuk layanan tersebut. (Lihat juga ACC.3, EP 5)

Elemen Penilaian ACC.2.3.1 1. Rumah sakit mengembangkan kriteria pemulangan dan/atau transfer pasien dari departemen/bangsal layanan intensif dan khusus ke departemen/bangsal lain dengan tingkat layanan berbeda (Lihat juga ACC.3, EP 4 dan GLD. 10, EP 2) 2. Kriteria yang digunakan untuk pemindahan atau transfer pasien harus mencakup kriteria untuk menerima pasien ke unit dengan tingkat layanan berikutnya. 3. Individu dari departemen/bangsal layanan intensif atau layanan khusus terlibat dalam mengembangkan kriteria tersebut. 4. Staf dilatih untuk menerapkan kriteria tersebut. 5. Rekam medis pasien yang ditransfer atau dipindahkan dari departemen/bangsal yang memberikan layanan intensif atau layanan khusus mencantumkan bukti bahwa pasien tersebut memang tidak lagi memenuhi kriteria untuk tetap mendapatkan layanan tersebut. (Lihat juga ACC.3, EP 5)

Standar ACC.3 Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan pelayanan pasien yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit dan memastikan adanya koordinasi antarpraktisi kesehatan .

Maksud dan Tujuan ACC.3 Sepanjang pasien berada di rumah sakit dari saat diterima sampai dipulangkan atau ditransfer, beberapa unit pelayanan atau departemen serta beberapa praktisi kesehatan dapat ikut terlibat dalam perawatan pasien tersebut. Selama seluruh fase perawatan, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang dibutuhkan dan tersedia di rumah sakit, serta juga di luar rumah sakit, apabila diperlukan. Kesinambungan dapat ditingkatkan apabila seluruh praktisi kesehatan memiliki informasi riwayat kesehatan pasien yang lalu dan sekarang guna membantu dalam mengambil keputusan; dan, apabila terdapat beberapa pengambil keputusan dalam perawatan pasien, seluruh pengambil keputusan tersebut setuju dengan perawatan dan layanan yang akan diberikan. Rekam medis pasien merupakan sumber utama informasi tentang proses perawatan serta kemajuan pasien sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini dapat bermanfaat dan mendukung kesinambungan pelayanan kesehatan pasien, rekam medis harus tersedia saat rawat inap, rawat jalan, dan saat lain bila dibutuhkan; serta perlu diperbaharui dengan informasi terkini. Catatan rekam medis dari dokter, perawat dan catatan perawatan pasien lainnya, tersedia untuk semua praktisi kesehatan yang merawat pasien, yang membutuhkan rekam medis tersebut untuk merawat pasien. (Lihat juga IPSG.6; IPSG.6.1; AOP.2; COP.2; dan MOI.11.1.1) Agar perawatan pasien berkesinambungan tanpa terputus, rumah sakit perlu merancang dan menerapkan proses-proses untuk kesinambungan dan koordinasi pelayanan kesehatan antar dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lain di a) unit gawat darurat dan penerimaan rawat inap; b) layanan diagnostik dan pengobatan; c) layanan bedah dan nonbedah; d) program rawat jalan; dan e) organisasi lain dan tempat perawatan lain.

61

Kepala departemen dan unit pelayanan bekerja sama untuk merancang dan menerapkan proses-proses pelayanan yang terkoordinasi dan berkesinambungan. Proses-proses tersebut dapat didukung oleh penggunaan perangkat-perangkat seperti pedoman, alur klinis (clinical pathway), rencana perawatan, formulir rujukan, daftar tilik dan sejenisnya. Rumah sakit menentukan individu yang bertanggung jawab melakukan koordinasi antar layanan. Individu ini bisa mengoordinasi seluruh perawatan pasien (sebagai contoh, antardepartemen) atau bertanggung jawab melakukan koordinasi perawatan pasien tertentu (sebagai contoh, case manager). Koordinasi perawatan ini dapat tercapai dengan baik bila menggunakan kriteria atau kebijakan baku yang menentukan kelayakan untuk transfer di dalam rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2.2; COP.8.3; COP.9.3, EP 2; ASC.7.2; dan MOI.1)

Elemen Penilaian ACC.3 1. Kepala departemen dan unit pelayanan merancang dan menerapkan proses-proses yang mendukung kesinambungan dan koordinasi perawatan, termasuk setidaknya butir a) sampai e) dalam bagian Maksud dan Tujuan. (Lihat juga ACC.4.4; GLD.9; dan GLD.10, EP 2) 2. Rekam medis pasien tersedia bagi petugas kesehatan yang berhak memiliki akses dan membutuhkannya untuk merawat pasien. (Lihat juga AOP.1.1; ASC.7.2, EP 3; MMU.4, EP 4; dan MMU.5.1, EP 5) 3. Rekam medis pasien diperbarui untuk memastikan informasi terkini dapat dikomunikasikan. (Lihat juga COP.2.3, EP 3; ASC.7.2, EP 3; MMU.4, EP 4; MMU.5.1, EP 5) 4. Proses perawatan yang berkesinambungan dan terkoordinasi didukung oleh perangkat-perangkat, seperti rencana perawatan, pedoman pelayanan, dan perangkat-perangkat sejenis lain. (Lihat juga ACC.2.3, EP 1; ACC.2.3.1, EP 1, ACC.3; dan ASC.7.2, EP 1) 5. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dalam seluruh fase perawatan pasien. (Lihat juga ACC.2.3, EP 5 dan ACC.2.3.1, EP 5)

Standar ACC.3.1 Selama semua fase perawatan selama rawat inap, selalu ada individu kompeten yang ditentukan sebagai penanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.

Maksud dan Tujuan ACC.3.1 Untuk menjaga kesinambungan perawatan selama pasien dirawat di rumah sakit, harus ditentukan dengan jelas siapa yang bertanggung jawab secara menyeluruh untuk koordinasi dan kesinambungan perawatan pasien atau untuk fase tertentu perawatan pasien. Individu ini mungkin seorang dokter atau individu kompeten lainnya. Penanggung jawab ini diidentifikasi di dalam rekam medis pasien. Seorang individu tunggal yang mengawasi perawatan pasien selama berada di rumah sakit akan meningkatkan kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, mutu, dan hasil luaran pasien; dan karenanya lebih diperlukan bagi pasien kompleks tertentu atau pasien lain yang ditentukan oleh rumah sakit. Individu ini perlu berkolaborasi dan berkomunikasi dengan praktisi kesehatan lain. Sebagai tambahan, kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengalihan tanggung jawab dari seorang penanggung jawab ke penanggung jawab yang lain di hari libur, hari raya, dan periode lainnya. Dalam kebijakan ini diidentifikasi siapa saja para konsultan, dokter jaga, pengganti sementara (locum tenentes) atau orang lain yang akan bertanggung jawab dan bagaimana mereka akan melaksanakan tanggung jawab itu serta mendokumentasikan peran atau cakupan mereka. Ketika seorang pasien berpindah dari satu tempat perawatan ke tempat lain (sebagai contoh, dari unit bedah ke unit rehabilitasi), individu yang bertanggung jawab untuk perawatannya dapat berubah atau dapat juga tetap individu yang sama melanjutkan pengawasan pelayanan pasien tersebut.

Elemen Penilaian ACC.3.1 1. Individu yang bertanggung jawab melakukan koordinasi terhadap perawatan pasien diidentifikasi dalam rekam medis pasien dan tersedia dalam seluruh fase layanan rawat inap pasien 2. Individu tersebut kompeten untuk dapat ditunjuk sebagai penanggung jawab perawatan pasien 3. Terdapat proses pemindahan tanggung jawab untuk melakukan koordinasi perawatan dari satu individu ke individu lain 4. Proses tersebut mengidentifikasi bagaimana individu ini menerima tanggung jawab yang dipindahkan ke dirinya dan mendokumentasikan partisipasi atau cakupannya.

62

Standar ACC.3.2 Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipindahkan bersama dengan pasien.

Maksud dan Tujuan ACC.3.2 Selama mendapatkan perawatan dan pengobatan, pasien sering harus dipindahkan dari satu layanan atau bangsal perawatan ke layanan atau bangsal perawatan lain di dalam rumah sakit. Apabila terdapat perubahan tim perawatan sebagai akibat dari perpindahan ini, demi kesinambungan perawatan pasien, maka informasi penting yang berkaitan dengan pasien perlu dipindahkan bersama pasien. Dengan demikian, pengobatan dan perawatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa gangguan, dan status pasien dapat dipantau dengan tepat. Untuk memastikan bahwa setiap tim perawatan menerima informasi yang diperlukan untuk memberikan perawatan, rekam medis pasien dipindahkan atau informasi data pasien dari rekam medis pasien dibuatkan resume/ ringkasannya dan diberikan pada tim perawatan yang menerima pasien, pada saat pemindahan terjadi. Ringkasan tersebut berisi alasan untuk dirawat, hasil temuan yang bermakna, diagnosis, prosedur yang dilakukan, obat-obatan dan perawatan lainnya, dan kondisi pasien saat dipindahkan.

Elemen Penilaian ACC.3.2 1. Rekam medis pasien atau ringkasan/resume medis pasien dipindahkan bersama pasien ketika pasien dipindahkan ke layanan atau unit lain di dalam rumah sakit. 2. Resume medis berisi alasan dirawat. 3. Resume medis berisi temuan klinis yang bermakna. 4. Resume medis berisi semua diagnosis pasien. 5. Resume medis berisi semua tindakan yang dilakukan pada pasien, serta obat-obatan dan pengobatan lain yang diberikan. 6. Resume medis berisi kondisi pasien saat ditransfer.

Standar ACC.4 Terdapat proses untuk merujuk atau memulangkan pasien yang didasarkan pada status kesehatan pasien dan kebutuhan akan perawatan atau pelayanan selanjutnya.

Maksud dan Tujuan ACC.4 Merujuk atau memulangkan pasien ke praktisi kesehatan di luar rumah sakit, lokasi perawatan lain, ataupun ke rumah atau keluarganya harus didasarkan pada kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan layanan atau perawatan lanjutannya. Dokter atau penanggung jawab perawatan pasien harus menentukan apakah pasien sudah siap dipulangkan, sesuai kebijakan dan kriteria atau indikasi rujukan dan pemulangan yang ditetapkan oleh rumah sakit. Kriteria tertentu juga dapat dipakai untuk menentukan apakah pasien sudah siap dipulangkan. Kebutuhan lanjutan pasien bisa berarti merujuk pasien ke dokter spesialis, ahli terapi rehabilitasi atau bahkan menentukan langkah-langkah kesehatan preventif yang akan dilakukan oleh keluarga di rumah. Sebuah proses yang terorganisir memastikan bahwa setiap kebutuhan lanjutan pasien akan terpenuhi oleh praktisi kesehatan tertentu atau organisasi lain. Bila diperlukan, proses ini termasuk merujuk pasien ke sumber perawatan di luar wilayah. Ketika ada indikasi, rumah sakit merancang kebutuhan perawatan lanjutan sedini mungkin. Keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan pemulangan, agar sesuai dengan pasien dan kebutuhannya. Ketika rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk Proses untuk merujuk dan/atau memulangkan pasien meliputi memahami kebutuhan transportasi pasien dan memastikan pasien selamat sampai ke rumah atau tempat perawatan lain. Khususnya, rumah sakit perlu mengkaji kebutuhan transportasi dari pasien yang membutuhkan bantuan. Sebagai contoh, pasien dari fasilitas perawatan jangka panjang atau pusat rehabilitasi, yang membutuhkan pelayanan rawat jalan atau evaluasi di gawat darurat, bisa tiba dengan ambulans atau transportasi medis lainnya. Setelah perawatannya diberikan, pasien bisa jadi membutuhkan bantuan transportasi untuk kembali ke rumahnya atau ke fasilitas perawatan lainnya. Dalam situasi lain, bisa jadi pasien datang sendiri dengan kendaraannya ke rumah sakit untuk menjalani suatu tindakan yang akan mengganggu kemampuannya untuk berkendara saat pulang (misalnya, operasi mata, tindakan yang membutuhkan sedasi, dan tindakan-tindakan lainnya). Mengkaji

63

kebutuhan transportasi pasien dan memastikan transportasi yang aman untuk pasien-pasien yang membutuhkan bantuan merupakan tanggung jawab rumah sakit. Tergantung pada kebijakan rumah sakit dan hukum dan peraturan yang berlaku untuk daerah tersebut, biaya transportasi bisa ditanggung atau tidak ditanggung rumah sakit. Jenis transportasi bisa bervariasi dan bisa melalui ambulans atau kendaraan lain yang dimiliki atau dikontrak oleh rumah sakit; selain itu, transportasi juga bisa diberikan oleh keluarga dari sumber luar atau diberikan langsung oleh keluarga, dan/atau teman pasien. (Lihat juga ACC.6) Rumah sakit memastikan bahwa transportasi pasien sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.

Elemen Penilaian ACC.4 1. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhannya akan perawatan lanjutan. 2. Kesiapan pasien untuk dipulangkan ditentukan dengan menggunakan kriteria atau indikasi yang memastikan keselamatan pasien. 3. Rencana perujukan dan/atau pemulangan pasien sudah dilakukan pada saat awal proses perawatan pasien. (Lihat juga AOP.1.8, EP 1) 4. Terdapat proses untuk pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama periode perawatan dengan izin pulang untuk jangka waktu tertentu. 5. Proses merujuk dan/atau memulangkan pasien meliputi pengkajian kebutuhan transportasi untuk pasien yang mungkin memerlukan bantuan. 6. Transportasi yang diberikan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien. (Lihat juga ACC.5.1, ME 1)

Standar ACC.4.1

Edukasi dan instruksi bagi pasien dan keluarganya berhubungan dengan kebutuhan perawatan pasien selanjutnya.

Maksud dan Tujuan ACC.4.1 Rumah sakit secara rutin memberikan edukasi di area-area yang berisiko tinggi bagi pasien. Edukasi ini dilakukan untuk mendukung kembalinya fungsi-fungsi kesehatan seperti semula dan pemeliharaan kesehatan yang optimal. (Lihat juga IPSG.2.2; ACC.4.5, EP 3;dan PFE.1, EP 1) Rumah sakit menggunakan materi dan proses standar dalam memberikan edukasi bagi pasien, setidaknya untuk topik-topik berikut ini: Penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif oleh pasien (tidak hanya obat yang diberikan pada saat pemulangan), termasuk kemungkinan efek samping obat Penggunaan peralatan medis yang aman dan efektif Kemungkinan adanya interaksi antarobat (termasuk obat yang dijual bebas) serta interaksi obat dan makanan Diet dan nutrisi Tata laksana nyeri Teknik rehabilitasi

Elemen Penilaian ACC.4.1 1. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif, kemungkinan efek samping obat, dan pencegahan dari kemungkinan interaksi obat dengan obat yang dijual bebas dan/atau makanan. 2. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penggunaan peralatan medis yang aman dan efektif. 3. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai diet dan nutrisi yang tepat. 4. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai tata laksana nyeri. 5. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai teknik rehabilitasi.

Standar ACC.4.2 Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk memastikan perujukan tepat waktu.

64

Maksud dan Tujuan ACC.4.2 Untuk memberikan rujukan yang tepat waktu ke praktisi, organisasi, atau instansi yang paling tepat untuk memenuhi kebutuhan lanjutan pasien dibutuhkan perencanaan. Rumah sakit menjalin hubungan baik dengan para praktisi kesehatan di dalam komunitasnya sehingga akan mampu memahami jenis pasien yang mereka rawat dan layanan apa saja yang tersedia, serta membangun hubungan dengan praktisi kesehatan tersebut, baik formal maupun informal. Bila pasien berasal dari komunitas yang berbeda, maka rumah sakit berupaya merujuk pasien kepada individu kompeten atau instansi yang berada di komunitas asal pasien tersebut. Selain itu, pada saat pemulangan dari rumah sakit, pasien mungkin membutuhkan layanan pendukung dan layanan medis. Sebagai contoh, mungkin pasien memerlukan dukungan sosial, gizi, keuangan, psikologis atau dukungan lainnya. Ketersediaan dan pemberian layanan pendukung ini mungkin saja akan membantu memutuskan apakah pasien membutuhkan pelayanan medis yang berkelanjutan. Maka proses rencana pemulangan juga mencakup jenis layanan pendukung yang diperlukan dan ketersediaan layanan tersebut.

Elemen Penilaian ACC.4.2 1. Proses rencana pemulangan termasuk kebutuhan akan layanan pendukung maupun layanan medis yang berkelanjutan. 2. Bila memungkinkan, rujukan ke luar rumah sakit ditujukan kepada individu atau instansi tertentu di komunitas tempat tinggal pasien. 3. Rujukan dilakukan untuk layanan pendukung.

Standar ACC.4.3 Resume pasien pulang disiapkan dan diisi lengkap untuk semua pasien rawat inap.

Maksud dan Tujuan ACC.4.3 Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien selama berada di rumah sakit. (Lihat juga MOI.4, EP 5). Resume tersebut dapat digunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab atas lanjutan perawatan pasien. Resume ini berisi hal-hal tersebut di bawah ini : Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis dan komorbiditas Hasil pemeriksaan fisik dan temuan lain yang bermakna Tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan Obat-obatan yang diberikan selama rawat inap beserta efek residual setelah obat dihentikan penggunaannya, dan semua obat pulang pasien yang akan digunakan di rumah. Kondisi/status pasien saat dipulangkan (co sejenisnya) Instruksi tindak lanjut

Elemen Penilaian ACC.4.3 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Resume pulang berisi alasan dirawat, diagnosis, dan komorbiditas. Resume pulang berisi temuan fisik dan temuan lain yang bermakna. Resume pulang berisi tindakan diagnostik dan terapi yang dilakukan. Resume pulang berisi pengobatan yang bermakna, termasuk obat-obatan yang diberikan saat pulang. Resume pulang berisi kondisi/status pasien saat dipulangkan. Resume pulang berisi instruksi tindak lanjut.

Standar ACC.4.3.1

Edukasi pasien dan instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien.

Maksud dan Tujuan ACC.4.3.1 Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk atau ditransfer ke praktisi kesehatan lain, instruksi yang jelas tentang di mana dan bagaimana mendapatkan perawatan lanjutan penting untuk memastikan luaran perawatan yang optimal dan untuk memastikan bahwa seluruh kebutuhan perawatan dapat terpenuhi dengan baik. Instruksi ini berisi nama dan lokasi tempat perawatan lanjutan, jadwal kembali ke rumah sakit untuk pemeriksaan tindak lanjut, dan kondisi di mana pasien harus segera ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan yang mendesak. Bila kondisi atau kemampuan pasien tidak memungkinkan pasien untuk

65

memahami instruksi tindak lanjut tersebut, maka keluarga dilibatkan dalam proses ini. Keluarga juga dilibatkan bila mereka ikut berperan dalam memberikan proses perawatan lanjutan. Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien, dan bila diperlukan, kepada keluarga pasien, dalam bentuk yang sederhana dan mudah dimengerti. Instruksi diberikan dalam bahasa yang dimengerti oleh pasien. Instruksi diberikan secara tertulis atau dalam bentuk yang paling mudah dimengerti oleh pasien apabila pasien tidak dapat membaca instruksi tertulis.

Elemen Penilaian ACC.4.3.1 1. Instruksi tindak lanjut diberikan dalam bahasa yang dipahami pasien. (Lihat juga MOI.4, EP 5) 2. Instruksi tindak lanjut diberikan secara tertulis, verbal atau dalam bentuk lain yang dimengerti oleh pasien. 3. Instruksi berisi kapan pasien harus kembali ke rumah sakit untuk perawatan tindak lanjut. 4. Instruksi berisi kapan pasien membutuhkan perawatan yang mendesak.

Standar ACC.4.3.2 Rekam medis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.

Maksud dan Tujuan ACC.4.3.2 Resume/ringkasan tentang perawatan pasien disiapkan ketika pasien akan keluar rumah sakit. Setiap individu kompeten dapat menyiapkan resume pasien pulang, misalnya DPJP, residen atau petugas administrasi. Salinan resume pulang diberikan ke dokter yang bertanggung jawab melakukan perawatan lanjutan. Salinan resume pulang juga diberikan ke pasien bila sesuai dengan aturan rumah sakit atau sesuai dengan kebiasaan budaya dan hukum setempat. Dalam kondisi di mana rincian mengenai perawatan lanjutan tidak diketahui, misalnya untuk pasien yang datang dari negara atau daerah lain, maka salinan resume pulang akan diberikan ke pasien. Salinan resume pasien pulang disimpan dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian ACC.4.3.2 1. Resume pulang disiapkan oleh individu yang kompeten. (Lihat juga MOI.4, EP 5) 2. Salinan resume pulang diberikan ke praktisi yang bertanggung jawab akan perawatan lanjutan pasien. 3. Salinan resume pulang diberikan ke pasien pada kondisi di mana praktisi yang bertanggung jawab akan perawatan lanjutan pasien tidak diketahui 4. Salinan resume pulang disimpan di rekam medis pasien dalam kerangka waktu yang telah ditentukan oleh rumah sakit.

Standar ACC.4.4 Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks atau dengan diagnosis yang kompleks berisi profil perawatan medis dan dapat diakses oleh praktisi kesehatan yang memberikan perawatan pada pasien tersebut.

Maksud dan Tujuan ACC.4.4 Bila rumah sakit memberikan perawatan dan pengobatan bagi pasien rawat jalan dengan diagnosis yang kompleks dan/atau membutuhkan perawatan yang kompleks (sebagai contoh, pasien yang datang untuk kontrol dengan beberapa penyakit, mendapat beberapa macam terapi, dirawat oleh beberapa klinik, dan/atau sejenisnya), dapat terjadi akumulasi jumlah diagnosis dan obat serta riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang selalu berubah. Adalah hal yang sangat penting bagi praktisi kesehatan di semua tempat perawatan yang memberikan layanan rawat jalan bagi pasien tersebut untuk memiliki akses terhadap informasi mengenai perawatan yang telah diberikan. (Lihat juga ACC.3, EP 1). Informasi bisa terdapat dalam profil pasien atau tinjauan singkat lainnya yang sejenis. Tujuan dari profil ini adalah agar praktisi kesehatan bisa mendapatkan informasi penting dengan cepat dan mudah, terutama jika terdapat beberapa penyedia layanan rawat jalan. Profil ini perlu disusun, baik untuk Unit Rawat Jalan yang menggunakan rekam medis manual ataupun rekam medis elektronik.

66

Proses untuk menyediakan informasi tersebut bagi praktisi kesehatan meliputi Mengidentifikasi tipe pasien yang mendapat layanan kesehatan yang kompleks dan/atau dengan diagnosis yang kompleks (misalnya pasien yang dirawat di klinik jantung dengan berbagai penyakit penyerta, atau pasien dengan gagal ginjal terminal); Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para klinisi yang merawat pasien tersebut; Menetapkan proses yang akan digunakan untuk memastikan informasi medis yang dibutuhkan oleh klinisi dapat tersedia dalam format yang mudah diakses dan ditinjau; serta Mengevaluasi proses untuk memastikan bahwa informasi dan implementasi yang dilakukan dapat memenuhi kebutuhan klinisi dan meningkatkan mutu dan keselamatan layanan klinik rawat jalan.

Elemen Penilaian ACC.4.4 1. Rumah sakit mengidentifikasi tipe pasien rawat jalan yang mendapat perawatan yang kompleks dan/atau memiliki diagnosis yang kompleks dan membutuhkan profil pasien rawat jalan. 2. Informasi yang disertakan dalam profil pasien rawat jalan diidentifikasi oleh klinisi yang merawat pasien-pasien tersebut. 3. Rumah sakit menggunakan sebuah proses yang memastikan bahwa profil pasien rawat jalan tersedia dalam format yang mudah diakses dan ditinjau. 4. Proses tersebut dievaluasi untuk menilai apakah dapat memenuhi kebutuhan dan meningkatkan mutu serta keselamatan kunjungan pasien di klinik rawat jalan.

Standar ACC.4.5 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang menyampaikan keinginannya kepada petugas rumah sakit untuk pulang atas permintaan sendiri.

Standar ACC.4.5.1 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola pasien yang pulang paksa tanpa memberitahukannya kepada petugas rumah sakit.

Maksud dan Tujuan ACC.4.5 dan ACC.4.5.1 Bila pasien, baik pasien rawat inap maupun rawat jalan, memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit setelah selesai diperiksa atau diberi rencana pengobatan; hal ini termasuk dalam kategori pulang atas permintaan sendiri . Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk pasien UGD) memiliki hak untuk menolak pengobatan dan/atau pulang atas permintaan sendiri. Namun, pasien-pasien tersebut berisiko mendapatkan pelayanan yang tidak adekuat dan dapat mengakibatkan kecacatan permanen atau bahkan kematian. Ketika pasien rawat inap maupun rawat jalan yang kompeten memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit atas permintaan sendiri, dokter yang memberikan rencana perawatan atau wakil yang ditunjuk, harus menjelaskan risiko medis yang dapat terjadi sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Prosedur pemulangan pasien dilakukan seperti biasa, apabila pasien mengizinkan. Apabila pasien memiliki dokter keluarga yang tidak terlibat sebelumnya namun dikenal oleh rumah sakit, maka dokter keluarga tersebut harus diinformasikan mengenai keputusan pasien. Upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab pasien pulang atas permintaan sendiri. Rumah sakit perlu memahami alasan tersebut guna memperbaiki komunikasi kepada pasien dan/atau keluarga serta untuk mengidentifikasi kemungkinan untuk perbaikan proses. Bila pasien meninggalkan rumah sakit atas permintaan sendiri, tanpa menyampaikan keinginannya ke petugas rumah sakit, atau bila pasien rawat jalan dengan perawatan yang kompleks atau pengobatan untuk menyelamatkan nyawa, seperti hemodialisis, kemoterapi atau radioterapi, tidak kembali untuk menjalani pengobatan, rumah sakit harus melakukan usaha untuk menghubungi pasien dan menginformasikan kepada pasien risiko yang dapat terjadi. Bila pasien memiliki dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit, rumah sakit harus memberikan informasi kepada dokter keluarga tersebut untuk mengurangi risiko atau bahaya yang mungkin terjadi. Rumah sakit merancang sebuah proses yang sesuai dan sejalan dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Pada kondisi tertentu, rumah sakit melaporkan kasus-kasus penyakit menular dan memberikan informasi yang menyangkut kemungkinan pasien membahayakan diri sendiri atau orang lain di masyarakat, kepada dinas kesehatan setempat atau tingkat nasional.

67

Elemen Penilaian ACC.4.5 1. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap dan rawat jalan yang menyampaikan keinginannya ke petugas rumah sakit untuk pulang atas permintaan sendiri. 2. Proses tersebut termasuk menginformasikan kepada pasien mengenai risiko medis bila tidak dilakukan pengobatan yang tepat. 3. Pasien dipulangkan sesuai dengan proses pemulangan pasien yang berlaku di rumah sakit. (Lihat juga ACC.4.1) 4. Dokter keluarga pasien diinformasikan mengenai keputusan pasien untuk pulang atas permintaan sendiri, bila dokter keluarga pasien tersebut dikenal dan tidak terlibat dalam proses sebelumnya. 5. Rumah sakit memiliki proses untuk mencoba mengidentifikasi alasan pasien pulang atas permintaan sendiri. 6. Proses tersebut sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku, termasuk kewajiban untuk melaporkan kasus penyakit infeksi menular dan kasus di mana pasien dapat membahayakan diri sendiri atau orang lain di dalam masyarakat. (Lihat juga PCI.3, EP 3 dan GLD.2, EP 5)

Elemen Penilaian ACC.4.5.1 1. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap maupun rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit atas permintaan sendiri tanpa memberitahukannya kepada petugas rumah sakit. 2. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat jalan yang sedang menjalani pengobatan yang kompleks namun tidak datang untuk pengobatan tersebut. 3. Apabila terdapat dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit, dan belum terlibat dalam proses perawatan, rumah sakit menginformasikan kondisi pasien ke dokter keluarganya. 4. Proses tersebut sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku, termasuk kewajiban untuk melaporkan kasus penyakit infeksi menular dan kasus di mana pasien dapat membahayakan diri sendiri atau orang lain di dalam masyarakat. (Lihat juga PCI.3, EP 3 dan GLD.2, EP 5)

Standar ACC.5 Pasien ditransfer ke institusi lain berdasarkan status pasien, kebutuhan perawatan pasien selanjutnya, dan kemampuan institusi penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut.

Maksud dan Tujuan ACC.5 Transfer pasien ke institusi di luar rumah sakit didasarkan atas status pasien dan kebutuhan pasien akan perawatan kesehatan lanjutan. Transfer dapat dilakukan sebagai respons atas kebutuhan pasien akan konsultasi dan penanganan khusus, layanan kegawatdaruratan, atau layanan lain yang kurang intensif seperti layanan subakut atau rehabilitasi jangka panjang. Kriteria digunakan untuk mengidentifikasi apakah dibutuhkan transfer untuk memastikan kebutuhan pasien dapat terpenuhi. Saat merujuk pasien ke organisasi lain, rumah sakit yang merujuk harus menentukan apakah organisasi yang akan menerima dapat memberikan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien dan memiliki kapasitas untuk menerima pasien. Penentuan ini biasanya dilakukan sebelumnya, dan persetujuan untuk menerima pasien serta prasyarat kondisi selama transfer dijabarkan dalam perjanjian formal maupun nonformal. Penentuan di awal ini dapat memastikan adanya kesinambungan perawatan dan terpenuhinya kebutuhan pasien. Transfer dapat ditujukan ke sumber pelayanan atau pengobatan khusus tanpa perjanjian transfer, baik formal maupun nonformal.

Elemen Penilaian ACC.5 1. Transfer pasien dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan oleh rumah sakit agar memenuhi kebutuhan pasien akan perawatan lanjutan. (Lihat juga ACC.1, EP 3) 2. Rumah sakit yang merujuk menentukan apakah organisasi yang akan menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang akan ditransfer. 3. Perjanjian, baik formal maupun nonformal, dilakukan dengan organisasi penerima, bila pasien sering ditransfer ke organisasi yang sama.

68

Standar ACC.5.1 Rumah sakit perujuk menyusun sebuah proses transfer untuk memastikan pasien ditransfer secara aman.

Maksud dan Tujuan ACC.5.1 Proses transfer pasien langsung ke institusi kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien sadar penuh dan dapat berbicara, namun dapat juga merupakan proses memindahkan pasien dalam keadaan koma yang membutuhkan pengawasan medis dan perawatan yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut, pasien membutuhkan pengawasan dan mungkin membutuhkan peralatan medis tertentu, namun kualifikasi dari petugas yang melakukan pengawasan dan jenis peralatan medis yang dibutuhkan tentunya akan jauh berbeda. Oleh karena itu, kondisi dan status kesehatan pasien menentukan kualifikasi petugas kesehatan dan peralatan medis yang dibutuhkan selama transfer. Dibutuhkan sebuah proses yang konsisten untuk melakukan transfer pasien dari satu organisasi ke organisasi lainnya untuk memastikan bahwa pasien ditransfer secara aman. Proses tersebut meliputi: Pengalihan tanggung jawab antarpraktisi kesehatan dan institusi; Kriteria yang menentukan kapan transfer dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien; Siapa yang bertanggung jawab selama transfer pasien; Obat-obatan, perbekalan, dan peralatan medis yang dibutuhkan selama transfer; Mekanisme tindak lanjut yang menjelaskan kondisi pasien selama transfer dan saat diterima di organisasi yang dituju; dan Tindakan yang dilakukan bila transfer ke institusi lain tidak memungkinkan. Rumah sakit mengevaluasi mutu dan keselamatan proses transfer untuk memastikan bahwa pasien ditransfer bersama dengan staf yang kompeten dan dengan peralatan medis yang sesuai dengan kondisi pasien.

Elemen Penilaian ACC.5.1 1. Rumah sakit menyusun sebuah proses transfer yang mengidentifikasi bagaimana dan kapan tanggung jawab perawatan lanjutan pasien dilimpahkan ke praktisi atau institusi lain. (Lihat juga ACC.4, EP 6) 2. Proses transfer mengidentifikasi siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan pengawasan pasien selama transfer dan kualifikasi petugas yang dibutuhkan sesuai dengan jenis pasien yang akan ditransfer. (Lihat juga ACC.6, EP 3) 3. Proses transfer mengidentifikasi obat-obatan, perbekalan, dan peralatan medis yang dibutuhkan selama transfer. 4. Proses transfer menjabarkan mekanisme tindak lanjut yang memberikan informasi mengenai kondisi pasien saat diterima di organisasi penerima. 5. Proses transfer menjabarkan situasi di mana tidak memungkinkan dilakukan transfer. 6. Terdapat proses untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan dari proses transfer.

Standar ACC.5.2 Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan tindakan intervensi yang telah dilakukan di rumah sakit perujuk.

Maksud dan Tujuan ACC.5.2 Untuk memastikan kesinambungan perawatan, informasi tentang pasien ditransfer bersama pasien. Salinan resume medis pasien pulang atau catatan klinis lainnya diberikan kepada organisasi penerima, bersama dengan pasien. Resume berisi kondisi atau status klinis pasien, berbagai prosedur dan tindakan intervensi lain yang diberikan, serta kebutuhan pasien selanjutnya.

Elemen Penilaian ACC.5.2 1. 2. 3. 4.

Catatan klinis atau resume medis pasien ditransfer bersama dengan pasien. (Lihat juga MOI.4, EP 5) Resume medis berisi status kondisi pasien. Resume medis berisi berbagai prosedur dan tindakan intervensi lain yang telah diberikan. Resume medis berisi kebutuhan perawatan pasien selanjutnya.

69

Standar ACC.5.3 Proses transfer ini didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

Maksud dan Tujuan ACC.5.3 Rekam medis setiap pasien yang dipindahkan ke rumah sakit lain berisi dokumentasi pemindahan tersebut. Dokumentasi mencakup nama rumah sakit dan nama petugas yang menyetujui penerimaan pasien, alasan rujukan tersebut, dan persyaratan khusus untuk pelaksanaan rujukan (misalnya kapan ruangan di rumah sakit penerima siap atau status kondisi pasien). Selain itu, dicatat pula apakah kondisi atau status pasien berubah selama proses rujukan (sebagai contoh, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (sebagai contoh, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima, nama orang yang memantau pasien selama proses pemindahan) juga dimasukkan ke dalam rekam medis tersebut. (Lihat juga MOI.9.1, EP 4)

Elemen Penilaian ACC.5.3 1. Rekam medis pasien yang dirujuk mencantumkan nama rumah sakit dan nama petugas yang menyetujui penerimaan pasien. 2. Rekam medis pasien yang dirujuk berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk. 3. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat alasan rujukan tersebut. 4. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat setiap kondisi khusus yang berhubungan dengan rujukan.

Standar ACC.6 Pelayanan transportasi yang dimiliki rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku serta memenuhi persyaratan transportasi yang bermutu dan aman.

Maksud dan Tujuan ACC.6 Proses rumah sakit dalam melakukan rujukan, transfer, atau pemulangan pasien harus mencakup pemahaman kebutuhan pasien akan transportasi. Jenis transportasi yang digunakan dapat bervariasi; dapat berupa ambulans atau kendaraan lain yang dimiliki atau dikontrak oleh rumah sakit, atau dari sumber lain yang dipilih oleh keluarga. (Lihat juga ACC.4). Jenis transportasi yang dipilih tergantung pada kondisi dan status kesehatan pasien. Rumah sakit memastikan bahwa staf yang melakukan pemantauan atas pasien atau memberikan perawatan pasien selama transportasi memiliki kualifikasi yang diperlukan untuk merawat pasien yang ditransfer. Bila rumah sakit memiliki kendaraan transpor, operasional, kondisi, dan pemeliharaan kendaraan tersebut harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi yang memiliki risiko penularan infeksi dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi tersebut. (Lihat juga PCI.5, PCI.7, EP 5 dan EP 6; PCI.7.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, EP 1; dan PCI.9). Jenis obatobatan dan perbekalan lain yang diperlukan di dalam kendaraan ditentukan oleh jenis pasien yang akan diangkut. Sebagai contoh, terdapat perbedaan antara mengantar pasien geriatri pulang setelah kunjungan rawat jalan dengan mentransfer pasien dengan penyakit infeksi atau luka bakar ke rumah sakit lain. Bila rumah sakit mengontrak perusahaan lain untuk layanan transportasi, rumah sakit harus memastikan bahwa perusahaan tersebut menyediakan transportasi yang memenuhi standar keamanan untuk pasien dan kendaraan. Bila layanan transportasi disediakan oleh Kementerian Kesehatan, perusahaan asuransi, atau organisasi lain yang tidak berada dalam kendali atau supervisi dari rumah sakit, maka rumah sakit perlu memberikan laporan ketika terjadi masalah terkait mutu dan keselamatan, kepada organisasi tersebut, untuk memberikan masukan dan umpan balik yang dapat membantu dalam membuat keputusan yang terkait dengan mutu transportasi pasien. Dalam semua kondisi tersebut, rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan layanan transportasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan respons terhadap keluhan terkait transportasi yang disediakan atau diaturkan.

70

Elemen Penilaian ACC.6 1. Kendaraan transpor milik rumah sakit harus mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan operasional, kondisi dan pemeliharaannya. 2. Jasa layanan transportasi, termasuk yang dikontrak, harus memenuhi persyaratan rumah sakit mengenai mutu dan keamanan transportasi. 3. Staf yang bertanggung jawab melakukan pemantauan pada pasien atau memberikan perawatan pasien selama transportasi memiliki kualifikasi yang diperlukan untuk merawat pasien yang ditransfer. (Lihat juga ACC.5.1, EP 2) 4. Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transportasi, baik yang dikontrak maupun yang dimiliki rumah sakit, harus sesuai dengan program pengendalian infeksi, dan memiliki peralatan medis, perbekalan, serta obat-obatan yang memadai, sesuai dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan. (Lihat juga MMU.3 dan GLD.6, EP 1) 5. Terdapat proses untuk memantau mutu dan keselamatan transportasi yang disediakan atau diatur oleh rumah sakit, termasuk proses untuk mengatasi keluhan pasien.

71

Hak Pasien dan Keluarga (PFR) Gambaran Umum Setiap pasien dan keluarganya memiliki kekhasan, dengan kebutuhan, kekuatan, nilai dan anutan kepercayaan yang berbeda satu sama lain. Organisasi penyedia layanan kesehatan bekerja untuk mendapatkan kepercayaan dan melakukan komunikasi terbuka dengan pasien serta untuk memahami dan menjaga nilai-nilai budaya, psikososial dan spiritual dari masing-masing pasien. Hasil akhir dari perawatan pasien dapat ditingkatkan bila pasien dan keluarganya, dan/atau mereka yang mengambil keputusan atas nama pasien, mendapatkan informasi yang cukup serta dilibatkan dalam pengambilan keputusan, dan prosesnya sesuai dengan ekspektasi budaya mereka. Untuk meningkatkan pemenuhan hak pasien dan pelayanan berbasis pasien, maka rumah sakit memulai dengan mendefinisikan hak-hak pasien tersebut dan melibatkan pasien serta keluarganya dalam pengambilan keputusan akan perawatan pasien. Pasien perlu mendapatkan informasi yang cukup mengenai hak mereka dan bagaimana melaksanakan hak tersebut. Anggota tim multidisiplin diajarkan untuk memahami dan menghormati kepercayaan dan nilai pasien serta menyediakan perawatan yang menghargai dan penuh pertimbangan sehingga dapat memelihara dan menjaga harkat dan martabat pasien. Bab ini menjabarkan proses: Mengidentifikasi, menjaga, dan memajukan hak pasien; Memberikan informasi kepada pasien akan hak mereka; Apabila memungkinkan, melibatkan keluarga pasien dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan pasien; Memperoleh persetujuan atas dasar informasi (informed consent) Edukasi staf mengenai hak pasien Bagaimana proses ini dijalankan di dalam organisasi penyedia pelayanan kesehatan akan tergantung kepada undang-undang dan peraturan di masing-masing negara, perjanjian dan hasil konvensi internasional, ataupun persetujuan mengenai hak asasi manusia yang dikedepankan oleh masing-masing negara. Proses tersebut berhubungan dengan bagaimana organisasi penyedia pelayanan kesehatan memberikan pelayanan kesehatan secara adil, berkaitan dengan struktur sistem pemberian pelayanan kesehatan dan mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan di negara tersebut. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan, prosedur, program, atau dokumen tertulis lain untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut ini terdapat daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. PFR.1

Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama dirawat. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi hambatan fisik, bahasa, kebudayaan, atau hambatan lain terhadap akses dan pemberian pelayanan.

PFR.1.1

72

PFR.1.2

PFR.1.3 PFR.1.4 PFR.1.5

Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual. Hak pasien atas privasi dan kerahasiaan atas perawatan serta informasi dihargai oleh pihak rumah sakit. Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan. Pasien dilindungi dari serangan fisik, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan tambahan.

PFR.2

Pasien diberikan informasi mengenai semua aspek perawatan dan penanganan medis serta berpartisipasi dalam pengambilan keputusan mengenai terapi dan perawatan. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajiban PFR.2.1 mereka untuk menolak atau menghentikan pengobatan, menolak diberikan pelayanan resusitasi, dan melepaskan atau menghentikan pengobatan yang menunjang hidup. PFR.2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan manajemen nyeri serta perawatan yang penuh hormat serta welas asih pada akhir hayatnya.

PFR.3

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana rumah sakit menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini.

PFR.4

Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.

Persetujuan Umum PFR.5

Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, memiliki lingkup dan batasan yang jelas.

Informed Consent PFR.5.1

PFR.5.2 PFR.5.3 PFR.5.4

Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien. Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya. Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai mengenai kondisi pasien, usulan perawatan atau tindakan, dan praktisi kesehatan sehingga mereka dapat memberi persetujuan dan mengambil keputusan tentang perawatannya. Rumah sakit menentukan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan konteks hukum dan budaya yang berlaku.

Donasi Organ PFR.6

Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana cara memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya. Rumah sakit memberikan pengawasan untuk proses pengadaan organ dan PFR.6.1 jaringan.

73

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar PFR.1

Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama dirawat.

Maksud dan Tujuan PFR.1

Pimpinan rumah sakit pertama-tama bertanggung jawab atas bagaimana rumah sakit itu memperlakukan pasiennya. Dengan demikian, pimpinan harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan keluarganya serta tanggung jawab organisasi mereka sebagaimana tercantum dalam undang-undang dan peraturan. Pimpinan kemudian memberikan arahan untuk memastikan bahwa seluruh karyawan dalam organisasi ikut bertanggung jawab untuk melindungi hak-hak ini. Agar bisa melindungi dan mengutamakan hak pasien secara efektif, pimpinan bekerja sama dan berupaya untuk memahami tanggung jawab mereka terkait dengan masyarakat yang dilayani rumah sakit tersebut. (Lihat juga GLD.3.1) Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa keadaan tertentu juga hak keluarga pasien, terutama hak prerogatif pasien untuk menentukan apa saja informasi mengenai perawatan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau orang lain, dan di bawah kondisi apa saja. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak ingin diagnosis penyakitnya diberitahukan kepada keluarganya, atau pihak keluarga tidak menginginkan pasien mengetahui diagnosisnya. Hak pasien dan keluarga merupakan unsur mendasar dari seluruh hubungan antara organisasi, staf, dan pasien serta keluarganya. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur perlu dikembangkan dan diterapkan untuk memastikan agar seluruh karyawan menyadari dan bertanggung jawab atas hak pasien dan keluarganya ketika mereka berinteraksi dengan dan merawat pasien di rumah sakit tersebut. Rumah sakit menerapkan proses kolaboratif dan inklusif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan apabila diperlukan, juga melibatkan para pasien dan keluarganya selama proses tersebut. (Lihat juga COP.9).

Elemen Penilaian PFR.1 1. 2. 3. 4.

Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk melindungi dan meningkatkan hak pasien dan keluarganya. Pimpinan rumah sakit memahami hak pasien dan keluarganya sebagaimana tercantum dalam peraturan dan undang-undang, sesuai dengan praktik budaya masyarakat atau setiap pasien yang dilayaninya. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam kondisi tertentu juga hak keluarga pasien, terutama hak prerogatif untuk menentukan apa saja informasi tentang perawatan yang dapat dibagikan ke keluarga pasien dan dalam kondisi apa. Karyawan atau petugas memiliki pengetahuan cukup tentang hak-hak pasien serta tanggung jawab mereka dalam melindungi hak-hak pasien.

Standar PFR.1.1 Rumah sakit berusaha untuk mengurangi hambatan fisik, bahasa, kebudayaan, atau hambatan lain terhadap akses dan pemberian pelayanan.

Maksud dan Tujuan PFR.1.1 Rumah sakit sering kali melayani komunitas dengan populasi yang beragam. Pasien mungkin berusia tua, memiliki cacat, berbicara dengan dialek atau bahasa yang berbeda, memiliki latar belakang kebudayaan yang luas, atau memiliki hambatan lainnya yang dapat membuat akses atau penerimaan perawatan sangat sulit. Rumah sakit telah mengidentifikasi hambatan tersebut serta menerapkan proses untuk mengurangi atau menyingkirkan hambatan tersebut bagi pasien-pasien yang memerlukan perawatan. Rumah sakit juga mengambil langkah untuk mengurangi dampak dari hambatan-hambatan tersebut dalam proses pemberian pelayanan. (Lihat juga COP.1, PFE.2.1, dan GLD.12).

Elemen Penilaian PFR.1.1 1.

Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengidentifikasi hambatan dalam akses dan penerimaan perawatan yang paling umum dijumpai dalam populasi pasien mereka.

74

2. 3.

Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang memerlukan perawatan. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk membatasi dampak dari hambatan tersebut dalam proses pemberian pelayanan.

Standar PFR.1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.

Maksud dan Tujuan PFR.1.2

Salah satu kebutuhan manusia yang paling penting adalah keinginan untuk dihargai dan memiliki martabat. Sering kali, pasien mengalami perasaan kehilangan akibat semakin meningkatnya ketergantungan, seperti meningkatnya kebutuhan untuk dibantu makan, dibantu berpindah/bergerak, dan membersihkan diri. Pasien memiliki hak untuk selalu dirawat dengan penuh penghormatan dan tenggang rasa, dalam berbagai keadaan, serta perawatan yang menjaga harkat dan martabat pasien. Setiap pasien membawa nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing ke dalam proses perawatan. Sebagian nilai dan kepercayaan yang umumnya dimiliki oleh semua pasien sering kali berasal dari budaya atau agamanya. Nilai-nilai dan kepercayaan lainnya dapat berasal dari diri pasien itu sendiri. Semua pasien dianjurkan untuk menjalankan kepercayaannya masing-masing dengan cara yang menghormati kepercayaan orang lain. Nilai-nilai dan kepercayaan yang dipegang kuat dapat membentuk proses perawatan dan bagaimana pasien menanggapi perawatannya. Oleh karena itu, semua staf perlu berusaha memahami perawatan dan pelayanan yang ia berikan dalam konteks dari nilai-nilai dan kepercayaan pasien. (Lihat juga COP.7) Ketika seorang pasien atau keluarga ingin berbicara dengan seseorang tentang kebutuhan religius atau spiritual dan melaksanakan kegiatan sehubungan dengan ketaatan terhadap agama tertentu, rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi keinginan tersebut. Proses ini dapat dijalankan melalui staf pemuka agama di rumah sakit, dari tokoh agama setempat, atau dari pihak lain yang dikenal oleh keluarga. Proses untuk merespons bersifat lebih kompleks; sebagai contoh, ketika suatu rumah sakit atau negara tidak secara resmi mengakui dan/atau memiliki sumber daya terkait dengan satu agama atau kepercayaan yang diminta pasien.

Elemen Penilaian PFR.1.2 1. 2. 3. 4.

Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat dan martabat pasien. Nilai-nilai dan kepercayaan yang dianut pasien diidentifikasi oleh rumah sakit. (Lihat juga PFE.3, EP 1) Staf memberikan perawatan yang menghargai nilai-nilai dan kepercayaan pasien. Rumah sakit memberikan tanggapan terhadap permintaan rutin ataupun kompleks yang terkait dengan dukungan religius atau spiritual.

Standar PFR.1.3 Hak pasien atas privasi dan kerahasiaan atas perawatan serta informasi dihargai oleh pihak rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PFR.1.3 Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat dan dipindahkan adalah hal yang sangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain, dan bahkan dari anggota keluarga. Di samping itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam atau diikutsertakan dalam survei wawancara tentang akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan umum untuk memberikan privasi bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang berbeda atau tambahan privasi serta kebutuhan sesuai dengan situasi mereka. Harapan akan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu. Oleh karena itu, para karyawan dan petugas yang melayani dan merawat pasien harus menanyakan tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan yang terkait dengan perawatan atau layanan tersebut. Komunikasi antara anggota staf dan pasien akan membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka. Hal ini tidak perlu didokumentasikan.

75

Informasi medis dan kesehatan lainnya, ketika didokumentasikan dan dikumpulkan, bersifat penting guna memahami pasien dan kebutuhannya serta memberikan perawatan dan pelayanan seiring dengan waktu. Informasi ini dapat berupa kertas atau dalam bentuk elektronik ataupun kombinasi dari keduanya. Rumah sakit menghargai kerahasiaan informasi tersebut dan menerapkan kebijakan serta prosedur yang melindungi informasi tersebut dari kehilangan atau penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur yang ada mencakup informasi yang dapat diberikan sesuai ketentuan peraturan dan undang-undang lainnya. Staf menghargai privasi dan kerahasiaan pasien dengan tidak mencantumkan informasi rahasia pasien pada pintu pasien atau meja perawat dan tidak mengadakan diskusi yang terkait dengan pasien di ruang publik. Staf menyadari peraturan dan undang-undang yang mengatur tentang kerahasiaan informasi serta memberitahu pasien tentang bagaimana rumah sakit menghargai privasi dan kerahasiaan informasi mereka. Pasien juga diberikan informasi mengenai kapan dan dalam kondisi seperti apa informasi tersebut dapat diberikan dan bagaimana cara mendapatkan izin atas hal tersebut. Rumah sakit memiliki kebijakan yang menunjukkan apakah pasien memiliki akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses jika diizinkan.

Elemen Penilaian PFR.1.3 1. 2. 3. 4.

Anggota staf mengidentifikasi ekspektasi dan kebutuhan pasien untuk privasi selama perawatan dan pengobatan. Permintaan pasien untuk privasi dihargai dalam semua wawancara klinis, pemeriksaan, tindakan/ pengobatan, serta transpor pasien. Kerahasiaan dari informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan dan undang-undang. (Lihat juga MOI.2 dan MOI.6). Izin dari pasien akan diminta untuk pemberian informasi yang tidak tercantum dalam peraturan dan undang-undang.

Standar PFR.1.4 Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.

Maksud dan Tujuan PFR.1.4

Rumah sakit menyatakan tanggung jawab mereka, bila ada, atas harta benda pasien kepada seluruh pasien dan keluarganya masing-masing. Ketika rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atas segala atau seluruh harta benda pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, terdapat proses untuk menghitung harta benda tersebut dan memastikan agar harta benda pasien tidak dicuri atau hilang. Proses ini termasuk harta benda pasien di kamar gawat darurat, pasien yang menjalani layanan bedah rawat sehari (one day surgery), pasien rawat inap, pasien yang tidak mampu mengambil langkah alternatif untuk menjaga keamanan harta benda mereka, dan pasien yang tidak bisa lagi mengambil keputusan mengenai harta benda mereka. (Lihat juga FMS.4.1).

Elemen Penilaian PFR.1.4 1. Rumah sakit telah menetapkan tingkatan pertanggungjawaban atas harta benda pasien. 2. Pasien mendapat informasi tentang tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda pribadi mereka. 3. Harta benda pasien dilindungi bila rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atau ketika pasien tidak mampu memikul tanggung jawab tersebut.

Standar PFR.1.5 Pasien dilindungi dari serangan fisik, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan tambahan..

Maksud dan Tujuan PFR.1.5 Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari penganiayaan fisik yang dilakukan pengunjung, pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini terutama penting bagi bayi dan anak-anak, lansia,

76

dan orang lain yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri atau memberi tanda butuh bantuan. Rumah sakit berupaya mencegah penganiayaan melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang yang berada di lokasi tanpa identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang terpencil atau terisolasi, dan cepat menanggapi serta membantu mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya. Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan dan berisiko serta menentukan cara untuk melindungi hak-hak perorangan dalam kelompok tersebut. Kelompok pasien yang rentan terhadap kekerasan dan tanggung jawab rumah sakit telah diatur sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. Para petugas atau karyawan memahami tanggung jawab mereka dalam proses ini. Anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko lainnya akan dilindungi. Pasien dalam keadaan koma dan mereka yang menderita gangguan mental atau emosional, jika masuk rumah sakit, juga termasuk kelompok yang dilindungi. Perlindungan demikian memiliki jangkauan yang lebih luas dari sekadar penganiayaan fisik hingga ke ranah keselamatan lainnya, seperti perlindungan terhadap kekerasan, kelalaian perawatan, layanan yang kurang, atau bantuan sekiranya terjadi kebakaran. (Lihat juga FMS.4.1 dan FMS.7)

Elemen Penilaian PFR.1.5 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan. 2. Populasi yang rentan terhadap risiko tambahan diidentifikasi. 3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi populasi yang rentan. terhadap permasalahan keselamatan lainnya. 4. Area fasilitas yang terisolasi atau jauh dimonitor. 5. Anggota staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.

Standar PFR.2 Pasien diberikan informasi mengenai semua aspek perawatan dan penanganan medis serta berpartisipasi dalam pengambilan keputusan mengenai terapi dan perawatan.

Maksud dan Tujuan PFR.2 Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses perawatan dengan membuat keputusan mengenai perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan pengobatan. (Lihat juga COP.7, EP 5) Agar pasien dan keluarga dapat berpartisipasi dalam keputusan perawatan, mereka memerlukan informasi dasar mengenai kondisi medis yang dijumpai dalam pemeriksaan, termasuk diagnosis pasti, dan rencana tindakan serta perawatan. Selama proses perawatan, pasien juga memiliki hak untuk diberitahu mengenai hasil akhir yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan, seperti hal-hal yang tidak dapat diantisipasi dan dapat terjadi selama tindakan operatif atau pada terapi obat yang diresepkan atau pada terapi lain. Pasien dan keluarga memahami bahwa mereka memiliki hak atas informasi ini dan siapa yang bertanggung jawab untuk memberi tahu mereka. Bagi pasien haruslah jelas siapa yang akan memberikan informasi mengenai kondisi medis, perawatan, terapi, luaran, serta kejadian yang tidak dapat diantisipasi, dan lain sebagainya. (Lihat juga COP.8.5; PFE.1; dan PFE.2) Pasien dan keluarga pasien memahami jenis keputusan yang harus diambil mengenai perawatan dan bagaimana mereka berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tersebut. Walaupun sebagian pasien tidak ingin tahu diagnosis pasti mereka atau tidak ingin berpartisipasi dalam pengambilan keputusan akan perawatan medisnya, mereka diberikan kesempatan dan dapat memilih untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan melalui anggota keluarga, teman atau wali. Ketika pasien meminta pendapat kedua, diharapkan rumah sakit tidak akan menghambat, mencegah ataupun menghalangi pasien yang mencari pendapat kedua tersebut, namun sebaliknya, rumah sakit harus memfasilitasi permintaan akan pendapat kedua itu dengan menyediakan informasi mengenai kondisinya kepada pasien, seperti informasi mengenai hasil pemeriksaan, diagnosis, rekomendasi terapi, dan sebagainya. Rumah sakit tidak boleh menyimpan informasi ini jika pasien meminta informasi tersebut dalam usahanya mencari pendapat kedua. Rumah sakit tidak diharapkan menyediakan dan membayar biaya mencari pendapat kedua bila diminta oleh pasien. Harus ada kebijakan yang membicarakan mengenai hak pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa rasa takut hal ini akan mengganggu perawatannya, baik di dalam maupun di luar rumah sakit.

77

Rumah sakit mendukung dan menganjurkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan. Semua anggota staf diajarkan mengenai kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses perawatan.

Elemen Penilaian PFR.2 1. Rumah sakit mendukung dan menganjurkan partisipasi pasien dan keluarga dalam proses-proses perawatan. (Lihat juga AOP.1.8, EP 3 dan MMU.6.1, EP 4) 2. Partisipasi dalam proses perawatan termasuk di dalamnya memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi medisnya diagnosis pasti, dan rencana perawatan serta terapi. (Lihat juga ACC.2.2, EP 2 dan MMU.6.1, EP 4) 3. Pasien diberikan informasi mengenai ekspektasi luaran perawatan dan terapi serta luaran lain yang belum diantisipasi. (Lihat juga ACC.2.3, EP 3) 4. Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu takut akan memengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit. 5. Pasien dan keluarga mendapat informasi mengenai hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan perawatan dan sesuai dengan dengan sejauh mana mereka menginginkan informasi tersebut 6. Anggota staf diajarkan mengenai kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses-proses perawatan.

Standar PFR.2.1

Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan.

Maksud dan Tujuan PFR.2.1

Pasien, atau orang-orang yang mengambil keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan rencana perawatan atau terapi ataupun menghentikan perawatan atau terapi setelah hal tersebut dimulai. Beberapa keputusan yang paling sulit terkait penolakan atau penghentian perawatan adalah keputusan terkait penolakan tindakan resusitasi ataupun terkait pelepasan atau penghentian terapi penunjang hidup. Keputusan tersebut sulit tidak hanya untuk pasien dan keluarga, tetapi juga bagi para praktisi kesehatan serta rumah sakit. Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua situasi di mana perlu dilakukan pengambilan keputusan tersebut. Untuk alasan itulah, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan sebuah kerangka kerja dalam pengambilan keputusan-keputusan sulit. Kerangka kerja tersebut: Membantu rumah sakit menentukan posisinya dalam masalah-masalah tersebut; Memastikan posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan norma budaya dalam komunitas dan sesuai dengan ketentuan hukum dan undang-undang, terutama saat ketentuan hukum mengenai resusitasi tidak sesuai dengan keinginan pasien; Menanggulangi situasi di mana keputusan ini dimodifikasi dalam perawatan; dan Membimbing praktisi kesehatan melalui masalah etik dan legal yang muncul saat mengabulkan keinginan pasien Untuk memastikan proses pengambilan keputusan yang terkait dengan keinginan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan-kebijakan dan prosedur yang melibatkan berbagai profesional dan sudut pandang dalam proses pengembangannya. Kebijakan dan prosedur mengidentifikasi garis akuntabilitas dan kewajiban serta bagaimana proses tersebut dicantumkan di dalam rekam medis pasien. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk membuat keputusan tersebut, potensi hasil akhir dari keputusan itu, dan tanggung jawab rumah sakit yang terkait dengan keputusan itu. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai perawatan dan terapi lain sebagai alternatifnya.

Elemen Penilaian PFR.2.1 1. Rumah sakit mengidentifikasi posisinya dalam tidak memberikan pelayanan resusitasi dan dalam melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan. 2. Posisi rumah sakit haruslah sesuai dengan norma agama dan budaya dalam komunitas serta dengan ketentuan hukum dan undang-undang yang berlaku.

78

3. Rumah sakit memberi informasi pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau untuk menghentikan terapi serta tanggung jawab rumah sakit terkait dengan keputusan tersebut. 4. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien mengenai konsekuensi dari keputusan mereka. 5. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien mengenai perawatan yang tersedia serta terapi pilihan atau alternatif lain. 6. Rumah sakit memberikan bimbingan bagi para praktisi kesehatan mengenai pertimbangan etik dan legal dalam mengabulkan keinginan pasien akan pilihan terapi lain.

Standar PFR.2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan manajemen nyeri serta perawatan yang penuh hormat serta welas asih pada akhir hayatnya.

Maksud dan Tujuan PFR.2.2 Nyeri adalah bagian yang lazim dalam pengalaman sebagai pasien, dan nyeri yang tidak diatasi akan memiliki efek fisik serta fisiologis yang negatif. Pasien sering kali berespons terhadap nyeri sesuai konteks sosial dan tradisi kebudayaan dan agama. Oleh karena itu, pasien perlu didukung dan dianjurkan untuk melaporkan nyeri yang ia rasakan. Pasien di akhir hayat memiliki kebutuhan khas yang juga dapat dipengaruhi oleh tradisi budaya dan agama. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien memandu semua aspek perawatan di akhir hayat. Untuk mencapai hal ini, semua anggota staf harus menyadari kebutuhan khas seorang pasien di akhir hayatnya. Kebutuhan-kebutuhan ini meliputi pengobatan gejala primer dan sekunder; manajemen nyeri; tanggapan terhadap kekhawatiran psikologis, sosial, emosional, agama, dan kultural pasien serta keluarganya; serta keterlibatan dalam keputusan perawatan. Proses perawatan yang diberikan rumah sakit harus menjunjung tinggi dan mencerminkan hak dari semua pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen nyeri serta pengkajian dan manajemen atas kebutuhan pasien yang khas di akhir hayatnya. (Lihat juga COP.6 dan COP.7, EP 3)

Elemen Penilaian PFR.2.2 1. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen nyeri. 2. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen terhadap kebutuhan pasien di akhir hayat. 3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial terhadap pengalaman pasien dalam menghadapi nyeri. 4. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial terhadap pengalaman pasien akan kematian dan prosesnya.

Standar PFR.3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana rumah sakit menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini .

Maksud dan Tujuan PFR.3 Pasien memiliki hak untuk mengutarakan keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus ditanggapi dan bilamana mungkin diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait perawatan kadang-kadang dapat menimbulkan pertanyaan, konflik atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pengambil keputusan yang lain. Dilema ini mungkin timbul dari masalah akses, perawatan, atau proses pemulangan. Hal-hal ini mungkin sangat sulit dipecahkan ketika berkaitan dengan masalah yang menyangkut, sebagai contoh, keputusan untuk tidak diberikan layanan resusitasi atau menghentikan tata laksana penunjang hidup. Rumah sakit menetapkan proses untuk mencari penyelesaian dari dilema dan keluhan tersebut. (Lihat juga APR.11) Rumah sakit mengidentifikasi kebijakan dan prosedur bagi mereka yang perlu dilibatkan dalam proses ini dan bagaimana pasien dan keluarganya dapat ikut berperan serta. (Lihat juga SQE.11)

79

Elemen Penilaian PFR.3

1. Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keberatan, konflik, dan perbedaan pendapat. 2. Keberatan, konflik, dan perbedaan pendapat diteliti lebih lanjut oleh rumah sakit. 3. Keberatan, konflik, dan perbedaan pendapat yang muncul selama proses perawatan harus diselesaikan. 4. Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.

Standar PFR.4

Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.

Maksud dan Tujuan PFR.4 Menjadi pasien rawat inap atau rawat jalan di sebuah rumah sakit kadang-kadang cukup membingungkan dan menimbulkan rasa takut bagi pasien serta menyulitkan mereka untuk bertindak sesuai hak-hak mereka serta memahami tanggung jawab mereka selama proses perawatan. Dengan demikian, rumah sakitlah yang harus mempersiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya yang diberikan ketika diterima sebagai pasien rawat inap atau terdaftar rawat jalan. Pernyataan ini harus selalu tersedia di setiap kunjungan atau selama mereka dirawat. Sebagai contoh, pernyataan tersebut dapat dipajang di kamar pasien. Pernyataan ini sesuai dengan usia, pemahaman, dan bahasa yang digunakan pasien. Ketika komunikasi tertulis tidak lagi sesuai atau efektif, pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak dan kewajiban mereka dalam bahasa dan cara yang mudah dipahami.

Elemen Penilaian PFR.4

1. Informasi mengenai hak dan kewajiban pasien diberikan kepada setiap pasien dalam bahasa yang mereka pahami. (Lihat juga MOI.4, EP 5). 2. Pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien tersedia dalam bentuk tertulis atau cara lain yang dipahami oleh pasien. 3. Pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien dipajang atau setidaknya dapat disediakan oleh staf sepanjang waktu.

Standar PFR.5 Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, memiliki lingkup dan batasan yang jelas.

Maksud dan Tujuan PFR.5 Berbagai rumah sakit meminta persetujuan umum (bukan tergantung hanya pada persetujuan yang tersirat saja) untuk pengobatan ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftarkan untuk pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan. Jika persetujuan umum itu telah diperoleh, pasien diberi informasi tentang lingkup persetujuan umum tersebut, misalnya berbagai tes dan perawatan yang termasuk dalam persetujuan umum. Rumah sakit akan menentukan bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Terlepas dari apakah general consent (persetujuan umum) akan dibuat atau tidak, semua pasien diberikan informasi mengenai semua pemeriksaan dan terapi di mana informed consent terpisah akan dibuat. Selain itu, semua pasien menerima informasi mengenai kemungkinan adanya siswa, seperti siswa perawat, siswa fisioterapis, dan siswa lainnya, serta mahasiswa kedokteran dan residen yang terlibat dalam proses perawatan.

Elemen Penilaian PFR.5 1.

Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai cakupan dari persetujuan umum, jika digunakan oleh rumah sakit.

80

2. 3. 4.

Rumah sakit telah menentukan bagaimana persetujuan umum, jika digunakan, didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan dan pengobatan mana yang memerlukan informed consent. (Lihat juga PFR.5.1) Terlepas dari apakah persetujuan umum akan dibuat atau tidak, setiap pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan siswa, mahasiswa, dan residen yang berpartisipasi dalam proses perawatan.

Standar PFR.5.1

Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.

Maksud dan Tujuan PFR .5.1 Salah satu cara penting di mana pasien dapat terlibat dalam pengambilan keputusan tentang perawatan mereka adalah dengan memberikan informed consent. Untuk memberikan persetujuan ini, pasien harus diberitahu lebih dulu tentang faktor-faktor yang terkait dengan rencana perawatan yang dibutuhkan untuk mengambil keputusan. Informed consent dapat diperoleh di beberapa titik tahapan proses perawatan. Sebagai contoh, informed consent dapat diperoleh ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit dan sebelum dilakukan tindakan atau perawatan tertentu yang berisiko cukup tinggi. Proses persetujuan sudah didefinisikan secara jelas oleh rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur. (Lihat juga GLD.17, EP 4) Kaidah peraturan dan undang-undang yang berlaku juga telah dimasukkan dalam kebijakan dan prosedur. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (sebagai contoh, diberikan secara lisan, dengan menandatangani lembar persetujuan, atau melalui cara lainnya). Edukasi oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarga sebagai bagian dari proses mendapatkan informed consent untuk pengobatan (sebagai contoh, untuk pembedahan dan anestesi). Pasien dan keluarga memahami siapa saja, selain pasien sendiri, yang dapat memberikan persetujuan. Anggota staf tertentu telah dilatih dan ditunjuk untuk memberikan informasi kepada pasien dan untuk mendapatkan serta mendokumentasikan persetujuan pasien. (Lihat juga PFR.5, EP 3 dan GLD.18)

Elemen Penilaian PFR.5.1 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dan melatih staf yang terlibat di dalam proses tersebut. 2. Pasien diberikan informasi mengenai proses meminta informed consent dan kapan informed consent dibutuhkan. 3. Pasien mempelajari proses untuk memberikan informed consent dengan cara dan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien. (Lihat juga MOI.4, EP 5) 4. Pasien memberikan informed consent yang sesuai dengan proses ini. 5. Terdapat pencatatan yang seragam untuk informed consent. 6. Identitas dari individu yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicantumkan di dalam rekam medis pasien.

Standar PFR.5.2 Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya.

Maksud dan Tujuan PFR .5.2 Bilamana perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan invasif, anestesi, sedasi prosedural, penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau tindakan berisiko tinggi, maka diperlukan persetujuan secara terpisah. (Lihat juga COP.3, ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1, dan ASC.7.1) Dalam proses permintaan persetujuan ini, diberikan informasi yang dicantumkan dalam PFR.5.3 dan identitas orang yang memberikan informasi harus didokumentasikan. (Lihat juga COP.8.5 and COP.9.1)

81

Tidak semua pengobatan dan prosedur memerlukan persetujuan khusus atau terpisah. Setiap rumah sakit mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko tinggi, rentan masalah, atau prosedur dan perawatan lainnya yang membutuhkan persetujuan. (Lihat juga COP.3 dan GLD.7) Rumah sakit membuat daftar prosedur dan perawatan ini serta mengedukasi petugas untuk memastikan bahwa proses untuk memperoleh persetujuan itu harus bersifat konsisten. Daftar itu dikembangkan bersama-sama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan atau melakukan tindakan. Daftar ini meliputi tindakan dan perawatan yang disiapkan bagi pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Tindakan dan perawatan yang diberikan untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap juga harus dimasukkan dalam daftar tersebut.

Elemen Penilaian PFR.5.2 1. 2. 3. 4.

Persetujuan harus didapatkan sebelum tindakan bedah dan invasif. Persetujuan harus didapatkan sebelum anestesi atau sedasi prosedural. Persetujuan harus didapatkan sebelum pemberian darah atau produk darah. (Lihat juga COP.3.3) Rumah sakit memiliki daftar tindakan atau pengobatan tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah. 5. Persetujuan didapatkan sebelum pengobatan atau tindakan berisiko tambahan lainnya dikerjakan. 6. Identitas dari individu yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicatat dalam rekam medis pasien

Standar PFR.5.3 Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai mengenai kondisi pasien, usulan perawatan atau tindakan, dan praktisi kesehatan sehingga mereka dapat memberi persetujuan dan mengambil keputusan tentang perawatannya.

Maksud dan Tujuan PFR .5.3 Apabila informed consent diperlukan untuk suatu terapi atau prosedur, maka berikut ini adalah butir-butir yang perlu disertakan di dalam informed consent dan penjelasan yang diberikan kepada pasien sebelum persetujuan diberikan: a) Kondisi pasien; b) Usulan perawatan; c) Nama petugas yang memberikan pengobatan; d) Manfaat dan kekurangannya; e) Alternatif lain; f) Kemungkinan keberhasilan; g) Kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan; dan h) Kemungkinan konsekuensi akibat tidak dilakukannya perawatan tersebut. (Lihat juga PFR.5.2) Saat informed consent tidak diperlukan, anggota staf menjabarkan dengan jelas terapi atau tindakan yang direncanakan kepada pasien dan keluarganya. Informasi yang diberikan mencakup butir a) sampai h) yang sesuai dengan kondisi pasien dan terapi yang direncanakan. Anggota staf juga memberitahu pasien nama dokter atau praktisi kesehatan lainnya yang paling bertanggung jawab atas perawatan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur pengobatan. Sering kali, pasien ingin bertanya tentang pengalaman dokter yang menangani mereka, lama perawatan di rumah sakit dan pertanyaan lain yang sejenisnya. Rumah sakit harus memiliki proses atau cara menanggapi permintaan pasien untuk informasi tambahan terutama dari para praktisi kesehatan yang bertanggung jawab akan kasus mereka.

Elemen Penilaian PFR.5.3 1. Pasien diberitahu tentang butir a) sampai h) dalam maksud dan tujuan sebagai bagian dari proses pengambilan informed consent saat informed consent diperlukan untuk terapi atau tindakan. (Lihat juga PFE.2) 2. Saat informed consent tidak diperlukan, pasien diberikan informasi mengenai butir a) sampai h) yang sesuai dengan kondisi dan terapi atau tindakan yang direncanakan. (Lihat juga ASC.3.3, EP 1; ASC.5.1, EP 1; serta ASC.7.1, EP 1 dan 2)

82

3. Pasien mengetahui identitas para dokter atau praktisi kesehatan lain yang bertanggung jawab atas perawatan mereka. 4. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk menanggapi permintaan pasien untuk mendapatkan informasi tambahan mengenai dokter yang bertanggung jawab dalam perawatannya.

Standar PFR .5.4

Rumah sakit menentukan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan konteks hukum dan budaya yang berlaku.

Maksud dan Tujuan PFR .5.4

Terkadang dibutuhkan orang lain selain pasien (baik sendiri maupun bersama pasien) untuk ikut terlibat dalam keputusan mengenai perawatan pasien dalam proses pemberian informed consent untuk perawatan. Hal ini terutama berlaku ketika pasien tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk mengambil keputusan tentang perawatan, ketika latar belakang budaya atau kebiasaan menuntut orang lain yang mengambil keputusan tentang perawatan atau ketika pasien masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat membuat keputusan tentang perawatannya, maka ditentukan wakil untuk mengambil keputusan tersebut. Ketika ada orang lain selain pasien itu yang memberi persetujuan, nama orang itu dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian PFR.5.4 1. Rumah sakit memiliki proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain pasien. 2. Proses tersebut harus mematuhi hukum, budaya dan adat istiadat. 3. Orang lain di samping pasien yang memberi persetujuan harus dicatat namanya dalam rekam medis pasien.

Catatan: Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dalam situasi di mana transplantasi organ atau jaringan tidak akan dilakukan namun untuk waktu di mana pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan dan/atau ketika donasi organ atau jaringan dapat terjadi. Ketika donasi organ atau jaringan serta transplantasi dilaksanakan, akan berlaku standar untuk program transplantasi organ dan jaringan (dapat ditemukan di COP.8 hingga COP.9.3).

Standar PFR.6

Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana cara memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.

Standar PFR.6.1 Rumah sakit memberikan pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan.

Maksud dan Tujuan PFR.6 dan PFR.6.1

Terbatasnya ketersediaan organ untuk transplantasi telah mendorong banyak negara untuk mengembangkan prosedur dan sistem untuk meningkatkan perbekalan tersebut. Di beberapa negara, hukum menentukan bahwa semua orang adalah donor kecuali dijelaskan sebaliknya (yang dianggap sebagai persetujuan tersirat). Di negara lainnya, diperlukan persetujuan donasi organ yang eksplisit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk mendefinisikan proses untuk mendapatkan dan mencatat persetujuan untuk donasi organ, jaringan dan sel terkait dengan standar etik internasional serta tata cara bagaimana pengadaan organ diatur di negaranya masing-masing. Rumah sakit memiliki kewajiban untuk menjamin bahwa pengawasan yang memadai telah diberlakukan untuk mencegah pasien merasa tertekan untuk memberikan donasi. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya untuk penelitian atau transplantasi. Diberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai proses donasi serta bagaimana pengadaan organ diatur di tingkat komunitas, regional, atau negara (seperti jaringan atau agensi pengadaan organ regional atau nasional). Keterbatasan organ untuk transplantasi telah menyebabkan dilakukannya praktik yang dipertanyakan dalam proses pengadaan dan transplantasi organ. Praktik mendorong individu atau kelompok yang rentan (seperti

83

orang yang tidak mampu atau tidak bisa membaca, imigran yang tidak memiliki dokumentasi, tahanan, dan pengungsi akibat masalah politik atau ekonomi) untuk menjadi donor hidup, praktik penyelundupan organ (pemberian dan penjualan organ melalui perdagangan pasar gelap), pengambilan organ tanpa persetujuan dari tahanan yang dieksekusi atau pasien yang meninggal serta wisata dengan tujuan transplantasi tidaklah sesuai dengan upaya menjamin keselamatan donor dan penerima organ. Pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan meliputi definisi proses donasi yang konsisten dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, menghormati nilai budaya dan agama masyarakat, memastikan praktik yang etis, serta mengidentifikasi persyaratan untuk persetujuan. Staf rumah sakit dilatih mengenai proses donasi yang mendukung pilihan pasien dan keluarga. Staf juga dilatih dalam hal dan kekhawatiran terkini terkait dengan donasi organ dan ketersediaan transplan. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit dan agensi lainnya di masyarakat yang bertanggung jawab untuk sebagian atau seluruh proses pengadaan, penyimpanan, pemindahan, atau transplantasi. (Lihat juga COP.9)

Elemen Penilaian PFR.6

1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya. 2. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai proses donasi. 3. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai bagaimana proses organisasi pengadaan organ dilakukan. 4. Rumah sakit memastikan bahwa pengawasan yang memadai telah diterapkan untuk mencegah pasien merasa tertekan untuk memberikan donasi.

Elemen Penilaian PFR.6.1

1. Rumah sakit mendefinisikan proses terkait dengan donasi organ dan jaringan serta memastikan bahwa proses tersebut konsisten dengan peraturan dan undang-undang setempat serta nilai-nilai agama dan budaya. 2. Rumah sakit mengidentifikasi persyaratan persetujuan dan mengembangkan proses persetujuan yang sesuai dengan persyaratan tersebut. 3. Staf dilatih mengenai hal dan kekhawatiran terkini terkait dengan donasi organ dan ketersediaan transplan. 4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit dan agensi lain yang terkait dalam masyarakat untuk menghargai dan untuk menerapkan pilihan berdonasi.

84

Pengkajian Pasien (AOP) Gambaran Umum Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yang efektif akan menentukan keputusan mengenai kebutuhan pengobatan pasien untuk keadaan gawat darurat, elektif, atau perawatan yang terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Pengkajian pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di unit rawat jalan, unit rawat inap, departemen, dan klinik. Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama: 1. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat kesehatan pasien 2. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan pencitraan diagnostik, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan 3. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi Kebutuhan pasien harus dikaji selama perawatan, pengobatan, dan pelayanan. Pengkajian ulang merupakan kunci untuk memahami respons pasien terhadap perawatan, pengobatan, dan pelayanan yang diberikan serta penting untuk mengidentifikasi apakah keputusan mengenai perawatan sudah sesuai dan efektif. Aktivitas pengkajian dapat bervariasi antar tempat layanan sesuai definisi dari pimpinan rumah sakit. Informasi yang dikumpulkan saat kontak pertama dengan pasien dapat mengindikasikan kebutuhan akan data yang lebih banyak atau pengkajian yang lebih intensif. Minimal, kebutuhan akan pengkajian lebih lanjut ditentukan dari perawatan, pengobatan, dan pelayanan yang pasien cari serta kondisi pasien saat datang. Pengkajian pasien dikatakan sesuai ketika mempertimbangkan kondisi pasien, usia, kebutuhan kesehatan, serta permintaan atau preferensi. Proses-proses ini dapat dikerjakan dengan paling efektif apabila berbagai praktisi kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja bersama. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan, prosedur, program, atau dokumen tertulis lain untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. AOP.1

Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Pengkajian awal untuk tiap pasien meliputi pemeriksaan fisik dan riwayat AOP.1.1 kesehatan serta evaluasi faktor-faktor psikologis, spiritual/kultural (yang sesuai), sosial, dan ekonomi. Kebutuhan medis dan dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan AOP.1.2 pengkajian awal, yang dilengkapi dan didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama sesudah penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap, atau dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien. AOP.1.2.1 Kebutuhan medis dan dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal, yang dilengkapi dan didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama

85

AOP.1.3

AOP.1.4 AOP.1.5 AOP.1.6 AOP.1.7 AOP.1.8 AOP.2

AOP.3 AOP.4

sesudah penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap, atau dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien. Rumah sakit memiliki proses untuk menerima pengkajian medis awal yang dilakukan oleh dokter dari tempat praktik pribadi atau tempat layanan rawat jalan lainnya sebelum penerimaan masuk rumah sakit atau prosedur di layanan rawat jalan dilakukan. AOP.1.3.1 Pengkajian praoperasi didokumentasikan sebelum anestesi atau tata laksana pembedahan dan mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, dan spiritual/budaya pasien. Pasien menjalani skrining terhadap status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, dan dirujuk untuk pengkajian serta tata laksana lebih lanjut bila diperlukan. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani skrining mengenai nyeri dan pengkajian lebih mendalam harus dilakukan bila terdapat nyeri Pengkajian awal medis dan keperawatan perseorangan dilakukan untuk populasi-populasi khusus yang dirawat oleh rumah sakit. Pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dikaji dan dikaji ulang berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing. Pengkajian awal mencakup penentuan kebutuhan untuk rencana pemulangan.

Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan tata laksana mereka untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan tata laksana atau pemulangan. Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang. Dokter, perawat, serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian pasien serta memprioritaskan kebutuhan perawatan pasien yang paling mendesak/penting.

Layanan Laboratorium AOP.5

Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku. Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk AOP.5.1 mengelola layanan laboratorium klinis atau layanan patologi. AOP.5.1.1 Individu yang berkualifikasi bertanggung jawab untuk mengawasi program point-of-care testing. Semua staf laboratorium memiliki pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan AOP.5.2 pengalaman yang sesuai dengan persyaratan untuk dapat memberikan dan melakukan pengujian serta mengintepretasi hasilnya. Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti, AOP.5.3 dan didokumentasikan, serta patuh terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi. AOP.5.3.1 Laboratorium menggunakan proses terkoordinasi untuk mengurangi risiko-risiko infeksi akibat dari paparan penyakitpenyakit infeksius dan bahan biologis berbahaya dan beracun dan limbah. Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan AOP.5.4 oleh rumah sakit. Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, AOP.5.5 dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut. Reagen penting dan persediaan lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi AOP.5.6 untuk memastikan akurasi dan ketepatan hasil.

86

AOP.5.7

Prosedur-prosedur yang digunakan untuk pengumpulan, identifikasi, penanganan, transpor secara aman, dan pembuangan spesimen ditetapkan dan diterapkan. Nilai rujukan dan rentang yang ditetapkan digunakan untuk menginterpretasi AOP.5.8 dan melaporkan hasil laboratorium klinis. Terdapat prosedur yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan mengenai AOP.5.9 pengendalian mutu layanan laboratorium. AOP.5.9.1 Terdapat proses untuk uji profisiensi dari layanan laboratorium. AOP.5.10 Laboratorium rujukan (kontrak) yang digunakan oleh rumah sakit harus memiliki perizinan, terakreditasi, atau disertifikasi oleh pihak berwenang. AOP.5.10.1 Rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan terhadap mutu layanan yang diberikan oleh laboratorium rujukan (kontrak).

Bank Darah dan/atau Unit Layanan Transfusi AOP.5.11 Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk bank darah dan/atau

layanan transfusi dan menjamin bahwa layanan yang diberikan mematuhi undang-undang dan peraturan-peraturan serta standar praktik yang diakui.

Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik AOP.6

Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku. Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk AOP.6.1 mengelola layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan AOP.6.2 pemeriksaan pencitraan diagnostik, menginterpretasikan hasil, dan melaporkan hasilnya. Terdapat program keselamatan radiasi untuk staf dan pasien yang sudah AOP.6.3 berjalan, diikuti, dan didokumentasikan, serta patuh terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi. Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat AOP.6.4 waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi dan AOP.6.5 pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan dengan baik. Film sinar-X dan persediaan lainnya tersedia tersedia ketika rumah sakit perlu AOP.6.6 menggunakan film sinar-X. Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, divalidasi, dan AOP.6.7 didokumentasikan. Rumah sakit meninjau hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua AOP.6.8 sumber layanan diagnostik di luar rumah sakit.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar AOP.1 Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AOP.1 Sebuah proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk perawatan gawat darurat, elektif, atau

87

terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di banyak tempat rawat inap dan rawat jalan serta di departemen-departemen dan poliklinik-poliklinik. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: 1) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien. 2) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. 3) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi. Pada saat seorang pasien telah terdaftar atau masuk ke dalam rumah sakit untuk perawatan/tata laksana rawat inap ataupun rawat jalan, baik secara langsung atau melalui layanan virtual, pengkajian lengkap perlu dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien datang berobat. Informasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit pada tahap ini, dan prosedur untuk mendapatkannya, tergantung pada kebutuhan pasien dan tempat perawatan tersebut diberikan (sebagai contoh, rawat inap atau rawat jalan). Bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan dan didokumentasikan ditetapkan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. (Lihat juga ACC.1) Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan, dalam kebijakan-kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, sesuai dengan perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi. Hanya individu yang kompeten yang berhak melakukan pengkajian. Setiap formulir-formulir pengkajian yang digunakan pada saat pengkajian harus menggambarkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan aktivitas pengkajian pada rawat inap dan rawat jalan tempat layanan itu diberikan. (Lihat juga ASC.3.2, EP 1 dan ASC.4, EP 1) Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang umum ditemukan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada, bila diizinkan, dalam ruang lingkup kedokteran umum dan pengkajian layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua isi harus sudah tersedia saat tata laksana dimulai (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1)

Elemen Penilaian AOP.1 1. 2. 3. 4.

Isi minimum dari pengkajian rawat inap didefinisikan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan pengkajian dan merinci elemen-elemen yang dibutuhkan dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. (Lihat juga ASC.3.2, EP 1 dan ASC.4, EP 1) Isi minimum dari pengkajian rawat jalan didefinisikan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan pengkajian dan merinci elemen-elemen yang dibutuhkan dari riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis. (Lihat juga ASC.3.2, EP 1 dan ASC.4, EP 1) Hanya individu yang kompeten, diperbolehkan oleh perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau bersertifikasi yang diperbolehkan untuk melakukan pengkajian. (Lihat juga SQE.10, EP 3) Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang perlu didokumentasikan untuk pengkajian. (Lihat juga MMU.4, EP 5)

Standar AOP.1.1 Pengkajian awal untuk tiap pasien meliputi pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan serta evaluasi faktorfaktor psikologis, spiritual/kultural (yang sesuai), sosial, dan ekonomi.

Maksud dan Tujuan AOP.1.1 Untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya, penting dilakukan pengkajian awal terhadap seorang pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pengkajian awal tersebut menyediakan informasi untuk memahami perawatan yang dicari pasien; memilih jenis perawatan terbaik untuk pasien; menentukan diagnosis awal; dan memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya.

88

Untuk menyediakan informasi ini, pengkajian awal mencakup evaluasi status medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Pengkajian psikologis menentukan status emosional pasien (sebagai contoh, apakah pasien mengalami depresi, merasa takut atau bersikap agresif dan dapat melukai dirinya sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial pasien bukan dimaksudkan untuk l, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktorfaktor penting yang dapat memengaruhi responsnya terhadap penyakit dan tata laksana. Keluarga dapat sangat membantu dalam area pengkajian ini dan dalam memahami keinginan dan pilihan pasien selama proses pengkajian. Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari pengkajian sosial, atau dapat dikaji terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab akan biaya untuk semua atau sebagian perawatan selama rawat inap atau setelah pemulangan. Berbagai individu yang kompeten dapat dilibatkan dalam pengkajian pasien. Faktor yang paling penting adalah pengkajian tersebut lengkap dan tersedia (lihat juga ACC.3, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien. Pengkajian pasien paling bermanfaat bila mempertimbangkan juga kondisi pasien, usia dan kebutuhan kesehatan, serta permintaan atau pilihan pasien. Proses-proses ini paling efektif dijalankan bila berbagai praktisi kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama. (Lihat juga COP.8. dan MOI.9.1, EP 2)

Elemen Penilaian AOP.1.1 1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani pengkajian awal yang mencakup riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit. (Lihat juga MMU.4, EP 5) 2. Setiap pasien menerima pengkajian psikologis awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya. (Lihat juga COP.8.7 dan COP.9.2) 3. Setiap pasien menjalani pengkajian sosial dan ekonomi awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya. (Lihat juga COP.8.5) 4. Setiap pasien menerima pengkajian spiritual/kultural awal, jika sesuai, menurut kebutuhannya. 5. Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal.

Standar AOP.1.2 Kebutuhan medis dan dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal, yang dilengkapi dan didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama sesudah penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap, atau dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien.

Standar AOP.1.2.1 Pengkajian medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka.

Maksud dan Tujuan AOP.1.2 dan AOP.1.2.1 Tujuan utama pengkajian pasien adalah untuk memahami kebutuhan medis dan keperawatan pasien supaya perawatan dan tata laksana dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini, rumah sakit menentukan isi minimum pengkajian medis dan keperawatan awal serta pengkajian lainnya (lihat juga AOP.1), kurun waktu penyelesaian pengkajian, dan persyaratan dokumentasi untuk pengkajian (lihat juga AOP.1.3). Meskipun pengkajian medis dan keperawatan adalah yang utama untuk memulai perawatan, pengkajian tambahan dapat pula dilaksanakan oleh praktisi kesehatan lain, termasuk pengkajian khusus (lihat juga AOP.1.4 dan AOP.1.5) dan pengkajian yang khas untuk individu tertentu (lihat juga AOP.1.6). Pengkajian-pengkajian ini harus diintegrasikan dan kebutuhan perawatan yang paling mendesak harus diidentifikasi (lihat juga AOP.4). Pengkajian medis dan keperawatan harus dilengkapi dalam kurun waktu 24 jam sesudah penerimaan masuk rumah sakit dan dapat tersedia untuk digunakan oleh semua orang yang merawat pasien. Bila dibutuhkan sesuai dengan kondisi pasien, pengkajian medis dan/atau keperawatan dapat dikerjakan dan disediakan lebih awal. Sehingga, pasien-pasien gawat darurat dapat segera dikaji , dan harus ada kebijakan yang menetapkan bahwa beberapa kelompok pasien tertentu harus dikaji lebih awal dari 24 jam. Dalam keadaan gawat darurat, mungkin saja pengkajian medis dan keperawatan awal hanya terbatas pada kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Di samping itu, apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat

89

dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap bagi seorang pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan, maka harus dibuat catatan singkat dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum pembedahan. (Lihat juga MOI.10.1, EP 3)

Elemen Penilaian AOP.1.2 1. Pengkajian medis awal, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak penerimaan sebagai pasien rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. 2. Pengkajian medis awal menghasilkan sebuah daftar diagnosis medis spesifik yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan. 3. Pengkajian keperawatan awal dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak penerimaan sebagai pasien rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. 4. Pengkajian keperawatan awal menghasilkan sebuah daftar kondisi atau kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik .

Elemen Penilaian AOP.1.2.1 1. Pengkajian medis untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka, dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 2. Pengkajian keperawatan untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka, dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 3. Sebelum pembedahan dilakukan, terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan untuk pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan gawat darurat. (Lihat juga ASC.7)

Standar AOP.1.3 Rumah sakit memiliki proses untuk menerima pengkajian medis awal yang dilakukan oleh dokter dari tempat praktik pribadi atau tempat layanan rawat jalan lainnya sebelum penerimaan masuk rumah sakit atau prosedur di layanan rawat jalan dilakukan.

Maksud dan Tujuan AOP.1.3 Bila pengkajian medis awal dilakukan oleh dokter di tempat praktik pribadi atau di layanan rawat jalan lain sebelum pasien dirawat inap di rumah sakit atau sebelum prosedur di layanan rawat jalan lain seperti operasi di hari yang sama (same-day surgery), maka pengkajian tersebut haruslah dilakukan dalam kurun waktu 30 hari terakhir. Bila pengkajian medis tersebut pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap sudah dilakukan lebih dari 30 hari yang lalu, riwayat medis harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik harus diulang. Untuk pengkajian medis yang dikerjakan dan didokumentasikan dalam 30 hari atau kurang sebelum pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan, setiap perubahan bermakna penerimaan. Pembaharuan ini dan/atau pemeriksaan ulang dapat dilakukan oleh individu yang kompeten. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1 mengenai rangka waktu dan persyaratan dokumentasi untuk pengkajian awal yang dikerjakan di rumah sakit). Apabila suatu pengkajian diselesaikan sebagian atau seluruhnya di luar rumah sakit (sebagai contoh, di tempat praktik konsultan bedah) maka hasilnya ditinjau ulang dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan, sesuai dengan jeda waktu antara pelaksanaan pengkajian luar tersebut dan saat penerimaan, sejauh mana kritisnya hasil tersebut, kompleksitas pasien, serta perawatan dan tata laksana yang direncanakan (sebagai contoh, peninjauan ulang untuk mengonfirmasi kejelasan diagnosis dan prosedur atau tata laksana yang direncanakan; peralatan radiografi yang dibutuhkan dalam pembedahan; dan adanya perubahan pada kondisi pasien, seperti kontrol terhadap gula darah; serta mengidentifikasi tes laboratorium penting yang mungkin perlu diulang). (Lihat juga AOP.4)

90

Elemen Penilaian AOP.1.3 1. Pengkajian medis awal yang dilakukan sebelum penerimaan sebagai pasien rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit haruslah dilakukan kurang atau sama dengan 30 hari yang lalu. 2. Untuk pengkajian yang berusia kurang atau sama dengan 30 hari, perubahan atau tidak adanya perubahan bermakna pada kondisi pasien sejak pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur di layanan rawat jalan dilakukan. 3. Bila pengkajian medis berusia lebih dari 30 hari pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap atau sebelum menjalani prosedur di layanan rawat jalan, riwayat medis harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik harus diulang. 4. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap.

Standar AOP.1.3.1 Pengkajian praoperasi didokumentasikan sebelum anestesi atau tata laksana pembedahan dan mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, dan spiritual/budaya pasien.

Maksud dan Tujuan AOP.1.3.1 Pengkajian praoperasi adalah pengkajian risiko klinis yang mengkaji kesehatan pasien untuk menentukan apakah pasien dapat menjalani prosedur anestesi dan pembedahan dengan aman. Pengkajian praoperasi awal mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, sosial dan ekonomis pasien sebelum pembedahan. Selain itu, pengkajian terhadap kebutuhan perawatan pasien sesudah dipulangkan merupakan komponen penting dalam pengkajian praoperasi. (Lihat juga ASC.7). Hasil dari pengkajian medis dan setiap uji diagnostik, bersama dengan potensi kebutuhan-kebutuhan pasien sesudah pasien dipulangkan, dicatat dalam rekam medis pasien sebelum anestesi atau pembedahan.

Elemen Penilaian AOP.1.3.1 1. Pasien-pasien yang direncanakan untuk menjalani pembedahan harus terlebih dahulu menjalani pengkajian praoperasi sebelum pembedahan. 2. Pengkajian praoperasi mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, sosial, dan ekonomis pasien serta kebutuhan saat pemulangan. 3. Pengkajian praoperasi pada pasien bedah didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum pembedahan.

Standar AOP.1.4 Pasien menjalani skrining terhadap status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, dan dirujuk untuk pengkajian serta tata laksana lebih lanjut bila diperlukan.

Maksud dan Tujuan AOP.1.4 Informasi yang dikumpulkan pada saat pengkajian medis dan/atau keperawatan awal, dengan menggunakan kriteria skrining tertentu, dapat menunjukkan bahwa pasien tersebut membutuhkan pengkajian lebih lanjut atau yang lebih mendalam tentang status nutrisi atau status fungsionalnya, termasuk pengkajian terhadap risiko jatuh (fall-risk assessment) (lihat juga IPSG.6). Pengkajian yang lebih mendalam tersebut mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan intervensi nutrisi dan pasien yang membutuhkan layanan rehabilitasi atau layanan lainnya yang berkaitan dengan kemampuannya untuk berfungsi secara mandiri atau sejauh potensi terbesar yang dimilikinya. Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan nutrisi atau fungsional adalah dengan kriteria skrining. Skrining biasanya melibatkan evaluasi tingkat tinggi yang sederhana pada pasien untuk menentukan apakah pasien memiliki risiko yang mungkin membutuhkan pengkajian lebih mendalam. Sebagai contoh, formulir pengkajian keperawatan awal dapat mencantumkan kriteria dasar untuk skrining nutrisi, seperti misalnya lima atau enam pertanyaan sederhana dengan skor angka yang berkaitan dengan penurunan asupan makanan akhir-akhir ini, penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir, mobilitas, dan

91

masalah serupa lainnya. Total skor pasien akan dapat mengidentifikasi pasien dengan risiko nutrisi yang membutuhkan pengkajian nutrisi lebih mendalam. Pada setiap kasus, kriteria skrining dikembangkan oleh individu kompeten yang mampu untuk melakukan pengkajian lanjutan, dan bila diperlukan, memberikan tata laksana yang dibutuhkan pasien. Sebagai contoh, kriteria skrining untuk risiko nutrisi dapat dikembangkan oleh perawat yang nantinya akan menggunakan kriteria tersebut, ahli gizi yang akan memberikan rekomendasi intervensi diet, dan ahli nutrisi yang dapat mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien. (Lihat juga COP.4 dan COP.5) Kriteria skrining diimplementasikan secara konsisten di seluruh rumah sakit di manapun kriteria tersebut dibutuhkan. Informasi yang dikumpulkan pada saat pengkajian medis dan/atau keperawatan awal dapat juga mengidentifikasi kebutuhan untuk pengkajian lain, seperti pengkajian gigi, pendengaran, penglihatan dan sebagainya. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1) Rumah sakit merujuk pasien untuk pengkajian lebih lanjut dalam lingkup rumah sakit bila tersedia, atau melalui layanan yang ada di komunitas sesudah pasien dipulangkan.

Elemen Penilaian AOP.1.4 1. Individu yang memenuhi kualifikasi mengembangkan dan menerapkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pengkajian nutrisi lebih lanjut dan kriteria tersebut diimplementasikan secara konsisten di seluruh rumah sakit di manapun kriteria tersebut dibutuhkan.. 2. Pasien yang memiliki risiko nutrisi harus menjalani pengkajian nutrisi. 3. Individu yang kompeten mengembangkan kriteria skrining untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pengkajian fungsional lebih lanjut, dan kriteria tersebut diimplementasikan secara konsisten di seluruh rumah sakit di manapun kriteria tersebut dibutuhkan. 4. Pasien yang membutuhkan pengkajian fungsional dirujuk untuk mendapatkan pengkajian tersebut. 5. Ketika kebutuhan pengkajian khusus tambahan telah diidentifikasi, pasien dapat dirujuk dalam lingkup rumah sakit atau di luar rumah sakit. 6. Pengkajian khusus yang dikerjakan di dalam rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan pada rekam medis pasien.

Standar AOP.1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani skrining mengenai nyeri dan pengkajian lebih mendalam harus dilakukan bila terdapat nyeri.

Maksud dan Tujuan AOP.1.5 Selama pengkajian awal dan pengkajian ulang, prosedur skrining digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan nyeri. Contoh pertanyaan-pertanyaan yang dapat digunakan pada pemeriksaan skrining mencakup berikut ini: Apakah anda merasakan nyeri saat ini? Apakah rasa nyeri ini membuat anda sulit tidur pada malam hari? Apakah rasa nyeri ini membuat anda sulit berpartisipasi dalam kegiatan tertentu? Apakah anda merasakan nyeri ini setiap hari? Jawaban positif untuk pertanyaan-pertanyaan tersebut menunjukkan adanya kebutuhan untuk pengkajian lebih mendalam dari nyeri yang dirasakan pasien. Ketika nyeri telah diidentifikasi pada layanan rawat jalan, pasien dapat dikaji lebih teliti dan ditata laksana di rumah sakit atau diberikan rujukan untuk pengkajian dan tata laksana lebih lanjut. Ruang lingkup tata laksana tergantung pada area perawatan dan jenis layanan yang diberikan. (Lihat juga COP.6) Ketika pasien merupakan pasien rawat inap di rumah sakit, pengkajian yang lebih komprehensif dilakukan segera sesudah nyeri diidentifikasi. Pengkajian ini disesuaikan menurut usia pasien, dan menilai intensitas dan kualitas nyeri, seperti karakter nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Informasi tambahan dapat mencakup riwayat nyeri, apa yang meringankan atau memperburuk nyeri, apa sasaran pasien dalam perbaikan nyeri, dan sebagainya. Pengkajian ini dicatat sedemikian rupa untuk memudahkan pengkajian ulang rutin dan

92

tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan sesuai dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1).

Elemen Penilaian AOP.1.5 1. Pasien menjalani skrining mengenai nyeri. 2. Ketika nyeri telah diidentifikasi dari pemeriksaan skrining awal, pengkajian nyeri yang lebih komprehensif harus dilakukan pada pasien tersebut. 3. Pengkajian tersebut dicatat sedemikian rupa untuk memudahkan pengkajian ulang rutin dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan sesuai dengan kebutuhan pasien.

Standar AOP.1.6 Pengkajian awal medis dan keperawatan perorangan dilakukan untuk populasi-populasi khusus yang dirawat oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AOP.1.6 Pengkajian awal terhadap jenis pasien tertentu atau populasi pasien tertentu membutuhkan modifikasi proses pengkajian. Modifikasi tersebut berdasarkan pada karakteristik atau kebutuhan unik dari setiap populasi pasien. Tiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok dan populasi pasien khusus tersebut dan memodifikasi proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Secara khusus, apabila rumah sakit melayani satu atau lebih pasien atau populasi berkebutuhan khusus seperti yang tercantum di bawah ini, rumah sakit harus melakukan pengkajian individual. Populasi berkebutuhan khusus tersebut meliputi: Anak-anak Remaja Orang tua yang lemah Pasien dengan penyakit terminal/menjelang ajal Pasien dengan nyeri yang hebat atau kronis Wanita bersalin Wanita yang mengalami terminasi kehamilan Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan Pasien yang diduga memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol Korban kekerasan dan penelantaran Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh Pengkajian pasien yang diduga menderita ketergantungan terhadap obat-obatan dan/atau alkohol serta pengkajian terhadap korban kekerasan dan penelantaran dipengaruhi oleh budaya dari populasi pasien tersebut. Pengkajian ini tidak dimaksudkan sebagai proses pencarian kasus secara proaktif. Namun, pengkajian dari pasien-pasien ini merupakan tanggapan terhadap kebutuhan dan kondisi pasien, yang dilakukan dengan cara yang dapat diterima sesuai budaya yang ada dan dijaga kerahasiaannya. Proses pengkajian dimodifikasi sehingga konsisten dengan undang-undang dan peraturan setempat serta standarstandar profesional yang berhubungan dengan populasi dan situasi tersebut, serta juga dapat melibatkan keluarga bila memang sesuai atau dibutuhkan. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1).

Elemen Penilaian AOP.1.6 1. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis, kelompok dan populasi pasien khusus yang dilayaninya yang membutuhkan modifikasi dalam pengkajian. 2. Proses pengkajian pada populasi pasien berkebutuhan khusus dimodifikasi untuk dapat menggambarkan kebutuhan mereka. 3. Proses pengkajian yang dimodifikasi konsisten dengan undang-undang dan peraturan setempat serta memadukan standar-standar profesional yang berhubungan dengan populasi tersebut. 4. Pengkajian medis dan keperawatan perorangan dilakukan dan didokumentasikan.

93

Standar AOP.1.7 Pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dikaji dan dikaji ulang berdasarkan kebutuhan mereka masingmasing.

Maksud dan Tujuan AOP.1.7 Pengkajian dan pengkajian ulang perlu disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga pasien saat pasien berada di akhir hayatnya. (Lihat juga COP.7) Pengkajian dan pengkajian ulang harus mengevaluasi pasien, sesuai dengan gejala dan kondisi pasien, serta berdasarkan kebutuhannya. Gejala, kondisi, dan kebutuhan akan layanan kesehatan yang dimaksud meliputi: gejala seperti mual dan kesulitan bernapas; faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik; manajemen gejala saat ini dan respons pasien; dan kebutuhan akan tempat perawatan atau tingkat perawatan lain; Pasien dan keluarga dapat juga menerima pengkajian dan pengkajian ulang jika dibutuhkan, untuk kebutuhan spiritual, psikososial, dan pelayanan penunjang yang sesuai dan tergantung pada kebutuhan individual dan preferensi budaya. Elemen yang perlu dipertimbangkan adalah sebagai berikut: Orientasi spiritual pasien dan keluarganya dan, bila diperlukan, keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan; Kekhawatiran atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya, seperti keputusasaan, perasaan menderita, perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan; Status psikososial pasien dan keluarga, seperti hubungan keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika perawatan diberikan di sana, mekanisme mengatasi masalah, dan reaksi pasien beserta keluarganya terhadap penyakit; Kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan terakhir bagi pasien, keluarga atau pemberi perawatan lainnya; Faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan potensi timbulnya reaksi berkabung yang patologis.

Elemen Penilaian AOP.1.7 1. Pasien yang menjelang ajal dikaji dan dikaji ulang gejalanya, kondisinya, dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan yang ditunjukkan dan sesuai dengan kebutuhan-kebutuhan yang telah teridentifikasi. (Lihat juga AOP.2, ME 2, dan COP.7, EP 2) 2. Pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dikaji dan dikaji ulang jika dibutuhkan, untuk kebutuhan spiritual, psikososial, dan pelayanan penunjang yang sesuai dan tergantung pada kebutuhan individual dan preferensi budaya. 3. Hasil-hasil pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (Lihat juga MOI.9.1, EP 3)

Standar AOP.1.8 Pengkajian awal mencakup penentuan kebutuhan untuk rencana pemulangan.

Maksud dan Tujuan AOP.1.8 Kesinambungan perawatan membutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk sejumlah pasien, seperti rencana pemulangan. Proses untuk membuat rencana pulang dimulai sejak awal pada saat proses pengkajian. Pengkajian awal dapat membantu mengidentifikasi pasien yang harus memiliki rencana pemulangan sehubungan dengan antara lain usianya, kurangnya mobilitas, kebutuhan medis dan perawatan yang berkelanjutan, atau kebutuhan akan bantuan untuk aktivitas sehari-hari. Oleh karena pengaturan untuk pemulangan mungkin membutuhkan waktu, proses pengkajian dan proses perencanaan dimulai sesegera mungkin setelah penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap. Rencana pemulangan termasuk edukasi khusus yang mungkin dibutuhkan pasien berkaitan dengan perawatan berkelanjutan di luar rumah sakit. (Lihat juga PFE.2) Sebagai contoh, pasien yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe I akan membutuhkan edukasi mengenai diet dan nutrisi, dan juga instruksi tentang pemberian injeksi insulin. Pasien yang masuk dengan infark miokard akut mungkin membutuhkan

94

rehabilitasi kardiak sesudah pasien dipulangkan, dan juga instruksi nutrisi. Kesuksesan pemulangan bergantung pada perencanaan yang efektif.

Elemen Penilaian AOP.1.8 1. Rumah sakit memulai proses perencanaan pulang sejak awal pada saat proses pengkajian untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang rencana pulangnya sangat penting. (Lihat juga ACC 4, EP 3). 2. Rencana pemulangan pasien mencakup identifikasi kebutuhan edukasi khusus dan pengembangan serta penerapan rencana untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan tersebut. 3. Pasien, keluarga yang sesuai, dan staf yang terlibat dalam dalam perawatan pasien berpartisipasi dalam proses perencanaan pulang. (Lihat juga PFR 2, EP 1).

Standar AOP.2 Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan tata laksana mereka untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan tata laksana atau pemulangan.

Maksud dan Tujuan AOP.2 Pengkajian ulang oleh semua praktisi kesehatan yang merawat pasien merupakan kunci penting untuk memahami apakah keputusan perawatan tepat dan efektif. Pasien dikaji ulang selama proses perawatan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana perawatan mereka atau sebagaimana ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil pengkajian ulang tersebut dicantumkan dalam rekam medis pasien sebagai informasi untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien tersebut. (Lihat juga ACC.3) Pengkajian ulang oleh seorang dokter merupakan bagian integral dari perawatan pasien yang sedang berlangsung. Seorang dokter mengkaji pasien perawatan akut setidaknya setiap hari, termasuk selama akhir pekan, dan ketika terdapat perubahan bermakna pada kondisi pasien. Pengkajian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien pada interval teratur selama perawatan (sebagai contoh, staf keperawatan mencatat secara berkala tanda-tanda vital, pengkajian nyeri, serta suara paru-paru dan jantung, sebagaimana yang dibutuhkan berdasarkan kondisi pasien); oleh seorang dokter untuk pasien perawatan akut setiap harinya; sebagai respons terhadap perubahan bermakna pada kondisi pasien; jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan revisi rencana; dan untuk menentukan apakah obat-obatan atau tata laksana lainnya telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan. Beberapa pasien non-akut mungkin tidak membutuhkan pengkajian harian dokter; sebagai contoh, pasien psikiatri yang stabil yang sedang mendapatkan sesi terapi kelompok, atau seorang pasien yang sudah melewati fase akut penyakitnya atau pembedahan dan hanya diberikan terapi rehabilitatif. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis pasien-pasien yang tidak membutuhkan pengkajian harian.

Elemen Penilaian AOP.2 1. Pasien dikaji ulang untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan tata laksana dan/atau pemulangan. (Lihat juga COP.5, EP 3; ASC.6.1; dan MMU.7, EP 1) 2. Pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan ketika terdapat perubahan bermakna pada kondisi mereka, pada rencana perawatan, atau pada kebutuhan individual. (Lihat juga AOP.1.7, EP 2) 3. Dokter mengkaji ulang pasien setidaknya setiap hari, termasuk selama akhir pekan, selama fase akut perawatan dan tata laksana mereka. 4. Untuk pasien non-akut, rumah sakit menetapkan secara tertulis keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien yang dapat dikaji oleh dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval pengkajian ulang minimum untuk pasien-pasien ini. 5. Pengkajian ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

95

Standar AOP.3 Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang.

Maksud dan Tujuan AOP.3 Pengkajian dan pengkajian ulang pasien merupakan proses penting yang membutuhkan pendidikan, pelatihan, pengetahuan dan keterampilan khusus. Oleh karena itu, untuk setiap jenis pengkajian, individuindividu yang kompeten untuk melakukan pengkajian harus diidentifikasi dan tanggung jawab mereka harus ditetapkan secara tertulis. Secara khusus, individu-individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian gawat darurat atau pengkajian kebutuhan asuhan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Pengkajian dilakukan oleh tiap disiplin dalam ruang lingkup praktik, perizinan, sertifikasi, ataupun undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Elemen Penilaian AOP.3 1. Individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian dan pengkajian ulang pasien harus diidentifikasi dan tanggung jawab mereka harus ditetapkan secara tertulis. (Lihat juga SQE.1.1, EP 2) 2. Yang dapat melakukan pengkajian pasien hanya individu yang mempunyai perizinan, dan yang diperbolehkan menurut undang-undang dan peraturan yang berlaku ataupun sertifikasi. 3. Pengkajian gawat darurat harus dilakukan oleh individu yang kompeten untuk melakukannya. 4. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh individu yang kompeten untuk melakukannya.

Standar AOP.4

Dokter, perawat, serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian pasien serta memprioritaskan kebutuhan perawatan pasien yang paling mendesak/penting.

Maksud dan Tujuan AOP.4 Seorang pasien dapat menjalani berbagai pengkajian di luar dan di dalam rumah sakit oleh berbagai departemen dan layanan. Akibatnya, mungkin terdapat berbagai informasi, hasil pengujian, dan data lainnya dalam rekam medis pasien (lihat juga AOP.1.3). Pasien paling banyak mendapatkan manfaat jika para staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama untuk menganalisis hasil pengkajian dan menggabungkan informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan-kebutuhan pasien dapat diidentifikasi, urutan kepentingannya dapat ditetapkan, dan keputusan perawatan dapat dibuat. Integrasi hasil-hasil pengkajian pada titik ini juga akan memudahkan koordinasi pemberian perawatan. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1 serta COP.2). Proses kerja sama bersifat sederhana dan informal ketika kebutuhan pasien tidak kompleks. Pertemuan formal tim tata laksana, konferensi pasien, dan ronde klinis mungkin diperlukan untuk pasien-pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas. Pasien, keluarga pasien, dan pihak-pihak lain yang membuat keputusan atas nama pasien diikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan jika diperlukan.

Elemen Penilaian AOP.4 1. Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan. 2. Orang-orang yang bertanggung jawab atas perawatan pasien berpartisipasi dalam proses tersebut. 3. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil pengkajian.

Standar AOP.5 Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan AOP.5 Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan laboratorium, termasuk layanan patologi klinis, yang dibutuhkan oleh populasi pasien, oleh layanan-layanan klinis yang ditawarkan rumah sakit, dan

96

oleh praktisi kesehatan. Layanan laboratorium tersebut diatur dan diberikan dengan cara yang memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku. Layanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk keadaan gawat darurat, dapat disediakan dalam rumah sakit, melalui perjanjian dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan laboratorium tersedia setelah jam kerja untuk keadaan gawat darurat. Selain itu, apabila dibutuhkan, rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Sumber di luar rumah sakit mudah diakses oleh pasien. Rumah sakit memilih sumber di luar rumah sakit berdasarkan rekomendasi pimpinan laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab atas layanan laboratorium. Sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku dan memiliki catatan layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit dimiliki oleh dokter yang merujuk.

Elemen Penilaian AOP.5 1. Layanan laboratorium memenuhi standar lokal dan nasional serta undang-undang dan peraturan yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5) 2. Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan yang berkaitan dengan misi rumah sakit dan populasi pasien, kebutuhan perawatan kesehatan masyarakat, dan kebutuhan gawat darurat, termasuk kebutuhan yang muncul di luar jam kerja normal. 3. Tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus dihubungi ketika dibutuhkan. 4. Sumber di luar rumah sakit dipilih berdasarkan catatan yang dapat diterima dan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku. 5. Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit. (Lihat juga GLD.12.1, EP 1)

Standar AOP.5.1 Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium klinis atau layanan patologi.

Maksud dan Tujuan AOP.5.1 Layanan laboratorium klinis berada di bawah arahan seseorang yang kompeten berdasarkan pelatihan, keahlian dan pengalaman yang didokumentasikan, serta sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu tersebut bertanggung jawab secara profesional atas fasilitas laboratorium dan layanan yang disediakan di laboratorium, serta juga pengujian-pengujian yang dilaksanakan di luar laboratorium, seperti pengujian yang dilakukan di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care testing). Pengawasan layanan di luar laboratorium mencakup pemastian konsistensi kebijakan-kebijakan dan praktik-praktik di seluruh rumah sakit, seperti antara lain pelatihan dan manajemen persediaan. Pengawasan tersebut tidak mencakup pengawasan harian aktivitas tersebut. Pengawasan harian tetap merupakan tanggung jawab pimpinan departemen atau unit di mana pengujian tersebut dilakukan. Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, ia haruslah seorang dokter, dan lebih baik lagi jika merupakan seorang ahli patologi. Layanan laboratorium spesialis atau subspesialis berada di bawah arahan individu kompeten yang sesuai. Tanggung jawab seorang pimpinan laboratorium mencakup: mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur; mengawasi administrasi; menjaga setiap program pengendalian mutu yang diperlukan; merekomendasikan sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit; serta memantau dan meninjau semua layanan laboratorium.

Elemen Penilaian AOP.5.1 1. Laboratorium klinis dan layanan laboratorium lainnya di seluruh rumah sakit, berada di bawah arahan dan pengawasan satu atau lebih individu yang kompeten. (Lihat juga GLD.9, EP 1)

97

2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dijalankan. 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan. 4. Tanggung jawab untuk menjaga program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan. 5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan layanan laboratorium rujukan (kontrak) ditetapkan dan dijalankan. (Lihat juga GLD.6, EP 4 dan GLD.6.1, EP 3) 6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan laboratorium di dalam dan di luar laboratorium ditetapkan dan dijalankan.

Standar AOP.5.1.1 Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengawasi program point-of-care testing.

Maksud dan Tujuan AOP.5.1.1 Point-of-care testing (POCT) didefinisikan oleh the College of American Pathologists didesain untuk digunakan di atau dekat dengan tempat di mana pasien berada, yang tidak membutuhkan ruang permanen dan khusus dan yang dilakukan di luar fasilitas fisik dari laboratorium klinis Ketika POCT termasuk dalam pelayanan rumah sakit, pengawasan untuk pelayanan, terlepas di mana pelayanan diberikan, dilakukan oleh individu yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium atau yang ditunjuk. Rumah sakit harus memiliki pendekatan yang didefinisikan dengan jelas dan terstruktur baik terkait POCT untuk memastikan bahwa itu dilakukan dengan aman dan tepat dan hasil yang dikeluarkan akurat dan dapat dipercaya. 1-3 Program POCT meliputi perencanaan terperinci dengan para pemimpin yang memilih untuk mengimplementasikan POCT di bangsal departemennya. Perencanaan meliputi pemilihan tes yang akan dilakukan, identifikasi staf yang akan melakukan pemeriksaannya, dan protokol untuk melaporkan hasil tes yang abnormal, termasuk proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis. Staf yang melakukan POCT membutuhkan pelatihan terkait tiap tes yang dilakukan serta evaluasi kompetensi untuk memastikan bahwa hasilnya akurat. Kendali mutu kinerja, dokumentasi, dan evaluasi perlu dilakukan dalam spesifikasi yang jelas, secara umum direkomendasi oleh pabrikan, dikerjakan setiap hari serta di antara kelompok perlengkapan pemeriksaan yang baru. Sampel kendali mutu dapat disertakan dengan perlengkapan pemeriksaan atau perlu dibeli dari pabrikan atau perwakilan yang diberi kuasa. Semua staf yang melakukan POCT perlu mengikuti prosedur kendali mutu yang telah ditentukan dan memahami tindakan apa yang perlu dilakukan apabila sampel kendali mutu tidak sesuai spesifikasi. Program POCT harus dimonitor dan dievaluasi untuk memastikan bahwa program memenuhi kebutuhan pelanggannya (praktisi kesehatan, staf yang menguji, dan pasien). Hal ini bisa dicapai dengan membuat dan memantau indikator peningkatan mutu, melalui survei pasien dan atau telaah dari kendali mutu dan hasil uji profisiensi, dan laporan utilisasi.

Elemen Penilaian AOP.5.1.1 1. Orang yang bertanggung jawab untuk mengatur pelayanan laboratorium, atau orang yang ditunjuk, melakukan pengawasan program POCT. (Lihat juga GLD.9, EP1). 2. Staf yang melakukan point-of-care testing memiliki kualifikasi dan pelatihan yang dibutuhkan dan kompeten untuk melakukan POCT. (Lihat juga SQE.4, EP 1). 3. Program POCT meliputi proses yang jelas untuk melaporkan hasil uji abnormal, termasuk melaporkan hasil kritis. (Lihat juga IPSG.2.1). 4. Program POCT meliputi kendali mutu kinerja, dokumentasi, dan evaluasi. (Lihat juga AOP.5.9) 5. Program POCT dimonitor dan dievaluasi dan termasuk dalam aktivitas perbaikan mutu. (Lihat juga. AOP.5.9)

Standar AOP.5.2 Semua staf laboratorium memiliki pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang sesuai dengan persyaratan untuk dapat memberikan dan melakukan pengujian serta mengintepretasi hasilnya.

98

Maksud dan Tujuan AOP.5.2 Rumah sakit mengidentifikasi pendidikan, pelatihan, kualifikasi, dan pengalaman setiap anggota staf laboratorium yang mengerjakan dan mengintepretasi uji laboratorium, menentukan siapa saja yang diizinkan untuk mengerjakan uji skrining di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care), dan siapa saja yang mengatur atau mengawasi staf yang mengerjakan pengujian. Staf pengawas dan staf teknis harus memiliki orientasi terhadap pekerjaannya. Staf teknis diberikan tugas pekerjaan yang sesuai dengan pelatihan dan pengalamannya. Selain itu, laboratorium menerapkan program pengaturan staf sehingga staf dapat mengerjakan tugasnya dengan segera dan menjamin staf laboratorium tersedia sepanjang jam kerja dan untuk gawat darurat. (Lihat juga SQE.4)

Elemen Penilaian AOP.5.2 1. Setiap staf laboratorium memiliki kredensial yang dibutuhkan untuk memberikan, mengerjakan, dan menginterpretasi hasil pengujian. (Lihat juga SQE.4, EP 1) 2. Program pengaturan staf diterapkan sehingga staf dapat mengerjakan pengujian sesegera mungkin dan staf tersedia sepanjang jam kerja dan selama kegawatdaruratan. (Lihat juga SQE.6, EP 2) 3. Staf pengawas laboratorium harus diidentifikasi dan memiliki kualifikasi serta pengalaman yang sesuai. (Lihat juga SQE.4, EP 1)

Standar AOP.5.3 Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan, serta patuh terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan AOP.5.3 Laboratorium memiliki suatu program keselamatan aktif yang dijalankan sesuai dengan risiko dan bahaya yang dihadapi dalam laboratorium tersebut. Program tersebut membahas praktik-praktik untuk menjamin keselamatan dan tindakan-tindakan pencegahan (sebagai contoh, tempat untuk mencuci mata (eye-wash station), perlengkapan untuk mengatasi tumpahan (spill kit), dan semacamnya) bagi staf laboratorium, staf lain, dan pasien jika ada. Program laboratorium tersebut dikoordinasikan dengan manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi rumah sakit. Program manajemen keselamatan laboratorium mencakup kepatuhan terhadap standar mengenai manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi; kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan setempat; ketersediaan perangkat-perangkat keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik di laboratorium dan jenis bahaya yang dihadapi; orientasi untuk semua staf laboratorium mengenai prosedur dan praktik keselamatan; dan edukasi dalam unit pelayanan (in-service) untuk prosedur-prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau dikenal. (Lihat juga PCI.5, FMS.4, FMS.4.1, dan FMS.5)

Elemen Penilaian AOP.5.3 1. Suatu program keselamatan laboratorium membahas risiko keselamatan yang berpotensi terjadi di laboratorium dan area lain di luar laboratorium di mana layanan laboratorium disediakan. (Lihat juga FMS.4, EP 1) 2. Program tersebut merupakan bagian dari manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi rumah sakit serta dilaporkan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan rumah sakit tersebut setidaknya setahun sekali dan jika ada suatu peristiwa yang terjadi. (Lihat juga PCI.5, EP 3 dan 4) 3. Risiko keselamatan yang diidentifikasi ditanggulangi oleh suatu proses dan/atau perangkat tertentu untuk mengurangi risiko terhadap keselamatan. (Lihat juga FMS.5, EP 3) 4. Staf laboratorium menerima orientasi mengenai prosedur dan praktik keselamatan serta mendapatkan edukasi dan pelatihan berkelanjutan untuk praktik dan prosedur baru. (Lihat juga FMS.11, EP 1; GLD.9, EP 4; serta SQE.8, EP 3 dan 4)

Standar AOP.5.3.1 Laboratorium menggunakan proses yang terkoordinasi untuk mengurangi risiko-risiko infeksi sebagai akibat dari paparan terhadap penyakit infeksi dan bahan-bahan serta limbah biologis berbahaya.

99

Maksud dan Tujuan AOP.5.3.1 Terdapat kebijakan, prosedur dan praktik yang diterapkan untuk mengurangi bahaya paparan terhadap bahan-bahan biologis berbahaya. Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan secara internal dan, bila diperlukan, kepada badan kesehatan masyarakat. Ancaman bahaya dan praktik yang melibatkan bahanbahan biologis berbahaya berikut ini disampaikan dengan prosedur tertulis, dan persyaratan-persyaratan dari prosedurnya adalah sebagai berikut: a) Paparan terhadap aerosol dan droplet harus dikendalikan (sebagai contoh, ketika mencampur, vibrasi ultrasonik (sonicating), sentrifus, dan pembakaran lup inokulasi). b) Jas, gaun, atau seragam laboratorium harus dikenakan untuk melindungi pakaian-pakaian luar laboratorium dan mencegah kontaminasi. c) Lemari-lemari penyimpanan untuk keamanan biologis digunakan bila diperlukan. d) Harus ada peraturan yang mengatur tentang cara mengatasi paparan di laboratorium terhadap bahanbahan infeksius, bila terjadi perlukaan, luka tertusuk jarum, tidak sengaja tertelan, dan kontak membran mukosa dengan bahan-bahan yang berpotensi infeksius. Peraturan-peraturan ini meliputi prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi bila dibutuhkan tata laksana gawat darurat, dan lokasi serta kegunaan peralatan pengaman. e) Terdapat prosedur tertulis mengenai pengumpulan, transportasi, dan penanganan semua spesimen secara aman. Prosedur ini termasuk melarang siapa pun yang bekerja di area teknis laboratorium untuk makan, minum, merokok, berdandan, memanipulasi lensa kontak, dan menggunakan pipet dengan mulut. f) Jika relevan dengan pekerjaannya, staf diberikan pelatihan tentang tindakan kewaspadaan, cara transmisi, dan tindakan pencegahan terhadap patogen yang ditularkan melalui darah. g) Laboratorium juga memiliki prosedur untuk mencegah paparan terhadap penyakit infeksi, seperti Ebola, MERS, tuberkulosis, Zika, dan lain-lain. (Lihat juga PCI.8.2) Ketika masalah dalam praktik telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan, tindakan koreksi segera dikerjakan, didokumentasikan dan ditinjau. (Lihat juga PCI.7.2)

Elemen Penilaian AOP.5.3.1 1. Laboratorium memiliki proses tetap untuk mengurangi risiko infeksi. (Lihat juga PCI.5, EP 2,3, dan 4) 2. Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan sesuai dengan kebijakan, serta mematuhi undangundang dan peraturan yang berlaku. (Lihat juga PCI.3, EP 3) 3. Laboratorium mengikuti peraturan tentang keamanan biologis yang sesuai dengan praktiknya seperti yang tercantum pada elemen a) sampai g) dari bagian maksud dan tujuan. (Lihat juga PCI.5, EP 2, 3,dan 4) 4. Bila masalah dalam praktik telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan, tindakan koreksi segera dilakukan, didokumentasikan, dan ditinjau.

Standar AOP.5.4 Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AOP.5.4 Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil uji laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kurun waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Termasuk di sini pengujian yang dilakukan secara gawat darurat atau setelah lewat jam kerja, serta di akhir pekan. Hasil-hasil dari pengujian darurat, seperti yang berasal dari departemen gawat darurat, kamar operasi, dan unit perawatan intensif, diberikan perhatian khusus dalam hal proses penilaian mutu. Selain itu, apabila layanan laboratorium tersedia melalui kontrak dengan organisasi luar, laporan-laporan tersebut juga diberikan tepat waktu, sebagaimana diatur oleh kebijakan rumah sakit atau kontrak. (Lihat juga IPSG.2.1)

Elemen Penilaian AOP.5.4 1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan yang diharapkan untuk hasil pengujian laboratorium. 2. Ketepatan waktu pelaporan pengujian gawat darurat dinilai. 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kurun waktu tertentu untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga ASC.7, EP 1)

100

Standar AOP.5.5 Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut.

Maksud dan Tujuan AOP.5.5 Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan dan perangkat medis, termasuk perangkat medis yang digunakan untuk pengujian di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care) berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operatornya. Laboratorium mengembangkan dan menerapkan program untuk mengelola peralatan dan perangkat medis yang membahas pemilihan dan perolehan peralatan medis dan laboratorium; identifikasi dan inventarisasi peralatan medis dan laboratorium; pengkajian penggunaan peralatan medis dan laboratorium melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan; pemantauan dan pengambilan tindakan atas peringatan bahaya, penarikan kembali (recall), insiden, masalah, dan kegagalan yang dapat dilaporkan atas peralatan laboratorium tersebut; dan dokumentasi program manajemen Frekuensi pengujian, pemeliharaan, dan kalibrasi harus berkaitan dengan penggunaan peralatan laboratorium tersebut serta riwayat layanan yang didokumentasikan. (Lihat juga FMS.8 dan FMS.8.1)

Elemen Penilaian AOP.5.5 1. Laboratorium mengembangkan, menerapkan dan mendokumentasikan sebuah program untuk mengelola peralatan laboratorium. 2. Program tersebut mengidentifikasi bagaimana peralatan laboratorium dipilih dan diperoleh. 3. Terdapat dokumen inventarisasi dari semua peralatan laboratorium. 4. Peralatan laboratorium diinspeksi dan diuji ketika masih baru, dan setelahnya dilakukan menurut usia, penggunaan, dan rekomendasi pabrik, dan inspeksi tersebut didokumentasikan. 5. Peralatan laboratorium dikalibrasi dan dipelihara menurut rekomendasi pabrik, dan kalibrasi serta pemeliharaan tersebut didokumentasikan. 6. Rumah sakit memiliki sistem yang sudah berjalan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan atas peringatan bahaya pada peralatan laboratorium, pengambilan kembali, serta insiden, masalah, dan kegagalan yang dilaporkan. (Lihat juga FMS.8.1, EP 1)

Standar AOP.5.6 Reagen penting dan persediaan lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan ketepatan hasil.

Maksud dan Tujuan AOP.5.6 Rumah sakit telah mengidentifikasi reagen-reagen dan persediaan yang diperlukan untuk memberikan layanan laboratorium secara teratur bagi pasien. Terdapat proses untuk memesan atau untuk mengamankan reagen-reagen penting dan persediaan lainnya. Semua reagen disimpan dan dikeluarkan sesuai petunjuk dari pabrik atau petunjuk yang tercantum pada kemasan. Semua reagen dievaluasi berdasarkan pedoman tertulis. Pedoman tertulis ini akan memastikan pemberian label yang akurat dan lengkap pada semua reagen dan larutan, serta memastikan akurasi dan ketepatan semua hasil. (Lihat juga AOP.5.9 dan FMS.5)

Elemen Penilaian AOP.5.6 1. 2. 3. 4. 5.

Reagen dan persediaan penting diidentifikasi. (Lihat juga FMS.5, EP 1) Reagen dan persediaan penting tersedia, dan terdapat suatu proses untuk mengatasi kondisi apabila reagen tidak tersedia. Semua reagen disimpan dan dikeluarkan sesuai petunjuk pabrik atau instruksi kemasan. (Lihat juga FMS.5, EP 2) Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua reagen yang bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil. (Lihat juga AOP.5.9, EP 4) Semua reagen dan cairan diberi label dengan lengkap dan akurat. (Lihat juga FMS.5, EP 4)

101

Standar AOP.5.7 Prosedur-prosedur yang digunakan untuk pengumpulan, identifikasi, penanganan, transpor secara aman, dan pembuangan spesimen ditetapkan dan diterapkan.

Maksud dan Tujuan AOP.5.7 Prosedur-prosedur ditetapkan dan diterapkan untuk permintaan pengujian; pengumpulan dan identifikasi spesimen; transportasi, penyimpanan, dan pengawetan spesimen; serta penerimaan, pencatatan, dan pelacakan spesimen. Prosedur-prosedur ini harus diamati untuk spesimen-spesimen yang dikirim ke layanan laboratorium rujukan (kontrak) untuk pengujian.

Elemen Penilaian AOP.5.7 1. Prosedur-prosedur untuk permintaan pengujian ditetapkan dan diterapkan. 2. Prosedur-prosedur untuk pengumpulan dan identifikasi spesimen ditetapkan dan diterapkan. (Lihat juga IPSG.1, EP 3) 3. Prosedur-prosedur untuk transpor, penyimpanan, dan pengawetan spesimen ditetapkan dan diterapkan. 4. Prosedur-prosedur untuk penerimaan dan penelusuran spesimen ditetapkan dan diterapkan. 5. Prosedur untuk pembuangan spesimen dibuat dan diterapkan. (Lihat juga FMS.5.1 EP 4) 6. Prosedur-prosedur diikuti ketika layanan laboratorium rujukan (kontrak) digunakan.

Standar AOP.5.8 Nilai rujukan dan rentang yang ditetapkan digunakan untuk menginterpretasi dan melaporkan hasil laboratorium klinis.

Maksud dan Tujuan AOP.5.8 Rentang tersebut disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari laporan atau dengan memasukkan daftar terkini nilai tersebut yang disetujui oleh pimpinan laboratorium. Rentang disediakan apabila layanan laboratorium luar (kontrak) melaksanakan pengujian tersebut. Rentang rujukan tersebut sesuai untuk kondisi geografis dan demografis rumah sakit serta ditinjau dan diperbaharui apabila ada perubahan metode.

Elemen Penilaian AOP.5.8 1. 2. 3. 4. 5.

Laboratorium menetapkan rentang rujukan untuk setiap pengujian yang dikerjakan. Rentang rujukan tersebut dimasukkan dalam rekam medis pada saat hasil pengujian tersebut dilaporkan. Rentang rujukan disediakan ketika pengujian dilakukan oleh layanan laboratorium luar (kontrak). Rentang rujukan yang digunakan sesuai dengan karakteristik geografis dan demografis rumah sakit. Rentang rujukan ditinjau dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan.

Standar AOP.5.9 Terdapat prosedur yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan mengenai pengendalian mutu layanan laboratorium.

Standar AOP.5.9.1 Terdapat proses untuk uji profisiensi dari layanan laboratorium.

Maksud dan Tujuan AOP.5.9 dan AOP.5.9.1 Sistem pengendalian mutu yang baik penting bagi penyediaan layanan laboratorium klinis dan patologi yang baik. (Lihat juga AOP.5.1.1, EP 4 dan 5) Prosedur pengendalian mutu mencakup validasi metode pengujian yang digunakan untuk akurasi, ketepatan, dan rentang yang dilaporkan; pengawasan harian terhadap hasil pengujian, yang dilakukan oleh staf laboratorium yang kompeten; pengujian reagen (lihat juga AOP.5.6);

102

tindakan koreksi yang cepat apabila ditemukan suatu kekurangan; dan dokumentasi hasil dan tindakan-tindakan korektif. Pengujian profisiensi menentukan bagaimana mutu hasil sebuah laboratorium bila dibandingkan dengan laboratorium lainnya yang menggunakan metodologi yang sama. Pengujian tersebut dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak diketahui melalui mekanisme internal. Jadi, laboratorium harus berpartisipasi dalam program pengujian profisiensi yang telah disetujui apabila tersedia. Sebagai alternatif lain, bila program yang disetujui tidak tersedia, laboratorium tersebut dapat bertukar sampel dengan laboratorium dari organisasi lain dengan tujuan untuk uji perbandingan. Laboratorium menyimpan catatan kumulatif dari setiap partisipasi dalam proses pengujian profisiensi ini. Uji profisiensi, atau alternatifnya, berlaku juga pada seluruh program laboratorium spesialis bila tersedia. (Lihat juga AOP.5.10 dan GLD.11).

Elemen Penilaian AOP.5.9 1. 2. 3. 4. 5.

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk laboratorium klinis. Program tersebut mencakup validasi metode pengujian. Program tersebut mencakup pengawasan harian dan dokumentasi hasil pengujian. Program tersebut mencakup pengujian reagen-reagen. Program tersebut mencakup tindakan koreksi yang cepat dan dokumentasi kekurangan yang ada.

Elemen Penilaian AOP.5.9.1 1. Laboratorium berpartisipasi dalam program uji profisiensi atau alternatifnya, untuk semua layanan spesialistik dan pengujian laboratorium. (Lihat juga AOP.5.10, EP 3) 2. Hasil uji profisiensi laboratorium untuk setiap layanan spesialistik, subspesialistik, pengukuran substansi (analyte), atau pengujian, memenuhi kriteria kinerja yang memuaskan sesuai dengan undangundang dan peraturan. 3. Laboratorium menyimpan catatan dari setiap partisipasi dalam program uji profisiensi.

Standar AOP.5.10 Laboratorium rujukan/kontrak yang digunakan oleh rumah sakit harus memiliki perizinan, terakreditasi, atau disertifikasi oleh pihak berwenang.

Standar AOP.5.10.1 Rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan terhadap mutu layanan yang diberikan oleh laboratorium rujukan/kontrak.

Maksud dan Tujuan AOP.5.10 dan AOP.5.10.1 Ketika rumah sakit menggunakan jasa layanan laboratorium rujukan/kontrak baik untuk melakukan pemeriksaan-pemeriksaan tertentu atau untuk mengerjakan seluruh layanan laboratorium informasi berikut ini diperlukan: a) Fotokopi perizinan laboratorium dari badan perizinan yang berwenang b) Fotokopi sertifikat atau surat tanda akreditasi atau sertifikasi dari badan akreditasi atau program sertifikasi laboratorium yang diakui* c) Dokumentasi bahwa laboratorium rujukan (kontrak) tersebut telah berpartisipasi dalam program uji profisiensi yang dikerjakan di luar rumah sakit (Lihat juga AOP.5.9.1) Sebagai tambahan, rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan mutu layanan yang disediakan oleh seluruh laboratorium rujukan (kontrak) sebagai contoh, waktu yang dibutuhkan untuk penyelesaian pengujian (turnaround time), pelaporan hasil kritis, dan permasalahan-permasalahan dengan spesimen seperti hilangnya tanda identifikasi spesimen, atau penolakan spesimen. Individu yang kompeten melakukan tinjauan dan menindaklanjuti hasil-hasil dari pemantauan mutu. (Lihat juga GLD.6.1)

Elemen Penilaian AOP.5.10 1. Rumah sakit menyimpan fotokopi perizinan dari badan perizinan yang diakui, untuk semua laboratorium rujukan yang digunakan oleh rumah sakit.

103

2. Rumah sakit menyimpan fotokopi sertifikat atau surat akreditasi atau sertifikasi dari badan akreditasi atau program sertifikasi laboratorium yang diakui, untuk semua laboratorium rujukan yang digunakan oleh rumah sakit. 3. Rumah sakit menyimpan dokumentasi yang menunjukkan bahwa seluruh laboratorium rujukan yang digunakan oleh rumah sakit telah berpartisipasi dalam program uji profisiensi yang dikerjakan di luar rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.9.1, EP 1)

Elemen Penilaian AOP.5.10.1 1. Frekuensi dan jenis kinerja yang diharapkan dari laboratorium rujukan ditentukan oleh rumah sakit. (Lihat juga GLD.6.1, EP 1) 2. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab atas laboratorium, atau staf yang kompeten dan yang ditunjuk, melakukan tinjauan terhadap data kinerja yang diharapkan dari laboratorium rujukan. (Lihat juga GLD.6, EP 4) 3. Individu yang bertanggung jawab, atau staf yang kompeten dan yang ditunjuk, melakukan tindak lanjut sesuai dengan hasil. 4. Laporan tahunan data yang berasal dari laboratorium rujukan diberikan kepada pimpinan rumah sakit untuk memudahkan pengelolaan kontrak dan pembaharuan kontrak. (Lihat juga GLD.6.1, EP 2)

Standar AOP.5.11 Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk bank darah dan/atau layanan transfusi dan menjamin bahwa layanan yang diberikan mematuhi undang-undang dan peraturan-peraturan serta standar praktik yang diakui.

Maksud dan tujuan AOP.5.11 Bank darah dan/atau layanan transfusi, jika disediakan oleh rumah sakit, berada di bawah arahan individu yang memiliki kualifikasi berdasarkan dokumentasi pelatihan, keahlian, dan pengalaman, yang sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini melaksanakan tanggung jawab profesional untuk semua aspek layanan bank darah yang disediakan di rumah sakit. Pengawasan layanan mencakup penetapan, penerapan, dan dokumentasi dari proses a) seleksi donor darah; b) skrining darah untuk mengidentifikasi penyakit; c) pengambilan darah; d) penyimpanan darah; e) uji kompatibilitas; dan f) distribusi darah Proses pengendalian mutu bagi semua layanan bank darah ditetapkan, diterapkan, dan didokumentasikan untuk menjamin keamanan bank darah dan layanan transfusi. Donor darah dan layanan transfusi dipandu oleh undang-undang dan peraturan dan standar praktik yang diakui.

Elemen penilaian AOP.5.11 1. Individu yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab atas bank darah dan/atau layanan transfusi. (Lihat juga COP.3.3, EP 1 dan GLD.9, EP 1) 2. Bank darah menetapkan, menerapkan, dan mendokumentasikan proses untuk butir a) sampai f) pada bagian maksud dan tujuan (Lihat juga COP.3.3, EP 2) 3. Tindakan pengendalian mutu dilaksanakan untuk semua layanan bank darah dan transfusi dan ditetapkan, diterapkan, dan didokumentasikan. 4. Bank darah dan layanan transfusi mematuhi undang-undang dan peraturan serta standar praktik yang diakui.

104

Standar AOP.6 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan AOP.6 Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan, dan kebutuhan praktisi kesehatan. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi semua standar lokal dan nasional serta undangundang, dan peraturan yang berlaku. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, termasuk yang dibutuhkan pada kegawatdaruratan, dapat disediakan dalam lingkup rumah sakit, melalui perjanjian dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan sesudah jam kerja untuk kasus gawat darurat. Sebagai tambahan, rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi tenaga ahli di bidang diagnostik khusus, seperti radiasi fisik, radiasi onkologi, atau kedokteran nuklir, bila dibutuhkan. Rumah sakit mengatur jadwal rotasi dari ahli-ahli tersebut. Sumber di luar rumah sakit mudah diakses oleh pasien, dan laporan diterima tepat waktu untuk menunjang kesinambungan perawatan. Rumah sakit memilih sumber di luar rumah sakit berdasarkan rekomendasi pimpinan laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab atas layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit memenuhi undangundang dan peraturan yang berlaku serta memiliki catatan layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber di luar rumah sakit dimiliki oleh dokter yang merujuk.

Elemen Penilaian AOP.6 1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi standar lokal dan nasional serta undang-undang dan peraturan yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5) 2. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan terkait misi rumah sakit dan populasi pasien, kebutuhan komunitas akan layanan kesehatan, dan kebutuhan gawat darurat, termasuk setelah jam kerja. 3. Rumah sakit menyimpan daftar nama tenaga ahli di area diagnostik khusus dan memastikan daftar tersebut dapat diakses oleh staf yang membutuhkannya. 4. Sumber-sumber di luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi dari individu yang bertanggung jawab akan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik serta memiliki catatan kinerja yang tepat waktu dan patuh pada undang-undang dan peraturan yang berlaku. 5. Pasien diberitahukan mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dan sumber-sumber layanan radiologi dan/atau pencitraan diagnostik di luar rumah sakit. (Lihat juga GLD.12.1, EP 1)

Standar AOP.6.1 Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi dan pencitraan diagnostik.

Maksud dan Tujuan AOP.6.1 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, yang disediakan di lokasi manapun di dalam rumah sakit, berada di bawah arahan seseorang yang kompeten melalui pendidikan, pelatihan, keahlian, dan pengalaman yang telah didokumentasikan, sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara profesional untuk fasilitas radiologi dan pencitraan diagnostik serta layanan yang diberikan. Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka ia haruslah seorang dokter, lebih baik jika seorang ahli radiologi. Apabila layanan terapi radiasi atau layanan khusus lainnya disediakan, layanan tersebut berada di bawah arahan individu yang memenuhi kualifikasi yang sesuai.

105

Tanggung jawab pimpinan radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup mengembangkan, menerapkan, serta memelihara kebijakan dan prosedur; mengawasi administrasi; menjalankan program pengendalian mutu yang diperlukan; merekomendasikan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit; serta memantau dan meninjau semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. (Lihat juga GLD.9)

Elemen Penilaian AOP.6.1 1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang kompeten. (Lihat juga GLD.9, EP 1) 2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, serta memelihara kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dijalankan. 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan. 4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan. 5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit ditetapkan dan dijalankan. (Lihat juga GLD.6, EP 4) 6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik ditetapkan dan dijalankan.

Standar AOP.6.2 Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan pencitraan diagnostik, menginterpretasikan hasil, dan melaporkan hasilnya.

Maksud dan Tujuan AOP.6.2 Rumah sakit mengidentifikasi anggota staf radiologi dan pencitraan diagnostik mana yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan pencitraan, mana yang disetujui untuk melakukan pengujian point-of-care di samping tempat tidur pasien, mana yang memenuhi kualifikasi untuk menginterpretasikan hasil atau untuk melakukan verifikasi dan melaporkan hasil, serta mana yang mengarahkan atau mengawasi proses tersebut. Staf pengawas dan teknis memiliki pelatihan, pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai, dan mendapatkan pengarahan mengenai pekerjaan mereka. Anggota staf teknis diberikan tugas pekerjaan yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Sebagai tambahan, terdapat jumlah staf yang cukup untuk melakukan, menginterpretasikan, dan melaporkan pemeriksaan dengan segera, dan untuk menyediakan staf yang diperlukan selama jam kerja dan untuk gawat darurat. (Lihat juga SQE.4)

Elemen Penilaian AOP.6.2 1. Individu yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan pencitraan atau mengarahkan atau mengawasi pemeriksaan tersebut harus diidentifikasi. (Lihat juga SQE.4, EP 1) 2. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan diagnostik dan pencitraan. (Lihat juga SQE.4, EP 1) 3. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai menginterpretasikan hasil pemeriksaan. (Lihat juga SQE.10, EP 3) 4. Staf yang kompeten melakukan verifikasi dan melaporkan hasil pemeriksaan. (Lihat juga SQE.10, EP 3) 5. Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien (Lihat juga GLD.9, EP 2 dan SQE.6, EP 2) 6. Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang sesuai. (Lihat juga SQE.4, EP 1)

Standar AOP.6.3 Terdapat program keselamatan radiasi untuk staf dan pasien yang sudah berjalan, diikuti, dan didokumentasikan, serta patuh terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan AOP.6.3 Pencitraan diagnostik adalah uji untuk menyelamatkan nyawa yang digunakan secara luas di rumah sakit. Namun, paparan radiasi dapat menimbulkan risiko yang potensial mengakibatkan gangguan jangka panjang, tergantung dari dosis radiasi yang diberikan dan jumlah tes yang dilakukan untuk satu orang. 14-16 Semakin

106

tinggi dosis, semakin besar risiko untuk gangguan jangka panjang, dan dosis berulang memiliki efek kumulatif yang juga bisa menyebabkan risiko lebih besar. Praktisi kesehatan harus berhati-hati ketika meminta pencitraan diagnostik dan ditimbang kebutuhan medis akan paparan radiasi dibandingkan risikonya. Paparan yang tidak perlu terhadap radiasi harus dihindari. Prosedur diagnostik yang paling sering dikaitkan dengan dosis radiasi yang bisa dihindari yaitu computed tomography, kedokteran nuklir, dan fluoroskopi. Rumah sakit memiliki program keselamatan radiasi yang aktif berlaku, yang mencakup semua komponen dalam layanan radiologi dan pencitraan diagnostik rumah sakit, termasuk onkologi radiasi dan laboratorium kateterisasi jantung. Program keselamatan radiasi menggambarkan risiko dan bahaya yang dihadapi. Program tersebut membahas praktik-praktik yang aman dan tindakan pencegahan bagi staf radiologi dan pencitraan diagnostik, staf lain, dan pasien. Program tersebut terkoordinasi dengan program manajemen keselamatan rumah sakit. Program manajemen keselamatan radiasi tersebut mencakup kepatuhan terhadap standar, undang-undang, dan peraturan yang berlaku; kepatuhan terhadap standar yang mengatur manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi; ketersediaan perangkat perlindungan diri yang sesuai dengan praktik dan bahaya yang dihadapi; orientasi prosedur dan praktik keselamatan untuk setiap staf radiologi dan pencitraan diagnostik; serta edukasi dalam unit pelayanan (in-service) untuk prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau dikenali. (Lihat juga FMS.4, FMS.4.1 dan FMS.5)

Elemen Penilaian AOP.6.3 1. Terdapat suatu program keselamatan radiasi untuk staf dan pasien yang komprehensif, sudah berjalan, dan membahas risiko keselamatan potensial dan bahaya yang dihadapi di dalam atau di luar departemen. 2. Program keselamatan radiasi meliputi edukasi tentang pemberian obat/agen (dosing) di departemen radiologi. 3. Protokol yang mengidentifikasi dosis maksimal radiasi untuk setiap jenis pemeriksaan diadaptasi dan diterapkan. 4. Risiko keselamatan radiasi yang telah diidentifikasi ditangani oleh suatu proses atau perangkat khusus untuk mengurangi risiko keselamatan (seperti baju pelindung radiasi berlapis timah, alat pengukur dosis paparan radiasi (radiation badges), dan semacamnya). 5. Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapatkan orientasi mengenai prosedur dan praktik keselamatan, serta mendapatkan edukasi dan pelatihan berkelanjutan mengenai prosedur dan peralatan baru. (Lihat juga FMS.11.1, EP 1; GLD.9, EP 4; serta SQE.8, EP 3 dan 4) 6. Program keselamatan merupakan bagian dari manajemen fasilitas rumah sakit dan program pengendalian infeksi, serta digunakan dalam memberikan laporan kepada komite keselamatan rumah sakit paling tidak setiap tahunnya dan ketika terjadi kejadian tak diharapkan terkait keselamatan (Lihat juga FMS.3)

Standar AOP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AOP.6.4 Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik. Hasil dilaporkan dalam kurun waktu tertentu berdasarkan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Termasuk juga pengujian gawat darurat dan kebutuhan pengujian setelah lewat jam kerja dan di akhir pekan. Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik yang mendesak, seperti yang berasal dari departemen gawat darurat, ruang operasi, dan unit perawatan intensif, diberikan perhatian khusus dalam proses penilaian mutu. Pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik yang dilakukan oleh layanan di luar rumah sakit (kontrak) dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau persyaratan dalam kontrak.

107

Elemen Penilaian AOP.6.4 1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan hasil yang diharapkan. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan yang mendesak/gawat darurat dinilai. 3. Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik dilaporkan dalam kurun waktu tertentu untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga ASC.7, EP 1)

Standar AOP.6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan dengan baik.

Maksud dan Tujuan AOP.6.5 Staf radiologi dan pencitraan diagnostik bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operator. Unit radiologi dan pencitraan diagnostik mengembangkan dan menerapkan suatu program untuk mengelola peralatan yang mencakup pemilihan dan perolehan peralatan; identifikasi dan inventarisasi peralatan; pengkajian penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan; pemantauan dan tindak lanjut terhadap peringatan bahaya, penarikan kembali, insiden, masalah, serta kegagalan yang dapat dilaporkan untuk peralatan tersebut; dan dokumentasi program manajemen. Frekuensi pengujian, pemeliharaan, dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan serta dokumentasi riwayat layanan peralatan tersebut. (Lihat juga FMS.8 dan FMS.8.1)

Elemen Penilaian AOP.6.5 1. Unit radiologi dan pencitraan diagnostik mengembangkan, menerapkan, dan mendokumentasikan sebuah program untuk mengelola peralatan medis. (Lihat juga FMS.8, EP 1) 2. Program tersebut mengidentifikasi bagaimana peralatan radiologi dipilih dan diperoleh. 3. Terdapat dokumentasi inventarisasi bagi semua peralatan radiologis. (Lihat juga FMS.8, EP 2) 4. Peralatan radiologi diinspeksi dan diuji ketika masih baru, dan menurut usia, penggunaan, dan rekomendasi pabrik. (Lihat juga FMS.8, EP 3) 5. Peralatan radiologi dikalibrasi dan dipelihara sesuai rekomendasi pabrik. (Lihat juga FMS.8, EP 3) 6. Rumah sakit memiliki sistem yang sudah dijalankan untuk pemantauan dan tindak lanjut terhadap peringatan bahaya, penarikan kembali, insiden, masalah, dan kegagalan peralatan radiologi yang dilaporkan. (Lihat juga FMS.8.1, EP 1)

Standar AOP.6.6 Film sinar-X dan persediaan yang dibutuhkan tersedia ketika rumah sakit perlu menggunakan film sinar-X.

Maksud dan Tujuan AOP.6.6 Apabila menggunakan film sinar-X, rumah sakit mengidentifikasi film, reagen-reagen, dan persediaan yang diperlukan untuk memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik pencitraan secara teratur untuk pasien. Terdapat suatu proses yang efektif untuk memesan atau mengamankan kebutuhan film, reagen-reagen, dan persediaan penting lainnya. Semua persediaan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan prosedur yang memadukan rekomendasi pabrik. Evaluasi berkala terhadap reagen-reagen yang sesuai dengan rekomendasi pabrik menjamin akurasi dan ketepatan hasil. (Lihat juga AOP.6.5; AOP.6.8 dan FMS.5)

Elemen Penilaian AOP.6.6 1. Film sinar-X, reagen, dan persediaan penting diidentifikasi dan tersedia saat perlu digunakan di rumah sakit. 2. Semua persediaan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan panduan. (Lihat juga FMS.5, EP 2) 3. Semua persediaan dievaluasi berdasarkan rekomendasi pabrikan terkait akurasi dan hasil. (Lihat juga AOP.6.7, EP 4). 4. Semua persediaan diberi label dengan lengkap dan akurat. (Lihat juga FMS.5, EP 4)

108

Standar AOP.6.7 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AOP.6.7 Sistem pengendalian mutu yang baik sangat penting untuk memberikan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang baik. (Lihat juga GLD.11) Prosedur pengendalian mutu mencakup validasi dari metode pengujian yang digunakan dalam menentukan akurasi dan ketepatan; surveilans harian dari hasil pencitraan yang dilakukan oleh staf radiologi yang memenuhi kualifikasi; tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat kekurangan; pengujian reagen-reagen dan cairan; dan dokumentasi dari hasil dan tindakan koreksi.

Elemen Penilaian AOP.6.7 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. 2. Pengendalian mutu mencakup validasi metode-metode pengujian. 3. Pengendalian mutu mencakup surveilans harian dan dokumentasi hasil pencitraan. 4. Pengendalian mutu mencakup pengujian reagen dan cairan, serta dokumentasi hasil pengujian. (Lihat juga AOP.6.6, EP 3) 5. Pengendalian mutu mencakup tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan.

Standar AOP.6.8 Rumah sakit meninjau hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber layanan diagnostik di luar rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AOP.6.8 Apabila rumah sakit menggunakan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit, rumah sakit menerima dan meninjau secara berkala hasil pengendalian mutu sumber tersebut. Individu yang kompeten meninjau hasil pengendalian mutu tersebut. Apabila data pengendalian mutu pencitraan diagnostik dari sumber di luar rumah sakit sulit untuk diperoleh, pimpinan departemen/layanan mengembangkan suatu pendekatan alternatif untuk pengawasan mutu. (Lihat juga AOP.6.6)

Elemen Penilaian AOP.6.8 1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit. (Lihat juga GLD.6.1, EP 1) 2. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab atas pengendalian mutu radiologi, atau individu yang ditunjuk yang memenuhi kualifikasi, meninjau hasil pengendalian mutu dari sumber kontrak di luar rumah sakit. (Lihat juga GLD.6, EP 4) 3. Individu yang bertanggung jawab atas pengendalian, atau individu kompeten yang ditunjuk, mengambil tindakan berdasarkan hasil pengendalian mutu. (Lihat juga GLD.6, EP 4) 4. Laporan tahunan data pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit disediakan untuk pimpinan rumah sakit untuk memudahkan pengelolaan kontrak dan pembaharuan kontrak. (Lihat juga GLD.6.1, EP 2)

109

Perawatan Pasien (COP) Gambaran Umum Tanggung jawab terpenting dari rumah sakit dan stafnya adalah untuk memberikan perawatan dan pelayanan pasien yang aman dan efektif. Hal ini membutuhkan komunikasi efektif, kolaborasi dan proses yang terstandardisasi untuk memastikan bahwa perencanaan, koordinasi, dan implementasi perawatan menunjang dan berespons terhadap kebutuhan dan tujuan yang unik dari masing-masing pasien. Perawatan dapat bersifat preventif, kuratif, atau rehabilitatif dan dapat mencakup pemberian anestesi, bedah, pengobatan dan terapi suportif, atau kombinasi hal tersebut yang didasarkan pada pengkajian dan pengkajian ulang masing-masing pasien. Area perawatan berisiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ dan jaringan) dan perawatan populasi berisiko tinggi atau berkebutuhan khusus membutuhkan perhatian tambahan. Perawatan pasien diberikan oleh berbagai disiplin dan staf penunjang. Semua individu yang terlibat dalam perawatan pasien harus mempunyai peran yang jelas yang ditentukan berdasarkan izin; kredensial; sertifikasi; peraturan dan undang-undang; keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman khusus seorang individu; dan kebijakan rumah sakit atau uraian tugas. Beberapa perawatan dapat dilakukan oleh pasien, keluarga pasien, atau perawat terlatih. Pemberian perawatan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua individu yang memberikan pelayanan kepada pasien. Bekerja sama dengan pasien dan keluarga, individu tersebut harus memastikan bahwa berdasarkan pengkajian, pelayanan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan yang unik dari setiap pasien perawatan yang terencana tersebut diberikan kepada setiap pasien; respons pasien terhadap perawatan dipantau; dan perawatan yang terencana tersebut dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan, prosedur, program, atau dokumen tertulis lain untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut

Standar Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Perawatan untuk Semua Pasien COP.1 COP.2

Keseragaman perawatan diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-undang dan peraturan yang berlaku. Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap pasien. Rencana perawatan yang bersifat individual disusun dan didokumentasikan COP.2.1 untuk masing-masing pasien. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam dalam COP.2.2 menuliskan instruksi untuk pasien. Prosedur diagnostik dan klinis, serta tata laksana dilakukan dan COP.2.3 didokumentasikan sesuai instruksi, dan hasil atau luaran didokumentasikan di rekam medis pasien.

110

Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi COP.3

Terdapat panduan praktik profesi, peraturan dan undang-undang untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi.

Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien COP.3.1

Staf klinis dilatih untuk mengenali dan memberikan respons terhadap perubahan kondisi pasien.

Pelayanan Resusitasi COP.3.2 COP.3.3

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh bagian rumah sakit. Terdapat panduan klinis dan prosedur yang diterapkan untuk penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah.

Terapi Makanan dan Gizi COP.4 COP.5

Berbagai pilihan makanan yang sesuai untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan klinis pasien tersedia secara teratur. Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.

Manajemen Nyeri COP.6

Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.

Perawatan di Akhir Hayat COP.7

Rumah sakit menyediakan perawatan di akhir hayat untuk pasien menjelang ajal yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien.

Rumah Sakit yang Menyediakan Pelayanan Transplantasi Organ dan/atau Jaringan COP.8

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program transplantasi organ/jaringan. Pimpinan program transplantasi yang kompeten bertanggung jawab untuk COP.8.1 program transplantasi. Program transplantasi meliputi tim multidisiplin yang terdiri dari orang-orang COP.8.2 dengan kemampuan yang relevan dalam program transplantasi organ spesifik. Terdapat mekanisme koordinasi yang telah ditetapkan untuk semua kegiatan COP.8.3 transplantasi yang melibatkan dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lain. Program transplantasi menggunakan kriteria ketepatan dan kesesuaian klinis, COP.8.4 psikologis, sosial dalam transplantasi organ spesifik untuk para kandidat transplantasi. Program transplantasi memintakan persetujuan tindakan secara spesifik untuk COP.8.5 transplantasi organ dari kandidat transplantasi. Program transplantasi mendokumentasikan protokol, panduan praktik klinis, COP.8.6 atau prosedur untuk pemulihan organ dan penerimaan organ guna memastikan kompatibilitas, keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, serta organ manusia untuk transplantasi. Rencana perawatan pasien yang bersifat individual memandu perawatan COP.8.7 pasien transplantasi.

Program Transplantasi Menggunakan Organ dari Donor Hidup COP.9

Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup menaati undang-undang dan peraturan setempat serta melindungi hak-hak donor hidup yang sekarang maupun yang akan datang. Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup memintakan COP.9.1 persetujuan tindakan spesifik untuk donasi organ dari calon donor hidup.

111

COP.9.2

COP.9.3

Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup menggunakan kriteria pemilihan klinis dan psikologis untuk menetapkan kecocokan potensi donor hidup. Rencana perawatan pasien individual memandu perawatan donor hidup.

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian Standar COP.1 Keseragaman perawatan diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan COP.1 Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan perawatan yang sama berhak menerima perawatan dengan mutu yang sama di seluruh rumah sakit. Para pemimpin departemen/ unit layanan perlu merencanakan dan khusus, kebijakan dan prosedur dibuat agar dapat menghasilkan layanan perawatan yang seragam untuk populasi pasien yang serupa di beberapa departemen. Di samping itu, pemimpin departemen/ unit layanan memastikan bahwa setiap hari sepanjang minggu dan setiap shift kerja tersedia perawatan dengan kualitas yang sama. Kebijakan dan prosedur tersebut mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku untuk menciptakan proses perawatan yang lebih baik dengan sistem kolaborasi. Keseragaman perawatan pasien tercermin dalam hal-hal berikut: a) Akses ke dan ketepatan untuk perawatan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran. b) Akses ke perawatan dan pengobatan yang tepat oleh praktisi kesehatan yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam. c) Kondisi akut pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya. d) Tingkat perawatan yang diberikan kepada pasien (sebagai contoh, perawatan anestesi) sama di seluruh rumah sakit. e) Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima tingkat perawatan yang sebanding di seluruh rumah sakit. Keseragaman perawatan untuk semua pasien menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif dan memungkinkan evaluasi hasil perawatan yang serupa di seluruh rumah sakit. (Lihat juga PFR.1.1 dan GLD.12)

Elemen Penilaian COP.1 1. Pemimpin departemen/unit layanan rumah sakit berkolaborasi untuk memberikan proses perawatan yang seragam. (Lihat juga ACC.2.2.1) 2. Ketentuan keseragaman perawatan mencerminkan peraturan dan undang-undang lokal dan regional. 3. Keseragaman perawatan yang diberikan memenuhi persyaratan a) sampai e) sebagaimana tercantum dalam maksud dan tujuan.

Standar COP.2 Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap pasien.

Maksud dan Tujuan COP.2 Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta pelbagai jenis perawatan, departemen, dan unit layanan. (Lihat juga COP.9.3) Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien merupakan tujuan yang akan menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yang efektif, serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin departemen/unit layanan menerapkan pelbagai perangkat dan teknik untuk

112

mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik (sebagai contoh, perawatan diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai departemen, formulir perencanaan perawatan bersama, rekam medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus). (Lihat juga ACC.3) Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap praktisi kesehatan mencatat pengamatan dan tata laksana dalam rekam medis. Selain itu, hasil atau kesimpulan dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien yang serupa ditulis dalam rekam medis. (Lihat juga AOP.4)

Elemen Penilaian COP.2 1. Perencanaan perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai setting, departemen dan layanan. 2. Pemberian perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai setting, departemen dan layanan. 3. Hasil atau kesimpulan rapat tim perawatan pasien atau diskusi kolaboratif lainnya ditulis di dalam rekam medis.

Standar COP.2.1 Rencana perawatan yang bersifat individual disusun dan didokumentasikan untuk masing-masing pasien.

Maksud dan Tujuan COP.2.1 Rencana perawatan merangkum perawatan dan tata laksana yang diberikan kepada masing-masing pasien. Rencana perawatan mengidentifikasi sejumlah tindakan yang akan diterapkan oleh tim medis untuk menegakkan atau mendukung diagnosis yang diidentifikasi dari pengkajian. Tujuan umum rencana perawatan adalah untuk mencapai luaran klinis yang optimal. (Lihat juga COP.3; COP.8.7 dan COP.9.3) Proses perencanaan bersifat kolaboratif dan menggunakan data dari pengkajian awal dan pengkajian ulang berkala yang dilakukan oleh dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lain untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan tata laksana, prosedur, asuhan keperawatan, dan perawatan lain yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga terlibat dalam proses perencanaan bersama dengan tim medis. Rencana perawatan disusun dalam 24 jam setelah menjadi pasien rawat inap. Berdasarkan pengkajian ulang yang dilakukan oleh praktisi kesehatan yang menangani pasien, rencana perawatan diperbaharui sesuai keperluan sehingga mencerminkan perubahan kondisi pasien. Rencana perawatan dicatat di dalam rekam medis pasien. Rencana perawatan seorang pasien harus berhubungan dengan kebutuhannya yang telah teridentifikasi. Kebutuhan-kebutuhan tersebut dapat berubah seiring dengan hasil perbaikan klinis atau informasi baru yang didapat dari pengkajian ulang rutin (sebagai contoh, hasil laboratorium atau radiologis abnormal), atau dari perubahan mendadak kondisi pasien (sebagai contoh, hilangnya kesadaran) (lihat juga COP.8.7 dan COP.9.3). Rencana perawatan direvisi berdasarkan perubahan-perubahan tersebut dan dicatat dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, atau dapat dituliskan menjadi rencana perawatan yang baru. Salah satu metode dalam menyusun rencana perawatan adalah dengan mengidentifikasi dan menetapkan tujuan terukur. Tujuan terukur dapat ditentukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP), berkolaborasi dengan perawat dan praktisi kesehatan lain. Tujuan terukur merupakan target yang dapat diamati dan dicapai, terkait perawatan pasien dan luaran klinis yang diharapkan. Tujuan tersebut harus bersifat realistis, spesifik terhadap pasien, dan berbasis waktu untuk dapat menjadi alat pengukur kemajuan dan luaran klinis terkait rencana perawatan. Contoh tujuan terukur yang realistis adalah sebagai berikut: Pasien akan mencapai dan mempertahankan curah jantung yang ditandai dengan normalnya denyut jantung, irama jantung, dan tekanan darah. Pasien akan dapat melakukan penyuntikan insulin secara mandiri dengan tepat sebelum dipulangkan dari rumah sakit. Pasien akan dapat berjalan dari tempat tidurnya menuju ke ruang pengunjung dengan alat bantu standar untuk berjalan, tumpuan berat badan sesuai yang dapat di toleransi pada kaki yang terkena. Catatan: Rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi tujuan-tujuan terukur dari masing-masing praktisi kesehatan lebih dianjurkan. Rencana perawatan yang dapat mencerminkan tujuan-

113

tujuan terukur secara individual dan objektif untuk memfasilitasi pengkajian ulang dan revisi rencana perawatan merupakan praktik yang baik. (Lihat juga PFE.4)

Elemen Penilaian COP.2.1 1. Perawatan masing-masing pasien direncanakan oleh DPJP, perawat, dan praktisi kesehatan lain dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap. 2. Rencana perawatan bersifat individual berdasarkan data pengkajian awal dan kebutuhan-kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (Lihat juga ASC.7.3, EP 3) 3. Rencana perawatan diperbaharui atau direvisi dan ditinjau oleh tim multidisiplin berdasarkan pengkajian ulang pasien yang dilakukan oleh para praktisi kesehatan. 4. Rencana perawatan awal dan setiap revisi dari rencana perawatan tersebut didokumentasikan di dalam rekam medis. 5. Rencana perawatan masing-masing pasien ditinjau oleh tim multidisiplin pada saat awal disusun dan saat direvisi berdasarkan perubahan kondisi pasien, dan didokumentasikan di dalam rekam medis. (Lihat juga ASC.7.3, EP 4) 6. Rencana perawatan diberikan untuk masing-masing pasien, dan dibuktikan terdapat di rekam medis pasien melalui dokumentasi oleh praktisi kesehatan yang memberikan perawatan. (Lihat juga COP.2.3; ASC.3; ASC.5; dan MOI.10.1, ME 4)

Standar COP.2.2 Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam dalam menuliskan instruksi untuk pasien.

Maksud dan Tujuan COP.2.2 Banyak aktivitas perawatan pasien yang mensyaratkan seorang individu yang berkompetensi untuk menuliskan instruksi untuk aktivitas tersebut di dalam rekam medis. Aktivitas tersebut dapat meliputi, sebagai contoh, instruksi untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, asuhan keperawatan spesifik, terapi nutrisi, terapi rehabilitatif, dan yang sejenisnya. Aktivitas perawatan pasien yang memerlukan instruksi harus diinstruksikan oleh individu yang kompeten untuk memberikan instruksi tersebut. Instruksi tersebut harus mudah diakses bila akan dijalankan pada waktu yang tepat. Menempatkan instruksi dalam lembaran tertentu atau pada lokasi yang seragam di dalam rekam medis akan memfasilitasi dijalankannya instruksi tersebut. Instruksi yang tertulis membantu staf untuk memahami hal spesifik dari instruksi tersebut, kapan instruksi tersebut harus dijalankan, dan siapa yang akan menjalankan instruksi tersebut. Instruksi dapat ditulis di suatu lembar instruksi yang dipindahkan ke dalam rekam medis pasien secara berkala atau saat pasien dipulangkan, atau dapat menggunakan sistem input instruksi terkomputerisasi bila rumah sakit menggunakan rekam medis elektronik. Masing-masing rumah sakit memutuskan Instruksi mana yang harus dituliskan/didokumentasikan, dan bukan melalui telepon, verbal, atau pesan teks (jika instruksi melalui verbal, telepon, atau pesan teks diizinkan). Sebagai contoh, instruksi melalui telepon dibatasi untuk keadaan darurat ketika dokter tidak ada di tempat, instruksi verbal dibatasi untuk keadaan ketika dokter yang memberikan instruksi sedang melakukan prosedur steril, dan instruksi dengan pesan teks dibatasi hanya untuk pemeriksaan diagnostik; Instruksi pemeriksaan pencitraan dan laboratorium mana yang harus dilengkapi dengan indikasi klinis/rasional; Pengecualian tertentu pada lokasi khusus, seperti unit gawat darurat dan unit perawatan intensif; (Lihat juga MMU.4.1, EP 3) Siapa yang diizinkan untuk memberikan instruksi (Lihat juga MMU.4.2 dan MOI.11); dan Di mana instruksi dituliskan di dalam rekam medis. termasuk instruksi yang dapat diterima melalui pesan teks. (Lihat juga MMU.4, ME 1, MMU.4.3 dan MOI.9). Karena perkembangan teknologi, banyak praktisi mandiri berlisensi telah mulai menggunakan perangkat seluler pribadi untuk mengetik instruksi ke rumah sakit dalam rangka perawatan pasien, tata laksana, maupun pelayanan. Penggunaan pesan teks yang kini dipakai dapat berperan secara fungsional untuk mengatasi kepedulian terdahulu tentang akurasi, ketepatan waktu, dokumentasi, kerahasiaan, keamanan informasi, dan keselamatan pasien.

114

Jika rumah sakit memilih mengizinkan instruksi disampaikan melalui pesan teks, rumah sakit memastikan bentuk penyampaian pesan teks yang aman diterapkan dan mencakup hal-hal berikut ini7: a) Proses sign-on yang aman b) Pesan terenkripsi c) Pelarangan penggunaan pesan teks yang tidak aman (sebagai contoh, penggunaan pesan teks singkat atau SMS) d) Bukti pesan tersampaikan dan dibaca e) Stempel tanggal dan waktu f) Rentang waktu tertentu untuk retensi pesan teks g) Suatu proses otentikasi atau pembuktian keaslian oleh dokter yang memberikan instruksi. Selain itu, rumah sakit mengumpulkan data dalam rangka memonitor proses komunikasi untuk klarifikasi apabila terdapat pertanyaan terhadap instruksi yang diberikan melalui pesan teks. Rumah sakit yang mengizinkan pemberian instruksi melalui pesan teks diharapkan menaati standar Manajemen Penggunaan Obat (MMU), MMU.4 dan MMU.4.1, tentang elemen-elemen yang diperlukan untuk pemberian instruksi medis yang lengkap dan langkah yang diambil apabila instruksi tidak lengkap atau tidak jelas.

Elemen Penilaian COP.2.2 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam untuk pemberian instruksi pasien yang tertulis/didokumentasikan yang mencakup penentuan instruksi yang dapat diterima secara lisan melalui telepon, dan melalui pesan teks. (Lihat juga MOI.9, ME 3). 2. Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium klinis dan pencitraan diagnostik menyertakan indikasi klinis/rasional jika memerlukan interpretasi. (Lihat juga MOI.9.1, EP 3) 3. Instruksi diberikan hanya oleh orang-orang yang memiliki kompetensi untuk memberikan instruksi. (Lihat juga MMU.4.2, EP 1 dan MOI.11, EP 2) 4. Instruksi ditemukan pada lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien. (Lihat juga MMU.4.3, EP 3 dan MOI.9, EP 3) 5. Apabila rumah sakit mengizinkan instruksi disampaikan melalui pesan teks, rumah sakit memastikan bahwa proses ini melalui bentuk pesan teks yang aman dan sesuai dengan a) sampai g) pada maksud dan tujuan. (Lihat juga MOI.2, EP 1 dan MOI.11.1) 6. Apabila rumah sakit mengizinkan instruksi disampaikan melalui pesan teks, rumah sakit mengumpulkan data untuk memonitor proses komunikasi untuk klarifikasi apabila terdapat pertanyaan.

Standar COP.2.3 Prosedur diagnostik dan klinis serta tata laksana dilakukan dan didokumentasikan sesuai instruksi, dan hasil atau luaran didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

Maksud dan Tujuan COP.2.3 Prosedur diagnostik dan klinis, tata laksana yang dilakukan, serta hasil atau luaran, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. (Lihat juga MOI.9.1) Contoh prosedur dan tata laksana berupa endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan computerized tomography (CT), dan tata laksana serta prosedur diagnostik invasif dan noninvasif lainnya. Informasi mengenai siapa yang meminta dilakukannya prosedur atau tata laksana tersebut, dan alasan dilakukannya prosedur atau tata laksana tersebut tercakup dalam dokumentasi. (Lihat juga COP.2.1, EP 6 dan ASC.7.2)

Elemen Penilaian COP.2.3 1. Prosedur dan tata laksana dilakukan sesuai instruksi dan didokumentasikan di dalam rekam medis. (Lihat juga MMU.4.3, EP 1 dan MMU.6.1, EP 6) 2. Individu yang meminta, dan alasan meminta dilakukan prosedur atau tata laksana tersebut didokumentasikan di dalam rekam medis.(Lihat juga MOI.9.1, EP 4 dan MOI.11.1, EP 1) 3. Hasil prosedur dan tata laksana yang dilakukan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (Lihat juga ACC.3, EP 3)

115

Standar COP.3 Terdapat panduan praktik profesi, peraturan dan undang-undang untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi.

Maksud dan Tujuan COP.3 Rumah sakit merawat berbagai pasien dengan berbagai kebutuhan perawatan kesehatan. Beberapa pasien dianggap berisiko tinggi karena usianya, kondisinya atau memiliki kebutuhan yang kritis. Anak-anak dan orang-orang lanjut usia umumnya termasuk dalam kelompok ini karena mereka tidak dapat mengekspresikan diri mereka sendiri, tidak memahami proses perawatan dan tidak dapat mengambil keputusan mengenai perawatan mereka. Hal yang sama berlaku pula bagi pasien yang ketakutan, kebingungan, koma atau pasien gawat darurat yang tidak dapat memahami proses perawatan, di saat proses itu perlu diberikan secara efisien dan secepatnya. Rumah sakit juga menyediakan berbagai layanan, beberapa di antaranya dianggap berisiko tinggi karena memerlukan peralatan medis kompleks untuk menangani kondisi yang mengancam jiwa (pasien dialisis) atau karena sifat pengobatannya (pasien dengan alat bantuan hidup), atau adanya potensi bahaya kepada pasien (alat pengekang/restrain), atau adanya efek toksik obat-obatan berisiko tinggi tertentu (sebagai contoh, kemoterapi). (Lihat juga PFR.5.2) Perawatan pasien berisiko tinggi ditunjang oleh penggunaan sarana seperti panduan, prosedur, rencana perawatan, clinical pathway, dan sarana serupa. (Lihat juga COP.2.1) Semua ini merupakan sarana yang penting bagi staf untuk melaksanakan perawatan pasien sehingga staf dapat memahami serta untuk merespons secara menyeluruh, kompeten dan seragam. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk Mengidentifikasi pasien dan layanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit; Menggunakan proses kolaboratif untuk mengembangkan panduan dan prosedur untuk perawatan; dan Melatih staf dalam menerapkan panduan dan prosedur pelayanan. Sarana tertulis untuk perawatan pasien ini perlu disesuaikan untuk populasi pasien berisiko atau layanan berisiko tinggi tertentu. Penyesuaian ini bertujuan mengurangi risiko tersebut secara efektif dan tepat. Sangat penting bahwa prosedur tersebut menetapkan Bagaimana perencanaan akan berlangsung, termasuk identifikasi perbedaan-perbedaan antara populasi dewasa dan anak-anak, atau pertimbangan khusus lainnya; Dokumentasi yang akan dibutuhkan untuk tim perawatan agar dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif; Pertimbangan mengenai adanya persetujuan khusus, jika diperlukan; Persyaratan pemantauan pasien; Kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses perawatan; dan Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus. Saat melayani salah satu pasien risiko tinggi di bawah ini, atau memberikan salah satu pelayanan risiko tinggi di bawah ini, rumah sakit menetapkan dan menerapkan panduan serta prosedur untuk pelayanan yang diberikan dan pasien yang dilayani. (Lihat juga PCI.8 dan PCI.8.1) Pelayanan risiko tinggi adalah untuk a) Pasien gawat darurat; b) Pasien koma; c) Pasien dengan alat bantuan hidup; d) Perawatan pasien dengan penyakit menular; e) Perawatan pasien imunosupresi; f) Perawatan pasien yang menjalani dialisis; g) Perawatan pasien dengan alat pengekang (restrain); h) Perawatan pasien yang mendapatkan kemoterapi; dan

116

i) j)

Perawatan populasi pasien yang rentan, termasuk lanjut usia yang lemah, anak yang bergantung pada orang lain, dan pasien yang memiliki risiko penganiayaan dan/atau penelantaran. Perawatan pasien yang berisiko bunuh diri

Pasien dan pelayanan tambahan lain juga termasuk dalam kategori ini bila mereka juga terwakili dalam populasi pasien rumah sakit dan dalam pelayanan yang ditawarkan. Pimpinan rumah sakit juga mengidentifikasi risiko tambahan akibat prosedur atau rencana perawatan (sebagai contoh, kebutuhan untuk mencegah trombosis vena dalam, ulkus dekubitus, dan infeksi terkait ventilator pada pasien dengan alat bantuan hidup; cedera neurologis dan sirkulasi pada pasien yang menggunakan restrain; paparan patogen darah pada pasien dialisis; infeksi akses jalur sentral; dan jatuh). Risiko-risiko tersebut, jika ada, perlu diperhatikan dan dicegah dengan mendidik para staf dan menyusun kebijakan, panduan, dan prosedur yang sesuai. (Lihat juga PFR.5.2.) Rumah sakit menggunakan informasi penilaian untuk mengevaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien-pasien risiko tinggi, dan mengintegrasikan informasi tersebut ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit secara umum.

Elemen Penilaian COP.3 1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pasien-pasien dan pelayanan berisiko tinggi yang mencakup minimal a) sampai j) dari maksud dan tujuan apabila pelayanan diselenggarakan oleh rumah sakit. 2. Pimpinan menetapkan dan melaksanakan kebijakan, prosedur, dan/atau prinsip perawatan pelayanan berisiko tinggi tersebut yang diselenggarakan oleh rumah sakit, (Lihat juga MOI.8.1, EP 3) 3. Staf telah dilatih dan menggunakan sarana tertulis untuk memberikan perawatan dan layanan berisiko tinggi. 4. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat memengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi serta menerapkan indikator untuk mengurangi dan/atau mencegah risiko tambahan. 5. Berkembangnya risiko yang didapat dari rumah sakit dirunut dan dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit.

Standar COP.3.1 Staf klinis dilatih untuk mengenali dan memberikan respons terhadap perubahan kondisi pasien.

Maksud dan Tujuan COP.3.1 Staf yang tidak bekerja di area perawatan kritis kemungkinan tidak memiliki pengetahuan dan pelatihan yang mencukupi untuk mengkaji dan memantau pasien dengan kondisi kritis. Namun demikian, sejumlah pasien yang berada di luar area perawatan kritis dapat mengalami kejadian kritis. Seringkali, pasien menunjukkan tanda-tanda bahaya dini (sebagai contoh, perburukan tanda vital atau sedikit perubahan pada status neurologis) beberapa saat sebelum mengalami penurunan kondisi klinis bermakna, yang berujung pada kejadian besar. (Lihat juga AOP.2) Literatur menyebutkan kriteria fisiologis yang dapat membantu staf dalam deteksi dini penurunan kondisi pasien. Mayoritas pasien yang mengalami henti jantung paru atau henti napas menunjukkan perburukan klinis sebelum henti jantung/napas. Bila staf mampu mengidentifikasi pasien-pasien tersebut lebih dini dan meminta bantuan tambahan dari individu yang telah dilatih secara khusus, luaran klinis akan membaik. Semua staf klinis memerlukan edukasi dan pelatihan untuk memberikan pengetahuan dan kemampuan guna mengenali dan melakukan intervensi bila pengkajian pasien menunjukkan adanya tanda fisiologis di luar rentang normal, yang menandai adanya potensi perburukan pasien. Respons dini terhadap perubahan kondisi pasien berpotensi mencegah perburukan lebih lanjut. Rumah sakit yang menyusun suatu pendekatan sistematik untuk pengenalan dan intervensi dini pasien yang mengalami perburukan dapat menurunkan angka kejadian henti jantung paru dan mortalitas pasien. (Lihat juga SQE.3)

Elemen Penilaian COP.3.1 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses sistematik untuk pengenalan dan respons staf terhadap pasien yang tampak mengalami perburukan kondisi.

117

2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan kriteria tertulis yang mendeskripsikan tanda bahaya dini dari perubahan atau perburukan kondisi pasien, dan kapan perlu mencari bantuan lebih lanjut. 3. Berdasarkan pada kriteria bahaya dini yang ditetapkan rumah sakit, staf akan mencari bantuan tambahan jika mereka memiliki kekhawatiran terhadap kondisi pasien. 4. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai cara mencari bantuan jika mereka memiliki kekhawatiran mengenai kondisi pasien. (Lihat juga ACC.2.2, EP 1)

Standar COP.3.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh bagian rumah sakit.

Maksud dan Tujuan COP.3.2 Pelayanan resusitasi dapat didefinisikan sebagai intervensi klinis untuk penanganan pasien yang mengalami kejadian kritis yang mengancam jiwa, seperti henti jantung atau napas. Saat henti jantung atau napas terjadi, inisiasi kompresi dada atau bantuan napas dengan segera dapat bermakna perbedaan antara hidup dan mati atau, paling minimal dapat membantu mencegah kerusakan otak berat yang berpotensi terjadi. Keberhasilan resusitasi pasien yang mengalami henti jantung dan napas bergantung pada intervensi kritis, seperti defibrilasi dini dan implementasi bantuan hidup lanjutan secara akurat. Pelayanan ini harus tersedia untuk semua pasien, 24 jam dalam sehari, setiap hari. Untuk dapat memberikan intervensi kritis tersebut, peralatan medis yang terstandarisasi, obat-obat resusitasi, dan staf yang yang telah terlatih resusitasi dengan baik harus tersedia dengan cepat. Bantuan hidup dasar harus diterapkan sesegera mungkin setelah dikenali adanya henti jantung atau napas, dan harus ada proses yang dilakukan untuk memberikan bantuan hidup lanjutan dalam waktu kurang dari 5 menit. Hal ini mencakup peninjauan resusitasi yang secara aktual dilakukan di rumah sakit, dan juga pelatihan respons simulasi henti jantung. Pelayanan resusitasi yang tersedia dalam rumah sakit, termasuk peralatan medis dan staf yang terlatih, harus didasarkan pada bukti klinis dan populasi yang dilayani (sebagai contoh, bila rumah sakit memiliki populasi pasien anak, peralatan medis untuk resusitasi anak harus tersedia) (Lihat juga ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; dan FMS.8) Catatan: Semua area rumah sakit meliputi area manapun yang di dalamnya melakukan tata laksana dan pelayanan pasien, termasuk area diagnostik atau tata laksana di gedung bangunan yang terpisah dalam rumah sakit.

Elemen Penilaian COP.3.2 1. Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan untuk seluruh pasien 24 jam sehari, setiap hari, di semua area rumah sakit. 2. Peralatan medis untuk resusitasi dan obat-obatan untuk bantuan hidup dasar dan lanjutan terstandarisasi dan tersedia untuk digunakan sesuai kebutuhan populasi yang dilayani. (Lihat juga ASC.3, EP 3) 3. Di semua area rumah sakit, bantuan hidup dasar diterapkan segera setelah dikenali adanya henti jantung atau napas, dan bantuan hidup lanjutan diterapkan dalam waktu kurang dari 5 menit.

Standar COP.3.3 Terdapat panduan klinis dan prosedur yang diterapkan untuk penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah.

Maksud dan Tujuan COP.3.3 Darah harus diberikan sesuai standar praktik dan cara yang konsisten untuk memastikan keselamatan resipien. Oleh karena itu, panduan klinis dan prosedur mendeskripsikan proses untuk a) Persetujuan pasien terhadap pemberian produk darah; (Lihat juga PFR.5.2, EP 3) b) Pengadaan darah dari bank darah atau area penyimpanan darah; c) Identifikasi pasien; d) Pemberian darah; e) Pemantauan pasien; dan f) Identifikasi dan respons terhadap potensi timbulnya reaksi transfusi.

118

Seorang individu yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan kemampuan untuk mengawasi pemberian darah dan produk darah memastikan bahwa proses, prosedur, dan panduan klinis transfusi jelas dan diterapkan. (Lihat juga QPS.8)

Elemen Penilaian COP.3.3 1. Individu yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan keahlian mengawasi pemberian darah dan produk darah. (Lihat juga AOP.5.11, ME 1) 2. Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk penanganan, penggunaan, dan pemberian darah serta produk darah. (Lihat juga AOP.5.11, ME 2) 3. Panduan klinis dan prosedur membahas proses untuk butir a) sampai f) dalam maksud dan tujuan. (Lihat juga GLD.11.2)

Standar COP.4 Berbagai pilihan makanan yang sesuai untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan klinis pasien tersedia secara teratur.

Maksud dan Tujuan COP.4 Makanan dan gizi yang tepat penting untuk kesejahteraan dan kesembuhan pasien. Beberapa pertimbangan pilihan makanan untuk pasien yaitu yang sesuai untuk usia, budaya setempat dan preferensi diet, serta rencana perawatan pasien, yang dapat meliputi kebutuhan diet khusus seperti rendah kolesterol, diet diabetes, pemberian cairan bening, yang tergantung pada diagnosis pasien. Dokter pasien ataupun pemberi pelayanan yang kompeten lainnya memesan makanan atau nutrisi lain yang tepat untuk pasien berdasarkan penilaian kebutuhan dan perencanaan perawatannya. (Lihat juga AOP.1.4) Pasien dapat ikut serta dalam merencanakan dan memilih makanan. Keluarga pasien, jika diperlukan, dapat ikut berperan dalam penyediaan makanan yang sesuai dengan budaya, agama, dan tradisi lainnya selama sesuai dengan diagnosis pasien. Apabila keluarga pasien atau lainnya yang menyediakan makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi mengenai makanan yang dikontraindikasikan bagi pasien sesuai dengan kebutuhan dan rencana perawatan pasien, termasuk informasi mengenai obat-obatan yang mungkin berinteraksi dengan makanan. Makanan yang disediakan oleh keluarga atau orang lain harus disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi.

Elemen Penilaian COP.4 1. Berbagai pilihan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara teratur. 2. Sebelum makanan diberikan kepada pasien, semua pasien rawat inap telah memiliki pesanan atau instruksi makanan yang tercantum dalam rekam medis mereka. 3. Instruksi didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien. 4. Pembagian makanan tepat waktu, dan permintaan khusus pasien dipenuhi. 5. Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi edukasi mengenai batasan-batasan diet pasien. 6. Makanan yang disediakan oleh keluarga atau orang lain disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi.

Standar COP.5 Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.

Maksud dan Tujuan COP.5 Pada pengkajian awal, pasien dilakukan penapisan apakah mereka miliki risiko menderita gangguan gizi. (Lihat juga AOP.1.4) Jika pasien memiliki risiko maka ia dirujuk ke ahli gizi untuk penilaian lebih lanjut. Apabila pasien tersebut telah ditetapkan memiliki risiko gangguan gizi, maka suatu rencana terapi gizi akan disusun dan dijalankan. Perkembangan pasien dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat, ahli layanan gizi, dan keluarga pasien, apabila diperlukan, bekerja sama untuk merencanakan dan menyediakan terapi gizi itu.

119

Elemen Penilaian COP.5 1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi. 2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. 3. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (Lihat juga AOP.2, EP1)

Standar COP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.

Maksud dan Tujuan COP.6 Nyeri dapat menjadi bagian yang lazim dari apa yang dialami pasien dan dapat berhubungan dengan kondisi atau penyakit pasien yang sedang ditangani. Nyeri juga dapat menjadi bagian dari tata laksana, prosedur, atau pemeriksaan tertentu yang sudah dapat diduga. Sebagai bagian dari perencanaan perawatan, pasien diinformasikan mengenai kemungkinan timbulnya nyeri jika hal tersebut merupakan efek yang perlu diantisipasi dari suatu tata laksana, prosedur, atau pemeriksaan, dan pilihan penanganan nyeri apa yang tersedia. Apapun sumber nyerinya, nyeri yang tidak tertangani dapat menimbulkan efek fisis dan psikologis yang tidak diharapkan. Oleh karena itu, pasien yang mengalami nyeri memiliki hak untuk mendapatkan pengkajian dan penanganan nyeri yang tepat. (Lihat juga PFR.2.3 dan AOP.1.5) Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengakses dan mengelola rasa nyeri dengan tepat, termasuk: a) Menetapkan pasien yang menderita nyeri pada saat pengkajian awal dan pengkajian ulang; b) Memberikan informasi kepada pasien mengenai nyeri yang dapat timbul terkait suatu tata laksana, prosedur, atau pemeriksaan; c) Melakukan tata laksana nyeri, tanpa memandang asal nyeri, menurut panduan atau protokol dan sesuai dengan sasaran tata laksana nyeri pasien; d) mengomunikasikan dengan pasien dan keluarga serta memberikan edukasi mengenai nyeri dan tata laksana gejala dalam konteks keyakinan pribadi, budaya dan agama mereka; dan e) memberikan edukasi kepada praktisi kesehatan mengenai pengkajian dan tata laksana nyeri.

Elemen Penilaian COP.6 1. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi pasien yang mengalami nyeri 2. Bilamana nyeri diharapkan muncul akibat perawatan, prosedur ataupun pemeriksaan yang dilakukan, pasien diberi informasi mengenai kemungkinan munculnya nyeri serta pilihan tata laksana nyeri. 3. Pasien yang menderita nyeri mendapatkan perawatan berdasarkan pedoman tata laksana nyeri dan berdasarkan sasaran tata laksana nyeri pasien. 4. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk berkomunikasi dengan dan memberikan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai nyeri. 5. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf mengenai nyeri.

Para pasien yang mendekati penghujung hidup membutuhkan perawatan yang berfokus pada kebutuhan spesial mereka. Pasien yang sedang dalam keadaan menjelang ajal dapat mengalami gejala-gejala, baik yang berkaitan dengan proses penyakitnya atau pengobatan kuratifnya. Mereka juga mungkin memerlukan bantuan dalam menghadapi masalah psikososial, spiritual dan kultural yang terkait dengan kematian dan keadaan sekarat. Keluarga dan pemberi pelayanan pun mungkin memerlukan istirahat dari tugasnya merawat anggota keluarga mereka yang sedang menderita sakit stadium akhir itu, atau mereka sendiri membutuhkan bantuan dalam menghadapi kesedihan dan rasa kehilangan.

120

Sasaran rumah sakit dalam pemberian perawatan di akhir hayat ini antara lain mempertimbangkan tempat di mana perawatan atau layanan diberikan (seperti hospice atau unit perawatan paliatif), jenis perawatan yang diberikan, dan jenis pasien yang dilayani. Rumah sakit menyusun proses-proses untuk mengelola perawatan di akhir hayat tersebut. Proses-proses tersebut memastikan bahwa gejala apapun akan dikaji dan ditangani dengan tepat; memastikan bahwa pasien yang menderita sakit stadium akhir akan diperlakukan secara terhormat dan bermartabat; mengkaji pasien sesering yang diperlukan untuk mengidentifikasi gejala-gejala yang dialaminya; merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu; dan mengedukasi pasien dan staf mengenai bagaimana mengelola gejala-gejala yang dialami pasien.

Standar COP.7 Rumah sakit menyediakan perawatan di akhir hayat untuk pasien menjelang ajal yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien.

Maksud dan Tujuan COP.7 Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh hormat dan berbelas kasih yang diindikasikan berdasarkan pengkajian mereka. Untuk mencapai hal ini, semua staf perlu disadarkan tentang kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya. Semua aspek perawatan di akhir hayat seorang pasien harus mengutamakan kenyamanan dan harga dirinya. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit mencakup melakukan intervensi untuk tata laksana nyeri; (Lihat juga COP.6) menyediakan penanganan yang tepat untuk gejala dan sesuai dengan keinginan pasien dan keluarga; menangani secara sensitif masalah seperti otopsi dan donor organ; menghormati nilai-nilai, agama, dan preferensi budaya pasien; melibatkan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan; dan menanggapi masalah psikologis, emosional, spiritual dan kultural pasien dan keluarga. Untuk mencapai tujuan ini, semua staf perlu disadarkan akan kebutuhan khusus pasien dan keluarganya di akhir hayat pasien. (Lihat juga PFR.1.2 dan SQE.3)

Elemen Penilaian COP.7 1. Staf diberikan edukasi mengenai kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya. 2. Perawatan di akhir hayat ditujukan terhadap gejala, kondisi, dan kebutuhan perawatan kesehatan pasien menjelang ajal yang diindikasikan berdasarkan pengkajian mereka. (Lihat juga AOP.1.7, EP 1) 3. Perawatan di akhir hayat ditujukan terhadap nyeri pasien yang menjelang ajal. (Lihat juga PFR.2.2). 4. Perawatan di akhir hayat ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarga, sebagaimana dibutuhkan, berkenaan dengan keadaan menjelang ajal dan berduka. (Lihat juga AOP.1.7, EP 2). 5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan perawatan. (Lihat juga PFR.2)

Catatan: Standar-standar berikut ini membahas tentang tanggung jawab rumah sakit untuk transplantasi organ dan jaringan, donor, dan penyediaan. Transplantasi organ sering kali menjadi prosedur yang bersifat menyelamatkan jiwa, dan transplantasi organ dan jaringan kadang menjadi satu-satunya pilihan tata laksana untuk sejumlah besar penyakit. Kemajuan terkini dalam hal transplantasi telah meningkatkan angka keberhasilan transplantasi organ dan jaringan. Namun demikian, transplantasi tidaklah tanpa risiko. Penularan infeksi dari donor ke resipien merupakan masalah keselamatan yang paling banyak didokumentasikan. Penyakit yang diketahui dapat ditularkan dan muncul setelah transplantasi dari donor yang terinfeksi di antaranya adalah HIV, hepatitis B dan C, dan penyakit Creutzfeldt-Jakob. Resipien juga dapat mengalami infeksi bakteri atau jamur melalui kontaminasi saat transportasi, penyimpanan, atau penanganan.

121

Komitmen pimpinan untuk menciptakan budaya yang kondusif untuk donasi organ dan jaringan dapat memberikan dampak yang bermakna bagi kesuksesan upaya pengadaan organ dan jaringan di rumah sakit secara umum. Hal ini mencakup juga individu yang secara medis dianggap sesuai dan ditetapkan untuk donasi oleh organisasi pengadaan organ. Jika rumah sakit memiliki sumber daya yang diperlukan untuk menunjang pemulihan organ dan jaringan setelah kematian jantung, donor yang tidak lagi memiliki denyut jantung perlu dimasukkan ke dalam upaya pengadaan organ.

Standar COP.8 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program transplantasi organ/jaringan.

Maksud dan Tujuan COP.8 Program transplantasi organ/jaringan membutuhkan staf dengan pendidikan dan pelatihan khusus serta sumber daya lain untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu tinggi. (Lihat juga SQE.3, EP 1) Pendidikan dan pelatihan staf harus spesifik terhadap tanggung jawab dan persyaratan transplantasi organ/jaringan. Sumber daya lain yang juga penting mencakup perbekalan, ruangan pasien dengan ventilasi yang diperlukan untuk jenis prosedur transplantasi tertentu (sebagai contoh, ventilasi tekanan positif), kebutuhan farmasi untuk jenis prosedur transplantasi tertentu, pemeriksaan laboratorium untuk memastikan bahwa jaringan/organ tidak terkontaminasi, dan sumber daya lain sebagaimana diidentifikasi oleh pimpinan program pelayanan. Sebagai tambahan, sumber daya yang berhubungan dengan sistem manajemen informasi diperlukan untuk membantu pengumpulan data terkait risiko, luaran, dan informasi lain yang mendukung mutu program transplantasi. (Lihat juga GLD.7; dan GLD.9, EP 2)

Elemen Penilaian COP.8 1. Staf terlatih tersedia untuk memberikan perawatan program transplantasi organ/jaringan yang aman dan bermutu tinggi. 2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya untuk program transplantasi organ/jaringan. (Lihat juga GLD.1.1, EP 3) 3. Sistem manajemen informasi digunakan untuk mendukung mutu program transplantasi organ/jaringan. (Lihat juga MOI.1)

Standar COP.8.1 Pimpinan program transplantasi yang kompeten bertanggung jawab untuk program transplantasi.

Maksud dan Tujuan COP.8.1 Sebuah rumah sakit yang menawarkan pelayanan transplantasi organ dan jaringan bertanggung jawab memberikan perawatan yang aman dan bermutu tinggi untuk donor dan resipien transplantasi. Inti dari tanggung jawab tersebut adalah sebuah infrastruktur yang mampu menunjang seluruh kegiatan program transplantasi organ/jaringan. Elemen kunci dari infrastruktur ini adalah individu yang bertanggung jawab untuk mengawasi program transplantasi organ/jaringan. Bekerja purna-waktu ataupun paruh-waktu, individu tersebut memiliki tugas pengawasan sebagai bagian dari tanggung jawab atau uraian tugasnya. Individu ini memiliki kompetensi dalam manajemen transplantasi melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman, surat izin, dan/atau sertifikasi. Kualifikasi yang diprasyaratkan bergantung pada kegiatan yang dilakukan. (Lihat juga GLD.9, ME 1)

Elemen Penilaian COP.8.1 1. Program transplantasi mempunyai infrastruktur yang mampu menunjang semua aspek dalam aktivitas program transplantasi. 2. Satu atau beberapa individu berkompeten untuk mengawasi ruang lingkup dan kompleksitas program transplantasi organ/jaringan. (Lihat juga GLD.9, ME 1). 3. Individu tersebut memenuhi tanggung jawabnya dalam hal pengawasan program sebagaimana didefinisikan dalam program transplantasi.

Standar COP.8.2 Program transplantasi meliputi tim multidisiplin yang terdiri dari orang-orang dengan kemampuan yang relevan dalam program transplantasi organ spesifik.

122

Maksud dan Tujuan COP.8.2 Keberhasilan program transplantasi dan luaran positif untuk resipien transplan dan juga donor hidup bergantung pada tim praktisi kesehatan yang memiliki pengetahuan dan kemampuan klinis tentang transplantasi spesifik organ. Kebutuhan keperawatan, psikologis, farmakologis, dan nutrisi dari seorang resipien organ dan donor organ hidup sangatlah unik. Terkait dengan jenis transplantasi, tim multidisiplin terdiri dari individu yang berasal dari kedokteran; keperawatan; nutrisi; farmakologi; pengendalian infeksi; pelayanan sosial; pelayanan psikologis; dan pelayanan rehabilitasi. Tim ini harus memiliki kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman untuk memberikan perawatan dan pelayanan kepada resipien transplantasi dan donor hidup.

Elemen Penilaian COP.8.2 1. Program transplantasi mendokumentasikan komposisi tim transplantasi organ/jaringan spesifik. 2. Program transplantasi mendokumentasikan tanggung jawab masing-masing anggota tim. 3. Berdasarkan pada pelayanan yang diberikan oleh tim transplantasi, tim mencakup individu yang berpengalaman dalam hal kedokteran, keperawatan, nutrisi, farmakologi, pengendalian infeksi, pelayanan sosial, pelayanan psikologis, pelayanan rehabilitasi, dan koordinasi transplantasi. (Lihat juga GLD.9, EP 3) 4. Program transplantasi melakukan evaluasi terhadap kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman masingmasing anggota tim, pada saat individu-individu tersebut dipertimbangkan untuk menjadi bagian dari tim transplantasi.

Standar COP.8.3 Terdapat mekanisme koordinasi yang telah ditetapkan untuk semua kegiatan transplantasi yang melibatkan dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lain.

Maksud dan Tujuan COP.8.3 Pelayanan transplantasi memiliki risiko kritis tersendiri untuk resipien organ/jaringan, dan juga untuk donor jika menggunakan donor hidup. Komponen yang penting untuk memastikan perawatan yang aman dan bermutu tinggi di seluruh fase proses donor/resipien adalah menentukan individu yang memiliki tanggung jawab menyeluruh terhadap koordinasi dan kesinambungan perawatan resipien dan donor hidup. Individu ini dapat merupakan seorang dokter, perawat, atau praktisi kesehatan lainnya yang kompeten. (Lihat juga ACC.3)

Elemen Penilaian COP.8.3 1. Individu yang bertanggung jawab untuk koordinasi perawatan resipien transplantasi dan donor hidup ditentukan dan ada sepanjang keseluruhan fase perawatan transplantasi. 2. Koordinator transplantasi klinis memfasilitasi kesinambungan perawatan pasien transplantasi (kandidat dan resipien) dari pratransplantasi, transplantasi, hingga fase pemulangan setelah transplantasi. 3. Koordinator transplantasi klinis memfasilitasi kesinambungan perawatan donor hidup selama evaluasi, donasi, dan fase pemulangan setelah donasi. 4. Koordinasi kegiatan organ/ transplantasi dikomunikasikan kepada seluruh staf yang terlibat dalam kegiatan program transplantasi.

Standar COP.8.4 Program transplantasi menggunakan kriteria ketepatan dan kesesuaian klinis, psikologis, sosial dalam transplantasi organ spesifik untuk para kandidat transplantasi.

123

Maksud dan Tujuan COP.8.4 Terdapat sejumlah area yang perlu dipertimbangkan saat keputusan akan diambil untuk mengalokasi organ ke resipien. Pertimbangan perlu dilakukan mengenai kebutuhan yang akan timbul dari seorang pasien transplantasi, manfaat yang akan didapat pasien dari transplantasi, ketersediaan tata laksana alternatif, perbaikan kualitas hidup pasien yang diharapkan, dan jumlah sumber daya yang diperlukan untuk menunjang keberhasilan tata laksana. Mengingat terbatasnya jaringan dan organ manusia yang tersedia untuk transplantasi, disusun suatu kriteria untuk pemilihan resipien. Kriteria untuk pemilihan resipien transplantasi membantu menemukan pasien yang paling tepat dan membatasi potensi bias. Oleh karena itu, kriteria untuk akses terhadap organ dan jaringan harus didefinisikan secara transparan, berdasarkan evaluasi kebutuhan medis yang objektif. Sebagai tambahan, terdapat kriteria organ spesifik yang harus dimasukkan dalam memutuskan alokasi sebuah organ. Sebagai contoh, viabilitas organ di luar tubuh bervariasi antara satu organ dengan organ lainnya. Untuk itu, perlu dilakukan pertimbangan mengenai waktu yang dibutuhkan sebuah organ hingga mencapai resipien. (Lihat juga AOP.1.1)

Elemen Penilaian COP.8.4 1. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria kelayakan klinis yang spesifik organ untuk kandidat transplantasi. 2. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria kesesuaian psikologis dan sosial untuk kandidat transplantasi. 3. Hasil evaluasi medis digunakan dalam penentuan kecocokan transplantasi. 4. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kompatibilitas organ dalam rekam medis kandidat transplantasi.

Standar COP.8.5 Program transplantasi memintakan persetujuan tindakan secara spesifik untuk transplantasi organ dari kandidat transplantasi.

Maksud dan Tujuan COP.8.5 Untuk memberikan persetujuan, pasien harus terlebih dahulu diinformasikan mengenai faktor-faktor yang terkait dengan rencana perawatan yang diperlukan untuk pengambilan keputusan. Faktor yang dapat memengaruhi keberhasilan cangkok atau kesehatan kandidat sebagai resipien mencakup namun tidak terbatas pada hal-hal berikut ini, a) Anamnesis/riwayat donor; b) Kondisi organ yang digunakan; c) Usia organ; dan d) Potensi risiko mengalami penyakit infeksius jika penyakit tersebut tidak dapat terdeteksi dari donor yang terinfeksi. Sebagai tambahan, terdapat faktor psikologis, etis, finansial, dan faktor-faktor lain yang berbeda antara pasien transplantasi dengan pasien lainnya, seperti kebutuhan akan obat imunosupresif dan perkiraan angka harapan hidup. (Lihat juga AOP.1.1) Pasien perlu diinformasikan mengenai semua pertimbangan khusus sebagai bagian dari proses persetujuan. Program transplantasi juga mengikuti kebijakan rumah sakit mengenai surat persetujuan tindakan, dan juga mengikuti peraturan dan undang-undang lokal dan regional yang berlaku. (Lihat juga PFR.5.2)

Elemen Penilaian COP.8.5 1. Program transplantasi mengikuti kebijakan rumah sakit saat memintakan persetujuan tindakan dari kandidat transplantasi. 2. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat transplantasi mengenai potensi risiko psikososial. 3. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat

124

transplantasi mengenai faktor risiko donor organ yang dapat memengaruhi keberhasilan cangkok atau kesehatan kandidat sebagai resipien, termasuk, namun tidak terbatas pada yang tercantum dalam maksud dan tujuan butir a) sampai d). 4. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien yang akan menjalani operasi apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat transplantasi mengenai angka kesintasan satu tahun yang diamati dan diharapkan dari pusat transplantasi tersebut; atau apabila program transplantasi baru beroperasi kurang dari 18 bulan, dijelaskan angka kesintasan satu tahun seperti yang terdapat dalam literatur. 5. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat transplantasi mengenai obat-obat imunosupresif dan kemungkinan biaya terkait. 6. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat transplantasi mengenai tata laksana alternatif.

Standar COP.8.6 Program transplantasi mendokumentasikan protokol, panduan praktik klinis, atau prosedur untuk pemulihan organ dan penerimaan organ guna memastikan kompatibilitas, keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, serta organ manusia untuk transplantasi.

Maksud dan Tujuan COP.8.6 Untuk mengurangi risiko penolakan organ, ahli bedah transplantasi harus memastikan kompatibilitas organ donor dengan resipien. Pemeriksaan yang paling sering digunakan untuk kompatibilitas meliputi golongan darah (blood typing) dan uji kecocokan silang (crossmatching) dan pemeriksaan jaringan (tissue typing). Ahli bedah transplantasi memastikan bahwa uji kompatibilitas dilakukan sebelum pemulihan organ dan transplantasi organ berlangsung. Penularan penyakit infeksius dan keganasan adalah risiko potensial yang mungkin dialami seorang resipien donor organ atau jaringan. Oleh karena itu, tingkat keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, dan organ manusia untuk transplantasi harus dipastikan. Evaluasi donor organ dan jaringan dapat menemukan donor yang memiliki risiko lebih tinggi untuk infeksi patogen yang berpotensi membahayakan. Skrining/penapisan donor melalui anamnesis klinis dan pemeriksaan penyakit menular dapat secara bermakna menurunkan insidens penularan penyakit donor. Skrining donor sebaiknya meliputi evaluasi riwayat medis, faktor risiko perilaku, dan pemeriksaan fisis. Pemeriksaan donor harus mencakup pemeriksaan HIV, hepatitis B, hepatitis C, dan pemeriksaan-pemeriksaan lain yang direkomendasikan. Untuk transplantasi bagian tubuh manapun dari manusia, kemampuan untuk dapat dilacak harus dapat dipastikan sepanjang masa hidup donor dan resipien. Kesepakatan kode internasional untuk identifikasi jaringan dan sel yang digunakan dalam transplantasi penting untuk keterlacakan penuh. (Lihat juga GLD.11.2)

Elemen Penilaian COP.8.6 1. Tim transplantasi mengikuti protokol, panduan praktik klinis, atau prosedur pengambilan organ yang tertulis, yang mencakup peninjauan data donor dan resipien yang penting untuk memastikan kompatibilitas sebelum pemulihan organ berlangsung. (Lihat juga COP.3) 2. Ahli bedah transplantasi bertanggung jawab untuk mengonfirmasi secara tertulis mengenai kecocokan medis organ donor untuk ditransplantasikan kepada resipien. 3. Saat organ tiba di pusat transplantasi, ahli bedah transplantasi dan minimal satu tenaga profesi medis lain yang memiliki izin di pusat transplantasi melakukan verifikasi bahwa golongan darah donor dan data penting lainnya kompatibel dengan resipien sebelum transplantasi. 4. Ahli bedah transplantasi bertanggung jawab untuk mengonfirmasi bahwa evaluasi donor dan pemeriksaan donor untuk penyakit infeksius dan keganasan telah diselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam medis sebelum pengambilan organ dan transplantasi organ berlangsung. 5. Saat organ tiba di pusat transplantasi, ahli bedah transplantasi dan minimal satu tenaga kerja profesional lain yang memiliki izin di pusat transplantasi melakukan verifikasi dan mendokumentasikan bahwa

125

evaluasi dan pemeriksaan organ donor menunjukkan bukti tidak adanya penyakit dan kondisi organ sesuai untuk transplantasi.

Standar COP.8.7 Rencana perawatan pasien yang bersifat individual memandu perawatan pasien transplantasi.

Maksud dan Tujuan COP.8.7 Perawatan pasien yang menerima transplantasi organ atau jaringan berbeda-beda bergantung pada jenis organ atau jaringan yang ditransplantasi. Riwayat kesehatan pasien memiliki dampak terhadap pemulihannya. Selain itu, status psikologis pasien mungkin akan berdampak terhadap keberhasilan transplantasi. Evaluasi psikologis akan dilakukan oleh psikiater, psikolog, atau pekerja sosial yang berpengalaman dalam hal transplantasi untuk menentukan kemampuan pasien mengambil keputusan dan skrining ada tidaknya penyakit psikiatri yang mendasari. (Lihat juga AOP.1.1, EP 2) Rencana perawatan individual disusun untuk memandu perawatan pasien transplantasi. (Lihat juga AOP.1.1 dan COP.2.1)

Elemen Penilaian COP.8.7 1. Program transplantasi mendokumentasikan panduan praktik klinis spesifik organ untuk fase pratransplantasi, transplantasi, dan pemulangan setelah transplantasi. 2. Setiap pasien transplantasi berada di dalam perawatan tim perawatan pasien multidisiplin yang dikoordinasikan oleh dokter penanggung jawab transplantasi pasien sepanjang fase pratransplantasi, transplantasi, hingga pemulangan. 3. Kandidat transplantasi menjalani evaluasi kesesuaian pada tata laksana medis atau pembedahan lain yang dapat memberikan kesintasan jangka pendek dan panjang sebanding dengan dengan transplantasi. 4. Kandidat transplantasi menjalani evaluasi psikologis oleh psikiater, psikolog, atau pekerja sosial yang berpengalaman dalam hal transplantasi untuk menentukan kemampuan pasien mengambil keputusan dan skrining ada tidaknya penyakit psikiatri yang mendasari. 5. Program transplantasi senantiasa memperbarui informasi klinis dalam rekam medis pasien transplantasi.

Standar COP.9 Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup mematuhi undang-undang dan peraturan setempat yang berlaku serta memberikan perlindungan hak donor hidup yang sekarang maupun yang akan datang.

Maksud dan Tujuan COP.9 Kebutuhan yang semakin berkembang dan keterbatasan ketersediaan organ dari donor yang telah meninggal menyebabkan meningkatnya upaya untuk meningkatkan donasi organ hidup. Standar donor hidup untuk pemilihan kandidat yang tepat untuk donasi, persetujuan tindakan, dan perawatan pascadonasi belum ada secara universal. Donor hidup memiliki keputusan sulit dan berpotensi memiliki risiko komplikasi jangka panjang, dan tidak boleh merasa dipaksa atau ditekan untuk melakukan donasi organ. Untuk membantu memutuskan dan memastikan bahwa hak-hak donor dilindungi, harus ditetapkan seorang individu yang memiliki pengetahuan mengenai donasi organ hidup, transplantasi, etik kedokteran, dan persetujuan tindakan. (Lihat juga PFR.1 dan PFR.6)

Elemen Penilaian COP.9 1. Program transplantasi dari donor hidup mematuhi undang-undang dan peraturan setempat yang berlaku. 2. Donor organ hidup memiliki hak untuk mengambil keputusan tentang donasi tanpa paksaan dan tekanan. (Lihat juga GLD.2, EP 5) 3. Individu yang memiliki pengetahuan tentang donasi organ hidup, transplantasi, etik kedokteran, dan persetujuan tindakan ditetapkan sebagai pendamping/penasihat donor hidup.

126

4. Individu yang ditunjuk sebagai pendamping/penasihat donor hidup tidak terlibat dalam kegiatan transplantasi rutin. 5. Individu yang ditunjuk sebagai pendamping/penasihat donor hidup memberikan informasi, mendukung, dan menghargai donor hidup dengan cara yang tepat dan berbudaya selama proses pengambilan keputusan.

Standar COP.9.1 Program transplantasi yang menggunakan donor transplantasi hidup memintakan persetujuan tindakan spesifik untuk donasi organ dari calon donor hidup.

Maksud dan Tujuan COP.9.1 Calon donor perlu memahami sepenuhnya seluruh aspek proses donasi, terutama memahami risiko dan manfaat menjadi donor hidup. Banyak donor hidup memberikan organ mereka kepada anggota keluarga atau kolega; namun demikian, beberapa donor hidup tidak memengaruhi penempatan organ yang mereka donasikan. Aspek yang sangat penting dari memintakan persetujuan tindakan adalah memastikan calon donor bersedia mendonorkan dan tidak mendapatkan paksaan atau janji kompensasi, dan memahami bahwa ia dapat mengurungkan niat donasi kapan saja. (Lihat juga PFR.5.2)

Elemen Penilaian COP.9.1 1. Persetujuan tindakan untuk donor hidup dilakukan oleh staf terlatih dan dalam bahasa yang dapat dipahami oleh calon donor hidup. 2. Sebagai tambahan dari informasi yang diberikan kepada pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon donor hidup tentang risiko psikologis donasi. 3. Sebagai tambahan dari informasi yang diberikan kepada pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon donor hidup tentang potensi komplikasi dan risiko terkait donasi organ hidup. 4. Sebagai tambahan dari informasi yang diberikan kepada pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon donor hidup tentang potensi masalah kesehatan di masa yang akan datang. 5. Program transplantasi menginformasikan calon donor hidup tentang alternatif tata laksana lain untuk kandidat transplantasi. 6. Program transplantasi menginformasikan calon donor hidup mengenai hak donor untuk membatalkan rencana donasi kapan saja sepanjang proses donasi.

Standar COP.9.2 Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan kriteria pemilihan klinis dan psikologis untuk menetapkan kecocokan potensi donor hidup.

Maksud dan Tujuan COP.9.2 Donor organ harus dievaluasi kecocokannya, baik fisis maupun psikologis, sebagai donor organ. Evaluasi medis menentukan kemampuan fisis donor untuk melakukan donasi dan menemukan risiko kesehatan jangka pendek serta risiko kesehatan yang mungkin timbul di masa yang akan datang. Evaluasi psikologis akan dilakukan oleh psikiater, psikolog, dan pekerja sosial yang berpengalaman dalam transplantasi untuk menentukan kapasitas pengambilan keputusan, menapis penyakit psikiatrik apapun yang telah ada sebelumnya, dan mengevaluasi adanya potensi paksaan. Donor juga harus menjalani evaluasi mengenai kemampuannya memahami proses donasi dan potensi luaran, termasuk kemungkinan terjadinya luaran yang tidak diharapkan. (Lihat juga AOP.1.1, EP 2)

Elemen Penilaian COP.9.2 1. 2. 3.

Program transplantasi mendokumentasikan kriteria pemilihan donor hidup spesifik organ yang telah ditetapkan. (Lihat juga COP.3) Kriteria pemilihan donor hidup yang dimiliki program transplantasi harus konsisten dengan peraturan dan undang-undang serta prinsip etik kedokteran. (Lihat juga GLD.2, EP 5 dan GLD.12) Hasil evaluasi medis terkait kesehatan fisis donor hidup disertakan dalam penentuan kecocokan donasi.

127

4. 5. 6.

Hasil pemeriksaan medis dalam rangka mencari penyakit infeksius dan keganasan disertakan dalam penentuan kecocokan donasi. Hasil evaluasi psikologis yang dilakukan oleh psikiater, psikolog, atau pekerja sosial yang berpengalaman dalam hal transplantasi digunakan dalam penentuan kecocokan donasi. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kompatibilitas organ dalam rekam medis donor hidup.

Standar COP.9.3 Rencana perawatan pasien individual memandu perawatan donor hidup.

Maksud dan Tujuan COP.9.3 Sebagai tambahan dari kebutuhan perawatan kesehatan umum pasien yang menjalani prosedur pembedahan, donor hidup memiliki kebutuhan perawatan kesehatan dan tata laksana yang unik dan membutuhkan pertimbangan spesifik. Rencana perawatan individual disusun dan diterapkan untuk semua donor hidup. (Lihat juga COP.2.1)

Elemen Penilaian COP.9.3 1. Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan panduan tertulis perawatan donor hidup sepanjang fase evaluasi, donasi, dan pemulangan setelah donasi pada perawatannya. (Lihat juga COP.3 dan GLD.11.2) 2. Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup memberikan perawatan multidisiplin oleh tim yang dikoordinasi oleh dokter untuk masing-masing donor sepanjang fase evaluasi donor, donasi, dan pemulangan setelah donasi. (Lihat juga ACC.3 dan COP.2) 3. Kandidat donor hidup senantiasa mendapatkan dukungan psikologis berkesinambungan pascadonasi.

128

Perawatan Anestesi dan Bedah (ASC) Gambaran Umum Pelaksanaan anestesi pembedahan, sedasi prosedural, dan intervensi bedah merupakan proses yang kompleks dan sering dilakukan di rumah sakit. Prosedur ini membutuhkan pengkajian pasien yang lengkap dan komprehensif, rencana perawatan yang terintegrasi, pemantauan pasien yang berkelanjutan, dan transfer berdasarkan kriteria untuk kesinambungan pelayanan, rehabilitasi, dan transfer akhir serta pemulangan pasien. Anestesi dan sedasi prosedural biasanya dipandang sebagai kontinuitas dari sedasi minimal hingga anestesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah dalam kontinuitas tersebut, anestesi dan sedasi prosedural harus diatur secara terintegrasi. Oleh karena itu, bab ini ditujukan untuk membahas anestesi dan sedasi prosedural yang mana refleks protektif pasien untuk mempertahankan jalan nafas tetap terbuka dan fungsi pernapasan menjadi terpapar risiko. Bab ini tidak membahas penggunaan sedasi untuk kepentingan ansiolisis atau sedasi di ruang rawat intensif untuk toleransi ventilator. Karena berisiko tinggi, pembedahan membutuhkan perencanaan dan pelaksanaan yang teliti. Informasi tentang prosedur operasi dan perawatan pascaoperasi direncanakan, berdasarkan pengkajian pasien, dan didokumentasikan. Pertimbangan khusus diberikan untuk pembedahan yang menggunakan implan alat medis, termasuk pelaporan alat yang malfungsi dan juga proses pemantauan pasien apabila terjadi penarikan/recall implan. Catatan: Standar anestesi dan bedah dapat diterapkan pada semua kondisi yang menggunakan anestesi dan/atau prosedur sedasi, serta pada pembedahan dan prosedur invasif lainnya yang memerlukan persetujuan (lihat juga PFR 5.2). Kondisi seperti ini termasuk kamar operasi, bedah rawat sehari (day surgery) dan unit rawat sehari (day hospital units), endoskopi, radiologi intervensi, klinik gigi serta klinik rawat jalan lainnya, layanan gawat darurat, area perawatan intensif, dan lain-lain. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Pengaturan dan Manajemen ASC.1

ASC.2

Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku. Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan sedasi dan anestesi.

Perawatan Sedasi ASC.3

Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit. Praktisi yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural dan individu yang bertanggung jawab untuk pemantauan pasien yang menerima sedasi prosedural, adalah praktisi dan individu yang kompeten.

ASC.3.1

129

ASC.3.2 ASC.3.3

Sedasi prosedural diberikan dan dimonitor sesuai dengan panduan praktik profesional. Risiko, manfaat dan alternatif yang terkait dengan prosedur sedasi didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.

Perawatan Anestesi ASC.4 ASC.5

ASC.6

Seorang individu yang kompeten melaksanakan pengkajian pra-anestesi dan pengkajian prainduksi. Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien, dengan mencantumkan jenis anestesi dan teknik yang digunakan. Risiko, manfaat dan alternatif terkait anestesi dan pengendalian nyeri ASC.5.1 pascaoperasi didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien. Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan panduan praktik profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Status pascaanestesi masing-masing pasien dipantau dan didokumentasikan, ASC.6.1 dan pasien dipulangkan dari area pemulihan oleh individu yang kompeten dengan menggunakan kriteria yang jelas.

Perawatan Bedah ASC.7

Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil pengkajian. Risiko, manfaat, dan alternatif prosedur didiskusikan dengan pasien, keluarga ASC.7.1 pasien atau orang yang membuat keputusan untuk pasien. Informasi mengenai prosedur pembedahan didokumentasikan dalam rekam ASC.7.2 medis pasien untuk memudahkan perawatan yang berkesinambungan. Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan. ASC.7.3 Perawatan bedah yang mencakup implantasi perangkat medis direncanakan ASC.7.4 dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian Standar ASC.1 Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku.

Maksud dan Tujuan ASC.1 Sedasi dan anestesi secara umum dipandang sebagai suatu kesinambungan, mulai dari sedasi minimal hingga anestesi penuh. Respons pasien dapat berubah selama kesinambungan tersebut, selama refleks protektif jalan napas pasien terpapar risiko. Penggunaan sedasi dan anestesi adalah suatu proses yang kompleks, yang harus diintegrasikan ke dalam perencanaan perawatan pasien. Sedasi dan anestesi memerlukan pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh, pemantauan pasien berkelanjutan dan kriteria pemulihan yang objektif. Rumah sakit memiliki sebuah sistem untuk pemberian layanan sedasi dan anestesi yang diperlukan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan praktisi kesehatan. Pelayanan sedasi dan anestesi diberikan berdasarkan standar praktik profesional pelayanan dan sesuai dengan undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku. Layanan sedasi dan anestesi tersedia setelah jam kerja normal untuk kegawatdaruratan.

130

Layanan sedasi dan anestesi (termasuk layanan yang diperlukan untuk kegawatdaruratan) dapat diberikan oleh rumah sakit, melalui kesepakatan dengan pihak luar (sebagai contoh, seorang ahli anestesi atau praktik kelompok anestesi), atau keduanya. Penggunaan sumber daya anestesi dari luar dilakukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan layanan sedasi dan anestesi. Sumber daya luar memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku, serta memiliki kualitas dan rekam jejak keamanan pasien yang dapat diterima, yang didefinisikan di dalam kontrak untuk pemberian layanan. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.6.1)

Elemen Penilaian ASC.1 1. Layanan sedasi dan anestesi memenuhi praktik standar profesional, undang-undang serta peraturan lokal dan nasional yang berlaku. 2. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk kegawatdaruratan setelah jam kerja normal. 4. Sumber daya sedasi dan anestesi dari luar dipilih berdasarkan rekomendasi dari pimpinan layanan sedasi dan anestesi, catatan kinerja yang dapat diterima, serta kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5) 5. Terdapat kontrak untuk layanan sedasi dan anestesi dari luar apabila digunakan.

Standar ASC.2 Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan sedasi dan anestesi.

Maksud dan Tujuan ASC.2 Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi melalui pelatihan, keahlian dan pengalaman yang didokumentasikan, serta konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara profesional untuk layanan anestesi yang diberikan. Tanggung jawabnya meliputi: mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur; melakukan pengawasan administratif; menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan; merekomendasikan sumber daya dari luar untuk layanan sedasi dan anestesi; dan memantau dan menelaah semua layanan sedasi dan anestesi.

Elemen Penilaian ASC.2 1. Layanan sedasi dan anestesi seragam di seluruh rumah sakit 2. Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang kompeten. (Lihat juga GLD.9, EP 1) 3. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber daya dari luar untuk layanan sedasi dan anestesi didefinisikan dan dijalankan. 4. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah semua layanan sedasi dan anestesi didefinisikan dan dijalankan. (Lihat juga GLD.8, EP 1)

Standar ASC.3 Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan ASC.3 an atau tanpa analgetik untuk menginduksi perubahan tingkat kesadaran yang memungkinkan pasien menoleransi jenis obat, dosis, atau rute pemberiannya, apabila obat diberikan dengan tujuan mengubah status kognitif pasien dalam rangka memfasilitasi suatu prosedur tertentu, maka hal ini tetap dianggap sebagai sedasi prosedural. Sedasi prosedural sering kali dilakukan di banyak area rumah sakit di luar kamar operasi. Karena sedasi prosedural, seperti halnya anestesi, mempunyai potensi risiko yang cukup bermakna bagi pasien, pemberian sedasi harus seragam di seluruh rumah sakit. Kualifikasi dari staf yang terlibat dalam prosedur,

131

peralatan medis, persediaan dan pemantauan harus sama di manapun sedasi prosedural dilakukan di dalam rumah sakit. Untuk itu, rumah sakit harus mengembangkan panduan spesifik tentang bagaimana dan di mana sedasi boleh dilakukan. Standardisasi sedasi prosedural didukung oleh kebijakan dan prosedur serta mengidentifikasi a) area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi prosedural dapat dilakukan; b) kualifikasi atau keterampilan khusus dari staf yang terlibat dalam proses sedasi prosedural; (Lihat juga SQE.3) c) perbedaan antara populasi anak, dewasa dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya; d) ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus dengan segera, yang sesuai dengan usia dan riwayat pasien; dan e) adanya persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya. (Lihat juga PFR.5.2) Selama sedasi prosedural, individu yang terlatih untuk bantuan hidup lanjut serta peralatan dan perlengkapan medis darurat yang sesuai dengan usia, riwayat pasien, dan tipe prosedur tersedia dengan segera.

Elemen Penilaian ASC.3 1. Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit. 2. Standarisasi dari sedasi prosedural termasuk mengidentifikasi dan mencakup paling sedikit butir a) sampai e) pada bagian maksud dan tujuan. 3. Peralatan dan perbekalan gawat darurat selalu tersedia dan disesuaikan dengan jenis sedasi yang dilakukan serta dengan usia dan kondisi medis pasien. (Lihat juga COP.3.2, EP2) 4. Individu yang sudah terlatih dalam Bantuan Hidup Lanjut sesuai dengan usia dan riwayat pasien harus segera siaga ketika prosedur sedasi sedang dilakukan. (Lihat juga COP.3.2)

Standar ASC.3.1 Praktisi yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural dan individu yang bertanggung jawab untuk pemantauan pasien yang menerima sedasi prosedural, adalah praktisi dan individu yang kompeten.

Maksud dan Tujuan ASC.3.1

Kualifikasi dari dokter, dokter gigi, atau individu lain yang bertanggung jawab untuk pasien yang menerima sedasi prosedural sangatlah penting. Pemahaman metode sedasi sehubungan dengan kondisi pasien dan jenis dari prosedur yang dilakukan dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap prosedur yang tidak nyaman atau nyeri dan dapat mengurangi risiko komplikasi. Komplikasi terkait sedasi prosedural terutama mencakup menurunnya fungsi jantung atau pernapasan. Oleh sebab itu, diperlukan setidaknya sertifikasi untuk Bantuan Hidup Dasar. Selain itu, pengetahuan tentang farmakologi dari agen sedasi yang digunakan, serta agen pembalik efek, dapat menurunkan risiko hasil yang tidak diharapkan. Karena itu, individu yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural harus kompeten dalam a) teknik dan berbagai cara sedasi; b) farmakologi obat sedasi dan penggunaan agen pembalik efek; c) persyaratan pemantauan; dan d) respons terhadap komplikasi. (Lihat juga SQE.10) Praktisi kesehatan yang melakukan prosedur sebaiknya tidak sekaligus bertanggung jawab memberikan pemantauan berkelanjutan terhadap pasien. Harus ada individu lain yang kompeten, seperti dokter spesialis anestesi atau perawat yang terlatih, yang bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan berkesinambungan terhadap parameter fisiologis pasien dan membantu dalam tindakan penopang atau resusitasi. Individu yang bertanggung jawab melakukan pemantauan harus kompeten dalam e) persyaratan pemantauan; f) respons terhadap komplikasi; g) penggunaan agen pembalik efek; dan h) kriteria pemulihan. (Lihat juga SQE.3)

Elemen Penilaian ASC.3.1 1. Praktisi kesehatan yang bertanggung jawab memberikan sedasi prosedural kompeten paling tidak dalam butir a) sampai d) pada bagian maksud dan tujuan. (Lihat juga SQE.3, EP 1 dan SQE.10, EP 3)

132

2. Individu yang bertanggung jawab terhadap pemantauan pasien selama sedasi prosedural kompeten paling tidak dalam butir e) sampai h) pada bagian maksud dan tujuan. (Lihat juga SQE.3, EP 1) 3. Kompetensi sedasi prosedural untuk semua staf yang terlibat dalam sedasi didokumentasikan dalam arsip personalia. (Lihat juga SQE.5, EP 4)

Standar ASC.3.2 Sedasi prosedural diberikan dan dimonitor sesuai dengan panduan praktik profesional.

Maksud dan Tujuan ASC.3.2

Derajat sedasi berlangsung dalam suatu kesinambungan mulai dari sedasi ringan hingga berat, dan pasien dapat berubah dari satu derajat ke derajat lainnya. Banyak faktor yang memengaruhi respons pasien terhadap sedasi dan hal ini dapat memengaruhi derajat sedasi seorang pasien. Faktor-faktor tersebut termasuk obatobatan yang diberikan, rute pemberian dan dosis, usia pasien (anak, dewasa atau geriatri), serta riwayat medis pasien. Sebagai contoh, riwayat gangguan organ utama, pengobatan saat ini yang dapat berinteraksi dengan obat-obatan sedasi, alergi obat, respons yang tidak diharapkan terhadap anestesi atau sedasi sebelumnya, dan penyalahgunaan zat, masing-masing memiliki dampak pada respons pasien terhadap sedasi prosedural. Bila status fisik pasien berisiko tinggi, diberikan pertimbangan terhadap tambahan kebutuhan klinis pasien dan ketepatan sedasi prosedural. Pengkajian prasedasi membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat memengaruhi respons pasien terhadap sedasi prosedural dan juga membantu mengidentifikasi temuan-temuan yang mungkin bermakna dari pemantauan selama dan setelah prosedur. Praktisi kesehatan yang memiliki kualifikasi bertanggung jawab melakukan pengkajian prasedasi dari pasien untuk a) mengidentifikasi masalah jalan napas yang dapat memengaruhi jenis sedasi yang digunakan; b) mengevaluasi pasien-pasien yang berisiko agar dapat diberikan sedasi prosedural yang sesuai; c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur yang dilakukan; d) memberikan sedasi dengan aman; dan e) menginterpretasikan temuan dari pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan. Cakupan dan isi dari pengkajian ini berdasarkan pada panduan profesional dan didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit. Pasien yang menjalani sedasi prosedural memerlukan pemantauan tingkat kesadaran, ventilator dan status oksigenasi, serta variabel hemodinamik dengan frekuensi sesuai dengan jenis dan jumlah obat-obatan yang diberikan, durasi prosedur, dan jenis serta kondisi pasien. Pertimbangan penting selama prosedur sedasi termasuk kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; jalan napas independen yang selalu paten, dan kemampuan untuk berespons terhadap stimulasi fisik atau perintah verbal. Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk memberikan pemantauan berkesinambungan terhadap parameter fisik pasien serta membantu tindakan penopang atau resusitasi hingga pasien pulih kembali dengan aman. Setelah prosedur selesai, pasien masih dapat terpapar risiko komplikasi akibat tertundanya absorpsi total dari obat sedasi, depresi napas, dan/atau kurangnya stimulasi akibat prosedur. Pasien tetap memerlukan pemantauan hingga mereka hampir mencapai tingkat kesadaran dan parameter hemodinamik awal mereka. Kriteria objektif dapat membantu mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan/atau siap untuk dipulangkan. (Juga lihat QPS.8, EP 6)

Elemen Penilaian ASC.3.2 1. Terdapat pengkajian prasedasi yang dilakukan dan didokumentasikan, yang mencakup paling tidak butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi prosedural untuk pasien. (Lihat juga AOP.1, EP 1 dan 2; serta COP.2.1, EP 6) 2. Seorang individu yang kompeten bertanggung jawab untuk memantau pasien selama periode sedasi dan mendokumentasikan pemantauan. 3. Kriteria yang jelas digunakan dan didokumentasikan untuk proses pemulihan dan pemulangan pasien setelah sedasi prosedural.

Standar ASC.3.3

Risiko, manfaat dan alternatif yang terkait dengan prosedur sedasi didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.

133

Maksud dan Tujuan ASC.3.3 Proses perencanaan sedasi prosedural mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan, mengenai risiko, manfaat dan alternatif terkait sedasi prosedural tersebut. Diskusi ini dilakukan sebagai bagian dari proses memperoleh persetujuan untuk sedasi prosedural seperti yang disyaratkan dalam (Lihat juga PFR.5.2). Seorang individu yang kompetenlah yang memberikan edukasi ini.

Elemen Penilaian ASC.3.3

1. Pasien, keluarga dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat dan alternatif dari sedasi prosedural. (Lihat juga PFR.5.3, EP 2) 2. Pasien, keluarga dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang analgesia pascaprosedur. 3. Individu yang kompetenlah yang memberikan edukasi tersebut.

Standar ASC.4

Seorang individu yang kompeten melaksanakan pengkajian pra-anestesi dan pengkajian prainduksi.

Maksud dan Tujuan ASC.4 Karena anestesi memiliki risiko tingkat tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati-hati. Pengkajian pra-anestesi pasien adalah dasar dari rencana tersebut, untuk mengidentifikasi temuan selama pemantauan anestesi dan pemulihan yang mungkin bermakna, dan untuk menentukan penggunaan analgesia pascaoperasi. Pengkajian pra-anestesi memberikan informasi yang diperlukan untuk identifikasi masalah jalan napas; pemilihan anestesi dan perencanaan perawatan anestesi; pemberian obat anestesi secara aman berdasarkan pengkajian pasien, risiko yang teridentifikasi, dan jenis prosedur; interpretasi temuan dari pemantauan pasien selama anestesi dan pemulihan; serta pemberian informasi untuk penggunaan analgesia setelah pembedahan. Seorang ahli anestesi atau individu lain yang kompeten melaksanakan pengkajian pra-anestesi tersebut. Penilaian pra-anestesi dapat dilaksanakan beberapa saat sebelum penerimaan pasien ke dalam rumah sakit atau sebelum prosedur bedah dilakukan ataupun sesaat sebelum operasi dimulai, seperti yang dilakukan untuk pasien gawat darurat dan kebidanan. (Lihat juga AOP.1.3) Pengkajian prainduksi terpisah dengan pengkajian pra-anestesi, karena pengkajian tersebut berfokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan dilaksanakan segera sebelum induksi anestesi. Apabila anestesi harus diberikan secara darurat, pengkajian pra-anestesi dan pengkajian prainduksi dapat dilaksanakan segera secara berurutan, atau secara bersama-sama, tetapi didokumentasikan secara terpisah. (Lihat juga ASC.6)

Elemen Penilaian ASC.4

1. Pengkajian pra-anestesi dilaksanakan untuk setiap pasien. (Lihat juga AOP.1, EP 1 dan 2) 2. Pengkajian prainduksi yang terpisah dilaksanakan untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi. 3. Kedua pengkajian tersebut dilaksanakan oleh seorang individu atau lebih yang kompeten untuk melaksanakannya dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Standar ASC.5

Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien, dengan mencantumkan dengan anestesi dan teknik yang digunakan

Maksud dan Tujuan ASC.5 Perawatan anestesi direncanakan dengan hati-hati dan didokumentasikan dalam catatan anestesi. Rencana perawatan tersebut mencakup juga informasi dari pengkajian pasien lainnya dan mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, metode pemberian, obat-obatan dan cairan lainnya, prosedur pemantauan, dan perawatan pascaanestesi yang diantisipasi. Agen anestesi, dosis (bila dapat diterapkan), dan teknik anestesi didokumentasikan dalam catatan anestesi pasien. (Lihat juga COP.2.1; QPS.8, EP 6; dan MOI.9.1, EP 4)

134

Elemen Penilaian ASC.5

1. Perawatan anestesi untuk masing-masing pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 2. Agen anestesi, dosis (bila dapat diterapkan), dan teknik anestesi didokumentasikan dalam catatan anestesi pasien. 3. Ahli anestesi dan/atau perawat anestesi serta penata anestesi diidentifikasi dalam catatan anestesi pasien. (Lihat juga MOI.11.1, EP 1)

Standar ASC.5.1

Risiko, manfaat dan alternatif terkait anestesi dan pengendalian nyeri pascaoperasi didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.

Maksud dan Tujuan ASC.5.1 Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan mengenai risiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan anestesi dan analgesia pascaoperasi yang direncanakan. Diskusi ini merupakan bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi seperti yang disyaratkan dalam PFR.5.2. Seorang ahli anestesi atau individu yang kompeten memberikan edukasi ini.

Elemen Penilaian ASC.5.1

1. Pasien, keluarga, dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat dan alternatif dari anestesi. (Lihat juga PFR.5.3, EP 2) 2. Pasien, keluarga, dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi sebelum prosedur dilakukan, tentang pilihan yang tersedia untuk tata laksana nyeri pascaoperasi. 3. Ahli anestesi atau individu lain yang kompeten memberikan dan mendokumentasikan edukasi ini. (Lihat juga PFE.4, EP 2)

Standar ASC.6 Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan panduan praktik profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Maksud dan Tujuan ASC.6 Pemantauan fisiologis memberikan informasi yang dapat dipercaya mengenai status pasien selama anestesi (umum, spinal, regional dan lokal) dan masa pemulihan. Hasil dari pemantauan menjadi dasar untuk mengambil keputusan intraoperasi yang penting dan juga menjadi dasar pengambilan keputusan pascaoperasi seperti pembedahan ulang, pemindahan ke tingkat perawatan lain, atau pemulangan pasien. Informasi dari pemantauan akan memandu perawatan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan diagnostik dan layanan lainnya. Temuan pemantauan dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. Metode pemantauan bergantung pada status pra-anestesi pasien, pemilihan jenis anestesi, dan kerumitan pembedahan atau prosedur lainnya yang dilakukan selama anestesi. Meskipun demikian, pemantauan menyeluruh selama anestesi dan pembedahan dalam semua kasus harus sesuai dengan praktik profesional dan didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit. Hasil-hasil pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis. (Lihat juga ASC.4)

Elemen Penilaian ASC.6

1. Frekuensi dan jenis pemantauan selama anestesi dan pembedahan didasarkan pada status pra-anestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan. 2. Pemantauan dari status fisiologis pasien sesuai dengan praktik profesional. (Lihat juga GLD.7, EP 3) 3. Hasil dari pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Standar ASC.6.1

Status pascaanestesi masing-masing pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipulangkan dari area pemulihan oleh individu yang kompeten dengan menggunakan kriteria yang jelas.

135

Maksud dan Tujuan ASC.6.1 Pemantauan selama periode anestesi adalah dasar dari pemantauan saat periode pemulihan pascaanestesi. Pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungan dan sistematis terhadap status pasien saat pemulihan akan menentukan keputusan mengenai pemindahan pasien ke tempat lain dan layanan yang kurang intensif. Pencatatan data pemantauan akan memberikan dokumentasi yang akan menjadi dasar penghentian pemantauan di area pemulihan ataupun dasar keputusan untuk memulangkan pasien. Bila pasien ditransfer langsung dari kamar operasi ke unit rawat inap, pemantauan dan dokumentasi akan tetap sama seperti saat di ruang pemulihan. Pemindahan pasien dari area pemulihan pascaanestesi atau penghentian pemantauan pemulihan dilakukan dengan salah satu dari beberapa alternatif cara berikut ini: a) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang kompeten atau oleh individu lain yang diizinkan oleh individu yang bertanggung jawab mengelola layanan anestesi. b) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau individu dengan kualifikasi yang setara berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dan rekam medis menunjukkan bukti bahwa kriteria tersebut terpenuhi. c) pasien tersebut dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi atau pascasedasi untuk pasien-pasien khusus, seperti di antaranya unit perawatan intensif kardiovaskular, atau unit perawatan intensif bedah saraf. Waktu kedatangan dan pemindahan dari area pemulihan (atau waktu mulai dan dihentikannya pemantauan pemulihan) didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (Lihat juga AOP.2)

Elemen Penilaian ASC.6.1 1. Pasien dipantau selama masa pemulihan pascaanestesi. 2. Temuan-temuan dalam pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 3. Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang dijabarkan pada butir a) hingga c) dalam maksud dan tujuan. (Lihat juga AOP.3, EP 1) 4. Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.

Standar ASC.7

Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil pengkajian.

Maksud dan Tujuan ASC.7 Pembedahan memiliki risiko tinggi, oleh karena itu pelaksanaannya direncanakan dengan hati-hati. Pengkajian pasien merupakan dasar untuk memilih prosedur bedah yang sesuai serta untuk mengidentifikasi temuan selama pemantauan yang mungkin bermakna. Pengkajian tersebut menyediakan informasi yang diperlukan untuk: memilih prosedur yang sesuai dan waktu yang optimal; melaksanakan prosedur dengan aman; dan menginterpretasikan temuan-temuan dalam pemantauan pasien. Pemilihan prosedur bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnostik serta risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari pengkajian saat pasien masuk, uji diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Bila seorang pasien gawat darurat membutuhkan pembedahan, waktu pelaksanaan proses pengkajian itu dipersingkat. (Lihat juga AOP.1.2.1, EP 3) Perawatan bedah yang direncanakan untuk pasien tersebut didokumentasikan dalam rekam medis, termasuk diagnosis praoperasi. Nama prosedur bedah saja bukan merupakan suatu diagnosis. (Lihat juga AOP.1.3.1 dan MOI.10.1)

Elemen Penilaian ASC.7 1. Informasi pengkajian yang digunakan untuk menyusun dan mendukung prosedur invasif yang direncanakan, didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter penanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan. (Lihat juga AOP.5.4, EP 3; dan AOP.6.4, EP 3)

136

2. Perawatan bedah setiap pasien direncanakan berdasarkan informasi pengkajian. 3. Suatu diagnosis praoperasi dan prosedur yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter penanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan. (Lihat juga MOI.9.1, EP 2 dan 3)

Standar ASC.7.1

Risiko, manfaat, dan alternatif prosedur didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien atau orang yang membuat keputusan untuk pasien.

Maksud dan Tujuan ASC.7.1 Pasien dan keluarga pasien atau pembuat keputusan memperoleh informasi yang cukup untuk mengambil keputusan tentang perawatan dan untuk membuat persetujuan medis (informed consent) yang diperlukan berdasarkan PFR 5.2. Informasi tersebut mencakup risiko prosedur yang direncanakan; manfaat prosedur yang direncanakan; kemungkinan komplikasi; dan pilihan (alternatif) bedah dan nonbedah yang tersedia untuk menangani pasien. Selain itu, apabila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah pasien atau individu lain yang kompeten memberikan informasi tersebut.

Elemen Penilaian ASC.7.1

1. Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diedukasi mengenai risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur bedah yang direncanakan. (Lihat juga PFR.5.3, EP 2) 2. Edukasi tersebut mencakup kebutuhan, risiko dan manfaat, serta alternatif penggunaan darah dan produk darah. (Lihat juga PFR.5.3, EP 2) 3. Dokter bedah pasien atau individu lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut dan mendokumentasikannya. (Lihat juga PFE.4, EP 2)

Standar ASC.7.2

Informasi mengenai prosedur pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien untuk memudahkan perawatan yang berkesinambungan.

Maksud dan Tujuan ASC.7.2

Perawatan pascaoperasi pasien tergantung pada kejadian dan temuan selama prosedur bedah. Hal yang paling penting adalah bahwa semua tindakan dan hasil akhir yang bermakna sehubungan dengan kondisi pasien dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. Informasi ini dapat disajikan dalam bentuk template baik di kertas ataupun secara elektronik ataupun dalam bentuk laporan operasi, seperti laporan jalannya operasi secara tertulis. Untuk mendukung perawatan suportif pascaoperasi yang berkelanjutan, informasi tentang pembedahan dicatat dalam rekam medis pasien segera setelah pembedahan, sebelum pasien dipindahkan dari kamar operasi atau area pemulihan pascaanestesi. Dokumentasi informasi tentang pembedahan mencakup paling tidak a) diagnosis pascaoperasi; b) nama operator bedah dan para asistennya; c) prosedur yang dilakukan dan penjabaran setiap temuan yang didapatkan dalam prosedur tersebut; d) komplikasi perioperatif; e) spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan; f) jumlah darah yang hilang dan jumlah darah yang ditransfusikan; dan g) tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab. Sebagian informasi mungkin tercantum dalam bagian lain dalam rekam medis. Sebagai contoh, jumlah darah yang hilang dan darah yang ditransfusikan mungkin dicatat dalam catatan anestesi, atau informasi tentang perangkat yang diimplantasikan mungkin dapat ditunjukkan dengan menggunakan stiker dari pabriknya.

untuk pemberi perawatan berikutnya. Bila dokter bedah menemani pasien dari kamar operasi menuju unit

137

atau area pelayanan berikutnya, maka catatan operasi, template, atau catatan perkembangan dapat ditulis di unit/area perawatan tersebut. (Lihat juga ACC.3; COP.2.3; dan QPS.8, EP 5)

Elemen Penilaian ASC.7.2

1. Laporan bedah, template, atau catatan perkembangan operasi mencakup paling tidak butir a) sampai g) dari bagian maksud dan tujuan. (Lihat juga ACC.3, EP 4) 2. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang mungkin secara rutin dicatat pada lokasi spesifik lain dari rekam medis. (Lihat juga MOI.9, EP 3) 3. Laporan bedah, template, atau catatan perkembangan operasi tersedia segera setelah pembedahan sebelum pasien dipindahkan ke tingkat perawatan berikutnya. (Lihat juga ACC.3, EP 2 dan 3)

Standar ASC.7.3

Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan ASC.7.3

Kebutuhan medis dan keperawatan pascabedah masing-masing pasien berbeda, tergantung pada prosedur pembedahan yang dilakukan dan riwayat medis pasien. Selain itu, beberapa pasien mungkin membutuhkan perawatan dari layanan lain seperti fisioterapi atau rehabilitasi. Karena itu, perawatan tersebut perlu direncanakan, termasuk tingkat perawatan, tempat perawatan, pemantauan atau pengobatan lanjutan, serta kebutuhan obat-obatan atau tata laksana dan layanan lainnya. Perencanaan perawatan pascabedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan pengkajian kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis pembedahan yang dilakukan. Rencana perawatan pascabedah juga mencakup kebutuhan pascabedah yang harus segera dipenuhi. Perawatan yang terencana ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi oleh layanan yang bertanggung jawab untuk memastikan kesinambungan layanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi. Kebutuhan pascabedah dapat menurut hasil dari perbaikan klinis atau informasi baru dari pengkajian ulang rutin, atau mungkin berdasarkan perubahan mendadak dari kondisi pasien. Rencana perawatan pascabedah dapat direvisi berdasarkan perubahan ini dan didokumentasikan dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, atau sebagai rencana perawatan yang direvisi ataupun rencana perawatan baru. (Lihat juga COP.2.1)

Elemen Penilaian ASC.7.3

1. Perawatan pascabedah yang diberikan oleh tenaga medis, perawat, dan lainnya memenuhi kebutuhan pascabedah segera. 2. Rencana pascabedah yang berkelanjutan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam oleh dokter bedah penanggung jawab atau rencana tersebut ditulis oleh perwakilan dokter bedah tersebut dan diverifikasi oleh dokter bedah penanggung jawab. 3. Rencana perawatan pascabedah berkelanjutan mencakup medis, keperawatan dan lainnya sesuai dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga COP.2.1, EP 2) 4. Apabila terdapat indikasi akibat perubahan kebutuhan pasien, rencana perawatan pascabedah diperbaharui atau direvisi sesuai dengan pengkajian ulang pasien oleh praktisi kesehatan. (Lihat juga COP.2.1, EP 5)

Standar ASC.7.4

Perawatan bedah yang mencakup implantasi perangkat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.

Maksud dan Tujuan ASC.7.4 Banyak prosedur pembedahan melibatkan implantasi suatu perangkat medis. Suatu implan medis didefinisikan sebagai implan yang secara permanen dipasang dalam kavitas alami atau kavitas buatan melalui prosedur operasi di tubuh untuk secara terus-menerus membantu, mengembalikan, atau menggantikan fungsi atau struktur tubuh sepanjang masa hidup implan tersebut. Implan medis permanen sebagai contoh dapat berupa protesis (seperti protesis panggul), stent, defibrilator kardioversi, alat pacu jantung, lensa intraokular, dan pompa infus.

138

Perawatan bedah rutin harus dimodifikasi untuk jenis prosedur bedah yang melibatkan pemasangan implan medis secara permanen sesuai pertimbangan faktor-faktor khusus seperti: a) pemilihan perangkat yang sesuai dengan keilmuan dan riset yang tersedia; b) pemastian bahwa implan tersedia di kamar operasi; (Lihat juga IPSG.4) c) kualifikasi dan pelatihan dari staf teknis luar yang diperlukan selama prosedur pemasangan implan (sebagai contoh, perwakilan pabrik alat yang mungkin diperlukan untuk kalibrasi alat); d) proses pelaporan kejadian tak diharapkan terkait implan; e) pelaporan implan yang malfungsi kepada badan pengawas; f) pertimbangan khusus untuk pengendalian infeksi; dan g) instruksi khusus untuk pasien saat pulang Pertimbangan khusus ini dapat dipadukan ke dalam panduan, protokol, kebijakan operasi, atau dokumen lainnya untuk memandu tim bedah sehingga menghasilkan proses dan luaran yang konsisten. (Lihat juga SQE.10) Kemampuan untuk melacak implan medis penting untuk mengikuti apakah terdapat infeksi luka operasi dan mengidentifikasi pasien yang mungkin menerima implan tidak steril. Selain itu, proses rekam jejak memungkinkan rumah sakit menilai keandalan proses sterilisasi. Oleh karena itu, rumah sakit mempunyai proses untuk melakukan rekam jejak implan medis. (Lihat juga ASC.7.2 dan GLD.7.1) Apabila terjadi penarikan/recall suatu implan medis, rumah sakit menginformasikan dan memantau pasien yang menerima implan tersebut. Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan proses untuk mengontak dan memantau pasien, termasuk pasien-pasien yang mungkin berada di luar negeri. Rumah sakit menentukan jangka waktu mengontak pasien (sebagai contoh, dalam waktu 24 jam setelah pemberitahuan penarikan/recall dari implan yang bersifat menyelamatkan nyawa). Jangka waktu ini boleh lebih lama untuk implan yang tidak bersifat menyelamatkan nyawa.

Elemen Penilaian ASC.7.4

1. Layanan bedah rumah sakit mengidentifikasi jenis perangkat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya. 2. Kebijakan dan praktik mencakup butir a) sampai g) dari maksud dan tujuan. 3. Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis. (Lihat juga FMS.8.1, ME 1) 4. Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan proses untuk mengontak dan memantau pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.

139

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU) Gambaran umum Obat-obatan adalah komponen penting dari perawatan yang diberikan kepada pasien dan digunakan untuk diagnostik, simtomatik, preventif, kuratif, dan terapi paliatif serta tata laksana penyakit dan kondisi. Sistem pengobatan yang mendukung manajemen obat optimal harus mencakup proses yang mendukung penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif. Penggunaan obat yang aman dan efektif mencakup upaya praktisi kesehatan yang terkoordinir dan multidisiplin dalam menerapkan prinsip-prinsip desain proses, implementasi, dan pengembangan semua aspek proses manajemen obat, yang meliputi pemilihan, pengadaan, penyimpanan, instruksi/peresepan, transkripsi/penyalinan, distribusi, penyiapan, penyerahan, pemberian, pencatatan, dan pemantauan terapi pengobatan. Walaupun peran praktisi kesehatan dalam manajemen obat sangat bervariasi antar satu negara dengan negara lain, proses manajemen obat yang baik untuk keselamatan pasien bersifat universal, dan harus didukung dengan bukti ilmiah serta petunjuk untuk orang yang meresepkan seperti halnya dalam penyusunan program pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship) dan penggunaan panduan praktik pengobatan yang diterima. Catatan: Obat-obatan didefinisikan sebagai obat apapun yang diresepkan; obat sampel; obat herbal; vitamin; nutrasetikal; obat bebas (over-the-counter); vaksin; atau agen kontras dan diagnostik yang digunakan pada atau diberikan kepada orang untuk mendiagnosis, untuk mengobati, atau untuk mencegah penyakit atau kondisi abnormal lain; obat radioaktif; pengobatan terapi pernapasan; nutrisi parenteral; turunan darah; dan larutan intravena (polos, dengan elektrolit dan/atau obat), demikian pula larutan yang digunakan/diberikan pada pasien oleh tim bedah selama tindakan invasif/pembedahan Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Pengaturan dan Manajemen MMU.1

Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, dan diarahkan serta dipantau oleh seorang apoteker berizin atau petugas profesional lain yang memenuhi kualifikasi. MMU.1.1 Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk penggunaan antibiotik secara bijak berdasarkan prinsip pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship).

Pemilihan dan Pengadaan MMU.2

Terdapat stok obat untuk peresepan atau instruksi pengobatan, dan terdapat proses untuk menyediakan obat yang tidak ada di dalam stok atau yang biasanya tidak tersedia di rumah sakit ataupun untuk waktu-waktu saat farmasi tutup. MMU.2.1 Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan tersebut.

140

Penyimpanan MMU.3

Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman. MMU.3.1 Terdapat suatu proses untuk manajemen obat dan produk nutrisi yang membutuhkan penanganan khusus. MMU.3.2 Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, tersimpan secara seragam, terpantau dan aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit. MMU.3.3 Rumah sakit memiliki sistem untuk penarikan kembali obat-obatan.

Permintaan dan Penyalinan MMU.4

Peresepan, permintaan/instruksi pengobatan dan penyalinan resep diatur oleh kebijakan dan prosedur. MMU.4.1 Rumah sakit menetapkan elemen-elemen instruksi pengobatan atau resep yang lengkap. MMU.4.2 Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat permintaan/instruksi pengobatan. MMU.4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis.

Penyiapan dan Penyerahan MMU.5

Obat disiapkan dan diserahkan dalam lingkungan yang aman dan bersih. Resep atau instruksi pengobatan ditelaah kesesuaiannya. Digunakan suatu sistem untuk menyerahkan obat secara aman dan dengan dosis yang tepat, untuk pasien yang tepat, pada saat yang tepat.

MMU.5.1 MMU.5.2

Pemberian MMU.6

Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan obat. MMU.6.1 Pemberian obat meliputi proses verifikasi bahwa obat tersebut tepat sesuai dengan peresepan/instruksi pengobatan. MMU.6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.

Pemantauan MMU.7

Efek obat pada pasien dipantau. MMU.7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindaklanjuti kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera.

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian Standar MMU.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, dan diarahkan serta dipantau oleh seorang apoteker berizin atau petugas profesional lain yang memenuhi kualifikasi.

Maksud dan Tujuan MMU.1 Obat-obatan, yang merupakan sumber daya penting dalam perawatan pasien, harus diatur secara efektif dan efisien. Sistem manajemen obat yang aman membahas proses-proses pengobatan rumah sakit, yang pada banyak rumah sakit mencakup hal-hal berikut ini (sesuai dengan yang dapat diterapkan): a) Perencanaan b) Pemilihan dan pengadaan

141

c) d) e) f) g) h)

Penyimpanan Permintaan/instruksi pengobatan Penyiapan dan penyerahan Pemberian Pemantauan Evaluasi

Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab pelayanan farmasi saja, namun juga merupakan tanggung jawab manajer dan praktisi kesehatan. Pembagian tanggung jawab tersebut tergantung pada struktur dan staf rumah sakit. Untuk rumah sakit yang tidak memiliki pelayanan farmasi, obat-obatan dapat dikelola di setiap unit klinis sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Untuk rumah sakit dengan farmasi pusat yang besar, farmasi tersebut dapat mengatur dan mengendalikan obat-obatan di seluruh rumah sakit. Manajemen obat-obatan yang efektif melibatkan seluruh bagian rumah sakit, unit rawat inap, unit rawat jalan, dan unit-unit khusus. Bagaimanapun cara pengaturan obat-obatan di rumah sakit, aktivitas farmasi atau pelayanan farmasi secara langsung diawasi oleh individu yang kompeten. Individu tersebut telah terlatih, dan memiliki izin dan/atau sertifikasi jika disyaratkan. Struktur organisasi dan pelaksanaan sistem manajemen obat-obatan di rumah sakit sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. Untuk menjamin manajemen dan penggunaan obat-obatan yang efektif dan efisien, sistem ini ditinjau oleh rumah sakit setidaknya setahun sekali. Telaah tahunan mengidentifikasi seberapa baik sistem bekerja dengan menarik semua informasi dan pengalaman terkait manajemen obat sebagaimana yang teridentifikasi dalam a) sampai h) di atas. Telaah tersebut memungkinkan rumah sakit untuk memahami kebutuhan dan prioritas pengembangan sistem berkelanjutan dalam mutu dan keamanan penggunaan obat.

Elemen Penilaian MMU.1 1. Terdapat dokumen tertulis yang membahas butir a) sampai h) dari maksud dan tujuan yang sesuai, dan mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat-obatan diatur dan dikelola di seluruh rumah sakit. (Lihat juga MMU.2.1, EP 4) 2. Semua tata cara, pelayanan, dan individu yang mengatur pengelolaan obat-obatan dimasukkan ke dalam struktur organisasi. (Lihat juga MMU.2.1 EP 2) 3. Ahli farmasi yang telah memiliki izin atau individu lain yang kompeten mengawasi secara langsung aktivitas farmasi atau pelayanan farmasi. (Lihat juga GLD.9, EP 1) 4. Terdapat sedikitnya 1 telaah yang terdokumentasi mengenai sistem manajemen obat-obatan yang membahas butir a) sampai h) dari maksud dan tujuan yang sesuai dalam 12 bulan terakhir. 5. Farmasi atau pelayanan farmasi dan penggunaan obat-obatan sesuai dengan peraturan dan undangundang yang berlaku. (Lihat juga MMU.3, EP 2; MMU.5, EP 2; dan GLD.2, EP 5) 6. Tersedia sumber informasi obat untuk orang-orang yang terlibat dalam penggunaan obat-obatan. (Lihat juga QPS.3)

Standar MMU.1.1 Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk penggunaan antibiotik secara bijak berdasarkan pada prinsip pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship).

Maksud dan Tujuan MMU.1.1 Penggunaan berlebihan dan penyalahgunaan antibiotik telah mengakibatkan pertumbuhan kuman super (super-bugs) yang mengalami peningkatan resistensi terhadap antibiotik-antibiotik yang tersedia. Menurut US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), bakteri yang resisten terhadap obat menyebabkan 23.000 kematian dan 2 juta kejadian sakit setiap tahunnya. The Institute for Healthcare Improvement melaporkan bahwa 25.000 orang meninggal setiap tahunnya di Eropa akibat resistensi antimikroba, dan resistensi mikroba berkembang di Timur Tengah, Afrika, dan Asia. Beberapa memperkirakan bahwa lebih dari 700.000 kematian terjadi di dunia setiap tahunnya akibat resistensi antibiotik. Selain resistensi dan pertumbuhan kuman super, sering kali ada efek samping dan/atau komplikasi dari terapi antibiotik, termasuk terkena Clostridium difficile, kerusakan ginjal atau hati, kehilangan pendengaran, anemia hemolitik, dan komplikasi lainnya. Ketepatan penggunaan antibiotik penting untuk mencegah komplikasi yang tidak diharapkan dari penggunaan antibiotik secara tidak tepat.

142

Praktisi kesehatan berkontribusi dalam berkembangnya resistensi antibiotik dengan beberapa cara. Sebagai contoh, melanjutkan antibiotik saat sudah tidak lagi diperlukan, menggunakan antibiotik spektrum luas saat tidak dibutuhkan atau melanjutkan antibiotik spektrum luas yang tidak lagi diperlukan saat hasil uji sensitivitas telah diterima, menggunakan antibiotik yang salah atau meresepkan dosis yang salah, atau melanjutkan antibiotik profilaksis setelah sudah tidak lagi direkomendasikan. Untuk mengurangi berkembangnya dan penyebaran bakteri resisten serta menghasilkan luaran pasien yang lebih baik, rumah sakit harus menerapkan tindakan-tindakan untuk memastikan penggunaan antibiotik secara optimal. (Lihat juga PCI.6 dan PCI.6.1) Implementasi program pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship) akan membantu rumah sakit mencapai tujuan pemberian antibiotik yang tepat pada pasien yang membutuhkan terapi antibiotik, pada waktu yang tepat, dengan dosis yang tepat, dan dengan durasi yang tepat. Program pengendalian resistensi antibiotik dapat meliputi elemen-elemen berikut ini: melacak pola peresepan dan resistensi antibiotik; menginformasikan kepada staf tentang penggunaan dan resistensi antibiotik secara berkala; dan mengedukasi staf tentang penggunaan antibiotik secara optimal. Program tersebut wajib mendapatkan dukungan dari pimpinan rumah sakit, yang mencakup komitmen pimpinan untuk memberikan dukungan yang mencakup staf, finansial, sumber daya berbasis bukti, dan teknologi informasi untuk menjamin suatu program pengendalian resistensi antibiotik. Selain profesional pencegahan dan pengendalian infeksi, program pengendalian resistensi antibiotik meliputi para dokter, perawat, apoteker, peserta didik (trainee), pasien, keluarga, dan lainnya. Melacak efikasi program adalah elemen penting dari keberhasilan program. Contoh dari mengidentifikasi efikasi dapat mencakup bukti penurunan penggunaan antibiotik yang tidak tepat dan organisme yang resisten terhadap banyak jenis obat, dokumentasi bahwa orang-orang yang meresepkan mengikuti panduan praktik yang diterima, dan penggunaan optimal antibiotik profilaksis secara tepat. Berhasilnya pelacakan efikasi program membutuhkan suatu mekanisme pengawasan. Pengawasan dapat meliputi individual, kelompok kerja kecil, komite koordinator, satuan tugas, atau beberapa mekanisme lain.

Elemen Penilaian MMU.1.1 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk pengendalian resistensi antibiotik yang mencakup profesional pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter, perawat, apoteker, peserta didik (trainee), pasien, keluarga, dan lainnya. (Lihat juga PCI.2, EP 2 dan 3) 2. Program didasarkan pada bukti ilmiah, panduan praktik yang diterima, serta peraturan dan undangundang lokal. (Lihat juga QPS.3 dan GLD.2, EP 5) 3. Program meliputi panduan penggunaan optimal terapi antibiotik untuk pengobatan infeksi, termasuk penggunaan terapi antibiotik profilaksis secara tepat. (Lihat juga GLD.11.2) 4. Terdapat suatu mekanisme untuk mengawasi program pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship). (Lihat juga MMU.2.1, ME 1). 5. Dilakukan pemantauan terhadap efikasi program pengendalian resistensi antibiotik.

Standar MMU.2 Terdapat stok obat untuk peresepan atau instruksi pengobatan, dan terdapat proses untuk menyediakan obat yang tidak ada di dalam stok atau yang biasanya tidak tersedia di rumah sakit ataupun untuk waktu-waktu saat farmasi tutup.

Maksud dan Tujuan MMU.2 Semua rumah sakit harus memilih obat-obatan mana yang harus disediakan untuk peresepan dan instruksi pengobatan oleh para praktisi kesehatan. Keputusan ini berdasarkan misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disediakan. Rumah sakit menyusun suatu daftar (juga sering disebut sebagai formularium) semua obat-obatan yang disediakan rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari sumbersumber di luar rumah sakit. Dalam kasus-kasus tertentu, peraturan dan undang-undang dapat menetapkan obat-obatan yang harus termuat dalam daftar tersebut maupun sumber obat-obatan tersebut. Pemilihan obatobatan merupakan proses kolaboratif yang mempertimbangkan kebutuhan dan keselamatan pasien selain

143

juga nilai-nilai ekonomis. Terkadang stok obat-obatan dapat habis akibat keterlambatan pengiriman, kekurangan secara nasional, atau alasan-alasan lainnya yang tidak terantisipasi melalui pengendalian inventaris normal. Terdapat proses untuk memberitahu penulis resep mengenai kekurangan ini dan obat pengganti yang disarankan. Kadangkala, obat-obatan tidak ada dalam persediaan atau tidak tersedia dengan segera bagi rumah sakit saat dibutuhkan. Terdapat suatu proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan tersebut. Selain itu, kadang obat-obatan dibutuhkan pada malam hari atau pada saat farmasi tutup. Setiap rumah sakit perlu memiliki perencanaan untuk menghadapi kejadian-kejadian tersebut dan perlu mendidik stafnya mengenai prosedur yang harus dijalankan apabila hal tersebut terjadi. (Lihat juga MMU.3.2, ME1)

Elemen Penilaian MMU.2 1. Terdapat daftar obat-obatan yang tersedia di rumah sakit atau yang dapat segera disediakan oleh pihak di luar rumah sakit. 2. Proses yang digunakan untuk membuat daftar tersebut (kecuali ditentukan oleh peraturan atau pihak berwenang dari luar rumah sakit) melibatkan perwakilan dari seluruh pihak yang melakukan peresepan dan manajemen obat-obatan di rumah sakit. 3. Terdapat proses untuk mendapatkan obat di malam hari atau ketika unit farmasi tutup. (Lihat juga MMU.3.2, EP 1)

Standar MMU.2.1

Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan tersebut.

Maksud dan Tujuan MMU.2.1 Rumah sakit mempunyai metode, misalnya dengan membentuk suatu komite, untuk mengurus dan memantau daftar obat-obatan serta untuk memantau penggunaan obat-obatan tersebut di rumah sakit; sebagai contoh, memantau penggunaan antibiotik. Orang-orang yang terlibat dalam pengawasan daftar tersebut mencakup petugas kesehatan yang terlibat dalam proses instruksi pengobatan, penyerahan, pemberian dan pemantauan obat-obatan. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur menurut kriteria yang mencakup indikasi penggunaan, efektivitas, risiko dan biaya. Terdapat suatu proses atau mekanisme untuk memantau respons pasien terhadap obat-obatan yang baru ditambahkan. Sebagai contoh, bila ada obat jenis baru atau obat dari kelas yang baru diputuskan untuk ditambahkan ke dalam daftar tersebut, maka terdapat suatu proses untuk memantau kesesuaian indikasinya, bagaimana obat tersebut diresepkan (sebagai contoh, dosis atau jalur pemberian), dan adakah efek atau kondisi yang tidak diharapkan terkait dengan obat baru tersebut selama masa pengenalan. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi yang muncul mengenai keselamatan dan efikasi obat tersebut, serta informasi mengenai penggunaan dan efek sampingnya.

Elemen Penilaian MMU.2.1 1. Terdapat metode untuk mengawasi penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit. (Lihat juga MMU.1, EP 1 dan MMU.1.1, EP 4) 2. Praktisi kesehatan yang terlibat dalam proses instruksi pengobatan, penyerahan, pemberian dan pemantauan pasien dilibatkan dalam evaluasi dan pemeliharaan daftar obat-obatan. (Lihat juga MMU.1, EP 2) 3. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur oleh suatu kriteria. 4. Ketika terdapat obat-obatan yang baru saja ditambahkan ke dalam daftar tersebut, terdapat suatu proses atau mekanisme untuk mengumpulkan, menggabungkan dan memantau data bagaimana obat tersebut digunakan dan adakah efek samping dari obat tersebut. 5. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi keselamatan dan efikasi obat tersebut.

144

Standar MMU.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.

Maksud dan Tujuan MMU.3 Obat-obatan dapat disimpan dalam area penyimpanan, dalam farmasi atau layanan farmasitik, atau pada unit farmasi yang terletak di unit perawatan pasien atau pos perawat dalam unit klinis. Standar MMU.1 menyediakan mekanisme pengawasan untuk semua lokasi tempat obat disimpan. Di semua lokasi tempat obat disimpan, hal-hal berikut harus jelas: Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk obat yang disimpan dalam unit perawatan pasien individual dan ambulans (jika sesuai). (Lihat juga ACC.6, EP 4) NAPZA (controlled substances) dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat dengan keterangan isi, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan. Elektrolit pekat tidak disimpan di unit perawatan kecuali jika dibutuhkan secara klinis, dan apabila disimpan dalam unit perawatan, terdapat pengamanan untuk mencegah pemberian yang tidak dimaksudkan (dinilai dalam IPSG.3.1). Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di unit perawatan pasien dan ambulans (jika sesuai), diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa obat tersimpan secara tepat. (Lihat juga ACC.6, EP 4) Obat-obatan tersebut dilindungi dari kehilangan atau pencurian di semua area rumah sakit.

Elemen Penilaian MMU.3 1. Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk obat-obatan yang disimpan dalam masing-masing unit perawatan pasien dan ambulans (jika sesuai). 2. NAPZA dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. (Lihat juga MMU.1, EP 5) 3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat dengan keterangan isi, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan. (Lihat juga FMS.5, EP 4) 4. Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di unit perawatan pasien dan ambulans (jika sesuai), diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa obat-obat tersimpan secara tepat. 5. Obat-obatan dilindungi dari kehilangan atau pencurian di semua area rumah sakit. (Lihat juga FMS.4.1, EP 3)

Standar MMU.3.1 Terdapat suatu proses untuk manajemen obat dan produk nutrisi yang membutuhkan penanganan khusus.

Maksud dan Tujuan MMU.3.1

Terdapat beberapa jenis obat-obatan dan produk nutrisi yang membutuhkan proses khusus untuk pelabelan, penyimpanan, dan pengendalian penggunaan. Sebagai contoh obat-obatan radioaktif menimbulkan risiko keselamatan, obat-obatan yang dibawa oleh pasien menimbulkan tantangan terkait identifikasi dan penyimpanan, serta terdapat peluang yang berpotensi untuk penyalahgunaan (abuse) atau penggunaan salah (misuse) dengan obat-obatan sampel dan obat-obatan kegawatdaruratan. Produk-produk nutrisi tertentu, seperti air susu ibu, dapat menimbulkan tantangan untuk pelabelan dan penyimpanan yang sesuai. Dokumentasi tertulis terhadap obat dan produk nutrisi harus meliputi: a) Penerimaan; b) Identifikasi; c) Pelabelan; d) Penyimpanan; dan e) Pengendalian serta distribusi. (Lihat juga FMS.4.1)

145

Elemen Penilaian MMU.3.1 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses yang mencakup butir a) sampai e) dari maksud dan tujuan, untuk produk nutrisi. 2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses yang mencakup butir a) sampai e) dari maksud dan tujuan, untuk obat-obatan radioaktif, penelitian, dan obat-obatan serupa. (Lihat juga FMS.5, EP 2 dan 4) 3. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses yang mencakup butir a) sampai e) dari maksud dan tujuan, untuk obat-obatan sampel. (Lihat juga MMU.6.2, EP 3) 4. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses yang mencakup butir a) sampai e) dari maksud dan tujuan, untuk obat-obatan yang dibawa oleh pasien. (Lihat juga MMU.6.2, EP 2)

Standar MMU.3.2

Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, tersimpan secara seragam, terpantau dan aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MMU.3.2 Bila ada pasien dengan keadaan darurat, akses cepat ke obat-obatan darurat yang tepat sangat penting. Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat-obatan darurat dan obat-obatan yang harus disediakan di lokasi tersebut. Sebagai contoh, obat untuk membalikkan efek anestesi tersedia di ruang operasi. Lemari, troli, tas atau kotak darurat dapat digunakan untuk meletakkan obat-obatan ini. Obat-obatan kegawatdaruratan disimpan secara seragam untuk memfasilitasi akses cepat terhadap obat-obatan yang tepat. Sebagai contoh, di setiap troli emergensi dalam rumah sakit, obat-obatan kegawatdaruratan berada dalam laci yang sama dan obat-obatan ditata dengan cara yang sama dalam laci pada tiap-tiap troli. Hal ini khususnya penting untuk staf yang mungkin membutuhkan akses ke obat-obatan kegawatdaruratan dari troli yang tidak biasa mereka gunakan. Penyimpanan obat-obatan dalam troli emergensi anak berbeda dengan troli emergensi dewasa; namun demikian, obat-obatan disimpan secara seragam pada tiap-tiap jenis troli. Untuk memastikan adanya akses ke obat-obatan darurat bila dibutuhkan, rumah sakit menetapkan suatu prosedur atau proses untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau hilangnya obat-obatan ini. Proses tersebut memastikan bahwa obat diganti jika digunakan, rusak, atau kedaluwarsa. Rumah sakit memahami keseimbangan antara ketersediaan akses dan keamanan lokasi penyimpanan obat-obatan darurat itu. Sebagai contoh, bila akses ke obat-obatan kegawatdaruratan membutuhkan individu yang spesifik dalam unit tersebut untuk membuka kunci troli emergensi, dan individu tersebut tidak berada di tempat, obat-obatan menjadi tidak terjangkau walaupun obat-obatan tersebut tersimpan aman. (Lihat juga FMS.4.1)

Elemen Penilaian MMU.3.2 1. Obat-obatan darurat tersedia dalam unit-unit di mana obat-obatan tersebut dibutuhkan atau dapat tersedia dengan segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan darurat (Lihat juga MMU.2, EP 3). 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses mengenai bagaimana obat-obatan darurat disimpan secara seragam, dijaga dan dilindungi dari bahaya hilang atau dicuri. 3. Obat-obatan darurat dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan, bila kedaluwarsa, atau rusak, sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

Standar MMU.3.3 Rumah sakit memiliki sistem untuk penarikan kembali obat-obatan.

Maksud dan Tujuan MMU.3.3

Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, mendapatkan kembali dan mengembalikan atau memusnahkan dengan aman dan tepat obat yang telah ditarik kembali dari pasaran oleh produsen atau pemasok. Terdapat suatu kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan atau pemusnahan obat yang diketahui sudah kedaluwarsa (expired) atau outdated. Obat-obatan yang kedaluwarsa adalah obat yang telah melampaui tanggal kedaluwarsa yang tertera di kemasan asli dari pabrik. Obat-obatan yang outdated adalah obat yang telah dibuka dan secara umum aman dan efektif untuk digunakan dalam jangka waktu pendek tertentu setelah dibuka (shelf life). Obat-obatan outdated ini harus ditandai dengan tanggal kedaluwarsa berdasarkan kapan obat tersebut dibuka agar staf mengetahui kapan batas akhir tanggal penggunaan.

146

Elemen Penilaian MMU.3.3

1. Terdapat sistem penarikan kembali obat-obatan. 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses penggunaan obat-obatan kedaluwarsa yang belum dibuka dan obat-obatan outdated. 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk memusnahkan obat yang diketahui sudah kedaluwarsa atau ketinggalan zaman.

Standar MMU.4 Peresepan, permintaan/instruksi pengobatan, dan penyalinan resep diatur oleh kebijakan dan prosedur.

Maksud dan Tujuan MMU.4 Peresepan, permintaan/instruksi pengobatan, dan penyalinan yang aman diatur oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Staf medis, keperawatan, farmasi rumah sakit dan staf administratif bekerja sama untuk menyusun dan memantau kebijakan dan prosedur tersebut. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan, permintaan/instruksi pengobatan, dan penyalinan yang benar. Berhubung resep obat atau pesanan yang tidak terbaca dapat membahayakan keselamatan pasien dan menunda tata laksana, kebijakan rumah sakit menetapkan tindakan-tindakan untuk mengurangi risiko tidak terbacanya suatu resep atau instruksi pengobatan. Dalam rekam medis pasien tercatat daftar semua obat terkini dan daftar ini tersedia bagi unit farmasi rumah sakit, perawat dan dokter. Rumah sakit menerapkan proses untuk membandingkan daftar obat pasien sebelum masuk rumah sakit dengan instruksi pengobatan awal di rumah sakit.(Lihat juga IPSG.2 dan COP.2.2)

Elemen Penilaian MMU.4 1. 2. 3. 4. 5.

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang mengatur peresepan, permintaan/instruksi pengobatan dan penyalinan instruksi pengobatan yang aman dalam rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2, dan COP.2.2) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses penanganan resep dan instruksi pengobatan yang tidak terbaca, termasuk tindakan-tindakan untuk mencegah hal ini terjadi berulang kali. (Lihat juga MOI.12, EP 3) Staf dilatih dalam proses peresepan, permintaan/instruksi pengobatan dan penyalinan yang benar. Rekam medis pasien memuat daftar obat-obatan terkini sebelum masuk atau pendaftaran sebagai pasien rawat jalan, dan informasi ini tersedia bagi unit farmasi dan para petugas medis yang merawat pasien sesuai kebutuhan. (Lihat juga ACC.3, EP 2 dan 3) Instruksi pengobatan awal dibandingkan dengan daftar obat yang dikonsumsi sebelum masuk ke rumah sakit, sesuai dengan proses yang ditetapkan rumah sakit. (Lihat juga AOP.1, EP 4 dan AOP.1.1, EP 1)

Standar MMU.4.1 Rumah sakit menetapkan elemen-elemen permintaan/instruksi pengobatan atau resep yang lengkap.

Maksud dan Tujuan MMU.4.1

Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit menjabarkan elemen-elemen resep atau instruksi pengobatan yang lengkap. Elemen-elemen yang dibahas dalam kebijakan tersebut mencakup setidaknya sebagai berikut: a) Data yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien secara akurat b) Unsur-unsur esensial instruksi pengobatan atau resep c) Kapan nama generik atau nama dagang obat dapat diterima atau diperlukan d) Kapan dan bilamana, berdasarkan instruksi obat, diperlukan penulisan indikasi penggunaan pada resep seperti PRN (pro re nata e) Jenis instruksi pengobatan yang berdasarkan berat badan atau memerlukan penyesuaian, seperti untuk anak-anak, manula, dan populasi sejenisnya. f) Kecepatan pemberian saat memberikan instruksi infus intravena g) Instruksi khusus lain seperti instruksi titrasi, penurunan bertahap (tapering), atau kisaran

147

Terdapat cara untuk mengatur Instruksi pengobatan yang tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas; Kewaspadaan/perhatian khusus untuk menginstruksikan obat-obatan yang tampak mirip atau terdengar mirip (Lihat juga IPSG.3) Instruksi pengobatan khusus, seperti instruksi pengobatan gawat darurat, instruksi pengobatan tetap, atau instruksi pengobatan yang nantinya akan dihentikan secara otomatis, dan unsur khusus lain yang terkait dengan instruksi pengobatan tersebut; dan Instruksi pengobatan secara lisan dan melalui telepon serta proses verifikasi instruksi pengobatan tersebut (dinilai pada IPSG.2, EP 1). Oleh karena itu, standar ini mengatur bagaimana ekspektasi instruksi pengobatan di seluruh rumah sakit. Proses tersebut tercermin dari instruksi pengobatan yang lengkap yang dituliskan pada rekam medis, unit farmasi atau unit yang menyerahkan obat mendapatkan informasi yang diperlukan untuk menyerahkan obat, dan pemberian obat didasarkan pada instruksi pengobatan yang lengkap. (Lihat juga COP.2.2 dan MOI.10)

Elemen Penilaian MMU.4.1 1. Instruksi obat atau resep yang lengkap setidaknya memuat unsur a) hingga e) sebagaimana yang disebutkan dalam maksud dan tujuan sesuai kebutuhan instruksi tersebut. 2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengatur instruksi pengobatan yang tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas. (Lihat juga MOI.12, EP 3) 3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengelola instruksi pengobatan khusus, seperti instruksi pengobatan gawat darurat, instruksi pengobatan tetap, atau instruksi pengobatan dengan penghentian otomatis, dan unsur khusus lain yang terkait dengan instruksi pengobatan tersebut. (Lihat juga COP.2.2) 4. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk memantau kelengkapan dan akurasi instruksi pengobatan dan resep.

Standar MMU.4.2 Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan.

Maksud dan Tujuan MMU.4.2 Menentukan obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman spesifik. Setiap rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang yang memiliki pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan serta orang-orang yang diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, peraturan dan undang-undang untuk melakukan peresepan atau untuk membuat instruksi pengobatan. Rumah sakit dapat saja menentukan batasan sampai berapa kali seseorang boleh melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan tertentu, seperti misalnya NAPZA, obat kemoterapi atau obat-obatan radioaktif dan obat-obatan dalam penelitian. Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan diberitahukan kepada unit farmasi atau lainnya yang mengeluarkan obat. Dalam keadaan darurat, rumah sakit menetapkan individu lain yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan. (Lihat juga COP.2.2,SQE.10,dan MOI.11)

Elemen Penilaian MMU.4.2 1. Hanya orang-orang yang diizinkan oleh rumah sakit dan sah berdasarkan lisensi, peraturan, dan undangundang yang relevan, yang dapat melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan. (Lihat juga COP.2.2, EP 4 dan MOI.11, EP 2) 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk pembatasan, jika sesuai, dalam melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan oleh individu-individu tertentu. (Lihat juga SQE.12, EP 1) 3. Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan dan membuat instruksi pengobatan diketahui oleh unit farmasi ataupun orang-orang yang bertugas mengeluarkan obat. (Lihat juga SQE.10, EP 3)

Standar MMU.4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis.

148

Maksud dan Tujuan MMU.4.3 Rekam medis setiap pasien penerima obat memuat daftar obat-obatan yang diresepkan atau diinstruksikan untuk pasien tersebut beserta dosis dan waktu pemberiannya, termasuk juga obat-obatan yang diberikan khusus untuk obat, maka formulir tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis pasien pada saat pemulangan atau transfer pasien.

Elemen Penilaian MMU.4.3 1. Obat-obatan yang diresepkan atau diinstruksikan dicatat untuk setiap pasien. (Lihat juga COP.2.3, EP 1) 2. Setiap pemberian obat dicatat. 3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau dimasukkan ke dalam rekam medis tersebut pada saat pemulangan atau transfer. (Lihat juga COP.2.2, EP 5)

Standar MMU.5 Obat disiapkan dan diserahkan dalam lingkungan yang aman dan bersih.

Maksud dan Tujuan MMU.5 Layanan farmasi atau farmasitik serta unit lainnya yang beranggotakan individu terlatih yang berpengalaman menyiapkan dan menyerahkan obat dalam lingkungan yang bersih, aman, dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang serta standar praktik profesional. Rumah sakit menetapkan standar praktik untuk lingkungan penyiapan dan penyerahan obat yang aman dan bersih. Sebagai contoh, standar praktik dapat mencakup bagaimana seharusnya area penyiapan obat dibersihkan dan kapan masker harus digunakan, atau bagaimana pelindung bertudung (laminar airflow hoods) harus digunakan untuk penyiapan obat. Obat-obatan yang disimpan dan diserahkan dari area di luar unit farmasi rumah sakit (sebagai contoh, unit perawatan pasien) mematuhi peraturan keamanan dan kebersihan yang sama. Staf yang menyiapkan produk steril yang dicampur (seperti IV dan epidural) atau menyiapkan obat-obatan yang menggunakan vial multidosis, terlatih dalam prinsip-prinsip teknik aseptik. Demikian pula, pelindung bertudung (laminar airflow hoods) tersedia dan digunakan jika diperlukan oleh praktik-praktik profesional (sebagai contoh, obat-obatan sitotoksik).

Elemen Penilaian MMU.5 1. Obat disiapkan dan diserahkan di area yang bersih, rapi, aman, dan terpisah secara fungsional dengan menggunakan perlengkapan dan peralatan medis yang sesuai. (Lihat juga PCI.5, EP 3 dan 4) 2. Penyiapan dan penyerahan obat mengikuti peraturan dan undang-undang serta standar praktik profesional. (Lihat juga MMU.1, EP 5) 3. Staf yang menyiapkan produk steril atau menyiapkan obat-obatan dengan vial multidosis, terlatih dalam prinsip-prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik. (Lihat juga MMU.5, EP 3 dan 4)

Standar MMU.5.1 Resep atau instruksi pengobatan ditelaah kesesuaiannya.

Maksud dan Tujuan MMU.5.1

Manajemen obat yang baik mencakup 2 peninjauan untuk setiap resep atau instruksi pengobatan: Telaah kesesuaian obat untuk pasien dan kebutuhan klinisnya yang dilakukan pada saat obat tersebut diresepkan atau dimintakan/diinstruksikan Verifikasi pada saat pemberian bahwa obat tersebut sesuai dengan yang dimintakan/diinstruksikan atau diresepkan (lihat MMU.6.1) Pemeriksaan pertama dilakukan oleh orang yang berbeda dengan individu yang memberikan instruksi, seperti ahli farmasi yang telah memiliki izin, atau tenaga profesional lain yang memiliki izin, seperti seorang perawat atau dokter, yang berkompeten memiliki pengetahuan yang dibutuhkan untuk telaah kesesuaian secara lengkap. Telaah kesesuaian dilakukan untuk setiap resep atau permintaan/instruksi pengobatan ketika baru diresepkan atau diminta, yang meliputi elemen a) hingga g) di bawah ini. Telaah kesesuaian yang baru harus dilakukan saat dosis atau faktor kesesuaian lainnya di bawah ini mengalami perubahan; sebagai

149

contoh, ketika obat baru diresepkan dan terdapat masalah duplikasi terapeutik. Rumah sakit menetapkan apa saja informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah kesesuaian instruksi pengobatan atau resep. Telaah kesesuaian dilakukan oleh individu kompeten yang telah mendapatkan pendidikan dan pelatihan, sesuai dengan kewenangannya untuk praktisi mandiri berlisensi atau kompetensi yang ditunjukkan oleh perawat atau profesional lain pada saat proses telaah. Individu tersebut dapat merupakan seorang apoteker pada saat jam operasional unit farmasi. Proses untuk meninjau permintaan/instruksi pengobatan atau resep sebelum penyerahan meliputi evaluasi oleh petugas profesional yang terlatih dalam segi a) kesesuaian obat, dosis, frekuensi dan jalur pemberian; b) duplikasi terapeutik; c) alergi atau sensitivitas yang nyata atau berpotensi terjadi; d) interaksi yang nyata atau berpotensi terjadi antara obat dengan obatan-obatan lain atau makanan; e) variasi dari kriteria penggunaan obat yang dikeluarkan oleh rumah sakit; f) berat badan pasien dan informasi fisiologis lainnya; serta g) kontraindikasi lainnya. Telaah kesesuaian harus dilakukan meskipun dalam keadaan tidak ideal. Sebagai contoh, jika farmasi pusat atau unit farmasi tidak buka, dan obat akan diserahkan dari stok yang ada di unit perawatan, telaah kesesuaian tetap harus dilakukan bersamaan dengan verifikasi sebelum pemberian obat bila obat diberikan dan pemantauan pemberian obat akan dilakukan oleh individu yang sama dengan yang memberikan instruksi. Saat individu yang menginstruksikan obat tidak berada di tempat untuk memberikan obat dan memantau pasien, elemen penting telaah kesesuaian untuk pemberian dosis pertama obat dapat dilakukan oleh individu lain yang terlatih. Telaah kesesuaian secara menyeluruh harus dilakukan oleh apoteker yang memiliki izin, atau profesional lain yang memiliki izin, seperti seorang perawat atau dokter, berkompeten dalam memiliki pengetahuan yang dibutuhkan untuk telaah kesesuaian secara lengkap, sebelum pemberian dosis berikutnya. Elemen penting untuk telaah kesesuaian mencakup setidaknya hal-hal berikut ini: h) Alergi i) Interaksi obat/obat yang membahayakan j) Penentuan dosis berdasarkan berat badan k) Potensi toksisitas organ (sebagai contoh, pemberian diuretik hemat kalium pada pasien dengan gagal ginjal) Elemen penting telaah kesesuaian dapat dilakukan oleh individu terlatih lain yang memiliki izin saat pihak farmasi tidak ada. Individu-individu ini memiliki bukti dokumentasi pelatihan dalam melakukan elemenelemen penting dari telaah kesesuaian dan akan didukung oleh bahan-bahan rujukan, program komputer, dan sumber daya lain. Oleh karena itu, saat seorang dokter menelepon dan memberikan instruksi obat baru untuk pasien di malam hari, individu yang terlatih akan menuliskan dan membacakan kembali instruksi tersebut, kemudian melakukan telaah kesesuaian untuk elemen penting yang diidentifikasi. Telaah kedua akan perlu dilakukan oleh apoteker yang memiliki izin atau profesional lain yang memiliki izin, seperti seorang perawat atau dokter yang berkompeten memiliki pengetahuan yang dibutuhkan untuk telaah kesesuaian secara lengkap, dalam 24 jam. Telaah kesesuaian formal mungkin tidak praktis dilakukan pada beberapa keadaan tertentu, seperti saat gawat darurat atau saat dokter yang memberikan instruksi hadir untuk menginstruksikan, memberikan, dan memantau pasien (sebagai contoh, ruang operasi atau unit gawat darurat), atau saat pemberian kontras oral, rektal, atau injeksi yang merupakan bagian dari prosedur di unit radiologi intervensi atau pencitraan diagnostik. Untuk memudahkan telaah, terdapat catatan (profil) semua obat-obatan yang diberikan kepada pasien, kecuali obat gawat darurat dan obat yang diberikan sebagai bagian dari prosedur tertentu. Catatan ini dapat disimpan di unit farmasi dan/atau secara online untuk diperiksa saat farmasi tutup. Informasi ini penting untuk pelaksanaan telaah kesesuaian. Bila untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan dalam hal interaksi obat dan alergi obat digunakan program peranti lunak pada komputer, program tersebut diperbarui menurut rekomendasi dari produsen program tersebut. Selain itu, bila menggunakan bahan rujukan tertulis, harus menggunakan bahan dengan versi yang terkini.

150

Elemen Penilaian MMU.5.1

1. Rumah sakit menetapkan informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk proses telaah yang efektif, dan sumber serta ketersediaan dari informasi ini selalu siap untuk digunakan setiap waktu bila unit layanan farmasi tersebut buka ataupun tutup. 2. Selain pengecualian yang disebutkan dalam maksud dan tujuan, setiap resep atau instruksi pengobatan ditelaah kesesuaiannya oleh profesional berizin yang berkompeten dalam memiliki pengetahuan yang dibutuhkan untuk melakukan telaah kesesuaian secara lengkap sebelum penyerahan dan pemberian serta mencakup elemen a) sampai g) dari maksud dan tujuan. 3. Individu yang diizinkan untuk menelaah instruksi pengobatan atau resep dinilai kompeten untuk melakukannya dan dilengkapi dengan sumber daya yang dapat menunjang proses telaah. (Lihat juga SQE.14, EP 1) 4. Saat profesional berizin yang ditunjuk tidak ada di tempat untuk melakukan telaah kesesuaian secara lengkap, individu yang terlatih melakukan telaah elemen-elemen penting h) sampai k) dari maksud dan tujuan untuk dosis pertama, dan telaah kesesuaian secara lengkap dilakukan dalam 24 jam oleh profesional berizin yang ditunjuk. (Lihat juga SQE.5 EP 4; SQE.10, EP 3; SQE.14, EP 1; dan SQE.16, EP 1) 5. Telaah difasilitasi oleh catatan (profil) untuk semua pasien yang menerima obat, dan catatan ini tersedia setiap waktu, baik saat unit layanan farmasi buka maupun tutup. (Lihat juga ACC.3, EP 3 dan 4) 6. Program komputer dan bahan rujukan tertulis yang digunakan untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan dalam hal interaksi obat dan alergi harus selalu diperbarui dan yang terkini. (Lihat juga QPS.3)

Standar MMU.5.2

Digunakan suatu sistem untuk menyerahkan obat dengan dosis yang tepat bagi pasien yang tepat pada saat yang tepat.

Maksud dan Tujuan MMU.5.2 Penggunaan obat-obatan telah menjadi semakin kompleks, dan kesalahan pengobatan (medication errors) merupakan penyebab terbesar cedera pada pasien yang sebenarnya dapat dicegah. Sistem yang seragam untuk menyerahkan dan mendistribusikan obat-obatan dapat membantu menurunkan risiko kesalahan pengobatan. Rumah sakit menyerahkan obat dalam bentuk yang paling siap diberikan untuk mengurangi peluang terjadinya kesalahan pada saat distribusi dan pemberian. Masalah tentang bentuk obat yang paling siap untuk diberikan menjadi penting saat situasi darurat di mana pemberian obat-obatan dengan segera bersifat menyelamatkan jiwa. Sebagai contoh: saat resusitasi. Farmasi pusat dan titik distribusi obat-obatan lain di seluruh bagian rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem mendukung penyerahan obat secara akurat dengan waktu yang tepat. Saat obat-obatan disiapkan oleh orang yang berbeda dengan orang yang memberikan obat-obatan tersebut, risiko kesalahan pengobatan menjadi meningkat. Oleh karena itu, saat obat-obatan dikeluarkan dari kemasan aslinya dan diserahkan dalam bentuk/wadah yang berbeda -dan tidak segera diberikan kepada pasien- obatobatan harus dilabeli dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan, tanggal kedaluwarsa, dan dua penanda identitas pasien (identifier). Saat obat-obatan disiapkan untuk digunakan dalam prosedur pembedahan di kamar operasi dan bagian yang tidak digunakan akan segera dibuang setelah prosedur pembedahan, nama pasien dan tanggal kedaluwarsa dapat tidak diperlukan.

Elemen Penilaian MMU.5.2 1. Terdapat sistem penyerahan dan distribusi obat yang seragam dalam rumah sakit, yang mematuhi peraturan dan undang-undang lokal dan regional. (Lihat juga GLD.2, EP 5) 2. Obat diserahkan dalam bentuk yang paling siap diberikan. (Lihat juga IPSG.3.1, EP 2 dan MMU.6.1) 3. Sistem tersebut mendukung penyerahan yang akurat dan tepat waktu serta dokumentasi praktik penyerahan. 4. Setelah penyiapan, obat diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan, tanggal kedaluwarsa dan dua penanda identitas (identifier) pasien. (Lihat juga IPSG.1, EP 2)

151

Standar MMU.6

Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan obat.

Maksud dan Tujuan MMU.6 Pemberian obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus. Rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan dan mereka yang diizinkan oleh lisensi, sertifikasi, atau peraturan dan undang-undang untuk memberikan obat. Rumah sakit dapat saja menetapkan pembatasan penyerahan obat oleh individu, seperti untuk NAPZA atau obat-obatan radioaktif dan obat-obatan dalam penelitian. Rumah sakit menetapkan siapa saja orang lain yang diizinkan untuk memberikan obat dalam keadaan darurat.(Lihat juga SQE.3 dan SQE.10)

Elemen Penilaian MMU.6

1. Rumah sakit menetapkan individu-individu yang berdasarkan uraian tugas atau proses pemberian kewenangan, memiliki wewenang untuk memberikan obat. (Lihat juga SQE.3, EP 1 dan SQE.10, EP 3) 2. Hanya individu-individu yang diizinkan rumah sakit dan sah berdasarkan lisensi serta peraturan dan undang-undang yang relevan yang dapat memberikan obat. (Lihat juga SQE.10, EP 3; SQE.14, EP 1; dan SQE.16, EP 1) 3. Terdapat proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk pemberian obat oleh individu. (Lihat juga SQE.12, EP 3; SQE.14, EP 2; dan SQE.16, EP 2)

Standar MMU.6.1

Pemberian obat meliputi proses verifikasi bahwa obat tersebut tepat sesuai dengan peresepan atau instruksi pengobatan.

Maksud dan Tujuan MMU.6.1 Pemberian obat yang aman mencakup verifikasi a) Obat yang tertera di resep atau instruksi pengobatan; (Lihat juga MMU.5.1) b) Waktu dan frekuensi pemberian dengan yang tertera di resep atau instruksi pengobatan; c) Besarnya dosis dengan yang tertera di resep atau instruksi pengobatan; d) Jalur pemberian dengan yang tertera di resep atau instruksi pengobatan;dan e) Identitas pasien (dinilai di IPSG.1, EP 3). Rumah sakit menetapkan proses verifikasi untuk digunakan pada pemberian obat. Proses telaah kesesuaian yang dijabarkan dalam MMU.5.1 juga harus dilaksanakan oleh individu yang memenuhi kualifikasi, bila obat disiapkan dan diserahkan oleh unit perawatan pasien. (Lihat juga MMU.5.2, EP 2)

Elemen Penilaian MMU.6.1 1. 2. 3. 4.

Obat diverifikasi dengan resep atau instruksi pengobatan. (Lihat juga MMU.5.1) Besarnya dosis obat diverifikasi dengan resep atau instruksi pengobatan Jalur pemberian diverifikasi dengan resep atau instruksi pengobatan Pasien diberikan informasi tentang obat-obatan yang akan mereka dapatkan dan diberikan kesempatan untuk bertanya. (Lihat juga PFR.2, EP 1 dan 2) 5. Obat diberikan tepat waktu. 6. Obat diberikan sesuai resep dan dicatat dalam rekam medis pasien. (Lihat juga COP.2.3, EP 1)

Standar MMU.6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.

Maksud dan Tujuan MMU.6.2 Untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit, terlebih dahulu pihak rumah sakit perlu memahami sumber dan penggunaan obat-obatan yang tidak diserahkan oleh unit farmasi rumah sakit yang bersangkutan, seperti obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien dan keluarganya maupun obat-obatan sampel. Obat-

152

obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya harus dengan sepengetahuan dokter yang merawat pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Obat yang diminum sendiri baik yang dibawa ke dalam rumah sakit maupun yang diresepkan atau diminta dalam rumah sakit diketahui oleh dokter yang merawat pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Rumah sakit mengendalikan ketersediaan sampel obat-obatan serta memiliki proses untuk mengelola, menggunakan dan mendokumentasikan obat-obatan tersebut.

Elemen Penilaian MMU.6.2

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur konsumsi obat-obatan yang diminum sendiri oleh pasien. 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur dokumentasi, penggunaan dan pengelolaan obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien. (Lihat juga MMU.3.1, EP 4) 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur ketersediaan, pengelolaan, penggunaan dan dokumentasi sampel obat-obatan. (Lihat juga MMU.3.1, EP 3)

Standar MMU.7 Efek obat pada pasien dipantau.

Maksud dan Tujuan MMU.7 Pasien, dokter yang merawat pasien, perawat dan petugas medis lainnya bekerja sama untuk memantau pasien yang menjalani pengobatan. Tujuan pemantauan ini ialah untuk mengevaluasi efek obat terhadap gejala-gejala atau penyakit pasien, serta jumlah sel darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan pemantauan lainnya dengan obat pilihan, selain juga mengevaluasi efek yang tidak diharapkan. Berdasarkan hasil pemantauan tersebut, dosis atau jenis obat dapat disesuaikan jika diperlukan. Respons pasien terhadap dosis pertama obat baru perlu dipantau secara ketat. Pemantauan tersebut dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapi yang diantisipasi, serta respons alergi, interaksi obat yang tidak terduga, atau perubahan sistem keseimbangan pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh dan sebagainya. Pemantauan efek obat mencakup pengamatan dan dokumentasi setiap efek yang tak diharapkan. Rumah sakit memiliki kebijakan untuk mengidentifikasi semua efek tak diharapkan yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Jika disyaratkan, rumah sakit menetapkan mekanisme pelaporan kejadian tidak diharapkan, dan kurun waktu untuk pelaporan tersebut.

Elemen Penilaian MMU.7 1. Efek obat pada pasien dipantau (lihat juga AOP.2, EP 1) 2. Efek obat yang tidak diharapkan pada pasien dipantau dan didokumentasikan. 3. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mencatat efek yang tidak diharapkan terkait penggunaan obat dalam rekam medis pasien, dan melaporkan efek yang tidak diharapkan kepada rumah sakit. (Lihat juga QPS.8) 4. Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien begitu teridentifikasi. 5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kurun waktu yang disyaratkan.

Standar MMU.7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindaklanjuti kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera.

Maksud dan Tujuan MMU.7.1 Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera (near-miss). Proses tersebut mencakup definisi kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera, penggunaan format yang distandarisasi untuk pelaporan, dan penyuluhan staf mengenai proses dan pentingnya pelaporan. Definisi dan proses disusun melalui suatu proses kerja sama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di tingkat-tingkat yang berbeda-beda dalam manajemen obat-obatan. Proses pelaporan merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Laporan tersebut ditujukan ke

153

satu atau lebih orang yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan. Fokus program tersebut adalah mencegah terjadinya kesalahan pengobatan dengan memahami jenis-jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit dan di rumah sakit lain serta mengapa kejadian nyaris cedera bisa terjadi. (Lihat juga IPSG.3) Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf bertujuan mencegah terjadinya kesalahan di masa mendatang. Unit farmasi rumah sakit turut berpartisipasi dalam pelatihan staf semacam itu.

Elemen Penilaian MMU.7.1

1. Rumah sakit menetapkan definisi untuk kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera. (Lihat juga QPS.9, EP 1) 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindaklanjuti kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera. (Lihat juga QPS.8 dan QPS.9, EP 2) 3. Mereka yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan tersebut telah ditetapkan. 4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera untuk memperbaiki proses penggunaan obat. (Lihat juga QPS.9, EP 4)

154

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PFE) Gambaran Umum Penyuluhan pasien dan keluarga pasien membantu pasien untuk lebih memahami dan berpartisipasi dalam perawatan yang diterimanya dan membuat keputusan terkait perawatan dengan mendapatkan informasi yang cukup. Berbagai staf dalam rumah sakit berkontribusi terhadap proses edukasi pasien dan keluarga pasien. Edukasi berlangsung ketika pasien berinteraksi dengan praktisi kesehatannya dalam tim multidisipliner. Edukasi pasien dimulai saat pasien memasuki fasilitas layanan kesehatan dan berlanjut sepanjang masa perawatan, sering kali hingga setelah pemulangan. Dokter dan perawat dapat memulai proses tersebut sementara staf lain memberikan edukasi di saat mereka melakukan layanan tertentu, seperti memberikan terapi rehabilitasi atau nutrisi, atau mempersiapkan pasien untuk pemulangan dan kelanjutan perawatan. Dikarenakan terdapat banyak staf yang membantu memberikan edukasi terhadap pasien dan keluarga, penting bagi para anggota staf untuk mengoordinasikan kegiatan mereka dan fokus pada hal-hal yang perlu dipelajari oleh pasien. Penting bahwa informasi ini dibagikan di antara tim kesehatan multidisipliner sehingga masing-masing anggota mengetahui edukasi apa saja yang telah diberikan, edukasi apa yang perlu ditingkatkan terus-menerus, dan edukasi apa yang belum disampaikan. Edukasi yang efektif dengan demikian dimulai dengan penilaian terhadap kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. Penilaian ini tidak hanya menentukan apa saja yang perlu dipelajari oleh pasien dan anggota keluarganya melainkan juga bagaimana proses pembelajaran terbaik dapat dilakukan, Pembelajaran yang paling efektif adalah ketika pembelajaran tersebut memenuhi preferensi belajar, nilai agama dan budaya, serta kemampuan membaca dan berbahasa dari individu tersebut. Pembelajaran juga dipengaruhi oleh kapan proses tersebut berlangsung selama proses perawatan. Edukasi mencakup pengetahuan yang diperlukan oleh tim multidisipliner selama proses perawatan dan ditransfer kepada pasien, juga pengetahuan yang dibutuhkan setelah pasien pasien dipulangkan ke rumah atau tempat perawatan lainnya. Dengan demikian, edukasi juga mencakup informasi terkait sumber daya yang ada di masyarakat untuk perawatan tambahan dan perawatan tindak lanjut lain yang dibutuhkan, serta bagaimana mengakses layanan gawat darurat ketika dibutuhkan. Penyuluhan pasien dan keluarga pasien yang efektif harus tersedia dalam berbagai format untuk memenuhi kebutuhan edukasi dari populasi pasien.

Standar Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. PFE.1 PFE.2 PFE.3

PFE.4

Rumah sakit memberikan edukasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan perawatan dan proses perawatan. Kebutuhan edukasi setiap pasien dinilai dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya. Kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar dinilai. PFE.2.1 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien, dan staf sehingga terjadi proses pembelajaran. Praktisi kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk memberikan edukasi.

155

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar PFE.1 Rumah sakit memberikan edukasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan perawatan dan proses perawatan.

Maksud dan Tujuan PFE.1 Rumah sakit memberikan edukasi bagi pasien dan keluarganya sehingga mereka memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan pasien dan pembuatan keputusan dalam perawatan. (Lihat juga PFR.2) Setiap rumah sakit memasukkan edukasi ke dalam proses perawatan berdasarkan misi, pelayanan yang disediakan, serta populasi pasiennya. Edukasi direncanakan sedemikian rupa sehingga setiap pasien mendapatkan tawaran tentang edukasi yang dibutuhkan oleh pasien tersebut. Rumah sakit menentukan sendiri tentang pengaturan sumber daya edukasi secara efisien dan efektif. Oleh karena itu, rumah sakit dapat memilih untuk menunjuk seorang koordinator edukasi atau komite edukasi, membuat pelayanan edukasi khusus, atau langsung bekerja bersama seluruh staf untuk memberikan edukasi secara terkoordinasi.

Elemen Penilaian PFE.1

1. Rumah sakit merencanakan edukasi yang konsisten dengan misi, layanan, dan populasi pasiennya. (Lihat juga ACC.4.1) 2. Terdapat suatu struktur atau mekanisme untuk edukasi yang ditetapkan di dalam seluruh rumah sakit. 3. Struktur dan sumber daya edukasi dikelola dengan efektif.

Standar PFE.2 Kebutuhan edukasi setiap pasien dinilai dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.

Maksud dan Tujuan PFE.2 Edukasi berfokus pada pengetahuan dan keterampilan spesifik yang dibutuhkan oleh pasien beserta keluarganya untuk membuat keputusan perawatan, berpartisipasi dalam perawatannya, serta melanjutkan perawatan saat di rumah. Hal ini perlu dibedakan dengan alur informasi secara umum antara staf dan pasien yang bersifat informatif tetapi pada dasarnya tidak bersifat edukatif. Untuk memahami kebutuhan edukasi dari setiap pasien beserta keluarganya, perlu diadakan proses pengkajian yang mengidentifikasi tipe pembedahan, prosedur invasif lainnya atau pengobatan yang direncanakan, kebutuhan keperawatan yang menyertainya, serta kebutuhan perawatan berkelanjutan saat pasien sudah dipulangkan. Pengkajian ini memungkinkan pengurus pasien tersebut untuk merencanakan dan memberikan edukasi yang dibutuhkan. Edukasi oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien beserta keluarganya untuk mendukung keputusan dalam proses perawatan. (Lihat juga PFE.2) Edukasi diberikan sebagai bagian dari proses mendapatkan informed consent untuk suatu pengobatan (sebagai contoh, untuk pembedahan dan anestesi) dan dicatat dalam rekam medis pasien. (Lihat juga PFR.5.3, EP 1) Selain itu, apabila pasien atau keluarganya berpartisipasi langsung dalam memberikan perawatan (sebagai contoh, mengganti pembalut, memberi makan pasien, memberikan pengobatan dan tata laksana) maka mereka perlu mendapatkan edukasi. Setelah kebutuhan edukasi teridentifikasi, hal tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. Hal ini membantu agar semua pengurus pasien berpartisipasi dalam proses edukasi. Tiap rumah sakit menentukan lokasi dan format untuk dokumentasi pengkajian edukasi, perencanaan, dan pemberian informasi dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian PFE.2 1. Kebutuhan edukasi pasien dan keluarganya dinilai. 2. Hasil yang ditemukan dari penilaian kebutuhan edukasi ditulis dalam rekam medis pasien. 3. Terdapat pencatatan yang seragam untuk edukasi pasien oleh semua staf. (Lihat juga MOI.9, EP 3)

156

Standar PFE.2.1

Menilai kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar.

Maksud dan Tujuan PFE.2.1 Kelebihan dan kekurangan dalam pengetahuan dan keterampilan diidentifikasi dan digunakan untuk merencanakan edukasi. Terdapat banyak variabel pasien yang menentukan apakah pasien dan keluarga pasien bersedia dan mampu untuk belajar. Dengan demikian, untuk merencanakan edukasi, rumah sakit harus menilai Kecakapan baca tulis, termasuk tingkat pengetahuan tentang kesehatan, tingkat pendidikan, dan bahasa pasien serta keluarganya; Hambatan emosional dan motivasi; serta Keterbatasan fisik dan kognitif.

Elemen Penilaian PFE.2.1 1. Kecakapan baca tulis pasien, termasuk tingkat pengetahuan tentang kesehatan tingkat pendidikan dan bahasa pasien telah dikaji. 2. Hambatan emosional dan motivasi pasien telah dikaji. 3. Keterbatasan fisik dan kognitif pasien telah dikaji. 4. Temuan dari pengkajian tersebut digunakan untuk merencanakan edukasi yang diberikan.

Standar PFE.3

Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf sehingga terjadi proses pembelajaran.

Maksud dan Tujuan PFE.3 Pembelajaran terjadi ketika metode yang digunakan untuk memberikan edukasi pada pasien serta keluarganya diperhatikan dengan baik. Pemahaman tentang pasien serta keluarganya akan membantu rumah sakit untuk memilih edukator dan metode penyuluhan yang sesuai dengan nilai dan preferensi dari pasien dan keluarganya, mengidentifikasi peranan keluarga serta metode instruksi yang akan diberikan. Pasien beserta keluarganya disarankan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan dengan berbicara secara terbuka dan menanyakan kembali pada staf untuk memastikan pemahaman yang tepat dan partisipasi yang diharapkan. Staf mengenali pentingnya peranan pasien dalam pemberian perawatan yang aman dan bermutu tinggi. Kesempatan untuk berinteraksi antar sesama staf, pasien, dan keluarganya akan memungkinkan umpan balik untuk memastikan informasi yang disampaikan dapat dipahami, bermanfaat, dan dapat digunakan. Rumah sakit memutuskan kapan dan bagaimana edukasi lisan diperkuat dengan bahan tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan untuk memberikan referensi untuk bahan edukasi di masa depan.

Elemen Penilaian PFE.3 1. Proses edukasi memperhitungkan nilai dan preferensi belajar pasien dan keluarganya. (Lihat juga PFR.1.2, EP 2) 2. Terdapat proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya menerima dan memahami edukasi yang diberikan. 3. Mereka yang memberikan edukasi mendorong pasien serta keluarganya untuk bertanya dan mengutarakan pikirannya sebagai partisipan yang aktif. 4. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien serta konsisten dengan preferensi pembelajaran pasien dan keluarganya.

Standar PFE.4

Petugas profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk memberikan edukasi.

Maksud dan Tujuan PFE.4

Jika para petugas profesional kesehatan saling memahami kontribusi masing-masing terhadap edukasi pasien, mereka akan dapat bekerja sama secara lebih efektif. Kerja sama ini nantinya akan membantu memastikan bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarganya bersifat menyeluruh, konsisten dan seefektif mungkin. Kerja sama didasarkan pada kebutuhan pasien dan karenanya tidak selalu diperlukan.

157

Agar edukasi berlangsung dengan efektif, hal-hal berikut perlu dipertimbangkan, antara lain pengetahuan tentang materi edukasi, tersedianya waktu yang cukup, dan kemampuan untuk berkomunikasi efektif. (Lihat juga COP.2.1)

Elemen Penilaian PFE.4

1. Edukasi pasien dan keluarga pasien disediakan secara kolaboratif jika diindikasikan. 2. Mereka yang memberikan edukasi memiliki pengetahuan tentang materi edukasi. (Lihat juga ASC.5.1, EP 3 dan ASC.7.1, EP 3) 3. Mereka yang memberikan edukasi memiliki waktu yang cukup untuk melakukan edukasi. 4. Mereka yang memberikan edukasi memiliki keterampilan komunikasi untuk melakukan edukasi.

158

Bagian III: Standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan

159

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (QPS) Gambaran Umum Sangat penting bagi organisasi untuk mempunyai kerangka untuk mendukung kesinambungan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Bab ini menjelaskan pendekatan yang terpadu untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang memengaruhi semua aspek dari operasional rumah sakit. Pendekatan ini meliputi Masukan dan partisipasi dari tingkat departemen pada program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; Penggunaan data objektif dan tervalidasi untuk mengukur seberapa baik proses-proses berjalan; Penggunaan data yang efektif sebagai perbandingan untuk fokus program; dan Melaksanakan dan mempertahankan perubahan yang menghasilkan perbaikan. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien: Dipimpin oleh pimpinan; Bertujuan untuk mengubah budaya organisasi;; Secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi variasi; Menggunakan data untuk menentukan fokus prioritas masalah; dan mencapai perbaikan yang dapat dipertahankan. Mutu dan keselamatan berakar pada kegiatan kerja sehari-hari dari seluruh staf di suatu rumah sakit. Bab ini dapat membantu staf klinis untuk memahami bagaimana caranya melakukan perbaikan yang dapat membantu pasien dan mengurangi risiko, sembari mengejakan kegiatan mereka sehari-hari, yakni mengkaji kebutuhan pasien dan memberikan perawatan untuk pasien. Sejalan dengan itu, staf nonklinis dapat menggunakan standar ini dalam pekerjaan mereka sehari-hari dan untuk memahami bagaimana proses yang ada dapat menjadi lebih efisien, bagaimana sumber daya yang ada dapat digunakan dengan lebih bijak, dan bagaimana mengurangi risiko fisik. Standar akreditasi internasional ini menjelaskan secara penuh semua spektrum kegiatan organisasi pelayanan kesehatan yang meliputi kerangka untuk meningkatkan mutu kegiatan tersebut dan mengurangi risiko yang berkaitan dengan variasi dalam proses. Oleh karena itu, kerangka kerja yang digambarkan dalam standar ini sesuai untuk struktur program secara luas serta dengan pendekatan informal untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kerangka ini dapat juga menggabungkan program pengukuran yang bersifat lebih tradisional, seperti yang berkaitan dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan penggunaan sumber daya (manajemen utilitas). Dari waktu ke waktu, organisasi yang mengikuti kerangka kerja ini akan Mendapat dukungan lebih besar dari pimpinan untuk program organisasi secara luas; Melatih dan melibatkan lebih banyak staf; Dengan jelas menetapkan prioritas apa yang akan diukur; Mengambil keputusan berdasarkan data pengukuran; dan Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan organisasi lain, baik nasional maupun internasional Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

160

Standar Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Manajemen Kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien QPS.1

Individu yang kompeten memberikan arahan untuk pelaksanaan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit serta mengelola kegiatan yang harus dilakukan demi menjalankan program yang efektif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkesinambungan.

Seleksi Indikator dan Pengumpulan Data QPS.2

QPS.3

Staf untuk program mutu dan keselamatan pasien mendukung proses pemilihan indikator di seluruh rumah sakit dan menggalang koordinasi dan integrasi dari kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien menggunakan informasi ilmiah dan informasi lainnya yang terkini untuk mendukung perawatan pasien, pendidikan tenaga profesional kesehatan, penelitian klinis, dan manajemen.

Analisis dan Validasi Data Pengukuran QPS.4

QPS.5 QPS.6 QPS.7 QPS.8 QPS.9

Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat QPS.4.1 bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis. Proses analisis data mencakup setidaknya satu penentuan dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi per tahunnya. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel. Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu. Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis kejadian nyaris cedera.

Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan QPS.10 QPS.11

Peningkatan mutu dan keselamatan dicapai dan dipertahankan. Semua program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Catatan: Dalam semua standar QPS, yang disebut pemimpin/kepala adalah para individu dan yang disebut pimpinan adalah kelompok pemimpin secara keseluruhan. Pertanggungjawaban dijelaskan pada tingkat perorangan atau secara keseluruhan. Lihat juga Governance, Leadership, and Direction

Keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien di sebuah rumah sakit harus disetujui oleh badan tata kelola (lihat GLD.2), dengan kepemimpinan rumah sakit mendefinisikan struktur dan mengalokasikan

161

sumber daya untuk pelaksanaan program tersebut (Lihat GLD.4). Kepemimpinan juga mengidentifikasi prioritas rumah sakit secara keseluruhan untuk pengukuran dan perbaikan (lihat GLD.5), dengan pimpinan departemen / unit pelayanan mengidentifikasi prioritas untuk pengukuran dan perbaikan dalam departemen / unit pelayanan mereka (lihat GLD.11 dan GLD.11.1). Standar dalam bab QPS ini mengidentifikasi struktur, pimpinan dan kegiatan untuk mendukung pengumpulan data, analisis data dan peningkatan mutu untuk prioritas yang telah ditentukan baik yang mencakup keseluruhan rumah sakit dan juga khusus untuk setiap departemen/ unit pelayanan. Hal ini termasuk pengumpulan, analisis dan tanggapan atas kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan kejadian nyaris cedera di seluruh rumah sakit. Standar ini juga menjelaskan peran sentral untuk mengoordinasi peningkatan mutu dan inisiatif keselamatan pasien dalam rumah sakit serta menyediakan arahan dan pedoman bagi pelatihan staf dan komunikasi atas informasi mutu dan keselamatan pasien. Standar ini tidak mengidentifikasi sebuah struktur organisasi, misalnya departemen, karena keputusan ini diserahkan pada masing-masing rumah sakit.

Standar QPS.1 Individu yang kompeten memberikan arahan untuk pelaksanaan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit serta mengelola kegiatan yang harus dilakukan demi menjalankan program yang efektif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkesinambungan.

Maksud dan Tujuan QPS.1 Perbaikan yang berkesinambungan dalam mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit membutuhkan program yang terlaksana dengan baik. Walaupun badan tata kelola telah menyetujui program dan pimpinan telah menyediakan sumber daya untuk menerapkan program ini, arahan yang tepat dan pengelolaan tetap dibutuhkan setiap hari untuk menjalankan program dan membuat perbaikan yang berkesinambungan sebagai suatu bagian dari cara rumah sakit mencapai misi dan prioritas strategisnya. (Lihat juga GLD.4) Satu atau lebih individu yang kompeten mengawasi bagaimana program ini dilaksanakan. Hal ini membutuhkan pengetahuan dan pengalaman dalam berbagai segi dari pengumpulan data, validasi data dan analisis data, serta dalam menerapkan perbaikan yang dapat dipertahankan. Para individu yang mengawasi program mutu juga memilih staf program mutu dengan keahlian yang dibutuhkan untuk program tersebut. Seringkali, beberapa individu kunci mutu berada dalam sebuah departemen/unit pelayanan dalam rumah sakit. Para individu ini harus diberikan dukungan berupa informasi dan bantuan. Staf program mutu juga mengerti bagaimana menentukan prioritas rumah sakit secara keseluruhan dan prioritas di tingkat departemen/unit pelayanan serta mengemas prioritas-prioritas tersebut menjadi suatu program keseluruhan yang terkoordinasi dengan baik. Staf dari program mutu akan mengoordinasi dan mengatur unsur pengukuran di seluruh organisasi serta menyediakan penunjang berupa kegiatan pengukuran yang terkait dengan prioritas rumah sakit. Pelatihan dan komunikasi juga merupakan suatu keharusan. Staf dari program mutu mendukung pengumpulan data di seluruh rumah sakit dengan memberikan bantuan terhadap perihal yang berhubungan dengan pengumpulan data, seperti membuat formulir untuk pengumpulan data, mengidentifikasi data seperti apa yang harus dikumpulkan, dan cara untuk memvalidasi data. Staf di seluruh rumah sakit mungkin butuh bantuan untuk memvalidasi data dan menganalisis data, menerapkan perbaikan dan untuk mengevaluasi apakah perbaikan dapat dipertahankan. Staf dari program mutu harus terus menerus terlibat dalam pelatihan dan komunikasi tentang masalah mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit. (Lihat juga GLD.9)

Elemen Penilaian QPS.1 1. Individu yang berpengalaman dalam metode dan proses perbaikan dipilih untuk memandu penerapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 2. Individu yang mengawasi program peningkatan mutu memilih dan mendukung staf yang kompeten untuk program tersebut dan mendukung staf yang bertanggung jawab terhadap mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit. (Lihat juga SQE.1) 3. Program mutu memberikan dukungan dan koordinasi bagi pimpinan departemen/layanan untuk pengukuran-pengukuran semacamnya di seluruh rumah sakit serta untuk prioritas perbaikan (Lihat juga GLD.11.4)

162

4. Program mutu menerapkan program pelatihan untuk semua staf yang sesuai dengan peran staf tersebut dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (Lihat juga SQE.14.1, EP 1 dan SQE.16.1, EP 1) 5. Program mutu bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf.

Standar QPS.2 Staf untuk program mutu dan keselamatan pasien mendukung proses pemilihan indikator di seluruh rumah sakit dan menggalang koordinasi dan integrasi dari kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan QPS.2 Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. GLD.5 menjelaskan bagaimana pimpinan rumah sakit memutuskan area prioritas untuk pengukuran di seluruh rumah sakit, dan GLD.11 serta GLD.11.1 menjelaskan proses pemilihan indikator untuk setiap departemen/unit pelayanan. Semua departemen dan unit pelayanan baik klinis dan manajerial memilih indikator yang terkait dengan prioritas mereka. Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator yang serupa dipilih oleh beberapa departemen. Sebagai contoh, departemen/ unit pelayanan farmasi, pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar QPS ini mempunyai peran yang penting dalam membantu departemen/unit pelayanan untuk menyetujui pendekatan bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang ditetapkan. Program mutu dan keselamatan pasien juga bertugas untuk mengintegrasi semua kegiatan pengukuran di dalam rumah sakit, termasuk pengukuran budaya rasa aman dan sistem pelaporan kejadian yang tidak diharapkan. Integrasi akan semua sistem pengukuran ini akan memungkinkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi. (Lihat juga GLD.4)

Elemen Penilaian QPS.2 1. Program mutu dan keselamatan pasien mendukung pemilihan indikator di seluruh rumah sakit dalam tingkat departemen/ unit pelayanan atau secara keseluruhan rumah sakit. 2. Program mutu dan keselamatan pasien menggalang koordinasi dan integrasi dari kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit. 3. Program mutu dan keselamatan pasien mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran budaya rasa aman dan lainnya demi tercapainya solusi dan perbaikan yang terintegrasi. 4. Program mutu dan keselamatan pasien mengikuti kemajuan dari pengumpulan yang sudah direncanakan atas data indikator untuk prioritas terpilih.

Standar QPS.3 Program mutu dan keselamatan pasien menggunakan informasi ilmiah dan informasi lainnya yang terkini untuk mendukung perawatan pasien, pendidikan tenaga profesional kesehatan, penelitian klinis, dan manajemen.

Maksud dan Tujuan QPS.3 Para praktisi kesehatan, peneliti, pendidik dan manajer sering membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tugas. Informasi tersebut dapat meliputi literatur ilmiah dan manajemen, pedoman praktik klinis (clinical practice guidelines), temuan penelitian dan metodologi pendidikan. Internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, dan bahan-bahan pribadi merupakan sumber informasi terkini yang berharga. (Lihat juga MMU.1, EP 6; MMU.5.1, EP 6; PCI.3, EP 1; GLD.7; GLD.11.2; dan FMS.5.1, EP 3)

Elemen Penilaian QPS.3 1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung perawatan pasien. 2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung pendidikan klinis. 3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung penelitian.

163

4. Informasi profesional terkini dan informasi lainnya mendukung manajemen. 5. Informasi disediakan dalam kurun waktu yang memenuhi harapan pengguna.

Standar QPS.4 Program mutu dan keselamatan pasien mencakup agregasi dan analisis data untuk mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu serta mendukung partisipasi dalam database eksternal.

Maksud dan Tujuan QPS.4 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis kumpulan data ini untuk mendukung perawatan pasien dan manajemen organisasi. Kumpulan data yang ada menyusun profil rumah sakit dari waktu ke waktu dan memungkinkan dibuatnya perbandingan kinerja antara rumah sakit dengan rumah sakit lainnya. Dengan demikian, kumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan & pengendalian infeksi, serta tinjauan utilisasi dapat membantu rumah sakit dalam memahami kinerjanya saat ini dan mencari peluang perbaikan. Database eksternal juga penting dalam pengawasan praktik profesional seperti yang dijabarkan di SQE.11. Dengan berpartisipasi dalam database kinerja eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah sakit lain yang serupa baik di skala lokal, nasional maupun internasional. Perbandingan kinerja merupakan alat efektif untuk mencari peluang perbaikan dan untuk mendokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan organisasi rumah sakit dan organisasi lain yang membeli atau mendanai jasa pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi semacam itu. Database eksternal amat bervariasi dari jenis database asuransi hingga database yang dibuat oleh masyarakat profesional. Bisa saja undang-undang atau peraturan mewajibkan rumah sakit untuk berkontribusi ke beberapa database eksternal. Dalam database manapun, keamanan serta kerahasiaan data dan informasinya dijaga.

Elemen Penilaian QPS.4 1. Program mutu dan keselamatan pasien memiliki proses untuk mengagregasi data. 2. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh. (Lihat juga SQE.11, EP 2 dan MOI.5, EP 1 dan 4) 3. Kumpulan data dan informasi disajikan kepada badan di luar rumah sakit bila diwajibkan secara hukum dan peraturan. 4. Terdapat proses untuk berkontribusi terhadap dan belajar dari database eksternal untuk tujuan perbandingan. (Lihat juga PCI.6 dan PCI.6.1) 5. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga dalam memakai dan berkontribusi terhadap database eksternal. (Lihat juga MOI.2)

Standar QPS.4.1 Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

Maksud dan Tujuan QPS.4.1 Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti hasil-hasil tersebut. Individu ini dapat berlatar belakang klinis, manajerial atau kombinasi keduanya. Dengan demikian, analisis data menyediakan

164

masukan berkesinambungan yang membantu individu tersebut mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial. Pengertian akan teknik statistik akan berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh dari metode statistik yang sangat berguna dalam memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan. Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan mutu data dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan lokal, dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas dari proses tertentu ataupun menilai dapat diprediksinya hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada. Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal: 1) Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun 2) Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi 3) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan 4) Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (pedoman praktik) Perbandingan-perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan. (Lihat juga GLD.5)

Elemen Penilaian QPS.4.1 1. Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna untuk mengidentifikasi ruang untuk perbaikan. (Lihat juga PCI.6, EP 2) 2. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat berpartisipasi dalam proses tersebut. 3. Metode dan teknik-teknik statistik digunakan dalam proses analisis, jika sesuai. 4. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses atau hasil akhir yang diperiksa. (Lihat juga QPS.8) 5. Hasil analisis dilaporkan kepada pihak yang berwenang untuk dapat mengambil tindakan.(Lihat juga GLD.1.2, EP 2) 6. Analisis data mendukung perbandingan internal seiring dengan jalannya waktu, termasuk perbandingan dengan database dari organisasi yang serupa, dengan praktik terbaik (best practices), dan sumber profesional ilmiah yang objektif.

Standar QPS.5 Proses analisis data mencakup setidaknya satu penentuan dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi per tahunnya.

Maksud dan Tujuan QPS.5 Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas perbaikan yang didukung oleh pimpinan (Lihat GLD.5, EP 4). Sebagai contoh, terdapat bukti yang mendukung pernyataan bahwa penggunaan panduan praktik klinis untuk standardisasi perawatan memberikan dampak yang signifikan untuk efisiensi perawatan dan penurunan lama hari rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya. Staf program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana yang berdampak terhadap efisiensi dan biaya.

165

Elemen Penilaian QPS.5 1. Data mengenai jumlah dan jenis sumber daya dikumpulkan atas setidaknya satu prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan secara tahunan, serta menunjukkan data sebelum dan sesudah adanya perbaikan. 2. Staf program mutu dan keselamatan pasien bekerja dengan unit yang lain seperti sumber daya manusia, teknologi informasi, dan keuangan dalam memutuskan data mana yang harus dikumpulkan. 3. Hasil dari analisis ini akan digunakan untuk merampungkan proses tersebut dan akan dilaporkan melalui mekanisme koordinasi mutu kepada pimpinan.

Standar QPS.6 Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.

Maksud dan Tujuan QPS.6 Program peningkatan mutu hanya bisa valid bila data yang dikumpulkan valid. Bila data yang dikumpulkan cacat, upaya perbaikan tidak akan efektif. Karena itu, keandalan dan validitas pengukuran merupakan inti dari semua upaya perbaikan. Untuk menjamin bahwa data yang terkumpul itu baik dan bermanfaat, perlu dilaksanakan suatu proses internal untuk memvalidasi data. Validasi data penting ketika a) Terdapat suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, pengukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting) b) Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain c) Terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti jika ada alat pengumpulan data telah diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah diubah d) Data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang jelas; e) Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke bentuk elektronik sehingga sumber data berubah menjadi data elektronik dan data cetak; atau f) Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan pedoman praktik baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pengambil keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, ekstraksi dan pengumpulan data, analisis data, dan penggunaan data untuk perbaikan. Apabila suatu rumah sakit mempublikasikan data mengenai luaran klinis, keselamatan pasien, atau area lainnya, atau dengan cara lain membuat data tersebut tersebar secara umum, misalnya pada situs web rumah sakit, rumah sakit tersebut mempunyai kewajiban etis untuk menyediakan informasi yang akurat bagi masyarakat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data tersebut valid. Keandalan dan validitas pengukuran dan mutu data dapat dipastikan melalui proses validasi data internal rumah sakit atau sebagai alternatif, lewat penilaian pihak ketiga yang independen, seperti vendor eksternal yang dikontrakkan oleh rumah sakit (Lihat juga GLD.6).

Elemen Penilaian QPS.6 1. Validasi data digunakan oleh program mutu sebagai suatu komponen dalam proses perbaikan seperti yang ditentukan oleh pimpinan. 2. Data akan divalidasi apabila kondisi yang dijabarkan pada a) sampai f) dalam Maksud dan Tujuan telah terpenuhi. 3. Proses validasi data menggunakan metodologi yang sudah terjamin. 4. Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab untuk validitas mutu dari hasil data yang disebarkan secara umum. (Lihat juga GLD.3.1, EP 3)

Standar QPS.7 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.

166

Maksud dan Tujuan QPS.7 Kejadian sentinel adalah peristiwa tak terduga yang melibatkan kematian atau cedera yang serius secara fisik dan psikologis. Cedera fisik yang serius khususnya melibatkan kehilangan tangan/kaki atau fungsi badan. Kejadian ini disebut sentinel karena kejadian ini membutuhkan penyelidikan dan tanggapan yang segera. Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional tentang kejadian sentinel yang mencakup setidaknya a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit dasar seorang pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di rumah sakit); Kematian atas bayi cukup bulan; dan Bunuh diri; b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya; c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi; d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi; e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah; dan f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit. (Lihat juga SQE.8.2) Definisi rumah sakit untuk kejadian sentinel meliputi a) hingga f) di atas dan dapat meliputi kejadiankejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam undang-undang atau peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi syarat dikaji melalui analisis akar masalah yang dapat dipercaya, oleh karena itu, analisis akar masalah harus dilakukan sesegera mungkin setelah kejadian sentinel itu terjadi. Analisis dan rencana tindakan harus diselesaikan dalam 45 hari setelah kejadian atau setelah disadarinya kejadian tersebut. Tujuan melakukan analisis akar masalah adalah agar rumah sakit dapat memahami dengan lebih baik alasan terjadinya kejadian sentinel tersebut. Apabila analisis akar masalah tersebut menunjukkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan-tindakan lainnya dapat mencegah atau mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel semacam itu, rumah sakit mengubah proses dan mengambil tindakan apapun yang sesuai untuk mengurangi risiko dan mencegah kejadian sentinel tersebut. (Lihat juga IPSG.3) Adalah suatu hal yang penting untuk mengetahui bahwa kejadian sentinel dan kesalahan medis bukanlah hal yang sama. Tidak semua kesalahan mengakibatkan kejadian sentinel, dan kejadian sentinel bukan hanya disebabkan dari kesalahan. Mengidentifikasi sebuah peristiwa sebagai suatu kejadian sentinel bukan merupakan suatu indikator untuk pertanggungjawaban secara hukum. (Lihat juga QPS.11 dan GLD.4.1, EP 2)

Elemen Penilaian QPS.7 1. Pimpinan rumah sakit menentukan definisi kejadian sentinel yang setidaknya meliputi a) hingga f) yang tercantum dalam Maksud dan Tujuan 2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah pada semua kejadian sentinel pada suatu periode yang ditentukan oleh para pimpinan rumah sakit yang tidak melebihi 45 hari sejak tanggal kejadian tersebut terjadi atau disadari. 3. Analisis akar masalah mengidentifikasi sumber asal dari kejadian yang dapat mengarah pada perbaikan dan/atau tindakan dalam mencegah atau mengurangi risiko dari kejadian sentinel berulang 4. Pimpinan rumah sakit menindaklanjuti hasil analisis akar masalah

Standar QPS.8 Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.

167

Maksud dan Tujuan QPS.8 Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai area perawatan pasien yang berbeda-beda secara periodik. Dalam melakukan proses tersebut diperlukan mekanisme yang tepercaya dalam melaporkan luaran untuk memastikan mutu pelayanan. Hal-hal yang dapat menyebabkan risiko untuk keselamatan pasien harus diidentifikasi dan dipantau. Pengumpulan data harus memadai agar dapat mendeteksi pola dan tren serta mungkin akan bervariasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien. (Lihat juga MMU.7.l; QPS.4.l, ME 4; QPS.11) Pengumpulan data dan analisis mendalam dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini: a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (Lihat juga COP.3.3) b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit (Lihat juga MMU.7, EP 3) c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit (Lihat juga MMU.7.1, EP 2) d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi; sebagai contoh, diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA) e) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian (Lihat juga ASC.3.2 dan ASC.5) f) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian g) Kejadian-kejadian lain; sebagai contoh, infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular (Lihat juga PCI.7.1, EP 6)

Elemen Penilaian QPS.8 1. Proses pengumpulan data yang jelas disusun dan dilaksanakan untuk memastikan akurasi data dalam pengumpulan, analisis dan pelaporan 2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan 3. Pengumpulan data dan analisis dilakukan sesuai a) sampai g) dari maksud dan tujuan. 4. Hasil analisis digunakan untuk melaksanakan tindakan yang dapat meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan, perawatan, atau fungsi. (Lihat juga PCI.l0, ME 3) 5. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada badan tata kelola sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Lihat juga GLD.4.1, ME 1)

Standar QPS.9 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis kejadian nyaris cedera.

Maksud dan Tujuan QPS.9 Dalam upaya mempelajari secara proaktif bagian mana sistem mungkin rentan terhadap terjadinya peristiwa yang tak diinginkan, rumah sakit mengumpulkan data dan informasi tentang kejadian-kejadian yang diidentifikasi sebagai near miss (KNC, kejadian nyaris cedera) dan mengevaluasi kejadian-kejadian tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut. Pertama, rumah sakit menetapkan definisi near miss dan jenis kejadian yang harus dilaporkan. Yang dimaksud dengan kejadian nyaris cedera lebih dari sekedar potensi kesalahan pengobatan. Kejadian nyaris cedera juga meliputi jenis lain dari kejadian tidak diharapkan. Kedua, dibuat suatu mekanisme pelaporan, dan akhirnya, dibuat suatu proses untuk mengumpulkan dan menganalisis data untuk mempelajari di mana perubahan proses yang proaktif akan mengurangi atau menghilangkan kejadian nyaris cedera atau kejadian lain yang berhubungan dengan kejadian nyaris cedera tersebut (lihat juga MMU.7.1 dan QPS.11)

Elemen Penilaian QPS.9 1. Rumah sakit menetapkan definisi kejadian near miss (Kejadian Nyaris Cedera, KNC) (Lihat juga MMU.7.1, EP 1) 2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan. 3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melaporkan kegagalan. (Lihat juga MMU.7.1, EP 2) 4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi terjadinya KNC. (Lihat juga MMU.7.1, EP 4)

168

Standar QPS.10 Peningkatan mutu dan keselamatan dicapai dan dipertahankan.

Maksud dan Tujuan QPS.10 Rumah sakit menggunakan informasi dari analisis data untuk mengidentifikasi kemungkinan-kemungkinan perbaikan atau untuk mengurangi (ataupun mencegah) kejadian-kejadian yang merugikan. Data pengukuran rutin, di samping data dari penilaian intensif, berperan dalam tercapainya pemahaman mengenai di area mana perbaikan perlu direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk perbaikan tersebut. Secara khusus, perbaikan-perbaikan direncanakan untuk area pengumpulan data yang diprioritaskan oleh pimpinan. Setelah perencanaan perbaikan, data dikumpulkan selama suatu masa uji untuk menunjukkan bahwa perubahan yang direncanakan merupakan perbaikan. Untuk menjamin bahwa perbaikan dapat dipertahankan, data pengukuran dikumpulkan untuk analisis yang terus menerus. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam prosedur operasional standar, dan pendidikan staf yang diperlukan harus dilaksanakan. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan, sebagai bagian dari program manajemen dan peningkatan mutu.

Elemen Penilaian QPS.10 1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien direncanakan, diuji dan diterapkan 2. Tersedia data untuk menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga GLD.11, EP 3) 3. Dibuat perubahan-perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan 4. Perbaikan yang baik didokumentasikan.

Standar QPS.11 Semua program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.

Maksud dan Tujuan QPS.11 Terdapat beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit. Kategori risiko tersebut meliputi: Strategis (berkaitan dengan tujuan akhir organisasi); Operasional (penyusunan rencana untuk mencapai tujuan akhir organisasi); Keuangan (perlindungan aset); Kepatuhan (ketaatan pada peraturan dan undang-undang); dan Reputasi (pencitraan kepada publik) Rumah sakit perlu memakai suatu pendekatan proaktif untuk manajemen risiko yang meliputi penyusunan strategi pengurangan risiko dengan tujuan akhir untuk mengurangi atau menghilangkan dampak potensi bahaya kemungkinan risiko ataupun risiko yang sudah diketahui. Salah satu caranya adalah dengan program manajemen risiko formal yang komponen-komponen pentingnya meliputi: a) Identifikasi risiko b) Prioritas risiko c) Pelaporan risiko d) Manajemen risiko, meliputi analisis risiko (Lihat juga MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, dan QPS.9); dan e) Manajemen klaim yang terkait Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi near-miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya di mana gagalnya proses tersebut dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel. Terdapat beberapa sarana yang dapat membantu dilakukannya analisis proaktif semacam terhadap proses kritis dan berisiko tinggi. Contoh sarana yang umum digunakan adalah analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis, FMEA) dan analisis kerentanan terhadap bahaya (hazard vulnerability analysis, HVA).

169

Untuk menggunakan sarana ini atau sarana-sarana lainnya yang serupa secara efektif, pimpinan perlu untuk mengerti potensi risiko yang berkaitan dengan setiap kategori dan memprioritaskan risiko yang dapat menyebabkan pengaruh paling besar pada keselamatan pasien dan staf, begitu juga pada mutu dan keselamatan perawatan pasien. Informasi tersebut dapat digunakan untuk memprioritaskan alokasi sumber daya untuk menganalisis risiko terbesar dan mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses-proses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan pelaksanaannya didokumentasikan.

Elemen Penilaian QPS.11 1. Kerangka kerja manajemen risiko rumah sakit memuat a) hingga e) dalam maksud dan tujuan. 2. Pimpinan mengidentifikasi dan memprioritaskan potensi risiko berkaitan dengan setidaknya fungsi strategis, keuangan, dan operasional dari rumah sakit 3. Rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penerapan sarana pengurangan risiko proaktif setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas risiko 4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses berisiko tinggi berdasarkan analisis.

170

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI) Gambaran Umum Tujuan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi suatu organisasi adalah untuk mengidentifikasi dan untuk mengurangi atau menyingkirkan risiko dari infeksi yang didapat dan ditularkan di antara pasien, staf, praktisi kesehatan, pekerja kontrak, sukarelawan, mahasiswa, pengunjung, dan masyarakat. Selain itu, pengembangan inisiatif rumah sakit terkait dengan berkembangnya praktik dan/atau keprihatinan kesehatan, seperti program pengendalian resistensi antibiotik dan program untuk menanggapi penyakit menular global, merupakan komponen penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Kegiatan program dan risiko infeksi akan berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit yang lain, tergantung pada kegiatan dan pelayanan klinis dalam organisasi tersebut, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis, volume pasien, dan jumlah staf. Prioritas program sebaiknya mencerminkan risiko yang telah teridentifikasi dalam rumah sakit tersebut, perkembangan global dan masyarakat setempat, serta kompleksitas dari pelayanan-pelayanan yang diberikan. Program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif memiliki kesamaan, di mana terdapat individu yang ditunjuk sebagai pimpinan, staf yang terlatih, metode untuk mengidentifikasi dan membahas secara proaktif mengenai risiko infeksi pada individu dan lingkungan, kebijakan dan prosedur yang layak, edukasi staf, dan koordinasi di semua bagian rumah sakit. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut ini terdapat daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Tanggung Jawab PCI.1

PCI.2

Semua tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu tersebut memiliki kompetensi di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat dari pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi. Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme koordinasi yang melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain, berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Sumber Daya PCI.3

PCI.4

Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini, pedoman praktik yang diterima, peraturan dan undang-undang yang berlaku, serta standarstandar untuk sanitasi dan kebersihan. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

171

Tujuan Program Pengendalian Infeksi PCI.5

PCI.6

Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program pengendalian infeksi terpadu yang mengidentifikasi prosedur dan proses-proses terkait dengan risiko infeksi serta menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi. Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. PCI.6.1 Rumah sakit melacak risiko infeksi, angka infeksi, dan tren dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.

Peralatan, Perangkat, dan Perbekalan Medis PCI.7

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah dengan memastikan kebersihan, disinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat; dan mengimplementasikan suatu proses untuk mengelola perbekalan yang kedaluwarsa. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola PCI.7.1 penggunaan kembali perangkat sekali pakai yang konsisten dengan peraturan dan undang-undang regional dan lokal.

Limbah Infeksius PCI.7.2 PCI.7.3

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi melalui pembuangan limbah secara tepat. Rumah sakit menerapkan praktik penanganan dan pembuangan benda tajam serta jarum secara aman.

Pelayanan Makanan PCI.7.4

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi terkait pelaksanaan pelayanan gizi/makanan.

Risiko Konstruksi PCI.7.5

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis, serta pada saat dilakukannya pembongkaran, pembangunan, dan renovasi.

Penularan Infeksi PCI.8

PCI.9

Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien imunosupresi dari infeksi yang rentan mereka alami. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk PCI.8.1 menangani lonjakan mendadak pasien-pasien dengan infeksi yang dapat ditularkan melalui udara (airborne infections) dan bila ruang bertekanan negatif tidak tersedia. Rumah sakit mengembangkan, menerapkan, dan menguji program kesiagaan PCI.8.2 kedaruratan dalam menanggapi adanya penyakit menular global. Sarung tangan, masker, pelindung mata, alat pelindung lainnya, sabun, dan desinfektan tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.

Peningkatan Mutu dan Edukasi Program PCI.10

PCI.11

Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dengan menggunakan parameter-parameter yang secara epidemiologis penting untuk rumah sakit. Rumah sakit melakukan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien, keluarga, dan petugas perawatan lainnya bila terindikasi, berdasarkan keterlibatan mereka dalam perawatan.

172

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian Standar PCI.1 Semua tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu tersebut memiliki kompetensi di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat dari pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.

Maksud dan Tujuan PCI.1 Tujuan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjangkit dan tertularnya infeksi di antara pasien, staf, tenaga profesi kesehatan, pekerja pihak ketiga, sukarelawan, pelajar, dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya, bergantung pada pelayanan dan kegiatan klinis rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis, volume pasien, dan jumlah pekerja. Oleh karena itu, pengawasan program pencegahan dan pengendalian infeksi berkaitan dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, serta tingkat risiko, dan demikian pula dengan ruang lingkup program. Satu atau lebih individu, baik purna waktu ataupun paruh waktu, melakukan pengawasan tersebut sebagai bagian dari uraian tugas atau tanggung jawab yang diserahkan kepadanya. (Lihat juga SQE.1.1) Kualifikasi mereka bergantung pada kegiatan yang akan dilaksanakan dan dapat dipenuhi melalui: Pendidikan; Pelatihan; Pengalaman; dan Sertifikasi atau surat izin (Lihat juga GLD.9)

Elemen Penilaian PCI.1 1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga GLD.9, EP 1) 2. Individu tersebut memiliki kualifikasi yang sesuai untuk ukuran, tingkat risiko, ruang lingkup dan kompleksitas program rumah sakit. 3. Individu tersebut bertanggung jawab mengawasi program seperti yang ditugaskan atau dijabarkan dalam uraian tugas. (Lihat juga SQE.3, EP 2)

Standar PCI.2 Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme koordinasi yang melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain, berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PCI.2 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau setiap bagian organisasi pelayanan kesehatan dan melibatkan individu di berbagai departemen dan pelayanan (sebagai contoh, bagian klinis, pemeliharaan fasilitas, jasa makanan (catering), tata graha (housekeeping), laboratorium, farmasi dan pelayanan sterilisasi). Selain itu, terdapat risiko masuknya infeksi ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staf, sukarelawan, pengunjung, vendor, organisasi mandiri, serta orang lain. Oleh karena itu, semua area rumah sakit di mana individu-individu ini berada harus tercakup dalam program pengawasan, pencegahan, dan pengendalian infeksi. Terdapat mekanisme yang ditetapkan untuk mengoordinasikan program tersebut secara keseluruhan. Mekanisme tersebut dapat berupa kelompok kerja kecil, komite koordinasi, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawab yang dimiliki meliputi, sebagai contoh, menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, menyelenggarakan metode pengumpulan data (pemantauan), merancang strategi untuk menangani risiko-risiko akibat pencegahan dan pengendalian infeksi, dan bagaimana proses pelaporannya. Koordinasi juga mencakup berkomunikasi dengan semua bagian rumah sakit untuk memastikan bahwa program tersebut berkelanjutan dan bersifat proaktif.

173

Terlepas dari mekanisme apapun yang dipilih oleh rumah sakit untuk mengoordinasikan program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat harus terwakili dan tergabung dalam kegiatan dengan para profesional di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi. Pihak lain dapat pula dilibatkan sesuai dengan ukuran dan kompleksitas layanan rumah sakit (sebagai contoh, ahli epidemiologi, ahli pengumpulan data, ahli statistik, manajer sterilisasi pusat, ahli mikrobiologi, apoteker, pelayanan housekeeping, pelayanan lingkungan atau fasilitas, pengawas ruangan operasi).

Elemen Penilaian PCI.2 1. Terdapat mekanisme yang ditetapkan untuk mengoordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan tenaga profesional untuk pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga MMU.1.1). 2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan para dokter dan perawat, serta pihak lainnya berdasarkan pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit. 3. Semua area rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga PCI, EP 1 dan 2). 4. Semua staf di area rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga PCI, EP 1 dan 2 serta SQE.8.2.1, EP 3)

Standar PCI.3 Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini, pedoman praktik yang diterima, peraturan dan undang-undang yang berlaku, serta standar-standar untuk sanitasi dan kebersihan.

Maksud dan Tujuan PCI.3 Informasi merupakan hal yang penting dalam suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi. Informasi ilmiah terkini dibutuhkan untuk memahami dan melaksanakan kegiatan pengawasan dan pengendalian yang efektif dan dapat berasal dari banyak sumber nasional maupun internasional; sebagai contoh, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Infeksi Amerika Serikat (United States Centers for Disease Control and Prevention, US CDC), Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization, WHO), Institut Peningkatan Kesehatan (Institute for Healthcare Improvement, IHI), badan perlindungan kesehatan masyarakat regional, dan organisasi serupa lainnya dapat menjadi sumber yang bermakna sebagai panduan dan praktik berbasis bukti. Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi standar-standar terkait kebersihan dan disinfeksi lingkungan serta permukaan sekitarnya serta binatu dan kain-kain tempat tidur di rumah sakit, yang diterbitkan oleh lembaga-lembaga kesehatan pengendalian infeksi yang diakui. Panduan praktik dan bundel perawatan (sebagaimana dikembangkan oleh IHI) menyediakan informasi tentang praktik-praktik pencegahan dan infeksi yang terkait dengan pelayanan klinis dan penunjang. Peraturan dan undang-undang yang berlaku mendefinisikan elemen-elemen pada program dasar, respons terhadap wabah penyakit menular, dan segala persyaratan pelaporan.

Elemen Penilaian PCI.3 1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini, panduan praktik yang diterima, serta peraturan dan undang-undang setempat. (Lihat juga QPS.3 dan GLD.2, EP 5) 2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasikan standar-standar dari program pengendalian infeksi yang diakui untuk membahas kebersihan dan disinfeksi lingkungan 3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi standar-standar dari program pengendalian infeksi yang diakui untuk membahas perawatan linen dan kain-kain tempat tidur. 4. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada badan kesehatan masyarakat sebagaimana disyaratkan. (Lihat juga ACC.4.5, EP 6; AOP.5.3.1, EP 2; dan GLD.2, EP 6) 5. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang tepat terhadap laporan-laporan dari badan kesehatan masyarakat yang terkait. (Lihat juga GLD.2, EP 6)

174

Standar PCI.4 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan PCI.4 Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf untuk mencapai tujuan program dan kebutuhan rumah sakit. Jumlah staf ditentukan berdasarkan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, dan tingkat risiko, demikian pula dengan ruang lingkup program. Penentuan staf disetujui oleh kepemimpinan rumah sakit. Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan sumber daya untuk memberikan edukasi kepada seluruh staf dan untuk membeli perbekalan, seperti cairan pencuci tangan berbasis alkohol untuk kebersihan tangan. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa program tersebut memiliki sumber daya yang mencukupi untuk dapat menjalankan program secara efektif. Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya yang penting untuk mendukung penelusuran risiko, angka, dan tren pada infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Analisis dan interpretasi data serta presentasi temuannya didukung oleh peran manajemen informasi. Selain itu, informasi dan data program pencegahan dan pengendalian infeksi diolah bersama dengan informasi dan data program peningkatan dan manajemen mutu rumah sakit.

Elemen Penilaian PCI.4 1. Penentuan staf program pencegahan dan pengendalian infeksi ditentukan berdasarkan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, demikian juga dengan ruang lingkup program. (Lihat juga SQE.6, EP 1 dan 2) 2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan dan menyetujui penentuan staf dan sumber daya yang dibutuhkan untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga GLD.1.1, EP 3) 3. Sistem manajemen informasi mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga MOI.1)

Standar PCI.5 Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program program pengendalian infeksi terpadu yang mengidentifikasi prosedur dan proses-proses terkait dengan risiko infeksi serta menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi.

Maksud dan Tujuan PCI.5 Rumah sakit mengkaji dan merawat pasien dengan menggunakan banyak proses yang sederhana maupun rumit, di mana tiap proses terkait dengan tingkat risiko infeksi tertentu bagi pasien dan staf. Penting bagi rumah sakit untuk mengukur dan meninjau proses-proses tersebut serta untuk menerapkan kebijakan, prosedur, edukasi, dan kegiatan berbasis bukti lain yang dirancang dan dibutuhkan untuk mengurangi risiko infeksi. (Lihat juga ACC.6) Suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi harus komprehensif, mencakup baik kesehatan pasien maupun staf. Program tersebut mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah infeksi yang penting secara epidemiologis bagi rumah sakit. Selain itu, program memerlukan sejumlah strategi lintas tingkatan rumah sakit berdasarkan ukuran, lokasi geografis, pelayanan, dan pasien rumah sakit. Program tersebut mencakup kebersihan tangan, sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan untuk menginvestigasi wabah penyakit menular, penerapan program vaksinasi untuk staf dan pasien, serta pengawasan untuk peningkatan penggunaan antimikroba yang aman. Program ini dipandu dengan suatu pengkajian risiko dan penetapan tujuan-tujuan penurunan risiko secara berkala. (Lihat juga AOP.5.3)

Elemen Penilaian PCI.5 1. Terdapat program menyeluruh mencakup seluruh tingkatan di rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien. (Lihat juga PCI.2, EP 3 dan 4)

175

2. Terdapat program terpadu yang mencakup seluruh tingkatan di rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada staf rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.3.1, EP 1 dan 3; PCI.2, EP 3 dan 4; SQE.8.2; dan SQE.8.2.1) 3. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses terkait dengan risiko infeksi. (Lihat juga AOP.5.3, EP 2; AOP.5.3.1, EP 1 dan 3; MMU.5, EP 1 dan 3). 4. Rumah sakit telah menerapkan strategi, edukasi, dan kegiatan berbasis bukti lainnya untuk mengurangi risiko infeksi pada proses-proses tersebut. (Lihat juga AOP.5.3, EP 2; AOP.5.3.1, EP 1 dan 3; MMU.5, EP 1 dan 3; serta PCI.7, EP 1). 5. Rumah sakit mengidentifikasi risiko-risiko mana yang memerlukan kebijakan dan/atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik, serta kegiatan lain untuk mendukung penurunan risiko.

Standar PCI.6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Standar PCI.6.1 Rumah sakit melacak risiko infeksi, angka infeksi, dan tren dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.

Maksud dan Tujuan PCI.6 dan PCI.6.1 Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis, lokasi infeksi, dan peralatan, prosedur serta praktik-praktik terkait, yang akan menjadi fokus upaya pencegahan dan penurunan risiko serta insidens infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi-infeksi seperti apa yang harus menjadi fokus program mereka. Pendekatan berbasis risiko menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan menganalisis data yang memandu pengkajian risiko. Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi dan lokasinya yang relevan sebagai berikut: a) Saluran pernapasan seperti prosedur dan peralatan medis yang berkaitan dengan intubasi, tunjangan ventilasi mekanis, trakeostomi, dan sebagainya. b) Saluran kemih seperti peralatan medis dan prosedur-prosedur invasif yang berkaitan dengan kateter urin yang terpasang (indwelling catheters), sistem drainase urin, perawatannya, dan sebagainya. c) Peralatan intravaskular invasif seperti pemasangan dan perawatan kateter vena sentral, infus vena perifer, dan sebagainya d) Lokasi bedah seperti perawatannya, jenis balutan, dan prosedur aseptik terkait e) Penyakit dan organisme yang bermakna secara epidemiologis organisme yang resisten terhadap banyak jenis obat, infeksi yang sangat virulen (Lihat juga PCI.10, EP 2 dan SQE.8.2.1, EP 1) f) Infeksi yang timbul atau timbul kembali dalam komunitas (Lihat juga SQE.8.2.1, EP 1) Selain itu, penerapan pengetahuan ilmiah terkait pengendalian infeksi melalui strategi-strategi berupa penggunaan panduan praktik klinis (lihat juga GLD.11.2), program pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship) (lihat juga MMU.1.1), program penurunan infeksi yang didapat dari komunitas ataupun rumah sakit, dan inisiatif untuk menurunkan penggunaan alat invasif yang tidak perlu dapat menurunkan angka kejadian infeksi secara bermakna. Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi pada pasien, staf, dan lainnya. Untuk mencapai tujuan tersebut, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri risiko, angka kejadian, dan tren dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan. Rumah sakit menggunakan informasi hasil penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi serta untuk menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan serendah mungkin. Rumah sakit dapat memanfaatkan sebaik mungkin data dan informasi penilaian dengan memahami angka kejadian dan tren di rumah sakit lain yang setara dan dengan memasukkan data ke dalam basis data terkait infeksi.(Lihat juga QPS.4, EP 4, dan GLD.5)

176

Elemen Penilaian PCI.6 1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui kumpulan data yang terkait butir a) sampai f) dalam maksud dan tujuan. 2. Data yang terkumpul dalam a) melalui f) dianalisis untuk mengidentifikasi prioritas untuk menurunkan angka infeksi. (Lihat juga QPS.4.1, EP 1) 3. Strategi pengendalian infeksi diterapkan untuk menurunkan angka infeksi sesuai prioritas yang ditetapkan.

Elemen Penilaian PCI.6.1 1. Risiko, angka kejadian, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan dapat ditelusuri. 2. Proses dirancang ulang berdasarkan pada risiko, angka kejadian, serta tren data dan informasi. (Lihat juga QPS.4.1, EP 6) 3. Rumah sakit mengkaji risiko pengendalian infeksi minimal sekali dalam setahun dan mengambil tindakan untuk memfokuskan atau memfokuskan ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Standar PCI.7 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah dengan memastikan kebersihan, disinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat; dan menerapkan suatu proses untuk mengelola perbekalan yang kedaluwarsa.

Maksud dan Tujuan PCI.7 Prosedur yang melibatkan kontak dengan peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah, dapat menjadi sumber utama patogen yang menyebabkan infeksi. Kegagalan dalam membersihkan, mendisinfeksi, maupun mensterilisasi dengan baik, serta penggunaan maupun penyimpanan yang tidak layak terhadap peralatan, perangkat, dan perbekalan, tak hanya menimbulkan risiko bagi pasien, namun juga membawa risiko infeksi penularan orang per orang. Sangat penting bahwa petugas kesehatan mengikuti standar praktik dalam kebersihan, disinfeksi, dan sterilisasi. Risiko infeksi diminimalisasi dengan proses pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang baik. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (CDC) mengartikan pembersihan sebagai: ". . .disingkirkannya suatu materi asing (yaitu tanah, dan materi organik) dari suatu benda." CDC juga mengatakan bahwa secara normal dapat dilakukan menggunakan air dan deterjen atau produk-produk enzimatik. Pembersihan yang mendetil menjadi syarat sebelum disinfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi karena materimateri anorganik dan organik yang tersisa pada permukaan instrumen medis dapat mengganggu efektivitas proses ini. Disinfeksi peralatan dan perangkat medis melibatkan teknik tingkat rendah dan tingkat tinggi. Disinfeksi tingkat rendah digunakan untuk benda-benda seperti stetoskop, pengukur gula darah, dan peralatan noninvasif lainnya. Disinfeksi tingkat rendah juga digunakan untuk benda-benda seperti keyboard komputer, telepon, dan pengendali televisi. (Lihat juga PCI.9, EP 3) Disinfeksi tingkat tinggi digunakan jika sterilisasi tidak memungkinkan, seperti untuk perangkat endoskopi dan laringoskop fleksibel. Sterilisasi perbekalan medis/bedah dan perangkat serta peralatan invasif lain meliputi beberapa metode, dan terdapat kelebihan serta kekurangan untuk tiap metode. Jenis sterilisasi yang digunakan tergantung pada situasi di mana sterilisasi terjadi dan benda apa yang disterilisasi. Sebagai contoh, panas yang lembab dalam bentuk uap jenuh bertekanan adalah yang metode yang paling banyak digunakan dan paling dapat diandalkan. Namun demikian, sterilisasi uap hanya dapat digunakan pada benda-benda yang tahan terhadap panas dan kelembaban. Sterilisasi suhu rendah umumnya digunakan untuk sterilisasi perangkat dan perbekalan medis yang sensitif terhadap suhu dan kelembaban. Sterilisasi kilat (juga dikenal sebagai sterilisasi uap segera) digunakan dalam situasi di mana tidak terdapat cukup waktu untuk mensterilisasi objek dalam bentuk sudah dikemas dan menggunakan metode uap jenuh bertekanan. Rumah sakit mengikuti panduan praktik profesional untuk teknik sterilisasi yang paling sesuai pada situasi tertentu untuk jenis sterilisasi dan jenis benda serta perbekalan yang disterilisasi. (Lihat juga PCI.8, EP 5)

177

Pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi dapat dilakukan di area sterilisasi tersentral atau, dengan pengawasan yang baik, di area lain di rumah sakit, seperti klinik gastroenterologi atau klinik endoskopi. Metode pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi harus mengikuti standar yang sama namun hal-hal tersebut dilakukan di rumah sakit. (Lihat juga ACC.6) Merupakan hal yang sangat penting bahwa staf mengikuti praktik standar untuk meminimalisasi risiko. Staf yang memroses peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah harus sudah diberikan orientasi, terlatih, dan kompeten dalam praktik pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi serta diberikan pengawasan yang baik. Untuk mencegah kontaminasi, perbekalan bersih dan steril disimpan dengan layak di area penyimpanan yang ditetapkan yang bersih dan kering serta terlindung dari debu, kelembaban, dan perubahan suhu yang drastis. Idealnya, perbekalan steril disimpan terpisah dari perbekalan bersih, dan area penyimpanan steril memiliki akses terbatas. Beberapa objek yang didisinfeksi mensyaratkan prinsip pengeringan dan penyimpanan tertentu untuk memastikan disinfeksi berjalan lengkap dan menyeluruh. Sebagai contoh, setelah disinfeksi, peralatan endoskopi harus dapat digantung dengan bebas tanpa bersentuhan dengan lantai guna menghindari akumulasi cairan di bagian bawah scope. Sebagian besar instrumen medis (cairan intravena, benang jahit operasi, dan materi medis lain) dicetak dengan tanggal kedaluwarsa. Saat tanggal kedaluwarsa benda-benda ini sudah terlampaui, produsen tidak menjamin sterilitas, keamanan, maupun stabilitas objek tersebut. Beberapa material memiliki pernyataan bahwa isinya bersifat steril selama kemasan masih utuh. Proses untuk memastikan penanganan perbekalanperbekalan yang sudah kedaluwarsa harus ditentukan dalam suatu kebijakan. Catatan: Pembersihan tambahan dan disinfeksi disyaratkan untuk peralatan medis/bedah, perangkat, dan perbekalan yang digunakan dengan pasien yang diisolasi sebagai bagian dari implementasi pencegahan penularan penyakit.

Elemen Penilaian PCI.7 1. Rumah sakit mengikuti panduan praktik profesional untuk teknis sterilisasi yang paling sesuai dengan jenis situasi sterilisasi serta perangkat dan perbekalan yang disterilisasi. (Lihat juga PCI.5, EP 3 dan 4). 2. Rumah sakit mengikuti panduan praktik profesional untuk disinfeksi tingkat rendah dan tingkat tinggi yang sesuai dengan jenis perangkat dan peralatan yang didisinfeksi. (Lihat juga GLD.7, EP 3). 3. Staf yang memroses peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah, telah diberikan orientasi, dilatih, dan kompeten dalam pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat supervisi yang layak. (Lihat juga GLD.4, EP 1). 4. Metode untuk pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi medis/pembedahan dikoordinasikan dan diterapkan secara seragam di semua area di rumah sakit. 5. Perbekalan bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, yang bersifat bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang drastis. (Lihat juga ACC.6) 6. Rumah sakit menerapkan suatu proses yang konsisten dengan undang-undang dan peraturan nasional serta standar profesional untuk menentukan proses pengelolaan perbekalan yang kedaluwarsa (Lihat juga ACC.6; GLD.2, EP 5; dan GLD.7, EP 3)

Standar PCI.7.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan suatu proses untuk mengelola penggunaan kembali perangkat sekali pakai sesuai dengan undang-undang dan peraturan lokal dan regional.

Maksud dan Tujuan PCI.7.1. Beberapa alat sekali pakai dapat digunakan kembali dalam keadaan tertentu. Ada dua risiko terkait dengan penggunaan kembali peralatan sekali pakai: Terdapat potensi meningkatnya risiko infeksi, dan terdapat risiko bahwa kinerja perangkat tersebut mungkin tidak memadai atau tidak dapat diterima setelah mengalami pemrosesan ulang. Saat peralatan sekali pakai digunakan kembali, harus ada kebijakan rumah sakit yang memandu penggunaan ulang tersebut. (Lihat pula ACC.6) Kebijakan ini harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan nasional, standar profesional, serta mencakup identifikasi: a) alat dan bahan sekali pakai yang digunakan kembali;

178

b) c) d) e)

proses untuk mengidentifikasi kapan perangkat sekali pakai tidak lagi aman atau layak untuk digunakan kembali; proses pembersihan untuk tiap perangkat dimulai segera setelah penggunaannya dan mengikuti protokol yang jelas; identifikasi pasien kepada siapa perangkat medis sekali pakai digunakan kembali; and suatu evaluasi proaktif terkait keselamatan penggunaan ulang perangkat sekali pakai.

Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data kejadian tidak diharapkan terkait dengan penggunaan ulang alat dan bahan sekali pakai untuk mengidentifikasi risiko dan melakukan tindakan guna menurunkan risiko dan memperbaiki proses.

Elemen Penilaian PCI.7.1 1. Rumah sakit menentukan alat dan bahan sekali pakai yang mungkin dapat digunakan kembali. 2. Terdapat proses untuk mengidentifikasi saat perangkat sekali pakai tidak lagi aman untuk digunakan atau tidak cocok untuk penggunaan ulang. 3. Rumah sakit memiliki protokol jelas untuk pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang layak untuk setiap peralatan sekali pakai yang dapat didaur ulang. 4. Proses pembersihan untuk setiap peralatan sesuai dengan protokol. 5. Rumah sakit mengidentifikasi pasien yang menggunakan perangkat sekali pakai dalam perawatannya. 6. Jika terjadi kejadian tidak diharapkan akibat penggunaan kembali peralatan sekali pakai, pasien yang menggunakan peralatan dapat ditelusuri dan dilakukan analisis yang hasilnya digunakan untuk mengidentifikasi dan menerapkan perbaikan. (Lihat juga QPS.8)

Standar PCI.7.2. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi melalui pembuangan limbah secara tepat.

Maksud dan Tujuan PCI.7.2 Rumah sakit menghasilkan limbah cukup banyak setiap harinya. Seringkali, limbah bersifat atau dapat bersifat infeksius. Oleh karena itu, pembuangan limbah secara tepat dapat berkontribusi terhadap penurunan risiko infeksi di rumah sakit.6 (Lihat juga ACC.6 dan FMS.5.1). Hal ini berlaku untuk pembuangan cairan tubuh dan materi yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta pembuangan limbah dari daerah kamar mayat dan postmortem, jika ada. (Lihat juga AOP.5.3.1)

Elemen Penilaian PCI.7.2 1. Pembuangan limbah dan cairan tubuh infeksius dikelola untuk meminimalkan risiko penularan infeksi. (Lihat juga FMS.5.1, EP 4) 2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah dikelola untuk meminimalkan risiko penularan infeksi. 3. Kegiatan kerja di daerah kamar mayat dan postmortem dikelola untuk meminimalkan risiko penularan infeksi.

Standar PCI.7.3 Rumah sakit menerapkan praktik penanganan dan pembuangan benda tajam dan jarum secara aman.

Maksud dan Tujuan PCI.7.3 Salah satu bahaya dari cedera tertusuk jarum adalah kemungkinan tertularnya penyakit yang bersifat ditularkan melalui darah (blood-borne diseases). Penanganan dan pembuangan benda tajam serta jarum yang tidak tepat merupakan tantangan besar untuk keselamatan staf. Praktik kerja memengaruhi risiko cedera dan potensi paparan penyakit. Identifikasi dan penerapan praktik berbasis bukti untuk menurunkan risiko cedera akibat benda tajam dapat meminimalkan paparan terhadap cedera tersebut. Rumah sakit perlu memberikan edukasi kepada staf terkait penanganan dan pengelolaan benda tajam dan jarum secara aman.

179

Pembuangan jarum dan benda tajam secara tepat juga menurunkan risiko cedera dan paparan. Pembuangan yang tepat mencakup penggunaan wadah yang dapat ditutup, antitusuk, dan antibocor pada bagian sisi-sisi dan dasarnya. Wadah harus mudah terjangkau oleh staf dan tidak boleh terisi terlalu penuh. Pembuangan jarum, pisau bedah, dan benda tajam lainnya setelah digunakan, bila tidak dilakukan dengan tepat, dapat menimbulkan risiko kesehatan pada masyarakat umum dan pada mereka yang bekerja di pengelolaan limbah. Pembuangan wadah benda tajam ke laut sebagai contoh, dapat menimbulkan risiko bagi masyarakat apabila wadah rusak dan terbuka. Rumah sakit harus membuang benda tajam dan jarum secara aman atau memiliki kontrak dengan organisasi yang dapat memastikan pembuangan wadah limbah medis secara tepat dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang. Rumah sakit menerapkan kebijakan yang secara memadai mencakup semua tahapan proses, termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan. (Lihat juga ACC.6)

Elemen Penilaian PCI.7.3 1. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan praktik-praktik untuk menurunkan risiko cedera dan infeksi akibat penanganan serta pengelolaan benda tajam dan jarum. 2. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dalam wadah khusus yang dapat ditutup, antitusuk, antibocor, dan tidak digunakan ulang. 3. Rumah sakit membuang benda-benda tajam dan jarum dengan aman atau melakukan kontrak dengan sumber-sumber yang memastikan benda-benda tajam dan wadahnya dibuang ke tempat-tempat pembuangan khusus limbah berbahaya atau sebagaimana ditetapkan oleh peraturan dan undang-undang nasional.

Standar PCI.7.4 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi terkait pelaksanaan layanan gizi/makanan.

Maksud dan Tujuan PCI.7.4 Makanan yang tidak disimpan dan disiapkan secara tepat dapat menyebabkan penyakit, seperti keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan makanan dapat berbahaya dan bahkan mengancam jiwa pasien rawat inap dengan kondisi tubuh yang sudah melemah karena penyakit atau cedera. Penyimpanan makanan yang aman mungkin mengikuti prinsip-prinsip seperti first in, first out (FIFO) yang membantu memastikan bahan makanan sudah digunakan sebelum tanggal kedaluwarsanya. Sistem rotasi makanan yang efektif penting dalam mencegah penyakit yang menular melalui makanan. Rumah sakit harus menyediakan perbekalan makanan dan nutrisi yang aman dan akurat dengan memastikan makanan disimpan dan disiapkan pada suhu yang sesuai untuk mencegah risiko pertumbuhan bakteri. Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang telah dimasak, adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat disebabkan oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang digunakan untuk mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring. Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring, serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.

Elemen Penilaian PCI.7.4 1. Rumah sakit menyimpan makanan dan produk nutrisi dengan aturan sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembaban, ventilasi, dan keamanan yang dapat menurunkan risiko infeksi. 2. Rumah sakit menyiapkan makanan dan produk nutrisi dengan sanitasi dan suhu yang tepat. 3. Parameter-parameter sanitasi dapur diterapkan untuk mencegah risiko kontaminasi silang

180

Standar PCI.7.5. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis, serta pada saat dilakukannya pembongkaran, pembangunan, dan renovasi.

Maksud dan Tujuan PCI.7.5. Pengendalian teknis, seperti sistem ventilasi positif, atap pelindung biologis (biological hoods) di laboratorium, serta termostat pada unit pendingin dan pada pemanas air yang digunakan untuk mensterilkan piring-piring dan peralatan dapur, merupakan contoh peran penting standar dan pengendalian lingkungan terhadap sanitasi yang baik serta penurunan risiko infeksi dalam rumah sakit. Pembongkaran, pembangunan, atau renovasi di manapun di dalam rumah sakit, dapat menjadi risiko besar pengendalian infeksi. Paparan terhadap debu dan debris bangunan, bising, getaran, dan bahaya lain dapat berpotensi membahayakan fungsi paru serta keselamatan staf dan pengunjung. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan baru dalam hal persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilitas, tingkat kebisingan, getaran, prosedur kedaruratan. (Lihat juga FMS.4, EP 3)

Elemen Penilaian PCI.7.5. 1. Pengendalian teknis diterapkan untuk meminimalkan risiko infeksi di rumah sakit. 2. Rumah sakit menyusun program yang menggunakan kriteria risiko untuk mengkaji dampak dari renovasi atau pembangunan baru, serta menerapkan program saat pembongkaran, pembangunan, atau renovasi dilakukan. 3. Risiko dan dampak dari pembongkaran, pembangunan, atau renovasi terhadap mutu udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dikaji dan dikelola. (Lihat juga FMS.4.2.1)

Standar PCI.8 Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien imunosupresi dari infeksi yang rentan mereka alami.

Standar PCI.8.1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak pasienpasien dengan infeksi yang dapat ditularkan melalui udara (airborne infections) dan bila ruang bertekanan negatif tidak tersedia.

Maksud dan Tujuan PCI.8 dan PCI.8.1 Rumah sakit menyusun kebijakan dan SOP yang menetapkan prosedur isolasi dan pelindung untuk rumah sakit. Kebijakan dan SOP ini disusun berdasarkan cara penularan penyakit dan membahas setiap individu pasien yang mungkin menularkan penyakit atau mengalami imunosupresi. Prosedur isolasi juga mencakup perlindungan staf dan pengunjung serta lingkungan pasien. (Lihat juga COP.3) Kewaspadaan untuk ruang isolasi penyakit yang ditularkan melalui udara (airborne infection isolation rooms, AIIR) perlu dilakukan untuk mencegah transmisi agen infeksius yang dapat bertahan di udara untuk jangka waktu yang lama. Penempatan yang paling baik untuk pasien dengan infeksi yang dapat menular melalui udara adalah di dalam ruang bertekanan negatif. Bila struktur bangunan tidak memungkinkan untuk segera dibangun ruang bertekanan negatif, rumah sakit dapat mengupayakan ruang isolasi bertekanan negatif sementara (temporary negative-pressure isolation, TNPI) saat dibutuhkan isolasi untuk infeksi yang menular melalui udara namun AIIR tidak tersedia atau tidak memenuhi syarat. Hal ini mungkin dibutuhkan saat terjadi wabah penyakit yang menular melalui udara dengan jumlah pasien menular yang banyak. Dua sistem

181

paling efektif untuk menciptakan TNPI meliputi penggunaan sistem penyaringan partikulat udara dengan efisiensi tinggi (high-efficiency particulate air, HEPA) yang melepaskan udara ke luar atau melepaskan udara ke sistem pertukaran udara balik. Penggunaan TNPI mengikuti panduan yang ada dan harus mematuhi semua peraturan mengenai bangunan dan penanganan kebakaran. Rumah sakit sebaiknya memiliki program yang mengatur cara penanganan pasien dengan infeksi yang dapat menular melalui udara untuk waktu singkat di saat ruang bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersedia, demikian pula saat adanya peningkatan jumlah pasien dengan infeksi menular. Pembersihan ruangan secara tepat selama pasien dirawat di rumah sakit dan pembersihan akhir ruangan setelah pasien dipulangkan, dilakukan sesuai panduan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian PCI.8 1. Pasien yang diketahui atau diduga mengalami penyakit menular diisolasi sesuai panduan yang direkomendasikan. (Lihat juga ACC.6) 2. Pasien dengan penyakit menular harus dipisahkan dari pasien dan staf yang memiliki risiko lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lain. 3. Ruang bertekanan negatif dipantau secara rutin dan tersedia untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk penyakit yang ditularkan melalui udara; 4. Saat ruang bertekanan negatif tidak dapat tersedia dengan cepat, dapat dibuat suatu ruangan sementara yang bertekanan negatif yang mengikuti panduan standar yang dapat diterima dan sesuai dengan peraturan mengenai bangunan dan penanganan kebakaran. (Lihat pula PCI.8.2). 5. Pembersihan ruangan selama pasien dirawat dan setelah pasien dipulangkan mengikuti panduan pengendalian infeksi. (Lihat juga PCI.3, EP 2 dan PCI.7)

Elemen Penilaian PCI.8.1 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan sebuah proses yang mengatur penanganan pasien dengan infeksi yang ditularkan melalui udara untuk jangka waktu singkat di saat ruang bertekanan negatif tidak tersedia. (Lihat juga PCI.8.2) 2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses untuk menangani lonjakan jumlah pasien dengan penyakit menular. (Lihat juga PCI.8.2) 3. Staf diedukasi mengenai penanganan pasien infeksius saat terjadi lonjakan mendadak atau saat ruang bertekanan negatif tidak tersedia.

Standar PCI.8.2 Rumah sakit mengembangkan, menerapkan, dan menguji program kesiagaan kedaruratan dalam menanggapi adanya penyakit menular global.

Maksud dan Tujuan PCI.8.2 Masyarakat yang semakin global telah meningkatkan kemungkinan penyebaran penyakit menular dari satu negara ke negara lain secara cepat. Penyakit menular yang sebelumnya endemik di area tertentu kini dapat ditemukan di seluruh dunia. WHO telah mengidentifikasi pentingnya deteksi dini penularan penyakit menular dan menghentikan mortalitas, penularan, serta potensi dampaknya. Salah satu unsur penting untuk mendeteksi dan membatasi penularan infeksi mencakup komunikasi dengan badan-badan pemerintah lokal dan regional atau pusat-pusat unggulan (center of excellence) di universitas yang berpartisipasi dalam kegiatan surveilans sedunia yang secara global mengidentifikasi dan menelusuri infeksi-infeksi yang timbul. Contoh organisasi yang berpartisipasi dalam kegiatan surveilans ini termasuk UK Public Health Laboratory Service, French Pasteur Institutes, Training in Epidemiology and Public Health Intervention Network (TEPHINET) dan US Centers for Disease Control and Prevention. Selain itu, rumah sakit perlu berhubungan dengan unit epidemiologi dinas kesehatan setempat jika ada. Hal ini terutama penting untuk memberikan edukasi kepada staf mengenai pengenalan dini, termasuk staf nonklinis yang pertama kali berhubungan dengan pasien, seperti juru ketik bagian pendaftaran. Tidak cukup dengan hanya mengetahui bahwa suatu penyakit menular dapat ditularkan. Jika staf tidak dilatih untuk mengenali tanda-tanda dan gejala untuk bertindak lebih awal, tingkat paparan dan risiko penularan infeksi dapat meningkat secara signifikan. Pengenalan dini sangat penting khususnya saat pasien diterima di titik

182

entri pertama di dalam rumah sakit, seperti di Unit Gawat Darurat maupun klinik-klinik rawat jalan lain. (Lihat juga SQE.8.2.1). Untuk menanggapi meningkatnya penyakit menular global secara efektif, rumah sakit mengembangkan suatu program untuk mengelola potensi kondisi kedaruratan. Program tersebut menyediakan proses-proses untuk a) Komunikasi dengan organisasi yang berpartisipasi dalam kegiatan surveilans sedunia; b) Pengembangan dan penerapan dari strategi-strategi pemisahan dan isolasi; (Lihat juga PCI.8, EP 4 dan PCI.8.1, EP 1) c) Pelatihan, termasuk demonstrasi, tentang penggunaan alat pelindung diri dengan baik yang tepat untuk penyakit infeksius; d) Pengembangan dan penerapan strategi komunikasi; serta e) Identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf. (Lihat juga AOP.5.3.1) Program ini diuji per tahun untuk memastikan respons yang layak saat kejadian sebenarnya terjadi. Jika rumah sakit mengalami kejadian yang sebenarnya, mengaktivasi programnya, dan setelahnya melakukan diskusi dengan baik, hal ini merupakan penggambaran yang setara dengan pengujian tahunan. Diskusi setelah suatu pengujian tahunan atau kejadian sebenarnya dapat mengidentifikasi proses yang lemah yang mungkin perlu dievaluasi kembali.

Elemen Penilaian PCI.8.2 1. Pimpinan rumah sakit bersama dengan individu-individu yang bertanggung jawab untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi mengembangkan dan mengimplementasi program kesiagaan kedaruratan dalam menanggapi adanya penyakit menular global yang mencakup sekurang-kurangnya butir a) sampai dengan e) yang tertera pada maksud dan tujuan standar ini. (Lihat juga FMS.6, EP 3) 2. Rumah sakit mengidentifikasi titik-titik kontak pertama pasien ke dalam rumah sakit dan menargetkan edukasi mengenai pengenalan awal dan aksi yang cepat di lokasi-lokasi ini. (Lihat juga ACC.1.1, EP 1). 3. Keseluruhan program diujikan per tahun. 4. Di akhir setiap pengujian, dilakukan diskusi mengenai pengujian tersebut. (Lihat juga FMS.6, EP 5) 5. Tindak lanjut atas hasil pengujian dan diskusi ditentukan dan dilaksanakan. (Lihat juga FMS.6, EP 6)

Standar PCI.9 Sarung tangan, masker, pelindung mata, alat pelindung lainnya, sabun, dan desinfektan tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.

Maksud dan Tujuan PCI.9 Higiene tangan (seperti penggunaan cairan sanitasi tangan), teknik pelindung (seperti penggunaan alat pelindung diri), dan agen desinfektan merupakan sarana dasar untuk pencegahan dan pengendalian infeksi secara tepat, sehingga perlu tersedia di lokasi perawatan manapun yang sekiranya memerlukan. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana alat pelindung diri seperti masker, pelindung mata, jubah, atau sarung tangan disyaratkan dan mengadakan pelatihan mengenai cara penggunaan yang tepat. Sebagai contoh, mengenakan sarung tangan dan pelindung wajah saat penyedotan seorang pasien atau mengenakan sarung tangan, gaun, pelindung wajah, dan masker wajah yang layak untuk pasien dalam isolasi karena adanya penyakit menular. Sabun cair, desinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya tersedia di area di mana prosedur cuci tangan dan desinfektan disyaratkan. Mengikuti pedoman yang ada sangat penting untuk memastikan bahwa dispenser sabun cair telah dibersihkan dengan seksama dan benar sebelum pengisian ulang. Staf diedukasi mengenai cara yang tepat untuk mencuci tangan, desinfeksi tangan, atau prosedur desinfeksi permukaan lainnya, demikian juga tentang cara penggunaan alat pelindung diri secara tepat. (Lihat juga IPSG.5 dan ACC.6)

Elemen Penilaian PCI.9 1. Rumah sakit mengidentifikasi keadaan yang mensyaratkan penggunaan alat pelindung diri, dan memastikan ketersediaannya di lokasi perawatan manapun yang sekiranya memerlukan. (Lihat juga FMS.5.1, EP 2) 2. Staf telah terlatih dan dapat mengenakan alat pelindung diri dengan tepat dalam setiap situasi yang diidentifikasi. (Lihat juga FMS.5.1, EP 2).

183

3. Prosedur desinfeksi permukaan diterapkan pada area dan situasi di rumah sakit yang diidentifikasi memiliki risiko penularan infeksi. (Lihat juga PCI.7) 4. Sabun cair, desinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area yang mensyaratkan prosedur pencucian tangan dan desinfeksi tangan. (Lihat juga IPSG.5, EP 3)

Standar PCI.10 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dengan menggunakan parameter-parameter yang secara epidemiologis penting untuk rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PCI.10 Rumah sakit menggunakan informasi penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan serendah mungkin. Sebuah rumah sakit dapat memanfaatkan sebaik mungkin data dan informasi penilaian dengan memahami angka dan tren serupa pada rumah sakit lain yang setara dan memasukkan data ke dalam basis data yang berhubungan dengan infeksi. Seluruh departemen/layanan diharuskan berpartisipasi dalam prioritas penilaian yang relevan untuk skala rumah sakit dan juga memilih parameter yang akan dijadikan prioritas spesifik untuk masing-masing departemen/pelayanan dalam hal program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian PCI.10 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan keselamatan pasien dan mutu rumah sakit. (Lihat juga GLD.4 dan GLD.11, EP 1) 2. Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisis untuk kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi serta mencakup infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis. (Lihat juga PCI.6) 3. Data pemantauan digunakan untuk mengevaluasi dan menunjang peningkatan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga QPS.8, EP 4) 4. Data pemantauan didokumentasikan dan laporan analisis data beserta rekomendasinya diserahkan kepada pimpinan setiap tiga bulan. (Lihat juga GLD.4.1, EP 1)

Standar PCI.11 Rumah sakit melakukan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien, keluarga, dan petugas perawatan lainnya bila terindikasi, berdasarkan keterlibatan mereka dalam perawatan.

Maksud dan Tujuan PCI.11 Untuk dapat memiliki program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif, rumah sakit harus mengedukasi anggota staf mengenai program tersebut pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit. Selain itu, staf juga mendapat edukasi dan pelatihan berkelanjutan terkait tren yang terjadi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi. Program edukasi ini mencakup staf profesional, staf penunjang klinis dan nonklinis, pasien dan keluarganya, dan bahkan termasuk pengunjung dengan kepentingan klinis bisnis dan pengunjungpengunjung lainnya. Para pasien dan keluarganya juga dianjurkan untuk berpartisipasi dalam penerapan dan penggunaan praktik pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Edukasi ini dilakukan sebagai bagian dari orientasi bagi semua staf baru dan diulang secara berkala, atau setidaknya apabila ada perubahan dalam kebijakan, prosedur, dan praktik yang memandu program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.

184

Elemen Penilaian PCI.11 1. Rumah sakit memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi kepada semua staf dan tenaga profesional lainnya pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit. (Lihat juga SQE.7). 2. Semua staf menerima edukasi dan pelatihan berkelanjutan terkait tren yang terjadi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga SQE.8, EP 3) 3. Rumah sakit memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 4. Temuan dan tren dari kegiatan peningkatan mutu dikomunikasikan kepada semua staf dimasukkan sebagai bagian dari pendidikan/edukasi staf.

185

Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (GLD) Gambaran Umum Untuk memberikan pelayanan yang baik bagi pasien, dibutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan memahami berbagai tanggung jawab dan wewenang dari masing-masing individu yang tergabung dalam rumah sakit dan bagaimana individu-individu tersebut dapat bekerja sama. Individu-individu yang mengatur tata kelola, manajemen dan kepemimpinan rumah sakit memiliki wewenang maupun tanggung jawab. Baik secara kolektif maupun individual, individu-individu inilah yang bertanggung jawab untuk menaati peraturan dan undang-undang serta untuk memenuhi tanggung jawab rumah sakit terhadap populasi pasien yang dilayani. Seiring berjalannya waktu, kepemimpinan yang efektif akan dapat menanggulangi tantangan yang ada serta masalah komunikasi antardepartemen dan antarlayanan dalam rumah sakit, dan rumah sakit tersebut akan menjadi lebih efisien dan efektif. Layanannya akan menjadi semakin terintegrasi. Secara khusus, integrasi semua kegiatan manajemen dan peningkatan mutu di seluruh rumah sakit akan menyebabkan meningkatkan layanan yang diterima pasien. Catatan: Pada semua standar GLD, istilah pemimpin mengacu pada satu atau lebih orang bertanggung jawab terhadap ekspektasi yang terdapat pada standar. Pimpinan mengacu pada sekelompok pemimpin yang secara bersama-sama bertanggung jawab terhadap ekspektasi yang tertulis pada standar. Standar pada bab ini dikelompokkan dengan menggunakan hierarki kepemimpinan (dan diilustrasikan pada gambar di bawah ini):

Tata kelola mengacu pada badan tata kelola dalam rumah sakit yang dapat memiliki berbagai konfigurasi. Sebagai contoh, badan tata kelola dapat berupa sekelompok orang (seperti dewan komunitas), satu atau lebih pemilik perorangan, atau untuk rumah sakit pemerintah, badan tata kelola adalah Kementrian Kesehatan. Setiap orang, badan, atau kelompok yang bertanggung jawab pada persyaratan yang terdapat pada GLD.1.1 merupakan badan tata kelola rumah sakit. Standar lain yang meliputi persyaratan dan ekspektasi untuk badan tata kelola adalah GLD.1 dan GLD.1.2

Eksekutif rumah sakit yang paling senior, yang biasanya disebut sebagai direksi, merupakan posisi yang ditempati oleh satu atau beberapa orang yang dipilih oleh badan tata kelola untuk mengatur rumah sakit setiap hari. Posisi ini biasanya ditempati oleh dokter, administrator, atau keduanya dengan saling bekerja sama. Di rumah sakit pendidikan, dekan fakultas kedokteran dapat berada pada level eksekutif ini di rumah sakit. GLD.2 menjabarkan akuntabilitas dan ekspektasi terhadap Jajaran Direksi.

Beberapa standar memberikan pimpinan rumah sakit sejumlah tanggung jawab dengan tujuan secara keseluruhan untuk membimbing rumah sakit mencapai misinya. Biasanya, pimpinan rumah sakit terdiri dari direktur medis yang mewakili staf medis rumah sakit, direktur keperawatan yang mewakili semua tingkatan perawat di rumah sakit, administrator senior, dan semua orang lain yang ditentukan rumah sakit, seperti ketua bagian mutu, atau wakil direktur sumber daya manusia. Di rumah sakit yang besar, dengan struktur organisasi yang memiliki beberapa divisi, pimpinan rumah sakit dapat mencakup pimpinan divisi-divisi

186

tersebut. Setiap rumah sakit menentukan pimpinan rumah sakit dan standar GLD.3 hingga GLD.7.1 menjelaskan tanggung jawab kelompok ini. Catatan: GLD.8 menjelaskan tanggung jawab kepala layanan klinis, namun pengaturan staf klinis ini dapat secara formal maupun informal. Di rumah sakit pendidikan, pimpinan fakultas kedokteran dan pimpinan penelitian klinis dapat menjadi bagian dari pimpinan rumah sakit.

Agar pelayanan klinis dan manajemen rumah sakit sehari-hari menjadi efektif dan efisien, rumah sakit umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti departemen, unit, atau jenis layanan tertentu, yang berada di bawah arahan kepala departemen/unit pelayanan. Standar GLD.9 sampai GLD.11.2 menjelaskan ekspektasi dari pimpinan departemen atau pelayanan tertentu ini. Biasanya subgrup terdiri dari departemen klinis seperti medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih subgrup keperawatan; pelayanan atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium klinis; pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh rumah sakit; serta pelayanan penunjang yang di antaranya meliputi bagian transportasi, pekerjaan sosial, keuangan, pembelian, manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia. Umumnya rumah sakit besar juga mempunyai manajer di dalam subgrup ini. Sebagai contoh, perawat dapat memiliki satu manajer di kamar operasi dan satu manajer di unit rawat jalan, departemen medis dapat mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien, dan bagian bisnis rumah sakit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian. Akhirnya, terdapat persyaratan dalam bab GLD yang bersentuhan dengan semua level di atas. Persyaratan ini dapat ditemukan pada GLD.12 hingga GLD.19 dan mencakup budaya rasa aman, etika, serta pendidikan dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Level I: GLD.1 GLD.1.2 Badan Tata Kelola Level II: GLD. 2 Direksi

Medis

Level III: GLD.3 GLD.7.1 Pimpinan Rumah Sakit Keperawatan Administrasi

Lainnya

Level IV: GLD.8 GLD.11.2 Pimpinan Departemen/Layanan Departemen Pelayanan Farmasi Pelayanan Klinis Diagnostik Penunjang Manajer Layanan Klinis dan Nonklinis GLD.12 GLD.19 Budaya Rasa Aman Etika Pendidikan Profesional Kesehatan Penelitian Klinis

187

Standar Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Tata Kelola Rumah Sakit GLD.1

GLD.2 GLD.3

Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam peraturan internal rumah sakit (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa. Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola dijelaskan GLD.1.1 dalam dokumen tertulis. Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program mutu dan GLD.1.2 keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien. Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati peraturan dan undang-undang yang berlaku. Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan GLD.3.1 klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut. Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif di seluruh GLD.3.2 rumah sakit. Pimpinan rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk GLD.3.3 perekrutan, retensi, pengembangan dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.

Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Mutu dan Keselamatan Pasien GLD.4

GLD.5

Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan informasi peningkatan mutu dan GLD.4.1 keselamatan pasien kepada badan tata kelola dan staf rumah sakit secara berkala. Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Kontrak Pihak Ketiga GLD.6

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kontrak dan perjanjian-perjanjian GLD.6.1 lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa dokter praktisi mandiri yang bukan GLD.6.2 merupakan karyawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit.

Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Keputusan Terkait Sumber Daya GLD.7

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berhubungan dengan pembelian atau penggunaan sumber daya manusia dan teknis dengan pengertian mengenai mutu dan implikasi keselamatan dari keputusan tersebut.

188

GLD.7.1

Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi mengenai keselamatan dalam rantai perbekalan melindungi pasien dan staf dari produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Organisasi Staf Klinis dan Pertanggungjawaban SQE.8

Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka. .

Arahan untuk Departemen dan Unit Layanan Rumah Sakit GLD.9 GLD.10

GLD.11

Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap departemen atau unit layanan dalam rumah sakit. Setiap departemen/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh departemen tersebut, serta mengintegrasikan dan mengoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari departemen lain. Kepala departemen/unit layanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam peningkatan prioritas secara menyeluruh di dalam rumah sakit dan dalam pengawasan dan peningkatan perawatan pasien secara spesifik di setiap departemen/unit layanan. GLD.11.1 Untuk mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya yang berpartisipasi dalam proses perawatan klinis, digunakan indikator sesuai yang dipilih oleh departemen/unit layanan. GLD.11.2 Kepala departemen/unit layanan memilih dan menerapkan pedoman praktik klinis serta alur dan/atau protokol klinis terkait untuk mengarahkan perawatan klinis.

Etika Klinis dan Organisasi GLD.12

GLD.13

Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etis yang mendukung budaya praktik etis dan pengambilan keputusan yang dapat memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien. GLD.12.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan bisnis dan operasional yang mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan pernyataan kepemilikan serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien. GLD.12.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan etis dan pengambilan keputusan dalam perawatan klinis. Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung program budaya rasa aman di seluruh rumah sakit. GLD.13.1 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau, dan mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya rasa aman di seluruh rumah sakit.

Pendidikan Tenaga Medis GLD.14

Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di rumah sakit, dipandu oleh parameterparameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis dan pimpinan rumah sakit.

Penelitian dengan Subjek Manusia GLD.15

Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian, apabila dilakukan dalam lingkup rumah sakit, harus berpedoman kepada peraturan, undang-undang dan kepemimpinan rumah sakit.

189

GLD.16 GLD.17 GLD.18 GLD.19

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis yang melibatkan manusia. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis akan dilindungi. Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis. Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang melibatkan pasien/manusia.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar GLD. 1 Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam aturan internal rumah sakit (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa.

Maksud dan Tujuan GLD.1 Terdapat suatu badan tata kelola sebagai contoh, sekelompok individu (seperti dewan pengawas atau dewan perwakilan dari masyarakat), satu atau lebih individu yang merupakan pemilik, atau untuk sebagian besar rumah sakit umum milik pemerintah, Kementrian Kesehatan yang bertanggung jawab mengawasi kegiatan kerja rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyediakan layanan kesehatan yang dapat dilakukan oleh rumah sakit. Badan tata kelola ini bertanggung jawab untuk persyaratan yang tercantum dalam standar GLD.1.1. Struktur dan wewenang dari badan tata kelola ini dijabarkan dalam suatu peraturan internal, kebijakan dan SOP, atau dokumen serupa lainnya yang menentukan bagaimana struktur dan wewenang tersebut akan diterapkan. Terdapat suatu evaluasi tahunan yang dilaksanakan terhadap badan tata kelola. Evaluasi tahunan ini dapat bersifat sederhana saja; sebagai contoh, tiga atau empat pertanyaan yang berhubungan dengan apakah badan tata kelola ini sudah memenuhi tanggung jawabnya, seperti yang dijabarkan dalam standar GLD.1.1menyetujui misi, rencana strategis dan operasional, budget, dan lain sebagainya. Dapat dikembangkan suatu survei online atau pertanyaan-pertanyaan tersebut dapat dikirimkan melalui e-mail ataupun melalui pos kepada anggota badan tata kelola. Apabila rumah sakit merupakan salah satu dari sekian banyak rumah sakit yang melapor kepada satu badan pemerintahan, misalnya untuk rumah-rumah sakit tertentu yang melapor ke Kementrian Kesehatan (Kemenkes) yang bertindak sebagai badan tata kelola, meminta evaluasi tahunan seperti ini tentunya dapat menjadi tantangan. Dalam situasi semacam ini, rumah sakit harus melakukan upaya yang dapat dipercaya untuk memperoleh masukan dan tindak lanjut yang dibutuhkan dari badan tata kelola. Yang dimaksud dengan upaya yang dapat dipercaya adalah upaya yang dilakukan beberapa kali dengan berbagai metode (sebagai contoh, melalui telepon, email, dan/atau surat) dan harus ada dokumentasi yang dilakukan untuk upaya-upaya tersebut serta untuk hasil akhir dari komunikasi yang dilakukan. (Lihat juga GLD.1.2) Struktur tata kelola rumah sakit disajikan atau ditampilkan dalam suatu bagan organisasi atau dokumen lain yang memperlihatkan aliran wewenang dan akuntabilitas.

Elemen Penilaian GLD.1 1. Struktur badan tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan orang-orang yang bertanggung jawab untuk tata kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama. 2. Wewenang badan tata kelola rumah sakit dijabarkan dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan SOP, atau dokumen lain yang serupa. 3. Dokumen tersebut menjelaskan kapan dan bagaimana wewenang badan tata kelola dan para direksi akan dapat didelegasikan. 4. Terdapat evaluasi kinerja tahunan terhadap badan tata kelola dan hasil evaluasi tersebut didokumentasikan.

190

Standar GLD.1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola dijelaskan dalam dokumen tertulis.

Maksud dan Tujuan GLD.1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas badan badan tata kelola dijelaskan dalam satu atau beberapa dokumen yang menunjukkan bagaimana hal tersebut dilaksanakan. Badan tata kelola mempunyai tanggung jawab penting yang harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan menyediakan pelayanan kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawab ini biasanya berupa pemberian persetujuan dan mencakup: menyetujui dan mengkaji misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit; menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit serta kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari; menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu program-program tersebut; (lihat juga GLD.14 dan GLD.15) menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana strategis rumah sakit; dan menunjuk atau menyetujui direksi rumah sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku.

Elemen Penilaian GLD.1.1 1. Badan tata kelola menyetujui, meninjau secara periodik dan menyebarluaskan pernyataan misi rumah sakit kepada masyarakat. 2. Badan tata kelola menyetujui rencana strategis, rencana operasional, kebijakan, dan prosedur rumah sakit. 3. Badan tata kelola menyetujui permodalan dan dana operasional serta mengalokasikan sumber daya lain yang diperlukan demi tercapainya misi rumah sakit. (Lihat juga COP.8, EP 2; PCI.4, EP 2; dan FMS.4.2, EP 2) 4. Badan tata kelola menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan penelitian, serta mengawasi mutu program-program tersebut. 5. Badan tata kelola menunjuk dan melakukan evaluasi tahunan terhadap direksi rumah sakit dengan menggunakan kriteria dan proses yang sudah baku.

Standar GLD.1.2 Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan GLD.1.2 Badan tata kelola menyetujui atau menyediakan semua hal yang diperlukan untuk semua program dan kebijakan rumah sakit serta mengalokasikan sumber daya untuk memenuhi misi rumah sakit. Salah satu kewajiban yang penting adalah bertanggung jawab terutama dalam mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Investasi peningkatan mutu ini harus direncanakan, diberikan sumber daya yang cukup, dan dipantau perkembangannya. Oleh karena itu, badan tata kelola menyetujui program peningkatan mutu yang biasanya dilakukan satu tahun sekali, dan secara periodik mendapatkan laporan upaya peningkatan mutu tersebut. Laporan dapat bersifat umum, maupun berfokus pada pelayanan klinis, kelompok pasien, atau beberapa aspek operasional tertentu. Sehingga dengan berjalannya waktu, semua aspek program mutu, termasuk kejadian tak diinginkan dan kejadian sentinel, akan dipresentasikan kepada badan tata kelola sebagai informasi dan bahan diskusi. Apabila dari diskusi tersebut diputuskan untuk melakukan suatu tindakan, misalnya alokasi tambahan sumber daya, semua tindakan tersebut harus dicatat secara mendetail dan dievaluasi ulang pada pertemuan berikutnya. Meminta hasil tinjauan dan tindak lanjut terhadap laporan program mutu dan keselamatan pasien dari badan tata kelola dapat menjadi suatu tantangan bagi sebagian rumah sakit, terutama untuk rumah sakit yang melapor kepada suatu badan pemerintahan, seperti Kementrian Kesehatan (Kemenkes). Jika badan tata kelola terus tidak menanggapi permintaan tersebut, maka rumah sakit harus melakukan upaya yang dapat

191

dipercaya untuk menghubungi badan tersebut. Yang dimaksud dengan upaya yang dapat dipercaya adalah upaya yang dilakukan beberapa kali dengan berbagai metode dan harus ada dokumentasi yang dilakukan untuk upaya-upaya tersebut serta untuk hasil akhir dari komunikasi yang dilakukan. (Lihat juga GLD.1)

Elemen Penilaian GLD.1.2 1. Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien setiap tahunnya. 2. Badan tata kelola paling sedikit setiap tiga bulan menerima dan bertindak berdasarkan laporan program mutu dan keselamatan pasien, termasuk laporan tentang kejadian tak diinginkan dan kejadian sentinel. (Lihat juga QPS.4.1, EP 5; FMS.3; dan FMS.10, EP 3) 3. Notulen yang dicatat mencerminkan tindakan dan pemantauan terhadap tindakan tersebut.

Standar GLD.2 Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati peraturan dan undang-undang yang berlaku.

Maksud dan Tujuan GLD.2 Agar mampu beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya, rumah sakit sangat membutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan merupakan apa yang dilakukan secara individual atau secara bersama-sama bagi rumah sakit dan dapat dilakukan oleh berapapun jumlah individu. Direksi rumah sakit bertanggung jawab akan operasi sehari-hari rumah sakit secara keseluruhan. Hal ini meliputi pembelian dan inventarisasi bahan-bahan pokok, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keuangan, manajemen mutu dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman individu-individu tersebut memenuhi persyaratan yang termuat dalam uraian tugas. Direksi bekerja sama dengan manajer-manajer rumah sakit untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan untuk merencanakan kebijakan, prosedur dan layanan klinis yang berkaitan dengan misi tersebut. Setelah disetujui oleh badan tata kelola, direksi bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh kebijakan dan memastikan bahwa semua kebijakan dipatuhi oleh staf rumah sakit. Direksi rumah sakit bertanggung jawab akan: Kepatuhan rumah sakit terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku Tanggapan rumah sakit terhadap setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur; dan Proses rumah sakit untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan lainlain.

Elemen Penilaian GLD.2 1. Pendidikan dan pengalaman direksi sesuai dengan persyaratan yang diperlukan untuk menduduki posisinya. 2. Direksi mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas. 3. Direksi merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran biaya kepada badan tata kelola. 4. Direksi memastikan kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui. 5. Direksi memastikan kepatuhan terhadap peraturan dan undang-undang yang berlaku. (Lihat juga ACC.4.5, EP 6; ACC.4.5.1, EP 4; AOP.5, EP 1; AOP.6, EP 1; COP.9, EP 1; COP.9.2, EP 2; ASC.1, EP 4; MMU.1, EP 5; MMU.1.1, EP 2; MMU.5.2, EP 1; PCI.3, EP 1; PCI.7, EP 6; FMS.1, EP 1; FMS.4.2, EP 1, FMS.5, EP 5; SQE.9, EP 2; SQE.9.1, EP 1; SQE.14, EP 2; SQE.16, EP 2; MOI.2, EP 2) 6. Direksi memberikan respons terhadap semua laporan dari bagian inspeksi dan regulasi. (Lihat juga PCI.3, EP 3 dan 4; serta FMS.1, EP 3)

192

Standar GLD.3 Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut.

Maksud dan Tujuan GLD.3 Pimpinan rumah sakit berasal dari banyak sumber. Dewan pengawas menunjuk direksi rumah sakit. Direksi dapat menunjuk manajer-manajer lain. Pimpinan mungkin memiliki gelar-gelar formal, seperti Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal dari kesenioritasan, mutu, ataupun kontribusi mereka pada rumah sakit. Penting sekali bahwa semua pimpinan rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses untuk mendefinisikan misi rumah sakit. Berdasarkan misi tersebut, pimpinan bekerja sama untuk menyusun rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Apabila misi dan kerangka kerja kebijakan ditetapkan oleh pemilik atau badan di luar rumah sakit, pimpinan bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan tersebut.

Elemen Penilaian GLD.3 1. Direksi dan pimpinan rumah sakit diidentifikasi berdasarkan gelar serta nama, dan kewajiban bersama dewan direksi dituliskan dalam dokumen tertulis. 2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah sakit. 3. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk menciptakan kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk melaksanakan misi rumah sakit. 4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kebijakan dan prosedur tersebut dilaksanakan.

Standar GLD.3.1 Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut.

Maksud dan Tujuan GLD.3.1. Pelayanan pasien perlu direncanakan dan dirancang untuk merespons kebutuhan pasien. Jenis pelayanan yang akan diberikan harus ditulis dan harus konsisten dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menentukan pimpinan dari setiap departemen klinis dan unit layanan yang ada di rumah sakit, baik layanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif, dan layanan penting lainnya untuk kepentingan pasien. Pimpinan rumah sakit juga membuat rencana bersama dengan pimpinan departemen/unit layanan layanan tentang cakupan dan intensitas pelayanan-pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung. Apabila sesuai dengan misi, pimpinan rumah sakit merencanakan dan berpartisipasi dengan masyarakat, rumah sakit lokal, dan pihak-pihak lain dalam memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan yang direncanakan ini mencerminkan arah strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh rumah sakit. Merencanakan pelayanan perawatan pasien juga melibatkan pimpinan rumah sakit dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk rumah sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. (Lihat juga PFR.1) Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media massa dan melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan Informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

Elemen Penilaian GLD.3.1 1. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan departemen/pelayanan menentukan dan merencanakan jenis pelayanan yang akan diberikan oleh rumah sakit yang harus konsisten dengan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit (Lihat juga ACC.1, EP 1 dan ACC.2.2.1, EP 1)

193

2. Pimpinan rumah sakit berkomunikasi dengan pemangku kepentingan utama dalam komunitas untuk memfasilitasi akses ke pelayanan dan akses ke informasi tentang pelayanan pasien yang diberikan. (Lihat juga MOI.1, EP 3) 3. Pimpinan rumah sakit memberikan data dan informasi tentang mutu pelayanan yang ada di rumah sakit kepada pemangku kepentingan. (Lihat juga QPS.6, EP 4) 4. Pimpinan rumah sakit mendeskripsikan dan menuliskan bentuk pelayanan dan perawatan yang akan diberikan.

Standar GLD.3.2 Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.3.2 Komunikasi yang efektif dalam suatu organisasi merupakan tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Karena itu, para pimpinan rumah sakit harus memahami dinamika komunikasi antara lain antar- dan antara kelompok profesional; unit-unit struktural seperti departemen; antara kelompok profesional dan nonprofesional; sebagai contoh antara praktisi kesehatan dan manajemen, antara praktisi kesehatan dan pihak keluarga; serta antara praktisi kesehatan dan organisasi di luar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak hanya mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga bertindak memberikan teladan melalui komunikasi efektif mengenai misi, strategi, rencana dan informasi terkait lainnya. Para pimpinan memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu pembagian dan komunikasi informasi dalam rumah sakit. Untuk mengoordinasi dan mengintegrasi perawatan pasien, pimpinan mengembangkan budaya yang menekankan kerja sama dan komunikasi. Pimpinan mengembangkan metode formal (sebagai contoh, komisi tetap, tim gabungan) dan informasi (sebagai contoh, buletin dan poster) untuk meningkatkan komunikasi antar layanan dan anggota staf. Koordinasi layanan klinis berasal dari pemahaman misi dan layanan setiap departemen serta kolaborasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur umum.

Elemen Penilaian GLD.3.2 1. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk mengomunikasikan informasi yang relevan ke seluruh rumah sakit pada waktu yang tepat. (Lihat juga MOI.1, EP 2) 2. Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif antara departemen klinis dan nonklinis, unit-unit layanan, dan masing-masing anggota staf. (Lihat juga MOI.1, EP 1) 3. Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan visi, misi, tujuan, kebijakan, dan rencana rumah sakit kepada staf.

Standar GLD.3.3 Pimpinan rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi, pengembangan dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.

Maksud dan Tujuan GLD.3.3 Kemampuan rumah sakit dalam merawat pasien berkaitan langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pimpinan rumah sakit harus sadar bahwa mempertahankan staf memberikan keuntungan jangka panjang yang lebih besar daripada perekrutan tenaga kerja baru. Retensi staf akan tetap meningkat apabila pimpinan mendukung kemajuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Karena itu, pimpinan harus bekerja sama untuk merencanakan dan menerapkan program dan proses yang seragam untuk perekrutan, retensi (mempertahankan staf), pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk tiap kategori staf. (Lihat juga SQE.2, EP 4) Program perekrutan rumah sakit menggunakan panduan-panduan yang sudah diterbitkan, seperti yang diterbitkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), International Council of Nurses, dan World Medical Association sebagai bahan pertimbangan.

Elemen Penilaian GLD.3.3 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk perekrutan staf. (Lihat juga SQE.2, EP 1) 2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk mempertahankan staf.

194

3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk pengembangan dan pendidikan berkelanjutan masing-masing staf. (Lihat juga SQE.8, EP 2) 4. Perencanaan ini bersifat keseluruhan dan mencakup semua departemen dan unit layanan yang ada di rumah sakit.

Standar GLD.4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Standar GLD.4.1 Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada badan tata kelola dan staf rumah sakit secara berkala.

Maksud dan Tujuan GLD.4 dan GLD.4.1 Jika rumah sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta mengurangi risiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal yang penting. Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari badan tata kelola rumah sakit, bersama-sama dengan orang-orang yang mengatur dan memimpin aktivitas klinis dan manajerial di rumah sakit sehari-hari. Secara bersama-sama, orang-orang ini mewakili pimpinan dari departemen atau pelayanan di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memulai dan menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen rumah sakit terhadap mutu. Pimpinan rumah sakit mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien untuk mendapatkan persetujuan dari badan tata kelola, dan melalui visi serta dukungan badan tata kelola, membentuk suatu budaya mutu di rumah sakit. (Lihat juga QPS.1) Pimpinan rumah sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh rumah sakit untuk mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Di samping itu, pimpinan rumah sakit juga menentukan bagaimana program akan diarahkan dan diatur setiap harinya, misalnya dengan suatu departemen mutu, dan memastikan bahwa program tersebut mempunyai sumber daya yang cukup agar dapat berjalan efektif. Pimpinan rumah sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di rumah sakit. Tindakan ini memastikan adanya koordinasi di seluruh departemen dan seluruh pelayanan dalam upaya pengukuran dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari konsil/komite mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi usaha; misalnya terdapat dua departemen yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama. (Lihat juga QPS.2 dan PCI.10, EP 1). Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk sedikitnya setiap tiga bulan memantau laporan mutu yang disiapkan untuk ditinjau oleh badan tata kelola dan untuk melihat apakah tindak lanjut dari badan tata kelola sehubungan dengan laporan program mutu tersebut telah dilaksanakan. Di samping laporan setiap tiga bulan, setidaknya setiap enam bulan terdapat laporan mutu kepada badan tata kelola yang mencakup: jumlah dan jenis kejadian sentinel serta analisis akar masalahnya; apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut; tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut; apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan. Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala kepada staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti buletin, papan cerita, pertemuan staf, dan proses sumber daya manusia. Informasi yang diberikan antara lain dapat berupa proyek baru atau proyek yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran

195

Internasional Keselamatan Pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya, ataupun penelitian terkini maupun program benchmark.

Elemen Penilaian GLD.4 1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit. 2. Pimpinan rumah sakit memilih dan menerapkan proses yang diterapkan di seluruh rumah sakit untuk mengukur, mengkaji data, merencanakan perubahan, dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta menyediakan pendidikan staf dalam proses peningkatan mutu ini. 3. Pimpinan rumah sakit menentukan bagaimana program akan dilaksanakan dan diatur setiap harinya serta memastikan bahwa program tersebut memiliki teknologi yang adekuat dan sumber daya yang cukup agar berjalan efektif. 4. Pimpinan rumah sakit menerapkan struktur dan proses untuk memantau dan mengoordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian GLD.4.1 1. Pimpinan rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien setiap tiga bulan kepada badan tata kelola. (Lihat juga QPS.8, EP 5 dan PCI.10, EP 4) 2. Pimpinan rumah sakit melaporkan kepada badan tata kelola setidaknya setiap enam bulan, tentang jumlah dan jenis kejadian sentinel serta akar masalahnya, apakah pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang kejadian sentinel, tindakan apa yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut, dan apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan. (Lihat juga QPS.7) 3. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. (Lihat juga QPS.5, EP 5)

Standar GLD.5 Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Maksud dan Tujuan GLD.5 Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab utama jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang memengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai departemen dan pelayanan. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit berfokus pada upaya pengukuran dan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan penuh terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. Prioritas dapat berfokus pada pencapaian tujuan strategis; sebagai contoh, untuk menjadi pusat rujukan regional bagi pasien kanker. Serupa dengan itu, jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit dapat memberikan prioritas untuk proyek yang meningkatkan efisiensi, menurunkan angka perawatan kembali, menghilangkan masalah alur pasien di unit gawat darurat, atau menyelenggarakan proses pemantauan mutu pelayanan yang diberikan oleh pihak ketiga. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit memprioritaskan perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit; sebagai contoh, meningkatkan sistem manajemen obat di rumah sakit. Proses penetapan prioritas meliputi pertimbangan berdasarkan data yang ada, yang sistem dan prosesnya memperlihatkan variasi penerapan dan luaran yang paling banyak. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit memastikan bahwa apabila ada, penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran juga menjadi salah satu prioritas. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit juga menilai dampak dari perbaikan, misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit

196

mendukung pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. Pemahaman baik tentang dampak perbaikan pada luaran pasien dan biaya relatif serta hasil dari efisiensi proses, berperan dalam penentuan prioritas di masa depan, baik pada tingkatan rumah sakit maupun pada tingkatan departemen/unit layanan. Apabila informasi ini digabungkan di seluruh rumah sakit, pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan keselamatan pasien yang tersedia. (Lihat juga QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1, dan GLD.11)

Elemen Penilaian GLD.5 1. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang ada dalam menetapkan suatu kumpulan prioritas untuk aktivitas penilaian dan perbaikan di seluruh rumah sakit serta mempertimbangkan kemungkinan untuk memperbaiki sistem. (Lihat juga FMS.3) 2. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit meyakinkan bahwa apabila ada, penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran dijadikan sebagai prioritas. 3. Prioritas jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit meliputi kepatuhan penuh terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. 4. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga QPS.5)

Standar GLD.6 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis.

Maksud dan Tujuan GLD.6 Rumah sakit kerap memiliki pilihan apakah akan menyediakan layanan klinis dan manajemen secara langsung atau menyediakan layanan tersebut melalui rujukan, konsultasi, perjanjian kontrak atau perjanjian lainnya. Layanan tersebut dapat meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik hingga layanan akuntansi keuangan dan layanan yang disediakan untuk housekeeping, makanan dan linen. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara tertulis jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak. Apabila kontrak berhubungan dengan staf profesional kesehatan sebagai contoh, kontrak perawat untuk perawatan kritis kontrak harus menyebutkan bahwa staf profesional tersebut memenuhi persyaratan rumah sakit bagi staf yang demikian. (Lihat juga SQE.7, EP 2 dan SQE.14, EP 5) Sebagai contoh, perawat untuk perawatan kritis harus memenuhi persyaratan dari SQE.13, EP 6. Dalam semua hal, pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak atau pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien dan merupakan bagian dari kegiatan manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat juga QPS.6 dan GLD.7.1) Pimpinan departemen atau unit layanan berpartisipasi dalam meninjau dan memilih semua kontrak klinis dan nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut. (Lihat juga ASC.1 dan MOI.13)

Elemen Penilaian GLD.6 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen. (Lihat juga ACC.6, EP 4) 2. Rumah sakit mempunyai paparan tertulis tentang bentuk dan ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak. 3. Staf profesional kesehatan yang dikontrak perlu melalui peninjauan kredensial seperti halnya proses peninjauan yang diterapkan di rumah sakit. 4. Pimpinan departemen atau unit layanan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak klinis dan nonklinis (Lihat juga AOP.5.1, EP 5; AOP.5.10.2, EP 2; AOP.6.1, EP 5; serta AOP.6.8, EP 2 dan 3) 5. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien.

197

Standar GLD.6.1 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.6.1 Untuk memastikan mutu dan keamanan perawatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang disediakan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu, rumah sakit perlu menerima, lalu menganalisis, untuk kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang datang dari sumber-sumber luar. Kontrak dengan sumber layanan dari luar mencantumkan apa saja yang diharapkan dalam soal mutu dan keselamatan pasien, data apa saja yang harus disetorkan kepada rumah sakit, frekuensi penyetoran data tersebut, serta formatnya. Pimpinan departemen/unit layanan menerima laporan mutu dari agen-agen yang dikontrak tersebut, untuk kemudian menindaklanjuti, dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.10.1, ASC.1 dan MOI.13).

Elemen Penilaian GLD.6.1 1. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. (Lihat juga AOP.5.10, EP 1 dan AOP.6.8, EP 1) 2. Data mutu yang dilaporkan oleh suatu kontrak tertentu merupakan bagian dari program pemantauan mutu rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.10, EP 4 dan AOP.6.8, EP 4) 3. Pimpinan klinis dan manajerial yang relevan ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan melakukan analisis informasi mutu dan keselamatan yang dilakukan oleh kontrak luar. (Lihat juga AOP.5.1, EP 5)

Standar GLD.6.2 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa dokter praktisi mandiri yang bukan merupakan karyawan rumah sakit memiliki kredensial dan diberikan kewenangan yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.6.2 Pimpinan klinis dapat merekomendasikan kontrak atau mengatur layanan dari dokter, dokter gigi, dan praktisi mandiri lainnya dari luar rumah sakit (sebagai contoh, layanan diagnostik seperti pembacaan patologi atau elektrokardiogram) atau mengatur kedatangan praktisi-praktisi tersebut ke rumah sakit untuk memberikan layanan kepada pasien (sebagai contoh, mengontrak seorang ahli kardiologi intervensi untuk datang melakukan angiografi diagnostik setiap seminggu sekali). Dalam beberapa kasus, individu-individu ini bahkan dapat ditempatkan di luar wilayah atau negara rumah sakit. Layanan itu dapat mencakup telemedicine atau teleradiology. Apabila layanan yang diberikan menentukan pilihan perawatan ataupun alur perawatan pasien, praktisi tersebut harus melalui proses kredensial dan pengurusan izin praktik di rumah sakit.

Elemen Penilaian GLD.6.2 1. Pimpinan rumah sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktisi mandiri di luar rumah sakit. (Lihat juga SQE.10) 2. Semua pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktisi mandiri di luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), patologi, elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, menjalani proses pemeriksaan kredensial dan diberikan kewenangan oleh rumah sakit untuk melakukan pelayanan tersebut. 3. Dokter praktisi mandiri yang memberikan pelayanan perawatan pasien bertempat di rumah sakit namun bukan merupakan karyawan rumah sakit atau anggota staf klinis menjalani proses pemeriksaan kredensial dan diberikan kewenangan klinis serta dievaluasi seperti yang menjadi persyaratan dalam SQE.9 hingga SQE.12.

198

4. Semua staf penunjang yang datang bersama dengan praktisi mandiri dan ikut memberikan pelayanan dan perawatan di rumah sakit harus mematuhi ketentuan mengenai verifikasi sumber primer. (Lihat juga SQE.13, EP 6; SQE.15, EP 5) 5. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktisi mandiri dari luar rumah sakit dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.10.1, EP 1)

Standar GLD.7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berhubungan dengan pembelian atau penggunaan sumber daya manusia dan teknis dengan pengertian mengenai mutu dan implikasi keselamatan dari keputusan tersebut.

Maksud dan Tujuan GLD.7 Pimpinan rumah sakit akan memperbaiki pengambilan keputusan ketika mereka mempunyai data yang dapat dipakai untuk membuat keputusan tersebut. Sebagai contoh, ketika rumah sakit perlu mengganti atau menambah pompa infus, informasi mengenai ketentuan pemeliharaan, pelatihan staf dan ketentuan pelatihan ulang, informasi mengenai tingkat kegagalan dan insiden keselamatan pasien, preferensi dari staf, masalah dengan alarm, dan lain lain akan memengaruhi keputusan menjadi lebih berdasarkan segi mutu dan keselamatan pasien daripada hanya dari segi biaya. Demikian pula, ketika mengambil keputusan mengenai pengurangan atau pemindahan staf keperawatan, pertimbangan mengenai implikasi terhadap mutu dari perawatan dan keselamatan pasien harus dikedepankan dalam mengambil keputusan (lihat juga SQE.6). Pimpinan rumah sakit mengembangkan suatu proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian utama ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusan itu mengandung unsur keselamatan dan uji tuntas untuk mutu. (Lihat juga GLD.7.1) Satu unsur dari pengumpulan data yang terkait dengan keputusan mengenai sumber daya adalah memahami kebutuhan dan rekomendasi dalam peralatan medis, perbekalan dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan. Rekomendasi mengenai peralatan medis, perbekalan dan obat-obatan dapat datang dari badan pemerintah, organisasi profesional nasional dan internasional serta sumber berwenang lainnya. (Lihat juga QPS.3) Investasi teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan suatu sumber daya yang penting bagi rumah sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan perawatan dengan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan perawatan yang aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK yang sukses membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit. (Lihat juga MOI.13) Ketika keputusan mengenai sumber daya dibuat oleh pihak ketiga contohnya Kementerian Kesehatan pimpinan rumah sakit menyediakan data dan informasi kepada pihak ketiga tersebut mengenai pengalaman dan preferensi mereka untuk dapat menginformasikan dengan lebih baik keputusan mengenai sumber daya di masa mendatang. Ketika suatu rumah sakit menggunakan peralatan medis dan/atau obatperawatan pasien (peralatan medis maupun obat tersebut telah teridentifikasi sebagai teknologi ataupun menyetujui penggunaannya. (Lihat juga GLD.19) Persetujuan ini harus diberikan sebelum teknologi maupun obat-obatan tersebut digunakan dalam perawatan pasien. Harus diputuskan apakah penggunaan teknologi atau obat-obatan terebut membutuhkan persetujuan khusus dari pasien. (Lihat juga PFR.5.2, COP.8, dan SQE.11)

Elemen Penilaian GLD.7 1. Pimpinan rumah sakit mencari data untuk menginformasikan keputusan terkait dengan pembelian dan penggunaan peralatan baru.

199

2. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan dalam pemilihan ketenagakerjaan. 3. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai sumber daya. (Lihat juga ASC.6, EP 2; PCI.3, EP 2; serta PCI.7, EP 2 dan 6) 4. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap sumber daya TIK 5. Pimpinan rumah sakit memantau hasil dari keputusan mereka dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu dari keputusan mengenai pembelian dan pengalokasian sumber daya.

Standar GLD.7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data dan informasi mengenai keselamatan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Maksud dan Tujuan GLD.7.1 Manajemen rantai perbekalan merupakan kunci untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit. Rantai perbekalan meliputi langkah-langkah yang dimulai dari produsen hingga pengantaran perbekalan ke rumah sakit. Jenis dan jumlah perbekalan yang digunakan rumah sakit sangat bervariasi, dan oleh karena itu rumah sakit harus mengelola begitu banyak rantai perbekalan. Karena staf dan sumber daya yang ada terbatas, tidak semua rantai perbekalan dapat dilacak dan dievaluasi di saat yang sama. Oleh karena itu, rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko tidak stabil, mengalami kontaminasi, rusak, atau ditukar dengan produk palsu/imitasi.7-12 Untuk perbekalan-perbekalan yang paling berisiko, rumah sakit menentukan langkah-langkah yang dibutuhkan untuk mengelola rantai perbekalan. Meskipun informasi ini mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dirangkaikan menjadi satu, minimal rumah sakit harus memutuskan di manakah terdapat risiko yang paling tinggi. Sebagai contoh, dapat digunakan suatu bagan alir untuk memetakan setiap langkah, atau titik, dalam rantai perbekalan. Titik dalam bagan alir tersebut mungkin dapat mencantumkan produsen, fasilitas gudang, vendor, distributor, dan sebagainya. Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana dalam bagan alir tersebut yang sudah ditentukan sebagai titik yang memiliki risiko paling signifikan. Sebagai contoh, rumah sakit menentukan insulin sebagai obat yang paling berisiko dalam rumah sakit, dan menyusun suatu bagan alir yang menunjukkan setiap langkah dalam rantai perbekalan obat tersebut. Rumah sakit menentukan titiktitik mana yang berisiko, seperti titik produsen, vendor, gudang, dan pengiriman, serta menentukan elemenelemen penting yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan produsen terhadap regulasi yang ada, pengendalian dan pemantauan suhu di gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu titik ke titik yang lain dalam rantai perbekalan. Namun demikian, pada saat meninjau risiko potensial dalam suatu rantai perbekalan, rumah sakit mengetahui bahwa vendor baru saja menandatangani kontrak dengan perusahaan pengiriman logistik yang layanannya kurang memuaskan, termasuk pengiriman yang terlambat dan dokumentasi pemantauan suhu yang tidak konsisten selama pengiriman. Setelah mengkaji situasi ini, rumah sakit dapat menggolongkan hal ini sebagai risiko yang signifikan dalam rantai perbekalan. Pimpinan rumah sakit harus mengambil keputusan untuk membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan menentukan prioritas pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan pemahaman mereka akan titik risiko dalam rantai perbekalan tersebut. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.7) Manajemen rantai perbekalan bukan hanya mengenai evaluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan tersebut diantarkan ke rumah sakit.13 Rumah sakit harus memiliki proses untuk mengidentifikasi obatobatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dan melacak kembali perbekalan-perbekalan tersebut untuk menentukan sumber atau penyebab masalah yang ada, jika memungkinkan. (Lihat juga ASC.7.4) Apabila sesuai, rumah sakit dapat memberitahui produsen dan/atau distributor apabila ditemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dalam pelacakan retrospektif.. Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh badan pemerintah, rumah sakit berpartisipasi dalam program yang dapat menemukan dan melaporkan perbekalan yang yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu serta mengambil tindakan untuk mencegah kemungkinan bahaya bagi pasien. Meski sebuah rumah sakit umum mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok dalam rantai

200

perbekalan, rumah sakit tersebut dapat mempunyai wawasan tentang berapa banyak perbekalan yang dibeli dan dikelola oleh badan pemerintah ataupun badan nonpemerintah.

Elemen Penilaian GLD.7.1 1. Pimpinan rumah sakit menguraikan langkah-langkah dalam rantai perbekalan untuk perbekalan yang digolongkan sebagai perbekalan yang memiliki risiko paling tinggi. 2. Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam langkah-langkah rantai perbekalan. 3. Pimpinan rumah sakit membuat keputusan mengenai sumber daya berdasarkan pengertian tentang risiko dalam rantai perbekalan. 4. Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang didapati tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. 5. Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

Standar GLD.8 Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.

Maksud dan Tujuan GLD.8 Pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan layanan klinis lainnya mempunyai tanggung jawab khusus kepada pasien dan kepada rumah sakit. Para pemimpin ini: Mendukung komunikasi yang baik antartenaga profesional; Bersama-sama merencanakan dan menyusun kebijakan; serta protokol, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur pelaksanaan layanan klinis; (Lihat juga GLD.11.2) Melaksanakan praktik etis dari profesi mereka; (Lihat juga GLD.12.1) dan Mengawasi mutu perawatan pasien (lihat juga GLD.11.2 dan GLD.12.1) Pimpinan staf medis dan keperawatan membentuk struktur staf profesional yang sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggung jawab tersebut. Adapun struktur staf profesional tersebut beserta degan proses dan komite yang terkait dengannya, sebagai contoh, struktur staf profesional dapat terdiri dari staf profesional tunggal seperti dokter, perawat dan praktisi kesehatan lain ataupun terdiri dari struktur staf medis yang terpisah dari struktur staf keperawatan. Struktur yang dipilih dapat merupakan struktur yang sangat terorganisir dengan adanya komite, anggaran rumah tangga, peraturan dan tata tertib tapi bisa pula terorganisir secara informal. Secara umum, struktur yang dipilih harus: Mencakup semua staf klinis yang sesuai; Konsisten dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit; Konsisten dengan kompleksitas dan besarnya staf profesional rumah sakit; dan Efektif dalam menjalankan tanggung jawab yang tercantum di atas (lihat juga SQE.1)

Elemen Penilaian GLD.8 1. Terdapat struktur staf profesional yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan departemen/unit layanan lainnya untuk mengemban tanggung jawab dan kewenangan mereka. (Lihat juga ASC.2, EP 4 dan SQE.1, EP 1) 2. Struktur ini sesuai dengan besar dan tingkat kompleksitas rumah sakit. (Lihat juga SQE.1, EP 1) 3. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung budaya rasa aman dan komunikasi secara profesional. 4. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung perencanaan klinis dan penyusunan kebijakan. (Lihat juga GLD.11.2) 5. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung pengawasan atas masalah etika profesional. 6. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung pengawasan atas mutu perawatan klinis.

201

Standar GLD.9 Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap departemen atau unit layanan dalam rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.9 Perawatan klinis, hasil perawatan pasien, dan manajemen suatu rumah sakit secara keseluruhan dihasilkan dari kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen dan unit layanan. Kinerja departemen atau unit layanan yang baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau unit layanan yang lebih besar, kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam hal semacam itu, masingmasing tanggung jawab didefinisikan secara tertulis. Tiap pemimpin departemen mengomunikasikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada direksi rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan dan sumber daya lainnya yang memadai tersedia setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para kepala departemen/unit layanan telah membuat rekomendasi mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Karena itu, kepala departemen harus memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya perawatan yang aman dan efektif terjamin bagi semua pasien. Pemimpin departemen dan unit layanan mempertimbangkan pelayanan yang diberikan dan direncanakan oleh departemen atau unit layanan tersebut serta pendidikan, keahlian, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan oleh staf profesional dari departemen tersebut dalam melakukan pelayanan. Pemimpin departemen dan unit layanan menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf berdasarkan kriteria tersebut. Pemimpin departemen dan unit layanan juga dapat bekerja sama dengan departemen sumber daya manusia dan departemen lainnya dalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi mereka. Pemimpin departemen dan unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam departemen atau unit layanan memahami tanggung jawab mereka dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi karyawan baru. Kegiatan orientasi mencakup misi dari rumah sakit dan departemen/unit layanan, lingkup dari pelayanan yang diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait dalam memberikan pelayanan. Sebagai contoh, semua staf memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan dalam departemen/unit layanan tersebut. Bila ada revisi maupun kebijakan atau prosedur yang baru, para staf akan diberikan pelatihan yang sesuai. (Lihat juga ACC.3, EP 1; AOP.5.1; AOP.6.1; AOP.5.11, EP 1; ASC.2; MMU.1; QPS.1; dan PCI.1)

Elemen Penilaian GLD.9 1. Setiap departemen dan unit layanan dalam rumah sakit dipimpin oleh seorang individu yang mempunyai pelatihan, pendidikan dan pengalaman yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan. (Lihat juga AOP.5.1, EP 1; AOP.5.1.1, EP 1; AOP.5.11, EP 1; AOP..6.1, EP 1; COP.8.1, EP 2; ASC.2, EP 2; MMU.1, EP 3; PCI.1, EP 1; dan FMS.3, EP 1) 2. Pemimpin departemen dan unit layanan memberikan rekomendasi atas tempat, peralatan medis, peralatan, ketenagakerjaan, teknologi, dan sumber daya lain yang diperlukan oleh departemen/ unit layanan serta mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan. (Lihat juga AOP.6.2, EP 5; COP..3.2; COP.8; FMS.3; SQE.6, EP 2; SQE.6.1, EP 2 dan 3) 3. Pemimpin departemen/unit layanan memberikan rekomendasi atas kriteria untuk proses seleksi staf profesional dan memilih atau memberikan rekomendasi atas individu yang memenuhi kriteria tersebut. (Lihat juga COP.8.2, EP 3 dan SQE.6, EP 2) 4. Pemimpin departemen/unit layanan mengadakan orientasi dan pelatihan bagi semua staf mengenai tugas dan tanggung jawab mereka untuk setiap departemen/ unit layanan di mana mereka bekerja (Lihat juga AOP.5.3, EP 4; AOP.6.3, EP 5; dan SQE.7, EP 1)

202

Standar GLD.10 Setiap departemen/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh departemen tersebut, serta mengintegrasikan dan mengoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari departemen lain.

Maksud dan Tujuan GLD.10 Para kepala departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menentukan format dan isi yang seragam dari dokumen perencanaan yang spesifik untuk tiap departemen. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh tiap departemen klinis tersebut mendefinisikan tujuannya, serta mengidentifikasi layanan yang disediakan saat ini dan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur departemen mencerminkan tujuan dan layanan departemen serta pengetahuan, keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan pengkajian dan memenuhi kebutuhan perawatan pasien. (Lihat juga ACC.3, EP 1) Layanan klinis bagi pasien terkoordinasi dan terintegrasi dalam tiap departemen layanan. Sebagai contoh, terdapat integrasi layanan medis dan keperawatan. Selain itu, tiap departemen dan unit mengoordinasikan dan mengintegrasikan layanannya dengan departemen dan unit lainnya. Duplikasi layanan yang tidak diperlukan dihindari dan dihilangkan untuk menghemat sumber daya.

Elemen Penilaian GLD.10 1. Kepala departemen atau unit layanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. 2. Dokumen departemen atau unit layanan menjelaskan layanan yang disediakan saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen atau unit layanan. (Lihat juga ACC.2.3, EP 1; ACC.2.3.1, EP 1; dan ACC.3, EP 1) 3. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan mengatur pengaduan untuk layanan tersebut. 4. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan pengkajian dan memenuhi kebutuhan pasien. 5. Ada koordinasi dan integrasi layanan dalam tiap departemen atau unit layanan. (Lihat juga ACC.3)

Standar GLD.11 Kepala departemen/unit layanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam peningkatan prioritas secara menyeluruh di dalam rumah sakit dan dalam pengawasan dan peningkatan perawatan pasien secara spesifik di setiap departemen/unit layanan.

Maksud dan Tujuan GLD.11 Pimpinan departemen/unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan perbaikan yang mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh (lihat GLD.5) dan menanggapi kegiatan klinis dan nonklinis yang spesifik untuk departemen/ unit layanan tersebut. Sebagai contoh, departemen atau unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat juga memonitor dan mengurangi variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk pasien dengan kondisi yang sama. Demikian pula, departemen manajerial dapat terlibat dalam proyek otomasi untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan juga dapat memonitor dan memperbaiki akurasi untuk pembayaran pasien. Kepala departemen/unit layanan klinis mempertimbangkan isi dari Kamus Indikator JCI (Joint Commission International Library of Measures) International dan/atau indikator berbasis-bukti lain yang jelas sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh departemen dan unit layanan tersebut. Oleh sebab itu, pimpinan departemen/unit layanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap departemen/unit layanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut: Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi.

203

Pemilihan dari unsur penilaian sebaiknya berdasarkan aktivitas dan proses yang membutuhkan perbaikan di setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian, harus ada suatu target yang ditetapkan. Masuk akal jika pada penilaian pertama didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi perbaikan telah dilaksanakan, maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat adanya perbaikan menuju tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya empat periode penilaian, akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru. Pimpinan dari departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun proses perawatan. Karena itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap departemen/unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program keselamatan pasien. (Lihat juga QPS.1, EP 3; dan QPS.2) Catatan: Sejumlah departemen, seperti departemen pengendalian infeksi, pengelolaan fasilitas, radiologi dan laboratorium klinis, mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan dan pengendalian yang tercantum dalam prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar terkait dengan pelayanan tersebut. (Lihat juga AOP.5.9, dan AOP.6.7)

Elemen Penilaian GLD.11 1. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan penilaian mutu secara keseluruhan dalam rumah sakit sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan mereka, termasuk semua layanan kontrak yang termasuk tanggung jawab mereka. (Lihat juga PCI.10, EP 1 dan FMS.10, EP 1) 2. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan penilaian mutu untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam departemen/unit layanan tersebut, termasuk penerapan dari penilaian yang tercantum dalam Kamus Indikator JCI (Joint Commission International Library of Measures) atau sumber indikator klinis lainnya yang berbasis-bukti dan jelas. 3. Pimpinan departemen/unit layanan memilih unsur penilaian berdasarkan kebutuhan untuk perbaikan dan memilih unsur penilaian yang baru bila perbaikan sudah dapat dipertahankan. (Lihat juga QPS.1, EP 3 dan QPS.10, EP 2) 4. Penilaian mutu departemen dan unit layanan terintegrasi dan didukung oleh pengelolaan mutu dan struktur koordinasi dari organisasi rumah sakit. (Lihat juga QPS.10)

Standar GLD.11.1 Untuk mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya yang berpartisipasi dalam proses perawatan klinis, digunakan indikator sesuai yang dipilih oleh departemen/unit layanan.

Maksud dan Tujuan GLD.11.1 Para kepala departemen bertanggung jawab untuk memastikan mutu perawatan dan pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanannya. Kegiatan pengukuran indikator memberikan kesempatan untuk mengevaluasi layanan-layanan ini. Kepala departemen/unit layanan terlibat dalam penunjukan, delineasi kewenangan, pemantauan dan evaluasi berkelanjutan, serta penugasan kembali dokter-dokter yang bertugas dalam departemen atau unit layanan tersebut. Kegiatan pengukuran indikator mutu penting untuk memastikan bahwa kepala departemen/unit layanan memiliki informasi yang objektif untuk menunjang kegiatan ini. Seiring berjalannya waktu, pengukuran indikator mutu dapat meliputi semua layanan yang diberikan oleh departemen atau unit layanan, dan dapat meliputi semua kewenangan klinis yang dimiliki para dokter yang bekerja di sana. Bagian "Hasil Klinis" dalam maksud dan tujuan SQE.11 menyajikan informasi tambahan mengenai proses evaluasi berkelanjutan untuk dokter. Pada sebagian kasus, indikatorindikator ini akan dihubungkan dengan panduan praktik klinis yang diterapkan dalam departemen atau unit layanan (lihat juga GLD.11.2). Bila sesuai, indikator dapat diambil dari Kamus Indikator Joint Commission International agar suatu standar yang terstandardisasi dapat digunakan dalam departemen atau unit layanan. Sejalan dengan itu, dibutuhkan juga data untuk mendukung evaluasi perawat dan praktisi kesehatan lain yang bekerja dalam departemen tersebut. Meskipun individu-individu ini memiliki uraian tugas sebagai ganti kewenangan klinis, kepala departemen/unit layanan tetap bertanggung jawab untuk mengevaluasi kinerja mereka. Standar SQE.3 menjabarkan proses evaluasi untuk individu-individu ini, dan kegiatan pengukuran

204

indikator dalam standar ini dapat mendukung tujuan proses evaluasi tersebut. Dalam sebagian besar kasus, panduan praktik klinis yang diterapkan dalam departemen atau unit layanan akan memiliki alur klinis serta protokol yang juga mendukung pengumpulan data indikator untuk staf perawat dan praktisi kesehatan profesional lain. (Lihat juga QPS.2 dan SQE.10)

Elemen Penilaian GLD.11.1 1. Jika sesuai, kepala departemen/unit layanan memasukkan hasil kegiatan pengukuran indikator mutu ke dalam penilaian praktik profesional berkelanjutan terhadap para dokter yang bertugas dalam departemen atau unit layanan tersebut. (Lihat juga SQE.11, EP 4) 2. Jika sesuai, kepala departemen/unit layanan memasukkan hasil kegiatan pengukuran indikator mutu yang berguna ke dalam evaluasi kinerja staf perawat. (Lihat juga SQE.14.1, EP 2) 3. Jika sesuai, kepala departemen/unit layanan memasukkan hasil kegiatan pengukuran indikator mutu yang berguna ke dalam evaluasi kinerja praktisi kesehatan profesional lainnya. (Lihat juga SQE.16.1, EP 2)

Standar GLD.11.2 Kepala departemen/unit layanan memilih dan menerapkan pedoman praktik klinis serta alur dan/atau protokol klinis terkait untuk mengarahkan perawatan klinis.

Maksud dan Tujuan GLD.11.2 Tujuan rumah sakit mencakup: Standarisasi proses perawatan klinis; Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, khususnya yang berhubungan dengan langkah-langkah pengambilan keputusan yang bersifat kritis Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang tersedia secara efisien; dan Secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi dengan menggunakan praktik-praktik yang berbasis bukti (evidence-based practices) Rumah sakit dapat menggunakan berbagai sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas maupun tujuan lainnya. Sebagai contoh, yang diupayakan para praktisi kesehatan adalah mengembangkan proses perawatan klinis dan membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini, pedoman praktik klinis merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami dan menerapkan sains terbaik pada diagnosis dan kondisi-kondisi tertentu. (Lihat juga PCI.6.1) Rumah sakit hanya menggunakan pedoman praktik klinis yang telah dikaji dan didukung dari sumber terkait yang berwenang, seperti contohnya, asosiasi atau konsil profesional nasional atau organisasi internasional yang membukukan pedoman yang disetujui tersebut. Apabila pedoman praktik klinis disusun oleh rumah sakit, maka pedoman itu harus dimasukkan pada sumber yang berwenang untuk persetujuan. Seringkali, penerapan pedoman praktik klinis yang efektif akan membutuhkan adaptasi dan penyusunan alur perawatan dan protokol klinis. Alur dan protokol adalah alat yang berguna dalam untuk memastikan pengurutan, integrasi dan koordinasi yang efektif dalam perawatan dan penggunaan yang efektif atas sumber daya yang tersedia. Pedoman praktik klinis, alur perawatan klinis (clinical care pathway), dan protokol klinis yang sesuai dengan populasi pasien dan misi rumah sakit harus: a) Dipilih dari semua hal yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit yang bersangkutan (jika ada, pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini); b) Dievaluasi kesesuaiannya bagi populasi pasien rumah sakit c) Jika perlu, disesuaikan, dengan teknologi, obat-obatan dan sumber daya lainnya yang tersedia di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional; d) Dinilai seberapa jauh pedoman tersebut terbukti secara ilmiah; e) Disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit secara formal; f) Diterapkan dan diukur konsistensi penggunaan dan efektivitasnya; g) Didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau alur klinis (pathway);

205

h) Diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada dalam bukti dan evaluasi terhadap proses dan hasilnya Karena pedoman, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa departemen dan unit layanan klinis, maka pimpinan secara keseluruhan diharapkan untuk melakukan hal-hal sebagai berikut setiap tahunnya: Pimpinan departemen/unit layanan secara keseluruhan menentukan paling sedikit lima area prioritas fokus untuk seluruh rumah sakit misalnya antara lain, diagnosis pasien seperti stroke, atau tindakan seperti transplantasi, ataupun populasi seperti populasi pasien geriatri, maupun penyakit seperti diabetes, di mana pedoman tersebut akan berdampak pada mutu dan keselamatan pasien serta dapat mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan. (Lihat juga APR.7 dan GLD.11.1) Menyelesaikan proses yang dijabarkan dalam a) sampai h) dalam pedoman terkait dengan area prioritas fokus yang telah ditentukan. Proses pemilihan secara keseluruhan ini tidak melarang departemen/unit layanan tersendiri untuk memilih pedoman tambahan, dan protokol atau alur terkait lainnya yang lebih spesifik terhadap pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan tersebut. (Lihat juga IPSG.5; COP.3.3, EP 3; COP.8.6; COP.9.3, EP 1; PCI.6; GLD.8, EP 4; dan SQE.11)

Elemen Penilaian GLD.11.2 1. Setiap tahun, pimpinan klinis menentukan setidaknya lima area prioritas di mana penggunaan pedoman, alur dan/atau protokol klinis akan difokuskan. 2. Rumah sakit mengikuti proses yang dijabarkan dari a) hingga h) dalam menerapkan pedoman praktik klinis, alur dan/atau protokol klinis. 3. Rumah sakit menerapkan suatu pedoman klinis dan alur atau protokol klinis untuk tiap area prioritas yang ditentukan. 4. Pimpinan klinis dapat mendemonstrasikan bagaimana pedoman praktik klinis alur dan/atau protokol klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil.

Standar GLD.12 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan bisnis dan operasional yang mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan pernyataan kepemilikan serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien.

Standar GLD. 12.1 Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etis yang mendukung budaya praktik etis dan pengambilan keputusan yang dapat memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien.

Standar GLD.12.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan etis dan pengambilan keputusan dalam perawatan klinis.

Maksud dan Tujuan GLD.12 sampai GLD.12.2 Rumah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi. Dengan adanya kemajuan dalam bidang teknologi medis, hambatan keuangan dan harapan yang terus meningkat, dilema etis dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim. Pimpinan rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung suatu lingkungan dan budaya yang bekerja dalam suatu kerangka etis. Kerangka etis ini harus diterapkan dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis maupun kegiatan klinis rumah sakit. Pimpinan rumah sakit harus menunjukkan perilaku etis dan menyusun pedoman untuk kinerja dan sikap organisasi. Aksi dari pimpinan

206

rumah sakit dan pedoman rumah sakit harus selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai rumah sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya. Kerangka ini dapat membantu praktisi kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam perawatan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam perawatan. Bantuan ini siap tersedia dan mencakup sumber daya etis dan pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya. Selain itu, norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional harus dipertimbangkan dalam menyusun kerangka etis dan dokumen pedoman lainnya. Rumah sakit beroperasi sesuai kerangka ini untuk Menyingkap kepemilikan dan konflik kepentingan; Menggambarkan pelayanannya pada pasien secara jujur; Melindungi kerahasiaan informasi pasien; Menyediakan kebijakan yang jelas mengenai pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien; Menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara akurat dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mengganggu perawatan pasien; Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja organisasi; Menetapkan sebuah mekanisme di mana praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari hukuman, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan masalah klinis ataupun operasional; Mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai masalah/ isu etis tanpa ada ketakutan atas sanksi; Menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada; Memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja (lihat Glosarium) dan ketentuan atas perawatan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil klinis (Lihat juga COP.1, PFR.1.1, dan GLD.8)

Elemen Penilaian GLD.12 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan sebuah kerangka untuk pengelolaan etis rumah sakit yang mendukung budaya praktik etis dan pengambilan keputusan yang memastikan perlindungan pasien dan hak pasien. (Lihat juga GLD.8) 2. Kerangka etis memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etis dan hukum. 3. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas perawatan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; 4. Pimpinan rumah sakit mempertimbangkan norma etis nasional dan internasional untuk dimasukkan dalam penyusunan kerangka perilaku etis rumah sakit.

Elemen Penilaian GLD.12.1 1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta konflik kepentingan lainnya. (Lihat juga AOP.5, EP 5 dan AOP.6, EP 5) 2. Rumah sakit secara jujur menjelaskan layanannya kepada pasien 3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak memengaruhi perawatan pasien.

Elemen Penilaian GLD.12.2 1. Kerangka rumah sakit untuk manajemen etis menetapkan sebuah mekanisme di mana praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat mengajukan masalah etis tanpa takut dikenakan sanksi. 2. Penunjang untuk identifikasi dan penanggulangan persoalan etik sudah siap tersedia dan mencakup sumber daya etis serta pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya. 3. Rumah sakit menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada.

207

Standar GLD.13 Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung program budaya rasa aman di seluruh rumah sakit.

Standar GLD.13.1 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau, dan mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya rasa aman di seluruh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.13 dan GLD.13.1 dapat saling menghargai satu sama lain, para pimpinan dapat menggerakkan kerja sama tim yang efektif dan mendorong keselamatan psikologis, anggota tim dapat belajar dari kesalahan dan kejadian nyaris cedera, para pemberi perawatan dapat menyadari adanya keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks (pengenalan stres), dan terdapat suatu proses belajar dan upaya mendorong perbaikan yang nyata melalui debriefing Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmen mereka terhadap budaya rasa aman dan menetapkan ekspektasi untuk orang-orang yang bekerja di dalam rumah sakit tersebut. Perilaku yang tidak sesuai dengan budaya rasa aman dan mengintimidasi sesama serta memengaruhi semangat juang atau perputaran staf dapat membahayakan perawatan pasien. Intisari dari program budaya rasa aman mencakup Pengakuan atas kegiatan rumah sakit yang berisiko tinggi dan kebulatan tekad untuk mencapai keselamatan secara konsisten; Adanya lingkungan di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan kejadian nyaris cedera tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran; Dukungan untuk kolaborasi antarjabatan dan mata pekerjaan untuk mencari solusi atas masalah keselamatan pasien; dan Komitmen dari organisasi untuk sumber daya, seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal-hal yang serupa untuk menanggulangi masalah keselamatan. Pelayanan kesehatan masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak, yang akhirnya merugikan kemajuan budaya rasa aman. Ada saat-saat di mana individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu adanya pengambilan keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses perawatan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono dan hal ini membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono mencakup kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak melakukan time-out (jeda) sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi tanda pada lokasi pembedahan. Budaya rasa aman mencakup mengenali dan menujukan masalah yang terkait dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang sama, rumah sakit harus memelihara pertanggungjawaban dengan tidak menoleransi perilaku sembrono. Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono (seperti mengabaikan langkah-langkah keselamatan yang sudah ditetapkan). Pimpinan rumah sakit mengevaluasi budaya ini secara teratur dengan menggunakan metode yang beragam, seperti survei formal, kelompok fokus, wawancara dengan staf dan analisis data. Pimpinan rumah sakit mendorong kerja sama dan membangun struktur, proses, dan program yang memberikan jalan bagi perkembangan budaya positif ini. Pimpinan rumah sakit harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari semua individu dari semua jenjang rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri dan anggota badan tata kelola.

Elemen Penilaian GLD.13 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendukung budaya organisasi yang mengembangkan akuntabilitas dan transparansi.

208

2. Pimpinan rumah sakit membangun dan mendokumentasikan kode etik serta mengidentifikasi dan membetulkan perilaku yang tidak dapat diterima. 3. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya rasa aman rumah sakit bagi semua individu yang bekerja dalam rumah sakit. 4. Pimpinan rumah sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya rasa aman dalam rumah sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. 5. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya rasa aman di dalam rumah sakit.

Elemen Penilaian GLD.13.1 1. Pimpinan rumah sakit menyediakan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya rasa aman dalam rumah sakit. 2. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa semua laporan terkait budaya rasa aman rumah sakit dapat diselidiki secara tepat waktu. 3. Rumah sakit mengidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan praktisi kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya. 4. Pimpinan rumah sakit menggunakan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya rasa aman dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. 5. Pimpinan rumah sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian terhadap individu yang melaporkan masalah terkait budaya rasa aman tersebut.

Catatan: Standar ini berlaku untuk rumah sakit yang menyelenggarakan pendidikan tenaga kesehatan profesional namun tidak memenuhi ketentuan kriteria untuk mendapat akreditasi JCI sebagai Rumah Sakit Pendidikan.

Standar GLD.14 Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di rumah sakit, dipandu oleh parameter-parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis dan pimpinan rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.14 Seringkali, rumah sakit memasukkan peran pendidikan dalam misi rumah sakit dan rumah sakit juga dapat menjadi tempat pelatihan klinis untuk mahasiswa kedokteran, mahasiswa keperawatan, mahasiswa praktisi kesehatan lain serta pelatihan siswa lainnya. Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dapat menjalani beberapa bulan pendidikan profesi di rumah sakit pendidikan daerah, atau program studi keperawatan mungkin saja bertempat di dalam suatu rumah sakit. Rumah sakit ini mempunyai peran yang penting, namun dapat tidak terakreditasi oleh JCI sebagai Rumah Sakit Pendidikan sehubungan dengan hal-hal yang dijelaskan dalam standar ini. Apabila rumah sakit berpartisipasi dalam program pendidikan semacam ini, rumah sakit harus: Menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program Memperoleh dan menerima parameter-parameter program akademik sponsor Memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit Memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi atau sertifikasi yang diperoleh serta klasifikasi akademik tenaga magang Memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat tenaga magang; dan Mengintegrasi tenaga magang ke dalam program orientasi rumah sakit, mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya.

209

Elemen Penilaian GLD.14 1. 2. 3. 4.

Rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program pendidikan. Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter-parameter program sponsor akademik. Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit. Rumah sakit memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi dan sertifikasi yang diperoleh serta klasifikasi akademik tenaga magang. 5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat tenaga magang. 6. Rumah sakit mengintegrasikan tenaga magang ke dalam program orientasi, mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya. (Lihat juga SQE.7, EP 4)

Standar GLD.15 Penelitian dengan subjek manusia, apabila dilakukan dalam lingkup rumah sakit, harus berpedoman kepada peraturan, undang-undang dan kepemimpinan rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.15 Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian baik dalam skala besar maupun kecil adalah suatu hal yang rumit dan merupakan proses pembelajaran yang penting bagi suatu rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengetahui tingkat komitmen dan keterlibatan yang dibutuhkan untuk mengembangkan penelitian ilmiah dengan mengedepankan perlindungan bagi pasien sebab rumah sakit telah bertekad untuk mendiagnosis dan merawat pasien tersebut. Komitmen pimpinan rumah sakit terhadap penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian tidak terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien komitmen ini harus menjadi bagian dalam semua jenjang. Karena itu, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pimpinan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap hukum, dan sumber daya keuangan dan nonkeuangan merupakan komponen dari komitmen ini. Salah satu contoh dari sumber daya ini adalah asuransi tanggungan untuk mengganti kerugian pasien atas kejadian tak diharapkan yang disebabkan oleh protokol penelitian. Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban mereka untuk melindungi pasien, terlepas dari sponsor penelitian. (Lihat juga GLD.1.1) Bila penelitian yang dilaksanakan rumah sakit mengharuskan pasien untuk dirawat inap dalam suatu bangsal khusus, admisi tersebut harus dilakukan sesuai dengan kriteria atau protokol yang telah ditetapkan. Anggota tim peneliti atau program lainnya terlibat dalam menyusun kriteria atau protokol tersebut. Admisi ke dalam program penelitian atau program lain tersebut harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan meliputi kriteria atau protokol yang digunakan dalam proses admisi pasien.

Elemen Penilaian GLD.15 1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pegawai yang bertanggung jawab untuk memelihara perkembangan dan kepatuhan terhadap semua kebijakan dan prosedur untuk penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian. 2. Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab untuk perlindungan pasien ,terlepas dari sponsor penelitian. 3. Pimpinan rumah sakit mengetahui dan menetapkan mekanisme untuk kepatuhan terhadap hukum dan ketentuan profesional yang terkait dengan penelitian. 4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat sumber daya untuk asuransi tanggungan demi mengganti kerugian bagi pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis dan mengalami kejadian yang tidak diharapkan. 5. Rumah sakit menetapkan kriteria masuk dan/atau kriteria transfer untuk admisi ke dalam suatu bangsal khusus untuk kepentingan penelitian dan/atau program khusus lainnya dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien.

210

Standar GLD.16 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis yang melibatkan manusia.

Maksud dan Tujuan GLD.16 Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis terhadap manusia memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke kegiatan yang relevan dengan kebutuhan perawatan pasien. Bilamana pasien diminta ikut berpartisipasi, mereka memerlukan informasi yang dapat menjadi dasar untuk keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi: Manfaat yang akan diperoleh; Kemungkinan terjadinya ketidaknyamanan dan risiko; Alternatif lain yang bisa membantu mereka; dan Prosedur yang harus diikuti Pasien diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau membatalkan partisipasinya dan bahwa penolakan atau pembatalan itu tidak akan mengganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit. Rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur untuk memberitahu pasien dan keluarganya tentang hal itu.

Elemen Penilaian GLD.16 1. Pasien dan keluarga yang sesuai dengan penelitian diidentifikasi dan diberitahu mengenai cara untuk memperoleh akses ke penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis yang terkait dengan kebutuhan perawatan mereka. 2. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai keuntungan yang diharapkan. 3. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai risiko dan kemungkinan ketidaknyamanan. 4. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai pilihan lain yang mungkin juga dapat membantu mereka. 5. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai prosedur yang harus diikuti. 6. Pasien dan keluarga diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau keputusan untuk mengundurkan diri dari penelitian tidak akan mengganggu akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit.

Standar GLD.17 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis akan dilindungi.

Maksud dan Tujuan GLD.17 Sebuah rumah sakit yang menyelenggarakan penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis yang melibatkan manusia sebagai subjek mengetahui bahwa tanggung jawab mereka yang terbesar adalah terhadap kesehatan dan kesejahteraan pasien. Demi membantu pengambilan keputusan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis, rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai Penelitian tersebut dan peran pasien di dalamnya; Potensi risiko dan keuntungan bagi pasien; Hak pasien terkait dengan pengunduran diri dari penelitian; Hak pasien terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi; dan Bagaimana memperoleh persetujuan pasien (informed consent) untuk partisipasi dalam penelitian. (Lihat juga GLD.18)

Elemen Penilaian GLD.17 1. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai penelitian yang akan dilakukan dan kemungkinan risiko serta keuntungan bagi pasien yang memutuskan untuk berpartisipasi.

211

2. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak mereka untuk mengundurkan diri dari penelitian. 3. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak mereka yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi. (Lihat juga MOI.2) 4. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai proses rumah sakit dalam mendapatkan persetujuan pasien (informed consent). (Lihat juga PFR.5.1)

Standar GLD.18 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis.

Maksud dan Tujuan GLD.18 Bilamana pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis, informed consent diberikan. Informasi yang diberikan pada saat keputusan ikut serta diambil menjadi dasar dari informed consent (lihat juga PFR.5.1 dan GLD.17). Individu yang memberikan informasi dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam dokumen informed consent dan disimpan dalam berkas protokol penelitian.

Elemen Penilaian GLD.18 1. Persetujuan pasien (informed consent) didapatkan ketika pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis. 2. Identitas dari para individu yang memberikan informasi dan memberikan persetujuan dicatat dalam dokumen informed consent dan disimpan dalam berkas protokol penelitian. 3. Persetujuan didokumentasikan dan diberi tanggal dalam dalam dokumen informed consent dengan tanda tangan atau bukti atas persetujuan lisan.

Standar GLD.19 Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang melibatkan pasien/manusia.

Maksud dan Tujuan GLD.19 Ketika rumah sakit menyelenggarakan penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis dengan menggunakan manusia sebagai subjek penelitian, maka terdapat sebuah komite atau mekanisme lain seperti dewan peninjau institusi (Institutional Review Board, IRB)) yang bersifat spesifik untuk rumah sakit tersebut atau bersama-sama dengan institusi lain harus ditetapkan untuk mengawasi semua kegiatan dalam rumah sakit tersebut. Rumah sakit menyusun sebuah pernyataan tujuan untuk semua kegiatan pengawasan. Kegiatan pengawasan mencakup proses pengkajian atas semua protokol penelitian, proses untuk menimbang risiko relatif dan keuntungan bagi para subjek serta proses yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. (Lihat juga GLD.7)

Elemen Penilaian GLD.19 1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain seperti dewan peninjau institusi (Institutional Review Board, IRB) yang bersifat spesifik untuk rumah sakit tersebut atau bersama-sama dengan institusi lainnya. 2. Rumah sakit menyusun pernyataan tujuan yang jelas mengenai kegiatan pengawasan. 3. Kegiatan pengawasan mencakup proses peninjauan. 4. Kegiatan pengawasan mencakup proses untuk menimbang risiko relatif dan keuntungan bagi para subjek. 5. Kegiatan pengawasan mencakup proses untuk menjamin kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

212

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (FMS) Gambaran Umum Organisasi-organisasi kesehatan bekerja untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan mendukung bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, peralatan medis dan peralatan lainnya, serta sumber daya manusianya harus dikelola secara efektif. Secara khusus, manajemen organisasi kesehatan harus berupaya untuk Mengurangi dan mengendalikan bahaya serta risiko; Mencegah kecelakaan dan cedera; dan Memelihara kondisi yang aman. Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, edukasi, dan pemantauan yang bersifat multidisiplin seperti berikut ini: Para pimpinan merencanakan tempat, perlengkapan, dan sumber daya yang diperlukan untuk mendukung pelayanan klinis yang ada secara aman dan efektif. Semua staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, bagaimana cara menurunkan risiko, dan bagaimana memantau serta melaporkan situasi yang berisiko. Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting dan untuk mengidentifikasi upaya perbaikan yang dibutuhkan. Program-program tertulis harus disusun dan mencakup 6 area berikut ini, jika sesuai dengan fasilitas dan kegiatan yang dijalankan rumah sakit: 1. Keselamatan dan Keamanan Keselamatan Tingkat di mana bangunan, area konstruksi, pekarangan, dan peralatan milik organisasi tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, maupun pengunjung. Keamanan Perlindungan terhadap kehilangan, kerusakan, sabotase, atau akses maupun penggunaan yang tidak absah. 2. Bahan Berbahaya dan Beracun Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif serta bahan lainnya dikendalikan, dan limbah beracun dibuang dengan aman. 3. Manajemen kedaruratan Risiko diidentifikasi dan tanggapan terhadap epidemi, bencana, dan kedaruratan direncanakan dan bersifat efektif, termasuk evaluasi integritas struktural dari lingkungan perawatan pasien. 4. Keselamatan kebakaran Menjalankan pengkajian risiko terus-menerus untuk meningkatkan perlindungan dari kebakaran dan asap baik bagi properti maupun penghuni. 5. Peralatan medis Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan dengan cara sedemikian rupa untuk mengurangi risiko. 6. Sistem utilitas Listrik, air, dan sistem utilitas lain dipelihara untuk meminimalisasi risiko kegagalan operasional. Jika terdapat suatu badan usaha nonrumah sakit yang melaksanakan kegiatan di dalam fasilitas perawatan pasien yang hendak disurvei (misalnya, kedai kopi atau toko cendera mata milik perorangan), rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa badan usaha milik perorangan ini mematuhi program-program manajemen fasilitas dan keselamatan berikut: Program Keselamatan dan Keamanan Program Bahan Berbahaya dan Beracun Program Manajemen Kedaruratan Program Keselamatan Kebakaran Undang-undang, peraturan, dan inspeksi oleh pihak berwenang setempat sebagian besar menentukan bagaimana suatu fasilitas dirancang, dimanfaatkan, dan dipelihara. Semua organisasi, terlepas dari ukuran dan sumber dayanya, wajib mematuhi syarat-syarat ini sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf, dan pengunjung.

213

Rumah sakit wajib mematuhi undang-undang dan peraturan, termasuk regulasi bangunan dan keselamatan kebakaran. Rumah sakit harus mengetahui rincian fasilitas fisik yang ada dengan melakukan inspeksi fasilitas secara berkala. Rumah sakit juga harus secara proaktif mengumpulkan data dan menjalankan strategi untuk mengurangi risiko dan untuk lebih meningkatkan lingkungan perawatan pasien. Catatan: Beberapa standar mensyaratkan rumah sakit untuk memiliki kebijakan tertulis, prosedur, program, atau dokumen tertulis lain untuk proses-proses tertentu. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut ini terdapat daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta e lemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Kepemimpinan dan Perencanaan FMS.1 FMS.2 FMS.3

Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang, regulasi bangunan dan penanganan kebakaran serta persyaratan inspeksi/pemeriksaan fasilitas yang relevan. Rumah sakit menyusun dan memelihara program tertulis yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang bisa timbul pada pasien, keluarga, pengunjung, dan staf. Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko dalam lingkungan perawatan diawasi oleh satu atau lebih individu yang kompeten untuk hal tersebut.

Keselamatan dan Keamanan FMS.4

Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman, melalui pemeriksaan dan perencanaan untuk mengurangi risiko. Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk FMS.4.1 menciptakan lingkungan fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf, dan pengunjung. Rumah sakit membuat perencanaan dan anggaran berdasarkan pemeriksaan FMS.4.2 fasilitas untuk peningkatan atau penggantian sistem-sistem utama, bangunan, atau komponen-komponen yang sesuai dengan peraturan dan undang-undang. FMS.4.2.1 Saat merencanakan pembongkaran, konstruksi, atau renovasi, rumah sakit melakukan pengkajian risiko prakonstruksi.

Bahan-bahan Berbahaya FMS.5

Rumah sakit memiliki program untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan-bahan dan limbah berbahaya. Rumah sakit memiliki program pengendalian dan pembuangan bahan-bahan FMS.5.1 dan limbah berbahaya.

Kesiagaan Menghadapi Bencana FMS.6

Rumah sakit menyusun, menjalankan, dan menguji program pengelolaan keadaan darurat untuk menanggapi keadaan darurat, epidemi, serta bencana alam maupun bencana lainnya yang mungkin terjadi dalam masyarakat.

Penanganan Kebakaran FMS.7

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan, deteksi dini, supresi, pengurangan bahaya kebakaran, dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai tanggapan terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.

214

FMS.7.1

FMS.7.2

Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman, serta mendokumentasikan hasil ujinya. Program penanggulangan kebakaran meliputi membatasi merokok bagi staf dan pasien hanya di area yang sudah ditentukan di luar wilayah perawatan pasien.

Peralatan Medis FMS.8

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara peralatan medis serta mendokumentasikan hasilnya. Rumah sakit memiliki suatu sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan FMS.8.1 pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, penarikan, insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan.

Sistem Utilitas FMS.9

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk menjamin semua sistem utilitas berjalan secara efektif dan efisien. Dilakukan inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas. FMS.9.1 Program sistem utilitas rumah sakit memastikan air bersih dan tenaga listrik FMS.9.2 selalu tersedia setiap saat, juga menetapkan dan mengoperasikan sumber air dan listrik alternatif apabila sistem yang ada terganggu, terkontaminasi, atau terjadi kegagalan sistem. FMS.9.2.1 Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat serta mendokumentasikan hasil pengujian tersebut. Individu atau pihak yang berwenang yang ditetapkan memantau kualitas air FMS.9.3 secara berkala.

Pemantauan Program Manajemen dan Keamanan Fasilitas FMS.10

Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data dari setiap program manajemen dan keamanan fasilitas untuk menunjang program penggantian atau perbaikan peralatan medis, teknologi, serta sistem, dan untuk menunjang program pengurangan risiko lingkungan.

Edukasi Staf FMS.11

Rumah sakit memberikan edukasi, melatih dan menguji semua anggota staf mengenai peran mereka dalam menyediakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif. FMS.11.1 Anggota staf dilatih dan memiliki pengetahuan mengenai peran mereka dalam program pengelolaan kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat dalam rumah sakit. FMS.11.2 Staf dilatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar FMS.1 Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang, regulasi gedung dan penanganan kebakaran, serta persyaratan inspeksi/pemeriksaan fasilitas yang relevan.

215

Maksud dan Tujuan FMS.1 Peraturan, undang-undang, dan pemeriksaan oleh pemerintah setempat secara garis besar menentukan bagaimana suatu fasilitas dirancang, digunakan, dan dirawat. Semua rumah sakit, tanpa memandang ukuran dan sumber daya, harus mematuhi persyaratan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawabnya terhadap pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Persyaratan tersebut bisa saja berbeda, bergantung pada umur dan lokasi fasilitas dan juga faktor-faktor lainnya. Sebagai contoh, sejumlah regulasi konstruksi bangunan dan regulasi keselamatan kebakaran, contohnya untuk sistem sprinkler, hanya diterapkan pada bangunan dengan konstruksi baru. Rumah sakit memulai dengan mematuhi peraturan dan undang-undang. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk: Memahami peraturan nasional dan daerah, peraturan, regulasi gedung dan penanganan kebakaran, serta ketentuan lain yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit; Menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui; dan Merencanakan dan membuat anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang diperlukan seperti yang tercatat dalam data pemantauan atau untuk memenuhi ketentuan yang berlaku untuk menunjukkan bukti kemajuan perbaikan. (Lihat juga FMS.4.2, EP 1, 2, dan 3) Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi ketentuan yang ada, pimpinan rumah sakitlah yang bertanggung jawab merencanakan dan memenuhi ketentuan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan.

Elemen Penilaian FMS.1 1. Pimpinan rumah sakit dan individu-individu yang bertanggung jawab atas manajemen fasilitas memahami peraturan dan undang-undang, regulasi gedung dan penanganan kebakaran, serta ketentuan lainnya yang berlaku untuk fasilitas rumah sakit 2. Pimpinan rumah sakit dan individu-individu yang bertanggung jawab atas manajemen fasilitas menerapkan peraturan nasional dan daerah, undang-undang, regulasi bangunan dan penanganan kebakaran, serta ketentuan atau alternatif lain yang disetujui. 3. Pimpinan rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi ketentuan pelaporan fasilitas atau memenuhi panggilan pemeriksaan/inspeksi oleh pihak yang berwenang. (Lihat juga GLD.2, EP 6)

Standar FMS.2 Rumah sakit menyusun dan memelihara program tertulis yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang bisa timbul pada pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.

Maksud dan Tujuan FMS.2 Perencanaan diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan perawatan pasien dan tempat kerja staf. Rumah sakit menyusun satu program induk atau beberapa program terpisah yang meliputi sebagai berikut: a) Keselamatan dan keamanan Keselamatan sejauh mana bangunan, wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung. Keamanan perlindungan terhadap kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses maupun penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang. b) Bahan berbahaya penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman. c) Keadaan darurat respons terhadap wabah, bencana dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif. d) Pengelolaan kebakaran properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap. e) Peralatan medis pemilihan, pemeliharaan, dan penggunaan peralatan dengan cara yang mengurangi risiko. f) Sistem utilitas pemeliharaan sistem listrik, air, dan utilitas lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional. Program-program manajemen fasilitas di atas harus dibuat dalam bentuk tertulis dan selalu diperbarui sehingga mencerminkan kondisi lingkungan rumah sakit yang terkini. Terdapat proses untuk meninjau dan memperbarui program-program tersebut. Apabila di dalam rumah sakit terdapat badan usaha yang tidak terkait dengan rumah sakit yang melaksanakan kegiatan di dalam fasilitas perawatan pasien yang hendak

216

disurvei (misalnya kedai kopi atau toko cendera mata milik perorangan), rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan badan usaha milik perorangan tersebut mematuhi program keselamatan dan manajemen fasilitas.

Elemen Penilaian FMS.2 1. Terdapat program tertulis yang membahas area-area berisiko dalam maksud dan tujuan butir a) sampai f). 2. Program tersebut masih berlaku dan diterapkan sepenuhnya. 3. Rumah sakit memiliki proses untuk meninjau dan memperbarui program-program tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya setiap tahun. 4. Apabila terdapat badan usaha milik perorangan di dalam fasilitas perawatan pasien yang hendak disurvei, maka rumah sakit harus memastikan bahwa badan usaha tersebut sudah mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam maksud dan tujuan butir a) sampai d). (Lihat juga FMS.11, EP 2)

Standar FMS.3 Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko dalam lingkungan perawatan diawasi oleh satu atau lebih individu yang kompeten untuk hal tersebut.

Maksud dan Tujuan FMS.3 Rumah sakit berusaha untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan mendukung untuk pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut, fasilitas fisik, peralatan, perangkat medis, dan sumber daya manusia harus dikelola secara efektif. Secara khusus, pihak manajemen harus berupaya untuk Mengurangi dan mengendalikan sumber bahaya dan risiko; Menghindari kecelakaan dan cedera; dan Memelihara kondisi yang aman. Manajemen yang efektif mencakup perencanaan multidisiplin, edukasi, dan pemantauan sebagai berikut: Pimpinan rumah sakit membuat rencana kebutuhan tempat, peralatan medis, dan sumber daya untuk mendukung pelayanan klinis yang efektif dan aman. (Lihat juga GLD.9, EP 2) Seluruh staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, cara mengurangi risiko, serta cara memantau dan melaporkan situasi yang berisiko. (Lihat juga FMS.11, EP 1) Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting dan untuk mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang diperlukan. (Lihat juga GLD.5, EP 1) Rumah sakit perlu menyusun suatu program manajemen risiko fasilitas/lingkungan yang membahas pengelolaan risiko lingkungan melalui penyusunan rencana manajemen fasilitas dan penyediaan tempat, peralatan medis, dan sumber daya. Satu individu atau lebih bertanggung jawab mengawasi program tersebut. Dalam sebuah rumah sakit yang kecil, seorang individu dapat ditugaskan untuk bekerja paruh waktu. Di rumah sakit yang lebih besar, beberapa insinyur atau individu-individu yang sudah terlatih secara khusus dapat ditugaskan sebagai penanggung jawab. Bagaimanapun proses penugasannya, seluruh aspek dari program tersebut harus dikelola secara efektif, konsisten, dan berkesinambungan. Pengawasan program meliputi: a) Perencanaan semua aspek program, seperti pengembangan rencana dan pemberian rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis, teknologi, serta sumber daya; (Lihat juga FMS.4.2.1, EP 3) b) Pelaksanaan program; c) Edukasi staf; d) Pengujian dan pemantauan program; e) Penilaian ulang ulang dan revisi program secara berkala; f) Penyerahan laporan tahunan mengenai efektivitas program kepada badan tata kelola. (Lihat juga GLD.1.2, EP 2) Tergantung dari ukuran dan kompleksitas rumah sakit, suatu komite risiko fasilitas/lingkungan dapat dibentuk dan diberikan tanggung jawab untuk mengawasi program ini serta kesinambungannya.

217

Elemen Penilaian FMS.3 1. Pengawasan dan pengarahan program ditugaskan kepada satu individu atau lebih yang kompeten dalam hal pengalaman atau pelatihan. (Lihat juga GLD.9, EP 1) 2. Bukti pelatihan dan pengalaman dari individu yang kompeten tersebut didokumentasikan. (Lihat juga SQE.5, EP 4) 3. Individu tersebut merencanakan dan menerapkan program yang meliputi butir a) hingga g) dalam maksud dan tujuan.

Standar FMS.4 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman, melalui pemeriksaan dan perencanaan untuk mengurangi risiko.

Standar FMS.4.1 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.

Standar FMS.4.2 Rumah sakit membuat perencanaan dan anggaran berdasarkan pemeriksaan fasilitas untuk peningkatan atau penggantian sistem-sistem utama, bangunan, atau komponen-komponen yang sesuai dengan undang-undang dan peraturan.

Maksud dan Tujuan FMS.4 hingga FMS.4.2 Istilah keselamatan dan keamanan sering kali digunakan sebagai sinonim di banyak negara; namun di buku ini istilah tersebut dibedakan definisinya. Istilah keselamatan di sini mengacu pada kegiatan untuk memastikan gedung, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, serta sistem tidak mengakibatkan risiko fisik terhadap pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Sedangkan keamanan di sini mengacu pada kegiatan untuk melindungi properti miliki organisasi dan pasien, keluarga pasien, penunjung, serta staf dari bahaya. Pencegahan dan perencanaan sangat penting untuk menciptakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan mendukung. Perencanaan yang efektif mengharuskan rumah sakit untuk waspada akan semua risiko yang terdapat dalam fasilitasnya. Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cedera; untuk mempertahankan kondisi yang selamat dan aman untuk pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; serta untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. (Lihat juga FMS.11.1, EP 2) Sebagai bagian dari program keselamatan, rumah sakit menyusun dan menerapkan pengkajian risiko yang komprehensif dan proaktif untuk mengidentifikasi area-area yang berpotensi menimbulkan cedera. Sebagai contoh, risiko keselamatan yang dapat menimbulkan cedera atau bahaya termasuk di antaranya perabotan yang tajam dan rusak, saluran linen yang tidak tertutup dengan baik, jendela yang pecah, kebocoran air di eternit, dan lokasi-lokasi tanpa jalan keluar saat terjadi kebakaran. Pemeriksaan yang dilakukan secara berkala ini didokumentasikan dan membantu rumah sakit merancang serta melakukan perbaikan-perbaikan dan membuat anggaran untuk memperbaiki atau mengganti fasilitas dalam jangka panjang. Selain program keselamatan, rumah sakit harus memiliki program keamanan untuk memastikan adanya perlindungan terhadap kerugian pribadi dan dari kehilangan atau kerusakan properti bagi setiap orang yang ada di rumah sakit. Staf, vendor, dan orang lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit, misalnya tenaga sukarela dan pegawai subkontraktor, diidentifikasikan dengan kartu tanda pengenal (sementara atau permanen) atau alat identifikasi lainnya. Orang lain, misalnya keluarga atau pengunjung di dalam rumah sakit, dapat diidentifikasi sesuai dengan kebijakan rumah sakit, atau peraturan dan undang-undang yang berlaku. Area-area terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi harus aman dan terpantau. Anak-anak, manula, dan pasien-pasien rentan lainnya yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau meminta pertolongan harus dilindungi dari bahaya. Selain itu, mungkin diperlukan kamera keamanan untuk area-area yang jauh atau terpencil di fasilitas dan pekarangan. (Lihat juga PFR.1.4 dan PFR.1.5)

218

Elemen Penilaian FMS.4 1. Rumah sakit memiliki suatu program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman. (Lihat juga AOP.5.3, EP 1 dan AOP.6.3, EP 1) 2. Rumah sakit melakukan kegiatan pemeriksaan terhadap fasilitas fisiknya yang terdokumentasi, terbaru, akurat. 3. Berdasarkan inspeksi tersebut, rumah sakit mengembangkan suatu program pengkajian risiko yang komprehensif dan proaktif untuk mengidentifikasi area di mana terdapat potensi terjadinya cedera. (Lihat juga FMS.4.2.1, EP 2)

Elemen Penilaian FMS.4.1 1. Rumah sakit memiliki suatu program untuk menyediakan lingkungan yang aman, termasuk pemantauan dan pengamanan area-area yang diidentifikasi berisiko keamanan. (Lihat juga AOP.5.3 and AOP.6.3) 2. Program ini memastikan semua staf, pegawai pihak ketiga, dan vendor sudah diidentifikasi. 3. Semua area berisiko keamanan dan area-area yang terbatas sudah diidentifikasi, didokumentasikan, dipantau, dan terjaga keamanannya. (Lihat juga MMU.3, EP 4; MMU.3.1; dan MMU.3.2)

Elemen Penilaian FMS.4.2 1. Rencana dan anggaran rumah sakit disusun sesuai dengan peraturan, undang-undang dan ketentuan lain yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5 dan FMS.1) 2. Rencana dan anggaran rumah sakit yang disusun untuk perbaikan atau penggantian sistem, bangunan, atau komponen-komponen diperlukan agar fasilitas dapat beroperasi dengan selamat, aman, dan efektif secara berkesinambungan. (Lihat juga GLD.1.1, EP 3; FMS.1; dan FMS.10, EP 2) 3. Pimpinan rumah sakit menerapkan anggaran sumber daya yang sudah ditetapkan untuk menyediakan fasilitas yang selamat dan aman sesuai dengan program yang sudah disetujui. (Lihat juga FMS.1)

Standar FMS.4.2.1 Saat merencanakan pembongkaran, konstruksi, atau renovasi, rumah sakit melakukan pengkajian risiko prakonstruksi.

Maksud dan Tujuan FMS.4.2.1 Merencanakan konstruksi baru dalam sebuah rumah sakit akan menimbulkan dampak bagi semua orang di rumah sakit tersebut; namun, para pasien dapat mengalami dampak yang terbesar. Sebagai contoh, suara dan getaran terkait dengan konstruksi dapat berdampak pada tingkat kenyamanan pasien, dan debu konstruksi serta bau dapat mengubah kualitas udara (yang dapat menimbulkan ancaman bagi pernapasan pasien). Untuk mengkaji risiko terkait proyek konstruksi baru, rumah sakit perlu mengumpulkan semua unit kerja yang terkena dampak konstruksi, termasuk perwakilan dari perencanaan proyek, manajemen proyek, keamanan/keselamatan fasilitas, pencegahan infeksi, rumah tangga, teknik fasilitas, pelayanan informasi, serta departemen dan unit layanan klinis. Risiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak, dan badan usaha nonrumahsakit akan bervariasi tergantung dari tingkat aktivitas konstruksi dan dampaknya terhadap infrastruktur dan utilitas. Selain itu, jarak lokasi konstruksi dengan area-area pelayanan pasien akan berdampak pada tingkat risiko. Sebagai contoh, jika konstruksi melibatkan sebuah gedung baru yang berlokasi jauh dari lokasi pelayanan pasien saat ini, risiko terhadap pasien dan pengunjung kemungkinan akan minimal. Risiko dievaluasi dengan melakukan pengkajian risiko prakonstruksi, yang juga dikenal sebagai PCRA. Pengkajian risiko digunakan untuk mengevaluasi risiko secara komprehensif guna mengembangkan perencanaan yang akan meminimalisasi dampak yang akan ditimbulkan konstruksi terhadap mutu dan keselamatan pelayanan pasien. Area-area yang disyaratkan dalam pengkajian risiko prakonstruksi mencakup: a) kualitas udara; b) pengendalian infeksi;

219

c) d) e) f) g) h)

utilitas; bising; getaran; bahan berbahaya dan beracun; pelayanan kedaruratan, seperti respons terhadap kode-kode darurat; dan risiko-risiko lain yang memengaruhi perawatan, penyembuhan, dan pelayanan.

Selain itu, rumah sakit memastikan bahwa kepatutan kontraktor juga dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan. Sebagai bagian dari pengkajian risiko, risiko pasien terhadap infeksi akibat konstruksi dievaluasi melalui pengkajian risiko pengendalian infeksi yang juga dikenal sebagai ICRA. (Lihat pula PCI.7.5)

Elemen Penilaian FMS.4.2.1 1. 2. 3.

Saat merencanakan pembongkaran, konstruksi, atau renovasi, organisasi melakukan pengkajian risiko prakonstruksi (PCRA) untuk sekurang-kurangnya butir a) sampai dengan h) yang tertera pada maksud dan tujuan bab ini. Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan pengkajian untuk meminimalisasi risiko saat pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. (Lihat pula FMS.4, ME 3). Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan. (Lihat juga FMS.3)

Standar FMS.5 Rumah sakit memiliki program untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahanbahan dan limbah berbahaya.

Standar FMS.5.1 Rumah sakit memiliki program pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.

Maksud dan Tujuan FMS.5 dan FMS.5.1 Sebuah program untuk bahan-bahan dan limbah berbahaya yang mencakup identifikasi dan pengendalian bahan-bahan berbahaya secara aman di seluruh fasilitas telah ditetapkan. (Lihat juga PCI.7.2) Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengidentifikasi bahan-bahan dan limbah berbahaya dengan kategori-kategori berikut: Limbah infeksius Limbah patologi dan anatomi Limbah obat-obat berbahaya Limbah kimia berbahaya Limbah dengan kandungan metal berat Wadah bertekanan Benda tajam Limbah infeksius tingkat tinggi Limbah genotoksik/sitotoksik Limbah radioaktif Penyusunan daftar inventaris bahan-bahan dan limbah berbahaya oleh rumah sakit dengan mempertimbangkan kategori dari WHO . Program limbah berbahaya dimulai dari pencarian yang teliti di seluruh area di dalam fasilitas di mana bahan-bahan dan limbah berbahaya dapat ditemukan. Dokumentasi dari pencarian ini mencakup informasi mengenai lokasi, jenis, dan jumlah dari bahan-bahan dan limbah berbahaya yang disimpan dan diperbarui bila terdapat perubahan dalam lokasi, penyimpanan, tipe, dan jumlah dari bahan-bahan berbahaya.

220

Program bahan berbahaya meliputi proses untuk Inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya; Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan-bahan berbahaya; Peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau paparan; Pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat; Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya, dan insiden lainnya; Pembuangan limbah berbahaya yang memadai; dan Dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi atau persyaratan peraturan lainnya. Informasi mengenai prosedur penanganan atau penggunaan bahan-bahan berbahaya secara aman harus selalu tersedia dan mudah dicapai secara cepat. Prosedur tersebut mencakup informasi data fisik dari bahan tersebut (misalnya titik didih, titik bakar, dan sebagainya), tingkat toksisitas, efek dari penggunaan bahan tersebut terhadap kesehatan, identifikasi penyimpanan dan pembuangan yang tepat setelah pemakaian, jenis alat pelindung diri yang diperlukan sewaktu menggunakan bahan, dan untuk menangani prosedur tumpahan, serta mencakup pertolongan pertama untuk segala jenis paparan. Sejumlah produsen menyediakan informasi tersebut dalam Safety Data Sheets (SDS). (Lihat juga AOP.5.3, AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3, dan MMU.3.1)

Elemen Penilaian FMS.5 1. Rumah sakit mengidentifikasi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan-bahan dan limbah berbahaya serta memiliki data inventaris yang lengkap dan terbaru dari bahan-bahan tersebut di rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.6, EP 1) 2. Program tersebut menetapkan dan menerapkan penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahanbahan dan limbah berbahaya secara aman. (Lihat juga AOP.5.6, EP 3; AOP.6.6, EP 2; dan AOP.6.3, EP 4) 3. Program tersebut menetapkan dan menerapkan cara penggunaan alat pelindung diri yang sesuai dan prosedur yang dipersyaratkan sewaktu menggunakannya. (Lihat juga AOP.5.3, ME 3 dan AOP.6.3, EP 4) 4. Program tersebut menetapkan dan menerapkan pelabelan bahan-bahan dan limbah berbahaya yang sesuai. (Lihat juga AOP.5.6, EP 5; AOP.6.6, EP 4; MMU.3; dan MMU.3.1, EP 2) 5. Program tersebut menetapkan dan menerapkan persyaratan dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi, atau lainnya yang dipersyaratkan oleh peraturan yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5)

Elemen Penilaian FMS.5.1 1. Program tersebut menetapkan dan menerapkan mekanisme pelaporan dan penyelidikan untuk tumpahan, paparan, dan insiden lainnya. (Lihat juga FMS.11.1, EP 3) 2. Program tersebut menetapkan dan menerapkan prosedur untuk mengelola tumpahan dan paparan, termasuk penggunaan alat pelindung diri yang sesuai. (Lihat juga PCI.9, EP 1 dan 2 serta FMS.11.1, EP 3) 3. Informasi mengenai bahan-bahan berbahaya terkait dengan penanganan yang aman, prosedur penanganan tumpahan, dan prosedur untuk mengelola pemaparan sudah yang terbaru dan selalu tersedia. (Lihat juga QPS.3) 4. Rumah sakit membuang bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya dengan aman atau mengontrakkan jasa dari pihak-pihak yang dapat memastikan pembuangan bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya secara tepat di lokasi-lokasi pembuangan khusus limbah B3 atau sebagaimana ditetapkan oleh undang-undang dan peraturan nasional. (Lihat pula AOP.5.7, EP 5; PCI.7.2, EP 1; dan PCI.7.3, EP 3).

Standar FMS.6 Rumah sakit menyusun, menjalankan dan menguji program pengelolaan keadaan darurat untuk menanggapi keadaan darurat, epidemi, serta bencana alam dan bencana lainnya yang mungkin terjadi dalam masyarakat.

221

Maksud dan Tujuan FMS.6 Keadaan darurat, epidemi, dan bencana dalam masyarakat dapat melibatkan rumah sakit secara langsung, seperti kerusakan pada area perawatan pasien sebagai akibat gempa, tsunami, atau serangan teroris yang membuat staf tidak dapat datang bekerja. Penyusunan program tersebut dimulai dengan mengidentifikasi jenis bencana yang mungkin terjadi di wilayah rumah sakit dan dampak bencana terhadap rumah sakit. Sebagai contoh, angin puting beliung atau tsunami lebih mungkin terjadi di area dekat samudra namun kecil kemungkinan untuk terjadi di negara-negara yang dikelilingi daratan. Berbeda dengan kerusakan fasilitas atau kecelakaan massal yang dapat terjadi di rumah sakit manapun. Salah satu elemen penting dalam menetapkan dampak dari suatu bencana adalah menetapkan dampak bencana yang akan terjadi terhadap struktur lingkungan perawatan pasien. Mengidentifikasikan bagaimana dampak dari gempa bumi atau ledakan terhadap gedung adalah aspek penting dalam mengembangkan perencanaan evakuasi dan mengidentifikasi area-area prioritas untuk perbaikan gedung. Mengidentifikasi dampak dari sebuah bencana sama pentingnya dengan mengidentifikasi jenis bencana. Hal ini akan membantu dalam perencanaan strategi yang diperlukan saat bencana terjadi. Sebagai contoh, bagaimanakah kemungkinan dari sebuah bencana alam, seperti gempa bumi, akan memengaruhi air dan listrik? Apakah mungkin sebuah gempa bumi akan menghalangi staf untuk menanggapi bencana, misalnya karena jalan tertutup atau mereka sendiri atau keluarga mereka juga menjadi korban bencana? Dalam situasi seperti ini, dapat timbul konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan persyaratan rumah sakit dalam menanggapi situasi darurat. Selain itu, rumah sakit perlu mengidentifikasi peran rumah sakit di dalam masyarakat. Sebagai contoh, sumber daya apa saja yang diharapkan untuk disediakan oleh rumah sakit untuk masyarakat di saat ada bencana terjadi, dan metode komunikasi apa saja yang akan digunakan di dalam masyarakat? Untuk merespons secara efektif, rumah sakit menyusun sebuah program untuk mengelola keadaan darurat semacam itu. Program tersebut menyediakan proses untuk a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman, serta kejadian; b) menentukan integritas struktural dari lingkungan perawatan pasien yang ada dan bagaimana dampak bencana terhadap struktur tersebut; c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu; d) menentukan strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian semacam itu; e) pengelolaan sumber daya, termasuk sumber daya alternatif selama kejadian; f) pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis, termasuk tempat perawatan alternatif selama kejadian; g) mengidentifikasi dan menugaskan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian; (Lihat juga FMS.11.1, EP 4) dan h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan perawatan pasien. Program kesiapan menghadapi bencana diuji dengan pengujian tahunan terhadap keseluruhan program secara internal maupun sebagai bagian dari pengujian di tingkat masyarakat; atau pengujian terhadap unsur-unsur kritis rencana program dari c) hingga g) yang dilaksanakan sepanjang tahun. Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya, dan rumah sakit menjalankan program itu serta melaksanakan debriefing dengan tepat segera sesudahnya, maka hal ini setara dengan uji tahunan.

Elemen Penilaian FMS.6 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi bencana-bencana besar internal dan eksternal, seperti keadaan gawat darurat masyarakat, kejadian luar biasa, dan bencana alam atau bencana lainnya, termasuk juga kejadian luar biasa besar yang risiko terjadinya tinggi dengan mempertimbangkan lokasi geografis rumah sakit tersebut. 2. Rumah sakit mengidentifikasi kemungkinan dampak yang mungkin terjadi untuk setiap jenis bencana terhadap semua aspek perawatan dan pelayanan. (Lihat juga MOI.14, EP 2 dan 3)

222

3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program bencana yang mengidentifikasi respons terhadap kemungkinan bencana, termasuk maksud dan tujuan butir a) sampai g). (Lihat juga PCI.8.2, EP 1) 4. Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program, butir c) sampai g) diuji setiap tahun. (Lihat juga PCI.8.2, EP 4) 5. Di akhir setiap ujian, dilakukan briefing ulang mengenai ujian tersebut. 6. Tindak lanjut yang telah diidentifikasi dari pengujian dan diskusi telah ditentukan dan diterapkan. (Lihat juga PCI.8.2, EP 6)

Standar FMS.7 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan, deteksi dini, supresi, pengurangan bahaya kebakaran dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.

Standar FMS.7.1 Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.

Maksud dan Tujuan FMS.7 dan FMS.7.1 Rumah sakit harus waspada mengenai keselamatan kebakaran mengingat bahwa kebakaran adalah risiko yang selalu ada di rumah sakit. Pengkajian kepatuhan secara terus-menerus terkait regulasi keselamatan kebakaran adalah salah satu cara efektif untuk mengidentifikasi dan meminimalisasi risiko. Pengkajian risiko mencakup hal-hal berikut ini: a) Hubungan tekanan dalam ruang-ruang operasi b) Separasi api c) Separasi asap d) Area-area berbahaya (dan ruang di atas langit-langit pada area-area tersebut) seperti ruang linen kotor, ruang pengumpulan sampah, dan ruang penyimpanan oksigen e) Pintu keluar darurat saat kebakaran f) Perangkat memasak yang menghasilkan lemak dapur g) Binatu dan saluran-saluran sampah h) Sistem dan perangkat listrik darurat i) Komponen-komponen sistem gas medis dan vakum Setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana cara menjaga penghuninya agar aman apabila terjadi kebakaran atau asap. Selain itu, keadaan darurat lainnya, seperti kebocoran gas toksik, juga dapat membahayakan pekerja. Rumah sakit menyusun sebuah program terutama untuk pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahanbahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis pengoksidasi yang mudah terbakar seperti oksigen dan nitrat oksida; penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien; penyediaan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran; sistem peringatan dini dan deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols); dan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem penyemprot otomatis (sprinkler). Penggabungan tindakan-tindakan tersebut saat terjadi kebakaran atau ada asap akan membantu memberi waktu yang memadai bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung untuk keluar dengan selamat dari fasilitas. Tindakan-tindakan tersebut harus efektif tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk bangunan fasilitas. Sebagai contoh, seluruh rumah sakit kecil bertingkat satu dari batu bata akan menggunakan metode berbeda dari rumah sakit besar bertingkat banyak yang terbuat dari kayu.

223

Program penanggulangan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi: frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan sistem perlindungan dan pengamanan terhadap api, sesuai kebutuhan program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap; proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap kurun waktu 12 bulan; pendidikan yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif jika terjadi keadaan darurat; dan partisipasi staf dalam setidaknya satu uji penanganan kebakaran setiap tahunnya. Pengujian program dapat dicapai dalam beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menugaskan yang akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka. Kepada staf dapat diberikan pertanyaanpertanyaan bagaimana Anda merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api di unit Anda? Bagaimana melaporkan kebakaran? Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu -pertanyaan tersebut dengan tepat. Jika tidak, hal ini harus didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang perlu disusun. Komandan pemadam kebakaran harus memiliki catatan orang-orang yang berpartisipasi. Salah satu bagian dari pengujian program juga dapat berupa ujian tertulis untuk staf mengenai penanganan kebakaran yang dilakukan oleh rumah sakit. Semua inspeksi, pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. (Lihat juga PFR 1.5)

Elemen Penilaian FMS.7 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk memastikan bahwa semua penghuni fasilitas rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat nonkebakaran lainnya. 2. Program tersebut mencakup penilaian kepatuhan terhadap regulasi keselamatan kebakaran dan mencakup sekurang-kurangnya butir a) sampai i) yang tertera pada maksud dan tujuan. 3. Rumah sakit menjalankan strategi untuk kekurangan-kekurangan yang telah teridentifikasi. 4. Program tersebut meliputi deteksi dini kebakaran dan asap. 5. Program tersebut meliputi pengurangan api (abatement) dan pengurungan asap. 6. Program tersebut meliputi jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan kebakaran maupun nonkebakaran.

Elemen Penilaian FMS.7.1 1. Semua staf berpartisipasi dalam setidaknya satu uji program penanggulangan kebakaran dan asap tiap tahunnya. (Lihat juga FMS.11 FMS.11.2) 2. Staf dapat mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (Lihat juga FMS.11.1, EP 1) 3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diinspeksi, diuji dan dipelihara sesuai dengan rekomendasi produsen 4. Inspeksi, pengujian dan pemeliharaan peralatan dan sistem pemadam kebakaran didokumentasikan.

Standar FMS.7.2 Program penanggulangan kebakaran meliputi membatasi merokok bagi staf dan pasien hanya di area yang telah ditentukan di luar wilayah perawatan pasien.

Maksud dan Tujuan FMS.7.2 Program penanggulangan kebakaran yang membahas mengenai pembatasan merokok berlaku bagi semua pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan mengeliminasi merokok di fasilitas rumah sakit atau paling tidak membatasi kegiatan merokok di daerah khusus yang sudah ditentukan yang berada di luar wilayah perawatan pasien dan memiliki ventilasi ke arah luar. Program penanggulangan kebakaran yang membatasi kegiatan merokok memiliki pengecualian terkait pasien, misalkan bila terdapat alasan medis atau kejiwaan sehingga pasien diizinkan merokok, dan siapa yang berwenang memberikan pengecualian tersebut. Bila ada pengecualian tersebut, maka pasien merokok di luar wilayah perawatan, di area yang sudah ditentukan dan jauh dari pasien-pasien lain.

224

Elemen Penilaian FMS.7.2 1. Program penanggulangan kebakaran menghilangkan seluruh atau membatasi kegiatan merokok di dalam fasilitas rumah sakit. 2. Program tersebut berlaku bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf. 3. Program tersebut mengidentifikasi siapa yang berwenang memberikan pengecualian untuk merokok bagi pasien dan kapan pengecualian tersebut berlaku.

Standar FMS.8 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara peralatan medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.

Maksud dan Tujuan FMS.8 Untuk memastikan ketersediaan peralatan medis untuk digunakan dan berfungsi baik, rumah sakit melakukan dan mendokumentasi inventarisasi peralatan medis; pemeriksaan peralatan medis secara berkala; pengujian peralatan medis sesuai kegunaan dan persyaratan dari produsen; dan melakukan pemeliharaan preventif. Individu yang kompeten menyediakan layanan tersebut. Peralatan medis yang baru, akan dilakukan pemeriksaan dan diuji, dan setelah itu secara berkesinambungan, sesuai dengan usia kegunaan dan berdasarkan instruksi produsen. Hasil inspeksi, pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini bertujuan untuk membantu kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu pada saat rumah sakit akan merencanakan modal untuk penggantian, peningkatan alat, dan perubahan lainnya. (Lihat juga AOP.5.5, AOP.6.5, dan COP.3.2).

Elemen Penilaian FMS.8 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program peralatan medis di seluruh rumah sakit. (Lihat juga AOP.6.5, EP 1) 2. Seluruh peralatan medis terdaftar di dalam daftar inventaris. (Lihat juga AOP.6.5, EP 3) 3. Pemeriksaan dan pengujian peralatan medis dilakukan saat masih baru dan setelah itu sesuai umur, penggunaan, dan rekomendasi produsen. (Lihat juga AOP.6.5, EP 4 dan 5) 4. Program peralatan medis mencakup pemeliharaan preventif. 5. Staf yang memberikan pelayanan tersebut merupakan staf yang kompeten dan telah dilatih untuk pelayanan yang diberikan. (Lihat juga FMS.11.2, EP 1 dan 3)

Standar FMS.8.1 Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan.

Maksud dan Tujuan FMS.8.1 Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau agen yang mengatur. Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan peralatan medis yang terlibat dalam kematian, cedera parah atau penyakit. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku dalam hal pelaporan insidens terkait peralatan medis. Program pengelolaan peralatan medis membahas penggunaan semua peralatan medis yang telah dilaporkan memiliki masalah atau kegagalan, atau merupakan subyek dari pemberitahuan bahaya atau ditarik. (Lihat juga AOP.5.5 and AOP.6.5)

225

Elemen Penilaian FMS.8.1 1. Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis dan implan yang berbahaya, penarikan, insideninsiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan. (Lihat juga AOP.5.6, EP 6; AOP 6.5, EP 6; dan ASC.7.4, EP 3) 2. Apabila dipersyaratkan oleh peraturan dan undang-undang yang berlaku, rumah sakit melaporkan kematian, cedera parah, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. 3. Program pengelolaan peralatan medis membahas penggunaan semua peralatan medis dengan masalah atau kegagalan yang telah dilaporkan, atau yang menjadi subyek dari pemberitahuan bahaya atau ditarik.

Standar FMS.9 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program untuk menjamin semua sistem utilitas agar beroperasi secara efektif dan efisien.

Standar FMS.9.1 Dilakukan inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.

Maksud dan Tujuan FMS.9 dan FMS.9.1 Utilitas dapat didefinisikan sebagai sistem dan peralatan yang mendukung pelayanan mendasar perawatan kesehatan yang aman. Sistem ini mencakup distribusi listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medis, pipa air, pemanasan, limbah, dan sistem komunikasi dan data. Fungsi utilitas yang efektif di seluruh rumah sakit akan menciptakan lingkungan perawatan pasien. Berjalannya utilitas dan sistem kunci lain secara aman, efektif, dan efisien di rumah sakit sangat penting untuk keselamatan pasien, keluarga, staf, dan pengunjung dan untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Perawatan pasien, baik rutin atau darurat, disediakan oleh rumah sakit selama 24 jam dan setiap hari dalam seminggu. Oleh karena itu, sumber utilitas mendasar yang berkesinambungan sangat penting untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sebuah program manajemen utilitas yang baik menjamin kehandalan sistem utilitas dan meminimalisasi risiko yang mungkin terjadi. Sebagai contoh, kontaminasi limbah di area persiapan makanan, ventilasi yang tidak memadai di laboratorium klinis, tabung oksigen yang tidak diamankan saat disimpan, kebocoran saluran oksigen, dan kabel listrik yang terkelupas, semua dapat menyebabkan bahaya. Untuk menghindari bahaya tersebut dan lainnya, rumah sakit mempunyai sebuah proses untuk memeriksa sistem tersebut secara berkala dan melakukan pemeliharaan rutin dan pemeliharaan preventif. Sewaktu pengujian, perhatian khusus diberikan kepada komponen-komponen kritis dari sistem (sebagai contoh, sakelar dan relay listrik). Rumah sakit sebaiknya memiliki daftar inventaris yang lengkap untuk semua komponen sistem utilitas dan mengidentifikasi komponen yang memiliki dampak yang terbesar untuk penopang hidup, pengendalian infeksi, dukungan lingkungan, dan komunikasi. Program manajemen utilitas tersebut mencakup strategistrategi untuk pemeliharaan utilitas yang menjamin komponen-komponen sistem kunci, seperti listrik, air, limbah, ventilasi, dan gas medis, diperiksa, dipelihara, dan, kalau diperlukan, diperbaiki secara berkala.

Elemen Penilaian FMS.9 1. Rumah sakit membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya. 2. Rumah sakit mengidentifikasi, secara tertulis, kegiatan pemeriksaan dan pemeliharaan terhadap semua komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi di dalam daftar inventaris. 3. Rumah sakit mengidentifikasikan, secara tertulis, jangka waktu untuk pemeriksaan, pengujian, dan pemeliharaan semua komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi di dalam daftar inventaris, berdasarkan kriteria seperti rekomendasi produsen, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit. 4. Rumah sakit memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian.

226

Elemen Penilaian FMS.9.1 1. 2. 3. 4.

Sistem utilitas dan semua komponennya diinspeksi berdasarkan kriteria yang disusun oleh rumah sakit. Sistem utilitas dan semua komponennya diuji berdasarkan kriteria rumah sakit. Sistem utilitas dan semua komponennya dipelihara berdasarkan kriteria rumah sakit. Sistem utilitas dan semua komponennya ditingkatkan bila perlu.

Standar FMS.9.2 Program sistem utilitas rumah sakit memastikan air bersih dan tenaga listrik selalu tersedia setiap saat, juga menetapkan dan menerapkan sumber air dan listrik alternatif apabila sistem terganggu, terkontaminasi, atau terjadi kegagalan sistem.

Standar FMS.9.2.1 Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat dan mendokumentasikan hasil pengujian tersebut.

Maksud dan Tujuan FMS.9.2 dan FMS.9.2.1 Perawatan pasien, baik rutin maupun darurat, disediakan selama 24 jam sehari, setiap hari dalam seminggu di rumah sakit. Kebutuhan peralatan medis dan sistem utilitas berbeda-beda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan sumber daya masing-masing. Terlepas dari jenis sistem dan tingkat sumber daya, semua rumah sakit perlu melindungi pasien dan staf di dalam keadaan darurat, seperti kegagalan sistem, gangguan atau kontaminasi. Sebuah sistem listrik darurat dipersyaratkan untuk semua rumah sakit yang ingin menyediakan pelayanan yang berkesinambungan di dalam kondisi darurat. Sistem tersebut menyediakan tenaga listrik yang memadai untuk meneruskan fungsi-fungsi mendasar di saat adanya listrik padam. Hal ini juga mengurangi risiko terkait dengan padamnya listrik tersebut. Sumber tenaga listrik darurat dan cadangan diuji sesuai dengan keadaan yang mungkin terjadi sebagai simulasi beban yang sebenarnya dibutuhkan. Sebagai contoh, untuk pengujian per triwulan, syaratnya adalah bahwa pengujian dijalankan selama 30 menit dan mencapai 30% dari beban yang tertera pada papan keterangan kapasitas. Kurun waktu 30 menit ini tidak termasuk waktu yang diperlukan untuk memanaskan atau mendinginkan. Rumah sakit dapat memilih metode pengujian lain yang memenuhi standar-standar industri. Perbaikan-perbaikan dilakukan apabila diperlukan, seperti meningkatkan pelayanan listrik ke area-area yang memiliki peralatan medis yang baru. Kualitas air dapat berubah secara tiba-tiba karena banyak sebab, sebagian terjadi di luar rumah sakit, seperti akibat kerusakan saluran air yang menuju ke rumah sakit. Bila ada gangguan di sumber air yang biasa dipasok ke rumah sakit, persediaan air bersih harus langsung tersedia. Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit mengidentifikasi peralatan, sistem, dan lokasi yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi lokasi yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat); mengkaji dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas di area-area tersebut; merencanakan tenaga listrik darurat dan penyediaan sumber air bersih darurat untuk area-area dan yang membutuhkan; menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air darurat; mendokumentasikan hasil-hasil pengujian; dan memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air dan listrik dilakukan setidaknya setiap kuartal atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan dan undang-undang lokal, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air. Kondisi dari sumber listrik dan air yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi dari pengujian mencakup o perbaikan sistem air yang terjadi berulang-ulang; o sumber air sering terkontaminasi; o jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan; dan o pemadaman listrik yang tak terduga dan berulang-ulang.

227

Sewaktu sistem listrik darurat memerlukan sumber bahan bakar, jumlah bahan bakar yang disimpan di tempat harus memperhitungkan pemadaman-pemadaman listrik yang telah terjadi sebelumnya dan masalah penyaluran manapun yang sudah diantisipasi yang disebabkan oleh kekurangan, cuaca, dan kondisi dan lokasi geografis. Rumah sakit dapat menentukan jumlah bahan bakar yang disimpan kecuali jumlahnya sudah ditentukan instansi yang berwenang.

Elemen Penilaian FMS.9.2 1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari dalam seminggu. 2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari dalam seminggu. 3. Rumah sakit mengidentifikasi area dan layanan yang memiliki risiko terbesar jika terjadi pemadaman listrik atau kontaminasi atau gangguan air. 4. Rumah sakit berupaya untuk mengurangi risiko terjadinya hal-hal tersebut. 5. Rumah sakit merencanakan sumber-sumber listrik dan air alternatif dalam keadaan darurat.

Elemen Penilaian FMS.9.2.1 1. Rumah sakit menguji sumber-sumber air alternatif setidaknya tiap kuartal atau lebih jika dipersyaratkan oleh peraturan dan undang-undang lokal atau oleh karena kondisi sumber air. 2. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut. 3. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif listrik setidaknya tiap kuartal atau lebih jika diatur oleh peraturan dan undang-undang lokal atau oleh karena kondisi sumber listrik. 4. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut. 5. Bila sumber listrik darurat membutuhkan bahan bakar, rumah sakit menetapkan dan menyediakan simpanan bahan bakar di dalam area rumah sakit dalam jumlah yang cukup.

Standar FMS.9.3 Individu atau pihak yang berwenang yang ditetapkan memantau kualitas air secara berkala.

Maksud dan Tujuan FMS.9.3 Seperti yang sudah disebutkan di FMS.9.2 dan FMS.9.2.1, kualitas air rentan terhadap perubahan yang tibatiba, termasuk perubahan di luar kendali rumah sakit. Kualitas air juga merupakan sebuah faktor kritis dalam proses-proses perawatan klinis, seperti dialisis ginjal. Oleh sebab itu, rumah sakit menetapkan sebuah proses untuk memantau kualitas air, termasuk pengujian biologis air yang digunakan untuk dialisis ginjal. Apabila kualitas air didapati tidak aman, maka harus diambil tindakan. Kualitas air minum diujikan sekurang-kurangnya setiap triwulan, dan pengujian air yang bukan air minum dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan. Pengujian dilakukan lebih sering untuk air minum dan/atau air yang bukan air minum jika disyaratkan demikian oleh undang-undang dan peraturan setempat, jika terdapat indikasi dari kondisi sumber-sumber air, dan/atau jika terdapat pengalaman masalah kualitas air sebelumnya. Air yang digunakan untuk dialisis ginjal diujikan per bulan untuk pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan diujikan per tahun untuk kontaminasi bahan kimia. Pengujian dapat dilakukan oleh individu-individu yang ditunjuk oleh rumah sakit, seperti staf dari laboratorium klinik, atau oleh badan kesehatan masyarakat yang berwenang atau badan pengendalian air di luar rumah sakit yang dinilai kompeten untuk melakukan pengujian-pengujian tersebut. Baik dilakukan oleh staf rumah sakit yang memenuhi kualifikasi maupun oleh pihak berwenang dari luar rumah sakit, merupakan tanggung jawab rumah sakitlah untuk memastikan bahwa pengujian mutu sudah dilakukan dan didokumentasikan. Selain pengujian kualitas air, untuk mencegah dan mengurangi risiko kontaminasi dan pertumbuhan bakteri seperti E. coli, Legionella, dan banyak bakteri lainnya, rumah sakit menerapkan langkah-langkah dan secara rutin menginspeksi serta memantau efektivitas dari langkah-langkah yang dilakukan.

Elemen Penilaian FMS.9.3 1. Kualitas air diuji setidaknya setiap kuartal atau lebih sering berdasarkan peraturan dan undang-undang yang berlaku, kondisi dari sumber-sumber air, dan pengalaman dengan masalah kualitas air sebelumnya. Hasil pengujian ini didokumentasikan.

228

2. Kualitas air yang bukan air minum diujikan sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering tergantung hukum undang-undang dan peraturan daerah setempat, kondisi dari sumber-sumber air, dan pengalaman sebelumnya terkait masalah kualitas air. Hasil pengujian didokumentasikan. 3. Air yang digunakan untuk dialisis ginjal diuji setiap bulan untuk pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan diujikan setiap tahun untuk kontaminasi kimia. Hasil pengujian didokumentasikan. 4. Diterapkan langkah-langkah untuk mencegah dan mengurangi risiko kontaminasi dan pertumbuhan bakteri pada air. Efektivitas langkah-langkah ini dipantau. 5. Apabila kualitas air didapati tidak aman, maka diambil tindakan dan didokumentasikan.

Standar FMS.10 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data dari setiap program manajemen dan keamanan fasilitas untuk menunjang program penggantian atau perbaikan peralatan medis, teknologi, serta sistem, dan untuk menunjang program pengurangan risiko lingkungan.

Maksud dan Tujuan FMS.10 Memantau setiap program manajemen fasilitas melalui pengumpulan dan analisis data memberikan informasi yang membantu rumah sakit mencegah timbulnya masalah, mengurangi risiko, mengambil keputusan dalam perbaikan sistem, dan merencanakan untuk memperbarui atau mengganti peralatan medis, teknologi, dan sistem utilitas. Persyaratan pemantauan untuk program-program manajemen fasilitas dikoordinasikan dengan persyaratan-persyaratan yang telah diidentifikasikan. Pemantauan data didokumentasikan dan laporan setiap kuartal diberikan kepada pimpinan rumah sakit.

Elemen Penilaian FMS.10 1. Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisis untuk setiap program manajemen dan keamanan fasilitas. (Lihat juga GLD.11, EP 1) 2. Pemantauan data digunakan untuk mendukung perencanaan untuk mengganti atau memperbaiki peralatan medis, teknologi, dan sistem-sistem, dan mengurangi di lingkungan. (Lihat juga FMS.4.2, EP 2) 3. Laporan-laporan mengenai pemantauan data dan rekomendasi-rekomendasi diberikan kepada kepemimpinan rumah sakit setiap kuartal. (Lihat juga GLD.1.2, EP 2)

Standar FMS.11 Rumah sakit mendidik, melatih dan menguji semua anggota staf mengenai peran mereka dalam menyediakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif.

Standar FMS.11.1 Anggota staf dilatih dan memiliki pengetahuan mengenai peran mereka dalam program pengelolaan kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat rumah sakit.

Standar FMS.11.2 Staf dilatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.

Maksud dan Tujuan FMS.11 hingga FMS.11.2 Staf rumah sakit merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan pengunjung. Dengan demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan dilatih untuk menjalankan peran mereka dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman dan terlindung. (Lihat juga FMS.7.1, EP 1).

229

Tiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya, kemudian melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan dan edukasi tersebut. Program tersebut instruksi kelompok, materi pendidikan yang dicetak, komponen dalam orientasi staf baru, atau mekanisme lain yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. Program tersebut meliputi instruksi mengenai proses pelaporan potensi risiko, pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan bahan-bahan berbahaya dan bahan-bahan lainnya yang berisiko bagi diri mereka sendiri dan orang lain. Staf yang bertanggung jawab untuk operasional atau pemeliharaan peralatan medis mendapatkan pelatihan khusus. Pelatihan tersebut dapat diberikan oleh rumah sakit, produsen peralatan medis tersebut, atau sumber lain yang memiliki pengetahuan. Rumah sakit merencanakan sebuah program yang dirancang untuk menguji pengetahuan staf akan proses kedaruratan secara berkala, termasuk prosedur pengelolaan kebakaran, respons terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya, dan penggunaan peralatan medis yang berisiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara, misalnya demonstrasi oleh individu atau kelompok; pengadaan simulasi kejadian seperti kejadian epidemik di masyarakat; penggunaan ujian tertulis atau komputer; atau cara-cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Rumah sakit mendokumentasikan siapa yang diuji serta hasil-hasil pengujian tersebut.

Elemen Penilaian FMS.11 1. Untuk tiap komponen program manajemen dan keselamatan fasilitas, terdapat edukasi untuk memastikan bahwa anggota staf pada semua periode waktu tugas (shift) dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif (Lihat juga AOP.5.3, EP 4 dan AOP.6.3, EP 5; dan FMS.3). 2. Edukasi tersebut meliputi pengunjung, vendor, pegawai pihak ketiga dan semua yang diidentifikasi oleh rumah sakit. (Lihat juga FMS.2, EP 4) 3. Pengetahuan staf diuji terkait peran mereka dalam menjaga fasilitas yang aman dan efektif. 4. Pelatihan, pengujian dan hasil pengujian staf didokumentasikan untuk setiap anggota staf. (Lihat juga SQE.5, EP 4)

Elemen Penilaian FMS.11.1 1. Anggota staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan peran mereka bila terjadi kebakaran. (Lihat juga FMS.7.1, EP 2) 2. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan tindakan-tindakan untuk menghilangkan, mengurangi, atau melaporkan risiko keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. (Lihat juga FMS.4 dan FMS.4.1) 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan tindakan pencegahan, prosedur dan partisipasi dalam keadaan darurat, termasuk penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis dan bahanbahan serta limbah berbahaya. (Lihat juga FMS.5.1, EP 1 dan 2) 4. Anggota staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan prosedur dan peran mereka dalam keadaan darurat dan bencana baik yang terjadi internal maupun di dalam komunitas. (Lihat juga FMS.6)

Elemen Penilaian FMS.11.2 1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka. (Lihat juga FMS.8, EP 5) 2. Staf dilatih untuk mengoperasikan sistem utilitas berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka. 3. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka. (Lihat juga FMS.8, EP 5) 4. Staf dilatih untuk mengoperasikan sistem utilitas berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka.

230

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE) Gambaran Umum Sebuah organisasi layanan kesehatan membutuhkan orang-orang dengan beragam keterampilan dan kualifikasi yang sesuai untuk mencapai misi organisasi dan memenuhi kebutuhan pasien. Para pemimpin organisasi bekerja bersama-sama untuk mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari departemen dan kepala-kepala layanan. Perekrutan, evaluasi, dan pengangkatan staf paling baik dilakukan melalui proses yang terkoordinasi, efisien, dan seragam. Satu hal esensial yaitu mendokumentasikan keterampilan, pengetahuan, pendidikan, dan pengalaman kerja sebelumnya dari pelamar kerja. Penting juga diperhatikan untuk melakukan tinjauan kredensial staf medis dan keperawatan secara teliti, karena mereka terlibat dalam proses pelayanan klinis dan bekerja secara langsung dengan pasien. Orientasi terhadap organisasi dan program-programnya, dan juga orientasi terhadap tugas-tugas spesifik terkait posisi pekerjaan merupakan suatu proses yang penting. Organisasi layanan kesehatan harus memberikan staf kesempatan untuk belajar dan berkembang secara personal dan profesional. Dengan demikian, pendidikan selama bekerja (in-service education) dan kesempatan belajar lainnya sepatutnya ditawarkan kepada staf. Untuk memastikan kesehatan fisik dan mental staf, produktivitas, kepuasan staf, dan kondisi kerja yang aman, organisasi menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf yang dapat ditawarkan oleh rumah sakit atau disediakan melalui layanan yang dikontrak. Program ini mencakup hal-hal yang memengaruhi kesehatan dan kesejahteraan staf seperti pemeriksaan kesehatan kerja awal, pengendalian pajanan kerja yang berbahaya, imunisasi dan pemeriksaan preventif, penanganan pasien yang aman, staf sebagai second victim, dan kondisi-kondisi umum terkait kerja. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Perencanaan SQE.1

SQE.2

SQE.3 SQE.4

SQE.5

Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf. Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang SQE.1.1 masih berlaku. Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan prosesproses untuk merekrut, mengevaluasi, dan mengangkat staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit. Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut. Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.

231

SQE.6

SQE.7

SQE.8

Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pimpinan departemen dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan. Rencana susunan kepegawaian ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui SQE.6.1 sesuai kebutuhan. Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat pengangkatan. Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya. Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang SQE.8.1 diidentifikasi rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan kemampuan melakukan teknik resusitasi yang tepat. Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf SQE.8.2 yang membahas kesehatan fisik dan mental staf dan kondisi kerja yang aman. SQE.8.2.1

Rumah sakit mengidentifikasi staf yang berisiko terhadap pajanan dan kemungkinan transmisi penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin dan mengimplementasikan vaksinasi staf dan program imunisasi.

Penentuan Keanggotaan Staf Medis SQE.9

Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para anggota staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi. Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan SQE.9.1 kredensial lain para anggota staf medis sebagaimana disyaratkan oleh peraturan atau undang-undang dan oleh rumah sakit serta menjaga agar kredensial tersebut tetap berlaku dan aktual. Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk SQE.9.2 setiap pengangkatan awal anggota staf medis.

Penugasan Kewenangan Klinis Staf Medis SQE.10

Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandar untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka.

Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis yang Berkesinambungan SQE.11

Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.

Pengangkatan Kembali Staf Medis dan Pembaharuan Kewenangan Klinis SQE.12

Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terhadap setiap anggota staf medis, rumah sakit menentukan jika keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.

Staf Keperawatan SQE.13 SQE.14

Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja). Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.

232

SQE.14.1 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf

keperawatan dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Praktisi Kesehatan Lainnya SQE.15

SQE.16

Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial anggota praktisi kesehatan lainnya (izin praktik, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman). Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial praktisi kesehatan lain dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku. SQE.16.1 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk menentukan partisipasi anggota staf praktisi kesehatan lainnya dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian Standar SQE.1 Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf.

Maksud dan Tujuan SQE.1 Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan persyaratan tertentu mengenai penentuan susunan kepegawaian untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pimpinan menentukan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya untuk susunan kepegawaian secara individual ataupun untuk susunan kepegawaian dalam jenjang yang sama dalam suatu unit; sebagai contoh, perawat unit perawatan intensif. Pimpinan departemen/unit layanan menggunakan faktor-faktor berikut untuk memproyeksikan kebutuhan susunan kepegawaian: Misi rumah sakit Populasi pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan Peralatan medis yang digunakan dalam perawatan pasien Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang mengatur tingkat pendidikan, keterampilan atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan tiap anggota staf atau yang mengatur jumlah atau bauran staf rumah sakit. Pimpinan menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien di samping persyaratan peraturan dan undang-undang.

Elemen Penilaian SQE.1 1. Misi rumah sakit, gabungan populasi pasien, pelayanan, dan peralatan medis digunakan dalam perencanaan. (Lihat juga GLD.8) 2. Persyaratan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diinginkan ditentukan untuk tiap staf. (Lihat juga QPS.1, EP 2) 3. Peraturan dan undang-undang yang berlaku dimasukkan dalam perencanaan.

Standar SQE.1.1 Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang masih berlaku.

233

Maksud dan Tujuan SQE.1.1 Tanggung jawab anggota staf yang tidak mempunyai izin praktik secara mandiri didefinisikan dalam uraian tugas yang berlaku. Uraian tugas tersebut merupakan dasar anggota staf tersebut dalam melaksanakan tugas,, dasar untuk orientasi kerja mereka, serta dasar untuk evaluasi mengenai seberapa baik mereka melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka. Uraian tugas juga dibutuhkan untuk praktisi kesehatan jika: a) individu tersebut memegang peranan terutama dalam bidang manajerial, seperti manajer departemen, atau memegang peranan klinis dan manajerial sekaligus, dengan tanggung jawab manajerial diidentifikasi dalam uraian tugas; (Lihat juga SQE.10) b) individu tersebut memiliki beberapa tanggung jawab klinis tetapi belum berwenang untuk berpraktik secara mandiri, misalnya praktisi mandiri yang sedang mempelajari peran baru atau keterampilan baru; c) individu tersebut sedang menjalani suatu program pendidikan dan berada di bawah pengawasan; dalam hal ini, program akademik harus menentukan tahap atau tingkat pendidikan individu tersebut, apa yang dapat dilakukan sendiri dan yang harus dilakukan di bawah pengawasan. Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas dalam kasus-kasus semacam ini; d) individu tersebut diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dalam rumah sakit; sebagai contoh, perawat dari agen pekerja sementara. Apabila suatu rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (sebagai contoh, uraian tugas untuk jenis-jenis perawat tertentu (sebagai contoh, perawat ICU, perawat anak, atau perawat kamar operasi). Bagi individu-individu yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk berpraktik secara mandiri, terdapat suatu proses untuk menentukan dan memberi kuasa pada individu tersebut untuk berpraktik berdasarkan pendidikan, pelatihan dan pengalamannya (lihat juga SQE.9, EP 2). Persyaratan untuk standar sebagai contoh, staf purna-waktu, staf paruh-waktu, pegawai, sukarela, atau sementara).

Elemen Penilaian SQE.1.1 1. Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri memiliki uraian tugas. (Lihat juga MMU.6, EP 1; SQE.5, EP 3; SQE.14; dan SQE.16) 2. Individu yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, apabila bekerja dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas yang sesuai untuk kegiatan-kegiatan dan tanggung jawab mereka atau diberikan hak istimewa jika hak istimewa tersebut tercatat sebagai alternatif (lihat juga AOP.3, EP 1; PCI.1, EP 3; dan SQE.5, EP 3). 3. Uraian tugas harus masih berlaku sesuai kebijakan rumah sakit.

Standar SQE.2 Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan mengangkat staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan SQE.2 Rumah sakit menyediakan suatu proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk merekrut individu untuk posisi-posisi yang ada; mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para kandidat; dan mengangkat seseorang sebagai staf rumah sakit. Apabila proses tersebut tidak terpusat, maka kriteria, proses, dan formulir yang serupa harus dapat menghasilkan suatu proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Para kepala departemen dan unit layanan berpartisipasi dengan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf serta jabatan-jabatan pendukung nonklinis yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan klinis bagi pasien, dan juga untuk dapat memenuhi tanggung jawab pendidikan, riset ataupun tanggung jawab departemen lainnya. Pimpinan departemen dan unit layanan juga membantu mengambil keputusan mengenai orang-orang yang akan diangkat sebagai staf. Karena itu, standar-standar dalam bab ini melengkapi standar-standar Tata Kelola,

234

Kepemimpinan, dan Arah (GLD) yang menjelaskan tanggung jawab seorang pimpinan departemen atau unit layanan.

Elemen Penilaian SQE.2 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk merekrut staf. (Lihat juga GLD.3.3, EP 1) 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. (Lihat juga SQE.10; SQE.14, EP 1; dan SQE.16, EP 1) 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengangkat seseorang sebagai staf. (Lihat juga SQE.9.2, EP 1) 4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang seragam di seluruh rumah sakit untuk jenis staf yang serupa. (Lihat juga GLD.3.3)

Standar SQE.3 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Maksud dan Tujuan SQE.3 Anggota staf yang memiliki kualifikasi direkrut rumah sakit melalui suatu proses yang mencocokkan persyaratan posisi tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan anggota staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. Untuk praktisi kesehatan rumah sakit yang merupakan praktisi mandiri (yaitu staf yang tidak berpraktik menggunakan uraian tugas), proses tersebut diidentifikasi dalam SQE.9 hingga SQE.12. Untuk staf klinis yang menggunakan uraian tugas, proses tersebut meliputi Evaluasi awal untuk memastikan bahwa individu tersebut dapat memikul tanggung jawab yang tertera dalam uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada saat mulai melaksanakan ain untuk mengawasi secara ketat dan mengevaluasi anggota staf klinis tersebut. Bisa juga proses tersebut tidak berlangsung terlalu formal. Apa pun proses yang dijalankan, rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai memberikan perawatan, sebelum periode percobaan atau orientasi selesai. Evaluasi mengenai keterampilan yang dibutuhkan, pengetahuan serta perilaku kerja yang diinginkan, dilakukan oleh departemen atau unit di mana staf tersebut ditugaskan. Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk evaluasi kemampuan staf dan frekuensi evaluasi tersebut secara berkesinambungan. Evaluasi yang berkesinambungan memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika diperlukan dan bahwa staf tersebut mampu untuk memikul tanggung jawab baru atau diberikan perubahan tanggung jawab. Meskipun evaluasi tersebut paling baik dilaksanakan secara terus-menerus, terdapat setidaknya satu evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf klinis yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya. (Lihat juga COP.3.1, ASC.3.1, MMU.6, GLD.11.1, dan SQE.11).

Elemen Penilaian SQE.3 1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga COP.7, EP 1; COP.8; ASC.3.1, EP 1 dan 2; MMU.6, EP 1; serta SQE.14, EP 1) 2. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka. 3. Evaluasi dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu tersebut ditugaskan. 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf klinis yang berkelanjutan. 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf klinis yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya atau bahkan lebih sering seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit. (Lihat juga SQE.11, EP 1)

235

Standar SQE.4 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut.

Maksud dan Tujuan SQE.4 Rumah sakit mencari staf yang sanggup memenuhi persyaratan posisi nonklinis. Supervisor anggota staf nonklinis memberikan orientasi untuk posisi tersebut dan memastikan bahwa staf dapat memenuhi tanggung jawab yang dicantumkan dalam uraian tugas. Anggota staf diberikan tingkat pengawasan yang diperlukan dan secara berkala dievaluasi untuk memastikan kompetensi secara terus menerus pada posisi tersebut.

Elemen Penilaian SQE.4 1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis dengan persyaratan posisi tersebut. (Lihat juga AOP.5.1.1, EP 2; AOP.5.2, EP 1 dan 3; AOP.6, EP 1, 2, dan 6; serta PCI.7, EP 3) 2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka. 3. Evaluasi tersebut dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu ditugaskan. 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf yang berkesinambungan. 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf nonklinis setiap tahunnya seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit. (Lihat juga SQE.5, EP 5)

Standar SQE.5 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.

Maksud dan Tujuan SQE.5 Berkas pegawai yang akurat berisikan dokumentasi terhadap pengetahuan, keterampilan, kompetensi, dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf untuk menjalankan tanggung jawab kerja yang dimilikinya. Selain itu, catatan tersebut juga menunjukkan bukti dari kinerja pegawai dan apakah mereka memenuhi ekspektasi dari pekerjaannya. Berkas pegawai dapat mengandung informasi sensitif dan dengan demikian harus dijaga kerahasiaannya. Tiap anggota staf dalam rumah sakit, termasuk yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk bekerja secara mandiri, memiliki berkas yang berisi informasi mengenai kualifikasi; membutuhkan informasi kesehatan, seperti imunisasi dan bukti imunitas; bukti partisipasi dalam kegiatan orientasi serta pendidikan selama bekerja yang tengah berlangsung dan pendidikan berkelanjutan; hasil evaluasi, termasuk kinerja individual terhadap tanggung jawab kerja dan kompetensi mereka; serta riwayat kerja staf tersebut. Berkas tersebut distandardisasi dan terus diperbarui sesuai dengan kebijakan rumah sakit. (Lihat juga SQE.9.2, EP 3).

Elemen Penilaian SQE.5 1. Informasi kepegawaian tiap anggota staf distandardisasi, masih berlaku dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit. (Lihat juga MOI.2, EP 1) 2. Berkas kepegawaian memuat kualifikasi dan riwayat pekerjaan anggota staf. (Lihat juga SQE.9, EP 3; SQE.13, EP 4; dan SQE.15, EP 4) 3. Berkas kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf jika memungkinkan. (Lihat juga SQE.1.1, EP 1 dan 2) 4. Berkas kepegawaian memuat catatan orientasi anggota staf terhadap rumah sakit dan tanggung jawabnya secara khusus, serta catatan mengenai pendidikan yang diikuti staf tersebut selama bekerja (Lihat juga ASC.3.1, EP 3; MMU.5.1, EP 4, FMS.3, EP 2; FMS.11, EP 4; SQE.8, EP 3; dan SQE.8.1, EP 3) 5. Berkas kepegawaian memuat hasil evaluasi kinerja. (Lihat juga SQE.4, EP 5) 6. Berkas kepegawaian memuat informasi kesehatan yang diperlukan. (Lihat juga SQE.8.2, EP 2)

Standar SQE.6 Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pimpinan departemen dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan.

236

Standar SQE.6.1 Rencana susunan kepegawaian ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.

Maksud dan Tujuan SQE.6 dan SQE.6.1 Kepegawaian yang sesuai dan adekuat sangat penting bagi perawatan pasien maupun seluruh kegiatan pendidikan dan penelitian di rumah sakit. Perencanaan kepegawaian dilakukan oleh pimpinan departemen/unit layanan. Proses perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui untuk menentukan tingkat susunan kepegawaian. Sebagai contoh, sistem akuitas pasien (patient acuity) digunakan untuk menentukan jumlah perawat yang berlisensi dengan pengalaman di ICU pediatrik untuk menangani ICU pediatrik dengan 10 tempat tidur. Strategi tersebut didokumentasikan secara tertulis dan di dalamnya ditentukan jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan beserta dengan keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan di tiap departemen dan unit layanan. (Lihat juga SQE.14) Strategi tersebut membahas alih fungsi staf dari satu departemen atau unit layanan ke departemen atau bagian lain dalam menanggapi perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf; pertimbangan terhadap permintaan staf untuk alih fungsi tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau agama dan kepercayaan; dan kepatuhan terhadap peraturan dan undang-undang lokal. Susunan kepegawaian yang terencana dan terlaksana, dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. Apabila dipantau pada tingkat departemen atau unit layanan, terdapat suatu proses terkoordinasi antar pimpinan untuk memperbarui rencana tersebut secara keseluruhan (Lihat juga GLD.7 dan GLD.9, EP 2).

Elemen Penilaian SQE.6 1. Pimpinan departemen/unit layanan rumah sakit menyusun suatu rencana tertulis untuk susunan kepegawaian rumah sakit dengan mematuhi peraturan dan undang-undang lokal. (Lihat juga PCI.4, EP 1 dan GLD.2, EP 5) 2. Jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan diidentifikasi dalam rencana tersebut dengan menggunakan metode kepegawaian yang diakui. (Lihat juga AOP.5.2, EP 2; AOP.6.2, EP 5; PCI.4, EP 1; serta GLD.9, EP 2 dan 3) 3. Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf.

Elemen Penilaian SQE.6.1 1. Efektivitas rencana susunan kepegawaian dipantau secara berkelanjutan. 2. Rencana tersebut direvisi dan diperbarui sesuai kebutuhan. (Lihat juga GLD.9, EP 2) 3. Rencana tersebut dikoordinasikan melalui proses yang melibatkan pimpinan departemen/unit layanan. (Lihat juga GLD.9, EP 3)

Standar SQE.7 Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat pengangkatan.

Maksud dan Tujuan SQE.7 Keputusan untuk mengangkat seseorang menjadi staf rumah sakit melibatkan sejumlah proses. Untuk dapat bekerja dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas dari apapun status kepegawaiannya, perlu memahami rumah sakit secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun nonklinis mereka berperan dalam tercapainya misi rumah sakit secara spesifik. Hal ini dicapai melalui suatu orientasi umum mengenai rumah sakit dan mengenai peran staf tersebut dalam rumah sakit serta orientasi yang spesifik mengenai tanggung jawab pekerjaan posisi staf tersebut. Orientasi tersebut mencakup orientasi mengenai laporan kesalahan medis, praktik pencegahan dan pengendalian infeksi, kebijakan rumah sakit mengenai permintaan obat melalui telepon, dan sebagainya. (Lihat juga PCI.11 dan GLD.9, EP 4). Pekerja kontrak,

237

sukarelawan, dan mahasiswa atau trainee juga diberikan orientasi oleh rumah sakit beserta penugasan dan tanggung jawab spesifik mereka, seperti keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian SQE.7 1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi mengenai rumah sakit, mengenai departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan, dan mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik lainnya. (Lihat juga GLD.9, EP 4) 2. Pekerja kontrak diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan, serta mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik lainnya. (Lihat juga GLD.6) 3. Sukarelawan diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka. 4. Mahasiswa/trainee diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka. (Lihat juga GLD.14, EP 6)

Standar SQE.8 Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

Maksud dan Tujuan SQE.8 Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhan pendidikan staf yang berkelanjutan. Salah satu sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf berasal dari hasilhasil kegiatan pengukuran dan keselamatan. Selain itu, data lainnya bersumber dari pemantauan program manajemen fasilitas, pengenalan teknologi, keterampilan dan bidang pengetahuan baru yang diidentifikasi melalui peninjauan kinerja, prosedur klinis baru dan rencana-rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumber tersebut untuk merencanakan program pendidikan staf. Selain itu, rumah sakit menentukan staf mana, misalnya praktisi kesehatan, yang diharuskan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan. (Lihat juga GLD.3.3, EP 3) Untuk mempertahankan tingkat kinerja staf yang dapat diterima, mengajarkan keterampilan baru, dan menyediakan pelatihan untuk pemakaian peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau mengatur fasilitas, tenaga pengajar, dan waktu serta bentuk pendidikan lainnya. Pendidikan ini relevan bagi tiap anggota staf dan juga bagi kemajuan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien secara berkesinambungan. Sebagai contoh, anggota staf medis dapat diberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, perkembangan-perkembangan dalam praktik medis, atau peralatan medis baru. Prestasi tiap anggota staf dalam pelatihan didokumentasikan dalam catatan kepegawaian. Pimpinan rumah sakit mendukung komitmen terhadap edukasi staf selama bekerja dengan menyediakan ruangan, peralatan, dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan. Ketersediaan informasi ilmiah yang aktual mendukung pendidikan dan pelatihan. Pendidikan dan pelatihan dapat diadakan di lokasi terpusat atau di beberapa lokasi pembelajaran dan pelatihan keterampilan yang lebih kecil yang tersebar di fasilitas rumah sakit. Pendidikan dapat diberikan satu kali untuk semua staf atau dilakukan beberapa kali secara bergiliran untuk meminimalisasi dampak terhadap aktivitas perawatan pasien.

Elemen Penilaian SQE.8 1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil penilaian mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf. 2. Program-program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. (Lihat juga GLD.3.3, EP 3) 3. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan untuk staf rumah sakit selama bekerja. (Lihat juga AOP.5.3, EP 4; AOP.6.3, EP 5; PCI.11, EP 2; dan SQE.5, EP 4) 4. Edukasi tersebut relevan dengan kemampuan setiap anggota staf dalam memenuhi kebutuhan pasien dan/atau memenuhi persyaratan akan pendidikan berkelanjutan. (Lihat juga AOP.5.3, EP 4 dan AOP.6.3, EP 5)

238

5. Rumah sakit menyediakan waktu dan fasilitas yang memadai bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan.

Standar SQE.8.1 Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan kemampuan melakukan teknik resusitasi yang tepat.

Maksud dan Tujuan SQE.8.1 Tiap rumah sakit mengidentifikasi staf yang akan dilatih dalam teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar atau lanjutan) yang sesuai bagi peran staf tersebut dalam rumah sakit. Tingkat pelatihan yang sesuai bagi staf tersebut yang diidentifikasi harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan benar-benar mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan. (lihat juga COP.3.2)

Elemen Penilaian SQE.8.1 1. Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang ditunjuk oleh rumah sakit untuk mendapat pelatihan cardiac life support diidentifikasi. 2. Tingkat pelatihan yang sesuai diberikan dengan frekuensi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan staf. 3. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa seorang anggota staf telah lulus pelatihan tersebut. (Lihat juga SQE.5, EP 4) 4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.

Standar SQE.8.2 Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf yang membahas kesehatan fisik dan mental staf dan kondisi kerja yang aman.

Standar SQE.8.2.1 Rumah sakit mengidentifikasi staf yang berisiko terhadap pajanan dan kemungkinan transmisi penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin dan mengimplementasikan vaksinasi staf dan program imunisasi.

Maksud dan Tujuan SQE.8.2 dan SQE.8.2.1 Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting bagi pemeliharaan kesehatan fisik dan mental, kepuasan, produktivitas, serta kondisi kerja yang aman bagi staf. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan perangkat medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (health care-associated infections), dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.2, EP 4) Program kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program eksternal. Program tersebut menyediakan sebagai berikut: a) Pemeriksaan kesehatan kerja awal b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya c) Imunisasi dan pemeriksaan preventif berkala d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait penanganan pasien yang aman e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait manajemen kekerasan di tempat kerja f) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi menjadi second victim dari kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel g) Pengobatan terhadap kondisi umum terkait kerja, seperti cedera punggung, atau cedera yang lebih mendesak

239

Apapun bentuk staf dan struktur program, staf harus memahami cara untuk melaporkan, mendapatkan pengobatan, dan menerima konseling dan tindak lanjut untuk cedera seperti yang mungkin terjadi akibat jarum suntik, paparan penyakit menular, atau tindakan kekerasan di tempat kerja; identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di fasilitas rumah sakit; dan masalah kesehatan dan keselamatan lainnya. Rancangan program mencakup masukan dari staf dan penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan juga di masyarakat. Staf keperawatan dan staf lainnya yang membantu dalam memindahkan pasien berisiko tinggi terhadap cedera punggung dan cedera muskuloskeletal lainnya dikarenakan tuntutan fisik dari penanganan pasien. Teknik penanganan pasien yang tidak tepat juga dapat memberikan dampak negatif terhadap keselamatan pasien dan mutu perawatan. Tugas-tugas pemindahan dan penanganan pasien dilakukan di berbagai jenis situasi klinis. Dengan demikian, tidak terdapat satu solusi spesifik yang sesuai untuk seluruh area di mana dilakukan pemindahan dan penanganan pasien. Contoh dari intervensi penanganan yang aman dapat mencakup penggunaan sabuk pengaman, alat bantu transfer lateral, pelatihan terkait mekanika tubuh, implementasi dari tim transfer, dan sejenisnya. Tindakan kekerasan di tempat kerja telah menjadi masalah yang semakin umum dijumpai di organisasi kesehatan. Kekurangan staf, peningkatan akuitas pasien (patient acuity), dan konsep yang salah bahwa tindakan kekerasan tidak terjadi di organisasi kesehatan atau kalaupun terjadi, sudah merupakan bagian dari pekerjaan adalah beberapa hambatan dalam menyadari adanya masalah tindak kekerasan di tempat kerja dan juga menjadi hambatan dalam mengembangkan program pencegahan tindak kekerasan. (Lihat juga QPS.7) Lingkungan perawatan sering kali menghadirkan tantangan emosional yang dapat menimbulkan stres fisik dan mental. Praktisi kesehatan sering kali menjadi second victim dari kesalahan dan kejadian sentinel yang terjadi. Ketika terjadi kesalahan medis terhadap pasien dan anggota keluarganya, rasa bersalah dan kekhawatiran yang dirasakan oleh staf yang memberikan perawatan dan beban moral yang mereka rasakan sering kali tidak disorot atau diperhatikan. Rumah sakit perlu menyadari bahwa kesehatan emosional dan kinerja dari praktisi kesehatan yang terlibat dalam KTD atau kejadian sentinel dapat memberikan dampak terhadap mutu dan keselamatan dari pelayanan pasien. Sebagian besar praktisi kesehatan berisiko terhadap paparan dan kemungkinan penularan penyakit yang dapat dicegah dengan vaksinasi, karena adanya kontak antara praktisi kesehatan tersebut dengan pasien dan bahan infeksius pasien. Identifikasi penyakit menular yang penting secara epidemiologis, penentuan staf yang berisiko tinggi terhadap penyakit tersebut, dan penerapan program penapisan dan pencegahan (seperti imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis) dapat menurunkan insiden transmisi penyakit menular secara bermakna. (Lihat juga AOP.5.3.1; PCI.2, EP 4; dan PCI.8.2) Infeksi asimtomatik umum ditemukan, dan seseorang dapat menjadi infeksius sebelum memiliki gejala, termasuk influenza. Selain itu, penelitian menunjukkan bahwa praktisi kesehatan sering kali tetap masuk bekerja meskipun sedang sakit. Pasien yang dirawat inap memiliki risiko tinggi terhadap cedera atau kematian akibat transmisi penyakit menular terkait layanan kesehatan. Wabah penyakit menular pada pasien rawat inap telah dihubungkan dengan praktisi kesehatan yang belum divaksinasi, khususnya pada kasus influenza. Rumah sakit harus mempertimbangkan untuk mengambil tindakan guna menurunkan risiko terkait dengan transmisi penyakit menular oleh praktisi kesehatan yang belum divaksinasi. Praktisi kesehatan memiliki kewajiban etis dan profesional untuk melindungi diri mereka sendiri, rekan kerja, dan pasien/keluarga. Vaksinasi merupakan kewajiban bagi seluruh praktisi kesehatan. Strategi untuk menurunkan risiko pasien terhadap pajanan penyakit menular dapat mencakup upaya untuk mempromosikan vaksinasi flu, mendorong staf untuk mendapatkan vaksin flu, dan mewajibkan staf yang belum divaksinasi untuk menggunakan masker selama musim flu. Staf yang belum divaksinasi yang memberikan pelayanan terhadap pasien yang rentan terhadap infeksi, seperti pasien dengan penurunan kekebalan tubuh, lansia, dan bayi, meningkatkan risiko pada pasien-pasien tersebut yang sudah berisiko tinggi terhadap infeksi. Oleh karena itu, status imunisasi staf perlu dipertimbangkan ketika menyusun penugasan staf.

240

Elemen Penilaian SQE.8.2 1. Rumah sakit menyelenggarakan program kesehatan dan keselamatan staf yang tanggap terhadap kebutuhan darurat dan nondarurat staf melalui tata laksana langsung dan rujukan. 2. Program kesehatan dan keselamatan staf setidaknya mencakup setidaknya a) hingga g) yang tercantum dalam maksud dan tujuan. (Lihat juga SQE.5, EP 6) 3. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut. 4. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja. 5. Rumah sakit memberikan pendidikan, evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang menjadi second victim dari KTD atau kejadian sentinel.

Elemen Penilaian SQE.8.2.1 1. Rumah sakit mengidentifikasi infeksi-infeksi yang bermakna secara epidemiologis, dan juga staf yang berisiko tinggi untuk terpapar dan tertular infeksi, serta menerapkan program vaksinasi dan imunisasi untuk staf. (Lihat juga PCI.6) 2. Rumah sakit mengevaluasi risiko terkait staf yang belum divaksinasi dan mengidentifikasi strategistrategi untuk menurunkan risiko pasien terhadap pajanan penyakit menular dari staf yang belum divaksinasi. 3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi panduan dalam evaluasi, konseling, dan tindak lanjut dari staf yang terpajan penyakit menular. (Lihat juga PCI.2, EP 4)

Standar SQE.9 Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para anggota staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi.

Standar SQE.9.1 Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan kredensial lain para anggota staf medis sebagaimana disyaratkan oleh peraturan atau undang-undang dan oleh rumah sakit serta menjaga agar kredensial tersebut tetap berlaku tetap aktual.

Standar SQE.9.2 Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk setiap pengangkatan awal anggota staf medis.

Maksud dan Tujuan SQE.9 hingga SQE.9.2 Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut: Kredensial

Kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh suatu badan yang diakui, yang menunjukkan pemenuhan persyaratan atau kelayakan, seperti gelar sarjana dari fakultas kedokteran, sertifikat atau surat penyelesaian masa pelatihan khusus (residensi), pemenuhan persyaratan dari organisasi profesi medis, izin praktik, atau surat tanda registrasi dari konsil kedokteran atau kedokteran gigi. Dokumen-dokumen tersebut harus diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan dokumen tersebut, sebagaimana disyaratkan oleh peraturan dan undang-undang ataupun oleh kebijakan rumah sakit. Kredensial dapat juga merupakan dokumen dari seseorang atau suatu badan mengenai beberapa aspek riwayat kerja atau kompetensi pelamar, sebagai contoh surat rekomendasi, riwayat kerja dari semua rumah sakit sebelumnya, catatan perawatan kesehatan sebelumnya, riwayat kesehatan, foto, atau pemeriksaan latar belakang kepolisian. Dokumen-dokumen tersebut mungkin disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit sebagai bagian proses pengumpulan kredensial, tetapi tidak diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan dokumen kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Persyaratan verifikasi kredensial akan bervariasi

241

sesuai dengan posisi jabatan yang diminati. Sebagai contoh, rumah sakit mungkin akan melakukan verifikasi informasi tentang posisi administratif dan pengalaman kerja sebelumnya bagi pelamar jabatan kepala departemen/unit layanan klinis. Selain itu, untuk posisi klinis, rumah sakit mungkin mensyaratkan beberapa tahun pengalaman dan akan melakukan verifikasi mengenai hal tersebut. Staf medis

Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, dan profesi lain yang memiliki izin praktik mandiri (tanpa supervisi) dan memberikan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, atau pelayanan medis dan dental lainnya kepada pasien; atau memberikan pelayanan interpretatif untuk pasien, seperti patologi, radiologi, atau laboratorium. Semua klasifikasi kepegawaian, semua jenis dan tingkatan staf (pegawai tetap, honorer, kontrak, tamu, dan anggota staf komunitas khusus) termasuk di dalamnya. Staf tamu termasuk dokter pengganti sementara, atau dokter ahli yang diundang, guru besar, serta semua yang diizinkan memberikan pelayanan perawatan pasien sementara. Rumah sakit harus mendefinisikan praktisi lain, seperti house officers hospitalists junior doctors ak dalam pelatihan lagi, tetapi mungkin diizinkan atau tidak diizinkan oleh rumah sakit untuk praktik secara mandiri. Istilah staf medis mencakup semua dokter dan profesi lain yang diizinkan untuk menangani pasien dengan kemandirian parsial atau penuh, tanpa memandang hubungan mereka dengan rumah sakit (sebagai contoh, pegawai tetap atau konsultan praktik mandiri). Di beberapa negara, praktisi pengobatan tradisional, seperti ahli akupunktur, chiropractor, dan praktisi lainnya, dapat diizinkan oleh hukum dan rumah sakit untuk melakukan praktik mandiri. Praktisi-praktisi tersebut termasuk anggota staf medis, dan standar-standar ini berlaku penuh untuk mereka. (Lihat juga GLD.6.2, EP 3) Verifikasi

Verifikasi adalah proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut. Proses ini dapat dilakukan dengan mencari informasi melalui basis data online, sebagai contoh, data tentang individu yang memiliki izin praktik di kota atau negara tempat rumah sakit tersebut berada. Proses tersebut juga dapat dilakukan dengan dokumentasi percakapan telepon dengan sumber yang mengeluarkan, atau dengan mengirimkan e-mail atau surat konvensional untuk meminta informasi. Verifikasi kredensial dari luar negeri dapat lebih kompleks dan pada beberapa kasus tidak memungkinkan, tetapi harus terdapat bukti upaya verifikasi kredensial yang dapat dipercaya. Upaya yang dapat dipercaya ditandai dengan beberapa kali upaya (setidaknya 2 kali dalam 60 hari) yang dilakukan dengan berbagai metode (sebagai contoh, telepon, surel, dan surat) dengan dokumentasi dari upaya dan hasilnya. Tiga keadaan di bawah ini merupakan pengganti yang dapat diterima untuk verifikasi sumber primer kredensial yang dilakukan rumah sakit: 1) Berlaku untuk rumah sakit yang diawasi langsung oleh badan pemerintahan, proses verifikasi yang dilakukan pemerintah, yang didukung oleh peraturan pemerintah mengenai verifikasi sumber primer; ditambah dengan izin dari pemerintah, atau yang setara seperti registrasi; dan pemberian status tertentu (sebagai contoh, konsultan, spesialis, dan lainnya) dapat diterima. Verifikasi bahwa pihak ketiga (sebagai contoh, badan pemerintahan) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan dalam kebijakan atau peraturan dan memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam standar-standar ini sangatlah penting, sebagaimana juga dengan proses verifikasi lain yang dilakukan pihak ketiga. 2) Berlaku untuk semua rumah sakit, verifikasi sumber primer yang telah dilakukan oleh rumah sakit mitra (affiliated hospital) dapat diterima selama rumah sakit mitra tersebut memiliki akreditasi Joint Commission International full compliance verifikasi yang terdapat pada SQE.9.1, EP 1 dan 2. Kepatuhan penuh berarti pada Laporan Temuan Survei Resmi (Official Survey Findings Report) rumah sakit menunjukkan bahwa semua elemen penilaian telah terpenuhi (fully met), atau elemen-elemen penilaian yang tidak terpenuhi (not met) atau terpenuhi sebagian (partially met) yang perlu ditindaklanjuti dengan Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) (Bah. Inggris: Strategic Improvement Plan, SIP) telah ditangani dan elemen tersebut kini telah terpenuhi semua. 3) Berlaku untuk semua rumah sakit, kredensial telah diverifikasi oleh pihak ketiga yang independen, seperti badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan nonpemerintah, selama syarat-syarat berikut berlaku: Semua rumah sakit yang mendasarkan sebagian keputusannya atas informasi dari badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan nonpemerintah harus yakin bahwa informasi tersebut lengkap, akurat, dan aktual. Untuk dapat yakin mengenai hal

242

tersebut, rumah sakit harus melakukan evaluasi awal terhadap badan pemberi informasi dan kemudian melakukan evaluasi secara berkala untuk memastikan standar JCI terus dipenuhi. Proses pengeluaran beberapa kredensial penting untuk dimengerti. Sebagai contoh, apakah badan pemerintah yang mengeluarkan izin praktik mendasarkan keputusannya atas beberapa atau semua hal berikut: verifikasi latar belakang pendidikan, ujian kompetensi, pelatihan oleh asosiasi dokter spesialis, atau keanggotaan dan pembayaran biaya? Apabila pendaftaran masuk program pendidikan spesialis sudah berdasarkan verifikasi latar belakang pendidikan dan pengalaman, rumah sakit tidak perlu lagi melakukan verifikasi latar belakang pendidikan. Proses yang dilakukan badan pemerintah didokumentasikan oleh rumah sakit. Jika rumah sakit tidak mengetahui secara langsung proses verifikasi latar belakang pendidikan yang digunakan, atau rumah sakit tidak pernah memiliki kesempatan untuk melakukan verifikasi terhadap proses yang dilakukan badan tersebut seperti yang telah dijabarkan, maka rumah sakit perlu melakukan proses verifikasi sendiri. (Lihat juga SQE.13, EP 2 dan 3 serta SQE.15, EP 2 dan 3) Pengecualian untuk SQE.9.1, EP 1, hanya untuk survei awal. Pada saat survei akreditasi awal JCI,

rumah sakit diwajibkan telah menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk praktisi kesehatan baru yang bergabung dengan staf medis dalam dua belas (12) bulan menjelang survei awal. Selama dua belas (12) bulan setelah survei awal, rumah sakit diwajibkan untuk menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk seluruh anggota staf medis lainnya. Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 bulan setelah survei sesuai dengan rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif yang memberikan pelayanan berisiko tinggi. Catatan: Pengecualian ini hanya untuk verifikasi kredensial saja. Semua kredensial anggota staf medis harus Pengangkatan

Pengangkatan merupakan proses peninjauan kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah orang tersebut memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat didukung rumah sakit dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan teknis rumah sakit. Untuk pelamar pertama, informasi yang ditinjau kebanyakan berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme yang berperan pada peninjauan, kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan didokumentasikan diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengangkatan praktisi kesehatan mandiri untuk keperluan gawat darurat atau untuk sementara waktu. Pengangkatan dan identifikasi kewenangan untuk praktisi kesehatan tersebut tidak dibuat sampai setidaknya verifikasi izin telah dilakukan. Pengangkatan kembali

Pengangkatan kembali merupakan proses peninjauan dokumen anggota staf medis untuk verifikasi perpanjangan izin; bahwa anggota staf medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi; bahwa berkas berisi cukup dokumentasi untuk pencarian kewenangan atau tugas baru/perluasan di rumah sakit; dan anggota staf medis mampu secara fisik dan mental untuk memberikan perawatan dan tata laksana terhadap pasien tanpa supervisi. Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika suatu departemen/unit layanan klinis (contohnya, pelayanan subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai kebijakan untuk mengidentifikasi siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga profesional di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan, kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula jika ada badan luar yang melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota staf medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenangan klinis dari anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas staf medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat catatan pada berkas tentang tindakan yang telah dilakukan atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan staf medis dilanjutkan.

243

Keanggotaan staf medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau staf untuk mendukung praktik profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan dialisis di rumah sakit, dapat tidak diberikan keanggotaan staf medis bila rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan dialisis. Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen lain seperti edukasi dan pelatihan belum diverifikasi, staf tersebut dapat diangkat menjadi anggota staf medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut untuk kurun waktu yang tidak melebihi 90 hari. Pada kondisi di atas, orang-orang tersebut tidak boleh melakukan praktik secara mandiri dan memerlukan supervisi hingga seluruh kredensial telah diverifikasi. Supervisi secara jelas didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit dalam hal tingkat dan kondisi, dan berlangsung tidak lebih dari 90 hari.

Elemen Penilaian SQE.9 1. Rumah sakit memiliki proses yang berkelanjutan dan seragam untuk mengatur kredensial anggota staf medis. 2. Staf medis yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan, dan rumah sakit untuk memberikan perawatan pada pasien tanpa pengawasan diidentifikasi. (Lihat juga SQE.1.1 dan GLD.2, EP 5) 3. Pendidikan, lisensi/surat tanda registrasi setiap anggota staf medis yang disyaratkan oleh undang-undang dimiliki salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas kepegawaian atau dalam berkas kredensial terpisah. (Lihat juga SQE.5, EP 2) 4. Kredensial dari semua anggota staf yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit dimiliki salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas kepegawaian staf tersebut atau dalam berkas kredensial terpisah.

Elemen Penilaian SQE.9.1 1. Edukasi, izin/registrasi, dan kredensial lain yang disyaratkan oleh undang-undang atau peraturan ataupun yang dikeluarkan oleh badan pendidikan atau profesi sebagai dasar kewenangan klinis diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan kredensial. (Lihat juga GLD.2, EP 5) 2. Kredensial tambahan yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan jika disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. 3. Jika verifikasi dilakukan pihak ketiga, rumah sakit melakukan verifikasi bahwa pihak ketiga tersebut (sebagai contoh, badan pemerintah) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan dalam kebijakan atau peraturan dan bahwa proses tersebut memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam maksud dan tujuan.

Elemen Penilaian SQE.9.2 1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga SQE.2, EP 3) 2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli, sampai maksimum 90 hari. (Lihat juga SQE.3) 3. Metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di berkas kredensial individu tersebut. (Lihat juga SQE.5)

Standar SQE.10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandardisasi untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka.

244

Maksud dan Tujuan SQE.10 Penentuan kompetensi klinis terkini anggota staf medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis yang diizinkan untuk anggota staf medis, yang sering disebut dengan pemberian kewenangan (privileging), adalah penentuan paling kritis yang harus dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan meningkatkan mutu pelayanan klinis. Pertimbangan untuk penggambaran kewenangan klinis pada pengangkatan awal termasuk hal-hal berikut: Keputusan mengenai kompetensi klinis praktisi kesehatan, dan kewenangan klinis apa yang akan diberikan, didasarkan pada informasi dan dokumentasi yang diterima dari pihak di luar rumah sakit. Sumber tersebut dapat berasal dari program pendidikan dokter spesialis, surat rekomendasi dari pengangkatan staf medis sebelumnya dan/atau kolega dekat, serta data mutu lain yang dapat diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber-sumber informasi tersebut, selain yang berasal dari institusi pendidikan seperti program pendidikan dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumbernya kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Sumber-sumber luar tersebut mungkin tidak memberikan bukti jelas dan objektif tentang kompetensi klinis terkini, tetapi setidaknya dapat mengidentifikasi aspek kompetensi yang diharapkan. (Lihat juga SQE.2, EP 2) Tinjauan praktik profesional berkelanjutan (lihat SQE.11) akan memvalidasi aspek kompetensi yang diharapkan. Tidak ada cara terbaik untuk menjabarkan aktivitas klinis yang diizinkan dilakukan oleh anggota staf medis baru. Program pendidikan dokter spesialis dapat mengidentifikasi dan menyusun daftar kompetensi umum spesialis tersebut di bidang diagnosis dan tata laksana dengan rumah sakit memberikan kewenangan untuk mendiagnosis dan melakukan tata laksana pasien di bidang kompetensi spesialis tersebut. Organisasi lain dapat memilih untuk membuat daftar terperinci setiap jenis pasien dan prosedur pengobatan. Proses penggambaran kewenangan dalam setiap bidang spesialisasi adalah sama; tetapi proses ini mungkin tidak seragam untuk semua bidang spesialisasi. Sebagai contoh, kewenangan ini akan berbeda untuk dokter umum, dokter anak, dokter gigi, atau dokter radiologi; tetapi dalam setiap kelompok ini terdapat standardisasi proses penggambaran kewenangan. Untuk dokter keluarga, dokter layanan primer, dan dokter yang memberikan pelayanan kedokteran umum, obstetrik, pediatrik, serta pelayanan lainnya yang bervariasi, penggambaran kewenangan untuk praktisi kesehatan apa yang dapat diberikan. Keputusan cara penggambaran kewenangan klinis di bidang spesialisasi berhubungan dengan proses lainnya, termasuk: o seleksi oleh pemimpin departemen/unit layanan tentang proses apa yang dipantau melalui pengumpulan data (lihat GLD.11.1); o penggunaan data tersebut dalam proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan staf medis di departemen/unit layanan (lihat SQE.11); dan o penggunaan data pemantauan dalam proses pengangkatan kembali dan pembaruan kewenangan. (lihat SQE.12) Di samping kewenangan klinis yang diberikan sehubungan dengan pendidikan dan pelatihan seseorang, rumah sakit mengidentifikasi bidang-bidang yang memiliki risiko tinggi, seperti pemberian obat kemoterapi, obat-obatan golongan lain, atau prosedur berisiko tinggi, dan secara eksplisit disebutkan anggota staf medis yang diberikan atau tidak diberikan kewenangan tersebut. Prosedur, obat-obatan, atau pelayanan risiko tinggi lainnya diidentifikasi pada setiap bidang spesialisasi dan tampak jelas pada proses penggambaran kewenangan. Beberapa prosedur mungkin berisiko tinggi dikarenakan instrumen yang digunakan, seperti pada kasus operasi atau peralatan terapeutik yang menggunakan robot dan komputerisasi lainnya atau yang dilakukan dari jarak jauh. Perangkat medis implan juga memerlukan keterampilan implantasi, kalibrasi, dan pemantauan sehingga harus diberikan kewenangan khusus. (Lihat juga ASC.7.4) Kewenangan juga tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau staf untuk mendukung pelaksanaan kewenangan. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang kompeten melakukan dialisis, atau ahli kardiologi yang kompeten untuk memasang stent, tidak diberikan kewenangan untuk melakukan prosedur tersebut jika rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan tersebut. Akhirnya, jika izin/surat tanda registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen lain seperti bukti pendidikan dan pelatihan belum diverifikasi, keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut. Akan tetapi, orang tersebut tidak dapat melakukan praktik mandiri sampai semua kredensial telah diverifikasi.

245

Supervisi semacam ini didefinisikan secara jelas dalam kebijakan rumah sakit mencakup tingkatan, kondisi, dan durasinya. Catatan: Jika anggota staf medis juga memiliki tanggung jawab administratif, seperti kepala departemen klinis, administrator rumah sakit, atau posisi sejenis lainnya, tanggung jawab pekerjaan tersebut diidentifikasi dalam uraian tugas (lihat SQE.1.1). Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi verifikasi sumber primer terhadap kredensial yang mendukung pekerjaan administratif ini. Proses penggambaran kewenangan a) merupakan proses standar, objektif, dan berbasis bukti; b) didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit; c) merupakan proses aktif dan berkelanjutan seiring perubahan kredensial anggota staf medis; d) berlaku untuk semua golongan keanggotaan staf medis; dan e) efektivitas proses pelaksanaan tersebut dapat didemonstrasikan. Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (sebagai contoh, kamar operasi, unit gawat darurat) di rumah sakit tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan. Pembaruan informasi dikomunikasikan jika kewenangan klinis anggota staf medis berubah. (Lihat juga GLD.6.2, EP 1)

Elemen Penilaian SQE.10 1. Proses penggambaran kewenangan yang digunakan rumah sakit memenuhi kriteria a) hingga e) yang tercantum dalam maksud dan tujuan. 2. Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (sebagai contoh, kamar operasi, unit gawat darurat) di rumah sakit tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan. (Lihat juga MMU.4.2, EP 3) 3. Setiap anggota staf medis hanya melakukan pelayanan-pelayanan yang untuknya mereka telah diberikan kewenangan secara spesifik oleh rumah sakit. (Lihat juga AOP.1, EP 3; AOP.3, EP l; AOP.6.2, EP 3 dan 4; ASC.3.l, EP l; MMU.5.l, EP 4; dan MMU.6, EP l)

Standar SQE.11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.

Maksud dan Tujuan SQE.11 Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut: Pemantauan dan Evaluasi Berkelanjutan

Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terdiri dari proses pengumpulan dan analisis data serta informasi perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis anggota staf medis secara terus-menerus. Pemimpin departemen/unit layanan bertanggung jawab atas integrasi data dan informasi mengenai staf medis dan pengambilan tindakan yang sesuai. Tindakan jangka pendek dapat berupa konseling anggota staf, menempatkan staf di bawah supervisi, membatasi kewenangan, atau langkah lain yang dimaksudkan untuk membatasi risiko terhadap pasien dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Tindakan jangka panjang termasuk membuat rekomendasi berdasarkan data dan informasi untuk melanjutkan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis. Proses ini dilakukan sedikitnya setiap tiga tahun. Tindakan lain dapat berupa pemberitahuan kepada anggota staf medis lain mengenai patokan perilaku dan hasil klinis yang terdapat dalam data dan informasi anggota staf medis. Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis memberikan informasi penting untuk proses pemeliharaan keanggotaan staf medis dan terhadap proses pemberian kewenangan klinis. (Lihat juga SQE.9 hingga SQE.9.2) Meskipun pembaharuan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis disyaratkan

246

dilakukan setiap tiga tahun, proses tersebut dimaksudkan untuk menjadi proses yang dinamis dan berkelanjutan. Insiden terkait mutu dan keselamatan pasien yang penting dapat timbul jika masalah kinerja klinis anggota staf medis tidak dikomunikasikan dan ditindaklanjuti saat terjadi masalah tersebut. Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk meningkatkan praktik individual karena berkaitan dengan perawatan pasien yang bermutu tinggi dan aman; menyediakan dasar untuk mengurangi variasi dalam departemen/pelayanan melalui perbandingan di antara kolega dan pengembangan pedoman praktis dan protokol klinis; dan menyediakan dasar untuk memperbaiki hasil keseluruhan departemen/pelayanan melalui perbandingan dengan tolok ukur eksternal dan hasil publikasi penelitian dan hasil klinis. Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis meliputi tiga aspek umum--perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis. Perilaku

Anggota staf medis merupakan contoh dan mentor dalam menciptakan budaya aman di rumah sakit. Budaya aman ditandai oleh partisipasi penuh semua staf, tanpa ketakutan akan sanksi atau marginalisasi. Kebudayaan yang aman juga mencakup rasa hormat antar kelompok profesional tanpa adanya perilaku mengganggu ataupun yang lainnya. Umpan balik dari staf melalui survei dan mekanisme lain dapat membentuk perilaku yang diinginkan dan mendukung para panutan staf medis. Evaluasi perilaku dapat mencakup evaluasi apakah anggota staf medis mengerti dan mendukung aturan berperilaku rumah sakit dan identifikasi perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat diterima; tidak adanya laporan perilaku anggota staf medis yang diidentifikasi sebagai perilaku yang tidak dapat diterima; dan pengumpulan, analisis, serta penggunaan informasi dan data dari survei staf dan sumber lainnya mengenai budaya aman di rumah sakit. Proses pemantauan dan evaluasi, sebagai bagian dari proses peninjauan, harus menunjukkan pencapaian yang relevan dan tantangan anggota staf medis dalam upaya menjadi peserta penuh dalam budaya yang aman dan adil. (Lihat juga SQE.10) Kemajuan profesional

Anggota staf medis tumbuh dan bertambah matang seiring evolusi dari organisasi tempat mereka berpraktik, dengan diperkenalkannya kelompok pasien, teknologi, dan ilmu klinis yang baru. Setiap anggota staf medis, dalam berbagai tingkatan, akan mencerminkan kemajuan dan perbaikan dalam dimensi penting praktik profesional dan kesehatan sebagai berikut: a) Perawatan pasien, termasuk ketentuan perawatan pasien yang penuh kasih sayang, tepat, dan efektif untuk peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, tata laksana penyakit, dan perawatan di saat akhir hayat (end of life). (Langkah potensial termasuk frekuensi pelayanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga.) (Lihat juga PFR.3) b) Pengetahuan medis/klinis, termasuk pengetahuan biomedis, klinis, epidemiologis, dan ilmu perilaku-sosial yang telah mapan dan yang terus berkembang, juga aplikasi pengetahuan untuk pelayanan pasien dan edukasi orang-orang lain. (Langkah potensial mencakup aplikasi panduan praktik klinis, termasuk adaptasi dan revisi panduan, partisipasi dalam konferensi profesi, dan publikasi.) (Lihat juga GLD.11.2) c) Pembelajaran dan perbaikan berbasis pelatihan, termasuk penggunaan bukti ilmiah dan metode investigasi, evaluasi, dan secara terus-menerus meningkatkan perawatan pasien berdasarkan evaluasi mandiri dan pembelajaran seumur hidup. (Contoh langkah potensial mencakup penelitian/pertanyaan klinis yang dimotivasi diri sendiri, kewenangan klinis baru yang didapatkan berdasarkan pembelajaran dan perolehan keterampilan baru, dan partisipasi penuh dalam memenuhi persyaratan profesi khusus atau persyaratan pendidikan berkelanjutan untuk mendapatkan izin). d) Keterampilan interpersonal dan komunikasi, termasuk penetapan dan pemeliharaan penukaran informasi yang efektif dan kolaborasi dengan pasien, keluarganya, dan anggota lain tim kesehatan

247

(Contoh langkah potensial mencakup partisipasi dalam ronde pengajaran, tim konsultasi, kepemimpinan tim, dan umpan balik pasien dan keluarga.) e) Profesionalisme, termasuk komitmen terhadap perkembangan profesi yang berkelanjutan, pengertian dan sensitivitas terhadap keanekaragaman, serta perilaku yang bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat. (Contoh langkah potensial mencakup pemimpin opini dalam staf medis tentang masalah klinis dan profesi, pelayanan pada panel etika atau diskusi tentang masalah etika, menjaga jadwal yang telah disusun, dan partisipasi masyarakat.) f) Praktik berbasis sistem, termasuk kesadaran dan tanggung jawab terhadap konteks dan sistem yang lebih besar dari sistem kesehatan, juga kemampuan meminta sumber daya lain dalam sistem secara efektif untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal. (Contoh langkah potensial mencakup pemahaman arti sistem yang sering dan umum digunakan di rumah sakit, seperti sistem obat-obatan; dan kesadaran akan implikasi dari pemakaian berlebih (overuse), pemakaian yang terlalu sedikit (underuse), dan penyalahgunaan (misuse) sistem.) g) Penataan sumber daya, termasuk pemahaman tentang perlunya penataan sumber daya dan memberikan perawatan dengan memperhatikan biaya, termasuk menghindari pemakaian berlebih dan penyalahgunaan uji diagnostik dan terapi yang tidak memberikan manfaat terhadap perawatan pasien tetapi menambah biaya perawatan kesehatan. (Contoh langkah potensial mencakup partisipasi dalam keputusan pembelian di ruang lingkup praktik mereka, partisipasi dalam upaya pemahaman penggunaan sumber daya yang tepat, dan menyadari beban untuk pasien dan pembayar jasa yang mereka sediakan.) (Lihat juga GLD.7) Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan harus meliputi bidang yang relevan untuk pencapaian dan potensi perbaikan anggota staf medis pada bidang kemajuan profesional ini sebagai bagian dari proses peninjauan. Hasil Klinis

Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan untuk anggota staf medis meninjau informasi yang umum untuk semua anggota staf medis dan juga informasi spesifik yang berkaitan dengan kewenangan klinis anggota tersebut dan pelayanan yang diberikan oleh keahliannya. Sumber Data Rumah Sakit. Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk digunakan dalam manajemen;

sebagai contoh, laporan kepada pihak berwenang kesehatan untuk mendukung alokasi sumber daya atau pembayaran jasa pelayanan. Agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan seorang anggota staf medis, data rumah sakit tersebut perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang praktisi kesehatan; harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik praktisi kesehatan. Contoh penggunaan sumber data potensial tersebut mencakup antara lain lama perawatan, frekuensi uji diagnostik, penggunaan darah, dan penggunaan obat-obatan tertentu. Sumber Data Departemen Tertentu. Data juga dikumpulkan pada tingkatan departemen/unit layanan.

Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan prioritas penilaian dalam departemennya untuk tujuan pemantauan dan juga perbaikan. Penilaian tersebut spesifik untuk pelayanan yang disediakan dan kewenangan klinis anggota staf medis dalam departemen tersebut. Seperti halnya sumber data rumah sakit, agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan anggota departemen/unit layanan, data tersebut perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang praktisi kesehatan; harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik praktisi kesehatan. Contoh data potensial departemen/unit layanan mencakup antara lain frekuensi prosedur klinis yang dilakukan, komplikasi, hasil, dan penggunaan sumber daya seperti konsultan.

248

Penting juga untuk diperhatikan bahwa tidak semua departemen/unit layanan memiliki kapasitas atau kebutuhan untuk memantau semua kewenangan yang ada dalam daftar setiap praktisi kesehatan. Pengumpulan data pelayanan utama atau beberapa aspek pelayanan utama pada tingkat departemen, dengan semua atau sebagian besar anggota staf departemen/pelayanan mempunyai kewenangan untuk pelayanan tersebut, akan lebih mampu laksana. Tidak ada satu set data mana pun yang mencukupi untuk pemantauan dan evaluasi semua anggota staf medis. Pemilihan data, frekuensi pemantauan dan analisis, serta penggunaan aktual data dan dokumentasi pada catatan anggota staf medis sangat spesifik untuk setiap departemen/unit layanan, untuk setiap profesi yang terkait, dan untuk setiap kewenangan praktisi kesehatan. Pemantauan dan evaluasi terhadap anggota staf medis didukung oleh berbagai sumber data, termasuk catatan elektronik dan catatan cetak, observasi, dan interaksi dengan sejawat. praktisi kesehatan ini dibandingkan dengan kolega di departemennya dan dibandingkan dengan kolega di rumah sakit lain, di daerah lain, atau terutama ditujukan untuk mengurangi variasi praktik dan hasil dalam departemen serta untuk dapat belajar dari praktik-praktik terbaik yang ada di departemen tersebut. Perbandingan eksternal ditujukan untuk memastikan rumah sakit mencapai praktik terbaik dalam profesi tersebut. Setiap departemen akan memiliki pengetahuan tentang basis data profesi, panduan praktik klinis, dan sumber literatur ilmiah yang menjabarkan patokan praktik yang diinginkan. Sebagai contoh, registri onkologi atau data dari praktisi kesehatan dari disiplin ilmu yang sama (panduan praktik klinis) dapat membantu. Demikian pula perkumpulan dokter bedah nasional maupun internasional dapat mengumpulkan data tentang hasil atau komplikasi. Sebagai rangkuman, proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis distandardisasi sesuai jenis keanggotaan staf medis dan/atau departemen atau unit layanan klinis; menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan internal untuk mengurangi variasi dalam perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis; menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan eksternal data dan informasi hasil klinis dengan praktik terbaik atau sumber perbandingan berbasis bukti yang tersedia dan objektif; dilakukan oleh kepala departemen atau pelayanan terkait, manajer medis senior, atau badan peninjauan staf medis; mencakup pemantauan dan evaluasi staf medis senior dan kepala departemen oleh profesional yang tepat; dan menyediakan informasi yang akan didokumentasikan dalam berkas anggota staf medis, termasuk hasil peninjauan, tindakan yang dilakukan, serta dampak tindakan-tindakan tersebut terhadap kewenangan klinis (jika ada). Akhirnya, meskipun proses pemantauan dan evaluasi anggota staf medis dimaksudkan sebagai proses berkelanjutan, dan data serta informasi dapat dikumpulkan secara berkelanjutan, kebijakan rumah sakit mensyaratkan peninjauan setidaknya sekali dalam periode 12 bulan. Peninjauan dilakukan oleh kepala departemen atau unit layanan terkait, manajer medis senior, atau badan peninjau staf medis. Temuan, kesimpulan, dan tindakan apapun yang dilakukan atau direkomendasikan dicatat dalam berkas anggota staf medis. Terdapat proses pengambilan tindakan terhadap temuan ketika temuan tersebut memengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis. Tindakan langsung semacam itu didokumentasikan dalam berkas praktisi kesehatan dan tercermin dalam daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan disebarkan ke tempat-tempat praktik praktisi kesehatan. (Lihat juga SQE.3)

Elemen Penilaian SQE.11 1. Semua anggota staf medis diikutsertakan dalam proses pemantauan dan evaluasi praktik profesional berkelanjutan sebagaimana didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit dan distandardisasi pada tingkat departemen/unit layanan. (Lihat juga SQE.3, EP 5) 2. Proses pemantauan dan evaluasi mengidentifikasi bidang pencapaian dan potensi perbaikan yang berkaitan dengan perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis anggota staf medis dibandingkan dengan anggota staf medis departemen/unit layanan lain. (Lihat juga QPS.4, EP 2)

249

3. Hasil klinis dari data dan informasi tentang anggota staf medis ditinjau bersama informasi objektif dan berbasis bukti, jika tersedia, sebagai perbandingan eksternal. 4. Data dan informasi dari pemantauan ditinjau paling sedikit setiap 12 bulan oleh kepala departemen atau unit layanan, manajer medis senior, atau badan staf medis, dan hasil, kesimpulan, serta tindakantindakan yang dilakukan didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf medis dan berkas relevan lainnya. (Lihat juga GLD.11.1, EP 1) 5. Jika temuan memengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis, terdapat proses pengambilan tindakan terhadap temuan, dan tindakan tersebut didokumentasikan dalam berkas staf dan tercermin pada daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan dikirimkan ke tempat-tempat praktik staf tersebut.

Standar SQE.12 Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terhadap setiap anggota staf medis, rumah sakit menentukan apabila keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.

Maksud dan Tujuan SQE.12 Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut: Pengangkatan kembali

Pengangkatan kembali merupakan proses peninjauan, sedikitnya dilakukan setiap tiga tahun, terhadap berkas anggota staf medis untuk verifikasi perpanjangan izin; bahwa anggota staf medis tidak dikenakan sanksi disipliner dari badan perizinan dan sertifikasi; bahwa berkas memuat dokumentasi yang cukup untuk pencarian dan perluasan kewenangan atau tugas baru di rumah sakit; dan bahwa anggota staf medis secara fisik dan mental mampu menyelenggarakan perawatan pasien dan tata laksana tanpa supervisi. Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari sumber internal, pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis, dan juga dari sumber eksternal seperti organisasi atau badan pengatur ataupun organisasi profesi. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi individu, seperti pimpinan unit layanan khusus; atau mekanisme, seperti fungsional staf medis ketika pimpinan departemen/unit layanan tidak hadir untuk peninjauan; kriteria yang digunakan untuk pengambilan keputusan; dan bagaimana keputusan tersebut didokumentasikan. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan terus-menerus ditinjau. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian berkaitan dengan peningkatan gelar atau pelatihan spesialistik lanjutan, kredensial yang baru segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika badan luar melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan dengan anggota staf medis dan mengenakan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan berkas staf medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat catatan dalam berkas yang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan apapun dan pengangkatan staf medis dilanjutkan. Pertimbangan untuk penggambaran kewenangan klinis saat pengangkatan ulang mencakup hal-hal berikut: Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari penyelenggara pendidikan atau pelatihan ataupun dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat ditunda sampai proses verifikasi selesai atau ketika terdapat periode persyaratan untuk praktik di bawah supervisi sebelum pemberian kewenangan baru mandiri; sebagai contoh, persyaratan jumlah kasus operasi robotik yang dilakukan di bawah supervisi. Kewenangan anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi, atau dihentikan berdasarkan

250

o o o o o

hasil proses peninjauan praktik profesional berkelanjutan (lihat SQE.11); batasan kewenangan yang dikenakan kepada staf oleh profesional luar, pemerintah, atau badan pengatur; temuan rumah sakit dari evaluasi terhadap kejadian sentinel atau kejadian lainnya; status kesehatan praktisi tersebut; atau permintaan dari praktisi kesehatan. (Lihat juga SQE.3 dan SQE.10)

Elemen Penilaian SQE.12 1. Berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap tiga tahun, apakah keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi. (Lihat juga MMU.4.2, EP 2) 2. Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap anggota staf medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik, pembayaran biaya registrasi, atau lain-lainnya. 3. Kredensial yang didapatkan setelah pengangkatan awal dapat dibuktikan dalam berkas anggota staf medis dan telah diverifikasi dari sumber primer sebelum digunakan untuk memodifikasi atau menambahkan kewenangan klinis. 4. Pengambilan keputusan pembaruan didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf medis dan mencakup identifikasi peninjau dan kondisi khusus yang diidentifikasi selama peninjauan.

Standar SQE.13 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja).

Maksud dan Tujuan SQE.13 Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf keperawatan yang memenuhi syarat dan tepat sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pasiennya. Staf keperawatan bertanggung jawab untuk menyediakan perawatan pasien secara langsung. Selain itu, pelayanan keperawatan memberikan kontribusi pada kondisi pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan harus menentukan jenis perawatan seperti apa yang diizinkan untuk mereka berikan apabila tidak diidentifikasi dalam peraturan atau undang-undang. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan serta pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara memahami peraturan dan undang-undang yang berlaku bagi perawat dan praktik keperawatan; mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap perawat, termasuk sedikitnya o bukti pendidikan dan pelatihan o bukti izin praktik yang masih berlaku o bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber lain tempat perawat tersebut bekerja sebelumnya; dan o surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, seperti antara lain riwayat medis, foto; dan verifikasi informasi penting, seperti surat registrasi atau lisensi yang masih berlaku, terutama jika dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan spesialisasi atau lanjutan. Rumah sakit perlu berusaha memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi. Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam SQE.9 dianggap sebagai pengganti yang sesuai untuk organisasi yang melakukan verifikasi sumber utama untuk kredensial perawat.

251

Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk pelamar baru untuk posisi perawat, dimulai dari empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan perawat yang sudah dipekerjakan selama periode tiga tahun, untuk memastikan bahwa verifikasi telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. Hal ini dilakukan berdasarkan suatu rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial perawat-perawat yang memberikan layanan berisiko tinggi, seperti di ruang operasi, unit gawat darurat, atau unit perawatan intensif. Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya berkas hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan. Rumah sakit memiliki suatu proses yang memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak juga telah dikumpulkan, diverifikasi, dan diperiksa untuk memastikan kompetensi klinis yang masih berlaku sebelum penugasan. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan berkas kredensial perawat. Berkas tersebut memuat izin praktik yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaruan secara berkala. Terdapat dokumentasi tentang pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi tambahan.

Elemen Penilaian SQE.13 1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan pendidikan, sertifikasi, dan pengalaman dari setiap anggota staf keperawatan. 2. Pendidikan, pelatihan dan sertifikasi diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter dalam maksud dan tujuan SQE.9 dan didokumentasikan. 3. Izin praktik diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter dalam maksud dan tujuan SQE.9 dan didokumentasikan. 4. Terdapat suatu catatan mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan. (Lihat juga SQE.5, EP 2) 5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan lengkap sebelum penugasan. 6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sah. (Lihat juga GLD.6)

Standar SQE.14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.

Standar SQE.14.1 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatankegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Maksud dan Tujuan SQE.14 Peninjauan kualifikasi anggota staf keperawatan merupakan dasar untuk pemberian tanggung jawab pekerjaan dan penugasan kerja klinis. Penugasan ini dapat dijelaskan dalam uraian tugas (lihat SQE.1.1, EP 1) atau dijabarkan dengan cara lain atau pada dokumen lain yang mendukung bagaimana susunan kepegawaian keperawatan dibuat (lihat SQE.6), seperti penunjukan ke unit geriatri atau pediatri atau ke unit dengan akuitas tinggi. Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan peraturan dan undangundang yang berlaku mengenai tanggung jawab keperawatan dan perawatan klinis. Peran klinis penting staf keperawatan mengharuskan staf-staf tersebut untuk berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Jika pada suatu waktu selama pengukuran, evaluasi dan peningkatan mutu klinis kinerja anggota staf keperawatan diragukan, rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil dari peninjauan, tindakan yang diambil, dan dampak terhadap tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam berkas kredensial atau berkas lain perawat tersebut.

252

Elemen Penilaian SQE.14 1. Izin praktik, pendidikan/pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. (Lihat juga MMU.5.1, EP 4; MMU.6, EP 2; SQE.2, EP 2; dan SQE.3, EP 1) 2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan undang-undang yang relevan. (Lihat juga GLD.2, ME 5) 3. Proses tersebut mendukung rencana susunan kepegawaian keperawatan.

Elemen Penilaian SQE.14.1 1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu mutu rumah sakit. (Lihat juga QPS.1, EP 4) 2. Kinerja anggota staf keperawatan ditinjau apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu. (Lihat juga MMU.6, EP 3 dan GLD.11.1, EP 2) 3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam berkas kredensial perawat atau berkas lainnya.

Standar SQE.15 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial anggota staf profesional lainnya (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

Maksud dan Tujuan SQE.15 Rumah sakit dapat mempekerjakan atau mengizinkan berbagai macam praktisi kesehatan lainnya untuk memberikan perawatan dan layanan bagi pasien atau berpartisipasi dalam proses-proses perawatan pasien. Sebagai contoh, para tenaga profesional ini meliputi perawat praktik mandiri (nurse practitioner), bidan, asisten bedah, spesialis perawatan medis gawat darurat, apoteker dan teknisi farmasi. Di beberapa negara atau budaya, kelompok ini juga meliputi ahli kesehatan tradisional atau orang-orang yang memberikan layanan alternatif atau layanan praktik medis tradisional komplementer (contohnya, akupunktur, obatobatan herbal). Seringkali, orang-orang ini tidak benar-benar berpraktik dalam rumah sakit, melainkan mereka merujuk pasien ke rumah sakit atau memberikan perawatan lanjutan atau tindak lanjut untuk pasien setelah pasien kembali ke masyarakat. Banyak di antara para tenaga profesional ini telah menyelesaikan program pelatihan formal dan menerima izin praktik atau sertifikat, ataupun juga terdaftar pada badan berwenang lokal maupun nasional. Beberapa tenaga profesional kesehatan lain mungkin juga telah menyelesaikan program-program magang yang sifatnya kurang formal ataupun bentuk pengalaman di bawah pengawasan lainnya. Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial para praktisi kesehatan lain tersebut yang diizinkan untuk bekerja atau berpraktik di rumah sakit. Rumah sakit harus memastikan bahwa praktisi kesehatan lainnya tersebut memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan pengobatan serta harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang diizinkan untuk diberikan oleh praktisi kesehatan lain tersebut, jika tidak diidentifikasi dalam peraturan atau undang-undang. Rumah sakit memastikan bahwa para praktisi kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara memahami peraturan dan undang-undang yang berlaku bagi praktisi semacam itu; mengumpulkan semua kredensial yang tersedia terkait setiap individu, termasuk setidaknya bukti pendidikan dan pelatihan, bukti izin praktik atau sertifikat yang masih berlaku jika diperlukan; dan verifikasi informasi penting, seperti surat tanda registrasi, lisensi, atau sertifikat yang masih berlaku. Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk memverifikasi informasi penting yang relevan bagi tanggung jawab setiap individu, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun badan nonpemerintah resmi.

253

Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan SQE.9 dianggap sebagai pengganti yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial staf praktisi kesehatan lainnya. Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk pelamar baru, dimulai dari empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan praktisi kesehatan yang sudah dipekerjakan selama tiga tahun, untuk memastikan bahwa verifikasi telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. Apabila tidak terdapat kewajiban untuk menyelesaikan proses pendidikan formal, izin praktik atau proses registrasi ataupun kredensial dan bukti kompetensi lainnya, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya berkas hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan suatu berkas kredensial tiap praktisi kesehatan. Berkas tersebut memuat izin praktik atau surat tanda registrasi yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan pembaruan secara berkala. (Lihat juga SQE.5)

Elemen Penilaian SQE.15 1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan pendidikan, sertifikasi, dan pengalaman dari masing-masing praktisi kesehatan. 2. Pendidikan, pelatihan, dan sertifikasi diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter yang tercantum dalam maksud dan tujuan SQE.9 dan didokumentasikan. 3. Izin praktik diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter yang tercantum dalam maksud dan tujuan SQE.9 dan didokumentasikan. 4. Terdapat catatan mengenai praktisi kesehatan lainnya yang memuat salinan dari izin praktik, sertifikasi ataupun surat tanda registrasi yang diwajibkan. (Lihat juga SQE.5, EP 2) 5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa staf lainnya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan layanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang valid, sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit. (Lihat juga GLD.6.2)

Standar SQE.16 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial praktisi kesehatan lainnya dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.

Standar SQE.16.1 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk menentukan partisipasi praktisi kesehatan lainnya dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

Maksud dan Tujuan SQE.16 dan SQE.16.1 Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis-jenis kegiatan atau berbagai layanan yang akan diberikan oleh berbagai individu dalam rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui perjanjian, penugasan kerja, uraian tugas (lihat SQE.1.1, EP 1), atau metode lainnya. Selain itu, rumah sakit mendefinisikan tingkat pengawasan (sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku) untuk para tenaga kesehatan profesional ini (jika ada). Praktisi kesehatan lainnya diikutsertakan dalam program manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit.

Elemen Penilaian SQE.16 1. Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman praktisi kesehatan lainnya digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. (Lihat juga MMU.5, EP 3 dan 4; MMU.6, EP 2; serta SQE.2, EP 2) 2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan undang-undang yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5) 3. Proses tersebut mendukung proses penyusunan susunan kepegawaian untuk praktisi kesehatan lainnya.

254

Elemen Penilaian SQE.16.1 1. Staf praktisi kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat juga QPS.1, EP 4) 2. Kinerja anggota praktisi kesehatan lainnya ditinjau apabila terdapat indikasi dari kegiatan peningkatan mutu. (Lihat juga MMU.6, EP 3 dan GLD.11.1, EP 3) 3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam berkas praktisi kesehatan tersebut.

255

Manajemen Informasi (MOI) Gambaran Umum Memberikan perawatan pasien adalah suatu usaha yang kompleks yang sangat bergantung pada komunikasi dari informasi. Komunikasi ini terjadi kepada dan dengan pasien dan keluarga, praktisi kesehatan lain, serta komunitas. Kegagalan dalam komunikasi adalah salah satu akar masalah insiden keselamatan pasien yang paling sering dijumpai. Sering kali, kegagalan komunikasi terjadi sebagai akibat dari tulisan yang tidak terbaca, serta penggunaan singkatan, simbol dan kode yang tidak seragam di dalam rumah sakit. Untuk memberikan suatu pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi, organisasi pelayanan kesehatan bergantung pada informasi tentang keilmuan perawatan, pasien sebagai individu, perawatan yang diberikan, hasil dari perawatan dan kinerja mereka. Seperti sumber daya manusia, materi, dan keuangan, informasi juga merupakan salah satu sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan organisasi. Setiap organisasi ingin mendapatkan, mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan luaran (outcome) pasien, serta juga kinerja individu dan kinerja organisasi secara umum. Dari waktu ke waktu, organisasi menjadi lebih efektif dalam Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi; endesain/menyebarkan sistem informasi manajemen; enetapkan dan menangkap data serta informasi; enganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi; enyebarkan dan melaporkan data serta informasi; dan engintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja. Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya dapat meningkatkan efisiensi, prinsip teknologi informasi yang baik harus diterapkan untuk seluruh metodologi dokumentasi. Standar-standar ini didesain sehingga sesuai baik untuk sistem nonkomputerisasi maupun untuk teknologi terkini. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut ini terdapat daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Manajemen Informasi MOI.1 MOI.2 MOI.3 MOI.4

MOI.5 MOI.6 MOI.7

Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. Privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi termasuk integritas data harus dijaga. Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi. Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode prosedur yang terstandardisasi serta memastikan standardisasi penggunaan simbol dan singkatan baku yang ditetapkan di seluruh rumah sakit. Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan. Rekam medis dan informasi lain terlindung dari risiko hilang, rusak, manipulasi, serta akses dan penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang. Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diberikan edukasi dan dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.

256

Manajemen dan Penerapan Dokumen MOI.8

Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara konsisten dan seragam. Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses MOI.8.1 dan praktik klinis dan nonklinis diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan seragam.

Rekam Medis MOI.9

MOI.10

MOI.11

MOI.12

Rumah sakit memprakarsai dan mempertahankan rekam medis klinis yang terstandardisasi untuk setiap pasien yang dikaji atau ditangani, serta menetapkan isi, format, dan lokasi penulisan dalam rekam medis. Rekam medis pasien yang menerima perawatan kegawatdaruratan mencakup waktu datang dan keluar, kesimpulan saat penghentian tata laksana, kondisi pasien saat pulang, dan instruksi perawatan tindak lanjut. Rumah sakit mengidentifikasi pihak-pihak yang berwenang menulis di dalam rekam medis pasien. MOI.11.1 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas penulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis. MOI.11.1.1 Rumah sakit memiliki proses untuk menangani penggunaan fungsi salin dan tempel (copy & paste) ketika menggunakan rekam medis elektronik. Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja, rumah sakit secara rutin mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis pasien.

Teknologi Informasi dalam Pelayanan Kesehatan MOI.13 MOI.14

Sistem teknologi informasi kesehatan dikaji dan diuji sebelum diterapkan di dalam rumah sakit dan dievaluasi dalam hal mutu dan keselamatan pasien setelah diterapkan. Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengantisipasi waktu henti (downtime) sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar MOI.1 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.

Maksud dan Tujuan MOI.1 Informasi dihasilkan dan digunakan selama perawatan pasien, dan agar rumah sakit dapat terkelola dengan aman dan efektif. Kemampuan memperoleh dan menyediakan informasi memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber, termasuk: Praktisi kesehatan Manajer rumah sakit dan pimpinan-pimpinan departemen/pelayanan Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi mengenai kegiatan kerja dan proses perawatan di rumah sakit Perencanaan tersebut juga mencakup misi rumah sakit, layanan yang diberikan, sumber daya, akses ke teknologi yang terjangkau, dan dukungan untuk menciptakan komunikasi yang efektif antar pemberi pelayanan. Kebutuhan berbagai sumber tersebut akan prioritas informasi memengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan menerapkan strategi tersebut. Strategi tersebut memenuhi kebutuhan rumah sakit berdasarkan pada ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf yang terlatih, serta sumber daya manusia dan teknis lainnya. Proses informasi ini bersifat komprehensif dan mencakup

257

semua departemen dan layanan yang ada di rumah sakit. Perencanaan untuk manajemen informasi ini tidak memerlukan program informasi yang tertulis secara formal, namun memerlukan bukti adanya pendekatan yang terencana untuk mengidentifikasi kebutuhan informasi rumah sakit. (Lihat juga ACC.3; COP.8.3, EP 3; dan PCI.4, EP 3)

Elemen Penilaian MOI.1 1. Kebutuhan informasi bagi mereka yang menyediakan layanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan. (Lihat juga GLD.3.2, EP 2) 2. Kebutuhan informasi bagi mereka yang mengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. (Lihat juga GLD.3.2, EP 1) 3. Kebutuhan dan persyaratan informasi bagi individu dan badan-badan di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. (Lihat juga GLD.3.1, EP 2) 4. Perencanaan didasarkan pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Standar MOI.2 Privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi

termasuk integritas data

harus dijaga.

Maksud dan Tujuan MOI.2 Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data dan informasi serta terutama berhati-hati dalam menjaga kerahasiaan data dan informasi yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara keterbukaan data dan kerahasiaan data harus diperhatikan. Rumah sakit menentukan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk berbagai kategori informasi (sebagai contoh, rekam medis pasien, data penelitian, dan data mutu; lihat PFR.1.3, EP 3; QPS.4, EP 5; dan GLD.17, EP 3) Mempertahankan integritas data merupakan aspek penting dalam manajemen informasi. Informasi yang terkandung dalam basis data (database) haruslah akurat agar dapat memastikan bahwa interpretasi hasil analisis data tersebut cukup bermakna. Selain itu, integritas data dijaga selama waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang direncanakan maupun yang tidak terencana. Ini bisa dicapai melalui penerapan taktik pemulihan waktu henti (downtime) sistem data, dan proses pencadangan data yang berkesinambungan. Kebijakan dan prosedur membahas prosedur keamanan yang memberikan akses data dan informasi hanya kepada staf yang berwenang. Akses ke berbagai kategori informasi didasarkan pada kebutuhan dan ditentukan oleh titel jabatan dan fungsinya, termasuk siswa yang belajar di rumah sakit pendidikan. Proses yang efektif mendefinisikan Siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi; Informasi mana yang dapat diakses oleh individu tertentu; Kewajiban pemakai untuk menjaga kerahasiaan informasi; (Lihat juga MOI.1.11) Proses untuk menjaga integritas data; dan Proses yang dilakukan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, ataupun integritas data. Catatan: Untuk kerahasiaan rekam medis pasien, lihat MOI.11.

Elemen Penilaian MOI.2 1. Rumah sakit memiliki proses tertulis yang melindungi kerahasiaan, keamanan, serta integritas data dan informasi. (Lihat juga COP.2.2, EP 6; SQE.5, EP 1; dan MOI.3, EP 2 dan 3) 2. Proses ini didasarkan pada dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang. (Lihat juga GLD.2, EP 5) 3. Proses ini mengidentifikasi tingkat kerahasiaan yang dijaga untuk kategori-kategori data dan informasi yang berbeda. 4. Pihak yang membutuhkan atau memiliki jabatan yang memiliki akses terhadap masing-masing kategori data diidentifikasi. 5. Kepatuhan terhadap proses ini dipantau, dan diambil tindakan ketika terjadi pelanggaran kerahasiaan, keamanan atau integritas data.

258

Standar MOI.3 Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi.

Maksud dan Tujuan MOI.3 Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya. Rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya disimpan selama periode waktu tertentu yang dianggap cukup sesuai peraturan dan undang-undang, dan untuk menunjang perawatan pasien, manajemen, dokumentasi legal, penelitian, dan pendidikan. Penyimpanan rekam medis, data, dan informasi konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Pada saat periode penyimpanan berakhir, rekam medis pasien, data, dan informasi lain dimusnahkan dengan cara yang tidak mengganggu kerahasiaan dan keamanan.

Elemen Penilaian MOI.3 1. Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya. (Lihat juga MOI.8) 2. Proses penyimpanan memberikan kerahasiaan dan keamanan yang diharapkan. (Lihat juga MOI.2, EP 1) 3. Rekam medis, data, dan informasi dimusnahkan dengan cara yang tidak mengganggu kerahasiaan dan keamanan. (Lihat juga MOI.2, EP 1)

Standar MOI.4 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode prosedur yang terstandardisasi serta memastikan standardisasi penggunaan simbol dan singkatan baku yang ditetapkan di seluruh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MOI.4 Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang terstandar dan seragam dapat mencegah kesalahan komunikasi dan kemungkinan kesalahan dalam pemberian perawatan pasien. Selain itu, penggunaan yang seragam dari kode diagnosis dan prosedur (sebagai contoh, ICD-10) dapat mendukung agregasi dan analisis data. Singkatan dapat menyebabkan terjadinya masalah dan kadang bahkan menimbulkan bahaya, terutama dalam konteks peresepan obat. Untuk alasan ini, beberapa rumah sakit tidak mengizinkan penggunaan singkatan dalam organisasi mereka. Ketika penggunaan singkatan diizinkan di dalam rumah sakit, ada proses yang diimplementasikan untuk mencegah atau mengurangi risiko terkait keselamatan pasien. Singkatan tidak digunakan di dalam dokumen persetujuan tindakan dan dokumen hak-hak pasien, instruksi pulang, resume pasien pulang, dan dokumen lain terkait perawatan pasien yang dibaca atau diterima oleh pasien dan keluarganya. Pasien dan keluarga mungkin tidak mengenal dan memahami singkatan baku rumah sakit dan mungkin merasa tidak nyaman bertanya untuk klarifikasi. Selain itu, jika resume pasien pulang mengandung singkatan dan dikirim bersama pasien yang ditransfer ke rumah sakit lain, terdapat risiko keselamatan pasien jika organisasi yang menerima menggunakan singkatan yang sama untuk arti yang berbeda atau tidak mengerti arti singkatan yang ada di dalam resume pasien pulang. Ketika rumah sakit menggunakan singkatan, rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk penggunaan yang seragam dari singkatan baku, misalnya melalui suatu daftar. Penggunaan seragam ini termasuk bahwa 1 singkatan hanya memiliki 1 makna/arti. Ketika suatu singkatan memiliki lebih dari 1 makna/arti, bisa terjadi kebingungan apa singkatan yang dimaksud oleh penulis dan bisa berakibat pada kesalahan medis. Sebagai contoh, singkatan MS bisa berarti mitral stenosis di departemen kardiologi; tetapi di departemen neurologi, MS bisa digunakan untuk multiple sclerosis. Penggunaan singkatan yang seragam dan konsisten di dalam rumah sakit tanpa perbedaan makna/arti antardepartemen dan antarlayanan sangatlah penting. Staf diberikan edukasi dan dilatih tentang prinsip standardisasi serta penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang seragam dan baku di rumah sakit (jika diterapkan). Selain itu, ketika rumah sakit menggunakan singkatan, rumah sakit menyusun dan memberlakukan Daftar Singkatan dan Simbol yang Tidak Boleh Digunakan. Sebagai contoh, ISMP memiliki suatu daftar Singkatan, Simbol, dan Penulisan Dosis Yang Tidak Boleh Digunakan ketika melakukan komunikasi

259

informasi medis. Daftar tersebut telah dilaporkan kepada ISMP sebagai singkatan yang sering salah diinterpretasikan dan terlibat dalam kesalahan terkait obat yang berbahaya. Penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku yang seragam harus konsisten dengan standar praktik profesional dan memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku. Prinsip dari standardisasi penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku berlaku juga untuk sistem rekam medis elektronik.

Elemen Penilaian MOI.4 1. Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode prosedur terstandardisasi. 2. Rumah sakit menerapkan penggunaan simbol baku yang seragam; dan simbol yang tidak boleh digunakan harus diidentifikasi. 3. Jika rumah sakit mengizinkan penggunaan singkatan, rumah sakit menerapkan penggunaan singkatan baku yang seragam dan setiap singkatan hanya boleh memiliki 1 makna/arti. 4. Jika rumah sakit mengizinkan penggunaan singkatan, rumah sakit menyusun dan/atau memberlakukan suatu Daftar Singkatan Yang Tidak Boleh Digunakan. 5. Singkatan tidak digunakan dalam dokumen persetujuan tindakan, dokumen hak-hak pasien, instruksi pemulangan, resume pasien pulang, dan dokumen lain terkait perawatan pasien yang mungkin diterima oleh pasien dan keluarganya dari rumah sakit. (Lihat juga ACC.4.3; ACC.4.3.1, EP 1; ACC.4.3.2, EP 1; ACC.5.2, EP 1; PFR.4, EP 1; dan PFR.5.1, EP 3) 6. Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang seragam di dalam rumah sakit dipantau dan diambil tindakan untuk memperbaiki proses ini ketika diperlukan. (Lihat juga MOI.12)

Standar MOI.5 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Maksud dan Tujuan MOI.5 Format dan metode penyebarluasan data dan informasi bagi pengguna yang dituju dirancang untuk memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan meliputi Hanya menyediakan data dan informasi yang diminta atau dibutuhkan pengguna; Memformat laporan untuk membantu penggunaannya dalam proses pengambilan keputusan; Menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan pengguna; Menghubungkan sumber data dan informasi; dan Menyediakan interpretasi atau klarifikasi data.

Elemen Penilaian MOI.5 1. 2. 3. 4.

Penyebarluasan data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna. (Lihat juga QPS.4, EP 2) Para pengguna menerima data dan informasi tepat pada waktunya. Para pengguna menerima data dan informasi dalam format yang membantu penggunaannya. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk menjalankan tanggung jawab pekerjaan mereka. (Lihat juga QPS.4, EP 2)

Standar MOI.6 Rekam medis dan informasi lain terlindung dari risiko hilang, rusak, manipulasi, serta akses dan penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.

Maksud dan Tujuan MOI.6 Rekam medis serta data dan informasi senantiasa aman dan terlindung. Sebagai contoh, rekam medis pasien aktif disimpan di area yang hanya dapat diakses staf profesional kesehatan yang berwenang, dan rekam medis disimpan di lokasi yang tidak terpajan bahaya panas, air, api, atau kerusakan lainnya. Rumah sakit menerapkan proses untuk mencegah akses ke informasi yang disimpan secara elektronik oleh pihak yang tidak berwenang. (Lihat juga PFR.1.3, EP 3)

260

Elemen Penilaian MOI.6 1. Rekam medis dan informasi terlindung dari kehilangan. 2. Rekam medis dan informasi terlindung dari kerusakan dan perusakan. 3. Rekam medis dan informasi terlindung dari manipulasi serta akses dan penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.

Standar MOI.7 Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diberikan edukasi dan dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.

Maksud dan Tujuan MOI.7 Para individu di rumah sakit yang menghasilkan, mengumpulkan, menganalisis, serta menggunakan data dan informasi diedukasi dan dilatih untuk berpartisipasi secara efektif dalam menggunakan dan mengelola informasi. Edukasi dan pelatihan tersebut memungkinkan para individu tersebut untuk Memahami sisi keamanan dan kerahasiaan data dan informasi; Menggunakan instrumen pengukuran, perangkat statistik, dan metode analisis data; Membantu interpretasi data; Menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan; Mengedukasi serta mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan; dan Menggunakan indikator untuk mengkaji dan meningkatkan proses kerja dan perawatan. Semua individu diedukasi dan dilatih sesuai tanggung jawab, uraian tugas, serta kebutuhan data dan informasi. Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber dan menyusun laporan untuk menunjang pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis dan manajerial membantu pimpinan departemen/pelayanan untuk menyusun rencana secara kolaboratif. Proses manajemen informasi mendukung para pimpinan departemen/pelayanan dengan data perbandingan dan data longitudinal terintegrasi. (Lihat juga SQE.8)

Elemen Penilaian MOI.7 1. Para pengambil keputusan dan lainnya diberikan edukasi mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi. 2. Edukasi tersebut disesuaikan dengan kebutuhan data dan informasi individu serta tanggung jawab pekerjaan. 3. Data dan informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.

Standar MOI.8 Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara konsisten dan seragam.

Maksud dan Tujuan MOI.8 Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan pengetahuan yang seragam mengenai fungsi klinis dan nonklinis organisasi. Sebuah dokumen tertulis memandu bagaimana cara menyusun dan mengendalikan kebijakan, prosedur, dan program rumah sakit. Dokumen pedoman ini mencakup beberapa komponen kunci sebagai berikut: a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru dan relevan yang tersedia d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit

261

g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan dan undang-undang, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan. (Lihat juga MOI.3) Suatu sistem penelusuran memungkinkan diidentifikasinya tiap dokumen berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, siapa yang mengesahkan dan/atau melakukan peninjauan dokumen, serta identifikasi basis data (bila memungkinkan). Sistem penelusuran ini membantu staf mencari kebijakan yang relevan dengan tugasnya atau situasi tertentu secara cepat. Sebagai contoh, staf di unit gawat darurat dapat mencari kebijakan mengenai surat persetujuan tindakan pada seorang anak yang tidak didampingi wali saat akan menjalani prosedur bedah. Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun serta memelihara kebijakan, prosedur, dan program.

Elemen Penilaian MOI.8 1. Terdapat dokumen pedoman tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan memelihara kebijakan, prosedur, dan program yang mencakup setidaknya butir a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan. 2. Terdapat format yang terstandarisasi untuk semua dokumen sejenis; sebagai contoh, semua kebijakan. 3. Semua kebijakan, prosedur, dan dokumen tertulis lainnya yang beredar diidentifikasi dan ditelusuri. 4. Persyaratan dokumen pedoman diterapkan dan terlihat dalam kebijakan, prosedur, dan program yang ada di seluruh bagian rumah sakit.

Standar MOI.8.1 Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses dan praktik klinis dan nonklinis diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan seragam.

Maksud dan Tujuan MOI.8.1 Dalam seluruh standar akreditasi yang tercantum dalam buku panduan ini, diperlukan kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen tertulis lainnya (dengan tanda seperti di atas). Dokumen tersebut dibutuhkan karena dapat mengurangi variasi proses dan risiko intrinsik dari sebuah proses. Ini terutama penting dalam proses-proses klinis untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Terdapat sebuah proses untuk memastikan bahwa staf telah membaca dan mengenal kebijakan, prosedur, dan perencanaan yang relevan dengan pekerjaannya. Proses ini dapat menjadi bagian dari orientasi staf terhadap departemen dan tanggung jawabnya, atau menjadi bagian dari sesi pelatihan khusus di skala kelompok ataupun rumah sakit. Hal yang terpenting adalah, apabila sebuah kebijakan, prosedur, atau perencanaan relevan dengan tugas seseorang, maka tindakan-tindakan yang disebutkan dalam dokumen tersebut harus terlihat dalam tindakan individu tersebut.

Elemen Penilaian MOI.8.1 1. Kebijakan, prosedur, dan perencanaan yang disyaratkan tersedia; dan staf mengerti cara mengakses dokumen-dokumen yang relevan dengan tanggung jawabnya. 2. Staf telah dilatih dan memahami dokumen yang relevan dengan tanggung jawabnya. 3. Persyaratan dalam kebijakan, prosedur, dan perencanaan diterapkan sepenuhnya dan terlihat dalam tindakan masing-masing staf. (Lihat juga COP.3, EP 2) 4. Penerapan kebijakan, prosedur, dan perencanaan dipantau, dan informasi yang ada mendukung penerapan secara penuh.

Standar MOI.9 Rumah sakit memprakarsai dan mempertahankan rekam medis yang terstandarisasi untuk setiap pasien yang dikaji atau ditangani, serta menetapkan isi, format, dan lokasi penulisan dalam rekam medis.

262

Standar MOI.9.1 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien (lihat juga IPSG.1), menunjang diagnosis, memberikan justifikasi untuk tata laksana yang diberikan, serta untuk mendokumentasikan rangkaian dan hasil tata laksana.

Maksud dan Tujuan MOI.9 dan MOI.9.1 Setiap pasien yang dikaji atau ditata laksana di suatu rumah sakit sebagai pasien rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat memiliki rekam medis. Pada rekam medis tersebut dicantumkan identifikasi yang khas bagi setiap pasien, atau digunakan mekanisme lain untuk menghubungkan seorang pasien dengan rekam medisnya. Adanya satu rekam medis dengan satu identifikasi akan memudahkan rumah sakit untuk menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan perawatan pasien dari waktu ke waktu. Isi, format, dan lokasi penulisan rekam medis pasien terstandarisasi untuk membantu terciptanya perawatan yang terintegrasi dan berkesinambungan dari berbagai praktisi kesehatan yang merawat pasien. Rumah sakit menentukan data dan informasi spesifik yang harus tercantum dalam rekam medis tiap pasien yang dikaji atau ditata laksana dalam situasi rawat inap, rawat jalan, atau gawat darurat. Rekam medis harus mengandung informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, memberikan justifikasi tata laksana yang diberikan, mendokumentasi rangkaian dan hasil tata laksana, serta mendukung perawatan yang berkesinambungan antar praktisi kesehatan. (Lihat juga COP.2.2 dan MMU.4.1)

Elemen Penilaian MOI.9 1. Rekam medis disusun untuk tiap pasien yang dikaji atau ditata laksana oleh rumah sakit. 2. Rekam medis pasien dijaga dengan menggunakan cara identifikasi yang unik bagi pasien atau dengan metode efektif lainnya. (Lihat juga IPSG.1, EP 1) 3. Isi, format, dan lokasi penulisan yang spesifik dalam rekam medis pasien terstandarisasi dan telah ditentukan oleh rumah sakit. (Lihat juga ASC.7.2, EP 2; COP.2.2, EP 1 dan 5; serta PFE.2, EP 3)

Elemen Penilaian MOI.9.1 1. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (Lihat juga IPSG.1) 2. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk menunjang diagnosis. (Lihat juga ASC.7, EP 3) 3. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk memberikan justifikasi perawatan dan tata laksana. (Lihat juga AOP.1.2; AOP.1.7; COP.2.2, EP 3; dan ASC.7, EP 3) 4. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk mendokumentasikan rangkaian dan hasil tata laksana. (Lihat juga ACC.5.3; COP.2.1, EP 6; COP.2.3, EP 2; dan ASC.5)

Standar MOI.10 Rekam medis pasien yang menerima perawatan kegawatdaruratan mencakup waktu datang dan keluar, kesimpulan saat penghentian tata laksana, kondisi pasien saat pulang, dan instruksi perawatan tindak lanjut.

Maksud dan Tujuan MOI.10 Rekam medis pasien yang mendapat perawatan kegawatdaruratan mencantumkan waktu datang dan keluar. Informasi ini harus ada untuk semua pasien di unit gawat darurat, termasuk yang dipulangkan dari rumah sakit, dipindahkan ke fasilitas lain, atau masuk rawat inap. Waktu keluar dapat berupa waktu saat pasien secara fisik meninggalkan unit gawat darurat menuju rumah atau fasilitas lain, atau waktu saat pasien dipindahkan ke unit lain sebagai pasien rawat inap. Untuk semua pasien yang dipulangkan dari unit gawat darurat, rekam medis harus mencantumkan kesimpulan saat menghentikan tata laksana, kondisi pasien saat pulang, dan petunjuk perawatan tindak lanjut. (Lihat juga ACC.1.1, EP 5)

Elemen Penilaian MOI.10.1.1 1. Rekam medis pasien gawat darurat mencantumkan waktu datang dan waktu keluar. 2. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan kesimpulan pada saat penghentian tata laksana. 3. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan kondisi pasien saat pulang. 4. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan instruksi perawatan tindak lanjut.

263

Standar MOI.11 Rumah sakit mengidentifikasi pihak-pihak yang berwenang menulis di dalam rekam medis pasien.

Standar MOI.11.1 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas penulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.

Maksud dan Tujuan MOI.11.1 Akses terhadap informasi yang dikandung di dalam rekam medis didasarkan pada kebutuhan, dijabarkan menurut jabatan dan fungsi, termasuk siswa di rumah sakit pendidikan. Proses yang efektif menjabarkan halhal berikut: Siapa yang memiliki akses ke rekam medis pasien; Informasi mana saja dalam rekam medis pasien yang dapat diakses oleh individu tertentu Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; (Lihat juga MOI.2) dan Proses yang harus dilaksanakan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan. Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapatkan rekam medis pasien dan menulis catatan di dalam rekam medis pasien. Rumah sakit menyusun kebijakan yang memberikan kewenangan bagi orang-orang tersebut. Terdapat proses untuk memastikan bahwa hanya individu berwenang yang menuliskan catatan dalam rekam medis pasien dan tiap tulisan memuat identitas penulis dan tanggal penulisan. Kebijakan juga harus mencakup proses bagaimana suatu tulisan dalam rekam medis dikoreksi atau ditimpa. Waktu penulisan juga dicatat, misalnya untuk tata laksana atau instruksi pengobatan yang diberikan dengan waktu tertentu. (Lihat juga IPSG.2.2; IPSG.4.1, EP 1)

Elemen Penilaian MOI.11 1. Pihak yang berwenang menulis catatan dalam rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. 2. Terdapat proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang yang menulis catatan dalam rekam medis pasien. (Lihat juga COP.2.2, EP 4 dan MMU.4.2, EP 1) 3. Terdapat proses yang mengatur bagaimana tulisan dalam rekam medis pasien dikoreksi atau ditimpa. 4. Pihak yang berwenang mengakses rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. 5. Terdapat proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang memiliki akses ke rekam medis pasien.

Elemen Penilaian MOI.11.1 1. Orang yang menulis dapat diidentifikasi untuk setiap catatan dalam rekam medis pasien. (Lihat juga IPSG.2.2; COP.2.3, EP 2; ASC.5, EP 2; dan MOI.11.1.1) 2. Tanggal penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi. (Lihat juga IPSG.2.2) 3. Waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi. (Lihat juga IPSG.2.2)

Standar MOI.11.1.1 Rumah sakit memiliki proses untuk menangani penggunaan fungsi salin dan tempel (copy & paste) ketika menggunakan rekam medis elektronik.

Maksud dan Tujuan MOI.11.1.1 Penggunaan dari fungsi salin dan tempel (copy & paste) di dalam dokumentasi klinis yang dilakukan oleh praktisi kesehatan menjadi suatu praktik yang lazim terjadi karena semakin banyak rumah sakit yang mengadopsi sistem rekam medis elektronik. Praktik menduplikasi informasi pada rekam medis pasien yang sama atau memindahkannya pada rekam medis yang berbeda bisa memiliki beberapa keuntungan, termasuk meningkatkan efisiensi dokumentasi dan meningkatkan komunikasi antarpraktisi. Namun, keuntungan ini harus dikaji lagi apakah memiliki potensi risiko terhadap integritas rekam medis pasien. Terdapat banyak contoh informasi tidak akurat yang didokumentasikan pada rekam medis pasien, dan sebagiannya bahkan menyebabkan kejadian tak diharapkan atau kejadian sentinel karena informasi yang

264

disalin dan ditempelkan tidak ditinjau dan diperbarui untuk mencerminkan kondisi pasien terkini atau perubahan pada informasi pribadi pasien; sebagai contoh, informasi berat badan yang tidak diperbaharui digunakan untuk perhitungan dosis obat kemoterapi. Risiko tambahan terkait dengan penggunaan fungsi salin dan tempel, termasuk beberapa hal di bawah ini: Informasi berulang, yang menyebabkan kesulitan dalam identifikasi mana informasi yang terkini Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi penulis atau maksud dari dokumentasi (Lihat juga MOI.11.1, EP 1) Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi kapan dokumentasi tersebut pertama kali dibuat Duplikasi informasi yang menghasilkan suatu informasi yang salah Catatan Perkembangan Pasien yang tidak konsisten secara internal Integritas dari rekam medis pasien penting untuk mutu dan keselamatan perawatan pasien, karena penting dalam komunikasi antarpraktisi kesehatan dan dalam memfasilitasi pengambilan keputusan medis, tindak lanjut klinis, transisi selama perawatan, serta peresepan dan perhitungan dosis obat. (Lihat juga ACC.3) Rumah sakit yang menggunakan rekam medis elektronik harus menaruh perhatian pada risiko penggunaan fungsi salin dan tempel, dan menerapkan tindakan secara kolaboratif dengan praktisi kesehatan untuk memastikan bahwa proses ini tidak mengarah pada konsekuensi yang tidak diinginkan yang bisa menyebabkan cedera pada pasien. Ada beberapa tindakan yang dapat diambil rumah sakit untuk mencegah kesalahan terkait fungsi salin dan tempel di dalam rekam medis elektronik, termasuk beberapa rekomendasi tersebut di bawah ini: Mengembangkan suatu proses terkait penggunaan yang benar dari fungsi salin dan tempel untuk memastikan bahwa proses ini juga sesuai dengan standar dari pemerintah, industri, serta peraturan lainnya. Memberikan suatu pelatihan dan edukasi yang komprehensif terkait penggunaan fungsi salin dan tempel kepada seluruh staf yang membuat dokumentasi di rekam medis elektronik. Melakukan pemantauan kepatuhan terhadap panduan penggunaan fungsi salin dan tempel, dan melakukan tindakan korektif, sesuai kebutuhan.

Elemen Penilaian MOI.11.1 1. 2. 3. 4.

Rumah sakit mengembangkan suatu proses terkait penggunaan yang benar dari fungsi salin dan tempel ketika menggunakan rekam medis elektronik. Rumah sakit memberikan edukasi dan pelatihan terkait penggunaan yang benar dari fungsi salin dan tempel kepada seluruh staf yang membuat dokumentasi dalam rekam medis elektronik Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap panduan penggunaan fungsi salin dan tempel dan menerapkan tindakan korektif, ketika diperlukan. Rumah sakit mengembangkan suatu proses untuk memastikan bahwa akurasi dari rekam medis elektronik dipantau. (Lihat juga MOI.12)

Standar MOI.12 Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja, rumah sakit secara rutin mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis pasien.

Maksud dan Tujuan MOI.12 Setiap rumah sakit menentukan isi dan format rekam medis pasien serta memiliki proses untuk mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis tersebut. (Lihat juga MOI.11.1.1, EP 4) Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit dan dilaksanakan secara rutin. Peninjauan (review) rekam medis pasien didasarkan pada sampel yang mewakili semua praktisi yang memberikan perawatan dan jenis perawatan yang diberikan. Proses peninjauan tersebut dilakukan oleh staf medis, tenaga perawat, dan profesional klinis terkait yang berwenang menulis catatan di dalam rekam medis pasien. Peninjauan difokuskan pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, dan hal-hal lain dari informasi klinis dan rekam medis. (Lihat juga MOI.4, EP 6) Proses peninjauan juga mencakup isi rekam medis yang disyaratkan dalam peraturan dan undang-undang. Proses peninjauan rekam medis rumah sakit mencakup rekam medis pasien yang sedang dirawat dan rekam medis pasien yang telah dipulangkan. Selain itu, rekam medis dari rawat jalan, rawat inap, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien dimasukkan juga ke dalam tinjuan ini.

265

Sampel yang representatif maksudnya adalah tinjauan ini harus meliputi rekam medis dari seluruh unit layanan dan bukan hanya jumlah sampel spesifik saja; namun, jumlahnya harus masuk akal bagi rumah sakit. Sebagai contoh, metode sampling secara acak dan memilih 5% dari rekam medis dapat mencapai jumlah sampel yang representatif. (Lihat juga MOI.4, EP 6)

Elemen Penilaian MOI.12 1. Sampel representatif rekam medis aktif dan rekam medis pasien yang telah pulang dari pasien rawat inap maupun rawat jalan ditinjau setidaknya setiap tiga bulan atau lebih sering sebagaimana ditetapkan dalam peraturan dan undang-undang. 2. Peninjauan dilakukan oleh dokter, perawat, dan petugas lain yang berwenang untuk menulis di dalam rekam medis pasien ataupun mengelola rekam medis pasien. 3. Peninjauan difokuskan pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis 4. Isi rekam medis yang disyaratkan dalam peraturan dan undang-undang tercakup dalam proses peninjauan. 5. Hasil proses peninjauan dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu organisasi.

Standar MOI.13 Sistem teknologi informasi kesehatan dikaji dan diuji sebelum diterapkan di dalam rumah sakit dan dievaluasi dalam hal mutu dan keselamatan pasien setelah diterapkan.

Maksud dan Tujuan MOI.13 Informasi teknologi kesehatan dapat secara bermakna meningkatkan keselamatan pasien melalui proses yang otomatis dan kemudahan proses kerja, memberikan suatu transisi yang mulus dari informasi kesehatan pasien, dan memberikan suatu mekanisme keamanan yang berpotensi mengurangi risiko kesalahan. Sebagai contoh, kesalahan terkait obat dapat dikurangi melalui penerapan mekanisme peresepan terkomputerisasi dan penggunaan barcode untuk pemberian obat. Namun, ketika tidak dievaluasi dan diuji sebelum penerapan, teknologi informasi kesehatan dapat meningkatkan risiko bagi pasien. Teknologi informasi kesehatan merupakan suatu investasi besar dari sumber daya untuk rumah sakit. Karena itu, teknologi harus disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan pada masa yang akan datang serta juga dengan sumber-sumber daya lain yang dimiliki. (Lihat juga GLD.7) Namun demikian, teknologi baru bisa jadi tidak terintegrasi baik dengan teknologi dan proses yang sudah dimiliki rumah sakit saat ini. Sistem teknologi baru bisa jadi tidak menangani seluruh area pelayanan (sebagai contoh, kamar bedah atau departemen gawat darurat), atau bisa jadi tidak terdapat antarmuka (interface) dengan sistem yang telah ada sekarang. Sebagai konsekuensinya, evaluasi yang menyeluruh dan pengujian akan membantu rumah sakit menilai bagaimana proses dan teknologi yang sudah ada dapat dioptimalkan, diubah, dan dibantu dengan adanya teknologi yang baru ini. Teknologi informasi tidak berjalan sendiri. Teknologi informasi kesehatan berinteraksi dengan proses-proses yang ada di dalam rumah sakit, organisasi lain di luar rumah sakit, praktisi kesehatan internal maupun eksternal, dan juga dengan pasien dan keluarga. Tingkatan integrasi kompleks ini memerlukan partisipasi yang terkoordinasi dari pemangku kepentingan (stakeholder) teknologi informasi kesehatan penting (misalnya, klinisi, staf nonklinis dan manajerial) dalam proses pemilihan, implementasi serta adopsi dari teknologi. Rumah sakit bisa menggunakan layanan kontrak untuk sebagian atau seluruh teknologi informasi kesehatan yang baru atau yang sudah ada. Tingkat penilaian dan pengujian yang sama sebelum penerapan dan evaluasi setelah penerapan diperlukan juga untuk layanan kontrak ini. Selain itu, pengawasan kontrak harus dilakukan oleh seorang individu dengan pengetahuan dan pengalaman terkait teknologi informasi kesehatan. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.6.1)

266

Setelah penerapan sistem teknologi informasi, penting juga bagi rumah sakit untuk memiliki suatu proses untuk mengevaluasi penggunaan dan efektivitas dari teknologi tersebut. Evaluasi termasuk, tetapi tidak terbatas pada, apakah teknologi tersebut digunakan dan diterapkan sesuai aturan; bagaimana teknologi tersebut berintegrasi dengan teknologi yang sudah ada; dan apa efek dari teknologi tersebut dalam meningkatkan keselamatan pasien, mengurangi kesalahan, dan meningkatkan kinerja rumah sakit.

Elemen Penilaian MOI.13 1. 2. 3.

Pemangku kepentingan (stakeholder) teknologi informasi berpartisipasi dalam pemilihan, implementasi, dan evaluasi dari teknologi informasi. Sistem teknologi informasi kesehatan dinilai dan diuji sebelum penerapan Sistem teknologi informasi kesehatan dievaluasi setelah implementasi, dalam hal penggunaan, efektivitas, dan keselamatan pasien

Standar MOI.14 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi masa henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.

Maksud dan Tujuan MOI.14 Terlepas dari apakah rumah sakit menerapkan rekam medis elektronik atau tidak, suatu bentuk teknologi informasi selalu tersedia di sebagian besar rumah sakit. Teknologi informasi dapat ditemukan pada pencitraan digital radiologi, pemeriksaan laboratorium dan pelaporan hasil laboratorium, sistem komunikasi, sistem pendukung farmasi, dan sebagainya. Sistem data adalah bagian yang penting dalam memberikan perawatan pasien yang aman dan bermutu tinggi. Interupsi dan kegagalan sistem data adalah kejadian yang tidak bisa dihindari. Interupsi ini sering disebut sebagai waktu henti (downtime), baik yang terencana maupun yang tidak terencana. Waktu henti yang terencana biasanya dilakukan untuk melakukan pemeliharaan, perbaikan, peningkatan, dan perubahan lainnya terhadap sistem. Waktu henti yang tidak terencana terjadi sebagai akibat dari, antara lain: kegagalan sumber tenaga atau peralatan, kegagalan sistem pemanas/pendingin, bencana alam, kesalahan manusia, dan interupsi pada pelayanan internet atau intranet. Waktu henti yang tidak terencana dapat berakibat pada kegagalan sistem data, misalnya, hilangnya data, kegagalan peranti keras, dan rusaknya data. Rumah sakit bisa mengalami bahaya kehilangan data secara permanen jika tidak ada sistem untuk menyalin dan mengarsipkan data. Karena semakin banyak rumah sakit yang melakukan transisi pada berbagai tingkatan pengelolaan informasi elektronik, dampak dari waktu henti menjadi semakin menantang dan berpotensi sangat bermakna jika waktu henti sangat parah. Waktu henti yang terencana dan tidak terencana membuat rumah sakit perlu untuk mengembangkan pendekatan kesinambungan usaha bercabang dua (two-pronged business continuity approach). Pendekatan ini termasuk mengidentifikasi dan mengimplementasikan Strategi berkesinambungan sehingga perawatan pasien yang aman berlanjut selama interupsi, baik yang terencana maupun yang tidak terencana; dan Taktik pemulihan waktu henti dan pencadangan data untuk mencegah hilangnya data dan menjaga integritas data Perawatan pasien yang bermutu dan aman tergantung pada kemampuan rumah sakit untuk menjaga pelayanan perawatan pasien selama waktu henti, baik terencana maupun tidak terencana. Penggunaan sistem manual selama periode waktu henti bisa jadi bukan pilihan yang baik atau bisa menjadi suatu proses yang rumit. Karenanya, rumah sakit harus mengembangkan strategi dan tindakan untuk kelanjutan pemberian perawatan kesehatan pada pasien selama terjadi interupsi sistem data. Salah satu bagian dari rencana waktu data pasien yang penting selama waktu henti. Perawatan dan pelayanan pasien yang diberikan selama waktu henti bisa jadi perlu dimasukkan secara manual atau melalui sistem pengelolaan dokumen/sistem pemindaian. Taktik pemulihan untuk waktu henti meliputi disaster recovery failover untuk pencadangan, pemulihan, dan pemeliharaan sistem data. Sistem pemulihan bencana biasanya berada pada suatu lokasi yang jauh untuk memulihkan data yang mungkin telah rusak, atau terhapus secara tidak

267

sengaja. Untuk sistem-sistem ini biasanya dibuatkan data cadangan secara berkala, biasanya setiap malam. Sistem cadangan (failover) meminimalkan gangguan pada perawatan pasien dan hilangnya data. Sistem failover biasanya ada di tempat dan dapat dialihkan dalam beberapa detik atau menit ketika sistem primer tidak berfungsi karena waktu henti, baik terencana maupun tidak terencana. Ada banyak perangkat yang tersedia untuk membuat data cadangan. Pada rumah sakit yang menggunakan sistem data cadangan berbasis cloud, vendor dari sistem berbasis cloud perlu memiliki suatu sistem cadangan yang cukup untuk meminimalkan gangguan pada perawatan, mencegah hilangnya data, dan menjaga integritas data. Solusi cadangan yang optimal untuk tiap rumah sakit tergantung pada banyak faktor, termasuk jumlah data yang perlu dicadangkan, kecepatan pencadangan dan pemulihan data, lokasi dari sistem pemulihan, biaya, dan faktor-faktor lainnya. Banyak rumah sakit yang melakukan pengujian rencana pemulihan data setiap setahun sekali. Namun demikian, sistem cadangan data sederhana harus diuji setidaknya sekali setiap 3 bulan, dan ketika terjadi perubahan peranti keras serta peranti lunak dari sistem cadangan data. Melakukan pengujian setelah suatu peningkatan (upgrade) terutama sangat penting untuk memastikan bahwa upgrade tersebut sesuai dengan seluruh sistem. Rumah sakit memiliki suatu perencanaan untuk mengatasi interupsi dengan melatih staf tentang prosedur alternatif, menguji program pengelolaan gawat darurat yang dimiliki rumah sakit (lihat juga FMS.6), melakukan pencadangan data terjadwal secara teratur, dan menguji prosedur pemulihan data. Tanpa memandang apakah rumah sakit menggunakan sistem manual atau sistem elektronik, harus ada sebuah rencana yang disusun untuk menangani proses untuk kesinambungan informasi, termasuk informasi yang berbasis pengetahuan. Rumah sakit yang memiliki rencana untuk memelihara akses pada sistem informasi elektronik dengan menggunakan berbagai proses pencadangan dan pemulihan data, cenderung memiliki proses perawatan pasien berkesinambungan yang lebih mulus dan kehilangan data yang minimal. (Lihat juga MOI.2)

Elemen Penilaian MOI.14 1. 2. 3. 4. 5.

Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji suatu program untuk mengatasi waktu henti sistem data, baik yang terencana ataupun tidak terencana, setidaknya setiap setahun sekali. Rumah sakit mengidentifikasi kemungkinan dampak dari waktu henti sistem data, yang terencana maupun tidak terencana, terhadap seluruh aspek dari perawatan dan pelayanan. (Lihat juga FMS.6, EP 2) Program ini meliputi strategi berkesinambungan untuk pemberian dari perawatan pasien dan pelayanan yang aman dan bermutu tinggi, selama waktu henti sistem data baik yang terencana ataupun yang tidak terencana. (Lihat juga FMS.6, EP 2). Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan taktik pemulihan dan pencadangan data berkelanjutan selama waktu henti, untuk memulihkan dan menjaga data serta memastikan integritas data. Staf dilatih mengenai strategi dan taktik yang digunakan ketika terjadi waktu henti sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.

268

Bagian IV: Standar untuk Rumah Sakit Pendidikan

269

Pendidikan Profesi Medis (MPE) Gambaran Umum Mengintegrasikan pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee ke dalam kegiatan operasional rumah sakit membutuhkan keselarasan dengan misi, rencana-rencana strategis, alokasi dana, dan program mutu rumah sakit. Standar MPE menitikberatkan pada keamanan dan mutu pelayanan yang disediakan oleh para mahasiswa dan trainee bagi pasien-pasien rumah sakit sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit. Jajaran tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam memberikan jaminan bahwa terdapat supervisi yang adekuat terhadap semua bentuk pelayanan pasien yang berkaitan dengan proses pembelajaran. Agar dapat memberikan pengalaman yang banyak dan bermakna dalam membekali para mahasiswa kedokteran dan trainee masih diperlukan banyak faktor di samping komitmen jajaran tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit. Peserta pelatihan dan para mahasiswa Menjalani orientasi di rumah sakit atau departemen terkait Memahami dan berpartisipasi dalam beberapa kegiatan peningkatan mutu pelayanan; dan Secara aktif terlibat dalam budaya rasa aman rumah sakit Jajaran tata kelola dan kepemimpinan Menciptakan sistem yang berkaitan dengan pemberian arahan dan pertanggungjawaban staf pengajar program pendidikan di rumah sakit dan karyawan-karyawan lain yang terlibat. Memahami program pendidikan berdasarkan informasi yang didapatkan secara berkala; dan Memberikan suatu proses peningkatan program pendidikan yang berkaitan dengan pelayanan pasien bila diperlukan perbaikan sewaktu-waktu. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar Berikut ini terdapat daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. MPE.1 MPE.2 MPE.3 MPE.4 MPE.5 MPE.6

Badan tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit menyetujui dan memantau partisipasi rumah sakit dalam menyelenggarakan program pendidikan kedokteran. Staf klinis, populasi pasien, teknologi, dan fasilitas rumah sakit harus konsisten dengan sasaran dan tujuan program pendidikan. Staf pengajar klinis diidentifikasi, dan peranan serta hubungan setiap anggota staf dengan institusi akademik perlu dijelaskan. Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis dengan frekuensi dan intensitas yang diperlukan untuk setiap jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee. Pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit dikoordinasi dan diatur melalui mekanisme operasional serta struktur manajemen yang jelas. Mahasiswa kedokteran dan trainee tunduk pada semua kebijakan dan prosedur rumah sakit, dan semua pelayanan yang diberikan berada dalam parameter mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

270

MPE.7

Trainee yang memberikan perawatan atau pelayanan di rumah sakit di luar penilaian program akademiknya diberikan izin untuk memberikan pelayanan dengan melalui proses kredensial, pemberian kewenangan klinis, spesifikasi tugas, dan proses relevan lain yang sudah baku di rumah sakit.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar MPE.1 Badan tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit menyetujui dan memantau partisipasi rumah sakit dalam menyelenggarakan program pendidikan kedokteran.

Maksud dan Tujuan MPE.1 Mengintegrasikan pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee ke dalam kegiatan operasional rumah sakit memerlukan komitmen waktu, tenaga, dan sumber daya yang besar. Trainee mencakup dokter internship, Peserta Program Pendidikan Spesialis (PPDS), dokter magang, dan fellow. Keputusan untuk mengintegrasikan pendidikan kedokteran dan kegiatan operasional rumah sakit paling baik dibuat oleh jenjang pimpinan tertinggi yang berperan sebagai pengambil keputusan di suatu rumah sakit. Apabila keputusan untuk menyelenggarakan program pendidikan kedokteran melibatkan suatu jaringan atau konsorsium dari suatu organisasi, badan tata kelola harus mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung jawabnya. Karena pengelola juga bertanggung jawab terhadap keputusan tentang misi, rencana strategis, alokasi sumber daya, dan program mutu rumah sakit (lihat GLD.1.1 sampai GLD.1.6), penting sekali agar keputusan untuk menyelenggarakan program pendidikan kedokteran dibuat menjadi suatu keputusan yang terintegrasi. Sebagai contoh, apakah komitmen untuk mendidik mahasiswa kedokteran dan trainee konsisten dengan misi rumah sakit dan bagaimana komitmen ini dijalankan kepada masyarakat dan pasien yang dilayani rumah sakit? Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk mendapatkan, meninjau, dan menyetujui kriteria penilaian program pendidikan dari universitas penyelenggara pendidikan. Sejumlah matriks yang relevan dengan program pendidikan di rumah sakit dipilih dan dilaporkan kepada badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit setiap tahun untuk dilakukan peninjauan terhadap ruang lingkup dan kegiatan program, pencapaian sasaran program, masalah relevan tentang kepatuhan terhadap peraturan, dan tingkat kepuasan pasien serta staf terhadap program tersebut.

Elemen Penilaian MPE.1 1. Keputusan untuk menyelenggarakan pendidikan kedokteran dibuat oleh badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit, harus konsisten dengan misi rumah sakit, dan didokumentasikan. 2. Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit mendapatkan, meninjau, dan menerima kriteria penilaian dari fakultas kedokteran yang bekerja sama, dan hal ini didokumentasikan. 3. Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit menyetujui sejumlah matriks untuk memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program pendidikan kedokteran berkelanjutan, dan terdapat tinjauan data pemantauan yang didokumentasikan. 4. Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit meninjau program pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit minimal setiap tahunnya, dan tinjauan ini didokumentasikan. 5. Tinjauan ini meliputi tingkat kepuasan pasien dan staf terhadap perawatan klinis yang diberikan di bawah program pendidikan tersebut.

Standar MPE.2 Staf klinis, populasi pasien, teknologi, dan fasilitas rumah sakit harus konsisten dengan sasaran dan tujuan program pendidikan.

Maksud dan Tujuan MPE.2 Penyediaan pengalaman belajar yang kaya dan bermakna untuk mahasiswa kedokteran dan trainee memerlukan banyak faktor, di samping komitmen dari badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit. Jumlah dan keahlian staf klinis rumah sakit harus memadai untuk memberikan pendidikan kepada mahasiswa

271

kedokteran dan trainee. Sebagai contoh, jumlah staf perawat mendukung program pendidikan tersebut, dan staf perawat mengerti hubungannya dengan program pendidikan. Populasi pasien rumah sakit mencukupi dalam hal jumlah dan kebutuhan untuk mendukung pengalaman belajar dan klinis. Ukuran ruang kelas yang cukup, fasilitas belajar dan beristirahat setelah jaga, serta sarana mencetak dan akses online untuk lingkungan belajar yang efektif juga diperlukan. Kesempatan dan waktu yang cukup untuk belajar dan berinteraksi dengan staf klinis juga harus disediakan. Teknologi yang kontemporer harus tersedia sehingga praktik kedokteran berbasis bukti dapat diajarkan.

Elemen Penilaian MPE.2 1. Terdapat bukti bahwa staf klinis yang terdapat di rumah sakit memadai dalam hal jumlah dan mempunyai pendidikan, pelatihan, serta kompetensi untuk mendukung dan memberikan pendidikan kepada mahasiswa kedokteran dan trainee. 2. Terdapat bukti bahwa populasi pasien rumah sakit memadai dalam hal jumlah dan kebutuhan klinis untuk mendukung pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee. 3. Terdapat bukti bahwa fasilitas, teknologi, dan sarana lain rumah sakit mendukung proses pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee.

Standar MPE.3 Staf pengajar klinis diidentifikasi, dan peranan serta hubungan setiap anggota staf dengan institusi akademik perlu dijelaskan.

Maksud dan Tujuan MPE.3 Staf klinis yang mempunyai tanggung jawab terhadap pendidikan dan supervisi mahasiswa kedokteran dan trainee diidentifikasi dengan jelas sehingga mahasiswa kedokteran dan trainee serta staf lain rumah sakit mengerti tanggung jawab dan otoritas pendidikan. Sebagai contoh, apabila terdapat anggota staf rumah sakit yang ingin menyampaikan pendapat, kekhawatiran atau hal lain yang berhubungan dengan program pendidikan atau mahasiswa kedokteran dan trainee, orang tersebut mengerti siapa yang bertanggung jawab untuk menerima dan bertindak berdasarkan informasi tersebut. Hubungan antara staf pengajar klinis rumah sakit dengan institusi akademik harus jelas. Sebagai contoh, apabila terdapat gelar akademik yang melekat pada anggota staf klinis, harus jelas apakah gelar itu merupakan gelar yang memang diperoleh sendiri atau suatu pemberian, bagaimana gelar tersebut digunakan, dan apa makna gelar tersebut bagi masyarakat. Rumah sakit mempunyai daftar lengkap staf pengajar klinis disertai gelar medis dan akademiknya. Semua persyaratan untuk memperbaharui atau mengubah gelar akademik dipantau kepatuhannya.(lihat juga SQE.9 sampai SQE.11).

Elemen Penilaian MPE.3 1. Staf pengajar klinis diidentifikasi oleh staf rumah sakit, dan terdapat daftar lengkap yang mencantumkan nama staf pengajar klinis, yang disertai gelar profesional maupun gelar akademik. 2. Staf diedukasi tentang orang-orang tersebut, tanggung jawab mereka, dan otoritas mereka. 3. Rumah sakit mempunyai proses untuk memantau gelar akademik dan persyaratan untuk memperbaharui atau mengubah serta tetap menjaga kekinian dari gelar tersebut.

Standar MPE.4 Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis dengan frekuensi dan intensitas yang diperlukan untuk setiap jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee.

Maksud dan Tujuan MPE.4 Supervisi diperlukan untuk memastikan perawatan pasien yang aman dan bahwa program pelatihan merupakan pengalaman belajar bagi mahasiswa kedokteran dan trainee. Level supervisi yang diperlukan sebanding dengan jenjang pembelajaran dalam bidang spesialisasi masing-masing serta dengan level kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee. Rumah sakit mengerti bahwa kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee bukanlah hal yang bisa diasumsikan dan hal ini harus terlihat sejak awal program pelatihan.

272

Setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mengerti proses supervisi klinis, meliputi siapa yang melakukan supervisi dan frekuensi supervisi. Sebagai contoh, seorang mahasiswa kedokteran mengerti kapan supervisi dilakukan oleh PPDS atau oleh DPJP pasien atau oleh staf fakultas kedokteran. Mahasiswa kedokteran dan trainee juga mengerti apakah supervisi mencakup penandatanganan harian semua catatan dan instruksi, penandatanganan rencana perawatan dan catatan perkembangan pasien setiap dua hari, atau membuat catatan terpisah dalam rekam medis pasien. Demikian pula bukti yang jelas mengenai pelaksanaan supervisi juga harus didokumentasikan, termasuk frekuensi dan lokasi dokumentasi. Akhirnya, untuk memastikan adanya pengalaman belajar yang seragam, rumah sakit telah menetapkan dan memantau ekspektasi yang seragam untuk proses pembimbingan/supervisi.

Elemen Penilaian MPE.4 1. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee dalam bidang spesialisasi masing-masing. 2. Tingkat supervisi yang diberikan berdasarkan pada kompetensi yang diperlihatkan oleh mahasiswa kedokteran dan trainee. 3. Setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mengerti tentang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya. 4. Rumah sakit menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap mahasiswa kedokteran dan trainee. 5. Terdapat suatu proses yang seragam untuk mendokumentasikan supervisi, dan proses ini merupakan persyaratan yang harus konsisten dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan perawatan pasien. 6. Rumah sakit telah menetapkan ekspektasi yang seragam untuk semua staf yang memberikan supervisi demi memastikan bahwa semua proses dapat menghasilkan pengalaman yang seragam bagi mahasiswa kedokteran dan trainee. 7. Rekam medis pasien ditinjau dalam hal kepatuhan terhadap persyaratan dan frekuensi dokumentasi.

Standar MPE.5 Pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit dikoordinasi dan diatur melalui mekanisme operasional serta struktur manajemen yang jelas.

Maksud dan Tujuan MPE.5 Program pendidikan kedokteran di rumah sakit memerlukan struktur manajemen yang efektif dan komitmen waktu dari staf untuk koordinasi dan pelaksanaan harian. Kesepakatan antara rumah sakit dan fakultas kedokteran harus dibuat dan dipantau. Terdapat daftar yang akurat yang memuat semua nama mahasiswa kedokteran dan trainee yang ada di rumah sakit. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan trainee, terdapat dokumentasi untuk a) status penerimaan; b) klasifikasi akademik; c) surat izin praktik atau ijazah yang menjadi persyaratan; d) laporan pencapaian mahasiswa kedokteran atau trainee; e) identifikasi kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee; f) semua faktor yang diketahui akan memerlukan akomodasi; dan g) semua faktor yang mungkin memengaruhi tingkat supervisi yang diperlukan. Dokumentasi dari a) sampai g) bagi mahasiswa kedokteran dapat tidak semuanya terpenuhi bergantung dari tingkat status pendidikan dan level pelatihan saat ini. Apabila program akademik disponsori oleh rumah sakit, harus ditentukan bagaimana dan di mana aktivitas ini akan dilakukan.

Elemen Penilaian MPE.5 1. Struktur operasional untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit telah ditentukan dan berlangsung sesuai dengan persyaratan. 2. Struktur manajemen untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit telah ditentukan dan berlangsung sesuai dengan persyaratan. 3. Terdapat daftar lengkap yang memuat semua nama mahasiswa kedokteran dan trainee yang saat ini terdapat di rumah sakit.

273

4. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan trainee, terdapat dokumentasi paling sedikit untuk butir a) sampai g) pada bagian maksud dan tujuan.

Standar MPE.6 Mahasiswa kedokteran dan trainee tunduk pada semua kebijakan dan prosedur rumah sakit, dan semua pelayanan yang diberikan berada dalam parameter mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MPE.6 Program pelatihan dan mahasiswa program tersebut merupakan faktor penting bagi keseluruhan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Meskipun lebih baik apabila setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mempunyai pendidikan dasar tentang mutu dan keselamatan pasien di program akademiknya masingmasing, hal ini jarang terjadi. Oleh karena itu, rumah sakit harus memiliki rencana dan melakukan program untuk memperkenalkan konsep ini, mendukung mahasiswa kedokteran dan trainee untuk tunduk pada kebijakan dan panduan yang relevan, dan mengikutsertakan mahasiswa kedokteran dan trainee dalam semua program pemantauan mutu dan keselamatan. Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dan trainee akan dididik untuk tunduk pada Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. Selain itu, panduan praktik klinis, prosedur jeda pada pembedahan, kebijakan permintaan obat, dan mekanisme lain untuk mengurangi variasi dalam proses pelayanan dan selanjutnya mengurangi risiko akibat proses tersebut merupakan bagian dari orientasi awal serta pelatihan dan pemantauan berkelanjutan semua mahasiswa kedokteran dan trainee. Orientasi mahasiswa kedokteran dan trainee minimal mencakup a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga GLD.4, GLD.4.1, GLD.5, GLD.11, dan GLD.11.2); b) program pengendalian infeksi (lihat juga PCI.5); c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga MMU.1); d) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien; e) dan semua orientasi rumah sakit yang diwajibkan, termasuk di tingkat departemen atau unit (lihat juga SQE.7); dan f) semua pendidikan berkelanjutan yang diwajibkan. Orang-orang yang memberikan supervisi kepada mahasiswa kedokteran dan trainee memastikan bahwa semua mahasiswa kedokteran dan trainee mengetahui tentang program mutu dan keselamatan pasien dan hal ini menjadi bagian dari proses pemantauan. (Lihat juga MOI.8.1)

Elemen Penilaian MPE.6 1. Semua mahasiswa kedokteran dan trainee diberikan orientasi yang mencakup minimal butir a) sampai f) pada bagian maksud dan tujuan. 2. Mahasiswa kedokteran dan trainee diikutsertakan dalam pengumpulan data untuk program pemantauan mutu rumah sakit. 3. Orang-orang yang memberikan supervisi kepada mahasiswa kedokteran dan trainee yakin bahwa mahasiswa kedokteran dan trainee tersebut mengetahui tentang berbagai program dan terlibat dalam program-program tersebut. 4. Mahasiswa kedokteran dan trainee dapat memperlihatkan pengetahuan mereka mengenai programprogram ini. 5. Orang-orang yang memberikan supervisi terhadap mahasiswa kedokteran dan trainee mempertimbangkan kepatuhan terhadap program-program ini dalam evaluasi kinerja mahasiswa kedokteran dan trainee yang mereka supervisi.

Standar MPE.7 Trainee yang memberikan perawatan atau pelayanan di rumah sakit di luar penilaian program akademiknya diberikan izin untuk memberikan pelayanan dengan melalui proses kredensial, pemberian kewenangan klinis, spesifikasi tugas, dan proses relevan lain yang sudah baku di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MPE.7 Hukum dan peraturan di banyak negara memperbolehkan trainee, sejalan dengan program pendidikannya yang sudah semakin lanjut, untuk memberikan pelayanan di rumah sakit di luar program akademiknya.

274

Sebagai contoh, trainee dapat memberikan pelayanan medis di departemen gawat darurat pada malam hari atau pada akhir pekan, atau dapat berperan sebagai dokter jaga pada saat jaga malam. Pada keadaan ini, masing-masing trainee harus dievaluasi dan diberikan izin untuk memberikan pelayanan tersebut melalui proses normal yang sudah baku untuk petugas profesional tertentu, seperti yang dijelaskan dalam standar Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE). Pekerjaan trainee tersebut dievaluasi sesuai dengan persyaratan pada standar SQE.

Elemen Penilaian MPE.7 1. Rumah sakit memutuskan trainee tahapan apa dan dalam keadaan apa dapat dipekerjakan atau terlibat di suatu rumah sakit dalam memberikan perawatan pasien atau pelayanan lain. 2. Trainee yang memberikan pelayanan demikian diberikan izin melalui sistem kredensial dan kewenangan klinis, uraian tugas, ataupun prosedur lain yang terkait untuk pelayanan yang akan diberikan tersebut. (Lihat juga SQE.9 dan SQE.10) 3. Trainee yang memberikan pelayanan demikian menjalani evaluasi untuk pelayanan yang diberikan. (Lihat juga SQE.3, EP 5 dan SQE.11)

275

Program Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP) Gambaran Umum Penelitian dengan subjek manusia merupakan komitmen besar untuk rumah sakit yang terintegrasi dengan komitmen untuk memberikan layanan yang aman dan bermutu tinggi. Komponen dari komitmen terhadap penelitian mencakup etik, komunikasi, pimpinan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, serta sumber daya finansial dan nonfinansial. Standar-standar HRP membutuhkan pihak tata kelola dan pimpinan rumah sakit yang melakukan penelitian dengan subjek manusia untuk melindungi semua subjek yang berpartisipasi sejalan dengan prinsip-prinsip internasional dan nasional, serta bagi sponsor dan staf yang terlibat untuk patuh dengan peraturan yang ada dan semua kebijakan rumah sakit. Terdapat proses-proses untuk mengawasi penelitian yang melibatkan staf rumah sakit yang melakukan penelitian dan semua subjek penelitian, terlepas dari siapa atau apa sponsor penelitiannya. Semua pasien rumah sakit dan keluarga mereka diinformasikan mengenai penelitian-penelitian yang sedang berjalan dan hak mereka untuk berpartisipasi bila mereka memenuhi kriteria penelitian. Subjek penelitian memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam protokol penelitian setelah dilakukan suatu proses penjelasan potensi risiko dan manfaat (dan elemen lain yang diperlukan) oleh peneliti utama atau orang lain yang telah didelegasikan secara resmi. Mereka yang melakukan penelitian di dalam rumah sakit memenuhi persyaratan-persyaratan rumah sakit untuk hal tersebut dan melaporkan semua kejadian tidak diharapkan (KTD) kepada sistem mutu/manajemen risiko rumah sakit dalam waktu yang tepat. Catatan: Beberapa standar mensyaratkan rumah sakit untuk memiliki kebijakan, prosedur, program, atau dokumen tertulis lainnya untuk proses-proses spesifik. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks standar tersebut.

Standar Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta e lemen penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. HRP.1

HRP.2 HRP.3

HRP.4

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia sebagai subjek penelitian. Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan profesional serta HRP.1.1 menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan dengan efektif. Pimpinan rumah sakit menetapkan ruang lingkup program penelitian. Pimpinan rumah sakit menetapkan persyaratan bagi sponsor penelitian untuk memastikan komitmen mereka dalam menjalankan etika penelitian. Apabila satu atau lebih dari tugas dan fungsi sponsor terkait penelitian HRP.3.1 dilakukan oleh organisasi penelitian luar yang dikontrak, baik organisasi akademik atau komersial, maka tanggung jawab organisasi penelitian luar yang dikontrak harus dijabarkan secara jelas. Pimpinan rumah sakit membuat suatu proses atau ikatan kerja sama yang menyediakan peninjauan awal dan selama penelitian berjalan, untuk semua penelitian dengan subjek manusia.

276

HRP.5 HRP.6 HRP.7

Rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola konflik kepentingan yang terjadi pada penelitian yang dilakukan di rumah sakit. Rumah sakit mengintegrasikan program penelitian dengan subjek manusia ke dalam program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses persetujuan yang memungkinkan pasien mendapatkan informasi dan kemudian dapat memutuskan secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai HRP.7.1 cara memperoleh akses ke dalam suatu penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis, serta memberikan perlindungan terhadap populasi yang rentan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya paksaan atau berada di bawah pengaruh yang tidak semestinya.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar HRP.1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia sebagai subjek penelitian.

Standar HRP.1.1 Pimpinan rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan profesional serta menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan dengan efektif.

Maksud dan Tujuan HRP.1 dan HRP.1.1 Penelitian dengan subjek manusia merupakan suatu upaya yang kompleks dan bermakna bagi sebuah rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengenali tingkat komitmen dan keterlibatan personal yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan ilmiah dalam konteks melindungi pasien, karena merek telah berkomitmen terhadap pasien untuk mendiagnosis dan mengobati. Komitmen para Kepala Departemen/Unit Pelayanan terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak dapat dipisahkan dari komitmen mereka terhadap pelayanan pasien komitmen ini terintegrasi pada semua tingkat. Oleh sebab itu, pertimbangan etika, komunikasi yang baik, pimpinan departemen dan unit pelayanan yang bertanggung jawab, ketaatan terhadap peraturan, serta sumber daya finansial dan nonfinansial merupakan komponen dari komitmen ini. Salah satu sumber daya adalah asuransi ganti rugi yang baik sebagai kompensasi pasien yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan akibat protokol penelitian. Pimpinan rumah sakit memahami kewajibannya untuk melindungi pasiennya, tanpa memandang sponsor penelitian. Pimpinan rumah sakit mengetahui serta menaati sumber peraturan dan standar profesi yang spesifik untuk uji klinis, seperti standar International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO) Good Clinical Practice (GCP) (lihat catatan akhir dari bab ini; lihat juga GLD.12.1).

Elemen Penilaian HRP.1 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendorong kode etik perilaku profesi. 2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tulisan, mengomunikasikan ke seluruh penjuru rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi. 3. Pimpinan rumah sakit menentukan staf(-staf) yang bertanggung jawab untuk mempertahankan perkembangan dan kepatuhan terhadap semua kebijakan dan prosedur penelitian dengan subjek manusia. 4. Pimpinan rumah sakit memiliki tanggung jawab atas perlindungan pasien, tanpa memandang sponsor penelitian.

Elemen Penilaian HRP.1.1 1. Pimpinan rumah sakit memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian.

277

2. Pimpinan rumah sakit memiliki proses penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif. 3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat asuransi ganti rugi yang adekuat sebagai kompensasi untuk pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami KTD.

Standar HRP.2 Pimpinan rumah sakit menetapkan ruang lingkup aktivitas penelitian.

Maksud dan Tujuan HRP.2 Penelitian medis yang dilakukan di rumah sakit mewakili berbagai area dan/atau spesialisasi medis dalam rumah sakit serta meliputi penelitian dasar, klinis, dan layanan kesehatan. Penelitian-penelitian tersebut dapat meliputi, antara lain, uji klinis, intervensi terapeutik, pengembangan teknologi medis baru, dan penelitian luaran. Untuk memastikan terdapat kendali dan sumber daya yang adekuat untuk mendukung semua penelitian di rumah sakit, penting bagi pimpinan rumah sakit untuk mengambil keputusan mengenai ruang lingkup aktivitas penelitian, termasuk jenis dan lokasi. Pimpinan juga bertanggung jawab untuk memastikan jumlah staf terlatih yang adekuat untuk menjadi peneliti utama dan anggota lain dalam tim penelitian. Terdapat dokumentasi kualifikasi yang disyaratkan. Pimpinan rumah sakit juga harus menetapkan parameter bila anggota staf rumah sakit berpartisipasi sebagai subjek penelitian.

Elemen Penilaian HRP.2 1. Pimpinan rumah sakit menentukan ruang lingkup program penelitian. 2. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang mendukung program penelitian. 3. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi kualifikasi staf yang diizinkan untuk berpartisipasi dalam program penelitian sebagai peneliti utama atau anggota lain dalam tim penelitian. 4. Terdapat dokumentasi mengenai kualifikasi staf yang diizinkan untuk berpartisipasi dalam program penelitian 5. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi keadaan-keadaan di mana staf dapat berperan sebagai subjek penelitian.

Standar HRP.3 Pimpinan rumah sakit menyusun persyaratan bagi sponsor penelitian untuk memastikan komitmen mereka dalam menjalankan etika penelitian. .

Maksud dan Tujuan HRP.3 Sponsor protokol penelitian harus memiliki kualifikasi dan bertanggung jawab. Karena itu, pimpinan rumah sakit harus memiliki persyaratan yang jelas bagi sponsor penelitian di dalam rumah sakit mereka. Sponsor bertanggung jawab atas seluruh aspek penelitian spesifik, termasuk: pemantauan mutu dan keamanan penelitian; memastikan metode dan proses penelitian sesuai etika; melibatkan tim penelitian yang terlatih dan kompeten; menjaga data hasil penelitian baik dari segi keandalan maupun kesahihan; memastikan hasil dan pelaporan hasil akurat secara statistik, sesuai etika, dan tidak bias; menjaga privasi dan kerahasiaan data subjek; dan memastikan agar insentif pasien atau insentif penelitian tidak mengganggu integritas penelitian.

Elemen Penilaian HRP.3 1. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor menaati kebijakan dan proses rumah sakit dalam pemantauan dan evaluasi mutu, keamanan serta etika penelitian. 2. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor menggunakan tim penelitian yang terlatih dan kompeten dalam menjalankan penelitian. 3. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor melindungi privasi dan menjaga kerahasiaan data subjek. (Lihat juga PFR.1.3 dan MOI.2) 4. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor memastikan data penelitian dapat diandalkan dan sahih, dan hasil serta pelaporan hasil akurat secara statistik, sesuai etika, dan tidak bias.

278

5. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor tidak mengizinkan adanya insentif kepada pasien atau peneliti yang dapat mengganggu integritas penelitian.

Standar HRP.3.1 Apabila satu atau lebih dari tugas dan fungsi sponsor dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak dari luar, baik organisasi akademik atau komersial, maka tanggung jawab organisasi penelitian luar yang dikontrak harus dijabarkan secara jelas.

Maksud dan Tujuan HRP.3.1 Penelitian dengan manusia sebagai subjek memiliki banyak komponen, salah satunya pihak sponsor dapat memilih untuk bekerja sama secara kontrak dengan organisasi di luar rumah sakit, biasanya disebut organisasi penelitian yang dikontrak (contract research organization, CRO). Komponen tersebut dapat mencakup perekrutan subjek, pelaksanaan penelitian, penyediaan manajemen data, atau bertindak sebagai mekanisme kaji penelitian. Rumah sakit dan sponsor bertanggung jawab atas pemilihan organisasi penelitian yang dikontrak ini secara seksama, penentuan tanggung jawab secara jelas, dan pemantauan ketaatan sesuai kontrak. Apabila peraturan yang terkait tugas dialihkan oleh sponsor ke organisasi penelitian yang dikontrak, pihak sponsor memantau ketaatan terhadap peraturan tersebut sebagai bagian dari telaah kontrak.

Elemen Penilaian HRP.3.1 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu proses untuk menentukan aktivitas dan tanggung jawab organisasi penelitian yang dikontrak. 2. Tugas dan fungsi yang dialihkan oleh sponsor ke organisasi penelitian yang dikontrak tercantum secara tertulis di dalam perjanjian kerja sama/kontrak. 3. Perjanjian kerja sama mencantumkan bahwa organisasi penelitian yang dikontrak atau sponsor bertanggung jawab untuk memantau dan mengevaluasi mutu, keamanan, serta etika penelitian. 4. Pihak sponsor bertanggung jawab untuk memantau kontrak.

Standar HRP.4 Pimpinan rumah sakit membuat atau mengadakan ikatan kerja sama untuk menyediakan pengkajian awal dan selama penelitian berjalan, untuk semua penelitian dengan subjek manusia.

Maksud dan Tujuan HRP.4 Salah satu fungsi terpenting yang terkait dengan penelitian yang menggunakan subjek manusia adalah pengkajian dan pemantauan yang dilakukan oleh sekelompok individu yang independen, umumnya disebut Institutional Review Board/ Badan Peninjau Institusi, suatu komite etik, atau yang memiliki tujuan serupa. Komposisi, ruang lingkup tanggung jawab, dan faktor lain dapat dijabarkan dalam hukum atau peraturan. Kelompok ini memantau semua aspek protokol penelitian untuk memastikan perlindungan terhadap pasien dan keamanan penelitian. Fungsi tim ini dapat dialihkan kepada organisasi luar seperti organisasi penelitian yang dikontrak. Kebijakan, prosedur, dan struktur dari fungsi kaji penelitian ini ditentukan oleh pimpinan rumah sakit, demikian juga dengan penetapan fungsi mana yang boleh atau tidak boleh dialihkan ke organisasi penelitian yang dikontrak. Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk menentukan jenis penelitian yang menjadi pengecualian dari fungsi kaji ini, serta pendokumentasian aktivitas tim kaji. Dokumentasi ini merupakan komponen penting dalam tanggung jawab pimpinan untuk meninjau seberapa baik proses kaji penelitian berjalan, minimal satu tahun sekali,.

Elemen Penilaian HRP.4 1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan mendukung persyaratan struktural dan operasional untuk fungsi kaji penelitian. 2. Fungsi kaji penelitian mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku. 3. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan pihak di luar rumah sakit yang menyediakan sebagian atau semua fungsi kaji penelitian, seperti organisasi penelitian yang dikontrak. 4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa penelitian yang menjadi pengecualian dari proses kaji penelitian telah teridentifikasi. 5. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan untuk dokumentasi aktivitas fungsi kaji penelitian.

279

6. Pimpinan rumah sakit melakukan peninjauan untuk semua proses kaji penelitian, minimal setahun sekali.

Standar HRP.5 Rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola konflik kepentingan dalam penelitian yang berjalan di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan HRP.5 Konflik kepentingan dapat timbul dari berbagai sumber dan dalam berbagai bentuk pada pihak yang memberikan sponsor ataupun pihak yang berpartisipasi dalam penelitian dengan subjek manusia. Konflik tersebut dapat bersifat finansial (misalnya, pembayaran untuk rekrutmen tipe subjek tertentu) maupun nonfinansial (misalnya perjalanan untuk menjadi pembicara di sebuah konferensi). Proses kaji penelitian dapat mengidentifikasi dan memitigasi konflik tersebut, ataupun rumah sakit dapat menggunakan atau mengembangkan jenis mekanisme lain untuk memantau dan memitigasi konflik. Mekanisme ini mencakup edukasi mengenai hal-hal yang menyebabkan konflik dan cara mengatasi konflik dengan baik. (Lihat juga GLD.12)

Elemen Penilaian HRP.5 1. Rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan yang diperlukan untuk mengatasi konflik kepentingan, baik finansial maupun nonfinansial. 2. Rumah sakit menjabarkan secara spesifik kepada siapa persyaratan tersebut ditujukan: individu, komite, dan pihak lainnya. 3. Rumah sakit memiliki proses edukasi dan pemantauan yang terus berjalan untuk memastikan ketaatan akan persyaratan tersebut.

Standar HRP.6 Rumah sakit mengintergrasikan program penelitian dengan subjek manusia ke dalam program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Maksud dan Tujuan HRP.6 Penelitian dengan subjek manusia dapat berupa jenis prosedur bedah yang baru, penggunaan obat baru, atau penggunaan off-label dari obat formularium terkini, penggunaan modalitas pengobatan pasien dewasa pada populasi anak, serta berbagai topik dan metodologi lain. Hal yang terpenting adalah memasukkan aktivitas penelitian dalam proses rutin yang terjadi di rumah sakit; sebagai contoh proses pemesanan/instruksi obat, pengadaan, dan pemberian obat yang sedang dalam penelitian. Proses rutin juga mencakup pelaporan kejadian yang tidak diharapkan (KTD) melalui proses pemantauan mutu dan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pelaporan KTD terkait pasien rumah sakit yang masuk ke dalam protokol penelitian harus masuk ke pemantauan mutu rumah sakit, selain juga ke sponsor penelitian atau organisasi penelitian yang dikontrak. Pelaporan kejadian yang berkaitan dengan protokol penelitian dapat memberikan informasi penting yang mengarah pada pemahaman keseluruhan mutu dan keselamatan pelayanan pasien di rumah sakit. Sebagai contoh, KTD yang bermakna saat obat digunakan secara off-label merupakan informasi keselamatan pasien yang penting dan harus menjadi bagian dari proses pemantauan obat di rumah sakit yang terus berjalan. Hal yang tidak kalah pentingnya adalah penanganan dan pembuangan beberapa obat penelitian tertentu, yang seharusnya merupakan komponen dari penanganan B3. Selain itu, peralatan medis yang digunakan dalam prosedur eksperimen sebaiknya dipantau dan dipelihara. Oleh sebab itu, setiap aspek dari program penelitian dengan subjek manusia harus dievaluasi sesuai dengan program mutu dan keselamatan rumah sakit yang sesuai, dan selanjutnya proses pelaporan dan pemantauan yang sedang berjalan di rumah sakit sebaiknya dimasukkan dalam program penelitian. Hal ini juga berlaku bila aktivitas penelitian dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak. (Lihat juga GLD.4)

280

Elemen Penilaian HRP.6 1. Program penelitian merupakan komponen dari proses rumah sakit untuk melaporkan dan bertindak atas kejadian sentinel, segala jenis kejadian yang tidak diharapkan, dan proses untuk belajar dari kejadian nyaris cedera. (Lihat juga MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, dan QPS.9) 2. Program penelitian termasuk dalam program rumah sakit mengenai manajemen B3, manajemen peralatan medis, dan manajemen obat. (Lihat juga FMS.5, FMS.8, dan MMU.1) 3. Evaluasi terhadap staf yang berpartisipasi dalam program penelitian juga dimasukkan ke dalam proses pemantauan kinerja profesi yang terus berjalan. (Lihat juga SQE.11)

Standar HRP.7 Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses persetujuan (informed consent) sehingga pasien mendapatkan informasi dan kemudian dapat memutuskan secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis.

Standar HRP.7.1 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses ke dalam suatu penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis, serta memberikan perlindungan terhadap populasi yang rentan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya paksaan atau berada di bawah pengaruh yang tidak semestinya.

Maksud dan Tujuan HRP.7 dan HRP.7.1 Suatu rumah sakit yang menjalankan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang melibatkan pasien mengetahui bahwa tanggung jawab utamanya adalah kesehatan dan kesejahteraan pasien. Rumah sakit menyediakan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses ke penelitian yang relevan dengan kebutuhan terapi pasien. Dalam rangka membantu pasien dan keluarga untuk mengambil keputusan tentang partisipasinya dalam penelitian, rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur untuk meminta informed consent (lihat juga PFR.5). Melalui proses informed consent, pasien dan keluarga mendapat pemahaman mengenai penelitian dan peranan pasien dalam penelitian, sehingga dapat secara mandiri mengambil keputusan untuk berpartisipasi atau tidak. Informasi yang disediakan selama proses informed consent mencakup penjelasan mengenai penelitian, durasi partisipasi pasien, dan prosedur yang akan diikuti oleh pasien; keuntungan yang akan diperoleh; potensi ketidaknyamanan dan risiko; alternatif terapi dan prosedur alternatif yang mungkin juga akan bermanfaat; batas kerahasiaan rekam medis yang akan dipertahankan; kompensasi atau penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera; pernyataan bahwa partisipasi bersifat sukarela; jaminan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari partisipasi tidak akan mengganggu pelayanan atau akses terhadap pelayanan rumah sakit; dan siapa yang dapat dihubungi untuk bertanya penelitian. Jaring pengaman ditetapkan di dalam fungsi kaji penelitian rumah sakit untuk melindungi pasien rentan yang berisiko mengalami paksaan atau berada di bawah pengaruh yang tidak semestinya untuk berpartisipasi dalam proyek penelitian. Pasien-pasien rentan tersebut adalah anak, narapidana, wanita hamil, orang dengan gangguan mental, orang dengan keterbatasan ekonomi atau pendidikan, dan mereka yang tidak memiliki kapasitas untuk menerima informasi atau membuat keputusan secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian. Kelompok lain yang dapat dipertimbangkan sebagai populasi rentan adalah staf rumah sakit. Staf dapat merasa di bawah tekanan untuk berpartisipasi; sebagai contoh, bila peneliti utamanya adalah atasan/supervisor mereka. Saat pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian dan memberikan persetujuannya, data individu yang memberikan informasi dan memperoleh persetujuan pasien harus dicatat di dalam rekam medis pasien. Seiring dengan berjalannya waktu, protokol penelitian dapat berubah sesuai temuan awal;

281

sebagai contoh, dosis obat dapat berubah. Persetujuan pasien harus dimintakan kembali pada kondisi seperti ini atau kondisi yang serupa. (Lihat juga PFR.5.2)

Elemen Penilaian HRP.7 1. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai penelitian, durasi partisipasi pasien, prosedur yang akan diikuti, dan siapa yang dapat dihubungi apabila terdapat pertanyaan mengenai penelitian. 2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai keuntungan yang diharapkan, potensi risiko, alternatif terapi dan prosedur yang mungkin juga dapat bermanfaat bagi mereka. 3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai sejauh mana batas kerahasiaan rekam medis akan dipertahankan. 4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai kompensasi atau penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera. 5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diyakinkan bahwa partisipasi mereka bersifat sukarela dan penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari penelitian kapan pun tidak akan mengganggu penanganan atau akses pasien ke pelayanan rumah sakit. 6. Melalui fungsi kaji penelitian, rumah sakit menyusun dan menerapkan cara untuk meminta dan mendokumentasikan persetujuan partisipasi (informed consent), serta kondisi yang mengharuskan informed consent dimintakan ulang.

Elemen Penilaian HRP.7.1 1. Pasien dan keluarga diidentifikasi dan diberikan informasi tentang cara memperoleh akses ke dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang sesuai dengan kebutuhan pengobatan mereka. 2. Melalui fungsi kaji penelitian, rumah sakit menyusun dan menerapkan jaring pengaman untuk melindungi keselamatan, hak, dan kesejahteraan dari populasi rentan, termasuk anak, narapidana, wanita hamil, orang dengan gangguan mental, orang dengan keterbatasan ekonomi atau pendidikan, dan orangorang lain yang memiliki risiko untuk dipaksa atau berada di bawah pengaruh yang tidak semestinya. 3. Melalui fungsi kaji penelitian, rumah sakit menyusun dan menerapkan jaring pengaman untuk melindungi keselamatan, hak, dan kesejahteraan staf rumah sakit yang dapat saja berisiko untuk dipaksa atau berada dalam pengaruh yang tidak semestinya.

