Izoinmunizacion Rh

IISOINMUNIZAC ION

Docente: Dr. Sergio Rodríguez Castro

ISOINMUNIZACI ETILOGIA: ÓN

• Incompatibilidad ABO • Incompatibilidad CDE ( Rh) • Anticuerpos irregulares o atípicos DIAGNOSTICO Y MANEJO: • Mediciones del anticuerpo materno. • Análisis del líquido amniótico. • Análisis de la sangre fetal.

IIsoinmunizacion “ • Madre del grupo ABO” “O” • • • • •

Feto del grupo “A” o “B” Antígeno “ O“ ( Ac :A y B) IgG Antígeno “A” ( Ac : B )  IgM Antígeno “B” ( Ac : A ) IgM Bacterias intestinales - Ac : “A” o “ B”  IgG • Primer Rn puede presentar la enfermedad ( 50 %) • Se produce en un 20% a un 25 % de los embarazos • Ictericia

ISOINMUNIZACION RH ( CDE ) • 8 % - 15% de madres Rh negativo se semsibilizan con un feto Rh positivo • Predisposición genética . 3 genes en el cromosoma 1 • Primer feto casi nunca se encuentra afectado

• Nomenclatura de Fisher – Race para clasificar los antígenos Rh : - 3 locus genéticos. - cada uno con 2 alelos principales , C c , D d , E e.

• Un individuo que expresa el antígeno D , se denomina Rh positivo ; si no lo expresa es Rh negativo. • El antígeno D son polipéptidos incluidos en las membranas de los glóbulos rojos. • Aparecen a los 52 Días de la gestación.

REQUERIMIENTOS PARA INMUNIZACION CRITERIOS • El fetoRH debe : tener hematíes Rh positivos y la madre hematíes Rh negativos. • Transfusión feto materna. Un número suficiente de hematíes fetales ( 0.1 ml o mas ) deben contactar con la circulación materna. • Inmunocompetencia materna: capacidad inmunogénica para producir Ac frente a los antígenos D

INCIDENCIA • Comunidades Vascas de Francia y España ( 25 – 40% ) , americanos blancos , afroamericanos , hispanoamericanos. • La incidencia de sensibilizacion Rh es del 0.2 %

FISIOPATOLOGÍA • Respuesta inicial es mediada por IgM. • Sigue una respuesta prolongada mediada por IgG. • La IgG atraviesa la placenta mediante endocitosis • En la placenta hay receptores para la fracción Fc de la IgG. • Transferencia sustancial de IgG a partir de la semana 20. • Los Ac se unen al antígeno  disrupción de la menbrana del hematíe y su destrucción

• Feto responde a la anemia : incremento en la producción de eritropoyetina , estimulación de la medula y de todos los lugares de eritropoyesis extramedular. • Aumento de los eritroblastos. • Factores que conducen al HIDROPS FETAL - Síntesis proteínica reducida en el hígado. - Cambios intrahepáticos que producen hipertension portal. - Aumento del gasto cardiaco y de la presion hidrostática. - Aumento de la permeabilidad capilar.

TRANSFUCIÓN FETOMATERNA ( TFM ) • Se produce principalmente en el parto. • La mayoría de las hemorragías son de 0.1 ml • Del 0.2 % al 1 % son mayores de 30 ml.

• La cantidad de TFM para producir una aloinmunización varía : - De la capacidad inmunologica de los hematíes. - Respuesta inmune de la madre • La TFM se detecta : 6 .7% en el primer trimestre , en el 13 . 9 % en el segundo trimestre , 29.0 % en el tercer trimestre

• La TFM puede detectarse en el 15 al 25% en los procedimientos de amniocentesis en el segundo y tercer trimestre • La TFM es mayor en embarazos interrumpidos que en los abortos espontáneos • 30 % de individuos Rh negativo se comportan como no respondedores y no parecen ser de riesgo para aloinmunización

Globulina inmune D D)sensibilizan si • Tras el parto(elanti 15 % se no recibe la anti D en las 72 horas del parto. • Disminuye al 1.5 % si recibe la anti D en las 72 horas del parto. • Disminuye aún mas 0.1 % si la anti D se aplica a las 28 semanas. • La vida media de Anti D es de 24 días , aunque los títulos van disminuyendo a lo largo del tiempo.

Anticuerpo: anti D(Rh) Prueba de antiglobulina: a)Prueba de Coombs directa. b)Prueba de Coombs indirecta.

RECOMENDACIONES SEGÚN LOS HALLAZGOS DEL FACTOR RH • Factor Rh Ac anti – Rh Manejo

NEG tiulo de anti1:7 , repetir la los mesesde dos diluciones:

cordocentesis

POS

Determina el cuerpos. Si < titulacion todos si hay aumento

- Amniocentesis o seriados.