Catatan akhir Standar Praktik Klinis yang Baik/Good Clinical Practice (GCP) dari International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO) Penelitian klinis harus dijalankan sesuai dengan standar Standar Praktik Klinis yang Baik/Good Clinical Practice (GCP) dari International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO). Standar ini seragam untuk Uni Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat, juga Australia, Kanada, negara-negara Nordik, serta WHO. Oleh sebab itu, negara manapun yang menerapkan pedoman ini secara teknis harus mengikuti standar yang sama. ICH adalah proyek unik yang menggabungkan pihak-pihak yang berwenang dalam penyusunan undang-undang di Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat serta para ahli industri farmasi dari tiga wilayah untuk mendiskusikan aspek teknis dan ilmiah dari registrasi produk. Tujuannya adalah untuk membuat rekomendasi guna mencapai keselarasan yang lebih baik dalam interpretasi dan penerapan pedoman teknis, dan sebagai persyaratan untuk registrasi produk dalam rangka menurunkan ataupun mencegah kebutuhan menduplikasi pemeriksaan (testing) yang dilakukan dalam penelitian dan pengembangan obat baru. Tujuan dari penyelarasan adalah penggunaan sumber daya manusia, hewan dan material secara lebih ekonomis serta untuk mengurangi keterlambatan yang tak semestinya dalam hal perkembangan global dan ketersediaan obat baru, seraya tetap mempertahankan jaring pengaman untuk mutu, keselamatan, efikasi, dan ketaatan terhadap peraturan untuk melindungi kesehatan masyarakat. Misi ini tercantum di dalam Terms of Reference of ICH. Secara spesifik mengenai organisasi penelitian yang dikontrak (CRO) yang menyediakan jasa uji klinis, ICHkomersial, akademik,

282

atau lainnya) yang dikontrak oleh sponsor untuk melakukan satu atau lebih tugas dan fungsi sponsor terkait jut, berupa: (5.2.1) Sponsor dapat mengalihkan sebagian atau seluruh tugas dan fungsi sponsor terkait penelitian kepada CRO, namun tanggung jawab akhir akan mutu dan integritas data penelitian selalu berada pada sponsor. CRO harus menerapkan penjaminan mutu dan kendali mutu. (5.2.2) Segala bentuk tugas dan fungsi terkait penelitian yang dialihkan kepada dan diambil oleh CRO harus ditulis secara spesifik. (5.2.3) Segala bentuk tugas dan fungsi terkait penelitian yang tidak secara spesifik dialihkan kepada dan diambil alih oleh CRO tetap menjadi tugas dan fungsi sponsor. (5.2.4) Semua referensi yang mengacu kepada sponsor dalam pedoman ini juga berlaku untuk CRO yang telah mengambil alih tugas dan fungsi sponsor terkait penelitian.

283

Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi Catatan: Bagian ini adalah garis besar ringkasan kebijakan akreditasi Joint Commission International (JCI) untuk rumah sakit. Kebijakan dan prosedur lengkap akan dimuat di situs publik JCI mulai akhir tahun 2013 di http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.

Memperoleh Akreditasi JCI Evaluasi kepatuhan terhadap Standar Internasional JCI untuk Rumah Sakit adalah dasar dari proses akreditasi rumah sakit. Setelah terakreditasi, rumah sakit diharapkan untuk menunjukkan kepatuhan berkesinambungan terhadap standar edisi terbaru, di setiap siklus akreditasi. Standar akreditasi diperbarui setiap tiga tahun. JCI menerbitkan buku standar setidaknya enam bulan sebelum tanggal berlakunya, untuk memberikan waktu bagi rumah sakit agar dapat mencapai kepatuhan secara menyeluruh terhadap standar yang direvisi dan standar baru berdasarkan tanggal berlaku (effective date) yang dicantumkan pada sampul buku standar. Rumah sakit yang sudah terstandarisasi JCI diharapkan mematuhi dengan penuh semua standar JCI yang baru pada saat standar-standar tersebut sudah mulai efektif. Sedangkan untuk rumah sakit yang baru mencoba akreditasi rumah sakit untuk pertama kalinya, tanggal efektif adalah tanggal sesudah semua survei dan keputusan akreditasi dibuat berdasarkan standar-standar yang baru. Setiap kegiatan akreditasi langsung atau kegiatan terkait akreditasi lainnya (misalnya konferensi video, survei perpanjangan, survei dengan alasan khusus) atau bukti kepatuhan yang dikirimkan (misalnya, data, kebijakan dan prosedur, analisis akar masalah dan rencana kerja, atau pengkajian diri) setelah tanggal berlaku bersifat konsisten dengan standar edisi terbaru.

Setiap rumah sakit memiliki cara yang berbeda dalam mempersiapkan survei langsung JCI awal atau tiga tahunan. Contoh alur waktu yang diikuti oleh sejumlah besar rumah sakit tertera di bawah. 24 bulan sebelum dimulainya survei, pelamar melengkapi proses pendaftaran awal atau Initial registration process (IRP). Setelah disetujui, kemudian aplikasi dilengkapi dan diserahkan untuk keperluan akreditasi (E-App) bagi kepentingan survei, bila sudah siap. Dapatkan Standar JCI dan mulai proses pengajaran standar dan menerapkan nilai-nilai yang diharapkan. Catatan: Banyak organisasi-organisasi memulai proses dengan menghadiri satu dari banyak program-program edukatif JCI yang tersedia di berbagai tempat di dunia. Untuk mendapatkan panduan lebih lengkap mengenai proses aplikasi dapat dilihat di situs web JCI. 9-24 bulan sebelum survei, mulailah peningkatan implementasi sehingga lebih meyakinkan bahwa mereka telah memenuhi persyaratan yang diminta pada standar. Lakukan pelatihan pada staf yang ada untuk praktik-praktik baru yang ada. Evaluasi efektivitas dan lakukan perbaikan bila diperlukan. 6-9 bulan sebelum survei Mengkaji kesiapan; organisasi yang baru pertama kali mengajukan menyelesaikan proses pendaftaran awal (IRP). Setelah disetujui, maka lengkapi dan kirimkan permohonan elektronik (E-App) untuk survei, jika sudah siap. Rumah sakit yang sudah terakreditasi memperbarui profil elektronik mereka, meninjau E-App, mengirimkan permohonan survei tiga tahunan dan jadwal survei. 4-6 bulan sebelum survei Menerima, melengkapi, dan menandatangani kontrak survei JCI. 2 bulan sebelum survei Ketua Tim Survei JCI menghubungi pihak rumah sakit untuk menentukan logistik dan agenda survei. Survei langsung.

284

Dalam waktu 15 hari setelah survei Menerima keputusan akreditasi dan Laporan Temuan Survei Resmi dari JCI. Dalam kurun waktu 7 hari sejak penerimaan laporan resmi temuan survei, organisasi dapat mengajukan permintaan tertulis pada Akreditasi JCI untuk revisi laporan ( bacalah kebijakan umum pasca survei dalam situs web JCI). 6-9 bulan sebelum survei tiga tahunan Pembaharuan dan pengiriman E-App untuk survei dan penjadwalan tanggal survei. Urutan kronologis kegiatan dapat dikaji melalui situs web berikut ini: www.jointcommissioninternational.org/pathway/

Mengajukan Permohonan untuk Akreditasi Rumah sakit yang ingin memperoleh akreditasi JCI dapat memulai proses akreditasi dengan mengisi formulir pendaftaran survei, atau melalui E-App yang tersedia secara elektronik di https://customer.jointcommissioninternational.org/. E-App menyediakan informasi terperinci dan statistik utama untuk membuat profil rumah sakit yang diperlukan bagi JCI untuk mengelola proses akreditasi, menyusun kontrak untuk survei, dan merencanakan agenda survei dan proses evaluasi langsung. Organisasi yang ingin mengajukan permohonan untuk akreditasi JCI atau sertifikasi untuk pertama kalinya (dikenal sebagai pelamar awal) harus menyelesaikan proses pendaftaran awal (IRP) melalui situs web JCI di http://www.jointcommissioninternational.org. Rumah sakit yang telah terakreditasi atau tersertifikasi mengajukan permohonan untuk melanjutkan akreditasi atau sertifikasi melalui E-App di JCI Direct Connect (Sambungan Langsung JCI) (lihat di bawah) 4-6 bulan sebelum tanggal survei yang diajukan. Rumah sakit harus memberitahukan kepada JCI dalam waktu 30 hari, atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei yang telah dijadwalkan, apabila terdapat perubahan apapun pada informasi yang dilaporkan dalam permohonan survei.

JCI memberikan kepada setiap organisasi yang terakreditasi dan/atau tersertifikasi, akses ke JCI Direct Connect (Sambungan Langsung JCI), portal klien JCI yang aman dan dilindungi sandi. JCI Direct Connect terdiri dari: x E-App x Tanggal jatuh tempo yang penting terkait akreditasi dan sertifikasi x Laporan resmi, email (surat elektronik), dan pengumuman x Alat kepatuhan berkesinambungan x Pedoman akreditasi atau sertifikasi terbaru dan panduan proses survei (survey process guide) x Perlengkapan publikasi untuk penggunaan JCI Gold Seal of Approval terai emas JCI) yang tepat dengan saran untuk mempromosikan akreditasi atau sertifikasi rumah sakit Organisasi menerima akses ke JCI Direct Connect ketika pertama kali mengajukan permohonan akreditasi atau sertifikasi dan menerima akses lebih luas ke lebih banyak konten dan layanan dalam situs JCI saat mereka melanjutkan proses akreditasi atau sertifikasi. Hanya organisasi yang terakreditasi dan tersertifikasi penuh yang menerima akses ke semua konten dan layanan JCI Direct Connect.

Survei Penuh

Survei dari semua standar rumah sakit di seluruh organisasi. Ini mungkin survei awal, survei tiga tahunan, atau survei validasi. Definisi setiap survei adalah sebagai berikut: Survei Awal Survei langsung penuh pertama pada rumah sakit o Survei perpanjangan Evaluasi langsung dijadwalkan 120 hari setelah survei awal untuk not met

285

partially met untuk memenuhi ketentuan keputusan akreditasi. Survei Tiga Tahunan Survei rumah sakit setelah siklus akreditasi tiga tahun o Survei perpanjangan Evaluasi langsung dijadwalkan 120 hari setelah survei tiga tahunan not met partially met sakit untuk memenuhi ketentuan keputusan akreditasi. Survei Validasi JCI dapat melakukan survei penuh kedua di organisasi yang bersedia, sebagai komponen proses pemantauan peningkatan mutu internal JCI. Survei ini tidak berdampak pada status akreditasi rumah sakit dan tidak ditarik biaya dari rumah sakit. Survei perpanjangan

Yang dimaksud dengan survei perpanjangan adalah survei langsung yang terbatas dalam lingkup, isi, dan lamanya. Survei ini dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang suatu masalah, standar, atau elemen penilaian tertentu secara spesifik. JCI melakukan jenis survei perpanjangan sebagai berikut: Survei dengan Alasan Khusus (For-Cause Survey) JCI menemukan adanya ketidakpatuhan yang serius terhadap standar, masalah perawatan atau keselamatan pasien yang serius, masalah regulasi atau sanksi, atau masalah serius lainnya dalam suatu rumah sakit yang terakreditasi atau program bersertifikat, yang mungkin menempatkan rumah sakit pada status Berisiko Untuk Penolakan Akreditasi. Survei Perpanjangan JCI dapat melakukan survei perpanjangan ketika rumah sakit memberitahu JCI sebelum perubahan atau dalam waktu 15 hari dari perubahan informasi inti profil rumah sakit, termasuk, namun tidak terbatas pada, sebagai berikut: o Perubahan kepemilikan dan/atau nama rumah sakit o Pencabutan atau pembatasan izin operasional, setiap pembatasan atau penutupan layanan perawatan pasien, sanksi profesi atau sanksi untuk staf lain, atau tindakan lain menurut hukum dan peraturan yang diberikan oleh otoritas kesehatan terkait o Peralihan atau perubahan penggunaan bangunan perawatan pasien, pembangunan baru atau perluasan bangunan perawatan pasien, atau kepemilikan bangunan di lokasi baru di masyarakat, memperluas jenis dan volume pelayanan perawatan pasien 25 persen atau lebih dari yang telah dilaporkan di dalam profil rumah sakit, atau tidak dilaporkan sebagai lokasi perawatan pasien di E-App, atau tidak termasuk dalam ruang lingkup survei akreditasi sebelumnya o Perluasan kapasitas rumah sakit yang memang dimaksudkan untuk memberikan pelayanan tanpa adanya fasilitas baru, telah direnovasi, atau telah diperluas sebesar 25 persen atau lebih, yang dinilai melalui volume pasien, cakupan layanan, atau penilaian lain yang relevan o Penambahan atau penghapusan satu atau lebih jenis layanan kesehatan, seperti penambahan unit dialisis atau penghentian layanan pasien trauma o Rumah sakit telah bergabung dengan, berkonsolidasi dengan, atau mengakuisisi lokasi, layanan, atau program yang tidak berakreditasi, dan terdapat standar JCI untuk layanan atau program tersebut.

Proses Survei Survei akreditasi dirancang untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar JCI berdasarkan wawancara dengan staf dan pasien serta informasi lisan lainnya; pengamatan proses penanganan pasien secara langsung; tinjauan terhadap kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, rekam medis, dokumentasi pencapaian staf, laporan kepatuhan terhadap pemerintah dan/atau peraturan, dan dokumen lain yang diminta dari rumah sakit; tinjauan data peningkatan mutu dan keselamatan pasien, penilaian kinerja, dan hasil; pelaksanaan aktivitas telusur pasien secara individual (yaitu mengevaluasi pengalaman perawatan pasien melalui proses perawatan di rumah sakit); dan

286

pelaksanaan aktivitas telusur terfokus terhadap sistem atau proses di seluruh organisasi (sebagai contoh, manajemen obat, pengendalian infeksi, limbah dan bahan berbahaya, atau sistem dan proses rawan masalah, berisiko tinggi, bervolume tinggi/rendah lainnya.)

JCI akan menunjuk setiap rumah sakit seorang staf JCI yang disebut Account executive untuk bertindak sebagai sebagai kontak personil utama antara rumah sakit tersebut dan JCI. Personil ini akan membantu melayani dalam hal koordinasi dengan kegiatan-kegiatan prasurvei dan tersedia untuk tanya jawab mengenai: Penyerahan aplikasi dan bukti pembayaran, kontrak dan penjadwalan Pemrosesan laporan resmi temuan survei dan perencanaan peningkatan yang strategis Akreditasi status dan sertifikasi sertifikat Memberitahukan kepada JCI bila terdapat perubahan yang bermakna dalam organisasi anda, termasuk bagaimana cara memperbarui informasi dalam JCI Direct Connect dan E-App yang ada. Kebijakan-kebijakan JCI secara umum dan praktik serta proses survei Permasalahan yang berkaitan selama proses JCI

JCI dan rumah sakit memilih tanggal survei dan mempersiapkan agenda survei secara bersama untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk survei yang efisien. Untuk mengurangi biaya perjalanan pelaku survei (surveyor), JCI berusaha maksimal untuk mengoordinasikan penjadwalan survei rumah sakit lain di suatu negara atau wilayah tertentu.

JCI menugaskan seorang Ketua Tim untuk membantu membantu dalam koordinasi perencanaan agenda survei. Ketua Tim akan menghubungi rumah sakit kurang lebih 8 minggu sebelum survei untuk mengoordinasikan logistik untuk survei langsung di rumah sakit dan mempersiapkan agenda survei berdasarkan ukuran, jenis, dan kompleksitas rumah sakit. Di dalam agenda tersedia perincian lokasi yang akan dikunjungi oleh pelaku survei (surveyor) JCI, jenis wawancara yang akan dilakukan oleh pelaku survei (surveyor), personel yang akan diwawancarai, dan dokumen yang harus disediakan bagi pelaku survei (surveyor).

Survei dilakukan oleh pelaku survei (surveyor) internasional yang sangat kompeten. JCI melakukan survei dalam bahasa Inggris; namun, JCI berusaha keras untuk menggunakan pelaku survei (surveyor) yang fasih dalam bahasa yang digunakan di organisasi terkait. Jika pelaku survei (surveyor) JCI dengan kemampuan bahasa yang sesuai tidak tersedia, JCI bekerja sama dengan organisasi untuk menunjuk penerjemah yang memenuhi syarat. Tim survei rumah sakit umumnya terdiri dari dokter, perawat, dan administrator rumah sakit.

JCI atau rumah sakit dapat membatalkan survei tanpa denda atau ganti rugi jika terdapat peristiwa seperti bencana alam, perang, terorisme, atau kedaruratan serupa lainnya, atau keadaan lain yang menyebabkan survei menjadi tidak mungkin dilaksanakan, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dijalankan. Pembatalan karena salah satu alasan yang disebutkan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis secepatnya dimungkinkan. Jika rumah sakit membatalkan survei dalam waktu 30 hari atau kurang sebelum tanggal dimulainya survei karena alasan lain selain dari yang disebutkan di atas, JCI akan meminta pembayaran 50 persen dari biaya survei sebagai pengganti biaya administrasi JCI dan pembatalan tiket pesawat. Apabila pihak JCI yang membatalkan survei untuk alasan apapun atau alasan selain dari yang disebutkan di atas, JCI tidak membebankan biaya apapun kepada organisasi.

287

Rumah sakit dapat menunda survei yang sudah terjadwal tanpa denda atau ganti rugi bila terjadi satu atau lebih dari keadaan berikut: Bencana alam atau peristiwa besar lain yang tidak terduga, yang sepenuhnya atau secara bermakna mengganggu operasional Mogok kerja besar yang menyebabkan organisasi harus berhenti menerima pasien, membatalkan operasi dan/atau prosedur elektif lainnya, dan memindahkan pasien ke rumah sakit lain Pasien, organisasi, atau keduanya harus berpindah ke bangunan lain selama tanggal survei terjadwal JCI berhak untuk melakukan survei langsung jika organisasi tetap melakukan pelayanan perawatan pasien pada keadaan di atas. Proyek renovasi rumah sakit tidak menghalangi JCI untuk melakukan survei langsung di lokasi. Pada keadaan yang jarang, JCI dapat, berdasarkan kebijakannya, menyetujui permintaan untuk menunda survei bagi suatu organisasi dengan keadaan selain yang dijelaskan di atas. Dalam kondisi demikian, JCI dapat membebankan biaya denda pembatalan perjalanan udara dan administrasi JCI lainnya kepada organisasi tersebut.

Biaya Survei JCI mencantumkan biaya rata-rata untuk survei rumah sakit penuh di situsnya, baik untuk survei awal maupun tiga tahunan. JCI mendasarkan biaya survei akreditasi pada beberapa faktor, termasuk volume, jenis, dan kompleksitas layanan yang disediakan oleh rumah sakit; jumlah lokasi atau area perawatan yang termasuk dalam survei; dan jumlah pelaku survei (surveyor) dan lama hari survei yang diperlukan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu untuk pelaku survei (surveyor) menyiapkan laporan sudah termasuk dalam hari survei terhitung. JCI akan membebankan biaya kepada rumah sakit untuk survei perpanjangan, survei untuk tujuan tertentu, dan untuk beberapa penundaan atau pembatalan survei dari pihak rumah sakit. Pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan biaya penelitian dikirimkan ke [email protected].

Selain biaya survei, rumah sakit bertanggung jawab untuk membayar seluruh biaya perjalanan pelaku survei (surveyor). Biaya tersebut termasuk biaya transportasi (tiket pesawat, kereta api, dan mobil) dan akomodasi hotel serta makanan yang wajar, termasuk biaya harian yang telah ditentukan untuk makanan dan kebutuhan tidak terduga.

JCI menagihkan biaya kepada organisasi dengan menggunakan salah satu dari dua pilihan yang tertera di bawah ini. JCI meminta organisasi untuk melakukan pembayaran dengan memilih dan menandatangani pilihan yang diinginkan pada halaman terakhir kontrak akreditasi. Pilihan Pembayaran I Organisasi akan menerima faktur (invoice) untuk 100 persen biaya survei (dalam dolar AS) selambat-lambatnya 45 hari sebelum tanggal dimulainya survei. Pembayaran harus dilakukan melalui transfer, 21 hari atau lebih sebelum tanggal survei dimulai. Pada akhir survei, jika organisasi mendapatkan akreditasi, JCI segera mengirimkan sertifikat akreditasi, beserta dengan Laporan Temuan Survei Resmi. JCI kemudian akan membebankan biaya perjalanan dan akomodasi pelaku survei (surveyor) dalam waktu 30 hari setelah survei berakhir. Organisasi harus membayar biaya yang dikeluarkan pelaku survei (surveyor) setelah menerima faktur. Pilihan Pembayaran II Organisasi yang mengambil pilihan ini, membayar biaya survei melalui dua faktur yang terpisah. JCI mengirim faktur pertama, untuk 50 persen dari total biaya survei, 45 hari sebelum survei dan faktur kedua, untuk 50 persen sisanya, saat survei berakhir. JCI juga mengirimkan faktur ketiga, untuk biaya yang dikeluarkan oleh pelaku survei (surveyor) untuk perjalanan dan akomodasi, setelah survei. Setelah JCI membuat keputusan akreditasi dan organisasi telah melunasi seluruh biaya survei, JCI akan

288

mengirimkan Laporan Temuan Survei Resmi dan sertifikat akreditasi kepada organisasi melalui pengiriman pos.

Survei Lapangan Ruang lingkup survei JCI ditentukan berdasarkan informasi di dalam E-App rumah sakit. Setiap bangunan/area perawatan pasien dan semua unit pasien yang tercantum dalam permohonan akan tercakup dalam survei. Seluruh standar yang terdapat dalam edisi Standar Akreditasi Joint Commission International untuk Rumah Sakit (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital) yang terbaru dapat digunakan dalam survei rumah sakit kecuali jika rumah sakit tidak menyediakan layanan tersebut (sebagai contoh, tidak menyediakan layanan laboratorium di lokasi).

Metode aktivitas telusur merupakan dasar dari proses survei JCI langsung di lokasi. Dalam metode aktivitas telusur, pelaku survei (surveyor) memilih perwakilan pasien dari populasi pasien di rumah sakit dan melakukan telusur terhadap pengalaman perawatan pasien lewat rumah sakit; dan juga akan melakukan aktivitas telusur terhadap beberapa sistem dan proses kunci klinis dan manajerial. Aktivitas ini memungkinkan pelaku survei (surveyor) untuk menemukan bukti masalah ketidakpatuhan terhadap standar dalam satu atau beberapa langkah proses perawatan pasien dan manajemen atau di pertemuan antara prosesproses tersebut. Selain itu, pelaku survei (surveyor) akan mewawancara staf secara individual dan di dalam kelompok, mengamati perawatan pasien, berbicara kepada pasien dan keluarganya, meninjau rekam medik pasien, meninjau catatan personel, dan meninjau kebijakan dan prosedur dan dokumen lainnya. Rumah sakit harus mempelajari Panduan Proses Survei Rumah Sakit (Hospital Survey Process Guide)-yang diberikan oleh JCI saat rumah sakit sudah mengembalikan kontrak survei yang telah ditandatangani kepada pihak JCI- untuk deskripsi rinci mengenai apa saja yang terjadi selama survei awal atau tiga tahunan yang umum, termasuk deskripsi rinci mengenai seluruh aktivitas survei, dokumentasi yang dibutuhkan, dan sumber daya lainnya. Pelaku survei (surveyor) akan berunding dengan direktur organisasi dan para pimpinan lainnya pada konferensi dengan pimpinan di akhir setiap survei. Selama konferensi ini, para pelaku survei (surveyor) memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Penting untuk dicatat bahwa informasi awal apapun bukanlah merupakan keputusan akhir sampai tinjauan oleh Program Akreditasi JCI selesai. Jika, selama survei, pelaku survei (surveyor) menemukan kondisi apapun yang mereka percaya dapat menimbulkan ancaman serius bagi keselamatan publik atau pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI. Dalam situasi demikian, JCI memutuskan apakah akan mempercepat pengeluaran keputusan Penolakan Akreditasi dan apakah harus memberitahukan otoritas publik terkait.

Tim survei menyerahkan konsep laporan mereka mengenai kepatuhan terhadap standar pada wawancara akhir, dan atas permintaan dari pimpinan rumah sakit akan melaporkan temuan mereka kepada staf rumah sakit pada konferensi penutupan. Temuan pelaku survei (surveyor) tidak dianggap final sampai ditinjau oleh staf Kantor Pusat Akreditasi JCI. Hasil temuan resmi survei akan dipenuhi dan dikirimkan pada JCI Direct Connect dalam kurun waktu sejak 10 hari berakhirnya survei.

Rumah sakit memiliki 7 (tujuh) hari sejak hari terakhir survei untuk mengajukan permintaan, secara tertulis atau melalui email (surat elektronik), revisi laporan yang terkait dengan satu atau lebih temuan survei. Permintaan harus menyertakan data yang sesuai dan informasi pendukung. Staf Program Akreditasi meninjau bahan dan menghubungi rumah sakit dan/atau pelaku survei (surveyor) sesuai kebutuhan dalam

289

mengevaluasi informasi. Ketika permintaan revisi laporan akan mengubah hasil survei, Komite Akreditasi JCI kemudian mempertimbangkan permintaan revisi dan membuat keputusan akreditasi akhir.

Keputusan Akreditasi Keputusan akreditasi JCI ini didasarkan pada apakah pihak rumah sakit memenuhi ketentuan keputusan akreditasi JCI ini. Komite Akreditasi JCI mempertimbangkan semua informasi dari survei penuh awal atau tiga tahunan, dan setiap survei perpanjangan yang diperlukan dalam pengambilan keputusan yang menyangkut akreditasi. Hasilnya adalah bahwa organisasi memenuhi kriteria untuk akreditasi atau tidak memenuhi kriteria dan tidak dapat memperoleh akreditasi.

Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan akreditasi yang merugikan. Jika, berdasarkan survei penuh atau terfokus, atau situasi yang mengancam nyawa dan keselamatan, terdapat keputusan untuk menolak atau menarik akreditasi, suatu organisasi memiliki waktu 10 hari sejak diterimanya Laporan Temuan Survei Resmi atau pemberitahuan penarikan akreditasi, untuk memberi tahu JCI secara tertulis atau melalui email, mengenai niatnya untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut. Rumah sakit kemudian memiliki waktu tambahan 30 hari untuk mengajukan data dan informasi yang dapat diterima untuk mendukung pengajuan bandingnya ke pihak JCI, secara tertulis atau melalui email. Staf Kantor Pusat Akreditasi JCI meninjau dan mengevaluasi materi yang diserahkan dalam waktu 30 hari dari penerimaan dan juga dapat meminta dokumen dan bahan tambahan. Setelah evaluasi materi yang diserahkan, staf Kantor Pusat Akreditasi JCI menyiapkan memo untuk ditinjau oleh Komite Peninjau Pengajuan Banding (Appeals Review Committee). Jika setelah JCI mengulas setiap materi yang diserahkan, keputusan untuk menolak atau menarik akreditasi kemudian dikonfirmasi, organisasi dapat datang menghadap Komite Peninjau Pengajuan Banding Akreditasi JCI (JCI Accreditation Appeals Review Committee) dengan biaya sendiri, untuk mendukung pengajuan bandingnya. Komite Peninjau Pengajuan Banding (Appeals Review Committee) meninjau dokumen banding yang terkait, menyiapkan analisis, dan menyajikan rekomendasinya pada Komite Akreditasi JCI selanjutnya yang akan membuat keputusan akhir status akreditasi rumah sakit. JCI tidak akan meninjau pengajuan banding rumah sakit terhadap keputusan akreditasi yang merugikan kecuali semua biaya dan pengeluaran survei telah dibayar secara penuh ketika pengajuan banding disampaikan ke pihak JCI.

Pengungkapan kepada Publik dan Kerahasiaan Pihak JCI merahasiakan segala hal yang berkaitan dengan proses akreditasi kecuali Status rumah sakit terakreditasi (yaitu apakah organisasi telah terakreditasi, tidak memperoleh akreditasi, atau jika akreditasi ditarik oleh JCI); dan jumlah keluhan mengenai organisasi yang memenuhi kriteria JCI untuk peninjauan ulang. Status akreditasi resmi rumah sakit dicatat di situs JCI sebagai Terakreditasi (termasuk tanggal dari sejak keputusan akreditasi) atau status Akreditasi Ditarik (dan tanggalnya). JCI mencantumkan status Akreditasi yang Ditarik di situs JCI selama satu tahun IHSG. Ketika sebuah organisasi menarik diri dari proses akreditasi, JCI akan mencantumkan hal ini beserta tanggal penarikan di situs. Ketika organisasi mengundurkan diri dari proses akreditasi, JCI akan mencantumkan hal ini dan tanggal pengunduran diri di situs JCI. Rumah sakit yang terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci mengenai status akreditasinya, sampai dengan dan termasuk Laporan Temuan Survei Resmi, kepada siapa saja sesuai keinginan organisasi. Namun, ketika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat mengenai status proses akreditasi, JCI berhak untuk mengklarifikasi informasi yang seharusnya dianggap rahasia. JCI memberikan kepada individu yang mengajukan keluhan, yang memenuhi kriteria untuk diperiksa standar yang berlaku yang telah ditinjau; standar apapun yang disertakan dengan Rekomendasi Perbaikan yang diterbitkan sebagai hasil peninjauan; dan, jika memungkinkan, setiap perubahan status akreditasi rumah sakit.

290

Pihak JCI memberikan sertifikat akreditasi kepada setiap rumah sakit pada saat akreditasi awal dan pada saat setiap perpanjangan akreditasi. Sertifikat dan semua salinan tetap menjadi milik JCI. Sertifikat harus dikembalikan jika organisasi tersebut mengeluarkan sertifikat baru yang mencerminkan perubahan nama atau jika akreditasi organisasi ditarik atau ditolak dengan alasan apapun. Sebuah rumah sakit yang diakreditasi oleh JCI harus akurat dalam menggambarkan kepada publik, sifat dan makna penghargaan akreditasinya, dan tidak salah menggambarkan status akreditasinya atau fasilitas dan layanan yang mendapatkan akreditasi. Pihak JCI memberikan kepada setiap rumah sakit yang menerima akreditasi, pedoman publisitas yang sesuai untuk mengumumkan akreditasi yang diperoleh.

Mempertahankan Akreditasi Penghargaan akreditasi berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut oleh JCI. Penghargaan ini berlaku surut sejak hari pertama setelah JCI menyelesaikan survei rumah sakit atau menyelesaikan survei perpanjangan, ketika survei perpanjangan diperlukan. Pada akhir tiga tahun siklus akreditasi rumah sakit, JCI mengevaluasi ulang rumah sakit untuk perpanjangan penghargaan akreditasi.

Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) (Bah. Inggris: Strategic Improvement Plan, SIP) adalah rencana kerja tertulis yang diminta oleh pihak JCI yang dibuat rumah sakit dalam menanggapi hasil penilaian yang not met partially met) tertentu yang dapat memengaruhi mutu dan keselamatan pasien dicantumkan dalam Laporan Temuan Survei Resmi JCI. Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) yang tertulis diharapkan dapat: menegakkan strategi/pendekatan yang akan diterapkan oleh rumah sakit akan untuk menangani not met menjelaskan tindakan spesifik akan digunakan oleh rumah sakit untuk mencapai kepatuhan pada not met menjelaskan langkah-langkah spesifik yang akan digunakan rumah sakit untuk berkomunikasi dan mengedukasi karyawan, dokter, dan staf lainnya dalam melaksanakan tindakan-tindakan untuk not met telah dikutip; menjelaskan metodologi untuk mencegah terjadinya kembali suatu tindakan ketidakpatuhan dan untuk mempertahankan perbaikan dari waktu ke waktu; dan mengidentifikasi langkah-langkah penilaian yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas rencana perbaikan. Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) harus menunjukkan bahwa tindakan yang dilakukan rumah sakit menyebabkan kepatuhan penuh terhadap standar dan elemen penilaian. Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) ditinjau dan disetujui dan diterima oleh staf Kantor Akreditasi JCI setelah Surat Akreditasi atau Sertifikasi dan Gold Seal (Meterai Emas) telah diberikan. Rumah sakit yang tidak dapat menyerahkan perencanaan perbaikan strategis (SIP) dalam kurun waktu 120 hari sejak kunjungan survei ke rumah sakit tersebut dianggap memiliki risiko tinggi terhadap kemungkinan ditolaknya akreditasi dan akan dibutuhkan survei perpanjangan untuk memverifikasi tingkat kepatuhan. Bila sampai hal ini terjadi, rumah sakit akan segera diberi tahu dan protokol survei perpanjangan akan diberlakukan.

Pihak JCI membutuhkan komunikasi berkesinambungan sepanjang siklus akreditasi tiga tahunan antara rumah sakit terakreditasi dan Program Akreditasi JCI untuk memastikan bahwa rumah sakit terus memenuhi persyaratan akreditasi setelah menjadi terakreditasi. Akreditasi yang tidak secara otomatis ditransfer atau

291

dilanjutkan jika terjadi perubahan yang signifikan dalam organisasi terakreditasi. Silakan lihat bagian "Persyaratan Partisipasi Akreditasi" (Accreditation Participation Requirements, APR) untuk daftar perubahan yang harus dilaporkan.

Rumah sakit mungkin dapat Berisiko Untuk Tidak Mendapatkan Akreditasi ketika staf Kantor Pusat Akreditasi JCI menentukan bahwa satu atau lebih dari kondisi berikut ini ada dalam sebuah organisasi atau telah terjadi: 1) Ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan staf 2) Organisasi tidak memiliki lisensi, sertifikat, dan/atau izin, seperti, atau ketika, diharuskan oleh hukum dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan pelayanan kesehatan yang diinginkan oleh organisasi untuk diakreditasi. 3) Lisensi, sertifikat, dan/atau izin sebagai penyedia pelayanan kesehatan yang dimiliki oleh organisasi telah dibatasi atau dihapus untuk sementara atau permanen dan/atau departemen/pelayanan klinis telah dibatasi atau ditutup oleh badan pengawas lokal atau nasional atau pihak yang berwenang berdasarkan masalah mutu dan keselamatan, insiden, atau peristiwa atau situasi yang menyangkut hukum atau peraturan lainnya. 4) Seseorang yang tidak memiliki lisensi, registrasi, atau sertifikasi menyediakan atau telah memberikan layanan kesehatan 5) Organisasi menyerahkan dokumen-dokumen palsu atau informasi yang salah diartikan dalam upaya mencapai atau mempertahankan akreditasi. (Lihat APR.2) 6) Organisasi belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antara Survei. (Lihat APR.1) 7) Organisasi tidak menyampaikan Rencana Perbaikan Strategi (SIP) yang layak dalam waktu 120 hari sejak survei organisasi. Staf Kantor Pusat Akreditasi JCI dan pelaku survei (surveyor) dapat mengidentifikasi kondisi-kondisi tersebut selama survei langsung di lokasi, selama peninjauan laporan survei atau kegiatan tindak lanjut setelah survei, atau dari pengaduan yang disampaikan terhadap rumah sakit atau setelah penghapusan atau pembatasan lisensi/izin beroperasi oleh badan pengawas nasional atau lainnya atau pihak yang berwenang. Ketika pelaku survei (surveyor) menemukan bahwa kondisi ini dibenarkan dan tidak diselesaikan, Penolakan Akreditasi akan direkomendasikan ke Komite Akreditasi. Rumah sakit memiliki hak untuk naik banding setelah keputusan ini dibuat, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Rumah sakit terakreditasi secara sukarela melaporkan kejadian sentinel ke pihak JCI. Pihak JCI juga mungkin menyadari suatu kejadian sentinel dengan cara lain, seperti komunikasi dari pasien, anggota keluarga pasien, karyawan rumah sakit, pelaku survei (surveyor), atau melalui media. Kejadian sentinel dijabarkan dalam standar QPS.7. Kejadian seperti ini disebut sentinel karena itu merupakan tanda perlunya penyelidikan dan respons segera. Istilah kejadian sentinel tidak identik dengan kesalahan medis; tidak semua kejadian sentinel terjadi karena kesalahan, dan tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel. Respons rumah sakit yang tepat terhadap kejadian sentinel termasuk melakukan analisis akar masalah yang tepat waktu, teliti, dan dapat dipercaya; mengembangkan rencana kerja yang dirancang untuk melaksanakan perbaikan untuk mengurangi risiko; melaksanakan perbaikan; dan memantau efektivitas perbaikan tersebut. Staf Kantor Pusat Akreditasi JCI meninjau analisis akar masalah dan rencana kerja dengan rumah sakit untuk membantu memastikan perbaikan yang akan mengurangi risiko terjadinya kejadian serupa di masa depan. Selama survei langsung di lokasi, pelaku survei (surveyor) menilai kepatuhan rumah sakit dengan standar terkait kejadian sentinel (sebagai contoh, QPS.7). Jika, selama survei, tim survei menemukan kejadian sentinel yang tidak dilaporkan, Direktur rumah sakit dan lain-lain diberitahu bahwa kejadian tersebut telah dilaporkan ke Kantor Pusat Akreditasi JCI untuk ditinjau lebih lanjut.

292

Kantor Pemantauan Mutu dan Keselamatan JCI meninjau pengaduan, kekhawatiran, dan pertanyaan yang berkaitan dengan rumah sakit terakreditasi. Komunikasi ini dapat diterima dari berbagai sumber, seperti langsung dari pasien, keluarga, atau praktisi kesehatan, dari lembaga pemerintah dalam bentuk laporan, atau melalui pemberitaan di media. Di rumah sakit yang tidak memiliki proses yang efisien dan efektif untuk mengelola dan menyelesaikan keluhan, staf dan pasien membawa masalah mereka yang belum terselesaikan kepada JCI. Setelah pemeriksaan atas masalah mutu yang dilaporkan, JCI dapat mengambil sejumlah tindakan, termasuk merekam informasi untuk tujuan mengetahui kecenderungan yang sering terjadi dan kemungkinan tindakan di masa depan; meminta perhatian rumah sakit yang terlibat terhadap masalah tersebut; atau melakukan survei dengan alasan khusus.

Perpanjangan Akreditasi Program Akreditasi JCI mengingatkan rumah sakit untuk memperbarui E-App-nya sebelum tanggal jatuh tempo akreditasi tiga tahunan rumah sakit dan memberitahu JCI mengenai keinginannya untuk mendapatkan akreditasi ulang. Pihak JCI kemudian menjadwalkan survei tersebut, dengan berusaha semaksimal mungkin menyinkronkan tanggal survei berikutnya dengan akhir siklus akreditasi tiga tahunan sebelumnya. Pihak JCI bekerja sama dengan rumah sakit dan pihak lain yang juga memiliki jadwal survei di suatu negara atau wilayah untuk menjadwalkan tanggal survei untuk mengoordinasikan tanggal survei sebagai upaya memaksimalkan sumber daya dan mengurangi biaya perjalanan. Status akreditasi rumah sakit sebelumnya masih berlaku hingga dua bulan setelah survei akreditasi penuh selanjutnya untuk menyelesaikan setiap tindak lanjut yang diperlukan.

293

Glosarium akreditasi

Penetapan oleh suatu badan akreditasi, bahwa suatu program, institusi, atau organisasi, misalnya organisasi kesehatan, telah memenuhi suatu kumpulan standar yang telah ditetapkan, yang menandakan bahwa suatu tingkatan mutu, kinerja dan sejenisnya telah dipenuhi.

alat implan medis Sebuah peralatan yang

secara permanen ditanam ke dalam suatu rongga tubuh, baik rongga tubuh yang secara normal ada atau yang dibuat melalui pembedahan, dengan tujuan untuk secara terus menerus membantu, mengembalikan, atau mengganti fungsi atau struktur dari tubuh sepanjang masa pakai dari alat tersebut. Sebagai contoh, protesis (panggul), stent, alat pacu jantung, dan pompa infus. analisis akar masalah Proses identifikasi

faktor dasar atau penyebab yang mendasari terjadinya variasi kinerja, termasuk timbulnya atau kemungkinan timbulnya kejadian sentinel. Lihat juga kejadian sentinel. analisis kerentanan terhadap bahaya ( ) Suatu

perangkat yang digunakan untuk identifikasi keadaan darurat potensial serta efek langsung dan tidak langsung keadaan darurat ini yang mungkin memengaruhi proses operasional organisasi pelayanan kesehatan dan pelayanan yang diberikan oleh organisasi tersebut. analisis modus kegagalan dan dampak (AMKD)/ (FMEA) Cara sistematis untuk memeriksa desain

secara prospektif untuk kemungkinan cara menangani kegagalan yang dapat terjadi. Modus kegagalan kemudian diprioritaskan untuk membantu organisasi membuat suatu desain perbaikan yang akan memiliki keuntungan paling besar. Perangkat ini mengasumsikan bahwa meskipun orang-orang memiliki pengetahuan yang baik atau telah berhati-hati, kesalahan akan terjadi dalam beberapa situasi dan bahkan mungkin cenderung terjadi.

anestesi Terdiri dari anestesi umum dan spinal

atau anestesi regional lainnya. Anestesi lokal tidak termasuk di sini. Anestesi umum adalah suatu hilangnya kesadaran yang diinduksi oleh obat, di mana pasien tidak bisa dibangunkan, bahkan oleh stimulus nyeri. Kemampuan untuk mempertahankan fungsi pernapasan secara independen mungkin terganggu. Pasien mungkin membutuhkan bantuan untuk mempertahankan jalan napas terbuka, dan ventilasi tekanan positif mungkin diperlukan karena adanya penurunan fungsi ventilasi spontan atau penurunan dari fungsi neuromuskular yang diinduksi oleh obat. Fungsi kardiovaskular bisa jadi terganggu. Lihat juga Sedasi Prosedural. badan tata kelola Individu, kelompok atau

badan yang paling berwenang dan bertanggung jawab untuk menyusun kebijakan, memelihara mutu perawatan, serta melaksanakan manajemen dan perencanaan untuk rumah sakit. Contoh struktur badan tata kelola meliputi sekelompok individu (seperti dewan komunitas), satu atau lebih pemilik. Nama kelompok dapat bervariasi, pe tata kelola untuk rumah sakit milik pemerintah adalah Departemen Kesehatan. bagan

Suatu (struktur) organisasi gambaran grafis dari jabatan dan hubungan atasan-bawahan dalam suatu organisasi, kadangkadang disebut sebagai organogram atau tabel organisasi.

bahan dan limbah berbahaya Bahan-bahan

yang penanganan, penggunaan, dan penyimpanannya dipandu oleh peraturan lokal, regional, atau nasional, atau dapat juga didefinisikan sebagai uap berbahaya, dan sumber energi yang berbahaya. Meskipun JCI mengidentifikasi limbah infeksius sebagai bahan yang masuk dalam kategori ini, tidak semua peraturan dan undang-undang yang berlaku mendefinisikan limbah infeksius atau medis sebagai limbah berbahaya. bencana Lihat kegawatdaruratan

294

beroperasi penuh Kriteria yang menunjukkan

kesiapan rumah sakit untuk evaluasi langsung di lokasi secara komprehensif terhadap semua standar JCI yang terkait, berdasarkan pada daftar semua layanan klinis yang saat ini tersedia untuk pasien rawat inap dan pasien rawat jalan; statistik pemanfaatan untuk layanan klinis yang menunjukkan tingkat aktivitas rawat inap dan rawat jalan yang konsisten dan jenis layanan disediakan untuk setidaknya empat bulan atau lebih sebelum pengajuan permohonan elektronik rumah sakit (E-App); dan semua layanan, unit, serta departemen rawat inap dan rawat jalan. Lihat Persyaratan Kelayakan Umum dalam manual ini. biaya

modal

Biaya investasi dalam pembangunan baru atau peningkatan fasilitas, layanan, atau peralatan. Tidak termasuk biaya operasional.

budaya rasa aman Juga dikenal sebagai

budaya aman, suatu lingkungan kolaboratif di mana klinisi terampil dapat saling menghargai satu sama lain, para pimpinan dapat menggerakkan kerja sama tim yang efektif dan mendorong keselamatan psikologis, anggota tim dapat belajar dari kesalahan dan kejadian nyaris cedera, para pemberi perawatan dapat menyadari adanya keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks (pengenalan stres), dan terdapat suatu proses belajar dan upaya mendorong perbaikan yang nyata melalui debriefing.

)

Katalog tertulis yang memuat singkatan, akronim dan simbol yang tidak boleh digunakan di dalam rumah sakit baik dalam tulisan tangan ataupun dalam teks bebas yang dimasukkan ke dalam komputer karena dapat membingungkan. darurat (

) Klasifikasi derajat akuitas yang digunakan dalam sistem triase untuk menandai bahwa kondisi pasien berpotensi mengancam jiwa dan membutuhkan pengkajian dan intervensi segera.

data Fakta, pengamatan klinis, atau pengukuran

yang dikumpulkan selama kegiatan penilaian. Data yang disinfeksi

Suatu proses menghilangkan sebagian besar atau seluruh mikroorganisme patogen, kecuali spora dari bakteri, pada objek tidak hidup, biasanya menggunakan cairan kimia atau pasteurisasi basah.

dokter penanggung jawab Dokter yang

bertanggung jawab secara keseluruhan untuk perawatan dan pengelolaan dari seorang pasien pada suatu waktu tertentu selama pasien dirawat di rumah sakit. dokter bedah penanggung jawab Dalam

kasus prosedur pembedahan, adalah orang yang melakukan tindakan bedah. Penyebutan yang berbeda digunakan untuk dokter bedah penanggung jawab ini, termasuk di antaranya : DPJP bedah, konsultan, dll.

(alur klinis) Regimen pengobatan terstandardisasi yang meliputi semua unsur perawatan dengan mengatur, mengurutkan, dan menjadwalkan intervensi utama yang dilakukan oleh klinisi dan petugas kesehatan

Dokumen tertulis Sebuah dokumen tercetak

(critical path

ataupun elektronik yang berisi informasi formal ataupun informal untuk tujuan tertentu.

care maps).

Suatu perangkat yang menjabarkan suatu prosedur atau proses spesifik, yang disusun berdasarkan suatu pengujian klinis atau konsensus pendapat para ahli, yang dianggap paling efektif dalam melakukan evaluasi dan/ atau mengobati pasien dengan suatu gejala, kondisi atau diagnosis tertentu.

duplikasi

terapi

Seseorang yang menggunakan dua obat, dari kategori terapeutik yang sama pada saat yang bersamaan, sementara sebenarnya tidak perlu demikian.

efek samping Efek farmakologis obat di luar

dari efek yang diinginkan dalam peresepan, biasanya merugikan.

295

efisiensi

Hubungan antara hasil (hasil perawatan) dan sumber daya yang digunakan untuk menyediakan perawatan. Sebagai contoh, apabila terdapat dua program yang menggunakan jumlah sumber daya yang sama program yang mencapai tingkat cakupan lebih tinggi adalah yang lebih efisien. Peningkatan efisiensi menyangkut pencapaian output yang sama dengan sumber daya yang lebih sedikit atau output yang lebih besar dengan jumlah sumber daya yang sama.

gawat

( ) Klasifikasi penilaian pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk menandakan kondisi yang mengancam jiwa pasien dan memerlukan intervensi segera. Lihat juga darurat (urgent)

gawat darurat (

)

1. Kejadian tidak terduga atau tiba-tiba, seperti pembedahan yang diperlukan untuk mencegah kematian atau cacat yang serius 2. Peristiwa alami atau buatan yang mengganggu lingkungan perawatan secara signifikan (sebagai contoh, kerusakan pada gedung dan area rumah sakit akibat angin kencang, badai atau gempa); yang mengganggu perawatan dan pengobatan secara signifikan (sebagai contoh, terganggunya aliran listrik, air atau telepon akibat banjir, gangguan sipil, kecelakaan atau keadaan darurat dalam rumah sakit atau masyarakatnya); atau yang mengakibatkan permintaan tiba-tiba, yang berubah secara signifikan atau yang meningkat, akan layanan rumah sakit (sebagai contoh, serangan bioteroris, keruntuhan bangunan atau kecelakaan pesawat terbang dalam lingkungan masyarakat rumah sakit). Beberapa keadaan darurat disebut sebagai

individu yang

kompeten Individu atau anggota staf yang dapat berpartisipasi dalam salah satu atau semua kegiatan atau layanan perawatan rumah sakit. Sesuai kebutuhan, kualifikasi ditentukan oleh berikut ini: pendidikan, pelatihan, pengalaman, kompetensi, lisensi, peraturan undang-undang, pendaftaran atau sertifikasi yang masih berlaku.

infeksi nosokomial Lihat infeksi terkait

pelayanan kesehatan (health care-associated infections, HAI) infeksi

terkait

pelayanan

kesehatan

Setiap infeksi yang didapat seseorang saat menjalani perawatan atau menerima layanan di dalam organisasi pelayanan kesehatan. Infeksi terkait pelayanan kesehatan yang umum adalah infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi, pneumonia, dan infeksi aliran darah. Suatu proses memberikan informasi kepada pasien tentang prosedur atau pengobatan sehingga pasien dapat membuat suatu keputusan sukarela setelah memperoleh informasi, untuk menerima atau menolak suatu prosedur atau pengobatan. Pasien harus sudah memperoleh informasi dan memahami sepenuhnya informasi yang telah diberikan kepadanya sebelum memberikan persetujuan. Elemen dari persetujuan tertulis, termasuk tetapi tidak terbatas pada, informasi tentang prosedur/ pengobatan yang akan dilakukan, potensial keuntungan dan risiko, dan alternatif kemungkinan lain dari prosedur/ pengobatan. intervensi gizi Perawatan dan konseling untuk

menyebabkan cedera potentially injurycreating events (PICEs).

meningkatkan asupan gizi yang tepat. Kegiatan ini didasarkan pada penilaian gizi dan informasi mengenai makanan, sumber-sumber gizi lain, dan penyiapan makanan. Kegiatan ini mempertimbangkan latar belakang budaya dan status sosial ekonomi pasien.

gejala primer Indikasi pertama atau paling

keamanan Perlindungan dari bahaya hilang,

menonjol dari suatu penyakit atau kelainan lainnya.

kerusakan, gangguan ataupun akses maupun penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.

gejala

sekunder Indikasi penyakit atau kelainan lainnya yang muncul setelah atau karena gejala primer.

296

keandalan Suatu karakteristik dari indikator

akreditasi ditolak Rumah sakit tidak

yang mengindikasikan seberapa akurat dan konsisten suatu indikator memberikan hasil yang sama. Sebagai contoh, suatu indikator atau alat pengukuran yang dapat dipercaya memberikan hasil yang akurat dan konsisten, ketika digunakan oleh orang yang berbeda, dalam lokasi yang berbeda, dengan pasien yang berbeda, dll.

memenuhi standar JCI dan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional atau JCI menarik status akreditasi karena suatu alasan tertentu

kebijakan

Suatu pernyataan ekspektasi, biasanya tertulis, yang dimaksudkan untuk memengaruhi atau menentukan keputusan dan tindakan. Kebijakan adalah peraturan dan prinsip yang memandu dan menginformasikan prosedur dan proses dari suatu rumah sakit.

kejadian nyaris cedera (KNC, ) Variasi proses yang tidak memengaruhi

hasil akhir tetapi mempunyai peluang mengakibatkan efek samping yang serius apabila terulang. KNC semacam itu termasuk dalam lingkup definisi efek samping. Lihat juga kejadian tak diharapkan. kejadian sentinel Kejadian tidak terduga yang

melibatkan kematian atau cedera fisik dan psikologis yang serius. Lihat QPS.7 untuk definisi operasionalnya. kejadian tak diharapkan (KTD, ) Kejadian yang tidak diantisipasi,

diinginkan, atau kejadian yang berpotensi berbahaya dalam sebuah organisasi pelayanan kesehatan. keluarga Orang dengan peran penting dalam

kehidupan pasien. Mungkin termasuk orang yang tidak secara hukum berkaitan dengan pasien. Orang ini sering disebut sebagai pembuat keputusan pengganti jika berwenang untuk membuat keputusan perawatan untuk pasien apabila pasien kehilangan kemampuan pengambilan keputusan. kepala

departemen/unit

layanan

Seseorang yang mengelola dan mengarahkan subkelompok di dalam rumah sakit, yang sering disebut sebagai departemen, pelayanan, unit, dan/ atau bangsal. keputusan

akreditasi Terkait dengan akreditasi Joint Commission International (JCI), kategori akreditasi yang dapat dicapai rumah sakit berdasarkan survei JCI. Kategori keputusan tersebut meliputi:

terakreditasi Rumah sakit memenuhi

secara layak semua standar dan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien kerahasiaan Akses terbatas ke data dan

informasi untuk praktisi kesehatan dan staf klinis yang memiliki kebutuhan. Hak individu akan privasi diri dan informasi, termasuk rekam medisnya kerangka

kerja Kerangka, ikhtisar, atau "rangka" dari pokok-pokok yang saling berhubungan yang dapat dimodifikasi setiap waktu dengan menambahkan atau menghapus pokok tertentu.

kesahihan (validitas) Suatu sifat indikator

yang menggambarkan tingkatan di mana indikator tersebut menilai apa yang perlu diukur. Sebagai contoh, indikator atau perangkat indikator dianggap sahih/valid ketika indikator tersebut dapat menangkap luaran klinis pasien, pengalaman pasien, dan lain sebagainya yang perlu diukur. kesalahan

pengobatan Peristiwa yang sebenarnya dapat dicegah yang dapat mengakibatkan penggunaan obat-obat yang tidak sesuai atau yang dapat membahayakan keselamatan pasien. Lihat juga kejadian sentinel.

keselamatan Tingkat di mana gedung-gedung,

daerah dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung kesinambungan

Tingkat perawatan perawatan individu yang terkoordinasi antara praktisi kesehatan, antara organisasi, dan dari waktu ke waktu. Lihat juga serah terima.

kompetensi Suatu penentuan keterampilan,

pengetahuan dan kemampuan individu dalam memenuhi harapan yang diuraikan, seperti yang biasa tercantum dalam uraian tugas

297

kontaminasi Adanya bahan dan organisme

layanan paliatif Pengobatan dan layanan

yang tidak diinginkan, misalnya agen infeksius bakteri, parasit, atau kontaminan lainnya, yang ada pada suatu lingkungan, permukaan, objek atau bahan, misalnya air, makanan atau perbekalan medis steril.

pendukung yang lebih dimaksudkan untuk mengurangi rasa sakit dan penderitaan daripada menyembuhkan penyakit. Terapi paliatif dapat mencakup pembedahan atau radioterapi untuk mengurangi atau memperkecil tumor yang menekan struktur vital dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup. Layanan paliatif termasuk juga memperhatikan kebutuhan psikologis dan spiritual pasien serta membantu pasien yang sekarat dan keluarganya. Lihat juga layanan kuratif.

korban sekunder (

) Seorang praktisi kesehatan yang terlibat dalam suatu kejadian yang tidak diharapkan yang tidak dapat diantisipasi, kesalahan medis, dan/ atau suatu cedera terkait pasien, yang menjadi korban dalam pengertian bahwa praktisi tersebut mengalami trauma akibat kejadian tersebut. Respons emosi dari praktisi tersebut, bisa termasuk penyesalan, ansietas, dan penderitaan moral, bisa memengaruhi mutu dan keselamatan dari perawatan pasien jika organisasi kesehatan tidak mengenali dan memberikan dukungan untuk praktisi kesehatan tersebut.

kredensial Bukti kompetensi, lisensi yang

masih berlaku dan relevan, pendidikan, pelatihan dan pengalaman. Kriteria lain dapat ditambahkan oleh rumah sakit. Lihat juga kompetensi, proses pemberian kredensial kriteria berbasis fisiologis Kriteria yang

berpusat pada cabang biologi yang mempelajari fungsi-fungsi organisme hidup dan bagianbagiannya serta faktor dan proses fisik dan kimianya. kriteria skrining Suatu perangkat aturan atau

layanan

Intervensi untuk preventif meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit. Layanan ini mencakup identifikasi dan konseling mengenai faktor-faktor risiko (sebagai contoh, merokok, kurangnya kegiatan fisik), uji tapis untuk mendeteksi penyakit (sebagai contoh, kanker payudara, penyakit menular seksual), dan imunisasi.

layanan rehabilitatif Penggunaan langkah-

langkah medis, sosial, pendidikan dan kejuruan bersama-sama untuk pelatihan atau pelatihan kembali orang-orang yang cacat akibat penyakit atau cedera. Tujuannya adalah untuk memungkinkan pasien untuk mencapai tingkat setinggi mungkin untuk kemampuan fungsional mereka. layanan yang dikontrak (layanan dari pihak ketiga) Layanan yang diberikan melalui

tes standar yang diterapkan pada kelompok pasien yang menjadi dasar penilaian awal bahwa diperlukan evaluasi lebih lanjut, seperti kebutuhan untuk evaluasi gizi berdasarkan pemeriksaan gizi.

perjanjian tertulis dengan organisasi, lembaga, atau individu yang lain. Perjanjian tersebut menyebutkan secara spesifik layanan atau personil yang akan diberikan atas nama organisasi pemohon dan biaya untuk menyediakan layanan atau personil tersebut.

laboratorium

lembar data keselamatan Suatu dokumen

rujukan

(kontrak)

Laboratorium yang dimiliki dan dijalankan oleh organisasi lain di luar rumah sakit, yang dihubungi oleh rumah sakit untuk pemeriksaan. layanan kuratif Layanan yang disediakan

untuk menangani penyakit dan mendorong proses kesembuhan. Layanan atau terapi kuratif berbeda dengan layanan paliatif, yang meringankan sakit, tetapi tidak menyembuhkan. Lihat juga layanan paliatif.

resmi dengan informasi terkait karakteristik dan bahaya, aktual maupun potensial, dari suatu bahan; termasuk di antaranya, instruksi terkait pertolongan pertama, tumpahan, dan penyimpanan yang aman. Sebelumnya disebut sebagai lembar data keselamatan bahan (MSDS) lembar data keselamatan bahan Lihat

lembar data keselamatan limbah infeksius Lihat bahan-bahan dan

limbah berbahaya

298

lingkup pelayanan Berbagai kegiatan yang

dijalankan oleh personil tata kelola, manajerial, klinis dan personil pendukung (support). lingkup

praktik Berbagai kegiatan yang dijalankan seorang praktisi dalam suatu rumah sakit. Lingkup tersebut ditentukan oleh pelatihan, tradisi, peraturan dan undang-undang atau rumah sakit.

lisensi/izin praktik Suatu hak yang diberikan

berdasarkan hukum oleh badan pemerintahan sesuai dengan undang-undang yang mengatur suatu bidang pekerjaan tertentu (seperti dokter, dokter gigi, perawat, psikiater, atau pekerjaan sosial klinis maupun pengoperasian fasilitas pelayanan kesehatan). lokasi utama

Lokasi atau tempat di mana rumah sakit pendidikan mengadakan mayoritas program spesialisasi medis untuk trainee medis pascasarjana (sebagai contoh, PPDS atau mahasiswa internship) dan tidak hanya satu spesialisasi, seperti halnya dalam rumah sakit spesialisasi tunggal (sebagai contoh, rumah sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit bedah tulang). Lihat Persyaratan Kelayakan Umum dalam buku panduan ini.

luaran

Efek yang dihasilkan oleh suatu intervensi pada masalah kesehatan tertentu. Hasil akhir mencerminkan tujuan intervensi. Sebagai contoh, luaran dari penyuluhan kesehatan di pedesaan mengenai air yang aman diminum dapat berupa berkurangnya diare di kalangan anak di bawah usia lima tahun atau menurunnya angka kematian anak akibat diare.

mahasiswa kedokteran Seorang individu

yang belajar di institusi pendidikan kedokteran. maksud

dan tujuan Penjelasan singkat mengenai alasan, makna dan kepentingan suatu

ekspektasi standar yang dievaluasi dalam proses survei di lapangan.

manajemen

Pembuatan, informasi penggunaan, pemakaian bersama dan pembuangan data atau informasi dalam rumah sakit. Praktik ini penting bagi kegiatan operasional rumah sakit yang efektif dan efisien. Hal ini mencakup peran manajemen untuk memproduksi dan mengendalikan penggunaan data dan informasi dalam kegiatan-kegiatan kerja, manajemen sumber daya informasi, teknologi informasi, dan layanan informasi.

manajemen

utilisasi Perencanaan, pengelolaan, pengarahan dan pengendalian sumber daya. Bagaimana rumah sakit menghubungkan hal ini dengan perawatan pasien merupakan hal yang penting.

mengukur, ukuran (ed. B. Inggris= ) 1. Suatu perangkat, instrumen atau

barang, yang bersifat kuantitatif dan/ atau kualitatif, yang digunakan untuk memastikan derajat, tingkat atau mutu dari sesuatu; 2. Suatu tindakan untuk mengumpulkan data yang terukur tentang struktur, hasil luaran atau proses. Catatan penerjemah: metodologi telusur Sebuah proses yang

digunakan pelaku survei (surveyor) JCI selama survei di lapangan untuk menganalisis proses dan sistem yang ada di rumah sakit dengan cara mengikuti tiap-tiap pasien dalam proses pelayanan kesehatan rumah sakit dengan urutan sesuai yang dialami pasien. Pelaku survei (surveyor) mungkin perlu mengunjungi beberapa unit perawatan, departemen atau area dalam diberikan kepada pasien tergantung pada setting perawatannya. telusur pasien Dilakukan saat survei lapangan dan berfokus untuk mengevaluasi keseluruhan pengalaman perawatan masing-masing pasien dalam suatu rumah sakit. telusur sistem Dilakukan saat survei lapangan dan berfokus untuk mengevaluasi masalah-masalah keselamatan dan mutu perawatan prioritas tinggi dalam tingkat sistem di seluruh rumah sakit. Contoh masalah-masalah tersebut termasuk pencegahan dan pengendalian infeksi, manajemen obat-obatan, manajemen fasilitas, dan penggunaan data.

299

multidisiplin

pasien Individu yang menerima perawatan,

mutu perawatan Tingkat di mana perawatan

pengobatan dan layanan. Untuk standar JCI, pasien dan keluarga pasien merupakan satu unit perawatan tunggal.

Melibatkan wakil-wakil dari berbagai profesi, disiplin ilmu atau area layanan. kesehatan untuk individu dan populasi meningkatkan kemungkinan tercapainya hasil akhir kesehatan yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional terbaru. Dimensi kinerja meliputi sebagai berikut: masalah perspektif pasien, keselamatan lingkungan perawatan; serta aksesibilitas, kesesuaian, kontinuitas, efektivitas, keberhasilan, efisiensi dan ketepatan waktu perawatan.

obat kewaspadaan tinggi atau

Obat-obatan yang memiliki persentase tinggi untuk terkait dengan suatu kejadian kesalahan obat dan/ atau kejadian sentinel, dan juga obatobat yang memiliki suatu risiko yang tinggi untuk disalahgunakan atau memiliki suatu hasil luaran yang tidak diinginkan. Contoh obat-obat dengan kewaspadaan tinggi adalah obat yang masih dalam penelitian, obat narkotika dan zat adiktif, antikoagulan, dan obat-obat dengan nama obat rupa mirip. obat-obatan Obat-obatan dengan resep; obat-

obatan sampel, obat herbal, vitamin, nutriceutical; obat-obat tanpa resep, vaksin, zat diagnostik dan agen kontras yang digunakan pada atau diberikan kepada orang-orang untuk mendiagnosis, merawat atau mencegah penyakit maupun kondisi abnormal lainnya; obat-obatan radioaktif, pengobatan terapi pernapasan; nutrisi parenteral; darah dan turunannya; serta cairan infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau obat). observasi Waktu di mana seorang pasien

diawasi secara ketat oleh praktisi kesehatan. organisasi kesehatan Istilah umum yang

digunakan untuk menjabarkan organisasi yang menyediakan layanan perawatan kesehatan. Termasuk di sini adalah pusat-pusat pelayanan kesehatan rawat jalan, institusi kesehatan perilaku/mental, organisasi pusat pelayanan kesehatan, perawatan di rumah, laboratorium, dan penyedia perawatan yang berjangka panjang. Juga

pasien rawat inap Pada umumnya, yang

dimaksud di sini adalah pasien yang dirawat inap di dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan setidaknya selama satu malam. pasien rawat jalan Pada umumnya, yang

dimaksud di sini adalah pasien-pasien yang tidak membutuhkan tingkat perawatan berupa program rawat inap atau residensial yang lebih terstruktur. Di banyak negara, rawat jalan juga dikenal sebagai layanan rawat jalan. Di banyak negara, rumah sakit; sementara di beberapa negara lain, Lihat juga rawat jalan. patologi klinik Layanan yang berkaitan dengan

penyelesaian masalah-masalah klinis, khususnya dengan menggunakan metode laboratorium dalam diagnosis klinis. Yang termasuk di dalamnya: kimia klinis, bakteriologi dan ilmu penyakit jamur (mycology), parasitologi, virologi. Mikroskopi klinis, hematologi, imunohematologi koagulasi, imunologi, serologi dan radiobioassay pedoman yang berbasis bukti (atau berbasis ilmiah) Membuat keputusan klinis

berdasarkan bukti empiris atau, jika tidak ada bukti empiris, berdasarkan konsensus ahli (seperti pernyataan konsensus yang diutarakan oleh organisasi profesi). Pendekatan ini memerlukan pemahaman yang bertentangan dengan hasil dan menilai mutu serta kekuatan bukti. Akhirnya, praktisi kesehatan harus tahu bagaimana hal ini berlaku dalam perawatan pasien dan kebijakan pelayanan kesehatan. pelayanan rawat jalan Pelayanan kesehatan

yang diberikan kepada individu secara rawat jalan. Layanan rawat jalan disediakan dalam banyak tata cara mulai dari fasilitas bedah sehari hingga pusat kateterisasi jantung. pemalsuan

panduan praktik Lihat panduan berbasis bukti

(atau berbasis ilmiah); panduan praktik klinis.

(informasi) Pemalsuan, baik secara keseluruhan atau sebagian, dari informasi yang diberikan oleh pemohon atau organisasi terakreditasi ke pihak JCI.

300

pemantauan

penelitian medis Penelitian dasar, klinis dan

pembedahan

pelayanan kesehatan, termasuk di antaranya, berbagai jenis penelitian, misalnya pengujian klinis, intervensi terapi, perkembangan teknologi/ peralatan medis baru, dan penelitian hasil luaran.

Tinjauan informasi secara berkala. Tinjauan pemantauan ini adalah untuk mengidentifikasi perubahan dalam suatu situasi. Prosedur-prosedur yang bertujuan untuk menyelidiki dan/atau menangani penyakit dan kelainan dalam tubuh manusia melalui pemotongan, pemindahan, pengubahan, atau pemasangan alat diagnostik/terapeutik.

pembersihan Proses menyingkirkan semua

kotoran yang nampak dari objek dan permukaan, di mana hal ini biasanya dilakukan secara manual atau mekanis menggunakan air dan deterjen atau produk enzimatik. pemeliharaan

preventif

Suatu evaluasi terencana, terjadwal, visual, mekanis,teknis dan fungsional dari peralatan medis, yang dilakukan sebelum menggunakan peralatan baru, dan pada suatu interval tertentu selama masa pakai peralatan medis. Tujuannya adalah untuk memelihara kinerja peralatan sesuai panduan dan spesifikasi dari pabrik dan untuk memastikan suatu diagnosis, pengobatan dan pemantauan yang akurat. Hal ini termasuk mengukur spesifikasi kerja, dan mengevaluasi faktor keamanan tertentu.

pemeliharaan rutin Pelaksanaan pengecekan

keselamatan mendasar, yaitu evaluasi visual teknis dan fungsional dari peralatan , untuk mengidentifikasi adanya defisiensi yang jelas sebelum memberikan dampak negatif. Normalnya, ini termasuk inspeksi kemasan luar, kabel listrik, kerangka struktur, penutup, kontrol, indikator dll. pemulangan Titik di mana keterlibatan aktif

individu dengan organisasi atau program dihentikan dan organisasi atau program tidak lagi mempertahankan tanggung jawab aktif untuk perawatan individu. penelitian

dengan

subjek

manusia

Penelitian yang melibatkan manusia hidup dari mana peneliti mendapatkan data dengan melakukan intervensi atau interaksi dengan individu atau informasi pribadi yang diidentifikasi lainnya. Protokol penelitian yang melibatkan subjek manusia biasanya ditinjau oleh suatu Dewan Tinjauan Penelitian atau melalui mekanisme tinjauan etika penelitian lainnya dan menerima pengawasan secara berkala sesuai kebutuhan.

penelusuran retrospektif Terkait dengan

pengelolaan rantai perbekalan, proses untuk mengidentifikasi dan menelusuri suatu perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, defektif, atau palsu, setelah perbekalan tersebut ada di rumah sakit. Ketika dapat diterapkan, rumah sakit memberitahukan kepada pabrik dan/ atau distributor tentang perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, defektif atau palsu tersebut. pengambilan

organ Pengangkatan organ untuk keperluan transplantasi.

pengangkatan/penugasan Proses meninjau

kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah individu tersebut memenuhi syarat untuk memberikan layanan perawatan pasien yang dibutuhkan oleh pasien rumah sakit dan yang dapat didukung oleh rumah sakit dengan staf dan kemampuan teknis yang berkualitas. Juga lihat pengangkatan ulang. pengangkatan

ulang

(

)

Proses penelusuran ulang berkas staf medis untuk memverifikasi surat izin yang diperpanjang; bahwa staf medis tersebut tidak bermasalah dengan tindikan disiplin terkait perizinan dan sertifikasi; bahwa berkas memiliki dokumentasi yang mencukupi untuk melihat adanya tugas atau kewenangan baru ataupun yang diperluas di rumah sakit; dan bahwa staf medis secara fisik dan mental mampu memberikan perawatan dan tata laksana pasien tanpa pengawasan. Lihat juga pengangkatan.

pengkajian

medis praoperasi Suatu pengkajian risiko klinis yang mengkaji kesehatan pasien untuk menentukan apakah pasien dalam kondisi aman untuk menjalani anestesi dan pembedahan.

pengujian

Pengujian analitis yang dilaksanakan pada lokasi-lokasi di luar lingkungan laboratorium, biasanya pada tempat atau di dekat lokasi perawatan pasien.

301

peningkatan mutu Pendekatan terhadap studi

perekrutan Pencarian pegawai atau anggota

dan perbaikan proses yang terus-menerus dari proses penyediaan perawatan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien dan lainnya. Sinonimnya antara lain: perbaikan kualitas secara terus-menerus, perbaikan yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat rumah sakit dan manajemen mutu total.

organisasi (biasanya baru).

peralatan medis Alat medis yang memerlukan

kalibrasi, pemeliharaan, perbaikan, pelatihan buat pengguna, dan dinonaktifkan aktivitas-aktivitas tersebut biasanya dikelola oleh teknisi medis. Peralatan medis digunakan untuk tujuan tertentu untuk diagnosis dan pengobatan dari penyakit atau rehabilitasi setelah penyakit atau cedera. Peralatan medis bisa digunakan sendiri atau secara kombinasi dengan aksesori lain, bahan habis pakai, atau peralatan medis lain. Peralatan medis tidak termasuk alat implan, barang sekali pakai, atau alat medis yang hanya digunakan sekali. perangkat medis Sebuah instrumen, alat atau

mesin, yang digunakan dalam pencegahan, diagnosis, atau pengobatan dari sakit atau penyakit, atau untuk mendeteksi, mengukur, memulihkan, memperbaiki atau memodifikasi struktur atau fungsi dari tubuh untuk tujuan perawatan kesehatan. Biasanya, kegunaan dari peralatan medis adalah sesuatu yang tidak dapat dilakukan oleh bahan farmakologis, imunologis atau metabolik. peraturan dan undang-undang Pernyataan

atau arahan yang merinci keputusan atau tindakan yang disyaratkan. Penalti, hukuman atau yang semacamnya, biasanya dikaji bila peraturan dan undang-undang tidak dipatuhi. perawatan akut Suatu tingkatan perawatan

kesehatan di mana pasien diobati untuk episode penyakit yang berat tapi singkat; untuk kondisikondisi yang merupakan akibat dari penyakit atau trauma; dan selama pemulihan dari pembedahan. Banyak rumah sakit merupakan fasilitas perawatan akut yang bertujuan untuk memulangkan pasien segera setelah pasien dianggap sehat dan stabil, dengan instruksi pemulangan yang sesuai.

pernyataan misi Suatu pernyataan tertulis

yang sakit maupun salah satu komponennya. Penyusunan pernyataan misi biasanya dilaksanakan sebelum pembentukan tujuan dan sasaran. pimpinan rumah sakit

Sekelompok orang yang biasanya melapor kepada Direktur Utama dari rumah sakit dan seringnya terdiri dari Direktur Medis yang mewakili staf medis, Direktur Keperawatan yang mewakili seluruh tingkatan perawat di rumah sakit, administrator senior, dan individu individu lain yang dipilih rumah sakit, misalnya Kepala Bagian Mutu, Kepala Sumber Daya Manusia, Direktur Operasional, dll.

praktik kepegawaian Analisis, skrining, atau

metode lain yang digunakan untuk merekrut, mempekerjakan, memilih, mentransfer, mempromosikan, memberikan santunan, atau yang memengaruhi karyawan atau calon karyawan secara setara. praktik terbaik Metode, atau proses klinis,

ilmiah, atau teknik profesional yang diakui oleh mayoritas tenaga profesional di bidang tertentu sebagai praktik yang lebih efektif dalam memberikan hasil tertentu dibandingkan praktik lainnya. Praktik-praktik ini, juga kadang-kadang disebut praktik yang baik (good practice) atau praktik yang lebih baik (better practice), biasanya berdasarkan bukti dan konsensus. praktisi kesehatan Seseorang yang telah

menyelesaikan pendidikan dan memiliki keahlian dalam bidang perawatan kesehatan. Bisa merupakan perawat, dokter, dokter gigi, apoteker, terapis pernafasan, fisioterapis, dan ahli gizi. Praktisi kesehatan diberikan lisensi oleh agen pemerintah atau disertifikasi oleh organisasi profesi. Lihat juga praktisi mandiri berlisensi..

perawatan yang berfokus pada pasien

Suatu perawatan yang menghormati, dan responsif terhadap preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai dari individu pasien. Memastikan bahwa nilai-nilai pasien memandu suatu keputusan klinis.

302

praktisi mandiri berlisensi Seorang individu

yang berkualifikasi secara pendidikan, pelatihan dan diizinkan, melalui lisensi, dan sesuai hukum (ketika diperlukan) dan oleh organisasi, untuk memberikan perawatan dan pelayanan, tanpa pengarahan atau supervisi, di dalam batasan cakupan praktik individu tersebut. Di banyak negara, praktisi mandiri berlisensi di antaranya dokter, dokter gigi, beberapa kategori perawat, ahli penyakit kaki, optisien, dan ahli chiropractic. Lihat juga praktisi kesehatan. program Suatu sistem atau rencana yang

terorganisir dan resmi, untuk memandu suatu tindakan dalam mencapai tujuan spesifik. Program mengidentifikasi kebutuhan, daftar strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, termasuk staf yang terlibat, dan menetapkan target dan tujuan. Bentuk dari program bisa berupa narasi, kebijakan dan prosedur, rencana, protokol, panduan praktik, alur klinis (clinical pathway), peta perawatan, atau kombinasi dari semuanya. program laboratorium khusus Program

yang menyertakan disiplin laboratorium, seperti kimia (termasuk toksikologi, pengujian obat terapeutik, dan pengujian penyalahgunaan obat), cytogenetics immunogenetics klinis, imunologi diagnostik, embriologi, hematologi (termasuk di antaranya uji koagulasi), histokompatibilitas, imunohematologi, mikrobiologi (termasuk bakteriologi, mikrobakteriologi, mikologi, virologi, dan parasitologi), biologi molekuler, patologi (termasuk patologi bedah, sitopatologi, dan nekropsi), serta radiobioassay. program manajemen fasilitas Dokumen

tertulis dari organisasi yang menggambarkan proses yang dimiliki untuk operasional beberapa area yang tersebut di bawah ini : keselamatan dan keamanan, bahan beracun dan berbahaya, persiapan bencana, keselamatan kebakaran, peralatan medis dan sistem utilitas. Rencana ini menjabarkan prosedur spesifik yang menggambarkan strategi mitigasi, persiapan, respons dan pemulihan, tindakan, dan juga tanggung jawab masing-masing. program manajemen risiko Kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan oleh organisasi untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan mengurangi risiko cedera terhadap pasien, staf, dan pengunjung, serta risiko kerugian rumah sakit itu sendiri.

prosedur

Bagaimana suatu pekerjaan dilaksanakan, biasanya mencakup instruksi langkah demi langkah. Berbeda dengan proses, yang mendefinisikan pekerjaan tersebut dan siapa yang mengerjakannya.

prosedur/tindakan invasif Prosedur yang

melibatkan tusukan atau sayatan pada kulit atau penyisipan instrumen atau bahan asing ke dalam tubuh. proses

Suatu kumpulan tindakan yang menghasilkan atau mengarah pada suatu hasil tertentu.

proses

Suatu proses akreditasi berkesinambungan di mana rumah sakit diwajibkan untuk menunjukkan kepada JCI bahwa mereka menyediakan perawatan yang aman dan bermutu tinggi, seperti yang diatur dalam persyaratan yang harus dipenuhi dalam standar JCI dan persyaratan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (IPSG). Komponen utama dari proses ini ialah evaluasi lapangan di rumah sakit oleh pelaku survei (surveyor) JCI.

proses pemberian kredensial Proses untuk

mendapatkan, memverifikasi, dan menilai kualifikasi dari praktisi kesehatan untuk memberikan layanan perawatan pasien di dalam atau untuk suatu organisasi pelayanan kesehatan. Proses pemeriksaan kualifikasi staf secara berkala disebut proses pemberian kredensial ulang. proses

pemberian

kewenangan

Proses di mana lingkup dan cakupan layanan perawatan pasien secara spesifik (berupa kewenangan klinis) diberikan kepada praktisi kesehatan oleh rumah sakit, berdasarkan evaluasi kinerja dan kredensial individu tersebut. proses

perawatan pasien Tindakan penyediaan akomodasi, kenyamanan dan pengobatan untuk seseorang. Hal ini secara tidak langsung menyatakan tanggung jawab untuk keselamatan, termasuk pengobatan, layanan, habilitasi, rehabilitasi, atau program-program lainnya yang diminta oleh rumah sakit atau jaringan untuk individu tersebut.

prospektif

Fokus pada potensi kemungkinan sesuatu akan terjadi di masa yang akan datang.

303

protokol Rencana pengobatan atau garis besar

rencana

suatu studi ilmiah untuk suatu tindakan eksperimental atau pengobatan baru dengan tujuan mengukur aplikasinya pada manusia (sebagai contoh, tata laksana diabetes melitus tipe 2). Protokol sering kali memiliki komponen antara lain sebagai berikut: peserta penelitian, jadwal, prosedur yang digunakan, serta jenis obatobatan dan dosisnya.

Rencana yang mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien, menentukan strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, mendokumentasi tujuan dan sasaran pengobatan, menguraikan kriteria untuk mengakhiri intervensi, dan mendokumentasikan perkembangan individu dalam mencapai tujuan dan sasaran yang ditentukan. Rencana ini didasarkan pada data yang dikumpulkan selama pengkajian pasien. Format rencana tersebut dalam beberapa rumah sakit dapat diatur oleh kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman praktik, alur klinis (clinical pathway) tertentu atau kombinasi dari semuanya. Rencana perawatan dapat mencakup pencegahan, perawatan, pengobatan, habilitasi dan rehabilitasi. Lihat juga rencana.

rancangan

perawatan

Lihat

rencana

perawatan. rangkaian (

kesatuan perawatan ) Pencocokan kebutuhan

individu yang terus menerus dengan tingkat dan jenis perawatan, tata laksana, serta layanan yang sesuai dalam suatu organisasi atau di beberapa organisasi. rantai perbekalan Langkah-langkah yang

ditempuh dalam memindahkan produk akhir (obat, perangkat medis, atau perbekalan medis) dari sumbernya (pabrik) menuju pembelinya (rumah sakit). Pertimbangan utama dalam rantai perbekalan adalah risiko yang dapat terjadi pada produk (sebagai contoh, perlindungan terhadap ketidakstabilan, kontaminasi, dan kerusakan); potensi risiko dari tiap titik dalam rantai perbekalan (sebagai contoh, kualitas dari produk, kondisi penyimpanan, bea cukai,metode pengiriman); serta pemilihan vendor, distributor, dan lain sebagainya, berdasarkan risiko yang ada dalam rantai perbekalan. rekam medis Suatu laporan tertulis atau

dokumentasi elektronik mengenai berbagai informasi kesehatan pasien, seperti temuantemuan dari pengkajian, rincian perawatan, catatan perkembangan, dan resume medis pasien pulang. Catatan ini dibuat oleh petugas kesehatan profesional. Lihat juga rekam medis elektronik. rekam

perawatan

(

)

resume pasien pulang Bagian dari rekam

medis pasien yang merangkum alasan untuk masuk, temuan yang bermakna, prosedur yang dilakukan, tata laksana yang diberikan, kondisi pasien pada saat pemulangan, dan setiap instruksi khusus yang diberikan kepada pasien atau keluarganya (sebagai contoh, tindak lanjut, obat). rujukan Pengiriman individu (1) dari satu dokter

ke dokter atau spesialis lain; atau (2) dari satu tempat atau bagian ke tempat/bagian yang lain ataupun ke sumber daya lain, baik untuk konsultasi atau perawatan karena perujuk tidak siap atau tidak memenuhi syarat untuk menyediakan layanan yang dibutuhkan. sampel representatif Sehubungan dengan

standar JCI, sampel yang terwakili dari rekam medis ditinjau sebagai bagian dari aktivitas pemantauan dan peningkatan kinerja dari organisasi. Sampel yang terwakili berarti rekam medis dari seluruh pelayanan yang ada di dalam rumah sakit, baik rekam medis rawat inap maupun rawat jalan, dan baik rekam medis pasien yang masih aktif atau yang sudah pulang. Jumlah rekam medis harus masuk akal untuk organisasi. Contohnya, pengambilan sampel acak dan memilih sekitar 5% dari rekam medis bisa mencapai suatu sampel yang terwakili.

medis elektronik Suatu catatan elektronik dari informasi terkait kondisi kesehatan pasien yang dapat dibuat, dikumpulkan, dan dikonsultasikan oleh praktisi kesehatan yang berwenang. Lihat juga rekam medis.

sedasi Lihat juga Sedasi Prosedural

rencana Suatu metode yang menjabarkan detil

sedasi prosedural Suatu teknik pemberian

dari strategi dan sumber daya yang diperlukan untuk memenuhi suatu target dan tujuan jangka pendek dan jangka panjang.

sedasi atau agen disosiatif dengan atau tanpa analgesik untuk menginduksi suatu keadaan di mana pasien bisa menoleransi prosedur yang tidak nyaman dengan tetap mempertahankan fungsi kardiorespirasinya. Lihat juga Anestesi.

304

serah terima Serah terima tanggung jawab atas

perawatan seorang pasien yang terjadi di berbagai tempat tempat perawatan. Contohnya, di dalam rumah sakit dari 1 praktisi ke praktisi lain, dari 1 tingkat perawatan ke tingkat perawatan lain, dari unit rawat inap ke unit diagnostik atau unit pengobatan lain, dan dari staf ke pasien/ keluarga saat pemulangan pasien. Dikenal juga dengan nama operan. sertifikasi Prosedur dan tindakan yang dipakai

suatu organisasi yang berwenang untuk mengevaluasi dan menyatakan bahwa seseorang, suatu institusi atau suatu program memenuhi persyaratan, misalnya standar. Sertifikasi berbeda dengan akreditasi dalam hal bahwa sertifikasi juga berlaku bagi individu (sebagai contoh, spesialis medis). sistem

terintegrasi Organisasi penyedia pelayanan kesehatan yang menawarkan sistem korporasi yang luas untuk mengelola sistem penyediaan pelayanan kesehatan yang beragam. Sistem ini biasanya mencakup satu atau lebih rumah sakit, praktik kelompok besar, program kesehatan, dan operasi kesehatan lainnya. Praktisi kesehatan adalah karyawan dari sistem tersebut atau di dalam kelompok praktisi kesehatan yang secara erat saling berafiliasi. Sistem ini dapat memberikan beberapa tingkat pelayanan kesehatan untuk pasien-pasien di daerah geografis yang sama.

sistem utilitas Sistem dan peralatan yang

berlaku di seluruh bagian organisasi yang menunjang hal-hal berikut: distribusi listrik; tenaga untuk situasi darurat, air; transpor vertikal dan horizontal; pemanasan, ventilasi, dan pendingin udara; pipa, pemanas air, dan uap; gasgas pipa; sistem penghisap; atau sistem komunikasi, termasuk sistem pertukaran data. Juga dapat meliputi sistem bantuan hidup; surveilans, pencegahan & pengendalian infeksi, serta dukungan lingkungan. staf Semua orang yang menyediakan perawatan,

pengobatan dan layanan dalam rumah sakit sesuai peran dan tanggung jawab mereka (sebagai contoh, staf medis dan staf keperawatan, staf rumah tangga, petugas registrasi, teknisi, dll.), termasuk orang-orang yang menerima honor (karyawan tetap, sementara dan paruh waktu, serta karyawan kontrak) serta staf magang dan mahasiswa (contohnya, mahasiswa sekolah kedokteran, sekolah keperawatan dll.).

staf

Orang-orang yang klinis memberikan perawatan kepada pasien secara langsung (antara lain, dokter, dokter gigi, perawat, fisioterapis dan ahli gizi)

staf

nonklinis Orang-orang yang peran dan tanggung jawabnya di dalam organisasi adalah secara tidak langsung mendukung perawatan pasien (antara lain, bagian rawat inap, layanan makanan, dan rumah tangga).

staf klinis Lihat Staf staf medis Semua dokter, dokter gigi dan

praktisi kesehatan lainnya yang memiliki izin untuk berpraktik secara mandiri (tanpa pengawasan) dan yang memberikan layanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, atau layanan medis atau gigi lainnya kepada pasien; termasuk juga individu yang menyediakan jasa interpretatif kepada pasien, seperti patologi dan radiologi. Semua individu ini dianggap staf medis tanpa memandang klasifikasi pengangkatan, status pekerjaan, kontrak maupun pengaturan-pengaturan rumah sakit lainnya dengan individu tersebut untuk menyediakan layanan perawatan pasien. staf nonklinis Lihat staf standar Suatu pernyataan yang mendefinisikan

ekspektasi struktur atau proses kinerja yang harus dijalankan suatu organisasi untuk dapat memberikan perawatan, tata laksana, serta pelayanan yang aman dan bermutu tinggi.

status fungsional Kemampuan individu untuk

merawat dirinya sendiri secara fisik dan emosional berdasarkan norma-norma yang diharapkan untuk kelompok usianya. Status dinilai dengan cara memberikan pertanyaan selama pemeriksaan kesehatan berkala dengan menggunakan alat-alat pemeriksaan formal. Lihat juga ukuran. sterilisasi Penggunaan prosedur fisik atau

kimiawi untuk membunuh mikroba, termasuk endospora bakteri yang sangat resisten.

305

survei akreditasi Evaluasi terhadap suatu

rumah sakit yang menilai pemenuhannya terhadap standar-standar yang berlaku dan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional serta untuk menentukan status akreditasinya. Survei akreditasi JCI meliputi hal-hal berikut ini: Evaluasi dokumen yang disediakan oleh staf rumah sakit yang menunjukkan bahwa syarat-syarat itu terpenuhi Informasi lisan mengenai penerapan standar atau contoh penerapannya yang membantu menentukan apakah syaratsyarat terpenuhi Pengamatan di lapangan oleh para pelaku survei (surveyor) Telusur pasien melalui proses perawatan dengan metodologi standar Penyuluhan tentang standar pemenuhan syarat dan perbaikan kinerja Sebuah survei untuk seluruh standar rumah sakit di dalam suatu organisasi dianggap sebagai Survei Lengkap. Survei Awal, Survei 3 Tahunan, dan Survei Validasi adalah Survei Lengkap survei awal Survei penuh pertama, langsung di lokasi rumah sakit. survei tiga tahunan Survei rumah sakit setelah siklus tiga tahunan akreditasi. survei validasi Survei penuh kedua yang dapat dilakukan oleh JCI terhadap organisasi yang bersedia sebagai komponen proses pemantauan peningkatan mutu internal JCI. Survei ini tidak berdampak pada status akreditasi rumah sakit dan dilakukan tanpa pembebanan biaya ke rumah sakit.

Jenis survei JCI lainnya terbatas dalam cakupan, isi, dan lama dan disusun untuk mengumpulkan informasi terkait masalah, standar atau elemen terukur tertentu. Jenis survei ini disebut sebagai Survei Tindak Lanjut: Perpanjangan Survei Sebuah survei

yang mungkin dilakukan jika rumah sakit memiliki perubahan dalam informasi inti, pelayanan, dan/ atau faktor lain. Sebagai contoh, antara lain perubahan nama, pemilik, perizinan; konstruksi dan renovasi; penambahan atau penutupan suatu layanan. Rumah sakit memberikan pemberitahuan kepada JCI dalam 30

hari sejak tanggal efektif adanya perubahan. Lihat juga APR.3. Survei dengan Tujuan Khusus (forcause survey) Dilakukan ketika JCI mengetahui ketidakpatuhan yang serius terhadap standar, masalah perawatan atau keselamatan pasien yang serius, masalah regulasi atau sanksi, atau masalah serius lainnya dalam suatu rumah sakit yang terakreditasi atau program bersertifikasi yang mungkin menempatkan rumah sakit dalam status Berisiko Untuk Penolakan Akreditasi. tata kelola Mengacu kepada suatu entitas tata

kelola yang berkuasa atas rumah sakit dan bertanggung jawab untuk memenuhi persyaratan dari standar JCI. terapi gizi Pengobatan medis yang mencakup

gizi enteral dan parenteral. (jeda) Periode jeda, sesaat sebelum prosedur bedah atau lainnya, di mana setiap pertanyaan yang belum terjawab atau hal-hal yang masih membingungkan mengenai pasien, prosedur ataupun lokasi pembedahan, dipecahkan bersama oleh seluruh tim bedah atau tim prosedural. Bahkan jika hanya satu orang yang melakukan prosedur, periode jeda sesaat untuk memastikan pasien, prosedur dan lokasi yang benar ini perlu dilaksanakan. tingkat perawatan Suatu klasifikasi tingkat

layanan perawatan kesehatan. Tingkat-tingkat ini dibagi berdasarkan jenis perawatan yang diberikan, jumlah orang yang dilayani, dan jumlah orang yang memberikan perawatan. Tingkat-tingkat utama perawatan adalah perawatan primer, sekunder dan tersier. Tingkattingkat perawatan yang diklasifikasikan berdasarkan akuitas pasien atau intensitas pelayanan yang diberikan adalah perawatan darurat, intensif dan umum. Lihat juga kesinambungan perawatan Seorang individu yang menjalani pelatihan dalam hal pelayanan medis setelah lulus dari institusi pendidikan kedokteran. Dalam kaitan dengan akreditasi JCI, trainee mencakup dokter internship, PPDS, dan fellow.

306

transfer Serah terima tanggung jawab atas

utilisasi Penggunaan, pola penggunaan atau

perawatan seorang pasien yang terjadi di berbagai tempat tempat perawatan. Sebagai contoh, terjadi di dalam rumah sakit dari 1 praktisi ke praktisi lain, dari 1 tingkat perawatan ke tingkat perawatan lain, dari unit rawat inap ke unit diagnostik atau unit pengobatan lain, dan dari staf ke pasien/keluarga saat pemulangan pasien.

tingkat penggunaan suatu layanan perawatan kesehatan. Penggunaan yang berlebih (overuse) terjadi jika layanan perawatan kesehatan diberikan dalam keadaan di mana kemungkinan bahaya melebihi kemungkinan manfaatnya. Penggunaan yang kurang (underuse) adalah tidak digunakannya layanan perawatan kesehatan yang mungkin dibutuhkan pasien dan dapat memberikan hasil yang menguntungkan bagi pasien. Penggunaan salah (misuse) terjadi apabila layanan yang sesuai telah dipilih namun terjadi komplikasi yang seharusnya dapat dicegah. Ketiganya mencerminkan suatu masalah dalam mutu perawatan kesehatan, yang juga dapat meningkatkan risiko kematian dan mengurangi kualitas hidup. Lihat juga manajemen utilisasi.

uji klinis

Pengujian obat, alat, atau teknik tertentu dalam tiga atau terkadang empat tahap, tergantung dari tujuan, ukuran dan ruang lingkup keamanan obat-obatan, peralatan atau teknik diagnostik, terapi, atau profilaksis untuk menentukan rentang dosis yang aman (apabila sesuai). Hal tersebut melibatkan sejumlah kecil subjek yang sehat. Uji coba berlangsung sekitar untuk menilai efektivitas dan dosis (apabila sesuai) obat-obatan, peralatan atau teknik-teknik. Studi ini melibatkan beberapa ratus relawan, termasuk sejumlah pasien yang memiliki penyakit atau gangguan yang ditargetkan. Uji coba ini memverifikasi efektivitas obat-obatan, peralatan, teknik-teknik yang diuji dalam studi pada Fase II. Para pasien dari Fase II dimonitor untuk mengidentifikasi apabila ada reaksi-reaksi yang tidak baik dari penggunaan jangka panjang. Studi ini melibat sekelompok besar pasien, cukup besar untuk mengidentifikasi respons-respons klinis yang signifikan. Uji coba ini biasanya meneliti obat-obatan, peralatan atau teknik yang sudah disetujui untuk dijual di kalangan umum. Penelitian ini sering dilakukan untuk memperoleh data yang lebih banyak mengenai keamanan dan keampuhan suatu produk.

uraian tugas Penjelasan dari posisi pekerjaan,

termasuk tugas, tanggung jawab, dan kondisi yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan.

variasi

Perbedaan hasil dari pengukuran peristiwa yang sama lebih dari sekali. Sumber variasi dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok utama: penyebab umum dan penyebab khusus. Terlalu banyak variasi sering menyebabkan pemborosan dan kerugian, seperti terjadinya kondisi kesehatan pasien yang tidak diinginkan dan meningkatnya biaya layanan kesehatan.

verifikasi Proses pemeriksaan validitas dan

kelengkapan kredensial klinis atau yang lainnya, langsung ke sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut. verifikasi

sumber

primer

Verifikasi kualifikasi yang dilaporkan untuk seorang praktisi kesehatan dari sumber asli atau institusi yang disahkan sumber tersebut. Metode-metode untuk melaksanakan verifikasi pada sumber utama kredensial mencakup korespondensi langsung, verifikasi lewat telepon yang didokumentasikan, verifikasi elektronik yang aman dari sumber kualifikasi utama, atau laporan-laporan dari lembaga verifikasi kredensial yang memenuhi persyaratan JCI.

307

waktu henti Suatu interupsi dan kegagalan

dari sistem data yang tidak dapat dihindari. Suatu Waktu henti terencana interupsi sistem data yang terjadwal untuk melakukan pemeliharaan, perbaikan, peningkatan, dan perubahan-perubahan lain pada sistem. Waktu henti tidak terencana Suatu interupsi sistem data yang tidak direncanakan, diakibatkan oleh, antara lain, kegagalan sumber tenaga atau peralatan, kegagalan sistem pemanas/ pendingin, bencana alam, kesalahan manusia, atau interupsi pada jaringan internet dan intranet. Suatu waktu henti tidak terencana bisa memiliki dampak negatif pada sistem data, misalnya hilangnya data, kegagalan peranti keras, dan kerusakan data

308