ESTUDIO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO AMNIOCENTESIS

• Ecografía : tamaño del feto y la situación de la placenta. • Extracción de 15 a 20 ml de liquido amniótico. • Análisis por espectrofotometría. • Se determina la concentración de bilirrubina y la relación de Lecitina/Esfingomielina ( L/E ). • Se determina el ADO 450 de la bilirrubina. • Los valores de la bilirrubina se llevan a una grafica ( tablas de LILEY )

Curva de Liley

EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO METODO DE LILEY • Medición después de la 26 a 28 semanas de gestación. DO 450 en la zona 1: • Buen estado fetal. • Feto Rh positivo ; pero con muy poca anemia. • Conducta conservadora . Evolución del embarazo hasta las 38 semanas en la que se inducirá el parto. • Repetir la amniocentesis cada 4 semanas si los valores disminuyen y cada 2 si se mantienen constantes o aumentan.

DO 450 en la zona 2: • Indica compromiso fetal moderado • Las determinaciones son repetidas cada semana aun cuando los niveles disminuyen y penetran en la zona 1. Si las cifras permanecen en la zona 2 , realizar el parto cuando madura la relación L/E o a las 34 a 36 semanas.

DO 450 en la zona 3: • Refleja enfermedad grave. • La conducta a seguir depende de la madurez del feto. • Si la gestación es menor de 32 semanas, las pacientes deberán recibir transfusiones intrauterinas y se inducirá la madurez fetal con corticoides. • Conseguida la madurez, se interrumpirá el embarazo por cesárea.

CANTIDAD DE INMUNOGLOBULINA 1. Globulina inmune estándar (ANTID ) Rh (anti D). ( 300 ugr. de ANTI –D)- Inmuniza : 30 ml de sangre total Rh positiva y aproximadamente 15 ml de glóbulos rojos Rh positivos. 2. Si la prueba de Kleihauer - Betke muestra que se ha producido una transfusión mayor de 15 ml, se indicará una dosis más alta de globulina inmune que la dosis estándar. 3. La microdosis de globulina inmune Rh ( D ) significa emplear solo 50 ugr. de ANTI – D.

RECOMENDACIONES ANTES DE ADMINISTRAR GLOBULINA INMUNE RH (D) 1. La madre no presenta anticuerpos anti – D en el suero, es decir , la prueba de Coombs indirecta sea negativa. 2. El niño debe ser D positivo. 3. El Coombs directo del niño debe ser negativo para anticuerpos anti – D (Coombs directo negativo) 4. Se realiza el método de Kleihauer Betke.

RECOMENDACIONES QUE DISMINUYEN LA PROBABILIDAD DE UNA Rh durante 1. LimitarISOINMUNIZACIÓN el empleo de oxitócicos el expulsivo y el alumbramiento. 2. Evitar maniobra; que compriman el abdomen o el útero. 3. Pinzar el cordón; inmediatamente salga el feto para evitar el paso de anticuerpos. 4. Extraer 10 ml de sangre de la vena umbilical para exámenes de laboratorio y Coombs directo.

RECOMENDACIONES QUE DISMINUYEN LA PROBABILIDAD DE UNA IZOINMUNIZACIÓN Rh 5. Evitar la extracción manual de la placenta. 6. Tomar una muestra de sangre materna venosa para determinar si hubo hemorragia feto materna y para Coombs indirecto.

INDICACIONES DE LA INMUNOGLOBULINA RH 1.Aborto ( espontáneo o inducido ). 2.Amniocentesis. 3.Hemorragia anteparto 4.Embarazo ectópico. 5.Gestante de 28 a 32 semanas. 6.Después del parto. 7.Error de transfusión (eritrocitos o plaquetas incompatibles).

HIDROPS El hidrops fetal se presenta cuando el FETAL nivel de Hb es menor de 7gr/100ml. Se caracteriza por: 1.Edema generalizado que manifiesta por: a)Edema de cuero cabelludo. b)Edema subcutáneo. c)Derrame pleural y pericardiaco. d)Ascitis.

se

2. Hepatoesplenomegalia y daño hepatocelular. 3. Insuficiencia cardiaca congestiva. 4.Hematopoyesis extramedular: aumento de los eritroblastos. 5. Placenta grande por edema y por pobre perfusión.

AUMENTAN EL RIESGO DE ISOINMUNIZACIÓN Rh

• Cesárea. • DDP. • Preeclampsia y eclampsia. • Amniocentesis. • Versión externa.

RIESGO DE ISOINMUNIZACIÓN

Evento obstétrico % de sensibilización. • • • •

• • •

Aborto espontáneo Aborto inducido Embarazo ectópico del 1% Embarazo a término ( antes del parto ) 2% Parto a término ( ABO compatible o ABO incompatible ) Amniocéntesis 3% Transfusión sanguínea incompatible

3% a 4% 5% a 6% menos

1% a

14% a 17% 1% a 90% a 95%

GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA